Infectii Oro Maxilo Faciale

  • Published on
    27-Dec-2015

  • View
    62

  • Download
    1

DESCRIPTION

Infectii Oro Maxilo Faciale

Transcript

Infectii , oro-maxilo-faciale Victor Ghi, julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu, Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu Afeciunile supurative apar frecvent n regiunea oro-maxilo-faciaI. Majoritatea lor sunt de cauz odontogen, fiind produse de germeni piogeni. 242 INFECTIIORO-MAXILO-FACIALE : Etiologie Regiunea oro-maxilo-faciaI este frecvent sediul unor procese supurative: Amploarea acestora este variabil, de la infecii limitate (abcesul spaiului vestibular) pn la infecii de o gravitate deosebit (flegmonul planeului bucal), care poate pune n pericol viaa bolnavului. Flora microbian implicat n supuraiile cervico-faciale este polimorf, mixt i nespecific (streptococi i stafilococi gram-pozitivi, bacterii gram-pozitive i negative, germeni aerobi i anaerobi)2: Supuraiile oro-maxilo-faciale sunt n proporie de 87% plurimicrobiene i doar 13% monomicrobiene3: Germenii cel mai frecvent implicai sunt Streptococu/ beta-hemo/itic, Stafi/ococu/ auriu i Pseudomonas aeruginosa: Flora cauzal este dominat att cantitativ ct i calitativ de germenii aerobi fa de cei anaerobi4: n saliva uman s-au depistat 109 germeni ntr-un mI de saliv i un numr de 300 de tulpini diferites. Aceast flor microbian saprofit este responsabil de antagonizarea germenilor patogeni, ea incluznd i numeroi germeni condiionat patogeni. Aceti germeni devin nocivi numai n condiiile pierderii echilibrului ntre gazd i microbiocenoza habitual sau n cazul ptrunderii lor la nivelul prilor moi cervico-faciale. Numrul i virulena germenilor cauzali joac un rol major n rapiditatea extinderii procesului supurativ de-a lungul spaiilor fasciale. Streptococii genereaz enzime de tipul streptokinazei i hialuronidazei, care depolime-rizeaz fibrina i substana fundamental a esutului conjunctiv de susinere al gazdei. Astfel se faciliteaz difuzarea infeciei de-a lungul planurilor anatomice, cu apariia unui tablou clinic de supuraie difuz de tipul fleg-moanelor. n schimb, stafilococul auriu determin apariia unei colecii limitate (abces) deoarece echipamentul su enzimatic include coagulaze ce transform fibrinogenul n fibrin, limitnd astfel extinderea procesului supurativ. Mecanismele patogene care stau la baza supuraiilor perimaxilare sau ale spaiilor fasciale sunt6: 1. calea transosoas prin care un proces patologic periapical migreaz de-a lungul canalelor Hawers, ajungnd subperiostal. Dup decolarea i erodarea periostului apare tabloul clinic de supuraie periosoas sau de supuraie a spaiilor fasciale primare. Procesul supurativ difuzeaz ntotdeauna transosos, pe calea minimei rezistene, respectiv pe direcia n care procesul alveolar are dimensiunea cea mai redus. 2. calea submucoas care este ntlnit n parodontopatiile marginale profunde sau n accidentele de erupie dentar. Colecia supurat difuzeaz ntre os i fibromucoasa acoperitoare, dnd natere supuraiilor periosoase sau de spaii fasciale primare. 3. calea direct care este ntlnit n traumatism ele cu retenie de corpi strini precum i n cazul "punciilor septice". 4. calea limfatic n care infeciile faringo-amigdaliene i dento-parodontale difuzeaz direct n ganglionii locali sau loco-regionali. Supuraiile din sfera oro-maxilo-faciaI pot fi determinate de1: patologia dento-parodontal complicaiile tratamentelor stomatologice complicaiile anesteziei loco-regionale complicaiile extraciei dentare traumatisme cranio-faciale corpi strini ptruni accidental prin mucoas sau tegumente stafilococii cutanate extinse la nivelul spaiilor fasciale nvecinate litiaza glandelor salivare n stadiul de "abces salivar" osteomielita oaselor maxilare infecii faringo-amigdaliene tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne (cu zone necrotice centrale) ce se pot suprain-fecta, extinzndu-se n spaiile fasciale vecine. Procesul supurativ cantonat iniial periapical erodeaz corticala osoas cea mai subire i ajunge la nivelul prilor moi periosoase. Evoluia spre o supuraie peri osoas sau spre o supuraie a spaiilor fasciale este influenat de relaia topografic dintre locul n care procesul supurativ a erodat corticala osoas i inseriile musculare de la nivelul maxilarului sau mandibulei, sistematizat de Peterson 7 (Tabelul 2.1). Spaiile fasciale care pot fi afectate direct de procesul supurativ dup difuziunea sa transosoas i erodarea corticalei, se numesc spaii {asciale primare. Ele sunt vecine cu zona proceselor alveolare ale maxilarului i ale mandibulei. n lipsa tratamentului adecvat, supuraia se extinde de la spaiile fasciale primare la spaiile {asciale secundare. n cazul afectrii acestora infecia devine sever, iar complicaiile i morbiditatea se amplific. Amploarea proceselor supurative depinde i de tipul i virulena agentului patogen, de poarta de intrare, intervalul scurs de la apariia primelor simptome, starea loco-regional a prilor moi dar i de statusul general i capacitatea de aprare a organismului. Tabelul 2.1. Locul unde Raportul Dintele este perforat perforaiei Muchiul Localizarea implicat corticala cu inseriile implicat abcesului osoas musculare Maxilar Incisivul central vestibular inferior orbicularul gurii vestibular Incisivul lateral vestibular inferior orbicularul gurii vestibular palatinal palatinal Caninul vestibular inferior ridictorul unghiului gurii vestibul vestibular superior ridictorul unghiului guri i spaiul canin Premolarii vestibular inferior buccinator vestibul palatinal palatinal vestibular inferior buccinator vestibul Molarii vestibular superior buccinator spaiul bucal palatinal palatinal Mandibula Incisivii vestibular superior mental vestibul vestibular inferior mental spaiul mentonier Caninul vestibular superior cobortorul unghiului gurii vestibul Premolarii vestibular superior buccinator vestibul vestibular superior buccinator vestibul Molarul1 vestibular inferior buccinator spaiul bucal lingual superior milohiodian spaiul sublingual vestibular superior buccinator vestibul spaiul bucal Molarul2 vestibular inferior buccinator spaiul sublingual lingual superior milohioidian lingual inferior milohioidian spaiul submandibular Molarul3 lingual inferior milohioidian spaiul submandibular 244 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . Forme anatomo-patologice Din punct de vedere anatomo-patologic, supuraiile pot fi clasificate n: celulit acut, celulit cronic, abces i flegmon. Celulita acuta Celulita acut este expresia clinic a unei inflamaii se roase, presupurative i reversibile. Se caracterizeaz prin vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, marginaie leucocitar i formarea unui exsudat proteic ce conine n etapele iniiale un numr redus de celule inflamatorii. Clinic apare o tumefacie dureroas n dreptul factorului cauzal dentar cu tendin extensiv. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, iar starea general este moderat alterat, cu febr i frison. Celulita acut se poate remite spontan sau dup suprimarea factorului cauzal i antibioterapie. Celulita cronica Celulita cronic apare cnd organismul reuete s stagneze inflamaia acut i s neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului inflamator, exsudatul se va mbogi cu numeroase leucocite i fibrinogen dispus n reea. Clinic se constat un infiltrat pstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar printrun cordon fibros decelabil la palpare. Starea general nu este septic. Celulita cronic se remite dup suprimarea factorului cauzal dentar (Fig. 7.1). Figura 7.1. Celulit genian. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Abcesul Abcesul este o colecie supurat limitat. Necroza tisular apare ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburri ale microcirculaiei sangvine dar i ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra esuturilor. Granulocitele sunt atrase n zona inflamat de leucotoxinele stafilococice i elibereaz enzime proteolitice care lizeaz esuturile necrotice formndu-se exsudatul purulent ce este delimitat de esuturile vecine printr-o barier piogen cu numeroase granulocite i macrofage. Clinic tumefacia deformeaz regiunea, palparea este dureroas i se deceleaz fluctuen (Fig. 7.2). Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie, tulburri ale diurezei. Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate, urmat de suprimarea factorului cauzal dentar. Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare, moment n care simptomatologia se amelioreaz parial. Ele pot difuza n spaiile vecine sau pot determina infecii osoase nespecifice (osteit, osteomielit). a Detectarea fl uctuentei Figura 7.2. Reprezentarea schematic a metodei de decelare a fluctuenei, prin palpare: a - la nivelul tegumentelor; b - la nivelul mucoasei. Flegmonul Flegmonul este o supuraiedifuz cu caracter extensiv, n care nu exist o colecie supurat. Se caracterizeaz prin tromboz septic vascular, necroz ntins cu apariia de sfacele i prezena bulelor gazoase. Flegmoanele feei (flegmonul planeului bucal i flegmonul difuz hemifacial) se remarc printr-o tumefacie masiv, dur ("lemnoas") cu crepitaii gazoase, iar tegumentele acoperitoare sunt destinse, cianotice sau livide. Starea general este marcat de prezena sindromului toxico-septic. Sindromul toxico-septic se instaleaz atunci cnd la infecie se asociaz unul sau mai multe din urmtoarele semne: 1. Generale Temperatura mai mare de 38C sau mai mic de 36C Alterarea statusului mental Alura ventricular mai mare de 90 sau peste de dou ori valoarea normal Tahipnee Edeme clinice Hiperglicemie n absena diabetului 2. Inflamatorii Leucocitoz sau leucopenie sau forme imature peste 10% Proteina C reactiv sau procalcitonina depind de dou ori valoarea normal 3. Hemodinamice Tensiunea arterial sistolic mai mic dect 90 mm HG sau sczut cu mai mult de 40% din valoarea normal 4. Disfuncii de organ (insuficien pulmonar, hepatic, renal, cerebral) Hipoxie arterial Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h) Creatinin mai mare de 2 mg/dl Trombocite mai putin de 100.000/mm3 5. Scderea perfuziei tisulare Tratamentul va urmri reechilibrarea strii generale a pacientului, incizia i drenajul tuturor spaiilor fasciale implicate n procesul supurativ di fuz i ndeprtarea factorului cauzal dentar. Flegmoanele tratate necorespunztor au o evo l ui e letal, extinzndu-se rapid spre baza craniului sau mediastin. Principii generale de tratament n supuraiile oro-maxilo-faciale Considerm necesar stabilirea urmtoarelor criterii n conduita terapeutic a supuraiilor oro-maxilo-faciale: 1. Supuraia este o urgen medico-chirurgical, iar tratamentul trebuie s fie precoce i complex (chirurgical, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic). 2. Incizia se practic n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional. Excepie fac cazurile n care necesitile estetice sunt mari, inciziile fiind practicate n zone estetice. 3. Incizia nu se practic n zonele centrale ale tumefaciei slab vascularizate. 4. Alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaiile fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii. 5.lncizia trebuie s faciliteze abordarea spaiilor fasciale afectate, dar i a spaiilor fascialevecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraiei. 6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului i drenajul coleciei purulente precum i evacuarea esuturilor necrozate. 7. Disecia practicat pentru drenaj este boant. 8. Drenajul supuraiei se practic prefe-rabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas. Drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile de dren se menin 24-72 de ore, pn cnd secreia purulent diminueaz semnificativ sau nu mai este prezent n plag. 9. Splturile antiseptice efectuate sunt unidirecionale. 10. Tratamentul cauzal poate fi conser-vator sau radical, n funcie de amploarea procesului supurativ, dar i de starea dintelui cauzal ce se apreciaz n urma examenului clinic i radiologic. Tratamentul conservator al dintelui cauzal const n chiuretajul periapical cu rezecie apical i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii, el se aplic numai dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute. Aceast procedur terapeutic este precedat de drenajul endodontic ce se efectueaz n timpul episodului acut. 246 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE , Tratamentul radical const n extracia dintelui cauzal i ndeprtarea prin chiuretaj a leziunii periapicale. 11. Tipul de anestezie pentru incizia supuraiilor se alege dup anumite criterii: Anestezia loco-regional este indicat n urmtoarele situaii: abcese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundare; n cazul pacienilor care refuz anestezia general; n cazul supuraiilor la pacieni cu stare general alterat, cnd anestezia general este contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o urgen; Anestezia general este indicat n urmtoarele situaii: abcese de spaii fasciale; n supuraii cu evoluie extensiv i rapid, cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale nvecinate; pacieni necooperani, inclusiv copii cu vrste sub zece ani; 12. Antibioterapia se asociaz tratamentului chirurgical n urmtoarele situaii: pacieni imunocompromii; pacieni n vrst; supuraii cu evoluie extensiv i rapid; supuraii n spaiile fasciale secundare, pro-funde, multiple; supuraii perimandibulare cu evoluie ndelun-gat; stare general alterat, cu febr peste 38 (, tulburri de respiraie; 13. Antibioterapia de prim intenie utilizeaz antibiotice uzuale, de preferin n asociere eficace pe flora aerob i anaerob. 14. Antibioterapia intit conform antibiogramei se indic n urmtoarele condiii: tratamentul iniial antibiotic ineficient; evoluie rapid sever, dup antibioterapia de prim intenie i tratament chirurgical; supuraii care intereseaz spaiile fasciale secundare, profunde, multiple; pacieni cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric; pacienii n vrst, imunocompromii sau cu afeciuni sistemice; supuraii perimandibulare (risc de osteomie-lit); supuraii trenante, cu evoluie ndelungat, cu repetate tratamente antibiotice n antecedente; 15. Vindecarea plgilor chirurgicale se va realiza per secundam. Clasificarea infeciilor oro-maxilo-faciale A. Infecii nespecifice 1. Infecii periosoase spaiul vestibular spaiul palatinal spaiul corpului mandibular 2. Infeciile spaiilor fasciale a) primare maxilare bucal canin infratem poral b) primare mandibulare bucal submandibular submentonier sublingual c) secundare maseterin pterigomandibular temporal superficial i profund laterofarigian prevertebral parotidian d) localizri particulare abcesullimbii abcesul orbitei 3. Supuraii difuze f1egmonul planeului bucal f1egmonul difuz hemifacial 4. Fasciite necrozante 5. Limfadenite acute cronice 6. Infecii osoase osteoperiostit osteit osteomielit - supurat acut - supurat cronic - nesupurat osteonecroz B. Infecii specifice 1. Actinomicoz 2. Sifilis 3. TBC Infecii periosoase Infeciile periosoase pot fi cantonate n urmtoarele spaii: spaiul vestibular; spaiul corpului mandibulei; spaiul palatinal; Spaiul vestibular Delimitare medial: mandibul sau maxilar mpreun cu periostul acoperitor; lateral: mucoasa vestibular; superior: m. buccinator; anterior: muchii intrinseci ai buzelor; posterior: spaiul maseterin i laterofaringian; Etiologie Supuraiile spaiului vestibular sunt consecina exteriorizrii infeciilor periapicale. Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi localizat: deasupra inseriei m. buccinator la mandibul n zona posterioar; deasupra inseriei m. mental la mandibul n zona anterioar; sub inseria m. buccinator la maxilar n zona posterioar; sub inseria m. ridictor al buzei i aripii nasului la maxilar n zona frontal; Aspecte clinice Din punct de vedere evolutiv, putem surprinde dou faze: subperiostal i submucoas. Faza subperiostal este dominat de dureri intense, continue, date de distensia periostului. Fibromucoasa corespunztoare dintelui ca uzal este congestionat i edemaiat, decelndu-se o tumefacie fr limite precise, dureroas la palpare (Fig. 7.3). n faza submucoas durerile scad n intensitate, tumefacia capt un caracter localizat decelndu-se la palpare o zon de fluctuen. Edemul inflamator de nsoire ne poate orienta spre stabilirea factorului cauzal dentar. De exemplu aspectul de "buz de tapir" apare cnd punctul de plecare al supuraiei este reprezentat de dinii frontali maxilari. n abcesele vestibulare care au ca punct de plecare molarii mandibulari pacienii prezint trismus. Starea general este discret alterat cu febr moderat i agitaie. Diagnostic diferenial chistul de maxilar n faza de exteriorizare, 01 c.m\ tab\.ou d\\\\c. \\u \\\dude semne inflamatorii; chistul de maxilar suprainfectat, n care deformarea osoas precede semnele inflamatorii, iar examenul radiologic precizeaz diagnosticul; Tratament Tratamentul const n incizia i drenajul pe cale oral a coleciei supurate, urmat dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute de tratamentul dintelui cauzal (extracie sau tratament chirurgical conservator). Incizia va fi plasat longitudinal n vestibulul bucal, decliv de colecia supurat. Astfel, inciziile din vestibulul superior sunt localizate ct mai aproape de fibromucoasa fix, n timp ce inciziile din vestibulul inferior sunt cantonate ct mai aproape de fundul anului vestibular. Dup evacuarea coleciei supurate se va plasa o lam de dren pentru 24-48 de ore.lnciziile plasate incorect pot leza structuri anatomice din vecintatea apexurilor dinilor cauza li. Astfel poate fi lezat sau secionat nervul infraorbital cnd abcesul vestibular a avut ca punct de plecare caninul maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat n timpul inciziei unui abces vestibular al crui dinte cauzal este unul din premolarii mandibulari. Tratamentului chirurgical i se asociaz analgezice i AINS. Antibioterapia se va administra doarn cazul n care starea general a pacientului sau afeciunile asociate o impun. Figura 7.3. Abces vestibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) 248 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE , Spaiul palatinal Procesele supurative palatinale pot fi localizate mai frecvent la nivelul palatului dur i mai rarn vlul palatin, Delimitare Abcesele palatinale sunt delimitate cra-nial de palatul dur i caudal de periost Evoluia supuraiilor este limitat de prezena arcadelor dentare plasate anterior i lateral, iar rafeul median mpiedic extinderea infeciei contra lateraL Etiologie Supuraiile spaiului palatinal au ca punct de plecare incisivul lateral maxilar, rdcinile palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari, (Fig,7,4) Aspecte clinice La nivelul palatului se observ o tumefacie hemisferic, elastic, extrem de dureroas, cu fluctuen la palpare n zona central, (Fig, 7,5) Fenomenele dureroase sunt asemntoare ca amploare cu cele din faza subperiostal a abcesului vestibular, Evoluia nefavorabil a abcesului palatinal este marcat de extinderea supuraiei spre vlul palatin, cnd pacientul va prezenta disfagie, disfonie, dispnee i alterarea strii generale, Figura 7.4. Abcesul palatinal- erodarea corticalei palatinale, Diagnostic diferenial chistul maxilar suprainfectat, n care simptomatologia acut se supraadaug unei deformri care a evoluat timp ndelungat, iar imaginea radiologic evideniaz o radiotrans-paren bine delimitat; formaiuni tumorale ale fibromucoasei palatinale sau ale osului maxilar - nu prezint semne inflamatorii; goma luetic - se ncadreaz n simptomato-logia general a afeciunii de baz, examenele serologice confirmnd diagnosticul; Tratament Incizia i drenajul abceselor palatinale sunt grevate de riscullezrii arterei palatine i arterei incisive, Traiectul inciziei va menaja vasele menionate, Exist mai multe variante de plasare a inciziei n funcie de locul unde este cantonat colecia supurat, Astfel, incizia va fi plasat marginalIa nivelul festonului gingival, dac colecia supurat evolueaz spre marginea liber a mucoasei, Dup incizie se va ptrunde cu decolatorul pn la nivelul coleciei supurate, Evoluia supuraiei spre linia median va necesita o incizie cu excizia unei poriuni din mucoasa palatinal "n felie de portocal", Ea va fi plasat spre linia median evitnd lezarea pachetului vasculo-nervos palatinal mare, Dup incizie colecia se dreneaz cu o me iodoformat pentru a evita acolarea prematur a marginilor inciziei, O atenie deosebit se va acorda supuraiilor palatinale produse de chisturi radiculare sau foliculare suprainfectate de dimensiuni mari, n aceste cazuri o incizie median "n felie de portocal" complic tratamentul definitiv al formaiunii chistice, favoriznd apariia Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului palatinaL (cazuistica prof. Or, l, Acero) unei comunicri buco-nazale sau buco-sinusale. Un drenaj eficient al coleciei supurate nu n ecesit antibioterapie, cu excepia unor pacieni cu a~eciuni geneTa\e asociate. Tratamentul va cuprinde de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar. Spaiul corpului mandibular (abces peribazilar, perimandibular extern, "semilunar") Delimitare Spaiul corpului mandibular este un spaiu virtual plasat ntre marginea bazilar i periostul acoperitor. Etiologie Aceast supuraie recunoate drept etiologie parodontitele apieale acute, ch isturile suprainfectate i parodontopatiile marginale acute ale premolarilor i molarilor mandibulari. (Fig. 7.6) Aspecte clinice Examenul cervico-facia\ relev o tumefacie ce face corp comun cu marginea bazilar i nu permite palparea acesteia spre deosebire de abcesul paramandibular. Tegumentele sunt congestionate, destinse i lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare. (Fig.7.6a) Examenul oral dificil de realizat din cauza trismusului, evideniaz congestia, edemaierea i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui cauzal. Starea general este alterat cu febr i tahicardie. Diagnostic diferenial abcesul de spaiu submandibular, n caTe tume~ac\ia este situat n t~eimea posterioar a corpului mandibular sub marginea bazilar; adenita supurat submandibular, n care debutul este nodular; tumori suprain{ectate ale corpului mandibular, n care examenul radiologie este caracteristic; Tratament Tratamentul este chirurgical i medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de 3-5 cm este plasat submandibular, decliv de colecia supurat la dou Iimi de deget sub marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului marginal al nervului facial. (Fig. 7.7) Incizia intereseaz tegumentul i esutul celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma i fascia cervieal superficial permind astfel accesul la colecia supurat. Palparea instrumental deceleaz zonele rugoase, QepeTiostate a~e c.oTpu~ui mandibu~a~. Se vm plasa dou tuburi de politen fixate la tegument ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor Tea\i2a irigaii cu so\uii antiseptice. Iratamentu\ medicamentos va fi reprezentat de antibiotiee, analgezice i AINS. Dup dispariia fenomenelor inflamatorii acute i remisia trismusului se va ndeprta factorul etiologie (extracia dintelui cauzat). Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenierea factorului cauzal dentar. (cazuistiea Praf Dr. A. Bucur) 250 INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE , Infeciile spaiilor fasciale Extinderea procesului supurativ dincolo de barierele anatomice ale spaiului vestibular (inseriile m. buccinator, m. milohioidian, m. orbicular al buzelor) duce la implicarea spaiilor fasciale. Acest proces se desfoar pe direcia minimei rezistene, adic de-a lungul esutului conjunctiv lax i al planurilor fasciale. Viscere le de la nivelul capului i gtului suntnvelite de fascii. Fascia cuprinde dou mari poriuni cea superficial i cea profund. Fascia superficial acoper m. platisma (Ia nivelul gtului), muchii mimicii (sistemul musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) i m. epicranian al scalpului (galea aponevrotic) . Fascia cervical profund (FCP) se mparte ntr-o poriune anterioar, mijlocie i posterioar, nvelind muchi, vase, nervi i viscere la nivelul gtului, fiind situat profund de m. platisma ntinzndu-se de la baza craniului pn la nivelul bazei gtului. Inferior fascia cervical profund se continu cu structurile mediastinale ale torace lui prin apertura toracic superioar. Poriunea anterioar a fasciei cervicale profunde este plasat suprahioidian i nvelete mandibula, muchii masticatori i glanda parotid (fascia parotideo-maseterin)8. Poriunea mijlocie a fasciei cervicale profunde nconjoar muchii infrahioidieni, dar i traheea, laringele, esofagul, glanda tiroid, nazo-, oro- i laringo-faringele, lund denumirea de fascie visceral. Ea trece prin apertura toracic ramul marginal mandibular superioar i ajunge n mediastinul superior, unde continu adventicea esofagului i traheei. Fascia visceral se prelungete la nivelul muchilor constrictori ai faringelui, cptnd denumirea de fascia bucofaringian. Partea posterioar a fasciei cervicale profunde nvelete artera carotid, vena jugular intern i nervul vag i formeaz teaca carotic. Ea se continu posterior, lund denumirea de fascie prevertebral i fascie alar. Fascia prevertebral nvelete n totalitate musculatura posterioar a gtului (cu excepia m. trapez) i partea cervical a coloanei vertebrale. Ea se ntinde de la baza craniului i pn la diafragm, unde comunic cu mediastinul posterior. Fascia alar se ntinde de la baza craniului la nivelul lui C6 la T4 unde se unete cu fascia buco-faringian a poriunii mijlocii a F.C.P. Intre fascia alar i prevertebral se delimiteaz "spaiul de risc" sau spaiul 4 dup Grodinsky i Holyoke. Prin spaiul 4, o supuraie de la nivelul capului i gtului poate difuza rapid n torace. Fisuri n fascia alar permit extinderea infeciilor de la spaiul laterofaringian la cel retrofaringian i de aici la spaiul prevertebral. Peterson 7 clasific spaiile fasciale n trei grupe: spaii fasciale primare maxilare (bucal, canin, infratemporal); spaii fasciale primare mandibulare (bucal, submandibular, submentonier, sublingual); spaii fasciale secundare (maseterin, pterigo-mandibular, temporal superficial i profund, laterofaringian, prevertebral); Figura 7.7. Reprezentarea schematic a plasrii liniei de incizie submand i bular, pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Infeciile spaiilor fasciale primare maxilare Spaiul bucal Delimitare medial: m. buccinator ce se inser la nivelul maxilarului i mandibulei; lateral: tegumentul; superior: arcul zigomatic; inferior: spaiul corpului mandibulei i spaiul submandibular; anterior: m. zigomatic mare, m. cobortor al unghiului gurii, spaiul infraorbital; posterior: rafeul pterigomandibular i spaiul maseterin ; Lund n considerare criteriile anatomo-clinice, regiunea bucal este submprit n spaiul genian i spaiul paramandibular lporiunea inferioar a spaiu\ui buea\). Spaiul genian Spaiul genian este mprit de m. buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un compartiment lateral i unul media!. Compar-timentullateral (extern) este plasatntre tegument i buccinator, iar compartimentul medial (intern) este situat ntre buccinator i mucoasa jugal. Etiologie Punctul de plecare pentru supuraiile spaiului bucal pot fi infeciile dento-parodontale ale molarilor maxilari i mandi-bulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8). a b c Spaiul bucal Figura 7.8. a - dinii cauzali; b, c - localizarea abcesului de spaiu genian, n raport cu m. buccinator. 252 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE , Aspecte clinice Examenul clinic obiectiveaz o tumefacie voluminoas a regiunii geniene care este iniial ferm apoi devine pstoas, iar pe msur ce se produce exteriorizarea procesului supurativ, se constat fluctuen; marginea bazilar rmne accesibil palprii, Tegumentele acoperitoare sunt conges-tionate, destinse i lucioase, Edemul de vecintate terge reliefurile faciale ntinzndu-se spre regiunea palpebral, temporal, parotideo-maseterin i submandibular, Dac punctul de plecare este reprezentat de molarii mandibulari, trismusul este prezent Mucoasa jugal este congestionat, edemaiat n dreptul dintelui cauzal, amprentele lsate de faa vestibular a dinilor laterali fiind prezente, Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie (Fig, 7,9), Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de spatiu genian, (cazuistica Prof. Dr, A, Bucur) Diagnostic difereniat celulita genian dat de Haemophilus in{luenzae, care este o infecie neodontogen a spaiului bucal, deseori extinzndu-se spre regiunea orbital, Tabloul clinic este asociat frecvent cu o infecie a cilor respiratorii superioare sau cu o otit medie, ea aprnd la copii cu vrste cuprinse ntre trei luni i trei ani, Tumefacia se ntinde de la marginea bazilar pn la regiunea infraorbital, tegumentele acoperitoare fiind congestionate, Tratamentul celulitei geniene cu Haemophilus influenze este doar medical (antibioterapie, rehidratare), incizia i drenajul nu sunt recomandate; flegmonul difuz hemifacial are o duritate "lemnoas" fiind asociat cu o stare general toxico-septic; adenite geniene supurate - au un debut nodular; formaiuni tumorale benigne (lipoame, angioame, limfangioame), sau maligne - nu prezint semne inflamatorii; chist sebaceu genian suprainfectat; Tratament Tratamentul chirurgical implic incizia i drenajul coleciei supurate precum i suprimarea factorului cauzal dentar, Drenajul optim se realizeaz pe cale cutanat submandibular, Incizia este plasat sub rebordul mandibular cu dou Iimi de deget i paralel cu acesta, pentru a evita lezarea ramului marginal mandibular al nervului facial, Drenajul oral al coleciei supurate are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd incizii n vestibulul superior respectivn cel inferior, Disecia boant va dezinsera m, buccinator de pe maxilar i mandibul permind accesul n spaiul bucal, Incizia plasat n vestibulul superior nu trebuie s lezeze canalul Stenon, Abordul oral nu permite un drenaj eficient al spaiului bucal, dar n cazul unor exigene fizionomice din partea pacientului rmne ca opiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient i a necesitii unui abord cutanat ulterior, Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin sutur i meninute 24 - 72 ore, Tratamentul implic de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar, antibioterapie, analgezice i AINS, Spaiul paramandibular Abcesulspaiului paramandibular se mai numete i abces buccinato-maxilar