Índice - RITA... · 2 LISTA DE ABREVIATURAS AB – antibioterapia DRC – doença renal crónica DRCT…

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    30-Nov-2018

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  • 1

    ndice

    LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................................. 2

    ABSTRACT ............................................................................................................................... 3

    RESUMO ................................................................................................................................... 4

    I Contexto ................................................................................................................................ 5

    II - Objetivo ................................................................................................................................ 7

    III - Aquisio de evidncia ....................................................................................................... 8

    IV - Sntese da evidncia ............................................................................................................ 9

    A - Patologia do trato urinrio baixo .............................................................................. 10

    B - Estudo do aparelho urinrio baixo em doentes com DRCT candidatos a transplante

    renal ................................................................................................................................ 16

    C- Abordagem da PTUB ................................................................................................. 20

    D - Estratgias de abordagem da anomalia do trato urinrio baixo e seu timing............ 26

    E - O Transplante ............................................................................................................ 35

    F - Complicaes, Sobrevivncia e Seguimento ............................................................ 37

    G - Abordagens futuras ................................................................................................... 43

    V - DISCUSSO ..................................................................................................................... 48

    VI - CONCLUSO .................................................................................................................. 51

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................................... 52

    OUTRAS LEITURAS .............................................................................................................. 54

  • 2

    LISTA DE ABREVIATURAS

    AB antibioterapia

    DRC doena renal crnica

    DRCT - doena renal crnica terminal

    ITU infeo do trato urinrio

    P - presso

    PTUB patologia do trato urinrio baixo

    RVU refluxo vesico-uretrico

    TFG taxa de filtrao glomerular

    VUP vlvulas da uretra posterior

  • 3

    RENAL TRANSPLANTATION IN PATIENTS WITH LOWER URINARY TRACT

    DYSFUNCTION

    ABSTRACT

    Context: Lower urinary tract dysfunction encloses several pathologies that can lead to end

    stage renal disease. It is well known that the treatment of choice of end stage renal disease is

    renal transplantation. These patients require a specific approach to manage lower urinary tract

    function in order to obtain good results with renal transplantation.

    Objective: Our goal is to review the strategies and results of renal transplantation in patients

    with end stage renal disease caused by urinary tract pathologies and summarize the best

    approaches to these patients in order to provide better graft and patient survival.

    Evidence Acquisition: We reviewed relevant published data found on Pubmed, Web of

    knowledge, B-on, Elsevier, Science Direct, giving primacy to review studies or comparative

    studies with large samples, selecting articles from 2000 to present.

    Evidence Synthesis: Renal transplantation can be successfully employed in patients with

    history of lower urinary tract dysfunction with comparable results to transplanted groups

    without this condition. Recent advances on surgical techniques are available to create a new

    and adapted lower urinary tract in order to maintain adequate graft function.

    Conclusions: Lower urinary tract dysfunction is no longer a contraindication to renal

    transplantation and its proper management allows very good results.

  • 4

    TRANSPLANTAO RENAL EM DOENTES COM DISFUNO DO TRATO

    URINRIO BAIXO

    RESUMO

    Contexto: A disfuno do trato urinrio baixo engloba um conjunto de patologias que podem

    levar doena renal crnica terminal (DRCT). Est bem estabelecido que o tratamento de

    escolha para a DRCT o transplante renal. Este grupo de doentes requer uma abordagem

    especfica da sua patologia de base por forma a obter resultados satisfatrios com o

    transplante.

    Objetivo: Pretendemos rever quais as estratgias de transplantao renal em doentes com

    insuficincia renal terminal causada por disfuno do trato urinrio baixo, bem como os

    resultados obtidos, por forma a sintetizar quais as que permitem melhor sobrevivncia

    individual e do enxerto.

    Aquisio de evidncia: Analismos estudos relevantes publicados na literatura, tendo como

    fontes Pubmed, Web of Knowledge, B-on, Elsevier, Sciente Direct, dando primazia a estudos

    de reviso ou estudos comparativos de larga escala, selecionando artigos desde o ano 2000 at

    ao presente.

    Sntese de evidncia: A transplantao renal pode ser aplicada com sucesso em doentes com

    antecedentes de patologia do trato urinrio baixo, obtendo resultados comparveis com

    aqueles grupos sem esta condio. Os avanos recentes nas tcnicas cirrgicas permitem criar

    um trato urinrio baixo novo e adaptado capaz, de manter a boa funo do enxerto.

    Concluses: A patologia do trato urinrio baixo j no considerada uma contraindicao

    transplantao renal e a sua abordagem e tratamento apropriados permitem alcanar

    resultados bastante satisfatrios.

  • 5

    I Contexto

    De acordo com a Sociedade Internacional de Nefrologia, a doena renal crnica (DRC)

    refere-se a alteraes renais estruturais e/ou funcionais durante um perodo superior a 3 meses

    e com impacto no estado de sade. classificada com base na sua causa, taxa de filtrao

    glomerular e albuminria. Embora apenas 1% destes doentes venha a necessitar de tcnicas de

    substituio da funo renal, o tratamento da doena renal crnica o mais caro de todas as

    doenas crnicas, sendo que esta patologia reduz significativamente a esperana de vida [1].

