Infectii Ale Tractului Urinar.word

  • Published on
    29-Sep-2015

  • View
    80

  • Download
    0

DESCRIPTION

infectii ale tractului urinar - lucrare

Transcript

UNIVERSITATEA FACULTATEA DE MEDICINA SI MEDICINA DENTARASPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA GENERALARolul asistentului medical in procesul de nursing al infectiilor tractului urinarCoordonator: Absolvent:Cuprins4INTRODUCERE5NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA5APARATULUI RENAL51.Anatomia aparatului urinar5RINICHIUL6STRUCTURA RINICHIULUI112.Fiziologia aparatului urinar13I. DATE GENERALE DESPRE INFECTIA URINARA13I. 1. Definitie (1)13I. 2. Clasificare (1)15II. ETIOLOGIE15II.1. Germeni aerobi (coci si bacili):16II.2. Germeni anaerobi :16II.3. Alti germeni :17III. MECANISME FIZIOPATOLOGICE18IV. FACTORI CE INFLUENTEAZA PATOGENEZA18IV.A. Factori bacterieni ai patogenitatii19IV. B. Factori naturali de protectie21IV. C. Factori favorizanti ai producerii infectiei urinare24V. MANIFESTARILE CLINICE, EVOLUTIA SI COMPLICATIILE INFECTIILOR URINARE26VI. EXAMENE PARACLINICE29VII. DIAGNOSTICUL30VIII. PRINCIPALELE FORME CLINICE ALE INFECTIEI URINARE30VIII. 1. Cistita37VIII. 2. Pielocistita37VIII. 3. Pielonefrita46VIII. 4. Bacteriuria asimptomatica46VIII. 5. Infectiile urinare nozocomiale51IX. TRATAMENT51IX. 1. Tratament igieno-dietetic51IX. 2. Tratament simptomatic:52IX. 3. Tratament antimicrobian:54IX. 4. Tratament chirurgical55X. PROFILAXIA56NURSING56ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR57TEHNICI DE RECOLTARE AL PRODUSELOR BIOLOGICE58RECOLTREA SANGELUI VENOS CU TRUSA VACUTAINER58ETAPELE PRELEVARII:59PREGATIREA MATERIALELOR61RECOLTAREA PENTRU EXAMENE URINII BIOCHMICE62RECOLTAREA URINII PENTRU EXAMEN SUMAR62UROCULTURA63EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL LA FEMEI :64EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL LA BARBAT68PARTEA SPECIALA68Obiectiv nr. 168Obiectivul nr.271ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR711. Analiza lotului de pacienti cu uroculturi pozitive in functie de sex722. ANALIZA LOTULUI IN FUNCTIE DE GRUPE DE VARSTA743. ANALIZA COMPARATA A LOTULUI CU UROCULTURI POZITIVE774 ANALIZA COMPARATIVA A UROCULTURILOR POZITIVE ANALIZATE PE GRUPE DE VARSTA SI SEX78Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de principalii agenti etiologicipe grupe de varsta80Analizarea procentuala a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de numarul agentilor etiologici implicati81. Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor de infectie urinara cu mai multi germeni81Analizarea grafica pe grupe de varsta a cazurilor de infectie urinara cu mai multi germeni .82Repartitia cazurilor in functie de adresabilitate83ANALIZAREA CAZURILOR IN FUNCTIE DE ANTECEDENTELE PERSONALE UROLOGICE83Repartitia cazurilor in functie de manifestarile clinice84ANALIZA CAZURILOR IN FUNCTIE DE MANIFESTARILE CLINICE IN INFECTIA URINARA JOASA85. Analiza cazurilor in functie de alte manifestarile clinice in infectia urinara joasa86Analizarea cazurilor in functie de manifestarile clinice si localizarea infectiei in infectia urinara inalta87Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Escherichia coli88Rezistenta tulpinilor de Klebsiella pneumoniae la lactamine si aminoglicozide89Rezistenta tulpinilor de Enterococcus la agenti antimicrobieni90Rezistenta tulpinilor de Staphylococcus aureus la agenti antimicrobieni91Rezistenta tulpinilor de Acinetobacter la agenti antimicrobieni91Rezistenta tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa la agenti antimicrobieni92Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Enterobacter.92Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Proteus94CAZUL 1100CAZUL NR.2106CAZUL NR. 3112CONCLUZII113REFERINTE/ BIBLIOGRAFIEINTRODUCEREInfecia urinar (IU) are o importan major in practica medical deoarece este una din cele mai frecvente cauze de infecie bacterian afectnd anual un mare numr de persoane ce se adreseaz fie medicului de famile, fie medicului specialist (urolog, nefrolog, ginecolog, pediatru, infecionist, internist). Specialistul care dispune insa de cele mai multe mijloace este urologul.El rezolva nu numai un episod dar si o multime de conditii favorizante ale infectiilor urinare:anomalii obstructive, litiaza , care conditioneaza vindecarea completa a bolnavilor.In general diagnosticul de certitudine de infecie urinara si determinarea agentului/agentilor etiologic implicat revine medicului microbiolog.Datorita incidentei crescute in randul populatiei, a multiplelor complicatii datorate lipsei de tratament si a implicatiilor financiare, infectiile urinare reprezinta o problema majora in practica medicala de aceea se impune o colaborare a mai multor specialisti in stabilirea unei profilaxii cat mai eficiente, in diagnosticarea cat mai precoce si in instituirea unui tratament cat mai eficient.In infectiile acute este de obicei descoperit un singur agent patogen;doi sau mai multi sunt intalniti in infrctiile cronice, in special la pacientii cu vezica neurologica, fistule entero-vezicale sau cu drenaj vezical.Infectiile renale au cea mai mare importanta datorita obstructiilor parenchimale pe care le pot produce.Identificarea agentului patogen infectant , prin thnici corecte este de o importanta majora in stabilirea diagnosticului si pentru aplicarea tratamentului corect care sa asigure vindecarea infectiei si sa previna recidivele sau cronicizarea.NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIAAPARATULUI RENAL1. Anatomia aparatului urinarAparatul urinar este alctuit din doi rinichi i din cile evacuatoare ale urinii: calice, bazinete, ureter, vezica urinar i uretra.RINICHIULRinichiul este un organ glandular pereche, care constituie partea esenial a aparatului urinar.Rinichii sunt aezai n cavitatea abdominal, retroperitoneal, n regiunea lombar, de o parte i de alta a coloanei vertebrale, la nivelul vertebrelor T11, T12, L1, L2 i L3. Ei nu se afl la aceeai nlime, rinichiul drept fiind deplasat mai jos dect cel stng. Locul pe care l ocup poart numele de loj renal.Rinichii sunt fixai ntr-un nveli conjunctiv, fibros, numit fascia renal; ntre fascie i rinichi se afl o cantitate variabil de esut gras, grsimea perirenal.La fixarea lor mai contribuie pediculul renal i presa abdominal.Rinichiul are o form caracteristic de boab de fasole. Lungimea sa este de 1012 cm, grosimea de 34 cm. Are o greutate de 120200 grame i culoare brun rocat.STRUCTURA RINICHIULUIRinichiul ste alctuit dintr-o capsul fibroas i din parechimul renal. Capsula fibroas formeaz nveliul extern al rinichiului. Ea este alctuit din dou straturi, unul intern format din fibre elastice i fibre musculare netede i un strat extern, format din fibre colagene i elastice.Parechimul renal este format din dou zone; una medular i alta corticala. Zona medulara are o culoare roie i este mprit ntr-un numr de 8 15 arii, care corespund unor formaiuni, piramidele renale sau Malpighi.Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal, deschizndu-se n papilele renale; acestea se deschid n calicele mici care conflueaz formnd calicele mari i apoi pelvisul renal, continuat cu ureterul.Vrful piramidei, numit papil, prezint un numr variabil (1520) de orificii prin care urina se scurge n calicele renale mici. Numrul calicelor corespunde numrului piramidelor. Piramidele Malpighi prezint striaii longitudinale fine, canalele renale numite i tubi uriniferi Bellini. Fiecare tub Bellini i are orificiul de scurgere n papil. ntre piramide se gsesc fii de substan renal provenite din zona cortical, numite coloane Bertin.Zona cortical se afl ctre exterior, este de culoare brunglbuie i are un aspect granular. Stratul de subsatan cortical aflat sub capsula fibroas se numete cortex corticis. Deasupra i n continuarea piramidelor Malpighi se gsesc nite formaiuni mici, triunghiulare, aezate cu vrful ctre capsula fibroas i baza ctre piramidele Malpighi, care alctuiesc piramidele Ferrein.Substana cortical aflat ntre piramidele Ferrein alctuiete labirintul cortical, constituit din vase, corpusculi Malpighi i tubii contori cu direcii variate. Ca i ficatul, rinichiul este format din lobi, segmente i lobuli. Un lob renal corespunde unei piramide Malpighi, mpreun cu o piramid Ferrein i labirintele corticale care o flancheaz. Lobii i lobulii renali au ca element de baz nefronula) NEFRONULNefronul este unitatea morfologic i fiziologic a rinichiului i este alctuit din: glomerul i tubul urinifer.Glomerulul este format dintr-un ghem de capilare sangvine arteriale, provenite dintr-o arteriol aferent detaat de pe artera interlobar. Tubul urinifer este alctuit din patru segmente: capsula BOWMAN, tubul contort proximal, ansa Henle i tubul contort distal.Capsula Bowman, extremitatea proximal, nchis, dilatat a nefronului, are forma unei cupe cu pereii dublii, mrginind o cavitate ce se continu cu lumenul tubului. n adncitura capsular se afl un ghem de 412 bucle capilare, care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul, n arteriola aferent.Capsula Bowman i glomerulul alctuiesc mpreun corpusculul Malpighi. Capsula se continu cu un tub sinuos, tubul contort proximal care se continu cu un tub n form de U, ansa Henle. Ea este format dintr-o ramur descendent, foarte subire ce ptrunde n zona medular i dintr-o ramur ascendent mai groas, care ajungnd din nou n zona cortical, se continu cu un tub sinuos, tubul contort distal.Tubul urinifer, prin tubul contort distal, se deschide n tubul colector Bellini. La nivelul tubului contort proximal i al ansei Henle celulele epiteliului sunt mai mari, mai puin turtite i cu un aspect granulos. n fiecare rinichi se gsesc aproximativ un milion de nefroni.b) VASCULARIZAIA RINICHIULUIRinichiul primete snge funcional i nutritiv prin artera renal, ramur a aortei abdominale care ptrunde prin hil i apoi se mparte n ramuri interlobare, din care se desprind arterele arcuate, ce formeaz o ans n jurul bazei piramidelor, arterele interlobare, din care provin arterele aferente, care se capilarizeaz la nivelul glomerulului.Dup ce se regrupeaz n arteriole aferente se capilarizeaz din nou n jurul tubului respectiv, formeaz ansele i se deschid n venele arcuate. Venele, avnd un traiect aproape asemntor cu cel al arterelor, se colecteaz n vena renal care se deschide n vena cav inferioar.c) INERVAIA RINICHIULUIEste dat de fibre simpatice, cu originea n mduva spinrii, care ajung la rinichi pe calea nervilor splahnici i a plexului renal i de fibre parasimpatice ale vagului, care vin din plexul celiac. Acestea ajung n rinichi urmrind artera renal.d) CILE EXCRETOARECile excretoare sunt reprezentate prin: calicele renale, pelvisul renal, vezica urinar i uretr.Calicele renale sunt nite formaiuni membranoase tubulare care se afl la deschiderile papilelor renale. Ele sunt de dou feluri: calicele mici i calicele mari.Calicele mari sunt formate din unirea mai multor calice mici i sunt 2 3 n fiecare rinichi.Bazinetul sau pelvisul renal este o cavitate care are o poriune intrarenal sinusul renaln care se deschid calicele mari i o poriune extrarenal, de la hil pn la lobul unde se continu cu ureterul. Ureterul este un tub lung de 2530 cm, cu un calibru inegal, care face legtura ntre bazinet i vezica urinar. La locul de jonciune cu peretele vezicii, ureterul formeaz cu acesta un unghi ascuit i ptrunznd oblic prin perete, pe o distan de 12 cm se deschide printr-un orificiu pe faa intern a vezicii. Peretele ureterului este alctuit din trei tunici: mucoas, muscular i adventicea.Tunica mucoas este alctuit dintr-un epiteliu stratificat i nu are membran bazal. Tunica muscular este format din fibre musculare netede. Adventicea este format din esut conjunctiv elastic.Vezica urinar este un organ cavitar n care se strnge urina ntre dou miciuni. Este situat n micul bazin i loja vezical. Are form ovoid, cnd este plin i turtit n form de cup, cnd este goal.Peretele vezicii urinare este contractil i elastic, ceea ce i d posibilitatea s-i mreasc volumul ntre 200400 ml. Peretele vezicii este format din patru tunici: mucoas, submucoas, muscular, seroas.Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu stratificat, un corion de natur conjunctiv elastic i un mic numr de glande.Tunica submucoas separ tunica mucoas de cea muscular.Tunica muscular este format din fibre musculare netede, dispuse astfel: stratul extern i intern, fibre longitudinale i cel mijlociu, fibre circulare.Tunica seroas este peritoneul, care acoper vezica pe faa posterioar, n rest fiind un strat de esut conjunctiv lax i adipos.Uretra este canalul prin care se elimin urina din vezica urinar i ca alctuire, difer n funcie de sex. Uretra brbatului este un canal lung de 1520 cm, care ncepe de la fundul vezicii urinare i se termin prin orificiul extern la captul penisului. Uretra se mparte n trei poriuni: prostatic, membranoas i penian. Uretra membranoas este nconjurat de sfincterul extern al uretrei care este striat i realizeaz contracii voluntare. Uretra la femeie este un canal foarte scurt, de 45 cm, care ncepe n fundul vezicii i se deschide n vestibulul vaginului, sub clitoris. Ea are ca i la brbat un sfincter intern (vezical) involuntar i un sfincter extern voluntar. Att la brbat, ct i la femeie, uretra are peretele format dintr-o tunic mucoas, o tunic muscular i dintr-o tunic extern conjunctiv.2. Fiziologia aparatului urinarRolul principal al aparatului urinar este formarea i eliminarea urinii. Formarea urinii are loc la nivelul rinichiului, iar eliminarea se face prin cile urinare.e) Mecanismul formrii uriniiSediul formrii urinii este nefronul care extrage din snge substanele duntoare i inutilizabile, eliminndu-le dizolvate ntr-o cantitate variabil de lichid numit urin.Mecanismul de formare al urinii se desfoar n 3 faze: filtrarea glomerular, reabsorbia tubar i secreia tubular.Filtrarea glomerular sau ultrafiltrarea se realizeaz prin trecerea componentelor plasmei sangvine n interiorul capsulei Bowman, cu excepia protidelor. Sngele din capilarele glomerulului are o presiune de 78 mmHg.Aceast presiune este superioar aceleia din cavitatea capsulei i reprezint fora hidrostatic ce determin trecerea plasmei sangvine, fr protide, prin pereii capilarelor i prin peretele capsulei. O alt determinant a filtrrii este presiunea osmotic a proteinelor plasmatice i starea membranei de filtrare. n acest fel, n interiorul capsulei se formeaz urina primar, care are aceeai compoziie ca i plasma sngelui, fr protide care nu pot s strbat pereii capilarelor i ai capsulei.Reabsorbia tubular este a doua faz a formrii urinii. Urina primar trece din capsul n tubul contort proximal, n ansa Henle i tubul contort distal. Celulele din pereii acestor segmente ale tubului urinifer prezint micriviloziti, prin care se reabsorb din urina primar anumite substane. Are loc o puternic reabsorbie a apei (98 - 99%), glucoza se reabsoarbe n totalitate iar unele substane minerale n msur mai mic.Un rol deosebit n reabsorbie l joac NaCl. Ca urmare a reabsorbiei tubulare, urina primar sufer att o modificare cantitativ, ct i calitativ. Aceasta este urina definitiv.Secreia tubular completeaz compoziia urinii finale.Celulele tubilor uriniferi au proprietatea de a secreta anumite substane pe care le vars n lumenul acestora. Rinichii secret: acidul hipuric, renina, NH3, eritropoetina, H+, K+. Aceste substane se amestec cu filtratul din tubul urinifer formnd urina final care se scurge din tubul urinifer n tubul colector. Formarea urinii n tubul urinifer se numete diurez. Diureza produce la omul sntos, n 24 de ore, aproximativ 1,5 litri de urin.f) Reglarea activitii renaleActivitatea renal este reglat pe cale reflex i pe cale umoral. Reglarea nervoas se realizeaz prin fibrele vegetative care se distribuie arteriolelor, glomerulului i tubilor. Dac se excit fibrele nervilor splahnici are loc o vasoconstricie a capilarelor renale care provoac o diminuare a circulaiei renale i o scdere a procesului de filtrare. Excitarea fibrelor nervului vag provoac o cretere a diurezei, care se datoreaz unei vasodilataii a capilarelor glomerulare. Reglarea umoral deine rolul principal i se realizeaz de ctre mai muli hormoni. Hormonul lobului posterior al hipofizei, numit hormonul antidiuretic sau vasopresin, are aciune antidiuretic. El scade cantitatea de urin, mrind puterea de reabsorbie a apei. Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile de urinare de Na+ i K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia Na+ i excreia de K+.. Parathormonul mobilizeaz srurile minerale din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai i reine Ca2+ i Na+.g) Excreia urineiUrina format n tubii uriniferi se scurge n tuburile colectoare i ajunge n bazinet, de unde trece n ureter i apoi n vezica urinar unde se acumuleaz ca ntr-un rezervor. Prin acumularea urinii n vezic, peretele acesteia se deschide, sfincterul vezical intern se contract i nchide orificiul uretral, oprind scurgrea urinei prin uretr. Cnd cantitatea de urin ajunge la 250 300 ml se realizeaz n vezic o presiune care excit interoceptorii din peretele vezical. Impulsurile care iau natere aici se propag pe cile aferente la centrul medular al miciunii i de aici pe ci ascendente la centrul cortical.De la centrul medular pornesc stimuli care fac s se contracte muchii din peretele vezicii i s se relaxeze sfincterul vezical intern, concomitent cu cel extern.Miciunea este un act reflex, condus de centrul nervos din mduva sacral. Prin actul miciunii se elimin din corp cea mai mare parte din substanele de excreie i se realizeaz n acelai timp echilibrul hidroelectrolitic.I. DATE GENERALE DESPRE INFECTIA URINARAI. 1. Definitie (1)Infectia urinara, reprezinta afectiuni inflamatorii produse de diverse microorganisme ce pot determina leziuni la orice nivel al tractului urinar, cu sau fara manifestari clinice. I. 2. Clasificare (1)1. Infectiile urinare se clasifica in: necomplicate, complicate, recurente.1.a. Infectiile urinare necomplicate se dezvolta n lipsa anomaliilor functionale si anatomice ale cailor urinare si rinichi, n urma unor manopere urologice recente sau a unor interventii chirurgicale si cuprind: uretrita, cistita, pielonefrita, bacteriuria asimptomatica. Afecteaza preponderent femeile si raspund la terapie minima. Investigarea urologica nu este necesara la femeie, fiind recomandata la barbat.1.b. Infectiile urinare complicate se datoreaza existentei unor leziuni predispozante cum ar fi: factori obstructivi: litiaza urinara, adenom de prostata, anomalii structurale si functionale ale tractului urinar si rinichi , rinichi polichistic, disfunctii neurologice ale vezicii urinare alti factori: diabet zaharat, rinichi transplantat (mai ales in primele 3 luni de la transplant), sarcina, boli metabolice sau imunologice, dupa efectuarea unor investigatii urologice.1.c. Infectiile urinare recurente se caracterizeaza prin episoade simptomatice ce alterneaza cu episoade asimptomatice.Recurenta poate fi reinfectie sau recadere. Reinfectia reprezinta o infectie urinara recurenta cu un alt microorganism decat cel care a provocat primul puseu. Ea reprezinta 80% din totalul recurentelelor si survine dupa cateva saptamani de la terminarea tratamentului antibiotic.Recaderea reprezinta o infectie urinara recurenta cu acelasi microorganism diagnosticata la un interval de timp scurt de la terminarea tratamentului (de obicei maxim 2 saptamani).2. Dupa durata infectiei urinare: acuta si cronica.3. Dupa criteriul patogenic: ascendente (urogene) si descendente (hematogene)4. Dupa topografie: joasa si inalta.4.a. Infectia urinara joasa cuprinde: uretrita, cistita, prostatita.4.b. Infectia urinara inalta cuprinde: pielonefrita acuta, pielonefrita cronica, pionefroza, pionefrita, glomerulonefrita.5. Dupa criteriul clinic : siptomatica sau asimptomatica.II. ETIOLOGIE Infectia urinara poate fi produsa de:II.1. Germeni aerobi (coci si bacili): 1.a. Bacili gram negativi- sunt cel mai frecvent implicati in infectiile urinare : Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Proteus vulgaris (indol pozitiv) Proteus mirabilis (indol negativ) Haemophilus influenzae Legionella Serratia Enterobacter Citrobacter Gardnerella vaginalis (facultativ anaerob) Morganella morganii Providencia stuarti1.b. Coci gram pozitivi : Enterococcus Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprofiticus Streptococcus - grup D - grup B - hemolitic beta 1.c. Coci gram negativi : Neisseria gonorrhoeae Betalactamaza pozitiva Betalactamaza negativaII.2. Germeni anaerobi :2.a. Gram pozitivi : Clostridium perfringens Clostridium tetani Corynebacterium parvum2.b. Gram negativi : Bacteroides fragilis Fusobacterium fusiformeII.3. Alti germeni : Chlamidii - Chlamydiae trachomatis Mycoplasmas : - Ureaplasma urealiticum Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Fungi : - Candida albicans Flagelate : - Trichomonas vaginalis VirusuriIn general infectiile urinare sunt infectii cu un singur agent patogen, dar este posibila si infectia cu doi sau mai multi agenti patogeni. III. MECANISME FIZIOPATOLOGICETractul urinar este steril in mod normal pana la nivelul uretrei distale (care este colonizata cu lactobacili, difteroizi, diverse specii de streptococi, stafilococi) si poseda mecanisme de aparare ce nu permit microorganismelor patogene sa-l invadeze.Totusi, in anumite conditii germenii pot produce o infectie urinara pe trei cai: ascendenta, hematogena, limfatica si contiguitate.Calea ascendentaGermenii ce colonizeaza uretra distala si vestibulul vaginal pot patrunde la nivelul vezicii urinare, iar de aici pe calea ascendenta pot ajunge la nivelul rinichilor unde pot declansa un proces inflamator. Pe aceasta cale se pot produce: pielonefrita cu cistita, uretrita cu prostatita, uretrita cu epididimita, cistita cu pielonefrita prin reflux vezico-uretral, etc.Calea hematogena (calea descendenta)Reprezinta o cale foarte rara in producerea infectiilor urinare. Prezenta unui focar infectios in organism determina frecvent eliberarea de germeni in circulatie. Rinichii sunt organe puternic vasculrizate, fapt ce determina ca germenii sa ajunga la acest nivel.Totusi, la nivelul rinichiului sunt captati un numar redus de germeni, acesta fiind in general rezistent la infectie. Infectia urinara produsa pe cale hematogena se realizeaza in conditiile existentei unor factori favorizanti cum ar fi obstructia tractului urinar sau existenta unor leziuni la nivelul rinichiului. Pe aceasta cale se pot produce: pionefrite, perinefrite primitive, etc.Calea limfaticaEste o cale adjuvanta, implicand in mod special limfaticele rinichiului drept. Pe aceasta cale se pot produce : pericistie, uretrite cu pielite, etc.ContiguitatePrin contactul direct al unui organ cu altul. Prin aceasta cale se pot produce: cistite de contact, piosalpinx perforat in vezica, etc.IV. FACTORI CE INFLUENTEAZA PATOGENEZAIV.A. Factori bacterieni ai patogenitatiiA. a. Virulenta microbiana reprezinta gradul variat de patogenitate exprimat in cadrul unei specii.Variabilitatea in exprimarea patogenitatii depinde de conditiile in care traieste germenul.Virulenta poate fi cuantificabila de exemplu prin numarul de germeni necesari care in conditii standard omoara 50% dintr un grup de animale (acest numar este numit DL50 doza letala 50%). Prin studii genetice si moleculare, au putut fi identificate si caracterizate gene individuale care codifica si determina variatia de virulenta a bacteriilor.A. b. Aderenta bacteriana la nivelul epiteliilor cailor urinare se datoreaza unor adezine prezente pe fimbriile bacililor si care au o structura complexa polizaharidica adezine fimbriale; sau adezine nefimbriale cand periferia bacteriei nu contine fimbrii. Trebuie facuta diferentiere intre fimbrii care au functii de aderenta a bacteriei la epiteliu si flagel care este organit al mobilitatii agentului patogen. De exemplu, Escherichia coli produce un factor solubil ce distruge pelicula de muco-polizaharide care acopera epiteliul vezicii urinare.Fierul este un ion esential in cresterea bactiriilor, iar in organismul uman fierul este in general legat de glicoproteine (feritina, hemoglo-bina), in timpul infectiei sistemul imun al organismului creste sinteza de proteine care leaga fierul si scade fierul liber astfel se reduce puterea de utilizare a fierului de catre microorganismele patogene. Bacteriile totusi dezvolta mecanisme de achizitie a fierului liber prin producerea de siderofore formate din molecule mici chelatoare de fier. La colibacili au fost identificate doua categorii de siderofore: - aerobactinul care desface fierul de proteina - enterobactinul are o afinitate pentru fier mult mai mare decat aerobactinul.Escherichia coli poate sintetiza hemolizine ce actioneaza ca si chelatori de fier, astfel, cresterea cantitativa a hemolizinei determina cresterea patogenitatii bacteriei.A. c. Antigenele de suprafata bacteriene sunt formate din polizaharide ce protejeaza bacteria impotriva fagocitozei si impotriva complementului. Lipopolizaharidele membranei bacteri-ene inlatura agresiunea complementului asupra bacteriei si aceasta devine serumrezistenta. In cazul colibacililor au fost diferentiate mai multe serotipuri si serogrupuri. Serumrezistenta pare a fi mai accen-tuata la unele serogrupuri.A. d. Toxinogeneza unele bacterii produc toxine ce produc alterari celulare si distructii tisulare. Toxinele pot fi: exotoxine (elaborate in general de microbi gram pozitivi) si endotoxine (produse in general de germeni gram negativi). De exemplu, colibacilii pot produce endotoxine ce inhiba contractiile uretrale sau pot produce un factor citotoxic necrozant.Unele bacterii produc ureaza, enzima care hidrolizeaza ureea in amoniac si dioxid de carbon. S-a demonstrat ca amoniacul inactiveaza G. A. G. (glicoaminoglicanii) de la suprafata uroteliului favorizand astfel aderenta bacteriana. Scaderea concentratiei de uree in urina creste susceptibilitatea la infectii la nivelul uroteliului. Prezenta cateterelor uretrale sau ureterale timp indelungat sunt un factor de infectare prin formarea unor pelicule bacteriene ce adera la peretele sondei care intretine si dezvolta infectia bacteriana.IV. B. Factori naturali de protectieB. a. Factori generali: sistemul imunitar, starea de sanatate a oraganismului.B. b. Factori de protectie locala: - Integritatea morfologica si functionala a aparatului urogenital, la nivelul parenchimului renal, sistemului imunitar local din corticala si medulara renala. Nivelul de aparare al medularei este mai mic decat cel al corticalei renale, astfel, pentru declansarea unei infectii la nivelul corticalei sunt necesari cel putin 100 000 de germeni patogeni iar pentru declansarea unei infectii la nivelul medularei sunt suficienti 10 germeni patogeni. Aceasta diferenta se datoreaza faptului ca irigarea cu debit sanguin este foarte mare la nivelul corticalei renale, ceea ce nu permite fixarea usoara a germenilor la acest nivel, pe cand la nivelul medularei, pe langa slaba vascularizatie a zonei papilare care permite o usoara fixare a germenilor, se adauga si PH-ul (acid) ceea ce inhiba diapedeza si fagocitoza leucocitara si nivelulscazut al complemenului ce creste susceptibilitatea la infectii. - scurgerea libera a urinii in sens unic (descendent) dinspre papila renala catre vezica urinara chiar la schimbarea pozitiei corpului. Schimbarea sensului de scurgere e impiedicat de urmatorii factori: impingerea din urma a urinii la nivelul nefronilor prin formarea continua a urinii la nivelul glomerulilor; impiedicarea refluxului pielo-calico-renal datorita presiunii scazute in bazinet si calice, existentei unui sfincter caliceal (sfincterul circum papilar) situat in zona fornicala a calicelor care impiedica refluxul pielocanalicular atunci cand creste presiunea in cavitatile intrarenale;- peristaltica pieloureterala - adaptarea peretelui ureteral la debit urinar mare prin formarea unor cistoizi 3 care fragmenteaza coloana de urina si o impinge in sens descendent cu forta sporita.Acestui mecanism dinamic pieloureteral se adauga doua forte: o forta prin care urina formata continuu de catre rinichi, impinge coloana de urina existenta in calea urinara superioara si o forta de aspiratie a urinii in ureter.Existenta sistemului antireflux la nivelul jonctiunii vezico ureterale, asigura patrunderea ritmica a urinii din ureter in vezica in timpul umplerii acesteia si impiedica refluxul vezico-ureteral de urina, cand presiunea intravezicala creste (in mod normal in timpul mictiunii). Gravitatia are un rol important desi sensul unic al scurgerii urinii se pastreaza si in conditii de imponderabilitate sau in pozitia inversa a corpului.- vezica urinara sistemul local de aparare al vezicii cuprinde: etanseitatea perfecta a jonctiunii uretro-vezicale in timpul colectarii urinii si umplere a vezicii (intervalul dintre mictiuni), precum si deschiderea larga a aparatului sfincterian subvezical in timpul mictiunii. Etanseitatea si deschiderea completa a jonctiunii uretro-vezicale sunt asigurate de aparatul sfincterian subvezical (sfincterul intern neted si sfincterul extern striat). - mictiunea completa in permanenta fluxul urinar spala mucoasa vezicala, iar proteina Tamm-Horsfall se opune atasarii germenilor la acest nivel mictiunea frecventa prin care germenii sunt expulzati impreuna cu urina la exterior, astfel este redusa multiplicarea germenilor patogeni in mediul vezical integritatea morfologica a epiteliului vezical si prezenta a unei pelicule de mucopolizaharide care tapeteaza epiteliul vezical prezenta de anticorpi de suprafata imunoglobuline (Ig. A) compozitia normala a urinii: PH usor acid, hiperosmolaritatea, prezenta ureei in urina, diureza crescuta.- sistemul de protectie antibacterian subvezical : uretra masculina care este lunga iar infectia ascendenta este mai dificila prostata care contine in secretia sa zinc ce are proprietati antibacteriene uretra feminina este scurta (aproximativ 4 cm) iar aparatul sfincterian subvezical este o bariera relativa in fata ascensiunii bacteriilor. Flora periuretrala contine o flora microbiana saprofita care intra in competitie cu germenii nou veniti, impiedi-cand dezvoltarea lor;PH-ul vaginal nu creeaza conditii favorabile colonizarii si atasarii germenilor la nivelul mucoasei.IV. C. Factori favorizanti ai producerii infectiei urinarePot fi alterarile sau absenta unora sau a tuturor factorilor de protectie impotriva infectiei. Se clasifica in trei categorii:C. 1. Factori ce tin de aparatul urinar si zonele de vecinatate:1. a. staza urinara este unul din cei mai importanti factori implicati in producerea infectiei urinare, realizand conditii ce favorizeaza dezvoltarea germenilor patogeni. Ea poate avea la baza cauze multiple (obstacole intrinseci, compresiuni extrinseci, tulburari in urodinamica): - litiaza urinara este cea mai frecventa cauza de staza urinara si poate determina leziuni la nivelul mucoasei tractului urinar favorabile dezvoltarii germenilor;- adenomul de prostata realizeaza conditii de staza vezicala;- stricturi uretrale;- tumorile tractului urinar;- stenoze ureterale;- megaureter;- compresiuni externe cum ar fi: diferite tumori, vase polare, etc;- tulburari de urodinamica ce se pot datora neuropatiei vegetative diabetica sau consecutiv unor tulburari neurologice ce afecteaza inervatia tractului urinar, mai ales a vezicii urinare;- sechele mecanice ale unei infectii urogenitale;1. b. Refluxul vezico-ureteral permite ascensiunea germenilor din vezica urinara pana la nivelul rinichiului, realizandu-se perturbari importante in dinamica fluxului urinar. Uneori se observa reflux intrarenal;1. c. Cateterizarea tractului urinar determina foarte frecvent infectie urinara cu toate masurile profilactice intreprinse, infectia fiind favorizata si de solutiile de continuitate pe care cateterizarea le realizeaza la nivelul mucoasei vezicii urinare. Infectiile urinare ce se datoreaza cateterismului vezical reprezinta un procent important din infectiile nozocomiale si se realizeaza intre a saptea si a unsprezecea zi;1. d. Sarcina intervine prin numerosi factori favorizanti in producerea infectiei urinare. Astfel urodinamica este perturbata de cantitatile mari de progesteron care diminueaza contractilitatea ureterelor, ca si prin intermediul compresiunii pe care o realizeaza uterul gravis. Diminuarea mecanismelor imune este in relatie cu nivelul crescut al cortizonului circulant care realizeaza o adevarata imunosupresie;1. e. Uretra scurta la femeie permite introducerea rapida a germenilor in tractul urinar1. f. Alcalinizarea urinii favorizeaza dezvoltarea unor germeni1. g. Traumatisme ale aparatului urinar1. h. Poluarea bacteriana a perineului (constipatie, fisuri anale, hemoroizi), poluarea bacteriana a vulvei si a vaginului. Acesti factori produc