sau abces migrator al obrazului i este o supuraie a poriunii inferioare a spaiului bucaL Etiologie Cauza cea mai frecvent a abceselor spaiului paramandibular este reprezentat de pericoro-naritele supurate ale molarului de minte inferior. Procesul septic migreaz prin spaiul delimitat de faa extern a corpului mandibular i m. buccinator pn la nivelul spaiului celular al obrazului, putnd evolua oral, medial de m. buccinator, n dreptul premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanat dup traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10) Aspecte clinice Dup un episod de pericoronarit supurat a molari/or de minte inferiori apare o colecie supurat bine delimitat, care poate fi localizat n funcie de evoluie la nivelul mucoasei din dreptul premolari/or inferiori sau genian inferior. n ambele cazuri prile moi acoperitoare sunt modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11) Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul paramandibular este molarul de minte inferior. La palpare n grosimea obrazului se deceleaz un cordon ce leag tumefacia din obraz de capuonul de mucoas ce acoper molarul de minte, iar la presiune pe colecia supurat se evacueaz o secreie purulent pe sub capuonul dintelui ca uzaL Examenul oral este dificil datorit trismusului. Tratament Abordul se alege n funcie de evoluia oral sau cutanat a procesului supurativ. Incizia cutanat de 2-3 cm este plasat submandibular decliv de colecia supurat, interesnd strict tegumentul i esutul celular subcutanat. Dup evacuarea secreiei purulente se fixeaz dou tuburi de dren la tegument. Incizia oral este plasat orizontal n vestibulul inferiorn dreptul premolarilor. Dup evacuarea secreiei purulente se plaseaz o lam de dren. Tratamentul chirurgical este asociat cu cel medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare). Remisia fenomenelor inflamatorii acute este urmat de extracia molarului de minte cauzaL Figura 7.11. Aspect clinic al unui abces paramandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) 254 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE I Spaiul canin Delimitare medial: oasele nazale; lateral: spaiul bucal; superior: marginea infraorbital; inferior: m, ridictor al buzei superioare i al aripii nasului; anterior: tegument; posterior: os maxilar; Etiologie Supuraiile acestui spaiu sunt determinate de procese peria pica le ale caninilor maxilari, care prin evoluie extensiv erodeaz corticala osoas deasupra inseriei m, ridictor al unghiului gurii (Fig. 7.12). a b c Figura 7.12. a - dinii cauza li; b, c-localizarea abcesului de spaiu canin, n raport cu inseria m. ridictor al unghiului gurii. Aspecte clinice Pacientul prezint o tumefacie ce terge anul nazo-genian extinzndu-se superior pn la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior pn la nivelul limitei anterioare a spaiului bucal reprezentat de m. zigomatic mare i m. cobortor al unghiului gurii. La examenul clinic se constat o tumefacie n aria paranazal i genian anterioar, dureroas la palpare. Lipsa tratamentului duce la extinderea tumefaciei la nivelul buzei superioare i spre orbit, edemul inflamator determinnd nchiderea parial sau total a fantei palpebrale. n faza subperiostal, datorit periostului gros i aderent din aceast zon, durerile nu cedeaz la analgeticele uzuale. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar la examenul oral, n dreptul dintelui cauzal este prezent o tumefacie situat n fundul de sac vestibular acoperit de o mucoas congestionat. Complicaii Procesul infecios se poate extinde spre regiunile vecine, dup traversarea m. buccinator i a musculaturii mimicii sau spre sinusul maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral al acestuia. Supuraiile spaiului canin pot duce la apariia unor trombi septici n vena angular, care urmnd traiectul venelor oftalmice superioare i inferioare pot ajunge la nivelul sinusului cavernos. Afectarea secundar a venei angulare este sugerat clinic de o congestie a tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la palpare se deceleaz un cordon ferm n profunzime (vasul trombozat). Aceast complicaie rar, dar posibil, tromboflebita sinusului cavernos poate avea o evoluie letal. Diagnosticul se pune pe seama anamnezei i a examenului clinic, iar eviden-ierea factorului cauzal dentar se face n urma examenului radiologic. Tratament Drenajul spaiului canin se realizeaz prin plasarea unei incizii n vestibulul superior n dreptul dintelui cauza!. Disecia boant se va face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a ramurilor sale nazale, orbita le i labiale. Pentru meninerea drenajului se fixeaz un tub de politen la mucoas. Antibioterapia este necesar din cauza riscului de diseminare orbital sau cerebral a infeciei. Incizia cutanat se practic n mod cu totul excepional, numai n cazul n care procesul supurativ a strbtut inseriile musculare, exteriorizndu-se subcutan cu iminen de fistulizare. n acest caz incizia se plaseaz pe locul de maxim bombare, avnd un traiect orizontal, iar cu pensa Pean boant se ptrunde n profunzime sub inseriile musculare pn la nivelul corticalei osoase. Drenajul este asigurat prin tub (lama de dren) fixat prin sutur i meninut 24-72 de ore. Dup remisia fenomenelor acute se instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau conservator). Spaiul infratemporal Delimitare superior: baza craniului; lateral: ramul mandibulei, tendonul m. temporal; medial: muchii pterigoidieni; inferior: inseria inferioar a m. pterigoidian lateral; anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului); Posibilitile de extensie a procesului supurativ cantonatn spaiul infratemporal sunt prezentate n Figura 7.13. Etiologie Supuraiile spaiului infratemporal recunosc drept cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii sinusale greit efectuate, infecii dento parodontale ale molarilor superiori i difuzarea infeciilor din spaiile vecine. (Fig. 7.14). neurocraniu spaiul temporal loja parotidial1 '0 {} Q r-------------, ~-------------. spaiul infi'atemporal ~ 00 '---------' 1 '1-------. spa.iu\ maseterin '-__ ol_Ob_it__--J faringe .. spaiul pterigomandibular fosa pterigopalatin regiunea ATM Figura 7.13. Posibiliti de extensie a procesului supurativ din spaiul infratemporal. a Figura 7.14. a - dinii cauzali; b - localizarea abces ului de spaiu infratemporal b 256 INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE . Aspecte clinice Debutul este marcat de alterarea strii generale asociat cu trismus, reacie acut ganglionar loco-regionaI, ascensiune termic i hemicranii de intensitate medie. Procesul supurativ fiind plasat profund este mult timp mascat de structurile anatomice nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un edem colateral, plasat n regiunea temporal, care duce la dispariia reliefului ridicat de arcada temporo-zigomatic, ce apare nfundat. Extin-derea edem ului inflamator periorbital duce la nchiderea total sau parial a fantei palpebrale. Examenul oral relev o bombare n fundul de sac vestibular superior, posterior de creasta zigomatico-alveolar, mucoasa acoperitoare fiind congestionat. Palparea regiunii perituberozitare este extrem de dureroas, uneori ns aceast manevr este imposibil de efectuat, datorit trismusului intens i a tumefaciei prilor moi geniene. Difuzarea procesului supurativ spre caudal prin bombarea peretelui lateral al faringelui se manifest prin disfagie, iar trismusul persistent semnaleaz interesarea i a spaiului pterigomandibular (Fig. 7.15). Diagnostic difereniat tumorile de fos infratemporal, care au o evoluie lent i nu prezint fenomene inflamatorii acute; nevralgii de trigemen, n care caracterul durerii este specific; Tratament Incizia oral este indicat n supuraii limitate i va fi plasat perituberozitar, ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n profunzime n contact permanent cu osul pn la nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi blnde, evitnd prin explorri repetate lezarea plexului venos pterigoidian i/sau a arterei maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi de dren sau lam de cauciuc fixate la mucoas i meninute 24-72 de ore. Abordul cutanat este indicat n cazul supuraiilor cu caracter extensiv i cu trismus persistent sau cnd evoluia dup abordul oral este nefavorabil. Incizia va fi plasat att cranial ct i caudal fa de procesul supurativ, permind drenajul coleciei supurate, dar i explorarea spaiilor vecine. b Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului de spaiu infratemporal: a, b - aspect clinic cervico-facial; c - aspect clinic oral. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur) Incizia plasat cranial va fi localizat temporal, suprazigomatic i/sau subzigomatic. Se ptrunde cu pensa Pean n direcie antero-inferioar, ghidat de fascia temporal, pn la nivelul spaiului infratemporal. Aceast cale nu poate asigura singur un drenaj eficient i de aceea se asociaz cu incizii orale plasate n vestibulul superior i cu incizii cutanate plasate submandibular, care comunic ntre ele. Drenajul se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporale i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din vestibulul superior, realiznd un "sifonaj". Incizia plasat caudal va fi localizat sub-mandibular la dou Iimi de deget sub marginea baziiar pentru a menaja ramul marginal al man-dibulei din nervul facial. Dup secionarea tegu-mentului, esutul celular subcutanat i platisma se exploreaz pe rnd spaiul submandibular i spaiullaterofaringian, apoi se deschide spaiul infratemporal dnd pensei Pean o direcie supero-medial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu deschis i se fac irigaii cu soluii antiseptice timp de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice, antiinflamatorii i analgezice. Trismusul va necesita mecanoterapie activ sau pasiv (pan, dispozitiv Heister). Dup dispariia fenomenelor acute este obligatorie atitudinea radical fa de dinii cauzali. Figura 7.16. Dinii cauzali i localizarea abcesului de spaiu submandibular, procesul patologic periapical erodeaz corticala intern sub inseria m. milohioidian Infeciile spaiilor fasciale primare mandibulare Spaiul bucal A fost expus n cadrul infeciilor spaiilor fasciale primare maxilare. Spaiul submandibular Delimitare medial: m. milohioidian, m. hioglos, m. stiloglos; lateral: tegument i m. platisma; superior: mandibula, m. milohioidian, m. maseter; inferior: osul hioid; anterior: pntece le anterior al m. digastric, spaiul submental; posterior: pntecele posterior al m. digastric, m. stilohioidian; Poriunea posterioar a spaiului submandibular, cunoscut i sub denumirea de "recesus" este plasat distal de m. milohioidian i desprit de cavitatea oral doar prin mucoasa planeu lui bucal. Etiologie Punctul de plecare al abcesului de spaiu submandibular l constituie infeciile dento-parodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind situat n general deasupra inseriei m. milohioidian), Iitiaza glandei submandibulare, 258 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . precum i adenitele supurate ce au efracionat capsula fuznd n ntregul spaiu. Supuraiile spaiilor vecine (sublingual, genian, parotidian, infratemporal) se pot extinde i ele la nivelul spaiului submandibular (Fig. 7.16). Dinii cauzali i localizarea abcesului de spaiu submandibular, procesul patologic periapical erodeaz corticala intern sub inseria m. milohioidian. Aspecte clinice Pacientul prezint o tumefacie plasat submandibular, ce se extinde anterior submentonier i posterior pn la nivelul marginii anterioare am. sterno-cleido-mastoidian, mascnd marginea bazilar a mandibulei n treimea sa posterioar. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare. Mucoasa hemiplan-eului bucal este congestionat i edemaiat, procesul inflamator extinzndu-se i n pilierul amigdalian anterior (Fig. 7.17). Figura 7.17. Aspect clin ic al abcesului de spaiu submandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) o form particular a abcesului submandibular o reprezint evoluia supuraiei n "recesus", situaie n care colecia bombeaz strict la nivelul anului mandibulo-lingual. Pacientul acuz dureri spontane i la palpare, disfagie cu odinofagie precum i limitarea deschiderii gurii. Starea general este alterat cu febr, frison i tah icardie. Diagnostic difereniat litiaza submandibular supurat ("abcesul salivar'9, n care tumefacia este ritmat de alimentaie i se evacueaz secreie purulent prin caruncula salivar la presiunea exercitat pe gland; abcesul spaiului corpului mandibular ce manoneaz marginea bazilar, neperm ind palparea acesteia; adenita submandibular acut supurat n care pacientul afirm un debut nodular al afeciunii i nu p rezint trismus; adenopatii specifice (luetice sau TBC) care se caracterizeaz prin lipsa semnelor inflamatorii acute; adenopatii metastatice ale tumorilor maligne oro-maxilo-faciale; Tratament Pentru supuraiile spaiului subman-dibular cu evoluie cutanat, incizia tegumen-tar este plasat decliv, la dou Iimi de deget sub marginea bazilar, pentru a evita astfel lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Dup deschiderea spaiului submandibular se plaseaz dou tuburi de dren fixate la tegument pentru 48-72 de ore, i se practic irigaii cu soluii antiseptice. Incizia oral se face numai n cazul abcesului submandibular cu evoluie n "recesus". Ea este plasat n anul mandibulo-lingual la nivelul bombrii maxime n dreptul molarilor inferiori. Dup evacuarea secreiei purulente se plaseaz o lam de dren pentru 24-48 de ore. Se asociaz tratamentul medicamentos reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS, iar dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute i a trismusului se ndeprteaz dintele cauzal. Spaiul sublingual Spaiul sublingual este plasat n partea anterioar a planeu lui cavitii orale, deasupra m. milohioidian. Delimitare superior: mucoasa sublingual; inferior: m. milohioidian; anterior: faa intern a arcu\ui mentonier; posterior: osul hioid; medial: muchii genioglos i geniohioidian; lateral: arcul mentonier; Spaiul sublingual conine glanda sublingual, canalul Warthon, nervul i vasele linguale, nervul hipoglos i esut conjunctiv lax. Etiologie Factorii cauzali ai supuraiilor spaiului sublingual sunt: procesele patologice periapicale ale frontalilor, premolarilor i molarilor primi inferiori (ce erodeaz corticala intern deasupra inseriei muchiului milohioidian), litiaza canalului Warthon, puncii septice precum i retenia de corpi strini (Fig. 7.18). Procesele septice din spaiile nvecinate (sublingual contralateral, submandibular, submentonier) pot difuza ducnd la supuraii ale spaiului sublingual. Aspecte clinice Bolnavul acuz dureri spontane i provocate n timpul masticaiei, deglutiiei i fonaiei, iar trismusul este prezent doar dac procesul supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori. Tumefacia submentonier este limitat, iar examenul oral relev o bombare a planeului anterior ce ridic plica sublingual i imprim Figura 7.18. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu sublingual- procesul patologic periapical erodeaz corticala intern deasupra inseriei m. milohioidian. un aspect de "creast de coco". Mucoasa este congestionat, edemaiat i acoperit cu depozite de false membrane. Palparea bimanual deceleaz un planeu anteriormpstat difuz, cu o zon de fluctuen. Diagnostic diferenial flegmonul difuz al planeului bucal, care cuprinde toate spaiile fasciale ale planeului buca\, "creasta de coco" este bi\atera\, tegumentele sunt cianotice, iar tumefacia este dur ("lemnoas"), pacientul avnd o stare general toxico-septic; abcesul spaiului submandibularse carac-terizeaz printr-o tumefacie masiv plasat submandibular, ea putnd bomba n planeul posterior, ns planeul anterior este suplu; warthonita i periwarthonita, n care se evacueaz secreie purulent prin papila canalului Warthon la presiunea exercitat pe gland; tumori chistice de planeu bucal: ranul, chist dermoid, care nu prezint semne inflamatorii i au o evoluie ndelungat. Tratament Avnd n vedere c aceast supuraie reprezint punctul de plecare al flegmon ului de planeu, ea este n mod frecvent abordat pe cale cutanat. Incizia tegumentar este plasat la jumtatea distanei ntre marginea bazilar i hioid, urmrind conturul arcului mentonier de partea coleciei supurate. Dup secionarea planurilor superficiale i traversarea prin disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la colecia supurat. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument, pe care se efectueaz irigaii cu soluii antiseptice. Incizia oral se practic numai n cazul unor 260 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . colecii strict limitate, superficializate la mucoas. Ea este plasat ct mai aproape de faa intern a mandibulei n zona de reflexie mucozal. Dup evacuarea coleciei supurate, se plaseaz o lam de dren sau o me iodoformat lax. Tratamentul medicamentos const n antibioterapie, AINS, analgezice. Dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se realizeaz extracia dintelui cauza\. Spaiulsubmentonier Delimitare superior: m. milohioidian; inferior: fascia cervical superficial, platysma; posterior: osul hioid lateral: pntecele anterior al m. digastric Etiologie Abcesul de spaiu submentonier recunoate drept cauze infeciile dento-parodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile cutanate labio-mentoniere sau extinderea proceselor supurative din spaiile nvecinate (Fig. 7.19). a b Figura 7.19. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu submentonier - procesul patologic periapical erodeaz corticala sub inseriile musculare de la nivelul corticalei externe i interne. Aspecte clinice Tumefacia este cantonat submentonier, tegumentele acoperitoare fiind congestionate, destinse i lucioase (Fig. 7.20). La palpare se deceleaz o zon central de f1uctuen. Simptomatologia inflamatorie oral este absent. Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului de spaiu submentonier. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) Diagnostic diferenial adenite supurate submentoniere, care au un debut nodular; abcesul spaiului sublingual, la care simptomatologia oral este marcat; stafilococii cutanate labio-mentoniere; Principii de tratament Incizia cutanat este plasat submentonier decliv de colecia supurat urmrind conturul arcului mentonier. Dup evacuarea coleciei supurate, se dreneaz spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 24-48 de ore. Tratamentul chirurgical este asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS. Dup remisia fenomenelor inflamatorii acute se suprim factorul cauzal dentar. Infeciile spaiilor fasciale secundare Spaiul masticator Spaiul masticator este format din spaiul maseterin, spaiul pterigomandibular i spaiul temporal. Aceste spaii conin muchii masti ca-tori, ramul mandibular i elementele neuro-vas-culare asociate. Partea anterioar a fasciei cervicale profunde se divide la nivelul mandibulei, nvelind componentele spaiului masticator. Lama superficial a prii anterioare are un traiect ascendent de la nivelul bazilarei mandibulei, este n contact intim cu m. maseter i se inser superior pe arcada temporo-zigomatic. Superior de arcad ea se continu cu fascia temporal ce se inser pe creasta osoas cu acelai nume. Fascia ce acoper m. maseter particip la formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia ce acoper m. temporal mai este cunoscut i sub denumirea de lam superficial a fasciei temporale profunde. Lama profund a prii anterioare a fasciei cervicale profunde nvelete muchii pterigoidieni inserndu-se la nivelul proceselor pterigoidiene. Spaiile maseterin, pterigomandibular i temporal superficial comunic ntre ele profund de arcada zigomatic de-a lungul tendonului m. temporal, ce se inser pe procesul coronoid. Spaiul maseterin i pterigomandibular comunic de-a lungul marginii anterioare i posterioare a ram ului mandibular. Figura 7.21. a - dinii cauza\i; b -localizarea abcesului de spaiu maseterin - procesul supurativ este cantonat ntre faa extern a ram ului mandibular i m. maseter. Spaiul maseterin Delimitare medial: faa extern a ramului mandibular; lateral: m. maseter; superior: spaiul infratemporal; inferior: chinga pterigomaseterin; Etiologie Supuraiile spaiului maseterin au ca punct de plecare patologia infecioas a molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate ale ramului mandibular (Fig. 7.21). Aspecte clinice Procesele supurative pot rmne cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter, localizndu-se superficial imediat sub tegument. Tumefacia este plasat de la nivelul unghiului mandibular pn la nivelul arcadei temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o mpstare dureroas, fie fluctuen n cazul superficializrii procesului supurativ. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar edemul de vecintate se extinde temporal, genian, sub-i retromandibular. b 262 INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaiu maseterin: a - aspect cervico- cial; b - aspect oral cu evidenierea unui trismus marcat. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur) Trismusul intens este semnul funcional dominant, mpiedicnd examenul oral (Fig. 7.22). Diagnostic difereniat abcesul spaiului bucal, n care tumefacia este plasata anterior; adenita supurat pretragian, care debuteaza nodular, preauricular; abcesul parotidian, n care tumefacia manoneaza marginea posterioara a ram ului mandibular; parotidita acut supurat, unde la presiunea exercitata pe glanda se evacueaza secreie purulenta pe orificiul de deschidere al canalului Stenon; osteomielita ramului mandibular, unde evoluia este ndelungata i examenul radiologic confirma diagnosticul; formaiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mandibular care au erodat corticalele osoase; Tratament Incizia cutanata este indicata n cazul proceselor supurative, cu trismus intens, ce cuprind ntregul spaiu maseterin i au o tendina extensiva. Incizia va fi plasata subangulomandibular, la doua laimi de deget sub marginea bazilara pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Disecia planurilor superficiale este completata cu dezinseria m. maseter. Dupa evacuarea coleciei supurate se plaseaza tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore. Incizia orala este indicata pentru coleciile supurate strict localizate n partea anterioara a spaiului maseterin, ce bombeaza la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se ntinde de la vrful apofizei coronoide pna n fundul de sac vestibular inferior. Se patrunde cu pensa ntre faa interna a m. maseter i faa externa a ramului mandibular, drenajul fiind meni nut cu tuburi de politen pereche fixate la mucoasa i meninute 24 - 72 de ore. Tratamentul medicamentos este repre-zentat de antibiotice, analgezice i AINS. Dupa remiterea fenomenelor inflamatorii acute i a trismusului se practica extracia dinilor cauzali. Spaiul pterigomandibular Delimitare medial: m. pterigoidian medial; lateral: faa intern a ram ului mandibular; inferior: chinga pterigomaseterin; anterior: rafeul pterigomandibular; posterior: glanda parotid; Etiologie Abcesul de spaiu pterigomandibular este dat de procesele infecioase ale molari/or inferiori, ce erodeaz corticala intern deasupra inseriei m. milohiodian dar i de puneii anestezice "septice" (injectite) la spina Spix (Fig. 7.23). a b Figura 7.23. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu pterigomandibular, plasat ntre faa intern a ram ului mandibular i m. pterigoidian intern. Aspecte clinice Trismusul intens este caracteristic i pentru procesele supurative cantonate la nivelul spaiului pterigomandibular. Deschiderea forat a gurii determin deviaia mentonului de partea sntoas, spre deosebire de supuraia de spaiu maseterin, unde aceeai manevr duce la deviaia mentonului de partea bolnav. Medial de plica pterigomandibular se constat o tumefacie fluctuent la palpare, acoperit de o mucoas congestionat (Fig. 7.24). ngustarea istmului faringian determin disfagie i odinofagie. figura 7.24. Abces de spaiu pterigo-mandibular: aspect clinic oral, i eliminarea de secreie purulent de la nivelul molarului de minte inferior. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur) Diagnostic diferenial supuraii ale spaiului laterofaringian (compartimentul anterior), n care exist o ngustare marcat a ismului faringian, pacientul acuznd un torticolis dureros; osteomielita de ram mandibular, unde evoluia bolii este ndelungat, semnul Vincent d'Alger pozitiv, iar examenul radiologic confirm diagnosticul; formaiuni tumorale de spaiu pterigo-mandibular, unde simptomatologia inflamatorie este absent; 264 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . Tratament Incizia cutanat este asemntoare cu cea practicat pentru deschiderea supuraiilor de spaiu maseterin. Dup disecia planurilor superficiale se secioneaz chinga pterigoma-seterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoi-dian medial i faa intern a ramului mandibular. Drenajul este realizat cu dou tuburi de dren fixate la tegument. Supuraiile strict limitate n poriunea anterioar a spaiului i care bombeaz de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, se pot drena i pe cale oral. Incizia este plasat vertical ntre marginea anterioar a ramului mandibular si rafeul pterigomandibular. Se ptrunde apoi cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa intern a ramului mandibular, drenajul fiind asigurat de dou tuburi de politen fixate la mucoas pentru 24 - 48 de ore. Evoluia nefavorabil a supuraiilor spaiului pterigoman-dibular abordate pe cale oral necesit completarea drenajului pe cale extern tegu-mentar. Tratamentul medicamentos este similar celorlalte supuraii ale spaiilor descrise anterior. ndeprtarea cauzei dentare este obligatorie dup rezoluia fenomenelor inflama-torii acute. Spaiul temporal superficial i profund Delimitarea spaiului temporal superficial medial: m. temporal; lateral: fascia temporal superficial; superior: periostul cranian; inferior: spaiul maseterin; Delimitarea spaiului temporal profund medial: osul temporal; lateral: m. temporal; superior: inseria m. temporal pe creasta temporal inferioar; inferior: spaiul infratemporal; Etiologie Abcesul spaiului temporal apare prin extinderea proceselor supurative ale spaiile vecine (n special de la nivelul spaiului infratemporal), posttraumatic i dup stafilococii cutanate localizate temporal. Aspecte clinice Tabloul clinic este asemntor supuraiilor celorlalte spaii, ce intr n alctuirea spaiului masticator. Trismusul este intens, iar tumefacia este plasat suprazigomatic i temporal n supuraiile spaiului temporal superficial. n supuraiile spaiului temporal profund se asociaz alturi de o discret tumefacie temporal, o tumefacie perituberozitar decelat n timpul examenului oral. Tratament Incizia cutanat este plasat suprazigomatic sau temporal paralel i anterior de vasele temporale superficiale. Dup disecia planurilor anatomice se ptrunde n spaiul temporal superficial prin traversarea fasciei temporale. Pentru a drena spaiul temporal profund este necesar depirea barierei reprezentat de m. temporal ajungnd astfel n contact direct cu osul temporal i/sau sfenoid. Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren fixate la tegument i meninute 48-72 de ore. Calea oral este indicat n supuraiile localizate ale spaiilor temporale superficiale i profunde. Incizia este plasat perituberozitar iar pensa ptrunde lateral de procesul coronoid pentru spaiul temporal superficial sau medial de coronoid pentru spaiul temporal profund. Drenajul se realizeaz cu tuburi de poli ten fixate la mucoas i mentinute 24-48 de ore. Frecvent cele dou ci se asociaz, tuburile de dren sunt plasate cu un capt la nivelul inciziei cutanate i cu unul oral, realiznd un "sifonaj". Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS, iar dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se ndeprteaz dintele cauzal. Spaiul parafaringian Spaiul parafaringian este submpritn: spaiullaterofaringian; spaiul retrofaringian; spaiul prevertebral (spaiul 4). Spaiullaterofaringian Delimitare i coninut medial: muchii constrictori superior i mijlociu al faringelui; lateral: m. pteriogoidian medial i capsula parotidian; superior: baza craniului; inferior: osul hioid; anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul sublingual i submandibular; posterior: spaiul retrofaringian. Buchetul RiolanHaller segmenteaz spaiul laterofaringian ntr-un compartiment anterior n care este plasat prelungirea faringian a glandei parotide i un compartiment posteriorn care se afl artera carotid intern, vena jugular intern, ganglionul cervical simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII. Etiologie Cauzele supuraiilor laterofaringiene sunt reprezentate de pericoronaritele supurate ale molarilor de minte, amigdalite, otite medii, parotidite supurate ce au efracionat capsula, cuprinznd ntregul spaiu parotidian (Fig. 7.25). Aspecte clinice Supuraiile compartimentului anterior (prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al faringelui spre linia median, deviind uvula de partea controlateral. Tumefacia localizat subangulomandibular semnific extinderea procesului infecios spre regiunea inferioar a compartimentului anterior (Fig. 7.26). Trismusul este uneori accentuat ca urmare a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea apare prin pensarea cilor aeriene superioare existnd cazuri clinice cnd se poate constata i devierea traheei. Sunt prezente de asemenea febra i frisonul. Disfagia i odinofagia sunt consecutive ngustrii istmului faringian. a b Figura 7.25. a - dintele cauzal al abcesului de spaiu laterofaringian este molarul de minte inferior; b - localizarea abcesului de spaiu laterofaringian, cuprinznd cele dou compartimente ale acestuia (anterior i posterior). Figura 7.26. Abces de spaiu laterofaringian. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) Implicarea compartimentului posterior este semnalat prin prezena tumefaciei peretelui postero-lateral al faringelui i a pilierului amigdalian posterior. Trismusul este discret (neexistnd muchi masticatori cu traiect n compartimentul posterior), dar apare torticolis dureros prin implicarea nervului accesor. 266 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE Sindromul Horner reprezentat de ptoz palpebral (datorit enoftalmiei), mioz i anhidroz (dat de tulburrile vasomotorii) este semnul implicrii ganglion ului cervical superior. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie i cefalee accentuat. Diagnostic diferenial flegmonul amigdalian, n care amigdala este n totalitate mrit i prezint cripte purulente; abcesul de spaiu submandibular cu evoluie n recessus, n care peretele lateral al faringelui nu este afectat; tumori latero{aringiene, care au o evoluie mult mai lent i nu prezint semne inflamatorii. Tratament Supuraiile compartimentului anterior sunt deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasat vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular Gonciunea dintre m. constrictor superior al faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa n spaiul dintre m. pterigoidian medial i m. constrictor superior al faringelui. n acest compartiment este prezent artera faringian ascendent, ram din carotida extern, lezarea ei ducnd la hemoragii cu risc vital. Cele dou compartimente sunt separate de aponevroza Zukerkandl-Testut format din confluarea fasciilor ala re, bucofaringiene i stilomandibulare. Ea reprezint o barier n calea extinderii supuraiilor din compartimentul anterior n cel posterior. Din acest motiv, supuraiile localizate n compartimentul posterior sunt drenate pe cale cutanat, incizia fiind plasat submandibular. Ori de cte ori se impune completarea inciziei orale cu o incizie cutanat, dup drenajul compartimentului anterior, pensa va fi orientat spre unghiul mandibulei printre m. constrictor superior al faringelui i m. pterigoidian medial. Vrful pensei va fi reperat prin palpare la nivel cutanat, fiind plasat ntre unghiul mandibulei i marginea anterioar a m. sternocleido-mastoidian. Dup incizia submandibular prin disecie boant, se deschide regiunea inferioar a compartimentului posterior, urmnd traiectul creat n prealabil de pens i se identific m. digastric i procesul stiloid. Explorarea acestui spaiu se va face innd cont de prezena nervilor cranieni IX,X,XI,XII, artera carotid intern i vena jugular intern. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore, pe care se fac irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul medicamentos va inlcude antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Spaiul retrofaringian Delimitare medial: spai ullaterofaringian; lateral: spaiullaterofaringian de partea contra lateral; superior: baza craniului; inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul; anterior: peretele posterior al faringelui; posterior: fascia alar (buco-faringian) i spaiul prevertebral. Etiologie Supuraiile spaiului retrofaringian nu sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine. Aspecte clinice n ordinea descendent a frecvenei, simptomele sunt reprezentate de febr i frison, odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei, grea i vrsturi. Examenul clinic evideniaz tumefacia gtului cu bombarea peretelui posterior al faringelui, sialoree i dispnee. Prin regiunea inferioar a spaiului retrofaringian, locul unde fascia buco-faringian se unete cu fascia alar (la nivelul bifurcaiei traheale), supuraiile pot difuza direct n mediastinul superior9 Supuraiile spaiului retrofaringian pot determina prin evoluia lor apariia a trei situaii clinice de o gravitate deosebit: 1. insuficien respiratorie acut de cauz obstructiv prin bombarea marcat a peretelui posterior al faringelui. 2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui faringian cu aspiraia secreiei purulente n arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei bronhopneumonii de aspiraie. 3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i apoi descendent spre mediastin. Tratament Drenaiu\ se obine printr-o incizie cervical de-a lungul marginii anterioare a m. sternocleido-mastoidian. Se ptrunde cu pensa Pean curb i boant spre faa lateral a cartilajului tiroid, medial de teaca carotic, iar dup deschiderea spaiului, explorarea digital se. ~ac.e. \n sens Gan\an, s?~e e.'..Qbal'd ~\ c.a\lda~ spre apertura toracic. Supuraiile strict localizate vor fi drenate prin incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia median n peretele posterior al faringelui, deschiznd spaiul prin secionarea m. constrictor superior. Riscul aspirrii exsudatului purulent este mare att n timpul interveniei chirurgicale ct i n perioada postoperatorie. Spaiul prevertebral (spaiul de risc) Etiologie Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine. Aspecte clinice Semnele i simptomele supuraiilor de spaiu prevertebral sunt similare celor de spaiu retrofaringian la care se adaug disfonia. Examenul clinic va evidenia bombarea unilateral a peretelui posterior al faringelui, rafeul median mpiedicnd extinderea bilateral a infeciepo. Aceste supuraii pot evolua n sens descendent spre mediastin, complicaie ce are prognostic rezervat. Tratament Drenajul chirurgical este asemntor cu cel al supuraiilor retrofaringiene. Dup deschiderea spaiului retrofaringian, se ptrunde cu pensa n spaiul prevertebral traversnd fascia alar. Spaiul parotidian Delimitare Postero-medial: pntecele posterior al m. digastric, muchii stilieni i fasciile lor de nveli, ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce formeaz buchetul lui Riolan. late.tal. tasda ?a~Qt\de.Q-mase.tex\{\. Anterior: marginea posterioar a ramului mandibular. Etiologie Abcesul spaiului parotidian recunoate drept cauze supuraiile glandei parotide de tipul parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene supurate ce pot efraciona parenchimul glandular, extinzndu-se n ntreg spaiul fascial. O alt cauz o reprezint adenitele intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate localizate n zona parieto-occipitaI. Supuraiile spaiilor maseterin, pterigomandibular, laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului parotidian ca i infeciile mastoidiene i ale conductului auditiv extern. Aspecte clinice Pacientul prezint o tumefacie plasat iniial ntre mastoid i marginea posterioar a ramului mandibular ce se extinde rapid spre obraz i regiunea submandibular. Tegumentele acoperitoare sunt destinse, lucioase i congestionate. La palpare se percepe iniial reniten apoi fluctuen. Bolnavii acuz limitarea antalgic a deschiderii gurii, torticolis i disfagie cu odinofagie. Secreia salivar ce se elimin prin ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda parotid este modificat doar dac abcesul spaiului parotidian are ca punct de plecare o parotidit supurat. Starea general este alterat cu febr, frison i tahicardie. Diagnostic diferenial parotidite acute supurate - prezint o secreie salivar modificat, iar tegumentele regiunii parotidiene nu sunt modificate inflamator; tumori parotidiene suprainfectate, n care deformarea loco-regional precede episodul supurativ; abcesul spaiului maseterin, ce are o evoluie mai anterioar i se asociaz cu trismus marcat. 268 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . Tratament Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate asociat cu antibiotice, analgezice i AINS. Incizia cutanat este plasat subangulo-mandibular la dou Iimi de deget sub marginea bazilar menajnd astfel nervul facial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore pn la 5-6 zile, perioad necesar eliminrii esutului glandular necrozat i sfacelizat. Irigaiile cu soluii antiseptice pe tuburile de dren favorizeaz acest proces. Infeciile spaiilor fasciale cu localizri particulare Abcesullimbii Etiologie Supuraiile limbii pot fi cauzate de leziuni traumatice cu sau fr retenie de corp strin, suprainfectarea unui hematom sau formaiun i tumorale i difuzarea unor procese septice din spaiile fasciale vecine. Aspecte clinice Supuraia poate fi cantonat la nivelul celor dou treimi anterioare (partea mobil) ale limbii sau n treimea posterioar a acesteia, fiind plasat superficial sau profund n plin parenchim lingual. Uneori, supuraia poate avea un caracter limitat, cu prezena semnelor de supuraie pe o zon relativ bine delimitat (Fig. 7.27a). De cele mai multe ori ns, supuraia i ntereseaz difuz parenchimul lingual (Fig. 7.27b). La examenul clinic limba este tumefiat n totalitate pe marginile ei se deceleaz amprentele dinilor laterali. Central sau periferic se poate decela o zon de maxim bombare n funcie de sediul abcesului. n cazul abceselor profunde ale limbii nu se poate decela o zon de bombare maxim, limba fiind mrit n totalitate, infiltratul inflamator extinzndu-se i la nivelul planeu lui cavitii orale. Datorit macroglosiei bolnavii in gura ntredeschis. Orice micare a limbii este extrem de dureroas, deglutiia i fonaia fiind extrem de dificile. Bolnavii sunt agitai datorit tulburrilor funcionale iar starea lor general este alterat. Insuficiena respiratorie obstructiv periferic poate evolua n cazuri grave pn la asfixie. Diagnostic difereniat chisturi dermoide ale bazei limbii suprain{ectate; tumori maligne ale limbii suprain{ectate. Tratament Incizia va fi plasat oral sau cutanat n funcie de localizarea coleciei supurate. Incizia oral este indicat n supuraiile celor dou treimi anterioare ale limbii (partea mobil). Ea va fi precedat de o puncie care va dirija o incizie corect a coleciei. Inciziile orale sunt longitudinale, paralele cu linia median respectiv cu marginea limbii plasate la locul de bombare maxim. Drenajul va fi asigurat prin lame de cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoas. Figura 7.27. Abces al limbii: a - form limitat; b -form care intereseaz ntreaga hemilimb. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) Incizia cutanat este folosit n cazul abceselor bazei limbii. Incizia arcuat paralel cu marginea bazilar va fi plasat ntre menton i hioid_ Cu pensa Pean se traverseaz muchii planeului cavitii orale pn se deschide colecia supurat_ Manevra se execut sub control palpator, degetele minii stngi fiind plasate pe faa dorsal a limbii. Drenajul se face cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore. Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas (antibiotice, analge-zice, AINS). Abcesul orbitei Etiologie Supuraiile orbitei recunosc drept cauze procese infecioase ale regiunilor vecine i anume ale spaiului infratemporal i ale spaiului bucal, la care se asociaz sinuzitele acute supurate etmoidale, frontale i maxilare. Este de reinut faptul c esutul adipos periocular prezint o capacitate redus de aprare. Aspecte clinice Bolnavii prezint un edem palpebral intens localizat la nivelul pleoapei superioare sau inferioare interesnd unghiul intern sau extern n funcie de cauza care a determinat apariia procesului supurativ. Edemul se accentueaz progresivnchiznd n totalitate fanta palpebral. Pacienii prezint du-reri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumen-tele pleoapelor sunt congestionate i luci oase. Tabloul clinic este ntregit de chemozis i exoftalmie moderat. Presiunea pe globul ocular este dureroas. Se nregistreaz o mobilitate diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor i vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului fotomotor reprezint un semn de gravitate. Starea general se altereaz precoce cu febr, frison, tahicardie. Diagnostic diferenial abcesul spaiului infratemporal, care poate fi nsoit de celulit orbitar, dar tergerea reliefului arcadei temporo-zigomatice, trismusul intens precum i tumefacia perituberozitar sunt caracteristice; trombo{lebita sinusului cavernos, unde tabloul clinic este dominat de semnele neurologice i oftalmologice; abcesul palpebral, unde supuraia este localizat ntr-un anumit sector al pleoapei, iar interesarea globului ocular i a esutului grsos periorbitar este absent_ Tratament Tratamentul chirurgical va consta n incizia i drenajul coleciei supurate. Astfel supuraiile cu punct de plecare etmoidal vor fi incizate n unghiul orbital intern. Cele cu punct de plecare n sinusul frontal vor fi incizate la nivelul marginii superioare a orbitei. Infeciile orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar i spaiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul marginii inferioare i unghiului extern al orbitei. Tratamentul chirurgical va fi nsoit de terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice i AINS). 270 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE , Supuraii difuze n supuraiile difuze procesul infecios are o tendin extensiv i se asociaz cu o necroz tisular marcat, fiind absent o colecie supurat bine delimitat, Flora cauzal este polimorf, fiind reprezentat de o asociaie de germeni aerobi i anaerobi, care se poteneaz reciproc crescndu-i virulena i producnd toxine de tipul neurotoxine, miotoxine, neurolizine, Factorii favorizani ai apariiei supuraiilor difuze sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului (boli caectizante, surmenaj, diabet, chimioterapie, corticoterapie etc), virulena crescut a florei microbiene, precum i antibioterapia incorect condus, Clinic se remarc fenomene toxico-septice generale, cu discordan ntre puls i tempera-tur, precum i in suficiene multiple de organ, Flegmonul planeu lui bucal Flegmonul planeului bucal se mai numete i "angina Ludwig", Procesul supurativ cuprinde toate structurile planeului bucal: spaiile submandibulare, spaiile sublinguale i spaiul submentonier (Fig, 7,28), Supuraia difuz se poate extinde spre spaiul laterofaringian, spaiul infratemporal, limb, regiunea cervical anterioar, dar i descendent spre torace, Focarul hipertoxic gangrenos principal este localizat cel mai frecvent la nivelul spaiului sublinguaL Etiologie "Angina Ludwig" are ca punct de plecare procese septice dentoparodontale sau pericoro-naritele supurate ale molarilor de minte inferiorL Figura 7.28. Spaiile interesate n flegmonul planeu lui bucal (sublingual i submandibular bilateral, submenton ier), Figura 7.29. Flegmon al planeului bucal: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oraL (cazuistica Praf Dr, A Bucur) Aspecte clinice Flegmonul de planeu debuteaz cel mai frecvent sub forma unei supuraii a spaiului sublingual. Clinic se deceleaz o tumefacie plasat sublingual ce se extinde rapid de partea opus, fuzeaz apoi submandibular bilateral i submentonier. Tumefacia este masiv i se ntinde de la un gonion la cellalt, cuprinznd toate spaiile fasciale ale planeu lui. La palpare tumefacia are o duritate "lemnoas" (flegmon "lemnos"), fr zone de fluctuen, dar prezentnd crepitaii gazoase n fazele avansate. Tegumentele acoperitoare sunt marmorate putnd apare flictene i/sau sfacele. La periferie apare un edem difuz de nsoire, ce se extinde genian, supraclavicular i presternal (edem "n pelerin"). La inspecie planeul anterior bombeaz depind marginea incizal a frontalilor inferiori sub forma unei "creste de coco". Mucoasa sublingual este congestionat, n tensiune, acoperit cu depozite fibrino-leucocitare (false membrane). Limba este mpins spre posterior, pe marginile ei observndu-se amprentele dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29). Tulburrile funcionale sunt reprezentate de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, dispnee. Dispneea este iniial de cauz obstructiv i apoi prin agravarea fenomenelor toxico-septice de cauz central (intoxicaia centrilor respiratori bulbo-pontini). n stadiul de debut procesul septic mimeaz o supuraie de spaiu sublingual, pacientul prezentnd o stare septic cu febr (39-40 C), ceea ce indic reactivitatea organismului. Agravarea strii toxico-septice este marcat de discordana ntre puls i temperatur. Pacientul devine subfebril (37-31 5 2005""" 37,5 C), pulsul rmne tahicardic (120 pe minut greu perceptibil), dispneea toxic bulbar completnd tabloul clinic. Probele biologice evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i devierea formulei Arneth spre stnga. 