INFARCTUL MIOCARDIC ACUT - old.ms.md 20IM.pdfProtocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009 3 CUPRINS ABREVIERELE FOLOSITE N DOCUMENT ...

  • Published on
    07-Feb-2018

  • View
    218

  • Download
    5

Transcript

Chiinu 2009INFARCTUL MIOCARDIC ACUTProtocol clinic naional MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVAAceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 251 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Infarctul miocardic acutElaborat de colectivul de autori:Aurel Grosu IMSP Institutul de CardiologieLilia David IMSP Institutul de CardiologieLiliana Caldare IMSP Institutul de CardiologieOctavian Cenu IMSP Institutul de CardiologieElena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali:Valeriu Revenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuAla Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuGrigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuVictor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuValentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIvan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n MedicinMaria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i EvaluareCoordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii MoldovaRedactor: Eugenia MincuCorector: Tatiana PrvuEDIIA ITiprit T-PAR SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 20093CUPRINSABREVIERELE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................4PREFA ......................................................................................................................................................................4A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................4A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................5A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale ..............................................................................................................5A.4. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5A.5. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5A.6. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................5A.7. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................5A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...6A.9. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................7A. 10. Informaia epidemiologic ..............................................................................................................................7B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................8B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie) .............................................................................................................8B.2. Echipele AMU profil general i specializat ........................................................................................................9B.3. Secia de internare (sau Departamentul Medicin Urgent) .............................................................................11B.4. Secia de reanimare i terapie intensiv ............................................................................................................14B.5. Seciile specializate i de profil general ............................................................................................................18C. ALGORITMII DE CONDUIT ...........................................................................................................................21C.1. Algoritmul de diagnostic i de tratament al sindroamelor coronariene acute ..................................................21C.2. Diagnosticul IMA .............................................................................................................................................21C.3. Tratamentul IMA ..............................................................................................................................................23D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................27D.1. Instituiile de AMP, secii profil general ...........................................................................................................27D.2. Echipele AMU, profil general i specializat .....................................................................................................28D.3. Seciile de terapie intensiv ..............................................................................................................................29D.4. Seciile de terapie sau de cardiologie a spitalelor raionale, municipale ...........................................................30D.5. Seciile de cardiologie republicane ..................................................................................................................31E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ......................................32ANEX ........................................................................................................................................................................34Anexa 1. Ghidul pacientului cu infarct miocardic ...................................................................................................34BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................36Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 20094ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AMP asisten medical primarAMU asistena medical de urgenARA antagoniti ai receptorilor angiotensinei IIAV atrioventricularAVC accident vascular cerebralFCC frecven a contraciilor cardiaceFEVS fracie de ejecie a ventriculului stngHMG-CoA hidroxi-metil-glutaril coenzima AHTA hipertensiune arterialICA insuficien cardiac acutIECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzineiIMA infarct miocardic acutLDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitate joas (low-density-lipoproteins colesterol)SATI secie de reanimare i terapie intensivSCA sindrom coronarian acutTA tensiune arterialTTPA timp de tromboplastin parial activati.v. intravenoss.l. sublingvalPREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din colaboratori ai IMSP Institutului de Cardiologie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind infarctul miocardic acut (ESC, 2003) i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr a modifica structura, numerotarea capitolele, tabelele, figurile, casetele etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnosticul: Infarctul miocardic acut Exemple de diagnostice de lucru (echipa AMU, secia de internare, SATI):1. Cardiopatie ischemic, sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, insuficien cardiac II Killip.2. Cardiopatie ischemic, sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, insuficien cardiac II Killip.