Infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistenta de segment ST (STEMI)

  • Published on
    21-Jan-2016

  • View
    118

  • Download
    0

DESCRIPTION

Infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistenta de segment ST (STEMI). Definiia infarctului miocardic acut. M oartea miocitelor cardiace determinat de ischemia prelungit. Inf arctul miocardic acut n evoluie - PowerPoint PPT Presentation

Transcript

  • Infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistenta de segment ST (STEMI)

  • Definiia infarctului miocardic acut Moartea miocitelor cardiace determinat de ischemia prelungit.Infarctul miocardic acut n evoluie(1) pacieni cu supradenivelare de segment ST, adic supradenivelare nou de segment ST la nivelul punctului J cu pragul de 0,2 mV n derivaiile V1 pn la V3 i 0,1 mV n celelalte derivaii, (2) pacieni fr supradenivelare de segment ST, adic cei cu subdenivelare de ST sau anomalii de und T. Infarctul miocardic clinic constituit poate fi definit de orice und Q n derivaiile V1-V3, sau und Q 0.03 s n derivaiile I, II, aVL, V4, V5 sau V6.

  • Mesaje cheieDiagnostic precoceTerapie de reperfuzie cat mai precocePreventie secundara optima

  • Patogeneza infarctului miocardic acut Reducerea brusc a fluxului coronar determinat de ateroscleroz cu tromboz suprapus ocluziva si persistenta, cu sau fr vasoconstricie

    Prezentarea clinic i prognosticul depind de localizarea obstruciei i de severitatea i durata ischemiei miocardice.

    2/3 - 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipitai de o ruptur brusc a plcii vulnerabile (placa inflamat, bogat n lipide, acoperit cu un strat subire fibros)

  • Patogeneza infarctului miocardic acut Rspunsul trombotic la ruptura plcii este dinamic: tromboza i tromboliza apar simultan vasospasm obstrucie intermitent a fluxului i embolizare distal.

    Obstrucie microvascular poate mpiedica reperfuzia miocardic n ciuda obinerii patenei arterei epicardice cauzatoare de infarct = fenomenul no-reflow

  • Patogeneza infarctului miocardic acut Factorii principali de prognostic:vrsta antecedentele personale patologice (diabet zaharat, infarct vechi)indicatorii mrimii infarctuluilocalizarea infarctului (anterior vs inferior) tensiunea arterial sczut la internare clasa Killip la internare extensia ischemiei

  • Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului

    Istoric de durere/ disconfort toracicSupradenivelare de segment ST sau bloc de ram stang (presupus nou) pe ECG de la internare. Adesea sunt necesare nregistrri repetate ECG !.Markeri de necroz miocardic crescui (CK-MB, troponine). Nu trebuie ateptate rezultatele pentru iniierea tratamentului de reperfuzie!Ecocardiografia i scintigrafia de perfuzie miocardic utile n excluderea diagnosticului de infarct miocardic acut

  • Tratamentul in STEMIScop = Limitarea injuriei miocardice

    ngrijirea de urgen (prespital)= diagnostic rapid i stratificarea precoce a riscului, combaterea durerii i prevenia sau tratamentul stopului cardiac.ngrijirea precoce = iniierea reperfuziei ct mai rapide n scopul limitrii mrimii infarctului;= prevenia reinfarctizarii i expansiunii infarctului= tratamentul complicaiilor precoce (insuficiena de pomp, ocul i aritmiile maligne).

    ngrijirea ulterioar = complicaiile tardive.

    Aprecierea riscului i preventia secundara postIM (prevenirea progresiei bolii coronariene, reinfarctarii, insuficienei cardiace i a decesului)

  • ngrijirea de urgen

    Ameliorarea durerii, dispneei i anxietiiOpioide intravenos (de ex. 4-8 mg morfina) cu doze adiionale de 2 mg la intervale de 5 min.Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac.Beta-blocante sau nitrai intravenos dac durerea nu cedeaz la opioide.Anxioliticele pot fi utile.

