Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST

  • Published on
    01-Feb-2016

  • View
    20

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

BLOK 19

Transcript

Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST (STEMI)Ester Marcelia Anastasia102013236Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6, Telp 56942061, JakartaEstermarcelia94@hotmail.com

PendahuluanInfark miokardium menunjukan terbentuknya suatu daerah miokardium yang mengalami nekrosis akibat iskemia total, yang ditandai dengan adanya elevasi segmen ST pada EKG. MI akut yang dikenal sebagai serangan jantung, merupakan penyebab tunggal tersering kematian dan merupakan salah satu diagnosis rawat inap tersering di negara maju. Kejadian STEMI merupakan suatu kegawatdaruratan medis dengan morbiditas dan mortalitas komplikasi yang masih tinggi, sehingga dibutuhkan penanganan yang cepat dan tepat.1Pada kasus skenario diketahui seorang perempuan 50 tahun mengeluh nyeri dada kiri yang muncul tiba-tiba dan menjalar ke lengan kiri sejak 3 jam yang lalu. Nyeri awalnya sedikit berkurang saat istirahat namun terus-menerus dan semakin berat. Dalam makalah ini saya akan membahas lebih mendalam penyakit yang di derita wanita tersebut, yaitu penyakit sindrom koroner akut dengan elevasi ST.Anamnesis Anamnesis harus mencakup penilaian gaya hidup seseorang serta pengaruh penyakit jantung terhadap kegiatan sehari-hari bila lebih bertujuan pada perawatan penderita. Riwayat pasien sebaiknya juga mencakup riwayat mengenai keluarga dan insidensi penyakit kardiovaskular pada keluarga tingkat pertama (orang tua dan anak). Biasanya dijumpai gejala dan tanda penyakit jantung berikut ini pada saat anamnesis dengan penderita penyakit jantung:1. Angina (atau nyeri dada) akibat kekurangan oksigen atau iskemia miokardium. Sebagian penderita menyangkal adanya nyeri dada dan menjelaskan rasa kekakuan, rasa penuh, tertekan, atau berat pada dada tanpa disertai nyeri. Angina dapat dijumpai sebagai nyeri yang dijalarkan, atau nyeri yang seolah berasal dari mandibula, lengan atas, atau pertengahan punggung. Terdapat juga angina silent yang timbul tanpa disertai rasa tidak nyaman, tetapi disertai rasa lemah dan lelah.1Bila dijumpai pasien dengan nyeri dada akut perlu dipastikan secara cepat dan tepat apakah pasien menderita IMA atau tidak. Diagnosis yang terlambat atau salah, dalam jangka panjang dapat menyebabkan konsekuensi yang berat. Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal pasien IMA. Seorang dokter harus mampu mengenal nyeri dada angina dan mampu membedakan dengan nyeri dada lainnya, karena gejala ini merupakan pertanda awal dalam pengelolaan pasien IMA.1Sifat nyeri dada angina sebagai berikut:1 Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordial. Sifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir. Penjalaran : biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah, gigi, punggung/interskapula, perut, dan dapat juga ke lengan kanan. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat. Faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah makan. Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan lemas.2. Dispnea (atau kesulitan bernapas) akibat meningkatnya usaha bernapas yang terjadi akibat kongesti pembuluh darah paru dan perubahan kemampuan pengembangan paru; ortopnea (atau kesulitan bernapas pada posisi berbaring); dispnea nokturnal paroksimal ( atau dispnea yang terjadi sewaktu tidur) terjadi akibat kegagalan ventrikel kiri dan pulih dengan duduk di sisi tempat tidur.3. Palpitasi (atau merasakan denyut jantung sendiri) terjadi karena perubahan kecepatan, keteraturan, atau kekuatan kontraksi jantung.4. Edema perifer ( atau pembengkakan akibat penimbunan cairan dalam ruang interstitial) jelas terlihat di daerah yang menggantung akibat pengaruh gravitasi dan didahului oleh bertambahnya berat badan.5. Sinkop, atau kehilangan kesadaran sesaat akibat aliran darah otak yang tidak adekuat.6. Kelelahan dan kelemahan, seringkali akibat curah jantung yang rendah dan perfusi aliran darah perifer yang berkurang.Faktor pencetus gejala dan faktor yang dapat menanggulanginya harus ditentukan. Angina biasanya dicetuskan apabila pasien beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Dispnea biasanya dihubungkan dengan kegiatan fisik, tetapi perubahan posisi tubuh dan redistribusi cairan tubuh sesuai gravitasi yang mengikutinya dapat mencetuskan dispnea. Ortopnea dapat dikurangi dengan meninggikan dada dengan bantal. Selain itu derajat gangguan yang berkaitan dengan gejala-gejala itu juga harus ditentukan. New York Heart Association (NYHA) telah membuat pedoman klasifikasi sesuai tingkat aktivitas fisik yang dapat menimbulkan gejala.1 Kategori berkisar dari penderita kelas I, yaitu mereka yang asimptomatik dengan kegiatan fisik biasa, sampai penderita kelas IV, yaitu mereka yang menunjukan gejala-gejala penyakit walaupun dalam keadaan istirahat. Klasifikasi NYHA paling sering digunakan untuk menentukan