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 20095Exemple de diagnostice clinice:1. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q anterior (23.03.2009), anevrism al ventriculului stng, insuficien de valv mitral, gradul III, extrasistolie ventricular, insuficien cardiac III NYHA. 2. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut non-Q anterior (13.03.2009), angin pectoral periinfarct, insuficien cardiac II NYHA. 3. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q inferior (01.03.2009), bloc atrioventricular, gradul II, tranzitoriu (02.03.2009), insuficien de valv mitral, gradul II, insuficien cardiac II NYHA. A.2. Codul bolii (CIM 10): I21A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: MajorA.4. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie; centrele de sntate; centrele medicilor de familie; seciile consultativ diagnostice; asociaiile medicale teritoriale; echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903; echipele AMU profil general i specializat 903; departamentele de medicin urgent; seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane; SATI ale spitalelor raionale, municipale i ale republicane.A.5. Scopurile protocolului: 1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect i prompt i de spitali-zare de urgen n termen oportun, pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazat pe dovezi.2. Etapizarea diagnosticului i a tratamentului IMA la diferite etape ale asistenei medicale.3. Selectarea strategiei corecte i adecvate de tratament la pacienii cu SCA. 4. Implementarea evalurii riscului pacienilor cu IMA n vederea selectrii recomandrilor tratamentului intraspitalicesc i de lung durat. Not: Nu toate scopurile au indicatori de monitorizare.A.6. Data elaborrii protocolului: martie 2009A.7. Data urmtoarei revizuiri: martie 2011Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 20096A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocoluluiNumele Funcia deinutDr. Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, profesor universitarvicedirector, ef secie nr.1, ef laborator Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de CardiologieDr. Lilia David, doctor n medicin medic, cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de CardiologieDr. Liliana Caldare, doctor n medicinmedic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de CardiologieDr. Octavian Cenu, doctor n medicinmedic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de CardiologieDr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna GuvernareProtocolul a fost discutat i aprobatDenumirea instituiei Persoana responsabil - semnturaCatedra Cardiologie a Facultii Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae TestemianuAsociaia Obteasc Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgent i Catastrofe din Republica Moldova, Catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu Comisia tiinifico-Metodic de Profil Patologia cardiovascular i reumatologieAsociaia Medicilor de FamilieAgenia MedicamentuluiConsiliul de Experi al Ministerului SntiiConsiliul Naional de Evaluare i Acreditare n SntateCompania Naional de Asigurri n MedicinProtocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 20097A.9. Definiiile folosite n documentInfarct miocardic: necroz a miocardului, ca urmare a ischemiei acute, cauzat de ocluzia complet sau parial a unei artere coronariene.Sindrom coronarian acut: ischemie acut a miocardului, drept urmare a ocluziei complete sau pariale a unei artere coronariene.Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST: ischemie acut a miocardului asociat cu supradenivelare de seg ment ST.Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de seg ment ST: ischemie acut a miocardului fr supradenivelare de seg ment ST.Infarct mio cardic cu unda Q: necroz miocardic asociat cu formarea de unda Q la ECG.Infarct mio cardic fr unda Q: - necroz miocardic fr formarea undei Q la ECG.A.10. Informaia epidemiologic Incidenta general a infarctului miocardic acut alctuiete 5/1000 populaie per an. Mai frecvent se atest la brbaii dup 40-50 de ani, variind de la 3/1000 pn la 5,9/1000 anual. Incidena IMA crete n funcie de vrst, constituind 5,8/l000 printre brbaii de vrst 50-59 de ani i 17/l000 per an la cei de 60-64 de ani. Raportul morbiditii brbai/femei n vrsta de 41-50 de ani este de 5 : 1 i de 2 : 1 printre cei de 51-60 de ani [1, 2, 3]. Cel puin jumtate dintre pacienii cu infarct miocardic acut decedeaz ntr-o or de la debutul simptomelor, pn a ajunge la spital. Pe parcursul urmtorului an decedeaz 24% dintre brbai i 42% dintre femei. Nu ating o restabilire complet (fizic, psihologic, social) 66% dintre pacieni cu IMA i dezvolt insuficien cardiac n urmtorii 6 ani 21% dintre brbai i 30% dintre femei [1, 3]. Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 20098B. PARTEA GENERALB.1. Instituiile de AMP (medicii de familie)Descriere (msuri)Motive (repere)Pai (modaliti i condiii de realizare)IIIIII1. Diagnosticul1.1. Examenul primar C.1, C.2Diagnosticarea prompt a IMA permite acordarea urgent a asistenei medicale rapide i n volum deplin contribu-ind la reducerea mortalitii i a complicaiilor [2, 3].Obligatoriu:Anamneza (caseta 1).Examenul clinic.1.2. Examinrile paraclinice(numai n oficiu)C.1, C.2Pentru stabilirea diagnosticului sugestiv [2, 3].Obligatoriu:Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau a undei T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea ori-zontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenive-larea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut.Not: ECG n norm nu exclude posibilitatea unui SCA (caseta 2).2. Tratamentul de urgen prespitalicesc2.1. Regimul de activitate fizic limitatC.3Reducerea ischemiei miocardului i a complicaiilor.Obligatoriu:Regimul la pat.2.2. Tratamentul medicamentosC.3Suprimarea sindromului dureros, reducerea ischemiei, se-darea pacientului [2, 3].Obligatoriu:Acid acetilsalicilic 150-325 mg (gastrosolubil).Nitroglicerin 0,5 mg sublingual, la necesitate doza poate fi repetat peste 5 minute (pn la 3 comprima-te sau 1,5 mg). Not: Nitroglicerina este administrat sub controlul TA (se va evita la TAs < 90 mm Hg) Opioide intravenos (de ex., 5-10 mg Morfin sulfat) sau administrarea altor analgezice.