    O estudo Global Burden of Disease feito em 2010 coloca a doena renal crnica no

    18 lugar na lista de causas de morte globais (mortalidade anual de 16,3 por 100.000) [2].

    Vivekanand et. al. [3] com base em dados fornecidos pela Sociedade Latinoamericana de

    Nefrologia e Hipertenso, relatam valores de incidncia anual de doena renal terminal em

    Portugal rondando os 240 por milho de habitantes, sendo o 8 pas com maior incidncia, e o

    3 pas com maior prevalncia 1400 por milho de habitantes.

    As causas de DRC progressiva so paralelas maioria das causas de doena renal

    terminal. A Diabetes Mellitus e a hipertenso arterial so responsveis pela maioria dos casos

    (71,2%), seguindo-se as doenas glomerulares (7,2%) (tabela 1). As primeiras so as duas

    principais causas de DRC nos pases desenvolvidos, enquanto que as glomerulonefrites

    prevalecem em pases subdesenvolvidos, como a frica Subsaariana e a sia [2].

    Em doentes com menos de 40 anos, a DRC comummente causada por

    glomeruloesclerose focal segmentar, lpus eritematoso sistmico (LES) e anomalias

    congnitas do trato urinrio ou glomerulonefrite membranosa.

    O transplante renal o tratamento de escolha para a maioria dos doentes com

    insuficincia renal crnica terminal, apresentando melhores resultados que a teraputica

    dialtica, apesar dos seus recentes avanos e melhorias. A doena renal terminal refere-se a

    um estdio da DRC no qual a acumulao de toxinas, lquidos e eletrlitos origina a sndrome

  • 6

    urmica, a qual evolui para a morte, a menos que haja um tratamento substitutivo, como a

    dilise ou o transplante renal. De acordo com dados da Sociedade Portuguesa de

    Transplantao, a transplantao renal em Portugal tem alcanado valores de sobrevivncia

    do enxerto cada vez maiores ao longo das dcadas, atingindo os 91% no 1 ano, 84.2% aos 5

    anos e 74.1% aos 10 anos [4].

    Tabela 1 Percentagens relativas da DRCT por etiologia renal primria [5]

    Diagnstico %

    Diabetes Mellitus 44.4

    Hipertenso arterial 26.8

    Glomerulonefrite 7.2

    Doena renal qustica 2.4

    Causas urolgicas 1.5

    Todas as outras 16.8

    Indeterminada 1.5

    Existe um subgrupo de doentes cuja causa de DRC a patologia do trato urinrio baixo.

    Esta, congnita ou adquirida, altera a fisiologia do aparelho urinrio no que concerne aos

    processos normais de eliminao de urina, comportando-se a longo prazo como uma uropatia

    obstrutiva, sendo o rim o rgo que mais sofre com a acumulao de urina a montante da

    poro do trato urinrio afetado. Assim, a transplantao renal nestes doentes deve ser

    conjugada com a correo da patologia subjacente, caso contrrio, o novo rim tornar-se-ia

    novamente insuficiente. A abordagem da patologia do trato urinrio baixo pode ser feita

    medica e /ou cirurgicamente, visando restabelecer a eliminao adequada de urina desde o rim

    at uretra, de forma a minimizar refluxo e infees ou ento a derivao adequada deste

    fludo.

  • 7

    II - Objetivo

    O propsito deste trabalho fazer uma reviso crtica sobre a transplantao renal em

    doentes com patologia do trato urinrio baixo, focando de uma forma atenta as possveis

    abordagens mdicas e cirrgicas que visam a correo da sua anatomofisiologia com vista ao

    maior sucesso desta tcnica.

  • 8

    III - Aquisio de evidncia

    Efetumos uma pesquisa da literatura recente mais representativa deste tema, tendo

    como recurso as seguintes bases de dados: Pubmed, Science Direct, Elsevier, B-On, Web Of

    Knowledge, cujo acesso fornecido atravs da Biblioteca Central dos Servios de

    Documentao dos Hospitais da Universidade de Coimbra.

    As palavras-chave utilizadas foram: lower urinary tract disfunction/reconstruction, renal

    transplant, kidney transplant, bladder disfunction, chronic renal disease. Demos primazia aos

    artigos mais recentes, seleccionando revises entre 2000 e 2013, dando mais enfse a artigos

    cuja amostra e mtodos se mostraram mais adequados.

  • 9

    IV - Sntese da evidncia

    O trato urinrio baixo funcional, consiste num conjunto de estruturas cuja funo

    conjunta armazenar urina sob baixas presses de enchimento e de armazenamento vesical,

    promovendo continncia da urina, sendo esta expulsa peridica e completamente sob ao

    voluntria, novamente sob baixas presses em momentos socialmente oportunos. As

    anomalias do trato urinrio baixo dificultam o normal armazenamento da urina na bexiga e/ou

    a sua eliminao a baixas presses. A bexiga atingida neste tipo de patologia, readaptando-

    se e perdendo a longo prazo a capacidade de impedir o retrocesso de urina para o rim. A

    ascenso e reteno de urina no rim vai ter repercusses na sua funo, diminuindo a taxa de

    filtrao glomerular bem como o fluxo sanguneo na medula renal, abrindo o caminho para a

    instalao da doena renal crnica.