infectia urinara prin poluarea secundara a uretrei feminine.C. 2. Factori favorizanti generali :- infectiile sistemice;- deficientele apararii antimicrobiene (deficite imunologice congenitale sau handicapuri biologice ce interfereaza cu apararea antimicrobiana) : imunodepresia congenitala sau dobandita (HIV), de consumptie sau iatrogena (prin iradiere, chimio-terapie antitumorala);- tulburari metabolice cum ar fi : diabet zaharat, acidoza tubulara renala, sarcina, hipopotasemia, etc;-abuzul de analgezice (fenacetina poate produce necroza capilara)- varsta inaintata;- aport insuficient de lichide care deregleaza ritmicitatea mictiunilor si golirea vezicii urinare.C. 3. Particularitatile metabolice si functionale ale interstitiului renal: Scaderea activitatii complementului seric la nivelul medularei renale prin interferenta proceselor de amoniogeneza ca si prin mediul hiperosmotic medular. La femei infectia urinara este de patru ori mai frecventa, acest fapt fiind explicat de existenta a numerosi factori favorizanti particularicum ar fi: uretra scurta, viata sexuala graviditatea, igiena deficitara, etc. La barbati infectia urinara devine mai frecventa dupa varsta de 50 ani ca urmare a hipertrofiei prostatei cu staza urinara consecutiva. La copii infectiile urinare sunt favorizate de defectele anatomice ale aparatului excretor, determinand reflux vezico-ureteral.Un rol important in prevenirea infectiilor urinare revine dilutiei urinare printr-o hidratare corespunzatoare care duce la diluarea factorilor nutritivi in urina. Trebuie evitat reziduul vezical, dat fiind faptul ca diminueaza actiunea factorilor antibacterieni. V. MANIFESTARILE CLINICE, EVOLUTIA SI COMPLICATIILE INFECTIILOR URINAREManifestarile clinice ale infectiei urinare difera in functie de localizare.Infectiile urinare joase se manifesta printr-un sindrom cistitic : disurie polakiurie mictiuni imperioase. Aceste manifestari se pot insoti si de dureri suprapubiene, tenesme vezicale, hematurie, febra sau frisoane. Urina poate fi tulbure sau fetida. Persoanele in varsta pot prezenta si stare confuzionala sau incontinenta urinara.Infectiile urinare inalte se manifesta prin: lombalgii uni sau bilaterale, uneori cu caracter colicativ sindrom cistitic (nu in toate cazurile) febra (de obicei mare) frisoane manifestari generale: greata, varsaturi, inapetenta. La examenul obiectiv se constata: sensibilitatea la palbare a lombelor; sensibilitatea la palpare a unghiurilor costo-vertebrale; puncte ureterale dureroase (superior si mijlociu); manevra Giordano pozitiva uni sau bilateral.In cazul prezentei disuriei cu urocultura negativa sau bacteriurie nesemnificativa vorbim de sindrom uretral.La nou nascuti si sugarii mici datorita imaturitatii sistemului imun si a capacitatii scazute de epurare, infectia urinara imbraca tabloul clinic al unei infectii acute generale, cel mai adesea severa putand prezenta: semne generale: aspect suferind, tegumente palide sau cianotice, uneori teroase, febra neregulata cu debut brusc, cu ascensiuni mari , in general de scurta durata; fenomene gastro-intestinale: refuzul alimentatiei, varsaturi, diaree recidivanta, ileus paralitic; manifestari nervoase: meningism, convulsii, stare de letargie sau iritabilitate, hipotonie, tulburari de ritm respirator; manifestari de soc endotoxinic: colaps, coagulare diseminata intravasculara; sindrom de deshidratare: prin pierderi si/sau lipsa de aport icter.Boala se poate prezenta ca o septicemie (cu care poate coexista), ca o gastrita acuta cu deshidratare severa, ca o meningo-encefalita sau ca o boala febrila acuta, deseori confundata cu o infectie respiratorie acuta sau cu un sindrom febril prelungit. Semnele si simptomele de ,,aparatapar mai tarziu, la bolnavii de varste mai mari.Raspunsul tisular la infectia acuta poate evolua catre vindecare (restitutio ad integrum), supuratie sau fibroscleroza cu leziuni stenozante.Complicatiile infectiilor urinare pot fi : litiaza urinara de infectie (struvita); HTA prin leziuni cronice ale parenchimului renal (rinichiul scleroatrofic, pielonefritic); insuficienta renala acuta sau cronica prin alterarea grava anatomica si functionala a parenchimului renal (de exemplu necroza tubulara, pionefroza); sterilitatea masculina provocata de leziunile obstructive ale cailor genitale sau prin distrugerea liniei seminale a testicolului; socul toxico-septic in cazul infectiilor urinare grave.VI. EXAMENE PARACLINICEExamenul paraclinic al aparatului urinar cuprinde: examenul urinii probe functionale metode imagistice (ultrasonografia, scintigrama izotopica, CT, RMN, ecografia, Rx, etc) punctie biopsie renala. Chiar in prezenta unei siptomatologii sugestive, diagnosticul trebuie confirmat bacteriologic. Exista mai multe metode de a demonstra bacteriuria dar cea mai importanta este urocultura cantitativa test diagnostic si ghid in condiuta terapeutica.Examenul urinii cuprinde: examenul microscopic al sedimentului urinar, examenul bacteriologic, determinarea PH-ului. Examenul sedimentului urinar trebuie efectuat pe urina proaspata de dimineata si poate evidentia: leucociturie prezenta leucocitelor in sediment numarul de leucocite peste o anumita limita reprezinta un adjuvant al diagnosti-cului si trebuie apreciata cantitativ, prin numaratoare minutata cu testul Addis (normal sub 1.500 leucocite/minut; peste 10.000 leucocite/minut = piurie certa), sau prin numaratoare pe mm - testul Stansfeld-Webb (peste 10 leucocite/mm); cilindrii leucocitari prezenti in urina au o mare valoare diagnostica, prezenta lor sugerand o infectie intrarenala. Leucocitele grupate si cele alterate sugereaza piurie, nefiind patognomonice; hematuria nu are valoare diagnostica; poate fi macroscopica insotind debutul unei cistite sau microscopica (mai rara) prezenta in infectiile urinare ce insotesc malformatii obstructive ale tractului urinar.Examenul bacteriologic presupune identificarea agentului etiologic. Se efectueaza fie prin examen direct la microscop dupa colorare, fie prin culturi pe medii ce asigura dezvolatrea bacteriilor si identificarea lor, impreuna cu testarea sensibilitatii la diverse substante antimicrobiene. O urina normala contine intre 1.000 si 10.000 de germeni /ml. O valoa-re intre 10.000-100.000 de germeni/ml este suspecta si necesita uroculturi repetate. Eliminarea microorganismelor in urina este numita bacteriurie. Prezenta germenilor in urina poate sa nu fie consecinta unei infectii urinare, ci se poate datora contaminarii probei de urina recoltata. Pentru a diferentia aceste doua situatii s-a introdus termenul de bacteriurie semnificativa ce precizeaza numarul de germeni de la care se apreciaza ca ne aflam in fata unei infectii urinare. Dupa Roberts bacteriuria semnificativa ar reprezenta orice bacteriurie obtinuta prin punctie-aspiratie suprapubiana sau obtinuta prin cultura urinii proaspat evacuatala un pacient adult asimptomatic.Criteriile pentru a defini bacteriuria semnificativa dupa Johnson sunt: peste 100 germeni coliformi/ml sau peste 100.000 de germeni necoliformi/ml la o femeie siptomatica; peste 1000 de germeni coliformi/ml la un barbat simptomatic; peste 100.000 de germeni/ml la un pacient asimptomatic la doua probe consecutive; orice crestere a bacteriilor la cateterizarea suprapubiana la un pacient simptomatic.Pentru diferentierea unei bacteriurii pasagere de o infectie urinara adevarata se vor urmari trei esntioane succesive de urina: bacteriuriile cu acelasi germene in cantitate de peste 100.000 de germeni/ml in cele trei esantioane semnifica infectie urinara in aproape 100% din cazurile de infectie urinara asimptomatica.PH-ul urinar optim pentru dezvoltarea unor germeni poate fi : acid pentru colibacili si streptococi, alcalin pentru proteus si piocianic. PH-ul acid favorizeaza actiunea tetraciclinei, ciclosporinei; PH-ul alcalin pe cea a streptomicinei, penicilinei, kanamicinei.Topografia infectiei se poate identifica prin: metode neinvazive: titrul crescut de anticorpi serici specifici antigenului microbian urinar (hemaglutinare) si al altor antocorpi specifici fixati pe suprafata bacteriilor din urina (imunoflorescenta) semnifica infectie inalta parenchimatoasa; metode invazive punctii percutane ecoghidate: cateterismul ureteral bilateral si colectarea urinii prin sonda ureterala; testul Fairley se evacueaza urina vezicala prin montarea unei sonde uretrale, se spala de 3-4 ori vezica cu ser fiziologic, dupa care se recolteaza urina care se scurge prin sonda uretrala. Primele picaturi de urina reprezinta urina din caile urinare superioare, urocultura evidentiind prezenta sau absenta infectiei in caile urinare superioare. Urmatorii 15-20 ml de urina reprezinta urina care vine in contact prelungit cu mucoasa vezicii urinare, urocultura confirma sau infirma o infectie vezicala; urografia intravenoasa poate preciza sediul infectiei in functie de leziunile aparatului urinar superior (edem papilar, hipotonie a cailor urinare superioare), vezica rotunda spastica in cistite, etc; endoscopia vezicala si/sau uretero-pielica poate evidentia sediul si aspectul leziunilor; punctia biobsie renala indica in cazul pozitivarii sediul renal cert al infectiei, dar un rezultat negativ nu infirma categoric sediul renal, datorita caracterului focal al leziunilor ce implica riscul punctionarii zonei indemne; metode imagistice - ecografia, CT, RMN, pot localiza colectiile purulente renale, perivezicale, etc. reinfectia cu acelasi germene pledeaza pentru o infectie reanala superioara; prezenta cilindrilor leucocitari atesta o infectie urinara inalta, acestia fiind formati exclusiv renal, intratubular determinarea enzimuriei (LDH, catalaza, fosfataza alcalina, betaglucuronidaza, lizozim, leucinaminopeptidaza) este element de diagnostic sigur al afectarii parenchimului.La aceste examene se adauga si analizele bioumorale uzuale.VII. DIAGNOSTICUL 1. Diagnosticul pozitiv trebuie sa precizeze: agentul patogen, localizarea infectiei, stadiul evolutiv al infectiei si eventualele complicatii si se bazeaza pe datele clinice si paraclinice.2. Diagnosticul diferential presupune atat diferentierea infectiilor urinare intre ele cat si diferentierea lor de alte afectiuni. VIII. PRINCIPALELE FORME CLINICE ALE INFECTIEI URINARE VIII. 1. CistitaEste inflamatia vezicii urinare produsa de factori diversi, intre care rolul principal revine germenilor patogeni. Cistita atinge mai mult femeile decat barbatii. La barbati, simptomele sunt mai usoare si, adesea, boala trece fara a fi observata. In cazul femeilor, germenii prezenti in vagin si anus pot urca in vezica, provocand inflamarea mucoasei. Iritata, vezica urinara se contracta, ceea ce explica nevoia de a urina des. Cistitele pot fi, in majoritatea cazurilor, primitive, dar si secundare unor alte afectiuni: neoplazice, tuberculoase, litiazice, imunologice, parazitare, endocrine, postmaritale, virale sau fungice.Etiologie:Cel mai frecventi germeni implicati in producerea cistitelor sunt Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus (de obicei germeni de provenienta intestinala, mai rar vaginala).Factori favorizanti:S-a constatat ca iarna, datorita hainelor groase pe care le purtam, organismul se supraincalzeste si acest lucru favorizeaza boala. Cistita este favorizata si de raceala, aport insuficient de apa ce duce la scaderea numarului mictiunilor. Alti factori, ca raporturile sexuale, care faciliteaza patrunderea germenilor, frigul, umezeala, stresul, boli precum constipatia sau igiena insuficienta pot favoriza, de asemenea, infectia. Frecventa cazurilor de cistita creste odata cu varsta dar infectia poate aparea in orice perioada a vietii. O femeie din trei se imbolnaveste de cistita. Graviditatea este o perioada-cheie, deoarece uterul se mareste, favorizeaza retentia de urina si inmultirea peste masura a bacteriilor. Cistita mai este frecventa la femeile aflate la menopauza, care nu fac tratamente hormonale substitutive. Si persoanele predispuse la constipatie pot face cistite cronice. Nu trebuie omis un lucru : cistita este o afectiune usoara, dar, netratata, poate antrena complicatii, cum sunt pielonefritele. Un caz particular il reprezinta cistita fara germeni patogeni. Se poate intampla ca, desi simptomele de cistita sa fie prezente, examenele urinare sa nu arate nici o infectie. Mai frecventa la persoanele varstnice, aceasta iritatie a vezicii se datoreaza unei sensibilitati a mucoasei in perioadele de stres. In acest caz, medicamentele antiinflamatoare pot calma iritatia.2. A. Cistita acutaReprezinta inflamatia acuta a mucoasei vezicale.Cistita bacteriana acuta este o infectie a vezicii urinare cauzata in special de bacterii coliforme si mai putin bacterii aerobe gram pozitive. De cele mai multe ori infectia se propaga la vezica prin uretra. Infectia poate apare in sindroame obstructive subvezicale si se propaga pe cale ascendenta uretrovezicala.Clasificare :Din punct de vedere etiologic se pot descrie urmatoarele forme de cistita:1. cistita primitiva de cauza bacteriana: Escherichia coli (90% din cazuri), Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas;2. cistita secundara neoplazica, litiazica, chimica, tuberculoasa, imunologica, de menopauza, dupa tratament cu ciclofosfamida, alergica, in malformatiile aparatului urinar, post iradiere, posttraumatica, postmaritala, parazitara, endocrina, de vecinatate (abcese apendiculare, diverticulite), iatrogena (postinstrumentala), fungica, virala.Clinic ,cistitele se exprima prin:- polachiurie cu sau fara tenesme vezicale - piurie - disurie.Daca unul din aceste semne lipseste, diagnosticul este de cistopatie.Simptomele se pot asocia si cu dureri suprapubiene, dureri lombare joase, dureri uretrale, nicturie, incontinenta urinara, hematurie. Febra este absenta in general, aparitia ei fiind dovada declansarii unui episod de pielonefrita datorat refluxului vezico-uretero-renal (deci coafectare reanala). Febra apare si in cistita supurativa sau gangrenoasa.Cistita la barbat poate fi insotita de epididimita, prostatita, abcese prostatice.Examene paraclinice:sumarul de urina (urina este recoltata din mijlocul jetului urinar din prima urina de dimineata) poate releva: pozitivarea esterazei leucocitare sau piuria (peste 5 leucocite pe un camp microscopic de citire). Cu toate acestea, aproximativ 30% din aceste analize urinare sunt fals negative, astfel incat pacientii pot avea cistite si sumare de urina normale. bacteriuria pozitivarea stick-ului urinar pentru nitrati hematuria macro- sau microscopica urocultura va releva cresterea a mai mult de 100.000 microorganisme per mililitrul de urina. Cu toate acestea, 100 microorganisme / ml poate fi predictiva pentru o cistita. Hemograma poate fi normala sau poate arata leucocitoza medie.Evaluarea radiologica se indica doar daca se suspecteaza anomalii ale tractului urinar sau in caz de infectii urinare cronice. In cazul infectiilor cu Proteus care nu raspund prompt la tratament sau recidiveaza, radiografia este indicata penrtu a depista eventualii calculi (cel mai frecvent de struvita).Anatomie patologica:In stadii precoce ale cistitei acute mucoasa vezicala este hiperemica, edematiata si infiltrata cu neutrofile. Pe masura ce procesul avanseaza, mucoasa devine friablila, hemoragica, apar ulcere exudative. Musculatura nu e afectata in general.Diagnostic diferential: vulvovaginita ce poate mima simptomele cistitei necesita examen genital si examinarea secretiei vaginale; iritatia vulvara si uretrala la copii cauzata de detergenti; sindrom uretral acut determina disurie si polakiurie dar uroculturile pot fi sterile; pielonefrita acuta poate fi cauza de iritabilitate vezicala dar se insoteste si de dureri lombare tipice si febra; litiaza vezicala; infectii ale uretrei, prostatei; cistite amicrobiene: cistita radica, cistita interstitiala, cistita alergica, carcinom in situ, afectiuni psihosomatice.Evolutie si complicatii: Cistita acuta necomplicata are un potential redus de a se extinde la nivelul tractului urinar superior. In cazul in care exista reflux vezico-ureteral sau in cazul femeilor gravide, infectia se poate propaga la nivelul rinichilor - cistopielita. Propagarea infectiei perivezical determina aparitia pericistitei supurate anterioara sau posterioara.1. B. Cistita cronicaPrezenta fenomenelor de cistita peste 3 luni semneaza cronicizarea afectiunii.Etiologie:Cistita cronica este cauzata