11 Formula Arneth reprezint proporia (procentua/) a neutrofile/or cu unul, doi, trei, patru sau mai muli nuclei. Persoanele cu neutrofilie i devierea formulei Arneth la stnga (predominena neutrofile/or tinere, cu nuclei puini) indic un fenomen infecios. Flegmonul de planeu bucal poate deter-mina tromboflebite sau tromboze septice ale sinusurilor craniene, meningite septice sau se poate extinde spre mediastin ducnd la apariia mediastinitelor acute sau a gangrenei pulmonare11 Diagnostic difereniat supuraiile spaiilor {asciale ale planeului bucal; adenopatii metastatice de nivel I suprain{ectate. Tratament Tratamentul chirurgical este obligatoriu, neputnd fi nlocuit de cel medicamentos. Incizia cutanat are form de "potcoav" i se ntinde de la un unghi mandibular la cellalt. Ea este plasat decliv de tumefacie cu dou Iimi de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz tegumentul, esutul celular subcutanat, platisma i fascia cervical. Pentru deschiderea i drenarea tuturor spaiilor implicate este necesar secionarea muchiilor milohioidieni bilateral i a ambelor pntece anterioare ale muchilor digastrici (Fig. 7.30). Figura 7.29. Flegmon al planeu lui bucal: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator, cu incizie ampl i drenajul cu tuburi de politen al spaiilor interesate. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur) 272 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . Nu se evacueaz o secreie purulent ci doar o serozitate murdar i fetid, esuturile avnd un aspect aton, siderat. Se dreneaz larg spaiile planeului bucal i se exploreaz spaiul laterofaringian i parenchimul lingual. n timpul interveniei se ndeprteaz sfacelele necrotice deja delimitate (necrectomie). Drenajul este asigurat de tuburi de politen pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu implicat. EI va fi meninut timp de 5-7 zile, iar irigaiile cu soluii antiseptice se realizeaz de 4-6 ori/zi, frecvent fiind asociate cu necrectomii superficiale succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Tratamentul medicamentos va cuprinde alturi de reechilibrarea hidro-electrolitic, antibioterapie (iniial cu spectru larg i apoi conform antibiogramei), tonicardiace, vitamino-terapie i imunoterapie. Evoluia este favorabil cnd dispar fenomenele toxico-septice, cnd apare secreie purulent la nivelul plgii i cnd se nregistreaz o ascensiune termic (febr). Flegmonul difuz hemifacial F1egmonul difuz hemifacial intereseaz n evoluia sa urmtoarele spaii: spaiul bucal, spaiul maseterin, temporal, infratemporal, submandibular i se poate extinde la nivelul sinusului maxilar i orbitej12. Etiologie F1egmonul difuz hemifacial are ca punct de plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme cranio-faciale, precum i stafilococii cutanate faciale. Aspecte clinice Debutul mimeaz o supuraie a spaiului bucal sau mai rar a spaiului submandibular. Tumefacia are ns o tendin extensiv, cuprinznd progresiv regiunea parotideo-maseterin, temporal, palpebral i cervical. Tumefacia este dur la palpare, fr zone de f1uctuen, prezentnd n stadii avansate crepitaii gazoase. La periferie apare un edem de nsoire localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale i buzelor, ducnd la dispariia reliefului zonei afectate. Tegumentele sunt cianotice i n tensiune fr o delimitare net fa de esuturile sntoase. La inspecie se observ o mucoas jugal tumefiat cu amprente dentare i acoperite de "false mebrane", ntreaga regiune fiind inextensibil. Pacientul prezint trismus i halen fetid. Starea toxico-septic, discordana puls-temperatur i modificrile probelor biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig. 7.31). Flegmonul hemifacial se poate complica cu osteomielite ale maxilarului i mandibulei, tromboflebite de sinus cavernos sau meningite. La distan pot apare supuraii pleuro-pulmonare sau hepato-renale. Diagnostic diferenial abcese ale spaiului bucal, unde procesul supurativ este limitat iar starea general nu prezint fenomene toxico-septice. tumori jugale suprainfectate, n care prezena formaiunii tumorale precede episodul supurativ acut supraadugat. Figura 7.31. Flegmon hemifacial: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) Tratament Tratamentul chirurgical urmrete drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii cutanate i orale, fr a respecta considerentele fizionomice cervico-faciale.lnciziile cutanate vor fi plasate submandibular, suprazigomatic, temporal i periorbital, deschiznd spaiile submandibular, maseterin, infratemporal, temporal, periorbital. Inciziile orale sunt plasate n vestibulul superior prelungite perituberozitar i n vestibulul inferior prelungite de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular. Prin debridare instrumental sau manual se realizeaz o comunicare ntre inciziile cutanate i cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7 zile cu cte dou tuburi de dren fixate la tegument sau mucoas pentru fiecare spaiu implicat n procesul supurativ, pe care se realizeaz irigaii cu soluii antiseptice de 4-6 ori pe zi. ndeprtarea factorului ca uzal dentar este obligatorie. Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas ce vizeaz att procesul infecios ct i sindromul toxico-septic ca i n cazul flegmon ului difuz al planeu lui bucal. Fasciite necrozante Etiopatogen ie Termenul de fasciite necrozante a fost introdus de Wilson n 1952 i se refer la o supuraie grav a prilor moi determinat de o flor aerob i facultativ anaerob care acioneaz sinergie. Un rol deosebit pare a avea streptococul betahemolitic, la care se adaug stafilococul auriu, germeni aerobi, ct i numeroase bacterii gra m negative. Factorii generali favorizani sunt reprezentai de afeciuni ce determin tulburri vasculare periferice cu modificri ale pereilor vaselor de calibru mic de tipul: diabet, ateroscleroz, obezitate, malnutriie, etilism cronie. Tromboza septic a vaselor terminale duce la necroza sistemului musculo-aponevrotic, ce se poate extinde i la nivelul fasciei cervicale profunde. Lipsa de vascularizaie a sistemului fascial favorizeaz extensia rapid a procesului supurativ de-a lungul acestuia. Iniial infecia este cantonat subcutan. Poarta de intrare nu poate fi decelat ntotdeauna cu uurin, ea poate fi reprezentat de Iezi uni traumatice, cu soluii de continuitate sau de afeciuni dento-parodontale supurative. Fasciita necrozant poate reprezenta ns i o complicaie post-operatorie dup incizia i drenajul unei supuraii de spaiu fascial primar sau secundar. Aspecte clinice Fasciita debuteaz nespecific, cu tegumente acoperitoare hiperemice congestive. Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri locale atroce, tumefacia se extinde progresiv prezentnd un edem periferic, iar starea general este marcat de fenomene toxico-sepflce. \n e\.a\)e\e u\\.e~\l.)a~e ~\m\)\l.)ma\.I.)\I.)%\ dureroas se amelioreaz, instalndu-se o hipoestezie local ca urmare a afectrii terminaiilor nervoase senzitive i chiar a nervilor plexului cervical superficial de ctre procesul necrotie. Tegumentele ce acoper fascia necrozat i modific aspectul din congestiv n brun-violaceu ca urmare a trombozei vasculare 274 INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE , septice. Pe acest fond pot apare manifestri buloase pe msur ce se instaleaz procesul de necroz i lichefacie a tegumentelor acoperitoare. n final procesul gangrenos duce la apariia sfacelelor tegumentare expunnd astfel fascia i esutul celular subcutanat necrozat13 Diagnostic difereniat supuraii difuze; tumori maligne suprainfectate; adenopatii cervicale suprainfectate. Tratament Tratamentul chirurgical va fi nsoit de un tratament medicamentos.lntervenia chirurgical vizeaz deschiderea i drenajul tuturor zonelor afectate, precum i ndeprtarea esuturilor necrozate (necrectomie), nsoite de irigaii cu soluii antiseptice. Zonele expuse rmase sub lambourile tegumentare nc vitale vor fi meate cu substane antiseptice13 (Fig. 7.32). ndeprtarea esuturilor necrozate va continua i dup intervenia chirurgical, mpreun cu toaleta plgii (Fig. 7.33). ndeprtarea factorului ca uzal dentar este obligatorie. Concomitent se ncepe o antibioterapie parenteral viznd flora ce cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi, bacteri i gram negative i anaerobi. Antibioterapia n lipsa tratamentului chirurgical radical nu reprezint o soluie tera peutic1 4 . Dup remiterea complet a fenomenelor supurative, este necesar o plastie a defectului rezultat n urma tratamentului chirurgical amplu de la nivel cervical. Figura 7.32. Tratamentul chirurgical al fasciitei necrozante i plastia cervical ntr-o etap c hi rurgical ulterior . (cazuistica Dr. L. Preda) Figura 7.33. Aspect intraoperator al necrectomiei n fasciita necrozant (cazuistica Dr. T. Ni) Complicaiile infeciilor oro-maxilo-faciale Aa cum am artat, infeciile oro-maxilo-faciale pot pune n pericol viaa pacientului, att prin compromiterea cilor aeriene superioare, ct i prin starea septic grav pe care o pot induce_ De asemenea, aceste infecii se pot extinde ctre alte structuri, ducnd la complicaii specifice grave. Mediastinita Mediastinita poate fi cauzat de extensia anatomic a supuraiilor odontogene. Este o complicaie rar, dar extrem de grav, care impune un tratament de urgen pentru salvarea vieii pacientulupo,21 . Clinic, se manifest prin alterarea strii generale a pacientului, cu stare febril accentuat, dispnee, i uneori durere toracic, mediastinal; sunt de asemenea prezente leucocitoza i neutrofilia cu devierea formulei Arneth spre stnga. Diagnosticul se stabilete pe baza unui CT toracic. Tratamentul are caracter de urgen i const n drenaj mediastinal cu abord prin toracotomie deschis, n asociere cu tratament cu combinaii de antibiotice n doze mari. Complicaii neurologice Tromboza sinusului cavernos Tromboza sinusului cavernos avnd drept cauz o infecie odontogen22,2 3 se poate produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita septic). Se descriu dou ci de diseminare, una anterioar (prin vena angular n spaiul infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena facial transvers, plexul venos pterigoidian, baza craniului, sinusul venos pietros inferior, sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34). Clinic, tromboza sinusului cavernos debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la presiune pe globii oculari, asociat cu febr, frisoane i alterarea strii generale. Un semn clinic precoce este pareza nervului cranian VI (abducens), cu imposibilitatea micrilor de lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor, midriaz i hipoestezia regiunii frontale i a Figura 7.34. Cile de diseminare ale infeciilor odontogene n tromboflebita de sinus cavernos. vena 1;I--~-faclaI 276 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE , pleoapei superioare, Examenul fundului de ochi poate pune n eviden congestie venoas i hemoragii retiniene, Avnd n vedere anastomozele ntre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde rapid de partea opus, n acest caz simptomatologia avnd caracter bilateraL Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului CI Tratamentul este specific neurochirurgicaL Abcesul cerebral Abcesul cerebral este o complicaie rar a infeciilor odontogene, avnd ca mecanism diseminarea cerebral a infeciei prin venele emisare sinusurilor infectate spre parenchimul cerebraL Clinic, apar semne indirecte de hipertensiune intracranian (cefalee, grea, vom, edem papilar, convulsii) i de afecta re neurologic focal (variabile n funcie de aria cerebral afectat), Diagnosticul se confirm prin ( cu substan de contrast, care pune n eviden leziuni circulare captante (Fig, 7,35), Tratamentul este specific neurochirurgicaL Figura 7.35. Abces cerebral avnd drept cauz o infecie odontogen, diseminat hematogen - aspect (, (cazuistica Praf Dr, f, Acera) Meningita Meningita este o complicaie relativ rar a infecii lor odontogene, Totui, reprezint cea mai frecvent complicaie neurologic a infeciilor oro-maxilo-faciale, Clinic, se manifest prin alterarea strii generale i a strii de contien, febr, cefalee, vom, rigiditatea cefei, semnul Kernig (poziia clinostatic este imposibil fr flexia membrelor inferioare) i semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe bazin induce flexia gambei pe coaps i de asemenea flexia similar controlateraI), Diagnosticul se stabilete prin examenul lichidului cefalo-rahidian, punndu-se n eviden bacterii, leucocite, scderea glucozei i creterea proteinemiei LCR, Tratamentul este specific neurologic' Li mfaden itele cervico-faciale nespecifice Teritoriul oro-maxilo-facial prezint un sistem limfatic extrem de bogat, cu vasele limfatice de calibru redus, motiv pentru care fenomenul de limfangit nu se deceleaz clinic. n cazul unei adenite, indiferent de localizare se examineaz posibilele pori de intrare ale germeni lor din zona pe care aceti ganglioni o dreneaz (Tabelul 2.2). Grup ganglionar Teritoriu drenat Urmatoarea statie ganglionara ganglionii occipitali tegumentul regiunii occipitale ganglionii cervicali superiori ganglion ii mastoidieni tegumentul regiunii parietale, ganglionii parotidieni i faa extern a pavilionului ganglionii cervicali auricular ganglionii parotidieni regiunea temporal, parietal, ganglionii cervicali profunzi superficiali frontal (sprncean, pleoap, pavilion, conduct auditiv extern) ganglionii parotidieni profunzi urechea medie, vI, luet, fose ganglionii cervicali profunzi nazale ganglionii submandibulari fa, buz, nas, limb, dini ganglionii cervicali profunzi ganglionii submentonieri tegumentul mentonului, buz, ganglionii cervicali profunzi planeu, vrf limb ganglionii retrofaringieni fose nazale, trompa Eustachio, ganglionii cervicali profunzi urechea medie ganglionii faciali profunzi muchii masticatori, spaiul ganglionii cervicali profunzi temporal, fosa pterigopalatin, orbite, fose nazale, vI palatin, faringe ganglion ii cervicali anteriori laringe, tiroid, trahee ganglion ii cervicali profunzi profunzi ganglionii cervicali anteriori tegumentul regiunii cervicale ganglionii cervicali profunzi superficiali anterioare inferiori ganglionii cervicali profunzi aferene de la toate regiunile canalul toracic stng i vena superiori capului i gtului direct sau Iimfatic dreapt prin intermediul altor staii ganglionare ganglion ii cervicali profunzi aferene de la toate regiunile canalul toracic stng i marea inferiori capului i gtului direct sau ven Iimfatic dreapt prin intermediul altor staii ganglionare ganglionii spinali triunghiul posterior al gtului ganglion ii cervicali profunzi Tabelul 2.2. Drenajullimfatic n teritoriul oro-maxilo-facial. 