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 20099IIIIII3. Transportarea n spital (prin serviciul AMU)Acordarea asistenei medicale specializate n volum de-plin i monitorizarea dinamic a pacientului. Obligatoriu:Solicitarea serviciului AMU (903).B.2. Echipele AMU profil general i specializat 903Descriere (msuri)Motive (repere)Pai (modaliti i condiii de realizare)IIIIII1. Diagnosticul1.1. Examenul primar C.1, C.2Diagnosticarea IMA i acordarea urgent a asistenei me-dicale n volum deplin [2, 3].Obligatoriu:Anamneza (caseta 1).Examenul clinic.1.2. Examinrile paracliniceC.1, C.2Pentru stabilirea diagnosticului prezumptiv [2, 3].Obligatoriu:Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau a undei T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea ori-zontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenive-larea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut.Not: ECG n norm nu exclude posibilitatea unui SCA (caseta 2).2. Tratamentul2.1. Activitate fizic limitatReducerea ischemiei miocardului i a complicaiilor.Obligatoriu:Regim de repaus deplin. Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200910IIIIII2.2. Tratamentul medicamen-tosC.3Suprimarea sindromului de durere, reducerea ischemiei, sedarea pacientului [2, 3].Obligatoriu:Nitroglicerin, s.l. (dac persist sindromul anginos).Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent. Opioide intravenos (de ex., 5-10 mg Morfin sulfat), dac persist sindromul anginos.Oxigen (2-4 l/min), dac prezint dispnee sau insuficien cardiac.Heparina nefracionat, bolus i.v., 60-70 U/kg (ma-xim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor) sau hepa-rine cu greutate molecular joas (Enoxiparina) sau Fondaparinux 2,5 mg, i.v. Beta-adrenoblocante (cnd TAs > 100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii).Anxioliticele pot fi utile.2.3. Tratamentul complicai-lorC.3nlturarea pericolului vital [2, 3].Obligatoriu:SCA complicat cu ICA:Oxigen.Furosemid: 20-40 mg, i.v., repetat la un interval de 1-4 ore, la necesitate.Nitrai: n lipsa hipotensiunii.IECA (Captopril): n prezena valorilor tensionale majorate.SCA complicat cu oc cardiogen:Oxigen.Ageni inotropi: Dopamin i/sau Dobutamin.SCA complicat cu aritmii ventriculare cu risc vital:Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg, i.v., urmat de ju-mtate din aceast doz la fiecare 8-10 min pn la ma-xim 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min).Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200911IIIIIIAmiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24 de ore) poate fi mai eficient n tahiaritmiile rezistente.ocul electric extern va fi aplicat n tahicardia ventricular susinut, cu alterare hemodinamic.Dac nu este disponibil un defibrilator, merit de ncer-cat lovitura de pumn precordial.SCA complicat cu fibrilaie atrial:Beta-adrenoblocantele i Digoxina sunt eficiente n scderea ratei ventriculare.La instabilitate hemodinamic cardioversie de urgen.SCA complicat cu bradicardie sinusal sau bloc AV avansat:Atropin, i.v., ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repe-tat pn la doza total de 1,5-2,0 mg.La necesitate cardiostimulare temporar.3. Transportarea n spitalPentru asisten medical specializat n volum deplin i monitorizare dinamic.Obligatoriu:Stabilizarea i meninerea TA, FCC i transporta-rea n condiii de securitate n staionar.B.3. Secia de internare (sau Departamentul Medicin Urgent)Descriere (msuri)Motive (repere)Pai (modaliti i condiii de realizare)IIIIII1. Triajul pacienilorAprecierea severitii strii clinice a pacientului i unit-ii unde urmeaz a fi spitalizat.1. Pacienii cu IMA cert i instabilitate hemodinamic vor fi spitalizai fr reinere n SATI.2. Pacienii suspectai pentru IMA cu instabilitate he-modinamic vor fi spitalizai fr reinere n SATI.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200912IIIIII3. Pacienii cu IMA cert hemodinamic stabili vor fi spi-talizai n SATI sau secia Cardiologie (Boli Interne).4. Pacienii cu IMA presupus, hemodinamic stabili vor fi examinai n secia de internare, durata nedepind 60 de minute.Instabilitatea hemodinamic va fi considerat la pre-zen de: sindrom algic persistent, hipotensiune Tas 100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii).Anxioliticele pot fi utile.La aceast etap poate fi iniiat revascularizarea far-macologic (casetele 6, 7, 9).Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200914B.4. Secia de reanimare i terapie intensivDescriere (msuri)Motive (repere)Pai (modaliti i condiii de realizare)IIIIII1. Diagnosticul 1.1. Examenul primarC.2Precizarea diagnosticului de IMA i acordarea asistenei medicale de urgen.Obligatoriu:Anamneza (caseta 1).Examenul clinic.1.2. Examinrile paracliniceC.2Pentru stabilirea variantei clinico-ECG a IMA. Obligatoriu:Examenul ECG la internare, la 12 ore, ulterior zilnic sau la necesitate (caseta 2).Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz mio-cardic Troponinele T sau I (metoda cantitativ sau calitativ) i fracia MB a creatinfosfokinazei (CFK-MB) la internare, la 12 i 24 de ore (caseta 3).Analize de laborator: hemograma, sumarul urinei, creatinina, glucoza, lipidograma, ionograma, indi-cele protrombinei, TTPA.Radiografia cutiei toracice.Examenul EcoCG * (caseta 4).* - dac este disponibil.1.3. Diagnosticul diferenialC.2Excluderea altor cauze noncardiace i nonischemice ale sindromului de durere toracic.Evaluarea condiiilor cardiace i noncardiace care pot mima SCA (caseta 5).2. Tratamentul2.1. Tratamentul conservativC.3Tratamentul va include:suprimarea durerii;agenii antiischemici;agenii antiplachetari;agenii anticoagulani;agenii fibrinolitici;recuperarea fizic [1, 2, 3].Obligatoriu:Nitroglicerin, i.v. (dac persist sindromul anginos).Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent. Opioide intravenos (de ex., 5-10 mg Morfin sulfat), dac persist sindromul anginos.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200915IIIIIIOxigen (2-4 l/min), dac prezint dispnee sau insufi-cien cardiac.Heparina nefracionat, bolus i.v. 60-70 U/kg (ma-xim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor) sau hepa-rine cu greutate molecular joas (Enoxiparina), sau Fondaparinux 2,5 mg i.v., ulterior se va trece la ad-ministrare subcutanat pe parcurs a cel puin 5 zile.Beta-adrenoblocante (cnd TAs > 100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii).IECA (Captopril) (cnd TAs > 100 mm Hg i n lip-sa altor contraindicaii).Anxioliticele pot fi utile. Revascularizarea farmacologic (casetele 6, 7, 9).Recuperarea fizic (caseta 13).Iniierea msurilor de recupe-rare fizicRecuperarea fizic este o parte component a tratamentu-lui IMA.Pacienii cu IMA necomplicat vor fi la regim de pat pentru 12-24 de ore, ulterior va fi nceput activizarea fizic.Pacienii cu IMA complicat vor fi la regim de pat pn la stabilizarea hemodinamic, ulterior va fi nceput activizarea fizic.2.3. Tratamentul invaziv n scopul restabilirii fluxului coronarian n artera vino-vat [3].Recomandrile de revascularizare mecanic n IMA (caseta 6).2.4. Tratamentul complica-iilor n IMAnlturarea i combaterea pericolului vital.Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi uoare i moderate:Oxigenul va fi administrat precoce pe sond sau masc. Se recomand monitorizarea saturaiei O2.Furosemid, administrat lent, i.v. 20-40 mg, repetat la 1-4 ore, dac este necesar. n lipsa unui rspuns satisfacator, Nitroglicerin, i.v., doza fiind titrat n funcie de valoarea TA (se va evita TAs < 90 mm Hg). IECA se vor administra n primele 48 de oreProtocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200916IIIIIIn absena hipotensiunii, a hipovolemiei sau a insufi-cienei renale (creatinina seric > 220 mol/l) .Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi severe:Oxigenul i un diuretic de ans. n lipsa hipotensiunii, se va administra Nitroglicerin, i.v., n doz iniial 0,25 g/kg/min, cu cretere ulterioar la fiecare 5 min pn la reducerea TA cu 15mm Hg sau pn la valoarea TAs 90 mm Hg. Agenii inotropi pozitivi vor fi considerai n prezen-a hipotensiunii cu semne de hipoperfuzie renal. Dopamina se va iniia n doz de 2,5-5 g/kg/min, i.v.. Dac domin congestia pulmonar, se va prefera Dobutamina, ncepnd cu o doz de 2,5 g/kg/min, crescut treptat pn la 10 g/kg/min n 5-10 min sau pn se va obine redresarea hemodinamic.Vor fi verificate gazele sangvine. Intubarea orotra-heal i ventilarea mecanic se indic la o presiune parial de oxigen sub 60 mm Hg n pofida adminis-trrii de Oxigen 100%, cu debit de 8-10 l/min.Tratamentul ocului cardiogen:Dopamina n doze de 2.5-5 g/kg/min se va admi-nistra pentru ameliorarea funciei renale; se va lua n considerare i adugarea de Dobutamin 5-10 g/kg/min.Pacienii n oc cardiogen, de regul, se afl n acido-z, care necesit corecie, urmrind echilibrul acido-bazic.Terapia suportiv cu balon de contrapulsaie (dac este disponibil) este recomandat ca o punte ctre manevrele intervenionale.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200917Tratamentul tahiaritmilor ventriculare:Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v., urmat de ju-mtate din aceast doz la fiecare 8-10 min pn la maxim 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min).Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, ur-mat de 900-1200 mg/24 ore) poate fi mai eficace n tahiaritmiile rezistente.ocul electric extern n tahicardia ventricular susi-nut cu alterare hemodinamic.Tratamentul fibrilaiei atriale:Beta-adrenoblocantele i Digoxina sunt eficiente n scderea frecvenei contraciilor ventriculare.La instabilitate hemodinamic cardioversie de ur-gen.Tratamentul blocurilor AV:Blocul AV de gradul I nu necesit tratament.Blocul AV de gradul II, tip I, rar produce efecte he-modinamice severe. Se administreaz Atropina in-travenos, ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0 mg. Se va considera stimularea electric cardiac temporar. Blocul AV de gradul II, tip II, i blocul AV complet au indicaie pentru inseria electrodului de stimulare electric cardiac, n cazul n care bradicardia produce hipotensiune arterial sau insuficien cardiac.Transferul din SATIPacienii cu IMA vor continua tratamentul n secia tera-pie sau cardiologie.Durata aflrii pacientului cu IMA necomplicat n SATI nu va depi 3 zile.Pentru pacienii cu IMA complicat, durata trata-mentului n SATI se va stabili individual.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200918B.5. Seciile specializate i de profil generalDescriere (msuri)Motive (repere)Pai (modaliti i condiii de realizare)IIIIII1. Tratamentul pacienilor cu IMA pe parcursul spitalizrii1.1. Tratamentul medicamen-tosC.3Tratamentul va include:suprimarea durerii;agenii antiischemici;agenii antiplachetari;agenii anticoagulani;recuperarea fizic [1, 2, 3].Obligatoriu se va continua tratamentul cu:Acid acetilsalicilic 0,150-0,325 zilnic n lipsa con-traindicaiilor.Heparin 5000 U x 4 ori n zi (sub controlul TTPA) subcutanat sau heparine cu greutate molecular joas, sau Fondaparinux 2,5 mg 1 dat n zi n primele 5-7 zile de la debutul infarctului miocardic necomplicat, n IMA complicat n funcie de sta-rea clinic a pacientului.Nitraii sunt recomandai pacienilor cu IMA, n ca-zul persistrii durerii anginoase sau n prezena in-suficienei cardiace.Statinele sunt recomandate tuturor pacien ilor (n absena contra indicaiilor), indiferent de nivelul colestero lului n primele 1-4 zile dup internare.Beta-adrenoblocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcia VS deprimat.IECA sunt indicai pentru termen lung la toi paci-enii cu FEVS 40% i la pacienii cu diabet, hi-pretensiune sau boal renal cronic, dac nu sunt contraindicaii.Sartanele (BRA) trebuie considerate la pacienii care nu tolereaz IECA sau/i au insufi cien car-diac sau IM cu FEVS < 40%.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200919IIIIIIBlocarea receptorilor de aldosteron trebuie consi-derat la pacienii post IMA care sunt deja tratai cu IECA i beta-adrenoblocante i care au FEVS < 40% asociate cu: diabet, insu fi cien cardiac, fr disfuncie renal (concentraia potasiului seric > 5,0 mmol/l creatinina seric > 220 mol/l (~2,5 mg/dl).Recuperarea fizic (caseta 13).1.2. Tratament intervenionalC.3n scopul restabilirii fluxului coronarian n artera vi-novat.Va fi recomandat pacienilor cu IMA i durere toracic persistent/recurent cu/fr modificri de ST sau T rezistente la tratamentul antianginos (caseta 6). 2. Tratamentul recomandat la externare2.1. Modificarea stilului de via i corecia factorilor de riscMotivarea pacientului pentru modificarea stilului de via- i corecia factorilor de risc.Obligatoriu:Sistarea fumatului.Combaterea sedentarismului i activitate fizic re-gulat.Dieta sntoas cu aport redus de lipideReducerea greutii (IMC 220 mol/l (~2,5 mg/dl).3. Populaii i condiii specialeParticulariti de conduit terapeutic n IMA n populaii i condiii specialeAnumite populaii speciale necesit consideraii supli-mentare privind tratamentul IMA. IMA la vrstnici (caseta 14).IMA la diabetici (caseta 15).IMA n asociere cu boal renal cronic (caseta 16).Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200921C. ALGORITMII DE CONDUITC.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindromului coronarian acutProtocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, Martie, 2009 18C. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindromului coronarian acut C.2. Diagnosticul IMA Caseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracic Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Evaluarea pacientului cu durere toracic se va face fr ntrziere n scopul excluderii is-chemiei de miocard. Se vor lua n consideraie: caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea i caracterul durerii; condiiile de apa-riie; durata accesului dureros; modul n care durerea rspunde la repaus, Nitrogliceri-n); evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (de ex., vrsta, factorii de risc, IM an-terior, revascularizare mecanic n antecedente); parametrii hemodinamici (tensiunea arterial, frecvena contraciilor cardiace) Caseta 2. Examenul ECG ECG modificri de segment ST i / sau unde T n contextul clinic sugestiv ischemiei de mio-card: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA, fr supradenivelarea segmentului ST (IMA fr supradenivelarea segmentului ST). supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA cu Prezentare Diagnostic de lucru ECG Biochimie Diagnostic Tratament Durere toracic Suspiciune de sindrom coronarian acut segment ST segment ST i/sau inversie a undei T ECG normal Troponin pozitiv Troponin pozi-tiv Troponin nega-tiv 2 seturi IMA IMA non-Q Angin pectoral instabil 1. Durata < 12 ore: revascularizare farmacologic sau mecanic (dac este posibil) 2. Durata > 12 ore: tratament farma-cologic, revascularizare mecanic dup indicaii Tratament farmacologic Revascularizare mecanic dup indicaii C.2. Diagnosticul IMA Caseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracicDurerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Evaluarea pacientului cu durere toracic se va face fr ntrzie re n scopul excluderii ischemiei de miocard. Se vor lua n consideraie: caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea i caracterul durerii; condiiile de apariie; durata accesului dureros; modul n care durerea rspunde la repaus, Nitroglicerin); evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (de ex., vrsta, factorii de risc, IM anterior, revascularizare mecanic n antecedente); parametrii hemodinamici (tensiunea arterial, frecvena contraciilor cardiace)Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200922Caseta 2. Examenul ECGECG modificri de segment ST i / sau unde T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA, fr supradenivelarea segmentului ST (IMA, fr supradenivelarea segmentului ST). supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA, cu supradenivelarea segmentului ST (IMA, cu supradenivelarea segmentului ST). bloc de ram stng recent aprutECG n norm nu exclude posibilitatea unui SCA.Caseta 3. Aprecierea markerilor biochimici Troponinele T sau I i fracia MB a enzimei miocardice creatinfosfokinaza (CFK-MB) sunt markerii preferai ca reflectnd necroza miocardic. n cadrul ischemiei miocardice (durere anginoas, modificri de segment ST), cre terea troponinelor este etichetat ca infarct miocardic. Trebuie efectuate dozri prompte ale tropo ninelor (T sau I) i CFK-MB. Rezul tatele trebuie s fie disponibile n 60 min. Testarea trebuie repetat la 6-12 ore dac cea iniial este negativ. Caseta 4. Ecocardiografia Hipokinezia tranzitorie loca l sau akinezia segmentar a pereilor ventriculului stng poate fi identificat n timpul ischemiei, cu reve nirea la normal a kineticii parietale odat cu rezoluia ischemiei. Ecocardiografia este recomandat pen tru excluderea altor patologii.Caseta 5. Condiii cardiace i noncardiace care pot simula SCA fr supradenivelare de segment STCardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointesti-naleOrtopediceMiocardita Embolia pul-monarAnemia Disecia de aortSpasmul esofagianDiscopatia cervicalPericardita Infarctul pulmonarAnevrismul aorticEsofagita Fracturile costaleMiopericardita Pneumonia Coarctaia de aortUlcer peptic Injuria muscular / inflamaiaCardiomiopatia Pleurita Bolile cere-brovascularePancreatita CostocondritaBoli vasculare Pneumotora-xulColecistitaProtocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200923C.3. Tratamenul IMACaseta 6. Tratamentul de reperfuzie1. Tratamentul de reperfuzie farmacologic este indicat tuturor pacienilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 6 ore din debutul simptomelor (n lipsa contraindicaiilor).2. Reperfuzia mecanic (angioplastia coronarian) este indicat tuturor pacienilor cu SCA, cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 12 ore de la debutul simptomelor.3. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu SCA cu subdenivelare de segment ST sub 12 ore, cu angin pectoral precoce postinfarct.4. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu IMA cu durata peste 12 ore i cu dureri anginoase recidivante, asociate cu modificri (supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore (tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular), diabet zaharat. Caseta 7. Contraindicaiile medicaiei fibrinoliticeContraindicaii absolute Contraindicaii relative AVC hemoragic sau AVC de genez neidentificat n antecedente (indiferent de vechime) AVC ischemic n ultimele 6 luni Leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante n ultimele 3 sptmni Hemoragie gastrointestinal n ultima lun Discrazii sangvine cunoscute Disecie de aort AVC tranzitor n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral Sarcin sau prima sptmn post partum Puncii n zone necompresibile Resuscitare traumatic HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg) Boli hepatice avansate Endocardit infecioas Ulcer peptic activCaseta 8. Medicamentele antiischemice Beta-adrenoblocantele sunt recomandate n absena contraindicaiilor, n mod particular la pa cienii cu hipertensiune arterial sau tahi cardie. Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt eficieni pentru ameliorarea sim pto -matologiei n managementul acut al epi soadelor anginoase. Blocantele canalelor de calciu determin ame liorarea simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu nitrai i beta-adrenoblocante; sunt utile la pacienii ce prezint contra indi-caii la beta-adrenoblocante i ntr-un subgrup de pacieni cu angin vasospastic. Nifedipina sau alte dihidropiridine, nu vor fi utilizate dect n combinaie cu beta-adrenoblocantele. Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200924Caseta 9. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acutTratament iniial Coterapie antitrombinic ContraindicaiiStreptokinaz 1,5 mln U n 100 ml sol. Glucoz 5% sau sol. Clorur de sodiu 0,9% n 30-60 minfr sau cu Heparin (1000 U/h), i.v. 24-48 de oreadministrare anterioar de Streptokinaz sau de AnistreplazAlteplase(t-PA)15 mg, i.v. bolus i.v., ulterior infu-zie i.v. a 50 mg n 30 min, urmat de infuzia i.v. a 35 mg n 60 min, pn la doza maxim 100 mgHeparin (1000 U/h) i.v., 24-48 de oreReteplase (r-PA)10 U + 10 U, i.v. bolus la interval de 30 minHeparin (1000 U/h), i.v. 24-48 de oreCaseta 10. Terapia antiplachetar oral Acidul acetilsalicilic este recomandat tuturor pacien ilor cu SCA, fr contra indi caii, ntr-o doz iniial de ncrcare de 160-325 mg (nonenteric), cu o doz de ntreinere de 75-100 mg pentru termen lung. Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu Acid acetilsalicilic, vor administra Clopi-dogrel n doza de 75 mg/zi. Pacienii supui angioplastiei coronariene vor administra Clopidogrel iniial 600 mg ntr-o priz, ulterior 75 mg/zi.Caseta 11. Complicaiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant Riscul de sngerare este cres cut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrom botici, de durata tratamen tu lui, de combina iile diferitelor terapii anti tro m botice, nlo cui rea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta nain ta t, funcia renal redu s, greutatea corpo ral mic, sexul feminin, hemo globina joas i procedu rile invazive. Riscul de sngerare trebuie luat n conside rare cnd se decide strategia terapeutic. Medi -camentele, combinaiile terapeutice i proce durile nonfarmacologice (accesul vas cu lar) cunoscute pentru un risc sczut de sn gerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de sngerare. Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ. Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anti coa-gulant, ct i celui antiplachetar, dac hemo ragia nu poate fi controlat prin inter venii specifice hemostatice. Transfuzia de snge poate avea efecte nefa vo rabile asupra prognosticului, va fi con si derat individual i nu este recoman dat pacienilor stabili hemodinamic cu he ma tocrit > 25% sau cu hemoglobin > 80 g/l.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200925Caseta 12. Valorile int ale TA i ale indicilor lipidogramei: valoarea TA sub 130 / 80 mm Hg; nivelul colesterolului total sub 4,5 mmol/l (opional < 4 mmol/l); nivelul de LDL-colesterol sub 2,6 mmol/l (opional < 2 mmol/l); nivelul glicemiei serice < 6 mmol/l.Caseta 13. Protocol orientativ de reabilitare fizic a pacienilor cu IMA necomplicat 1 zi Regim strict la pat. A 2- a zi Se permite ederea n pat, ederea n fotoliu lng pat, utilizarea msuei.A 3-a zi Pacientul se poate deplasa n jurul patului, se permite utilizarea viceului sub supravegherea personalului medical.A 45-a zi Pacientul poate efectua plimbri scurte n salon, n ziua a 4-a pn la 10 minute de plimbare, n ziua a 5-a pn la 20 de minute plimbare sub supravegherea personalului medical.A 67-a zi Pacientul poate efectia plimbri n secie pn la 30 de minute. Din ziua a 6-a se permite a face du. A 714-a zi Pacientul treptat va lrgi activitatea fizic, va relata medicului senzaiile i simptomele aprute n timpul efortului. Inainte de externare se va aprecia toleranta la efort fizic prin urcarea scrilor la dou niveluri.Not: Protocolul recuperrii fizice a bolnavilor, cu IMA complicat, va fi individualizat.Caseta 14. Particularitile tratamentului la vrstnici Pacienii vrstnici ( > 75 de ani) au frecvent simpto me atipice. Screening-ul activ pentru SCA trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tine ri ( < 75 de ani). Deciziile terapeutice la vrstnici trebiue ajusta te corespunztor cu sperana de via esti-ma t, dorinele pacientului i comorbiditile pentru a minimaliza riscul i a mbu nti prognosticul legat de morbiditate i de mortalitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt. Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce, dup evaluarea atent a riscului inerent de com pli caii legate de procedur. Pacienii vrstnici, fr contraindicaii, trebuie s fac terapia fibrinolitic, dac nu se poate efectua terapia de reperfuzie mecanic n timp util.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200926Caseta 15. Tratamentul IMA la diabetici Este recomandat obinerea controlului glucometabolic ct mai rapid printr-un control glicemic la toi pacienii diabetici n faza acut a SCA prin diferite strategii terapeutice. Pentru obinerea unui control glicemic adecvat, Insulina n perfuzie poate fi necesar la pacienii diabetici, cu un nivel nalt al glice miei la internare. Indicaiile i dozele Acidului acetilsalicilic sunt similare celor pentru pacienii nondiabetici Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu SCA. Diabetul zaharat nu este o contraindicaie n terapia fibrinolitic, chiar n prezena retinopatiei. Beta-adrenoblocantele reduc morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu diabet zaharat i cu IMA. Asocierea IECA reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la distan. Caseta 16. Tratamentul pacienilor IMA, n asociere cu boal renal cronic Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s fac acelai tratament de prim linie ca orice alt pacient, n absena contraindi ca iilor. La pacienii cu clearance-ul creatininei < 30 ml/min sau rata filtraiei glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2, este recomandat o aten ie sporit la administrarea anticoagu lan telor, pn cnd doza ajustat este cea nece sar, n timp ce la unii este contraindi cat. Heparina nefracionat ajustat n funcie de TTPA este reco mandat cnd clearance-ul creatininei < 30 ml/min sau rata filtraiei glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2. Pacienii cu boal renal cronic cu clearance-ul creatininei < 60 ml/min au risc nalt de evenimente ische mice i ar trebui evaluai invaziv i revas cularizai cnd este posibil.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200927D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUID.1. Instituiile de AMP, secii profil generalPersonal: medic de familie certificat; asistent medical; medic profil general.Aparataj, utilaj. sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; defibrilatorTruse: trus medical de urgen. set echipament pentru oxigenoterapie.Consumabile: oxigen; mnui.Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin); compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray; compr. Izosorbid mono- i dinitrat; beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol etc.); IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril etc.); sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux; sol. Furosemid; compr. Spironolacton; inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin, Fluvastatin etc.).Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200928D.2. Echipele AMU, profil general i specializat Personal: medic de urgen certificat.Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf portativ; pulsoximetru; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; set pentru respiraie artificial; defibrilator.Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei; set echipament special din dotarea autosanitarei.Consumabile: oxigen; seringi; mnui.Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin); sol. Heparin nefracionat sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux; compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin; compr. Izosorbid mono- i dinitrat; beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc); IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat etc.); sol. Dopamin; sol. Dobutamin; sol. Epinefrin; sol. Digoxin; sol. Amiodaron; sol. Lidocain; sol. Furosemid; sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat etc.).Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200929D.3. Seciile de terapie intensivPersonal: medic specialist. Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru defibrilator/cardioverter.Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.Seturi: set echipament i aparataj medical specializat; set electrocardiostimulare temporar.Consumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie.Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin); sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux; compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin; compr. Izosorbid mono- i dinitrat; beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.); IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat etc.); sol. Dopamin; sol. Dobutamin; sol. Epinefrin; sol. Digoxin; sol. Amiodaron; sol. Lidocain; sol. Furosemid; sol. Diazepam; ageni fibrinolitici; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat etc.); inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin, Fluvastatin etc.).Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200930D.4. Seciile de terapie sau de cardiologie a spitalelor raionale, municipalePersonal: medic specialist. Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru; defibrilator/cardioverter.Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.Seturi: set echipament i aparataj medical specializat.Consumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie.Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin); compr. Clopidogrel; sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux; compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin compr. Izosorbid mono- i dinitrat; beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.); IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat etc.); sol. Dopamin; sol. Dobutamin; sol. Epinefrin; sol. Digoxin; sol. Amiodaron; sol. Lidocain; sol. Furosemid; sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat etc.); inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin, Fluvastatin etc.).Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200931D.5. Seciile de cardiologie republicanePersonal: medic specialist. Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru; defibrilator/cardioverter; sal de cateterism cardiac.Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus medical de urgen.Seturi: set echipament i aparataj medical specializat.Consumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie.Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin); compr. Clopidogrel; sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic, sau Fondaparinux; compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin; compr. Izosorbid mono- i dinitrat; beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.); IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat etc.); sol. Dopamin; sol. Dobutamin; sol. Epinefrin; sol. Diltiazem; sol. Digoxin; sol. Amiodaron; sol. Lidocain; sol. Furosemid; sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat etc.); inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin, Fluvastatin etc.).Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200932E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUINr.ScopulIndicatoriMetoda de calculare a indicatoruluiNumrtorNumitor1.Sporirea numrului de paci-eni cu IMA care beneficiaz de tratament de reperfuzie1.1. Ponderea pacienilor cu IMA, internai sub 6 ore din debutul simp-tomelor, crora li s-a administrat tra-tament de reperfuzie farmacologicNumrul de pacieni cu IMA, internai sub 6 ore din debutul simptomelor, crora li s-a administrat tratament de reperfuzie farmacologic, pe parcursul ultimului an x 100Numrul total de pacieni cu in-farct miocardic acut, cu elevaie de segment ST, internai sub 6 ore din debutul simptomelor, pe parcursul ultimului an.1.2. Ponderea pacienilor cu IMA, internai sub 12 ore din debutul simp-tomelor, crora li s-a administrat tra-tament de reperfuzie mecanicNumrul de pacieni cu IMA, internai sub 12 ore din debutul simptomelor, crora li s-a administrat tratament de reperfuzie mecanic, pe parcursul ulti-mului an x 100Numrul total de pacieni cu in-farct miocardic acut, cu elevaie de segment ST, internai sub 12 ore din debutul simptomelor, pe parcursul ultimului an.2.Majorarea numrului de pa-cieni cu IMA, spitalizai pe parcursul primelor 12 ore dup dezvoltarea SCA2. Ponderea pacienilor cu IMA, spitalizai pe parcursul primelor 12 ore dup dezvoltarea SCANumrul de pacieni cu IMA, spitali-zai n primele 12 ore dup dezvoltarea SCA pe parcursul ultimului an x 100Numrul total de pacieni, spi-talizai cu SCA, pe parcursul ul-timului an.3.Ameliorarea calitii trata-mentului acordat pacienilor cu SCA, la etapele prespitali-ceasc i spitaliceasc3.1. Ponderea pacienilor cu SCA, tratai n conformitate cu recoman-drile din protocolul naional Infarc-tul miocardic acut, la etapa medici-nii primareNumrul de pacieni cu SCA, tratai n conformitate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocar-dic acut, la etapa medicinii primare, pe parcursul ultimului an x 100.Numrul de pacieni cu SCA, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe par-cursul ultimului an3.2. Ponderea pacienilor cu SCA, tratai n conformitate cu recoman-drile din protocolul naional Infarc-tul miocardic acut, la etapa asistenei medicale de urgenNumrul de pacieni cu SCA, tratai n conformitate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, la etapa asistenei medicale de ur-gen, pe parcursul ultimului an x 100.Numrul de pacieni cu SCA, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe par-cursul ultimului anProtocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200933Nr.ScopulIndicatoriMetoda de calculare a indicatoruluiNumrtorNumitor3.3. Ponderea pacienilor cu SCA, tratai n conformitate cu recoman-drile din protocolul naional Infarc-tul miocardic acut, la etapa spitali-ceascNumrul de pacieni cu SCA, tratai n conformitate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, la etapa spitaliceasc, pe parcur-sul ultimului an x 100Numrul de pacieni cu SCA, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe par-cursul