  • ngrijirea precoce n spital= terapia de reperfuzieRestabilirea fluxului coronarian i reperfuzia esutului miocardicIndicata la toti pacientii cu durere coronariana < 12 ore si supradenivelare persistenta de segment ST ( 0,2 mV n derivaiile V1-V3 i 0,1 mV n celelalte derivaii) sau BRS presupus nou aparutDe considerat la pts. cu debut > 12 ore si la care exista semne clinice si/sau ECG de ischemie persistenta

  • Strategii de reperfuziePCI primaraFibrinolizaPCI la distanta (Delayed PCI)Revascularizarea chirurgicala

    Socul cardiogenic, complicatii mecanice si asistarea circulatorie

  • PCI primara(fr terapie fibrinolitic precedent sau concomitent)

    Terapia de preferat dac este realizat de o echip cu experien cat mai precoce posibil:< 2 ore de la primul contact medical la toti pacientii cu STEMI (call to balloon time);< 90 minute dup primul contact medical la pts. cu infarcte intinse.Indicat la pacienii n oc cardiogen;Indicata la pacientii cu contraindicaii pentru fibrinoliz, indiferent de intarziere.Stent + ASA+Clopidogrel +/- tromboapsiratie +/-GP IIb/IIIa

  • PCI primara

    Rat mai crescut a patenei arterei responsabile de producerea IMARat de reocluzie mai sczutFuncie ventricular stng rezidual >Rezultate clinice mai buneAbsenta riscurilor trombolizei

  • PCI Primarareperfuzie >, reocluzie si evolutie clinica >Functie de timp: 6-12 ore de la debutul simptomelor;Functie de volum:Operator > 75 PCI/an, > 11 STEMI/an;Centru > 400 PCI elective, > 36 PPCI/an.

  • PCI primaraTerapia adjuvant

    Terapia antiplachetar:ASA 150-325 mg oral sau 250-500 mg IV;Clopidogrel doza de incarcare 300-600 mg; Inhibitori GPIIb/IIIa abciximab/eptifibatide 12 ore. Terapia anticoagulant: Heparina 100 UI/kgc per ACT 250-350 sec; 60 UI/kgc per ACT 200-250 sec daca se utilizeaza si GPIIb/IIA.Bivalirudina bolus IV 0.75 mg/kg urmat de PEV 1.75 mg/kg/h, fara control ACT; se opreste la sfarsitul PCI.Tromboaspiratia.Contraindicate : AINS, inhibitorii selectivi COX-2, fondaparinux !

  • Preventia si tratamentul fenomenului de no-reflowPreventiaTromboaspiratie;Abciximab 12-24 ore.TratamentAdenozina bolus 30-60 g IC in timpul PCI;Verapamil bolus 0.5-1 mg IC in timpul PCI.

  • PCI la distantaEsec fibrinoliza;Fibrinoliza eficienta angio + revascularizare in primele 24 ore;12-24 (60) ore, chiar fara angina si stabili hemodinamic coro PCI;3-28 zile cu ocluzie coronariana persistenta fara angina/ischemie inductibila nu beneficiaza de PCI;Prezentare tardiva - angina recurenta si/sau ischemie reziduala si viabilitate dovedita intr-un teritoriu miocardic important revascularizare mecanica

  • Fibrinoliza eficienta Tratament pre-spital centru PCI; PCI posibila > 2 ore sau > 90 min la pts. < 75 ani cu STEMI anterior intins;Reperfuzia farmaco-mecanica (PCI facilitata): litic + IIbIIIa beneficii clinice ns, sangerare >;TNK - evenimente ischemice si hemoragice vs. PCI primara.

  • Tratamentul fibrinoliticIndicatiin absena contraindicaiilor i dac PCI primar nu poate fi realizat n mai puin de 90 minute de la primul contact medical de ctre o echip experimentat, reperfuzia farmacologic ar trebui iniiat ct mai precoce: 90 minute de la apelul pacientului (call to needle time) sau n 30 minute de la sosirea n spital (door to needle time).