278 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE Anatomie patologic Adenita acut congestiv este primul stadiu al reaciei ganglionare fiind reversibil cu un tratament adecvat. Ganglionul are un volum crescut, este elastic, sensibil la palpare, iar reacia de periadenit este moderat. Microscopic, sinusurile limfatice ale ganglionilor sunt dilatate, fiind prezente numeroase polimorfonucleare i Iimfocite, iar centrii germinativi sunt hipertrofiai. Adenita acut supurat apare n momentul n care capacitatea de aprare a organismului este depit sau flora microbian cauzal a fost deosebit de virulent. La examenul microscopic se constat dispariia arhitecturii normale ganglionare (sinusurile limfatice i centrii germinativi), instalndu-se procesul de necroz, delimitat de o capsul. La periferie apare o reacie de periadenit marcat, ce fixeaz ganglionul de esuturile vecine. Efracionarea capsulei ganglionare poate duce la eliminarea secreiei purulente spre exterior cu apariia unei fistule sau poate invada spaiul fascial unde este cantonat ganglionul respectiv cu simptomatologia unei supuraii de spaiu fascial. Adenita cronic poate urma etapei de congestie dac procesul infecios este inut n fru de reacia umoral i celular de aprare a organismului. Microscopic sinusurile limfatice sunt populate cu numeroase histiocite i macrofage. Reacia scleroas a centrilor germinativi ncearc s limiteze extensia procesului inflamator. Figura 7.36. Adenit acut congestiv submandibular. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur) Aspecte clinice Adenita acut congestiv debuteaz ca un nodul elastic, sensibil la palpare, tegumentele acoperitoare fiind nemodificate. n etapele urmtoare dimensiunea sa crete, ganglionul devine dureros spontan i la palpare, iar procesul de periadenit determin fixarea sa de esuturile vecine. Starea general este discret modificat, nregistrndu-se subfebrilitate. n lipsa tratamentului adenita congestiv poate evolua spre o adenit acut supurat (Fig. 7.36). Adenita acut supurat se caracterizeaz printr-o colecie supurat bine delimitat, care prezint la periferie fenomenul de periadenit nsoit de durere la palpare. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destin se i lucioase, decelndu-se f1uctuen. Starea general se altereaz cu febr i astenie. Adenita acut submandibular debuteaz ca un nodul elastic, nedureros i mobil, care n final prin periadenit se fixeaz de marginea bazilar, care astfel devine greu accesibil palprii. Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase i f1uctuente la nivelul bombrii maxime. Trismusul i disfagia sunt moderate sau absente. Diagnosticul diferenial se face cu abcesul spaiului submandibular sau cu submaxilita acut Iitiazic (Fig. 7.3 7). Adenita acut paratidian debuteaz ca un nodul mobil, care se fixeaz prin procesul de periadenit i apoi supureaz. Diagnosticul diferenial se face cu tu morile de parotid, Figura 7.37. Adenit acut supurat submandibular. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur) Figura 7.38. Adenit acut supurat parotidian. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) supuraiile articulaiei temporomandibulare, parotiditele acute sau abcesul spaiului parotidian (Fig. 7.38). Adenita acut genian este dat de supuraia ganglion ului buccinato-comisural, procesul de periadenit este deosebit de intens, iar tumefacia se poate extinde cuprinznd spaiul bucal n totalitate. Ulterior procesul supurativ se delimiteaz sub forma unui nodul cu fluctuen n zona central. n grosimea obrazului se palpeaz un cordon de limfangit care conduce spre poarta de intrare (Fig. 7.39). Adenitele cronice apar cel mai frecvent dup o adenit acut congestiv stagnat n evoluie, datorit reaciei de aprare a organismului sau n urma unui tratament antiinfecios incomplet realizat fr ndeprtarea factorului cauzal dentar. Local se constat un ganglion cu volum crescut, de consisten ferm, nedureros spontan sau la palpare. Starea general nu este modificat, ns probele biologice relev o limfocitoz i creterea vitezei de sedimentare. Evoluia ei este trenant, se poate reacutiza sau poate retroceda lent dup ndeprtarea factorului cauzal. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al adeni-telor acute se face, n funcie de localizare, cu fenomenele supurative ale spaiilor respective. Diagnosticul diferenial al ade-nitelor cronice cervicofaciale se face CU 1S16: adenopatia metastatic cervical -clinic se deceleaz o adenopatie uni- sau bilateral cu ganglioni duri, mobili sau fixai, de dimensiuni variabile. Pentru stabilirea Figura 7.39. Adenit acut supurat genian. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) diagnosticului se utilizeaz endoscopia tripl, examenul CT sau RMN. Uneori biopsia ganglionar este singura modalitate de identificare a tumorii primare; boala Hodgkin - clinic se manifest prin poliadenopatii cervicale cu ganglioni elastici, mobili, nedureroi. Tabloul clinic include de asemenea febr, prurit, splenomegalie, adenopatie mediastinal sau abdominal. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului citologic sau histologic. Puncia sau biopsia ganglionar identific celulele Paltauf-Sternberg; Iimfom non-hodgkinian - clinic pacienii prezint o adenopatie cervical unic sau multipl cu ganglioni duri i adereni, precum i adenopatie mediastinal i abdominal. Pacienii prezint stare febril. Biopsia ganglionar este cea care orienteaz diagnosticul; Ieucemia acut Iimfoblastic - clinic apare o adenopatie cervical nedureroas, cu dimensiuni variabile, precum i o adenopatie mediastinal. Simptomatologia este ntregit de prezena unui sindrom hemoragipar, astenie, splenomegalie, dispnee, iar examenul oral relev o gingivit ulcero-necrotic. Diagnosticul se stabilete pe baza hemoleucogramei ce prezint pancitopenie i medulogramei modificate caracteristic cu peste 30% blati; Ieucemia Iimfocitar cronic - clinic apare o adenopatie cervical simetric, cu ganglioni mobili i duri. Pacientul prezint de asemenea splenomegalie, erupii cutanate, astenie, transpiraii. Leucocitoza cu limfocitoz decelat prin hemoleucogram, dar i medulograma cu infiltrate limfocitare mici stabilesc diagnosticul. sarcoidoza - clinic apare o adenopatie cervical cu ganglioni fermi, mobili i nedureroi, 280 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . precum i adenopatie supraclavicular, axilar sau mediastinal. Simptomatologia include sindromul Heerfordt (iridociclite, hipertrofii parotodiene bilaterale, pareze de facial), precum i manifestri cutanate (sarcoide dermice). Diagnosticul se pune pe seama reaciei Kveim-Nickerson pozitiv sau prin biopsie ganglionar, urmat de examen anatomo-patologic; mononucleoza infecioas - clinic se manifest prin adenopatii multiple de dimensiuni variabile, predominant submandi-bular i latero-cervical (care nu fistulizeaz) splenomegalie, faringit, febr cu astenie. Diagnosticul se stabilete pe baza reaciei Paul-Bunell pozitiv i a formulei leucocitare care prezint leucocitoz limfocitar (cu limfocite mari); infecia HIV - simptomatologia este n concordan cu perioada de la infectare. Dup un interval de ase sptmni apare o adenopatie persistent cervical i axilar, asociat cu artralgii, febr, erupii cutanate eritematoase. n perioada de stare pacientul prezint pe lng simptome generale (febr, diaree persistent, scdere ponderal) i o adenopatie cervico-facial cu ganglioni duri, mobili, mai mari de 1 cm. Simptomatologia oral este reprezentat de candidoz, leucoplazie proas, herpes oro-nazal, ulceraii, gingivoragii spontane. Diagnosticul de certitudine este serologic (ELISA), hemoleucograma este modificat n sensul unei leucopenii cu neutropenie la care se adaug trombocitopenia. O adenopatie cervico-facial fr etiologie aparent (local sau general), care persist mai mult de trei luni ne poate orienta spre diagnosticul de infecie HIV; toxoplasmoza - clinic se deceleaz o poliadenopatie cervical cu noduli de consisten ferm, pacientul fiind febril n fazele acute. Diagnosticul se stabilete prin izolarea Toxoplasma gondii din snge, precum i prin biopsie ganglionar; limforeticuloza benign de inocu-Iare - pacientul prezint o poliadenopatie cervical sau axilar cu ganglioni duri i mobili. Este n legtur cu prezena zgrieturilor de pisic pe tegumente ("boala ghearelor de pisic"). Diagnosticul se pune prin puncie sau biopsie gangtionar. De obicei se remite spontan n dou-trei sptmni; rubeola - clinic pacientul prezint o adenopatie retroauricular i occipital, nsoit de erupii cutanate specifice maculo-papulare. Diagnosticul se pune pe baza hemoleucogramei, leucopeniei cu plasmocitoz, precum i a testului ELISA pozitiv pentru IgG sau IgM; adenopatia TBC - pacientul prezint o adenopatie cervical frecvent supraclavicular, cu ganglioni mobili de dimensiuni variabile care pot fistuliza (secreie grunjoas bogat n BK) sau se pot calcifica cnd afeciunea evolueaz spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza radiografiei pulmonare, a testului IDR la tuberculin pozitiv, precum i a punciei sau biopsiei ganglionare. sifilisul primar - clinic apare o adenopatie submentonier, submandibular sau cervical ferm i nedureroas, ce nsoete ancrul de inoculare oral; si{ilisul secundar- pacientul prezint o micropoliadenopatie cervical, mastoidian i occipital asociat cu o erupie cutaneo-mucoas (sifilide). Diagnosticul se stabilete pe baza testelor serologice i imunologice pozitive pentru Treponema pa/lidum (RBW, VDRL, etc). Tratament Tratamentul adenitelor acute este variabil n funcie de stadiul evolutiv. n cazul adenitelor congestive (stadiul "de cruditate"), se suprim factorul cauzal dentar i se administreaz un tratament medicamentos cu antibioterapie, antialgice i AINS. n cazul adenitelor supurate, tratamentul depinde de dimensiunea coleciei purulente. Colecia supurat cu dimensiuni reduse i bine delimitate poate fi tratat folosind drenajul filiform. O adenit supurat voluminoas necesit tratament chirurgical. Incizia va fi plasat decliv de colecia supurat, iar drenajul se va realiza cu tuburi de politen fixate la tegument i meninute 2-3 zile. Supuraiile extinse n ntregul spaiu fascial se trateaz ca o supuraie fascial odontogen. n cazul adenitelor cronice, se suprim factorul cauzal dentar, se administreaz vitaminoterapie, vaccinuri poli microbiene, imunoglobuline, asociate cu ageni fizici. Infeciile nespecifice ale oaselor maxilare Infeciile nespecifice ale oaselor maxilare se clasific n funcie de mecan ismele etiopatogenice, evoluia local i general. n acest mod s-a mbuntit considerabil eficacitatea tratamentului i a prognosticului afeciunii. Osteoperiostita Osteoperiostita este o reacie inflamatorie osoas localizat (osteit periapical), periostul fiind deformat i mineralizat excesiv. Etiopatogen ie Sunt ncriminai ca factori etiologici germeni microbieni provenii din leziuni dento-parodontale acute i cronice, precum i traumatisme chirurgicale sau accidentale. Reacia inflamatorie duce la apariia unui exudat seros ce decoleaz periostul n dreptul dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate transforma ntr-unul purulent, ce erodeaz periostul producnd o supuraie limitat. Aspecte clinice Odontalgiile moderate se pot asocia cu mobilitate dentar. n dreptul dintelui cauzal exist o mpstare dureroas la palpare. Deformarea reliefului facial este hotrtoare pentru prezentarea pacientului la medic. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, putnd fi confirmat radiologic prin identificarea factorului cauzal dentar, pe OPG se observ o ngroare localizat a periostului, care este decolat de cortical. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu osteita, osteomielita i supuraiile periosoase. Tratament Tratamentul const n identificarea i suprimarea factorului cauzal dentar, precum i n administrarea unei medicaii nespecifice pentru creterea capacitii de aprare a organismului. Osteita Etiologie Din punct de vedere etiopatogenic este o infecie primar osoas, monoostotiC, prezentnd un singur focar osteitic. Osteita este un proces infecios cauzat de ptrunderea germenilor la nivelul esutului osos, nsmnarea realizndu-se fie n urma unor procese infecioase dento-parodontale, posttraumatic sau postextracional. Aspecte clinice Tabloul clinic este dominat de simptomatologia procesului acut dento-parodontal (durere pulsatil iradiat, mobilitate dentar), cu stare general moderat alterat. La examenul clinic se constat o deformare a corticalei vestibulare sau orale, care evolueaz spre fistulizare. O form particular de osteit localizat este alveolita, complicaie care apare la 4 zile postextracional, cu simptomatologie dureroas intens, rebel la analgeticele uzuale. Examenul clinic stabilete dac alveolita este umed sau uscat, schema terapeutic fiind diferit. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i radiologice, depistndu-se o radiotransparen periapical difuz. Tratament Evoluia este favorabil dac se realizeaz un tratament corect nc de la primele semne clinice. Tratamentul se adreseaz dintelui cauzal, putnd fi conservator sau radical, n funcie de imaginea radiologic. Nendeprtarea factorului ca uzal dentar poate duce la cronicizarea osteitei, la osteomielit sau la o supuraie periosoas. 