ultimului an4.Sporirea numrului de paci-eni care au suportat IMA i beneficiaz de tratament de lung durat, n conformitate cu recomandrile din proto-colul naional Infarctul mio-cardic acut4. Ponderea pacienilor care au su-portat IMA i beneficiaz de trata-ment de lung durat, n conformi-tate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, pe parcursul ultimului an x 100Numrul de pacieni care au suportat IMA i beneficiaz de tratament de lung durat, n conformitate cu re-comandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, pe parcursul ultimului an x 100Numrul total de pacieni care au suportat IMA, pe parcursul ultimului anProtocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200934Anexa 1GHIDUL PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDICGENERALITI Infarctul miocardic, se produce prin blocarea uneia sau a mai multor artere coronare. Arterele coronare furnizeaz snge oxigenat inimii. Blocajul arterei se produce atunci cnd o plac ateromatoas din interiorul coronarei se rupe i se formeaz un trombus (cheag de snge) n jurul ei. Placa ateromatoas i trombusul vor obstruciona fluxul sangvin ctre celulele miocardice, privindu-le, astfel, de oxigen i nutrieni. n lipsa aportului sangvin, celulele musculare ale inimii vor muri. n cazul n care n timpul infarctului este afectat o arie mare a miocardului, se poate produce moartea. CAUZE Cauza principal a infarctului miocardic este boala coronarian. Boala coronarian se pro-duce atunci cnd apar plci ateromatoase de-a lungul pereilor interni ai arterelor coronare i, ast-fel, se reduce fluxul sangvin spre inim. Valorile crescute ale colesterolului, hipertensiunea arteriala i fumatul, deterioreaz artere-le i contribuie la formarea plcilor de aterom. Procesul prin care se formeaz plcile se numete ateroscleroz. SIMPTOME Simptomul cel mai frecvent al infarctului miocardic este durerea retrosternal sever, dei aceast senzaie nu este tot timpul prezent. n unele cazuri se produce infarctul miocardic silenios, fr simptome, dar acesta este rar. Majoritatea persoanelor cu infarct miocardic au dureri retrosternale i cel puin unul dintre simptomele urmtoare: - senzaie de sufocare, corp strin n gt;- transpiraii reci; - grea; - dificulti n respiraie sau imposibilitatea de a respira; - palpitaii sau senzaia c inima bate repede i neregulat; - senzaie de amoreal sau disconfort n mn sau n bra. Durerea poate fi descris sub urmtoarele forme: - senzaie de presiune, greutate, apsare, strngere, disconfort, arsur; - poate iradia de la nivelul toracelui n umrul stng i n mna stng sau n alte regiuni; - poate fi difuz, localizarea exact a durerii este, de obicei, greu de realizat; - nu se amelioreaz printr-un inspir forat sau prin apsare pe piept. Se indica apelarea la serviciile de urgen atunci cnd: - durerea retrosternal se agraveaz sau nu dispare pe parcursul a 5 minute, n special dac se asociaz cu tulburri de respiraie, greaa sau tulburare de contien; - durerea retrosternal nu se amelioreaz sau se nrutete ntr-un interval de 5 minute dup administrarea de Nitroglicerin. FACTORI DE RISC Boala coronarian este cauza principal a infarctului miocardic n aproape toate cazurile. De aceea cu ct sunt prezeni mai muli factori de risc pentru boal coronarian, cu att mai mare va fi riscul de infarct miocardic. Fumatul, diabetul, colesterolul crescut, hipertensiunea arterial i un istoric familial de afeciuni cardiace sunt factori importani pentru boal coronarian.Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200935Pentru a diminua riscul sunt indicate: - excluderea fumatului; - reducerea valorilor colesterolului seric; - diminuarea valorilor tensiunii arteriale; - tratarea diabetului; - meninerea unei greuti optime; - activitatea fizic regulat. PROTOCOL N CAZUL INFARCTULUI MIOCARDIC n cazul n care persoana suspect un infarct miocardic i i-a fost prescris Nitroglicerina, este indicat s se administreze o pastil de Nitroglicerin. Dup 5 minute, n cazul n care durerea nu cedeaz sau se nrutete, se indic apelarea la serviciile de urgen. Nu este indicat s se conduc maina n aceasta stare. Nu se ateapt sa se vad, dac vor trece simptomele, deoarece aceasta opiune poate fi fatal. n fiecare an aproximativ 40% din infarctele miocardice sunt fatale, iar dintre acestea mai mult de jumtate din mori se produc n camera de gard sau nainte de a ajunge la spital. Dup ce s-a sunat la Salvare, se va administra un compr. de Acid acetilsalicilic.STILUL DE VIA DUP INFARCT MIOCARDICPentru a reduce riscul de apariie a unui nou atac de cord medicul poate recomanda: - excluderea fumatului, poate fi cel mai important pas n reducerea riscului;- administrarea zilnic de Acid acetilsalicilic;- scderea nivelului colesterolului seric cu ajutorul medicamentelor de genul statinelor sau a altor medicamente care scad nivelul seric al colesterolului; - controlul tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor prescrise de medic; - alimentaia ce cuprinde pete n cantitate mai mare; dietele pe baz de pete pot fi utile n scderea n greutate, scderea valorilor tensiunii arteriale i a nivelului colesterolului; - participarea la programele de reabilitare cardiac; - consumul de alcool cu moderaie (1-2 phare de vin per zi maxim); - afeciunea fa de persoanele apropiate; o persoan care a avut un atac de cord poate fi speriat, iar depresiile pot fi un lucru comun la aceste persoane. Ajutorul persoanelor apropiate poate evita producerea depresiilor. n cazul n care starea emoionala nu se mbuntete dup infarct este important consultaia medicului n aceast privin. nainte de a ncepe activitatea fizic dup un infarct miocardic, este indicat ca medicul s v descrie planul de sporire a efortului fizic n funcie de riscurile prezente. Unul dintre cele mai comune mituri se refer la faptul c activitatea sexual ar provoca un nou atac de cord, un accident vascular sau moarte. Conform recomandrilor medicilor, activitatea sexual poate fi reluat oricnd pacientul se simte n stare de acest lucru. Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 200936BIBLIOGRAFIE1. Gingin C., Marinescu M., Dragomir D. Infarctul miocardic acut. Editura InfoMedica, 2002.2. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2007) 28; 1598-1660.3. Management of Acute Myocardial Infarction in Patients prezenting with ST segment elevation. The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2003) 24; 28-66.4. Thygesen K., Alpert J. S., White H. D. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF tasc force for the redefinition of Miocardial Infarction. Universal definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal (2007) 28; 2525-2538.

Recommended

View more >