    De preferat agenti fibrino-selectiviTerapie fibrinolitica se poate initia pre-spital !

  • Tratamentul fibrinolitic

    previne 30-50 decese/1000 pacieni < 12 ore.> 12 h fara beneficiuRisc AVC ~ 3,9/1000 pacieni tratai. AVC precoce sunt n general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai frecvent trombotice sau embolice.Vrsta naintat, subponderalitatea, sexul F, antecedente boal cerebrovascular, HTA severa la internare = predictori semnificativi ai hemoragiei intracraniene Hemoragii noncerebrale majore (necesitnd transfuzii sau amenintoare de via) = 4-13% pacienii trataiSK risc alergic major (rar)/risc de hipotensiune arteriala

  • Tratamentul fibrinolitic Contraindicaiile fibrinolizei AbsoluteAVC hemoragic sau AVC de cauza neclar n antecedente (indiferent de vechime)AVC ischemic n ultimele 6 lunitraumatisme sau neoplasme SNCIntervenii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante n ultimele 3 sptmniHemoragie gastro-intestinal n ultima lunDiscrazii sangvine cunoscuteDisecia de aortPunctii necompresibile (puncite lombara, biopsie hepatica)

  • Tratamentul fibrinolitic Contraindicaiile fibrinolizei RelativeAIT n ultimele 6 luniTerapie anticoagulant oral Sarcina sau prima sptmn post-partumResuscitare prelungitaHTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg, diastolica > 110 mmHg)Boli hepatice avansateEndocardita infecioasUlcer peptic activ

  • Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut

  • Tratamentul fibrinoliticTerapia antiplachetar adjuvant

    ASA doza intiala 150-325 mg (nu se vor administra preparate enterosolubile), doza zilnic ulterioar fiind de 75- 160 mg. Dac nu este posibil ingestia - 250 mg IV. (Beneficiul independent i aditiv prin prevenirea reocluziei sau prin limitarea efectelor microvasculare ale activrii plachetare).+ Clopidogrel in doza de incarcare 300 mg la pts < 75 ani;La pts > 75 ani se incepe cu 75 mg/zi.

  • Tratamentul fibrinoliticTerapia anticoagulant adjuvant

    Enoxaparina/ Heparina la cei care primesc agenti fibrinoselectiviEnoxaparina bolus IV 30 mg urmat la 15 minute de prima doza SC de 1 mg/kgc x 2/zi, max. 8 zile; la pts > 75 ani nu se administreaza bolus IV si se folosesc doze SC de 0.75 mg/kgc x 2/zila pts cu ClCr < 30 ml/min fara bolus IV si doza unica SCHeparina in doze ajustate in functie de greutate Bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel nct aPTT s fie ntre 50-70 ms. aPTT trebuie monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore dup nceperea tratamentului Terapia anti-trombinica este optionala la cei care primesc SK.Fondaparinux bolus IV 2.5 mg , urmat de o doza 2.5 mg SC la 24 ore, max. 8 zile si daca Cr < 3 mg/dL;EnoxaparinaHeparina

  • Terapia anticoagulant i antiplachetar adjuvantla pts. cu STEMI fara terapie de reperfuzieMedicatia antiplachetaraASA 150-325 mg Clopidogrel 75 mgMedicatia antitrombinicaFondaparinux bolus IV, urmat de o doza SC la 24 oreDaca nu este disponibil: EnoxaparinaDaca nu este disponibila: Heparina

  • Medicatia de rutin n faza acutBetablocante oral: pentru toi pacienii care nu au contraindicaii IECA: forma oral administrat din ziua 1 tuturor pacienilor care nu au contraindicaii/pacienilor cu risc naltNitroglicerina IV Contraindicate: calciu-blocante/Mg/lidocaina/ perfuzia glucoza-insulina-potasiu/AINS

  • Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acutInfarctul de ventricul drept Pseudosoc cardiogen (clasa Forrester III IC, pcp N)hTA, cmpuri pulmonare clare i creterea presiunii jugulare la pt. cu IM inferiorSupradenivelarea segmentului ST n V4R Unda Q i supradenivelarea de ST n V1-V3Ecocardiografia poate confirma diagnosticul de infarct al ventriculului drept: VD dilatat i hipokinetic/akinetic, dilataia AD, velocitatea joas a regurgitrii tricuspidiene datorit dilatarii inelului tricuspidian.

  • Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acutInfarctul de ventricul drept Evitarea medicaiei vasodilatatoare, precum opioide, nitrai, diuretice i IEC. Umplerea patului vascular (de preferat sub monitorizare hemodinamica)- fluide IV iniial rapid (rat de 200 ml n 10 minute); 1-2 l de soluie salin n primele cteva ore i 200 ml/h ulterior. Ameliorare hemodinamica rapida dupa PCITratament prompt FA/BAV

  • Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acutInfarctul miocardic la pacienii diabetici25 % pts. cu STEMI au diabet zaharatsimptome atipice insuficiena cardiac = complicaie comunmortalitate dubl comparativ cu pacienii non-diabetici. Diabetul zaharat nu este o contraindicaie pentru terapia fibrinolitic, chiar n prezena retinopatiei.Faza acut a IMA este adesea caracterizat prin deteriorarea controlului metabolic, iar hiperglicemia este un predictor independent al mortalitii. Controlul strict al glicemiei prin folosirea PEV insulin-glucoz, urmat de tratament cu doze multiple de insulin reduce mortalitatea pe termen lung.

  • Prevenia secundarTratamentul pe termen lungAspirina 75-100 mg zilnic, toata viataDac nu este tolerat aspirina Clopidogrel 75 mg/zi;Clopidogrel 75 mg/zi, 12 luni dupa STEMI, indiferent de tratamentul in faza acuta; Anticoagulante orale la cei cu indicatii specifice (tromboza ventriculara/FA persistenta/proteza valvulara mecanica) sau la cei care nu tolereaza ASA si clopidogrel;

  • Prevenia secundarTratamentul pe termen lungBetablocante oral toi pacienii, n absena contraindicaiilorContinuare IEC inceput n ziua 1;ARB la cei care nu tolereaza IEC;Statine initiate cat mai precoce, in absenta contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 80 mg/dL la pacientii cu risc inalt;Vaccinare antigripala la toti pacientii.

  • Prevenia secundarTratamentul pe termen lung al factorilor de risc coronarianOprirea fumatului;Activitate fizica moderata/ sub control medical la pacientii cu risc inalt;Control glicemic la diabetici (HbA1c < 6.5 mg/dL)Control TA la hipertensivi (
  • Prevenia secundarTratamentul pe termen lung al factorilor de risc coronarianDieta cu aport redus de sare si grasimi saturate; aport alimentar crescut de acizi grasi omega3; supliment de 1 g ulei de pete/zi; aport moderat de alcool.Tratamentul dislipidemiei:- Statine initiate cat mai precoce, in absenta contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 80 mg/dL la pacientii cu risc inalt;- Fibrati si suplimente de omega-3 la cei care nu tolereaza statinele, in special daca TG > 150 mg/dL si HDL-C < 40 mg/dL.

  • Prevenia secundarTratamentul pe termen lung al insuficientei cardiace/disfunctiei VS postinfarctBeta-blocante oral la toti pts in absenta contraindic.;IEC la toti pts in absenta contraindic.;ARB (valsartan) la toti pts care nu tolereaza IEC;Antagonisti de aldosteron daca FE < 40% si semne de ICC sau diabet si Cr < 2.5 mg/dL si K < 5.5 mmol/L

  • Prevenia secundarTratamentul pe termen lung al insuficientei cardiace/disfunctiei VS postinfarctTratament de resincronizare cardiaca (CRT) la pts cu FE 35% si QRS 120 msec si care raman in NYHA III-IV in pofida trat. Medical maximal si la care se exclude miocardul siderat; Defibrilator implantabil (ICD) la pts cu FE 30-40% si NYHA II-III la cel putin 40 zile dupa STEMI.

Recommended

View more >