de aceeasi agenti patogeni care produc cistita acuta. Intodeauna trebuiesc cautati factori anatomici si functionali care permanentizeaza infectia vezicii urinare: staza vezicala litiaza vezicala afectiuni tumorale vezicale vezica neurologica afectiuni ale sistemului imunitar diabetClinic:Pacientii cu cistita cronica sunt asimptomatici sau au simptome de iritabilitate vezicala. Daca infectia vezicala este cauzata de o sursa persistenta de infectie renala sau prostatica, bolnavii pot avea si simptome asociate sediului primar de infectie. Pneumaturia sugereaza o fistula enterovezicala sau o infectie cauzata de germeni anaerobi.Examene paraclinice:Analize bioumorale uzuale daca tractul nu este afectat sever, hemograma si functia renala sunt normale;Sumarul de urina arata o bacteriurie semnificativa si poate releva orice grad de piurie;Urocultura va fi pozitiva de cele mai multe ori pentru Escherichia coli. Piuria in absenta bacteriuriei este sugestiva pentru o infectie cu Mycobacterium tuberculosis sau Chlamydia;Urografiile excretorii si retrograde si cistografia mictionala pot releva urmatoarele stari patologice asociate: 1. uropatie obstructiva 2. reflux vezico-ureteral 3. pielonefrita atrofica 4. fistule vezico-vaginale sau vezico-enterice Anatomie patologica:Persistenta infectiei la nivelul vezicii urinare determina modificari caracteristice in functie de infiltratul inflamator. In stadiile precoce, mucoasa vezicala devine progresiv edematiata, eritematoasa si friabila. Pot apare ulceratii ale mucoasei. In stadiile tardive submucoasa este infiltrata de fibroblasti, plasmocite si limfocite, iar peretele vezical devine fibrotic si rigid.Diagnostic diferential: vaginite; prostatite; uretrite; infectii renale; tuberculoza renala si vezicala (piurie sterila); vaginita senila; uretrita in cazul deficientei hormonale; boli uretrale neinfectioase; prostatita nonbacteriana; cistita interstitiala, alergica, radica, secundara chimioterapiei (tratament cu ciclofosfamida); sindroame somatice.Evolutie si complicatii:Cistita cronica poate produce infectie renala ascendenta, dezvoltare de calculi infectati in tractul urinar superior sau vezica si infectie secundara in prostata si epididim. Cistitele cronice necomplicate, tratate corect duc rar la sechele importante.1. C. Cistita amicrobianaCaracteristic acestui tip de cistita este absenta germenilor in urocultura. Sunt afectati barbatii in special (atat adultii cat si copii) .Etiologie:Frecvent pacientii au in istoric contacte sexuale recente cu parteneri multipli. Ca agenti etilogici au fost suspectate si izolate in special mycoplasme si chlamydii. De asemenea, in urina copiilor cu cistita amicrobiana asociata frecvent cu hematurie au fost izolate adenovirusuri.Clinic:Simptomatologia are caracteristic sindromul iritativ vezical. Instalarea manifestarilor clinice are un debut brutal. Polakiuria si disuria pot fi severe. Frecvent apare hematurie terminala si dureri suprapubiene.Examene paraclinice :Poate apare leucocitoza, culturile de rutina sunt negative, nu apare BK in urina, in unele cazuri insa se pot izola mycoplasme sau chlamydii. Functia renala nu este afectata. Urina de obicei este clara dar pot fi prezente si depozite mucoide sau poate apare si piuria.Urografia poate arata o dilatatie a ureterului terminal. Vezica urinara este mica iar la cistografie se poate pune in evidenta si un reflux vezico-ureteral.Cistoscopia nu este indicata in timpul episoadelor de cistita acuta. Se poate face cand se suspecteaza tuberculoza.Anatomie patologica:Boala se manifesta ca o inflamatie acuta a vezicii urinare. Mucoasa este rosie, edematiata, frecvent cu ulceratii superficiale. Pe peretii vezicali se observa membrane fine de fibrina. Parenchimul nu este afectat, desi mucoasele bazinetala si ureterala pot prezenta aspecte inflamatorii. Pot apare dilatatii ale ureterului inferior ce se datoreaza reactiei inflamatorii a orificiului ureteral.Microscopic se observa la nivelul mucoasei si submucoasei un infiltrat cu neutrofile, plasmocite si eozinofile. Frecvent apar hemoragii submucoase si ulceratii superficiale ale mucoasei.Diagnostic diferential: tuberculoza renala cistite nespecifice (piogene) cistite secundare prostatitelor cronice nespecifice tumora vezicala cistita interstitialaEvolutie si complicatii:Cistita amicrobiana este in mod normal autolimitanta dar uneori poate apare vezica mica sau reflux vezico-ureteral.VIII. 2. PielocistitaSemnifica afectarea unui segment al aparatului renal (bazinet si calice) asociata cu cistita.Manifestarile clinice constau in sindrom cistitic la care se adauga lombalgii uni sau bilaterale, uneori cu caracter colicativ si cu iradiere in flancuri si spre hipogastru. Examenul obiectiv pune in evidenta sensibilitatea la palpare a lombelor si in special a punctelor costo-vertebrale, manevra Giordano pozitiva uni sau bilateral si punctele ureterale (superior si mijlociu) dureroase. Poate prezenta febra inalta si frisoane. Simptome generale: greata, varsaturi, inapetenta, mimand pielonefrita. Absenta proteinuriei si cilindruriei, lipsa de afectare a functiei de concentrare urinara si evolutia clinica benigna sunt semne care pledeaza pentru diagnosticul de pielocistita.VIII. 3. PielonefritaPielonefritele sunt inflamatii acute sau cronice, care afecteaza tesutul interstitial renal. Importanta lor se datoreaza frecventei mari si in continua crestere si a gravitatii lor (20-60% conduc la insuficienta renala cronica, de 3-4 ori mai mult decat glomerulonefritele). Boala se intalneste in special la femei.Etiologie :Germenii cel mai frecvent intalniti sunt colibacilul (85 - 90%), Proteus mirabilis, Enterococul, Klebsiella, Staphylococcus, Levuri. La bolnavii sondati domina Klebsiella si Proteus; in infectiile uretrale: gonococul si Haemophilus, in timp ce piocianicul este intotdeauna un germen de suprainfectie. In formele cronice se intalnesc asocieri microbiene, care agraveaza prognosticul. Obisnuitii factori favorizanti sunt obstacolele de la nivelul cailor excretoare renale: afectiuni renale congenitale, tumorile pelviene la femei (fibrom, chist de ovar), tumorile prostatei la barbati, hidronefroza, cistita, litiaza urinara, unele manevre urologice (sonda a demeure, cateterisme repetate) etc. La femei, principala cauza este cistita; la barbati, prostatita cronica; la ambele sexe, litiaza urinara. in permanentizarea infectiei, un rol important il detin staza si refluxul uretero-vezical.Caile de infectie obisnuite sunt: ascendenta - prin caile urinare, impotriva sensului de scurgere a urinei, favorizata de obstacole pe caile excretoare si descendenta, hematogena - cu descarcari bacteriene din focare de infectie in circulatie. De aici decurge individualizarea a doua mari Forme clinice: nefrita interstitiala ascendenta - mult mai frecventa, cunoscuta si sub denumirea de pielonefrita. In evolutia pielonefritei cronice se discuta, recent, despre interventia unor mecanisme imune.Anatomie patologica: in pielonefrita acuta, mucoasa cailor urinare este inflamata, rinichii sunt mari si congestionati, iar in spatiile interstitiale se gasesc lim-focite, polinucleare, edem si microabcese. in forma cronica, rinichii sunt mici, atrofiei. Leziunile sunt initial tubulare. Ulterior, cuprind tot nefronul si sistemul sau vascular.A. Pielonefrita acutaEste o boala infectiosa inflamatorie acuta care afecteaza atat parenchimul renal cat si sistemul pielocaliceal. Se poate localizala unul sau ambii rinichi.Etiologie:Bacterii gram negative: - Escherichia coli;- Proteus este important deoarece produce ureaza care scindeaza ureea in amoniac si apa si alcalinizeaza puternic urina creand conditii precipitarii fosfatilor, cu formarea struvitei (fosfat amoniaco-magnezian) sau apatitei (fosfat de calciu);- Klebsiella este un producator mai slab de ureaza dar sintetizeaza alte substante care favorizeaza formarea calculilor urinari.Bacterii gram pozitive: - Stafilococi coagulazo negativi : epidermoides, saprophyticus, aureus; (stafilococii pot infecta parenchimul renal si pe cale hematogena determinand abces renal si bacteriurie);- Streptococi din grupul D (enterococi).Clinica:Debutul clinic este rapid si consta in: febra (38,5-40); frison; dureri lombare (uni sau bilaterale) cu caracterul clasic al colicii nefretice si iradiaza spre flancuri, fosele iliace si organele genitale externe sau spre radacina coapselor.Alaturi de aceste simptome bolnavul mai poate prezenta si polakiurie, disurie, mictiuni imperioase in cazul asocierii cistitei, greturi, varsaturi (prin mecanism reflex), diaree, cefalee, vertij, transpiratii, artralgii, stare generala alterata.Copii pot acuza discomfort abdominal, localizat in special in flancuri. Frecvent poate apare tahicardie (90-140 batai/minut). Rinichiul aste sensibil la percutia unghiurilor costo-vertebrale.Examene paraclinice:Examenul sumar de urina arata : piurie; bacteriurie; proteinurie moderata (sub 1 gram/24 ore) cu aspect de proteinurie tubulara la imunelectroforeza; afectarea tubulara este tradusa prin diminuarea densitatii urinii sau prin scaderea puterii de concentrare urinara se observa scaderea densitatii si a osmolaritatii urinare in urina spontana; hematurie microscopica/macroscopica.Urocultura este semnificativa (peste 100.000 germeni/ml). Se recolteaza inaintea instituirii tratamentului. Hemocultura poate fi pozitiva deoarece pielonefrita acuta este insotita de bacteriemie. Se recomanda sa fie recoltata in plin frison.VSH-ul este mult crescut (100mm/ora), PCR si fibrinogenul seric au valori crescute. Tot la examenul sangelui se mai observa: leucocitoza (10.000-15.000 leucocite/mm)cu deviere la stanga a formulei leucocitare, anemia lipseste in faza initiala, ureea si creatinina serica sunt de obicei normale, ele crescand atunci cand se produce o reducere a capacitatii functionale renale.Radiografia reno-vezicala simpla poate evidentia: marirea umbrei renale, uneori calcificari in aria renala sau pe traiectul ureterelor semn de factor obstructiv, alteori poate evidentia ptoza renala.Urografia intravenoasa efectuata in timpul crizei de pielonefrita acuta nu arata modificari importante. In cazul infectiilor severe rinichiul apare mult marit cu secretie si excretie scazuta. Urografic se mai pot observa dilatatii ale sistemului pielocaliceal, calice ,, in maciuca , iar in cazul acutizarii unei pielonefrite cronice, estomparea marginilor papilelor si calicelor. Urografia este utila pentru depistarea cauzelor de tip obstructiv ale pielonefritei (litiaza, tumori, malformatii).Scintigrafia cu leucocite marcate ci Iridium 111 sau Galiu 67 citrat ajuta la localizarea sediului infectiei dar nu ofera date pentru a diferentia pielonefrita acuta de un abces renal.Anatomie patologica:Macroscopic rinichiul apare marit de volum datorita edemului.pe suprafata subcapsulara se observa mici abcese galbui, inconjurate de o zona hemoragica. Pe sectiune, abcesele predomina in corticala. Suprafata mucoasei pielocaliceale este frecvent congestionata acoperita de exudat.Microscopic alterare a parenchimului prin inflamatia acuta caracteristic fiind aspectul zonal al leziunilor (alternanta de arii relativ normale cu arii lezate). Se observa un infiltrat inflamator in interstitiu si tubi cu neutrofile, limfocite, plasmocite si eozinofile. Tubii renali si nefronii sunt distrusi parcelar capatand aspect de scleroza si in timp evolueaza spre fobroza multifocala. Epiteliul sistemului pielocaliceal prezinta modificari inflamatorii cu bogat infiltrat granulocitar in jur.Forme clinice: febrila - fara simptomatologie urinara; septicemica fara tulburari subiective urinare; uremica larvata cu tablou toxic cerebral; digestiva predomina fenomenele digestive, cu aspect de abdomen acut; hematurica intermitenta, in general asociata cu cistita hematurica; necrotica papilara insotita de colica renala si hematurie; la diabetici; la bolnavi cu imunodeficienta; la copii predomina sindromul digestiv (meteorism, dureri abdominale, varsaturi, ileus), alterarea astarii generale cu febra importanta, semne urinare absente sau neconcludente; la batrani predomina semnele respiratorii (polipnee, sufocare), astenie, stare subfebrila, semne urinare sterse, convulsii, manifestari cardiovasculare, prezinta piurie si au urocultura pozitiva ; la femeia gravida survine mai ales in trimestrul III de sarcina. Manifestarile sunt brutale: stare generala alterata, febra persistenta (cedeaza greu la antibiotice), apar complicatii la cateva zile de la debut, sindrom digestiv marcat, contractii uterine cu risc de a pierde sarcina.Diagnostic diferential: pancreatita acuta pneumonia bazala sindrom abdominal dureros: apendicita acuta, colecistita acuta, diverticulita afectiuni inflamatorii genitale litiaza renala.Evolutie si complicatii:Daca pielonefrita acuta este diagnosticata rapid si tratata corect, complicatiile sunt rare. Cea mai severa complicatie este socul toxico-septic. Pielonefrita poate da si complicatii tardive cum ar fi: cicatricile renale, scleroatrofia renala, insuficienta renala.3. B. Pielonefrita cronicaBoala cu evoluie cronic, carcterizat prin inflamaia esutului interstiial renal, cu semne clinice de suferin precoce a tubilor renali, cu afectarea tardiv a glomerulilor i cu evoluie progresiv spre insuficien renal.Se cunosc dou forme clinice:- hematogen (rar);- ascendent (frecvent).Este una dintre cele mai ntlnite afeciuni renale.Clinic :Se conturez dup luni sau ani de la episodul acut de pielonefrit. Intervalul de laten este ntretiat de recidive, fiecare puseu acut adugnd noi leziuni renale. Alteori evoluia este latent, diagnosticul fiind stabilit n faza de insuficienta renala, de aici rezult valoarea explorrilor bioligice. Bolnavul poate prezenta : dureri lombare, polakiurie, disurie in perioada de acutizare. Cnd apar i semne generale, acestea sunt de infecie cronic: stri subfebrile sau febrile intermitente, cefalee, oboseal, scderea apetitului i a greutii, sindrom astenic, sindrom dispeptic, sindrom anemic. Intre episoade bolnavul poate fi afebril sau poate prezenta mici ascansiuni febrile sau un sindrom febril prelungit.La examenul clinic putem observa : manevra Giordano pozitiva (unu sau bilateral), palparea lojei/lojelor renale dureroasa, edeme.Examene paraclinice : Examenul urinii in pielonefrita cronica urocultura este deseori sterila sau poate arata un numar mic de germeni. Sedimentul urinar arata leucociturie (peste 10 leucocite/ml la proba Stansfeld-Webb sau peste 6000 leucocite/minut la proba Addis-Hamburger), cilindri granulari, proteinuria (daca este semnificativa semnaleaza o interesare masiva glomerulara).Examenul sangelui VSH-ul, fibrinogenul, PCR sunt crescute in puseul acut; leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitare (in puseu acut), anemie de tip normocrom, ureea acidul uric si creatinina cresc in fazele tardive ale bolii cand apare insuficienta renala.Radiografia reno-vezicala simpla pune in evidenta umbre renale mici si neregulate.uneori poate pune in evidenta litiaza urinara (cauza frecventa de pielonefrita cronica).Urografia furnizeaza date importante pentru diagnostic si ofera o buna vizualizare a parenchimului renal. Daca clearence-ul creatininei este sub 30 ml/minut urografia trebuie evitata. Examenul pune in evidenta : secretie si excretie intarziata; modificari ale sistemului pielocaliceal (calice rasfirate, ratatinate, cupe caliceale disparute datorita cicatricilor, atrofiei si neregularitatilor parenchimatoase; cicatrici corticale si subtierea si turtirea papilei subiacente, leziuni specifice pielonefritei cronice; eventualele cauze obstructive ale pielonefritei (prezenta hidronefrozei sugereaza obstructia).Cistografia mictionala poate evidentia reflux vezico-ureteralEcografia releva rinichi cu contur neregulat, cu ecodensitatea zonei medulare crescuta si neomogena. In fazele avansate este afectata si zona corticala a carei ecodensitate este crescuta neuniform.Anatomie patologica :Macroscopic : rinichi de dimensiuni reduse, cu suprafata neregulata ce prezinta zone deprimate in zona cicatricilor renale, capsula este palida, uneori un rinichi poate fi marit prin hipertrofie compensatorie. La bolnavii cu afectare renala minima, pe sectiune rinichiul apare cu corticala si medulara bine pastrate in multe zone. La cei cu afectare severa, tesuturile sunt distruse de inflamatie si fibroza, mucoasa bazinetala pate