pengaruh gagal jantung kongestif pada aktivitas fisik. Klasifikasi Angina menurut Canadian Cardiovascular Society paling sering digunakan untuk menentukan derajat angina.1Pemeriksaan fisikSebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat (gelisah). Seringkali pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal >30 menit dan banyak keringat dicurigai kuat adanya STEMI. Sekitar seperempat pasien infark anterior mempunyai manifestasi hiperaktivitas saraf simpatis (takikardia dan/ atau hipotensi). Tanda fisis lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat sementara karena disfungsi aparatus katup mitral dan pericardial friction rub.2 Pemeriksaan penunjangA. Elektrokardiogram (EKG)Pemeriksaan EKG 12 sandapan harus dilakukan pada semua pasien dengan nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI. Pemeriksaan EKG merupakan senter dalam menentukan keputusan terapi karena bukti kuat menunjukkan gambaran elevasi segmen dapat mengidentifikasi pasien yang bermanfaat untuk dilakukan terapi reperfusi. Jika pemeriksaan EKG awal tidak diagnostik untuk STEMI terapi pasien tetap simtomatik dan terdapat kecurigaan kuat STEMI, EKG serial dengan 5-10 menit atau pematauan EKG 12 sandapan secara kontinu harus dilakukan untuk mendeteksi potensi perkembangan elevasi segmen ST. Pada pasien dengan STEMI inferior, EKG sisi kanan harus diambil untuk mendeteksi kemungkinan infark pada ventrikel kanan.3Sebagian besar pasien dengan presentasi awal elevasi segmen ST mengalami evolusi menjadi gelombang Q pada EKG yang akhirnya didiagnosis infark miokard gelombang Q. Sebagian kecil menetap menjadi infark miokard gelombang non Q. Jika obstruksi trombus tidak total, obtruksi bersifat sementara atau ditemukan banyak kolateral, biasanya tidak ditemukan segmen ST. Pasien tersebut biasanya mengalami angina pektoris tak stabil atau non STEMI.3Pada sebagian pasien tanpa elevasi ST berkembang tanpa menunjukkan gelombang Q disebut infark non Q. Sebelumnya istilah infark miokard transmural digunakan jika EKG menunjukkan gelombang Q atau hilangnnya gelombang R dan infark miokard non trasmural jika EKG hanya menunjukkan perubahan sementara segmen ST dan gelombang T, namun ternyata tidak selalu ada korelasi gambaran patologis EKG dengan lokasi infark ( mural/ tramsmural) sehingga terminologi IMA gelombang Q dan non Q menggantikan IMA mural/ nontrasmural.3Selama infark miokard akut, gambaran EKG berubah melalu 3 stadium : Gelombang T meninggi yg diikuti inverse gelombang T Elevasi segmen ST Munculnya gelombang Q baruPerubahan gelombang T menggambarkan iskemia miokard, yaitu kurangnya aliran darah yg adekuat menuju miokardium. Iskemia kemungkinan besar bersifat reversible jika aliran darah dipulihkan atau kebutuhan oksigen dipenuhi. Jika gelombang T mengalami inverse berarti telah terjadi kematian sel miokardium (infark sejati).3Elevasi segmen ST menandakan cedera miokardium. Cedera kemungkinan menggambarkan derajat kerusakan seluler yang lebih dari sekedar iskemia, tetapi kemungkinan juga bisa reversible. Segmen ST elevasi bergabung dengan gelombang T. Bedakan dengan fenomena repolarisasi awal pada orang normal atau lebih dikenal dengan elevasi titik J (junction), dimana pada elevasi titik J gelombang T tetap pada bentuk nya yang independen.3Munculnya gelombang Q yang baru menunjukkan telah terjadi kematian sel miokardium yang irreversible. Keberadaan gelombang Q baru merupakan tanda diagnostic infark miokadium. Gelombang Q ada yang fisiologis ada yang patologis. Gelombang Q yang menandakan infark cenderung lebih luas dan lebih dalam. Nama nya adalah gelombang Q signifikan.3 Kriteria gelombang : Durasi gelombang Q harus lebih besar dari 0,04 detik Kedalaman gelombang Q sekurang-kurangnya harus 1/3 gelombang R pada kompleks QRS yang sama

Gambar I . Gambar Gelombang EKG dengan elevasi pada segmen ST.Diunduh dari http://debarus.files.wordpress.com.12-09-2015

B. Pemeriksaan Laboratorium.1,4Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebagai bagian dalam tatalaksana pasien STEMI namun tidak boleh menghambat implementasi terapi repefusi.Petanda ( BIOMARKER) kerusakan jantungPemeriksaan yang dianjurkan adalah Creatinine Kinase (CK) MB dan Cardiac specific Troponin (cTn) T atau cTn I dan dilakukan secara serial.1 CTn harus digunakan petanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerusakan otot skeletal, karena pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB. Pada pasien dengan elevasi ST dan gejala IMA, terapi reperfusi diberikan segera mungkin dan tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker. Peningkatan nilai enzim di atas 2 kali nilai batas atas normal menunjukkan ada nekrosis jantung ( infark miokard).1. Pemeriksaan CKMB (creatinine kinase MB) : meningkat 3 jam setelah miokard infark dan mencapai puncak dalam 10 24 jam dan kembali normal dalam 2 4 hari. Operasi jantung, miokarditis dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB.2. Pemeriksaan cTn (cardiac specifik troponin)