  • 10

    A - Patologia do trato urinrio baixo

    De acordo com a North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, as

    anomalias do trato urinrio so responsveis por mais de 40% das causas de DRC terminal em

    idades peditricas [6]. Na idade adulta estas so responsveis por cerca de 15% [7]. Podem ser

    congnitas ou adquiridas, sendo as primeiras passveis de diagnstico ainda in tero. No

    mbito desta reviso importa pois enumerar as anomalias do trato urinrio baixo que cursam

    com DRCT e cujos portadores podero ser suscetveis de transplantao renal. Dentro das

    congnitas incluem-se: Sndrome de Prunne-Belly, Sndrome de Vater, mielodisplasia,

    mielomeningocelo, espinha bfida, extrofia vesical, malformaes da cloaca, nus

    imperfurado, ureterocelo ectpico, hipoplasia vesical, valvas vesicais, valvas da uretra

    posterior, sendo possvel a coexistncia de aplasia, hipoplasia ou displasia renal. H tambm

    anomalias que podem ser congnitas ou adquiridas ao longo da vida. So elas o refluxo

    vesico-uretrico e a disfuno vesical funcional (bexiga neurognica, hipofuncionante ou

    hiperativa). As patologias do trato urinrio baixo (PTUB) adquiridas englobam: a disfuno

    vesical de causa infeciosa (tuberculose, bilharziase), a cistite intersticial, a disfuno vesical

    por patologia obstrutiva - hiperplasia benigna da prstata, apertos uretrais, hiperatividade do

    esfncter externo da uretra, dissinergia detrusor/esfncter, colo vesical disfuncional, carcinoma

    de clulas de transio da bexiga e ureteres.

    H PTUB menos suscetveis de causar DRCT ou que no evoluem para transplantao

    renal, tais como o cancro da prstata, a fimose e a incontinncia urinria.

    Inicialmente Wein (1981) props classificar as anomalias funcionais do trato urinrio

    baixo tendo em conta a funo e regio anatmica afetadas.

    1) Disfuno de armazenamento da urina

    2) Disfuno de esvaziamento da urina

    3) Disfuno combinada

  • 11

    E ainda consoante a regio anatmica afetada:

    A) Disfuno vesical (hiper ou hipoativa)

    B) Disfuno extra-vesical (hiper ou hipoativa)

    C) Disfuno combinada (vesical e extra-vesical)

    Entretanto, foram surgindo outros sistemas de classificao, dividindo as anomalias do

    trato urinrio baixo em i) neurognicas, ii) malformaes congnitas, iii) obstruo ao

    esvaziamento vesical, iv) doena vesical adquirida. (referncia desta classificao)

    Assim, podemos agrupar as PTUB supracitadas neste sistema:

    i) Etiologia neurognica: mielodisplasia, mielomeningocelo, espinha bfida,

    traumatismos vertebromedulares.

    ii) Malformaes congnitas: Sndrome de Prunne Belly, Sndrome de Vater,

    extrofia vesical, malformaes da cloaca, nus imperfurado, ureterocelo

    ectpico.

    iii) Obstruo ao esvaziamento vesical: hipoplasia vesical, hipoplasia/atrsia

    uretral valvas vesicais, valvas da uretra posterior.

    iv) Doenas adquiridas: bexigas cicatriciais por radioterapia, tuberculose, fibrose,

    ps-inflamao, entre outras.

    Todas elas vo comprometer a normal funo do trato urinrio baixo, podendo ter

    repercusses a nvel do trato urinrio alto.

    A respeito das PTUB congnitas h que dar especial ateno sua possibilidade de

    diagnstico pr-natal atravs das ecografias de rotina. O seu diagnstico precoce pode levar

    interveno ainda in tero, dependendo da severidade da patologia, evitando consequncias

  • 12

    nefastas relativas ao oligomnios que uma patologia obstrutiva acarreta, bem como retardando

    ou prevenindo anomalias na embriognese renal.

    Uma disfuno vesical grave tem efeitos deletrios na funo renal, quer se trate de rins

    nativos ou de rins transplantados. Assim, o principal problema que se coloca perante um

    transplante renal nestes doentes a obteno uma boa funo vesical (nativa ou neobexiga)

    para preservar o enxerto. Para tal h que avaliar as possveis intervenes a nvel do trato

    urinrio disfuncional que promovam a melhoria da sua capacidade de armazenar e expelir a

    urina.

    Em idades peditricas, o mielomeningocelo e as valvas da uretra posterior (VUP) so as

    causas mais frequentes de DRC terminal [8] , sendo que as VUP afetam predominantemente

    crian...