apare si fibroasa.Microscopic se pot observa : leziuni dispuse in focar, infiltrat inflamator in parenchimul renal bogat in limfocite, plasmocite si monocite. Tubii sufera diferite grade de degenerare : unii sunt dilatati si contin material proteic, unii sunt distrusi in intregime, mai ales tubii contorti distali epiteliul tubular este atrofiat, membrana bazala tubulara este ingrosata. Glomerulii pot fi fibrozati sau hialinizati, arterele si arteriolele pot prezenta ingrosarea peretelui, mai ales la bolnavii cu HTA.Toate aceste modificari se gasesc in tesutul cicatricial, foarte putine modificari se intalnesc in zonele fara cicatrici, zone in care glomerulii pot fi normali sau hipertrofiati compensator.Evolutie si complicatii:Este ndelungat, prognosticul de obicei este sumbru. In timpul evoluiei este posibil ns izbucnirea unei infecii grave, care poate evolua rapid, n cteva zile n exitus.Trebuie subliniat faptul c apariia HTA reprezint un factor important care duce ctre dezvoltarea rapid a insuficientei renale.In general, evoluia si prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului si eficacitatea tratamentulului medical.Complicaiile pielonefritei cronicei apar odat cu progresiunea leziunilor anatomice. HTA din pielonefrita cronica poate evolua ctre malignitate.Uneori este posibil instalarea unor leziuni grave de necroz papilara. Tot printre complicatiile pielonefritei cronice se numara si cicatricile renale si insuficienta reanla, aparitia bacteriemiei, a calculilor renali. Cauzele responsabile de evolutia spre insuficienta renala cronica sunt: tratament inadecvat al infectiilor persistente sau recurente dezvoltarea progresiva a leziunilor renale mediate imun leziuni renale cauzate de HTA complicata modificari renale aparute in urma refluxului vezico-ureteral.Diagnostic diferential:alte cauze de afectare cronica tubulo-interstitiala cum ar fi: nefropatia la analgezice tuberculoza renala tumori renale4. C. Pielonefrita xantogranulomatoasaEste o forma rara de infectie bacteriana cronica a rinichiului ce poate aparea la orice varsta dar are frecventa crescuta la varste mijlocii sau la femei mai in varsta. Clinic: dureri lombare febra iritabilitate vezicala anorexie cu pierdere in greutateExamene paraclinice:Analize bioumorale: anemie leucocitoza piurie urocultura semnificativa (cel mai frecvent apar Proteus mirabilis si E. coli).Ecografia, RRVS, UIV pun in evidenta un rinichi nefunctional cu litiaza obstructiva. In cazuri avansate apar frecvent calcificari parenchimatoase. CT apreciaza extinderea bolii, fiind folosita si pentru diferentierea pielonefritei xantogranulomatoase de alte formatiuni tumorale renale. In pielonefrita xantogranulomatoasa parenchimul renal este inlocuit de formatiuni cu densitate redusa reprezentate de cavitati ale abceselor si calice dilatate.Anatomie patologica:Macroscopic rinichiul este marit de volum si prezinta noduli galben-oranje cu parenchimul inflamat adiacent ariilor de necroza si supuratie. Sistemul pielocaliceal este dilatat. Microscopic se observa un infiltrat inflamator ce contine neutrofile, limfocite, plasmicite, detritusuri necrotice si celule gigant (macrofage mari cu citoplasma spumoasa ce contine material lipidic). Diagnostic diferential:Se face cu alte mase tumorale renale.VIII. 4. Bacteriuria asimptomaticaSe defineste prin prezenta a doua uroculturi cu bacteriurie semnificativa cu acelasi germen sau sau mai mult de 100 microorganisme/ml la o singura determinare din urina recoltata prin cateterizare vezicala si absenta simptomatologiei de infectie urinara.Poate exista bacteriurie asimptomatica cu episoade simptomatice in antecedente. Poate fi tranzitorie sau persistenta (este prezenta la mai multe determinari pe o perioada de un an).Bacteriuria asimptomatica poate fi evidentiata prin screening sau printr-un control de rutina la pacientii ce prezinta factori de risc.Bacteria asimptomatica o frecventa variabila in functie de varsta si sex: la persoanele cu varsta intre 20 si 50 de ani bacteriuria se descopera la 0.5% din barbati si la 5% din femei. Intre 65 si 70 de ani urocultura este pozitiva la 3% din barbati si la 20% din femei iar dupa varsta de 80 de ani 22% din barbati si 23% pana la 50% din femei au bacteriurie. In plus la varsta inaintata bacteriuria se asociaza cu prezenta sondei urinare, a icontinentei urinare sau a altor boli (afectari fizice sau mentale).Bacteriuria asiptomatica la gravide poate pesista pe toata durata sarcinii si prezinta rata mai mare de evolutie spre infectie urinara fata de bacteriuria asimptomatica a femeilor care nu sunt gravide.VIII. 5. Infectiile urinare nozocomialeInfectiile urinare nozocomiale se definesc prin aparitia unei uroculturi pozitive la un pacient cu urocultura negativa la internare sau prin aparitia unui germen nou in urocultura, in cursul spitalizarii. Sunt infectii produse ca urmare a spitalizarii, ele nefiind nici manifeste si nici in incubatie in momentul internarii. Din cauza tendintei de scurtare a spitalizarii, in unele situatii, aceste infectii pot deveni manifeste dupa externarea din spital.Frecventa infectiilor urinare este determinata, in principal de folosirea cateterelor urinare, iar riscul major este legat de rezistenta germenilor implicati etiologic (in general "germeni de spital") si de prezenta factorilor de risc, pe care ii asociaza de obicei bolnavii care necesita cateterism. Germenii care produc bacteriurie pot invada tractul urinar la orice nivel: rinichi (pielonefrite), vezica urinara (cistite), prostata (prostatite), uretra (uretrite).Infectiile urinare nozocomiale cuprind 2 tipuri majore de infectii: infectiile urinare de cateter (80% din totalul infectiilor urinare nozocomiale)- Se pot considera 3 tipuri de cateterism: de scurta durata (30 zile), pe termen lung si cateterism intermitent : - Cateterismul uretral de scurta durata - cel mai frecvent folosit (monitorizari de diureza, postchirurgical, in retentia acuta de urina), prezinta un risc mic al infectiei - numai 10-30% dintre acesti bolnavi fac bacteriurie. - Cateterismul uretral pe termen lung (in retentia cronica de urina), prezinta un risc maxim de bacteriurie (100%). - Cateterismul intermitent (folosit in vezica neurogena) are initial un risc de infectie scazut, care creste insa cu numarul cateterismelor.infectiile urinare postinterventii urologice, instrumentare sau postoperatorii (10-20%).Etiologia infectiilor urinare de cateter:Orice cateter reprezinta un corp strain, care produce inflamatie mecanica si chimica la nivelul mucoasei uretrale sau vezicii urinare. De asemenea, tubul cateterului ofera atat in portiunea luminala, cat si in portiunea endogena, o suprafata care permite bacteriilor sa se multiplice, generand un "biofilm" protector fata de mijloacele de aparare ale organismului si chiar fata de actiunea antibioticelor. Germenii implicati in aceste infectii au de obicei origine exogena si poseda de multe ori adezine specifice pentru fixarea pe epiteliul urinar endogen. Izolarea la bolnavii cateterizati a anumitor germeni ca Serratia marcescens sau Pseudomonas cepacia, care nu colonizea-za in mod normal intestinul, sugereaza sursa exogena de infectie, spre deosebire de izolarea altor germeni, ca E. coli, Proteus, Enterococcus, alte specii precum: Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Candida. La bolnavii cu cateter urinar, infectia urinara se produce ascendent, in special cu bacili gramnegativi (Enterobacteriaceae), in principal Escherichia coli si mai rar cu coci (Staphylococus epidermidis, enterococi) sau cu fungi (atunci cand sunt folosite antibiotice). Cu timpul, etiologia devine polimicrobi-ana, iar germenii capata rezistenta la antibiotice. Cel mai mare risc il prezinta germenii, care pot produce frecvent bacteriemie postbacteri-urie, si anume: E. coli, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa. Etiologia infectiei urinare se modifica, in functie de durata cateterismului si acest lucru trebuie sa influenteze optiunea terapeutica. La bolnavii cu cateterism de scurta durata, se produc in general bacteriurii asimptomatice, iar flora este monomicrobiana. Germenii cel mai frecvent intalniti sunt : E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia marcescens, Staphylococcus epidermidis, Enterococus.La bolnavii cu cateterism de lunga durata, se produc infectii urinare polimicrobiene, care stau la baza altor complicatii sau sunt intretinute de acestea (obstructii, litiaza, infectii periurinare, insuficienta renala, neoplasm al vezicii urinare). Germenii cel mai frecvent intalniti sunt E.coli si Providencia stuartii. Se mai pot intalni: stafilococi coagulazonegativi, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Acinetobacter si uneori fungi. In practica, cel mai frecvent fung care este izolat este Candida albicans. Se considera ca, in general, o candidurie >10 000/ml poate sa aiba o semnificatie patologica. Totusi, la bolnavii cu sonda demeure, candiduriile superioare sau egale cu 100 000 /ml pot fi obisnuite si fara valoare patologica. Candiduria asimptomatica sugereaza de obicei o contaminare, in timp ce infectiile urinare fun-gice sunt insotite de simptomatologie urinara.Clinc:Infectiile urinare nozocomiale pot fi simptomatice (manifestari clinice cu bacteriurie) sau asimptomatice (bacteriurie izolata) si se definesc astfel:Infectii urinare simptomatice :- manifestari clinice: febra, disurie, polakiurie si bacteriurie >105 colonii/ml.Infectii urinare asimptomatice (bacteriurie asimptomatica) :- piurie cu bacteriurie >105 colonii/ml (uocultura pozitiva, cu maximum 2 specii microbiene, daca este un bolnav cu cateterism uretral, sau 2 uroculturi pozitive, daca este un bolnav fara cateter urinar in ultimele 7 zile).Manifestarile clinice, in infectiile urinare nozocomiale, sunt legate de localizare: disurie, polakiurie (in infectii urinare joase: cistite, prostatite, uretrite), hematurie (trebuie interpretata in context, putand fi produsa si de alte cauze, cum ar fi traumatismul legat de cateterizare, litiaza urinara, tumora renala, discrazie sanguina), febra si frisoane (in special, in infectiile urinare inalte, dar care trebuie de asemenea incadrate in contextul general, putand fi legate de boala initiala, pentru care s-a efectuat cateterismul sau de alta complicatie infectioasa).Tabloul clinic in infectiile urinare la bolnavii cateterizati poate fi inselator, exprimat numai printr-un sindrom subfebril, in special la bolnavii imunodeprimati sau diabetici, unde diagnosticul poate fi dificil.Examene paraclinice:La bolnavii cu sonda vezicala permanenta, urina se recolteaza cu seringa, punctionand steril sonda in apropierea meatului urinar. Transportul si prelucrarea se fac imediat; daca nu este posibil acest lucru, urina se pastreaza la frigider. La bolnavii spitalizati, folosirea metodelor de diagnostic rapid (bandelete cu reactivi) nu este suficienta, fiind necesare uroculturi cantitative, corelate cu aspectul sedimentului urinar. In sedimentul urinar, prezenta leucocitelor in cantitate mare si a cilindrilor urinari sugereaza infectia urinara, mai ales daca se coreleaza cu bacteriurie. Piuria fara bacteriurie, desi poate fi foarte sugestiva pentru infectia urinara, poate fi determinata si de inflamatia legata de prezenta cateterului sau de inflamatia, care survine dupa interventia chirurgicala anterioara sondarii, deci nu este suficienta pentru diagnostic, chiar in prezenta unor semne clinice. Pe de alta parte, piuria poate lipsi, fiind in special absenta la bolnavii diabetici sau la bolnavii cu aplazii medulare. Bacteriuria se apreciaza cantitativ:Valorile semnificative ale bacteriuriei (incepand cu >105 colonii/ml) sugereaza infectia urinara. Se considera ca, la bolnavii cateterizati si asimptomatici, o singura urocultura cu >105 colonii/ml corespunde unei infectii urinare in >95% din cazuri; intre 104 si 105 colonii/ml poate fi semnificativa. Uroculturile recoltate pe catetere urinare mentinute prelungit, trebuie interpretate cu prudenta chiar daca semnaleaza bacteriurii importante. De obicei, la bolnavii cu cateter urinar prelungit, uroculturile sunt pozitive, cu bacteriurie importanta si cu mai mult de 2 specii microbiene, intrucat lumenul cateterului ofera conditii favorabile persistentei unor germeni patogeni, care pot insa sa ramana doar germeni colonizanti ai sondei si nu ajung intotdeauna pana in vezica. In aceste bacteriurii, trebuie facuta deci si deosebirea intre colonizarea tractului urinar si infectia urinara asimptomatica, deoarece, de obicei, colonizarea tractului urinar nu progreseaza spre infectii urinare simptomatice, spre deosebire de infectiile urinare asimptomatice netratate, care progreseaza frecvent spre forme simptomatice sau complicatii. Valorile reduse ale bacteriuriei - uneori in cazul cateterelor obstruate nu se depisteaza bacteriurie.Desi bacteriuria este decisiva pentru diagnostic, aceasta poate fi corect interpretata numai daca s-au respectat conditiile de recoltare, conservare, prelucrare, si daca a fost repetata de mai multe ori.Desi bacteriuria este decisiva pentru diagnostic, aceasta poate fi corect interpretata numai daca s-au respectat conditiile de recoltare, conservare, prelucrare, si daca a fost repetata de mai multe ori.IX. TRATAMENT Majoritatea infectiilor de tract urinar sunt tratate cu succescu antibiotice. Scopurile terapiei antibiotice ale infectiilor de tract urinar inferior sunt atat ameliorarea simptomelor, eliminarea infectiei si prevenirea recurentelor, precum si prevenirea aparitiei complicatiilor severe, cum ar fi afectarea renala si septicemia. La femeile insarcinate scopul tratamentului este de a proteja de asemenea si fatul.Principii de tratament:Ianintea inceperii tratamentului antimicrobian trebuie recoltata urina pentru efectuarea identificarae agentului patogen si realizarea antibiogramei. Trebuie identificate: factorii ce au determinat infectia si corectati daca este posibil, sediul leziunii, severitatea infectiei.IX. 1. Tratament igieno-dieteticLa femeile cu infectii necomplicate de vezica urinara, durata tratamentului cu antibiotice este de trei zile. La domiciliu se recomanda consumul unei cantitati mari de apa si de alte lichide (ceaiuri, sucuri) favorizand astfel o diureza frecventa cu golirea vezicii urinare de fiecare data. Alimentatie hipercalorica si hiposodata, evitarea mancarurilor condimentate, a alcoolului si a consumului de cafea deoarece sunt iritante vezicale. Nu sunt necesare alte analize daca simptomele se remit. IX. 2. Tratament simptomatic: caldura locala analgezice: algocalmin, AINS antispastice: scobutil antiemeticeIX. 3. Tratament antimicrobian: Cele mai multe dintre infectiile de vezica urinara si infectiile renale necomplicate raspund la tratamentul antibiotic. In cele mai multe cazuri daca simptomele si examenul de urina sugereaza o infectie de tract urinar trebuie inceput tratamentul cu antibiotice fara a mai astepta rezultatul uroculturii. Timpul necesar pentru tratament cu antibiotic depinde de localizarea infectiei, de varsta, sex si factorii ce favorizeaza aparitia complicatiilor. La femei cu infectii necomplicate de vezica urinara de regula, durata tratamentului este de trei zile. In trecut, tratamentul recomandat era de lunga durata, dar studii recente au aratat ca tratamentul antibiotic de scurta durata este la fel de eficient avand mai putine efecte adverse. Femeile cu infectie de vezica urinara care au avut recent o infectie urinara sau au simptome de infectie ce dureaza mai mult de 7 zile necesita terapie antibiotica timp de 7 zile. Barbatii cu infectii de vezica urinara de obicei primesc tratament antibiotic timp de 7 sau 14 zile. In cazul infectarii prostatei tratamentul antibiotic se poate prelungi pana la patru saptamani sau chiar mai mult. Barbatii si femeile cu infectii ale rinichilor trebuie sa ia antibiotic 10 sau 14 zile. In cazurile severe acestia necesita spitalizare pentru a se efectua tratament intravenos si administrare de fluide. Barbatii si femeile cu varsta peste 65 de ani, cu diabet zaharat sau cu sistemul imun deprimat sau cu alte probleme renale necesita terapie indelungata cu antibiotic. Persoanele cu infectii renale care nu raspund la tratament sau cu infectii complicate, necesita de asemenea terapie indelungata cu antibiotic.Daca infectia de tract urinar nu se amelioreaza in urma tratamentului este necesara o noua evaluare si adaugarea unui antibiotic nou la schema de tratament. Spitalizarea este obligatorie daca infectia ajunge la rinichi si afecteaza functionarea lui sau daca infectia evolueaza spre septicemie. Aceste complicatii nu apar de obicei, fiind foarte rare la persoanele care nu mai au alte afectiuni. Persoanele care au un risc crescut de a face infectii severe ale tractului urinar sunt cele imunodeprimate, diabeticii, cei cu obstructii ale tractului urinar netratate si cei cu alte probleme ale rinichiului si vezicii urinare. Infectiile recurente ale tractului urinar sunt cauzate de obicei de un nou germen, mai rar de acelasi germen. Femeile cu infectii recurente de vezica urinara pot urma un tratament timp de doua pana la sase saptamani, urmat apoi de tratament antibiotic profilactic. La barbati infectiile recurente de tract urinar sunt de obicei semne ale infectiei prostatei. Prostatita cronica este dificil de tratat si este nevoie uneori de pana la sase saptamani de tratament antibiotic. La barbatii cu infectii de tract urinar sunt necesare de obicei analize suplimentare, acestea fiind obligatorii in cazul infectiilor recurente. Uneori la femeile cu infectii repetate medicii recomanda tratament antibiotic timp de 2 pana la 6 saptamani, urmat de terapia profilactica cu antibiotice. Terapia profilactica include administrarea unor doze mici de antibiotice zilnic sau la doua zile alternativ, administrarea de antibiotice dupa actul sexual si administrarea de antibiotice cand sunt prezente semnele de boala. Pentru femeia cu infectii urinare recurente, medicul poate prescrie o terapie standard cu antibiotice pe care femeia sa o foloseasca la primele semne de infectie urinara. Aceasta reduce costurile si inconvenientele unor examinari medicale. Disuria alaturi de piurie si urocultura negativa orienteaza diagnosticul catre o infectie a uretrei. Acest tip de infectie este intalnita frecvent in bolile cu transmitere sexuala. Gravidele cu infectii urinare cauzate de Streptococul hemolitic de grup B au nevoie de tratament antibiotic si in timpul travaliului pentru ca infectia sa nu se transmita nou-nascutului.Alegerea antibioticului se face in primul rand in functie de antibiograma dar si in functie de: existenta sau absenta complicatiilor, recurenta infectiei, antecedente urologice, agentul etiologic, boli asociate, etc. Cele mai folosite antibiotice sunt: amoxicilin-clavulanat (augmentin), sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim, Cotrim), fluorochinolone (Ciprofloxacin, Norfloxacin), nitrofurantoin, cefalosporine (Ceftriaxon, Ceftazidim), aminoglicozide (Gentamicin, Amikacin). Intr-o infectie urinara necomplicata tratamentul antibiotic poate consta in sulfametoxazol-trimetoprim sau o fluorochinolona. infectia urinara survenita la o gravida se trateaza sulfisoxazole sau o cefalosporina intrucat fluorochonilonele sunt contraindicate.Infectiile urinare inalte (pielonefrita) necomplicate se pot trata cu ampicilina sau sulfametoxazol-trimetoprim timp de 14 zile sau ciprofloxacin timp de 7 zile.IX. 4. Tratament chirurgicalNu exista tratament chirurgical pentru ITU in aceasta faza. Daca sunt probleme de structura a tractului urinar care determina frecvent infectii urinare atunci se poate recurge la corectarea chirurgicala a acestora.X. PROFILAXIA - consumul crescut de lichide in fiecare zi: acesta determina urinare frecventa, in acest fel curatand tractul urinar de bacterii;- evitarea abtinerii de a urina;- evitarea constipatiei; - urinarea dupa actul sexual: aceasta este cea mai buna metoda de a preveni infectiile urinare la femei pentru ca impiedica bacteriile sa ajunga in uretra;- evitarea folosirii diafragmelor si a prezervativelor acoperite cu substante spermicide;- schimbarea frecventa a tampoanelor; - mentinerea curata a organului genital mai ales in cazul in care nu este circumcis (de la nivelul preputului bacteria poate ajunge la nivelul tractului urinar cauzand infectie de tract urinar);- urinarea frecventa si golirea completa a vezicii urinare de fiecare data;- pentru estomparea durerii se recomanda fie o baie calda, fie punerea unei perne electrice in zona genitala (niciodata nu se recomanda folosirea pernei electrice in timpul somnului);- stergerea zonei genitale din anterior spre posterior dupa urinare sau dupa scaun (se evita raspandirea bacteriilor de la nivelul rectului la nivelul vaginului sau uretrei);-evitarea utilizarii hartiei igienice colorate, a spumantului de baie, sapunurilor parfumate, dusurilor intravaginale, a deodorantelor feminine si a tampoanelor si servetelelor deodorante (schimba PH-ul);- evitarea folosirii detergentilor si inalbitorilor puternici la spalarea hainelor.- evitarea cateterizarii tractului urinar;- evtarea expunerii la conditii favirizante;- indepartarea favtorilor favorizanti;- evitarea administrarii de medicamente cu efect toxic la nivel renaL.NURSINGROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILORIngrijirea bolnavilor este o mare raspundere , care cere cunostinte profesionale temeinice si calitati morale deosebite. Cunostintele profesionale ale asistentei medicale trebuie sa corespunda profilului sanitar in care lucreaza. Deprinderile practice si profesionala trebuie sa fie bine insusite pentru ca manopera sa fie executata corect, rapid, curat, frumos si elegant.Asistenta medicala trebuie sa cunoasca: principiile de ingrijire al bolnavilor pentru examinari complementare, tehnica tratamentului modern, dar in acelasi timp sa cunoasca evolutia bolilor, toate complicatiile posibile in cursul evolutiv , precum si masurile de urgenta care trebuie luate pana la sosirea medicului.Este necesar ca asistenta sa cunoasca simptomele si epidemiologia bolilor infecto-contagioase, precum si modul de prevenire a infectiilor intraspitalicesti.O insusire de baza a cadrelor medicale trebuie sa fie punctualitatea. Asistenta trebuie sa respecte exact timpul si spatiul prevazut pentru efectuarea unei tehnici .medicale.Pastrarea secretului professional este o alta datorie fundamentala a cadrelor sanitare. Tot ceea ce asistenta afla despre bolnav sau boala lui de la medic,din analize de laborator, buletinul de examinare sau foaia de observatie, confidentele facute de bolnav sau de familia sa, datele culese cu ocazia vizitelor la domicliu, date relative la modul de viata, de locuinta, etc a celor vizitati si luati in supraveghere, constituie obiectul secretului professional. Atitudinea justa fata de bolnav hotaraste alaturi de tehnicitatea si pregatirea medicala calitatea si valoarea muncii asistentei. Ea trebuie sa fie intotdeauna atenta si binevoitoare si amabila fata de bolnavi, independenta de ingrijirile ei proprii. Cadrele medii trebuie sa cunoasca psihologia bolnavului pentru a castiga increderea acestuia, trbuie sa se evite discutiile sau comunicarile soptite medicului in fata bolnavului.Castigarea increderii familiei este aproape tot atat de importanta ca si a bolnavului. Atentia acordata de asistenta este foarte importanta, daca ne gandim ca patul constituie universal restrans al bolnavului, timp de zile si uneori saptamani. Bolnavul care solicita asistenta medicala isi incredinteaza sanatatea si uneori viata in echipa cel ingrijeste.Asistenta medicala trebuie sa fie devotata sa aiba curj si tariesi activitatea sa medicala este continua , intense, cu permanenta solicitare fizica si nervoasa. Devotamentul trebuie sa se manifeste egal fata de toti bolnavii.Ea trbuie sa manifeste solicitudine fata de toti bolnavii,incurajandu-i pe cei tristi, descurajati sau grav bolnavi.Asistenta medicala trebuie sa aiba in general, o atitudine colegiala, sa fie disciplinata , sa fie animate de spiritual de echipa ,in interesul bolnavului, sa cultive spiritual de ordine si economie.Tinuta asistentelor medicale face parte din conditiile de confort ale bolnavulor si nu trebuie sa uite ca ea este un exemplu pentru bolnavi. Nursingul este o profesie ; ca orice activitate ce se doreste a fi profesionala si urmareste sa se sprijine pe baze stiintifice.Nursingul este o arta, cat si o stiinta , care necesita intelegerea si aplicarea cunostintelor si aptitudinilor caracteristice acestei discipline.Se bazeaza pe cunostinte si tehnici derivate din umanitate si din stiintele fizice, sociale, medicale si biologice..TEHNICI DE RECOLTARE AL PRODUSELOR BIOLOGICERECOLTREA SANGELUI VENOS CU TRUSA VACUTAINERSistemul Vacutainer de recoltare a sangelui venos constituie si prezinta o tehnica simpla, sigura, mentinand precautii ca:- spalrea mainilor cu apa curenta si sapun,dezinfectarea lor;- echipament de protectie : manusi, masca ,halat, sort, ochelari, etc.;- evitarea expunerii la contaminare cu agenti infectiosi;- mentinerea securitatii personalului medical;In functie de codul de culoare al dopului, prezint tuburile Vacutainer:- rosu - Vacutainer pentru chimie clinica;- verde Vacutainer cu litiu heparina pentru analize biochimice;- galben - Vacutainer pentru chimie clinica( S.S.T); - mov Vacutainer E.T.A.-K3,pentru analize hematologice;- albastru - Vacutainer pentru determinari de coagulare;- negru Seditainer pentru detreminari V.S.H;ETAPELE PRELEVARII:- recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de laborator se practica dimineata pe nemancate, in timpul frisoanelor sau la indicatia medicului indifferent de ora;- pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare;- verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de recoltat, indicate de medic;- alegerea si pregatirea materialului pentru punctia venoasa;- alegerea locului pentru efectuarea punctiei venoase ;- aplicarea garoului;- dezinfectarea locului de electie ;- efectuarea punctiei venoase ;- efectuarea recoltarii;- aplicarea pansamentului adeziv ;- reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate );- transportul vacuetelor la laborator cat mai repede.PREGATIREA MATERIALELOR holder;- ac in carcasa sa protectoare;verificamintegritatea benzii de siguranta si trmenul de valabilitate; -garou elastic - tampoane de vata, comprese sterile, pansamnt adeziv; - tuburi vacutainere pentru analizele indicate de medic; - ordinea prelevarii in tuburi este:- flacoane de hemocultura- tuburi fara aditivi- tuburi pentru coagulare- tuburi cu aditivi =E.D.T.A.,heparina, trombina. - montare holder-ac:- tinem acul cu ambele maini,efectuam o miscare de rasucire ,avand loc ruperea benzii de siguranta si se desurubeaza capatul liber al acului in holder.ATENTIE : este intrzis sa scoatem carcasa colorata de pe celalalt cap al acului. - punctia venoasa:- stam vis--vis de pacient, alegem locul punctiei si-l dezinfectam,mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans, intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrii acului -detasam carcasa colorata a acului ; -introducem acul in vena cel putin 1 cm. -efectuarea recoltarii in tuburi:- introducem tubul in holder apucand de aripioarele laterale ale holderului, iar cu policele impingem tubul;- presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului;- capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma gumata a capacului tubului Vacutainer, iar sangele v-a fi aspirat in tub;- cand sangele nu mai curge in tub acesta v-a fi scos din holder printr-ousoara impingere a policelui asupra aripioarelor;se amesteca usor tubul.- holderul este mentinut stabil si se aplica prin aceeasi metoda un alt tub Vacutainer.- daca se recolteaza de pe canula venoasa sau de pe cateterul montat pacientului,primii milimetri de sange sunt aruncati pentru a nu avea rezultate eonate.- acul utilizat, carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri- in cazul cand holderul este contaminat din greseala v-a fi aruncat.- dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un tampon steril imbibat cu o solitie antiseptica.-ATENTIE-este interzis sa punem carcasa protectoare cu mana, pe acul deja utilizat-risc de contaminare prin intepare.Complicatii posibile :- daca nu vine sange in tub, controlam ca acesta sa fie corect impins in holder sau nu am punctionat correct vena-NOTA:In cazul punctiei venoase, facute cu un ac atasat la seringa (sterile), aspirarea se face prin retragerea lenta a pistonului pana la extragerea cantitatii necesare.Valori normale:- urea51552Tabelul nr.2Repatitia pe grupe de varsta a cazurilor de IU cu uroculturi pozitiveGraficul nr.2. Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive3. ANALIZA COMPARATA A LOTULUI CU UROCULTURI POZITIVE Repartitia pe grupe de varsta s-a realizat pentru fiecare sex in parte..1. Repartitia pe grupe de varsta si sex a cazurilor de IU cu uroculturi pozitiveinterval varstanumar cazuri sex feminin0-1132-1811319-3019331-50259>51378Tabel nr.32.Repartitia numerica a cazurilor de IU la femei , pe grupe de varsta cu uroculturi pozitive. SHAPE \* MERGEFORMAT Graficul nr.31. Reprezentarea procentuala a cazurilor de IU la sexul feminin pe grupe de varsta Se observa ca la sexul feminin riscul de a dezvolta o infectie urinara creste de la un interval de varsta la altul, cel mai mic risc fiind in intervalul 0-1 ani (13 cazuri, adica 1% din totalul uroculturilor pozitive ce provin de la sexul feminin), urmat de intervalele de varsta 2-18 ani cu 113 cazuri ( 12%); 19-30 cu 193 cazuri (20%); 31-50 cu 259 cazuri (27%) si peste 51 ani cu 378 cazuri (40%), spre deosebire de sexul masculin la care riscul minim de a dezvolta o infectie urinara este in intervalul 19-30 ani (13 cazuiri, adica 4% din totalul uroculturilor pozitive provenite de la sexul masculin), urmat de intervalele de varsta: 0-1 ani cu 30 cazuri (9%), 2-18 cu 41 cazuri (12%), 31-50 cu 73 cazuri (22%) si peste 51 cu 174 cazuri (53%).1a.Reprezentarea procentuala a cazurilor de IU la sexul feminin pe grupe de varsta SHAPE \* MERGEFORMAT Graficul nr.3. 4. a. Reprezentarea numerica a cazurilor de IU la sexul feminin pe grupe de varsta SHAPE \* MERGEFORMAT Graficul nr.4. Reprezentarea procentuala a cazurilor de IU la sexul feminin pe grupe de varstaTabel nr.4interval varstanumar cazuri sex masculin0-1302-184119-301331-5073>511744 ANALIZA COMPARATIVA A UROCULTURILOR POZITIVE ANALIZATE PE GRUPE DE VARSTA SI SEX Se constata ca, exceptand grupa de varsta 0-1 ani unde infectia urinara este mai frecventa la sexul masculin, infectia urinara este mai frecventa la sexul feminin pe restul grupelor de varsta, acest lucru fiind mai evident la grupa de varsta 19-30 ani unde diferenta este maxima. SHAPE \* MERGEFORMAT Graficul nr..3. 5. Distributia procentuala a principalelor specii bacteriene izolate Graficul nr.4S-a observat o predominenta neta a IU cu Escherichia coli cu 809 cazuri adica 57,87% din totalul uroculturilor pozitive, care e urmata de Klebsiella cu 148 de cazuri ce reprezinta 10,59% dintre care Klebsiella pneumoniae 144 de cazuri si Klebsiella oxytoca 4 cazuri, Streptococcus hemolitic de grup B cu 131 cazuri (9,37%), urmat la diferenta mica de Enterococcus cu 102 cazuri (7,30%) (din care s-au izolat tulpini de Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Enterococcus casseliflavus), Proteus cu 47 cazuri (3,36%) izolandu-se tulpini de Proteus mirabillis (45 de cazuri), Proteus myxofaciens(1 caz), Proteus penneri(1 caz), Enterobacter 31 cazuri (2,22%), urmat la diferenta foarte mica de Pseudomonas aeruginosa cu 30 cazuri reprezentand 2,15%, Levuri 26 cazuri(1,86%), , Staphylococcus cu 18 cazuri (1,29%) din care s-au izolat tulpini de Staphylococcus aureus 16 cazuri Staphylococcus haemolyticus 1 caz, Staphylococcus saprophyticus 1 caz, Candida 15 cazuri (Candida albicans si Candida kefyr) reprezentand 1,07%, Citrobacter 13 cazuri (0,95%) si alti germeni cu 28 de cazuri (2.00%): Acinetobacter 12 cazuri, Morganella morgani 5 cazuri, Streptococcus grup D 5 cazuri, Salmonella choloraesius 2 cazuri, Providencia stuartii 2 cazuri, Oligella 1 caz, Seratia marcescens 1 caz.Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de principalii agenti etiologicipe grupe de varsta Agentii etiologici luati in calcul au fost: Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus hemolitic gr. B, Enterococcus, Enterobacter, Proteus.La repartitia cazurilor pe grupe de varsta s-a observat ca atat Escherichia coli cat si Klebsiella afecteaza in mare masura atat tinerii cat si adultii astfel, in intervalul de varsta 0-1 ani din cele 43 de uroculturi pozitive au fost izolate 23 de tulpini de Escherichia coli si 11 de Klebsiella pneumoniae; iar alti germeni cum ar fi: Streptococcus, sau Enterobacter afecteaza in special adultii: in intervalul de varsta 0-1 ani nu a fost izolata nici o tulpina de Streptococcus iar in intervalele de varsta 31-50 ani au fost izolate 50 tulpini Streptococcus si peste 51 ani au fost izolate 53 tulpini Streptococcus (78,6%).Grafic nr.5Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de principalii agenti etiologicipe sexeLa repartitia cazurilor pe sexe s-a observat ca majoritatea germenilor afecteaza in special sexul feminin (Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus), dar exista si germeni ce afecteaza relativ egal ambele sexe (Klebsiella, Proteus) sau germeni ce afecteaza preponderent sexul masculin (Enterobacter, Pseudomonas).Graficul nr.6Analizarea procentuala a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de numarul agentilor etiologici implicatiS-a observat ca de obicei (in proportie de 94%) infectia urinara este cu un singur germen patogen, restul de 6% pot fi infectii urinare cu mai multi germeni (mixta). Datorita faptului ca infectia urinara mixta este foarte rara, de multe ori se considera proba contaminata si necesita o noua urocultura.Graficul nr.7. Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor de infectie urinara cu mai multi germeniInterval varstaNumar cazuri0-142-181319-301131-5018>5155Tabel nr. 5 Analizarea grafica pe grupe de varsta a cazurilor de infectie urinara cu mai multi germeni .S-a observat ca majoritatea uroculturilor pozitive (54%) in care sunt implicati mai multi germeni provin de la persoane ce au peste 51 ani. SHAPE \* MERGEFORMAT Graficul nr.8 Repartitia cazurilor in functie de adresabilitate Intervalul de timp scurs de la aparitia manifestarilor clinice si pana la prezentarea la medic. Intervalele de timp luate in calcul au fost: primele 24 ore; 1-3 zile; 4-7 zile; 8-14 zile; peste 14 zile.Se observa ca cei mai multi pacienti se prezinta la medic in prima saptamana de la aparitia simptomelor: 7,69% se prezinta in primele 24 ore, 15,38% in primele 3 zile, 50% in perioada 4-7 zile de la aparitia simptomelor. Durata relativ scurta intre aparitia simptoma-tologiei si prezentarea la medic se datoreaza manifestarilor clinice care sunt suparatoare pentru bolnav. SHAPE \* MERGEFORMAT Graficul nr. 9ANALIZAREA CAZURILOR IN FUNCTIE DE ANTECEDENTELE PERSONALE UROLOGICEAntecedentele patologice urinare luate in studiu au fost: infectia urinara, litiaza urinara, stenoze ureterale, adenom de prostata si staza vezicala. Se observa ca aproximativ 50 % din pacientii cu antecedente urologice au prezentat infectie urinara.Repartitia cazurilor in functie de manifestarile cliniceGraficul nr.10ANALIZA CAZURILOR IN FUNCTIE DE MANIFESTARILE CLINICE IN INFECTIA URINARA JOASA. Manifestarile clinice dupa care s-a realizat graficul au fost: disurie, polakiurie, piurie, ferbra, frison, lombalgii, manifestari digestive (dureri abdominale, greata, varsaturi, inapetenta). Lotul studiat a cuprins atat persoane cu infectie uriana joasa cat si persoane cu infectie urinara inalta.Simptomele dominate au fost: febra urmata de polakiurie si disurie fiind prezente in peste 50% din cazuri. Lombalgia, manifestarile digestive si piuria au fost prezente dar sub 40 %.Graficul nr.11. Analiza cazurilor in functie de alte manifestarile clinice in infectia urinara joasaIn infectiile urinare joase simptomele predominante au fost disuria si febra prezente in proportie de 50% urmate de polakiurie prezenta in 44% din cazuri.Grafic nr.12 Analizarea cazurilor in functie de manifestarile clinice si localizarea infectiei in infectia urinara inalta In infectiile urinare inalte simptomul cel mai des intalnit (78% din cazuri) a fost durerea lombara, urmand febra 70% din cazuri si polakiuria 65% din cazuri.Grafic nr. 13 Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Escherichia coliTulpinile de Escherichia coli izolate au prezentat cea mai mare rezistenta la: ampicilina 59,2%, tetraciclina 55,3%, septrin (sulfametoxazol-trimetoprim) 44,9% si rezistenta scazuta la: amikacina 2,8%, nitrofurantoin 2,4%, cefalosporine de generatia III (ceftriaxona si ceftazidim) 6,6% iar la imipenem nici o tulpina nu a fost rezistenta. SHAPE \* MERGEFORMAT Graficul nr14Rezistenta tulpinilor de Klebsiella pneumoniae la lactamine si aminoglicozideKlebsiella pneumoniae a prezentat rezistenta crescuta la majoritatea antibioticelor testate, prezentand rezistenta de 100% la ampicilina.Graficul nr.15Rezistenta tulpinilor de Enterococcus la agenti antimicrobieni Enterococul a prezentat rezistenta crescuta la tertraciclina si streptomicina si sensibilitate crescuta la linezolid, nitrofurantoin, iar la vancomicina nci o tulpina izolata nu a prezentat rezistenta. SHAPE \* MERGEFORMAT Graficul nr.16Rezistenta tulpinilor de Staphylococcus aureus la agenti antimicrobieni Staphylococcus aureus a prezentat rezistenta crescuta la tetraciclina, eritromicina si sensibilitate crescuta, chiar de 100% la linezolid, sulfametoxazol-trimetoprim si vancomicina.Graficul nr.17 Rezistenta tulpinilor de Acinetobacter la agenti antimicrobieniAcinetobacter a prezentat rezistenta la majoritatea antibioticelor folosite in special la cefoperazona.Graficul nr.18 Rezistenta tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa la agenti antimicrobieniDatele existente ilustreaza cresterea ponderii tulpinilor rezistente de Pseudomonas aeruginosa la toate clasele de antibiotice testate cu exceptia colistinului (din 11 tulpini testate, nici una nu a prezentat rezistenta la colistin).Graficul nr.19 Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Enterobacter.S-a observat ca nici o tulpina nu a fost rezistenta la colistin.Graficul nr.20 Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de ProteusProteus prezinta rezistenta mare la tetraciclina (81.5%) si sensibilitate crescuta la imipenem, cloramfenicol. Toate tulpinile de proteus au fost sensibile la ticarcilin-clavulanat (TIM)Graficnr.21OBIECTIV SPECIFIC 2STUDIUL DESCRIPTIV AL PROCESULUI DE NURSING AL PACIENTILOR CU INFECTIE URINARA , LA TREI PACIENTI INTRNATI IN SPITALUL CLINIC PROF.DR. TH. BURGHELE IN PERIOADA aprilie 2010 iulie 2010CAZUL 1DATE GENERALE : - Nume :A- Prenume :R- Data nasterii:16.06.1940- Sex :feminin .-Stare civila : casatorita- Domiciliu :Bucuresti.-Religie : ortodoxa-Ocupatie : muncitoare- Alergica : la STREPTOMICINAISTORIC :Pacienta A.R. , in vrsta de 60 de ani , are trei copii.Bolnava locuieste la casa , foloseste apa de la fantana , nu are apa menajera.Este cunoscuta cu diagnosticul de:cistita cronica.Fumeaza un pachet pe zi.Pacienta povesteste ca in urma cu 8 ani ,a fost operata de calcul ureteral drept ,dar ca a mai eliminat de atunci 3-4 pietre, si ca dupa fiecare criza pe care a avut-o , a avut febra si frisoane, dar a luat antibiotice (Zinat, Ciprofloxacin, Ciprinol , Nolicin ,Gentamicina ) indicate de medicul de familie apoinu mai avea nimic . S-a prezentat la camera de garda cu febra , frisoane ,vrsaturi si o stare generala alterata si cu dureri in regiunea lombara , chiar o senzatie de arsura si urineaza des dar o doare.In data de 27.05.2010 s-a internat in Sp.Clin.Prof. Dr. Th. Burghele, pentru investigatii, stabilirea dignosticului si pentru tratament.Diagnostic la internare:pielonefrita acuta .Sursa de dificultate: fizicaManifestari de dependenta :febra, frisonul,durerea lombara, varsaturile, tenesmele vezicale, Nevoi perturbate :1. Nevoia de a evita pericolele dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.2. Nevoia de a elimina disurie, tenesme vezicale,constipatie.3. Nevioa de a respira si a avea o buna circulatie durere, dispnee la durere, HTA145/80mmHg4. Nevoia de a bea si a manca alimentatie inadegvata din cauza greturilor si a varsaturilor.5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura durerea , varsaturile.6. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate imobilizare , igiena deficitara.7. Nevoia de a dormi si ase odihni durerea , agitatia , varsaturile.8. Nevoia de a invata - necunoastere Examene paraclinice :1. Examen de urina :- albumina urme fine;- glucoza - normal- sediment rare celule epiteliale plate, leucocite frecvente;hematii frecvente, piurie- leucocite - frecvente- hematii - frecvente- densitate - 10072. Examen de sange :- Hb. = 11,5 mg/dl- VSH =20 mm/1h- leucocite = 23400/mm- hematocrit =39%- creatinina = 1,3 mg/di- uree = 60 mg/dl- acid uric = 3,80 %- glicemie = 121 mg/dl- colesterol = 230 mg% 3. UROCULTURA = pozitiva Escherichia. Coli. si colonii lactozo pozitive.- sensibil la :amikacin, amoxiclav , axetin , rocphine,ciprofloxacin.- intrmediar :nitrofurantoin .4. Examen ginecologic ; uter fibromatos , 5. Ecografie : -Ficat ; cu aspect normal .- Colecist :alungit neomogen ,fara calculi.CBP libera, 5 mm- Rinichi drept : parenchim pastrat, cu mici fragmente de calcul in calicele inferior, cu dilatatii pielo caliceale- Rinichi stang : cu aspect normal-Vezica urinara : fara formatiuni, fara depozit.6. Examen radiologic :- cord normal - rinichiul stang cu doua pitre de 2mm si respctiv 3mm; - rinichiul drept cu aspect normal7.E.K.G ritm sinusal 60/min8. TRATAMENT :- perfuzii cu : Ser Fiziologic 1000 ml si Ringer Lactat 1000ml - Algocalmin 3 fiole/zi; - Algifen 2 fiole/zi; - Metoclpramid 2 fiole/zi - Diclofenac supozitoare 2/zi; - Axetin 3 flacoane /zi - Ketoprofen 2 fiole /zi-Fenobarbital 1 cp.- la nevoie, searaOBSERVATIA Pacienta nu prezinta dificultati la respiratie; frecfenta respiratiei este de 18/min., ritmica,profunda , pe nas.Fumeaza , tuseste foarte rar si nu expectoreaza. Pulsul este ritmic 64bat/min, TA=145/80mmHg. Bolnava se alimenteaza singura , dentitia este buna , apetitul scazut datorita varsaturilor.Consuma lichide in general; gateste cu putina sare.Consuma excesiv grasimi si prajeli.Prezinta mictiuni frecvente, in cantitati mici cu dureri si arsuri inregiunea lombara si uneori prezinta constipatie.Se deplaseaza fara ajutor.Nr.ctr.Nevoia perturbataProblema pacientuluiObiectiveInterventiiEvaluare1.Nevoia de a evita pericolele-dureri-risc de pierderea integritatii fizice-calmarea durerii-evitarea pericolelor-repaus la pat-linistirea bolnavei -administrarea calmantelor si antiinflamatoarelor- administrarea antibioticului- recoltarea analizelor-durerea si starea bolnavei s-au ameliorat2.Nevoia de a elimina-disurie-tenesme vezicale-reluarea diurezei normale-masurarea si notarea diurezei-adm. medicatiei la orele stabilite-diureza s-a restabilit;-bolnava nu mai prezinta tenesme vezicale si disurie.3.Nev.de a respira si a avea obuna circulatie-durere-dispneeHTA=145/80mmHg-masurarea si notarea respiratiei-reluarea respiratiei normale-masurarea TA si notare in FO.-linistirea bolnavei-pozitionarea bol.-camera aerisita si un climat adecvat.-ex. radiologic-administrarea medicatiei-durerea s-a ameliorat-tehnicile au fost notate in FO-bolnava s-a linistit4.Nevoia de a bea si a manca-greta -varsaturi-febra-frisoanele-combaterea varsaturilor-adm. antivomitive si solutii perfuzate-regim igieno-dietetic-masurarea si notarea nr. de episoade de varsatura(cantitativ si calitativ)=pierderiIncetarea varsaturilor, a febrei si a frisoanelor5.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura-imobilizare la pat-durere -frisoane-febra-varsaturi-calmarea durerii, a febrei si a varsaturilor-reluarea mobilitatii-adm. de medicatie antitermica, antiinflamatorie si antivomitiva-prevenirea escarelor- bolnava cu mobilitate buna-nu au aparut escarele6.. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate imobilizare , igiena deficitara.-igiena deficitara datorata durerii, a febrei ,a frisoanelor si a varsatirilor-imobilizare la pat-restabilirea temperaturii;-combaterea problemelor pacientei-curatirea teg. si a mucoaselor;-reluarea mobilitatii-se face toaleta cu apa si sapun,-se mobilizeaza pacienta si se face schimbarea pozitiei;Bolnava prezinta mucoase uscate si tegumente curate.7.Nevoia de a dormi si ase odihni-durerea lombara-tenesmele vezicale-frisoanele-calmarea durerii, a frisoanelor si a tensmelor vezicale--asigurarea odihnei -adm. de calmante si a unui sedativ-1 tb. de fenobarbital8.Nevoia de a invataCunostinte minime-educatie sanitara-se recomanda respectarea tra tamentului medicamentos si regimul igieno-dietetic-pacientei i s-a explicat tratamentul si modul de administrare si cunostintele referitoare la boala sa Evaluare finala Cazul nr.1.Pacientei i s-a montat o sonda JJ pe ureterul stang pana in rinichi, pentru a putea continua o metoda de tratament : ESWL , dar locala.In ziua 7 dimineata , s-a recoltat o alta proba de urocultura , care a confirmat dupa alte doua zile ca este negativa .Montarea sondei s-a facut cu anestezie locala si continua traramentul acasa si sa revina peste o saptamana sa se intrneze, pentru a efectua ESWL-ul si a fi urmaritaLa externare pacieenta nu mai are : febra, frisoane, varsaturi, tenesme vezicalesi disurie.Pacienta a suportat bine spitalizarea si tratamentul administrat, diuraza s-a restabilit fara dificultati.CAZUL NR.2DATE GENERALE : - Nume :D- Prenume :F- Data nasterii:19.09.1948- Sex :feminin .-Stare civila : casatorita- Domiciliu :Jud. Dambovita ,Localitatea Izvarele-Religie : ortodoxa-Ocupatie : muncitoare- Alergica : nu stie ISTORIC :In urma cu trei zile ,bolnava acuza dureri instalate brusc, difuz abdominal, cu intensitate marita in fosa iliaca si lombar stang.Durerile au fost insotite de greata si varsaturi alimentare in cantitate redusa si nu au cedat la administrarea de Scobutil 3tb./zi si Algocalmin 3tb./zi.,iar bolnava nu s-a mai alimentat in ultimile 24 de ore.Acum ,pacienta s-a prezentat la camera de garda avand febra 39 grade si o senzatie impetuoasa de a urina .Pacienta este intrnata pe sectia nr.2 femei.Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandui-se o sonda la sala de operatie ,prin metoda endoscopica o sanda JJ si apoi i s-a facut ESWL.Diagnostic la internare:infectie urinara ,litiaza ureterala stangaSursa de dificultate: fizicaManifestari de dependenta :febra, frisonul,durerea lombara, varsaturile, tenesmele vezicale, Nevoi perturbate :1. Nevoia de a evita pericolele dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.2. Nevoia de a elimina disurie, tenesme vezicale,constipatie.3. Nevioa de a respira si a avea o buna circulatie durere, dispnee la durere, HTA180/90mmHg AV=90 bat/min , SPO2=98 %.4. Nevoia de a bea si a manca alimentatie inadegvata din cauza greturilor si a varsaturilor.5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura durerea , varsaturile.6. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate imobilizare , igiena deficitara.7. Nevoia de a dormi si ase odihni durerea , agitatia , varsaturile.8. Nevoia de a invata - necunoastere Examene paraclinice :1. Examen de urina :- albumina urme fine;- glucoza - prezenta- sediment rare celule epiteliale plate, leucocite frecvente;hematii frecvente, piurie- leucocite - frecvente- hematii - frecvente- densitate - 10072. Examen de sange :- Hb. = 11,5 mg/dl- leucocite = 23400/mm- hematocrit =39%- creatinina = 2,3 mg/di- uree = 69 mg/dl- acid uric = 3,80 %- glicemie = 200 mg/dl- colesterol = 400 mg% 3. UROCULTURA = pozitiva .Klebsiella oxytacasi colonii lactozo pozitive.- intrmediar la :amikacin, amoxiclav , axetin ,ciprofloxacin.- sensibil la :cefuroxine.imipenem.4. Examen ginecologic ; uter fibromatos , 5. Ecografie : -Ficat ; cu aspect normal .- Colecist :alungit neomogen ,fara calculi.CBP libera, 5 mm- Rinichi drept : parenchim pastrat, cu mici fragmente de calcul in calicele inferior, cu dilatatii pielo caliceale- Rinichi stang : cu aspect normal-Vezica urinara : fara formatiuni, fara depozit.6. Examen radiologic :- cord normal - rinichiul stang cu doua pitre de 2mm si respctiv 3mm; - rinichiul drept cu aspect normal7.E.K.G ritm sinusal 90/min8. TRATAMENT :- perfuzii cu : Ser Fiziologic 1000 ml si Ringer Lactat 1000ml - Algocalmin 3 fiole/zi; - Algifen 2 fiole/zi; - Metoclpramid 2 fiole/zi - Imipenem 3 flacoane /zi - Ketoprofen 2 fiole /zi-Fenobarbital 1 cp.- la nevoie, seara -Perfalgan 2 flacoane /zi - Clexan 1 fiola /zi -No-spa 2 fiole /ziOBSERVATIA Pacienta nu prezinta dificultati la respiratie; frecfenta respiratiei este de 18/min., ritmica, profunda pe nas.Fumeaza , tuseste foarte rar si nu expectoreaza. Pulsul este ritmic 80bat/min, TA=180/90mmHg. Bolnava se alimenteaza singura , dentitia este buna , apetitul scazut datorita varsaturilor.Consuma lichide in general; gateste cu putina sare.Consuma excesiv grasimi si prajeli.Prezinta mictiuni frecvente, in cantitati mici cu dureri si arsuri inregiunea lombara si uneori prezinta constipatie.Se deplaseaza fara ajutor.Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandui-se o sonda la sala de operatie ,prin metoda endoscopica o sanda JJ si apoi i s-a facut ESWL.Nr.ctr.Nevoia perturbataProblema pacientuluiObiectiveInterventiiEvaluare1.Nevoia de a evita pericolele-dureri-risc de pierderea integritatii fizice-calmarea durerii-evitarea pericolelor-repaus la pat-linistirea bolnavei -administrarea calmantelor si antiinflamatoarelor- administrarea antibioticului- recoltarea analizelor-durerea si starea bolnavei s-au ameliorat2.Nevoia de a elimina-disurie-tenesme vezicale-reluarea diurezei normale-masurarea si notarea diurezei-adm. medicatiei la orele stabilite-diureza s-a restabilit;-bolnava nu mai prezinta tenesme vezicale si disurie.3.Nev.de a respira si a avea obuna circulatie-durere-dispneeHTA=180/90mmHg-masurarea si notarea respiratiei-reluarea respiratiei normale-masurarea TA si notare in FO.-linistirea bolnavei-pozitionarea bol.-camera aerisita si un climat adecvat.-ex. radiologic-administrarea medicatiei-durerea s-a ameliorat-tehnicile au fost notate in FO-bolnava s-a linistit4.Nevoia de a bea si a manca-greta -varsaturi-febra-frisoanele-combaterea varsaturilor-adm. antivomitive si solutii perfuzate-regim igieno-dietetic-masurarea si notarea nr. de episoade de varsatura(cantitativ si calitativ)=pierderiIncetarea varsaturilor, a febrei si a frisoanelor5.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura-imobilizare la pat-durere -frisoane-febra-varsaturi-calmarea durerii, a febrei si a varsaturilor-reluarea mobilitatii-adm. de medicatie antitermica, antiinflamatorie si antivomitiva-prevenirea escarelor- bolnava cu mobilitate buna-nu au aparut escarele6.. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate imobilizare , igiena deficitara.-igiena deficitara datorata durerii, a febrei ,a frisoanelor si a varsatirilor-imobilizare la pat-restabilirea temperaturii;-combaterea problemelor pacientei-curatirea teg. si a mucoaselor;-reluarea mobilitatii-se face toaleta cu apa si sapun,-se mobilizeaza pacienta si se face schimbarea pozitiei;Bolnava prezinta mucoase uscate si tegumente curate.7.Nevoia de a dormi si ase odihni-durerea lombara-tenesmele vezicale-frisoanele-calmarea durerii, a frisoanelor si a tensmelor vezicale--asigurarea odihnei -adm. de calmante si a unui sedativ-1 tb. de fenobarbital8.Nevoia de a invataCunostinte minime-educatie sanitara-se recomanda respectarea tra tamentului medicamentos si regimul igieno-dietetic-pacientei i s-a explicat tratamentul si modul de administrare si cunostintele referitoare la boala sa Evaluare finala Cazul nr.2.Pacientei i s-a montat o sonda JJ pe ureterul stang pana in rinichi, pentru a putea continua o metoda de tratament : ESWL , dar locala dar in urma intrventiei a contactat o infectie urinara intraspitaliceascaIn ziua 7 dimineata , s-a recoltat o alta proba de urocultura , care a confirmat dupa alte doua zile ca este negativa .La externare pacieenta nu mai are : febra, frisoane, varsaturi, tenesme vezicalesi disurie.Pacienta a suportat bine spitalizarea si tratamentul administrat, diuraza s-a restabilit fara dificultati iar medicul hotareste sa continuie cu alta sedinta de ESWL.CAZUL NR. 3DATE GENERALE : - Nume :T- Prenume :G- Data nasterii:29.010.1978- Sex :feminin .-Stare civila : casatorita- Domiciliu :Bucuresti-Religie : ortodoxa-Ocupatie : invatatoare- Alergica : nu stie ISTORIC :In urma cu trei zile ,bolnava acuza dureri instalate brusc, difuz abdominal, cu intensitate marita in fosa iliaca si lombar stang.Durerile au fost insotite de greata si varsaturi alimentare in cantitate redusa si nu au cedat. Acum ,pacienta s-a prezentat la camera de garda avand febra 39 grade si o senzatie impetuoasa de a urina .Pacienta este intrnata pe sectia nr.2 femei a Sp. Clin.Prof.Dr. Th. Burghele Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandu-i-se o sonda JJ,la sala de operatie ,prin metoda endoscopica si apoi i s-a facut ESWL.Acasa a luat tratament cu : Ciprinol 2 tb./zi a 500 mg,Ranitidina 2 tb./zi si Ketonal 3tb. /zi .Diagnostic la internare:infectie urinara ,litiaza ureterala stangaSursa de dificultate: fizicaManifestari de dependenta :febra, frisonul,durerea lombara, varsaturile, tenesmele vezicale, Nevoi perturbate :1. Nevoia de a evita pericolele dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.2. Nevoia de a elimina disurie, tenesme vezicale,constipatie.3. Nevioa de a respira si a avea o buna circulatie durere, dispnee la durere, HTA100/60mmHg AV=65bat/min , SPO2=100%.4. Nevoia de a bea si a manca alimentatie inadegvata din cauza greturilor si a varsaturilor.5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura durerea , varsaturile.6. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate imobilizare , igiena deficitara.7. Nevoia de a dormi si ase odihni durerea , agitatia , varsaturile.8. Nevoia de a invata - necunoastere Examene paraclinice :1. Examen de urina :- albumina urme fine;- glucoza - prezenta- sediment rare celule epiteliale plate, leucocite frecvente;hematii frecvente, piurie- leucocite - frecvente- hematii - frecvente- densitate - 10102. Examen de sange :- Hb. = 11,5 mg/dl- leucocite = 18400/mm- hematocrit =39%- creatinina =16 mg/di- uree = 69 mg/dl- acid uric = 3,80 %- glicemie = 75 mg/dl- colesterol = 160 mg% 3. UROCULTURA = pozitiva Proteus - intrmediar la : -amikacin, amoxiclav , axetin ,ciprofloxacin.- sensibil la :-Imipenem.4. Examen ginecologic -uter normal, 5. Ecografie : -Ficat ; cu aspect normal .- Colecist :alungit neomogen ,fara calculi.CBP libera, 5 mm- Rinichi drept : parenchim pastrat, cu mici fragmente de calcul in calicele inferior, cu dilatatii pielo-caliceale;- Rinichi stang : cu aspect normal-Vezica urinara : fara formatiuni, fara depozit.6. Examen radiologic :- cord normal - rinichiul stang cu doua pitre de 2mm si respctiv 3mm; - rinichiul drept cu aspect normal7.E.K.G ritm sinusa65/min8. TRATAMENT :- perfuzii cu : Ser Fiziologic 1000 ml si Glucoza 10%- 1000ml. - Algocalmin 3 fiole/zi; - Algifen 2 fiole/zi; - Metoclpramid 2 fiole/zi - Imipenem 3 flacoane /zi - Ketoprofen 2 fiole /zi -Perfalgan 2 flacoane /zi -No-spa 2 fiole /ziOBSERVATIA Pacienta nu prezinta dificultati la respiratie; frecfenta respiratiei este de 18/min., ritmica, profunda pe nas. Pulsul este ritmic 80bat/min, TA=180/90mmHg. Bolnava se alimenteaza singura , apetitul scazut datorita varsaturilor.Consuma lichide in general; gateste cu putina sare..Prezinta mictiuni frecvente, in cantitati mici cu dureri si arsuri in regiunea lombara si uneori prezinta constipatie.Se deplaseaza fara ajutor.Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandui-se o sonda la sala de operatie ,prin metoda endoscopica o sanda JJ si apoi i s-a facut ESWL.Nr.ctr.Nevoia perturbataProblema pacientuluiObiectiveInterventiiEvaluare1.Nevoia de a evita pericolele-dureri-risc de pierderea integritatii fizice-calmarea durerii-evitarea pericolelor-repaus la pat-linistirea bolnavei -administrarea calmantelor si antiinflamatoarelor- administrarea antibioticului- recoltarea analizelor-durerea si starea bolnavei s-au ameliorat2.Nevoia de a elimina-disurie-tenesme vezicale-reluarea diurezei normale-masurarea si notarea diurezei-adm. medicatiei la orele stabilite-diureza s-a restabilit;-bolnava nu mai prezinta tenesme vezicale si disurie.3.Nev.de a respira si a avea obuna circulatie-durere-dispneeHTA=180/90mmHg-masurarea si notarea respiratiei-reluarea respiratiei normale-masurarea TA si notare in FO.-linistirea bolnavei-pozitionarea bol.-camera aerisita si un climat adecvat.-ex. radiologic-administrarea medicatiei-durerea s-a ameliorat-tehnicile au fost notate in FO-bolnava s-a linistit4.Nevoia de a bea si a manca-greta -varsaturi-febra-frisoanele-combaterea varsaturilor-adm. antivomitive si solutii perfuzate-regim igieno-dietetic-masurarea si notarea nr. de episoade de varsatura(cantitativ si calitativ)=pierderiIncetarea varsaturilor, a febrei si a frisoanelor5.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura-imobilizare la pat-durere -frisoane-febra-varsaturi-calmarea durerii, a febrei si a varsaturilor-reluarea mobilitatii-adm. de medicatie antitermica, antiinflamatorie si antivomitiva-prevenirea escarelor- bolnava cu mobilitate buna-nu au aparut escarele6.. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate imobilizare , igiena deficitara.-igiena deficitara datorata durerii, a febrei ,a frisoanelor si a varsatirilor-imobilizare la pat-restabilirea temperaturii;-combaterea problemelor pacientei-curatirea teg. si a mucoaselor;-reluarea mobilitatii-se face toaleta cu apa si sapun,-se mobilizeaza pacienta si se face schimbarea pozitiei;Bolnava prezinta mucoase uscate si tegumente curate.7.Nevoia de a dormi si ase odihni-durerea lombara-tenesmele vezicale-frisoanele-calmarea durerii, a frisoanelor si a tensmelor vezicale--asigurarea odihnei -adm. de calmante si a unui sedativ-1 tb. de fenobarbital8.Nevoia de a invataCunostinte minime-educatie sanitara-se recomanda respectarea tra tamentului medicamentos si regimul igieno-dietetic-pacientei i s-a explicat tratamentul si modul de administrare si cunostintele referitoare la boala sa Evaluare finala Cazul nr.3.Pacientei i s-a montat o sonda JJ pe ureterul stang pana in rinichi, pentru a putea continua o metoda de tratament : ESWL , dar locala dar in urma intrventiei a contactat o infectie urinara intraspitaliceasca cu Proteus sensibil doar la ImipenemIn ziua 6 dimineata , s-a recoltat o alta proba de urocultura , care a confirmat dupa alte doua zile ca este negativa .La externare pacieenta nu mai are : febra, frisoane, varsaturi, tenesme vezicalesi disurie.Pacienta a suportat bine spitalizarea si tratamentul administrat, diuraza s-a restabilit fara dificultati iar medicul hotareste sa continuie cu alta sedinta de ESWLCONCLUZII1. S-a observat frecventa crescuta a infectiei urinare la persoanele de sex feminin si la varstnici.2. Agentii etiologici implicati au fost in majoritatea cazurilor Escherichia coli, urmata de Klebsiella pneumoniae, Streptococcus hemolitic grup B si Enterococcus.3. Principalele manifestari clinice au fost sindromul cistitic si febra indiferent de localizarea infectiei. 4. Rezistenta germenilor la agentii antimicrobieni a fost relativ mare in special la tulpinile de Klebsiella pneumoniae si Acinetobacter (care au prezentat rezistenta la majoritatea agentilor antimicrobieni folositi).5. Datorita faptului ca rezistenta germenilor la agentii antimicrobieni e un proces dinamic schemele de tratament ar trebui evaluate periodic. 6. Evitarea dezvoltarii rezistentei germenilor la antibiotice ne obliga sa adimnistram antibioticul cu spectrul cel mai restrans ce actioneaza pe germenele implicat, sa folosim doza corespunzatoare si sa respectam durata corecta a tratamentului.7. Intrventii autonome executate de asistenta medicala:- recoltarea urinii pentru : urocultura si sumar de urina .- monitorizez : cantitatea, mirosul,pH-ul, densitatea.culoarea,- masurarea :T.A, a temperaturii, puls. 8. Intrventi delegate :- recoltare de produse biologice:sange si urina.- pregatirea pacientului pentru efectuarea examenelor prescrise de medic: ex. Ecografic, ex. Radiologic,Urografie.REFERINTE/ BIBLIOGRAFIE1. Geavlete P. - Urologie clinica Ed. Olimp 19972. Ciofu E., Ciofu C. Esentialul in pediatrie editia a 2-a, Ed. Med. Almatea 3. Dwyer PL, O'Reilly M - Recurrent urinary tract infection in the female 20024. Fihn S.D. - Clinical practice - Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 20035. Howes D.S., Bogner MP - Urinary tract infections6. Stamm W.E., Hooton T.M. - Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 19937. Briggs, McKeown, Bustillo G. - Urinary Tract Infections During Pregnancy 20048. Car J., Kersnik J., Vegnuti M. - Management of lower urinary tract infection in women 20039. Stamm W.E., Hooton T.M., Johnson J. R., Johnson C., Stapleton A., Roberts P.L., Moseley S.L., Fihn S.D. - Journal of Infectious Diseases 10. Mendell G. Priciples and practice of infections diseases 199011. Andre M. Radiology uro-genitale, Paris Ed. Cerf 199412. Baldassarre J.S., Kaye D. - Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin North Am 199113. Zhanel G.G., Harding GK.M., Guay D.R.P. - Asymptomatic bacteriuria Arch Intern Med 199014. Mombelli G., Pezzoli R., Pinoja-Lutz G., Monotti R., Marone C., Franciolli M. - A Prospective Randomized Clinical Trial. Arch Intern Med 199915. Ronald A.R., Pattullo A.L. - The natural history of urinary infection in adults. Med Clin North Am 199116. Ronald A.R., Nicolle L.E., Harding G.K. - Standards of therapy for urinary tract infections in adults. Infection 199217. Hooton T.M., Johnson C., Winter C., - Antimicrobial Agents. Chemotherapy 199118. Krane R.J., Siroky M.B., Fitzpatrick J. Clinical urology. J.P. Lippincott Company 199419. Norrby S.R. - Rev Infect Diseases 199020. Pappas P.G. - Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med Clin North Am 199121. Stamm W.E., Counts G.W., Running K.R., Fihn S., Turck M, Holmes K.K. - Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 198222. Patton J.P., Nash D.B., Abrutyn E. - Urinary tract infection. Med Clin North Am 199123. Smellie JM. - Management of children with severe vesicoureteral reflux. J Urol 199224. Griebling T.L.. Urinary Tract Infection in Women. Ed.: Urologic Diseases in America, DHHS, PHS, NIH, NIDDK, Washington DC: GPO, 2004; NIH Publication No. 045512: 1538325. Johnson J.R., Stamm W.E. - Urinary tract infections in women. Ann Intern Med 198926. Sobel J.D. - Pathogenesis of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 199727. Warren J.W. - Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 199728. Foxman B. - Epidemiology of urinary tract infections. Am J Med 200229. Hooton T.M., Stapleton A.E., Roberts P.L., Winter C., Scholes D., Bavendam T., Stamm W.E. - Clinical Infectious Diseases 1999CUPRINSIntroducerePartea generalI. Date generale despre IUII. EtiologieIII. Mecanisme fiziopatologiceIV. Factori ce favorizeaza patogenezaV. Manifestarile clinice, evolutia si complicatiiVI. Examene paracliniceVII. DiagnosticVIII. Principalele forme clinice ale IUIX. TratamentX. ProfilaxiaPartea specialaObiectivele lucrariiMaterial si metodaI. Repartitia pe sexe a cazurilor de IUcu uroculturi pozitiveII. Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor de IU cu uroculturi pozitiveIII. Repartitia pe grupe de varsta si sex a cazurilor de IU cu uroculturi pozitiveIV. Distributia principalelor specii bacteriene izolateV. Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de principalii agenti etiologicipe grupe de varstaVI. Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de principalii agenti etiologici pe sexeVII. Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de numarul agentilor etiologici implicatiVIII. Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor de infectie urinara cu mai multi germeniIX. Indicii de pozitivitate al probelor recoltate de la pacienti HIV pozitivi si non HIVX. Repartitia cazurilor in functie de adresabilitateXI. Repartitia cazurilor in functie de tipul factorilor favorizanti XII. Repartitia cazurilor in functie de antecedentele personale urologiceXIII. Repartitia cazurilor in functie de manifestarile cliniceXIV. Repartitia cazurilor in functie de manifestarile clinice in infectia urinara joasaXV. Repartitia cazurilor in functie de manifestarile clinice si localizarea infectiei in infectia urinara inaltaXVI. Rezistenta diferitelor tulpini izolate la agentii antimicrobieniBibliografie433%15412%20616%33226%55243%0-12-1819-3031-50>51131131932593780501001502002503003504000-12-1819-3031-50>51Numar cazuri sex feminin>5131-5019-302-180-140%27%20%12%1%304113731740204060801001201401601802000-12-1819-3031-50>51Numar cazuri sex masculin0501001502002503003504000-12-1819-3031-50>51numar cazuri sexfemininnumar cazuri sexmasculin>5131-5019-302-180-154%18%11%13%4%7.69%15.38%50.00%9.62%17.31%14 zile0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%AmpSxtSTeNa NorImpAkAtmCroNitulpini sensibiletulpini rezistentetulpini resistentetulpini sensibileLzdVaTSmNorNi Gt CipAmp100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%115