282 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE Osteomielita Etiologie Osteomielita poate avea drept cauz diseminarea hematogen de la un focar septic principal aflat la distan. Ea poate avea multiple 10calizri la nivelul osului afectat. Un alt mecanism de producere al osteomielitei poate fi nsmnarea direct. n acest caz germenii ptrund la nivelul osului prin extensie de la procese infecioase dento-parodontale sau dup un traumatism chirurgical sau accidental. Flora microbian responsabil de apariia osteomielitei este reprezentat de stafilococul alb i auriu, streptococul ~-hemolitic i Escherichia coli. Factorii favorizani ai apariiei osteomielitei sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului (diabet, agranulocitoz, leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive), virulena crescut a florei microbiene dar i o antibioterapie incorect condus. Clasificare Clasificarea osteomielitelor dup Laskin 17 este urmtoarea: osteomielite supurate (acute sau cronice); osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen (Garre); osteomielite dup infecii specifice (TBC, sifilis, actinomicoz). Forme anatomo-patologice Osteomielita poate fi surprins din punct de vedere anatomopatologic n urmtoarele stadii: stadiul de congestie osoas~ se caracteri-zeaz prin hiperemie, vasodilataie, edem medular i periostal; stadiul de supuratie osoas~ este marcat de tromboza capilarelor. Astfel apare necroza esutului medular cu formarea de microabcese, ce conflueaz i se exteriorizeaz decolnd periostul. Acest proces accentueaz tulburrile de vascularizaie periostal. stadiul de necroz~ osoas~ (sechestrare) este marcat de diminuarea progresiv a circulaiei sanguine locale, ce duce la necroz osoas i delimitarea sechestrelor. stadiul de reparatie osoas~ apare dup eliminarea elementelor patologice. Osteomielita supurat acut Aspecte clinice Afeciunea apare brusc cu alterarea strii generale (febr, frison, insomnie, tahicardie). Durerea se amplific rapid, devenind paroxistic i iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local se constat o tumefacie difuz, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase i indurate. Procesul supurativ determin mobilitatea dintelui cauzal i deformarea ambelor corticale osoase. n cazul osteomielitei cu localiazare mandi-bular apare precoce anestezia labio-mentonier (semnul Vincent d'Alger). n osteomielita maxilarului se instaleaz hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie al nervului infraorbitar. Simptomatologia se amelioreaz n momen-tul fistulizrii muco-tegumentare, cnd se eva-cueaz secreie purulent i chiar unele sechestre lameliforme. Tumefacia i semnul Vincent persist chiar i dup fistulizare. La explorarea traiectelor fistuloase se deceleaz un os moale, osteitic. Osteomielita supurat acut a maxilarului se poate extinde sinusal (se adaug tabloului clinic semnele clinice de sinuzit maxilar acut) sau orbitar (cu apariia diplopiei, chemozisului, edemului palpebral inferior). Semnele radiologice de osteomielit apar dup un interval de aproximativ o sptmn, cnd se produce o demineralizare osoas de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de "os marmorat" sau de "miez de pine", n care alterneaz zonele de osteoliz cu zonele de osteocondensare, avnd un contur neregulat. Imaginea radiologic clasic de "sarcofag" este reprezentat de o zon de radiotransparen (osteoliz), ce nconjoar la distan o zon de radioopacitate (fragment de os condensat - sechestru) (Fig. 7.40). Figura 7.40. Osteomielita mandibulei -aspect radio logic de "sarcofag". (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) Diagnostic difereniat osteita dup procese infecioase dento-parodontale, n care simptomatologia oral este strict localizat, iar simptomatologia general este absent. supuraii periosoase, care au o evoluie de scurt durat i sunt precedate de simptome legate de factorul cauza!. Osteomielita supurat cronic Aspecte clinice Osteomielita supurat cronic prezint dou forme clinice distincte: osteomielita supurat cronic a adultului i osteomielita sUlurat cronic a COli{u{ui. Osteomielita supurat cronic a adu\tu\u\ este urmtorul stadiu evolutiv a\ unei osteomielite supurate acute. Starea general a pacientului nu este modificat, ns la examenul clinic se constat deformarea ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este pozitiv (anestezie labio-mentonier) i pot aprea multiple Tistu\e cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu stiletul butonat se obiectiveaz un os moale, osteitic. Radiologic n osteomielita supurat cronic a adultului se deceleaz zone de radiotransparen avnd un contur neregulat ce nconjoar sechestrele osoase. Osteomielita supurat cronic a copilului este localizat frecvent la nivelul unghiului mandibular. Debutul este lent, asimptomatic, fr semne infecioase nete. Ambele corticale mandibulare sunt deformate, dar semnul Vincent este negativ. La examenul radiologic se observ zone de radiotransparen central cu reacie periostal. Diagnostic difereniat Se face cu: displazia fibroas, osteomul osteoid, tumori benigne osoase (n special osteomul osteoid, cu aspect radiologic extrem de asemntor), tumori maligne osoase sau infecii specifice osoase. Tratament Tratamentul chirurgical se adapteaz stadiului evolutiv n care este surprins procesul de osteomielit. n osteomielita supurat acut tratamentul chirurgical urmrete drena rea procesului septic prin incizia supuraiilor i lrgirea fistulelor, asociat cu irigaii abundente cu soluii antiseptice. Antibioterapia de prim intenie va folosi antibiotice cu spectru larg, rezultatul antibiogramei optimiznd schema terapeutic. Extracia dinilor ca uza li se face ct mai precoce. n osteomielita supurat cronic sechestrectomia trebuie temporizat pn exist o confirmare radiologic a delimitrii complete a sechestrului (la 3-5 saptmni de la debut). Aceast intervenie se lractic de e{ecie pe cale oral pentru a menaja periostul. Corticotomia este o alt opiune terapeutic, indicat dup amendarea fenomenelor supurative acute. Ea const n ndeprtarea corticalei avasculare favoriznd aciunea antibioticelor asupra germenilor microbieni din medular. Intraoperator dup sechestrectomie i! sau cortic.otomie se vor ap\ic.a pe suprafaa osoas perle acrilice cu gentamicin care elibereaz lent antibioticul. Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei. Osteomielita maxilarelor este o afeciune grav ntodeauna cu evoluie variabil. Faza acut a osteomielitei este urmat constant de perioade cu evoluie cronic. Dup eliminarea sechestrelor exist "iluzia" unei vindecri, dar afeciunea de baz rmne latent asimptomatic putndu-se acutiza oricnd. Osteomielita cronic nesupurat (Garre) Osteomielita cronic nesupurat este o afeciune rar i apare cu predilecie la tineri, la care activitatea osteogenetic este nc intens. Aspecte clinice Pacientul prezint o tumefacie extins de-a lungul substratului osos, care este dur la palpare i evolueaz lent progresiv. La examenul radiologic se observ ngroarea periostului i deformarea corticalei osoase cu dispariia spaiilor medulare. 284 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE , Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: osteoperiostita, care are o evoluie lent; tumori benigne osoase; tumori maligne osoase. Tratament Tratamentul const n administrarea de antibiotice, ndeprtarea oricrui posibil focar etiologic dentar i monitorizarea deformrii timp de 4-51unL n timpul manevrelor de extracie se recomand, dac este posibil, recolta rea unui fragment osos n vederea examenului histopatologic pentru a exclude diagnosticul de displazie fibroas, Dac nu se constat remisiunea progresiv a simptomatologiei, se realizeaz o rezecie modelant, calea de abord preferat fiind cea oral, Osteonecroza maxilarelor Etiologie Osteonecroza maxilarelor este un proces de degradare a esutului osos secundar unor tulburri trofice, Aceste modificri apar ca urmare a aciunii unor factori chimici sau fizici la care se supraadaug infecia. Agenii chimici sunt reprezentai de arsenic, fosfor, mercur, bismut i bisfosfonai ce pot aciona direct la nivelul osului pe cale hematogen sau indirect prin eliminare salivar. Bisfosfonaii sunt utilizai n cadrul tratamentului multimodal al tumorilor maligne, dar i n tratamentul osteoporozeL Osteonecroza maxilarelor este declanat de intervenii chirurgical-stomatologice la pacieni ce urmeaz un tratament cu bisfosfonaL Ca ageni fizici implicai n procesul de osteonecroz putem enumera: cldura i radiaiile ionizante folosite n tratamentul complex al tumorilor maligne cu localizare maxilo-faciaI. Radiosensibile sunt celulele endoteliului vascular i osteocitele, astfel se modific echilibrul dintre apoziie i resorbie osoas. De asemenea, srurile minerale nmagazineaz radiaiile, devenind surse secundare de iradiere continund astfel alterarea osoas. Osul iradiat are o capacitate redus de vindecare i este foarte sensibil la infeciile secundare, ce pot apare dup traumatisme sau extracii dentare. Osteonecroza postiradiere poate aprea precoce sau tardiv (1-10 ani dup radioterapie). Aspecte clinice Durerea iradiat nu este justificat de procese acute dento-parodontale. Osteoradione-croza este asociat cu fenomene de radiodermit i radiomucozit. Specifice sunt Iezi unile ulcera-tive, extinse la nivelul mucoasei ce las un os descoperit, rugos, cenuiu-murdar. Suprainfec-tarea apare frecvent i se manifest clinic prin febr i trismus moderat. Osteoradionecroza are ntotdeauna tendin extensiv-progresiv. Imaginea radiologic este necaracteristic. Tratament Profilaxia osteonecrozei include asanarea cavitii orale naintea nceperii tratamentului multimodal al tumorilor maligne. Afeciunile dento-parodontale vor fi tratate conservator sau radical n funcie de situaia clinic. Majoritatea specialitilor recomand o perioad de aproximativ dou sptmni nainte de iniierea tratamentului multimodal. Tratamentul chirurgical const n drenajul coleciilor supurate i ndeprtarea sechestrelor osoase, la care se asociaz irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul local se completeaz cu o antibioterapie cu spectru larg. Infecii specifice Actinomicoza cervico-facial Actinomicoza cervico-facial este o infecie specific care dei apare rar, reprezint o entitate patologic distinct datorit formelor clinice variate pe care le poate mbrca i dificultilor ntmpinate n stabilirea diagnosticului. Etiologie Actinomicetele sunt germeni gram pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi. Actinomicetele fac parte din flora saprofit a cavitii orale, devenind patogene n momentul ptrunderii n prile moi cervico-faciale. Speciile cele mai frecvent implicate patogen sunt: A. israel/i, A. naes/undii, A. viscosus, i A. odontoliticus. Invazia se realizeaz prin soluia de continuitate ce apare posttraumatic sau prin procese dento-parodontale. Aciunea patogen trebuie potenat de germeni aerobi i anerobi, care favorizeaz extensia procesului septic, ce nu respect spaiile anatomice i fasciale. Perioada de incubaie este de aproximativ patru sptmni. Aspecte clinice Actinomicoza intereseaz cel mai adesea teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervico-faciaI), dar sunt descrise i forme toraco-pulmonare sau abdomino-pelvine24. Este considerat ca fiind "boala cu cele mai multe erori de diagnostic"25. Actinomicoza cervico-facial este de obicei localizat perimandibular. Exista dou modaliti de debut: acut sau cronic. Debutul acut se caracterizeaz prin prezena unui proces supurativ periosos sau de spaii fasciale, cu dureri predominant nocturne, iradiate hemicranian. Tumefacia este sensibil la palpare nconjurat de un infiltrat inflamator cu duritate "lemnoas" sau de o zon eritematoas. Perilezional pot apare numeroase microabcese, care pot fistuliza spontan eliminnd o secreie "grunjoas" caracteristic cu aspect de "granule de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor fistuloase se oprete n grosimea prilor moi, neajungnd la substratul osos. Debutul cronic este nodular, cu leziuni iniial circumscrise, nedureroase la palpare, ce invadeaz progresiv esuturile vecine dup Figura 7.41. Actinomicoz cervico-facial cu debut ac.ut. (c.amistic.a Prof. Dr. A. Bucur) Figura 7.42. Actinomicoz cervico-facial cu debut cronic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 7.43. Actinomicoz cervico-facial -aspectul de "tegument n stropitoare". (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) abcedare (Fig. 7.42). n perioada de stare tumefacia dur "lemnoas" se extinde, putndu-se observa leziuni n diferite stadii evolutive: nodul, abces, fistul. Multiplele leziuni n diferite stadii evolutive induc aspectul clinic de tegument n "stropitoare", care este aderent de substratul osos datorit bridelor cicatriceale (Fig. 7.43). 286 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . o alt localizare rar la nivelul prilor moi este actinomicoza lingual. Clinic, n parenchimullingual se palpeaz un nodul bine delimitat care crete dimensional progresiv, avnd un aspect pseudotumoral, producnd tulburri funcionale (masticaie, fonaie). Evoluia clinic este lent nsoit de efracionarea mucoasei i eliminarea de secreie grunjoas caracteristic. Actinomicoza osoas prezint dou forme anatomo-clinice: periferic i central. Actinomicoza osoas central (pseudotumoraI) se caracterizeaz prin geode osoase, care deformeaz treptat conturul osos, fr a afecta ns esuturile moi supraiacente. Actinomicoza osoas periferic (rarefi-ant) are ca punct de plecare actinomicoza prilor moi, care invadeaz progresiv substratul osos, cu demineralizare difuz, progresiv. Actinomicoza nu difuzeaz de-a lungul cilor limfatice, de aceea nu este nsoit de adenite locoregionale. Afeciunea evolueaz lent, fr alterarea strii generale a pacientului, remarcndu-se doar o uoar subfebrilitate. Diagnosticul de actinomicoz se stabilete pe baza simptomatologiei clinice asociat obligatoriu cu o confirmare microbiologic (puncie) i anatomo-patologic (biopsie). Examenul anatomopatologic va identifica noduluI actinomicotic, ce prezint trei zone: zona central, zona celulelor mononucleare i zona periferic. Zona central este format din secreie purulent n care sunt prezente numeroase "granule de sulf". Zona celulelor mononucleare de tip epitelioid plasmatic conine numeroase celule gigante rezultate din fagocitarea parazitului. Zona periferic conine numeroase celule mononucleare, fiind responsabil de procesele de fibroscleroz din evoluiile trenante. Microscopic din produsul biologic se identific n "granulele de sulf" o reea filamentoas cu prelungiri ngroate periferic. Examenele microbiologice i histopato-logice trebuie repetate, deoarece sunt descrise rezultate fals pozitive, dar i fals negative. Examenul radiologic n actinomicoza osoas nu prezint imagini caracteristice. Pot apare zone de radiotransparen osoas difuz neomogen n forma periferic i imagini de radiotransparen sim ilare imaginilor chistice n forma central. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al actinomicozei se face cu: infecii specifice sau nespecifice cervico-faciale; tumori benigne sau maligne oro-maxilo-faciale; sclerodermia - faciesul capt aspectul de "icoan bizantin". Tratament Tratamentul este de lung durat, chirurgical i medicamentos. Tratamentul chirurgical const n identificarea i ndeprtarea factorului cauzal dentar. n perioada de stare se practic incizia i drenajul coleciei supurate, lrgirea traiectelor fistuloase i ndeprtarea esutului de granulaie format. Obligatoriu intraoperator se recolteaz secreie pentru antibiogram i fragmente tisulare pentru examenul histopatologic. n cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizeaz de preferin pe cale oral, ndeprtnd esutul patologic de la nivelul acestora. Att n infeciile prilor moi ct i n cele osoase dup chiuretaj se meeaz plaga cu soluie de proteinat de argint (Protargol) i se irig cu soluii antiseptice de tipul Betadinei. Toaleta plgii se realizeaz de dou-trei ori pe zi. n actinomicoza cervico - facial flora m icrobian prezent este polimorf, germen ii asociai potennd aciunea actinomicetelor, de aceea este necesar o antibiogram pentru acoperirea ntregului spectru microbian prezent. Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilin, augmentin, clindamicin, cefalosporine asociate cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4 sptmnj18 . Tratamentul cu metronidazol1-2 g pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, n cazul toleranei digestive a acestui medicament. Afeciunea este considerat vindecat cnd tegumentele se asuplizeaz i fenomenele inflamatorii locale i locoregionale se remit n tota litate. Sifilisul (luesul) Sifilisul este o infecie contagioas specific, ce se poate localiza i n teritoriul oro-maxilo-facial. Sifilisul este o boal sistemic cu un tablou larg de manifestri clinice cauzat de treponema pallidum. Evoluia infeciei luetice se desfoar n mai multe stadii. Incubaia dureaz aproximativ trei sptmni de la contactul infectant. Stadiul primar se caracterizeaz prin ancrul sifilitic la nivelul esuturilor moi, putnd 1\ \Qta\n:a\ ~"n a~a1a 288 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE , Tuberculoza Manifestrile clinice ale tuberculozei cu localizare n teritoriul oro-maxilo-facial se ncadreaz n formele extrapulmonare de tuberculoz , Tuberculoza primar Este localizat la nivelul porii de intrare plasat mucozal, unde se deceleaz complexul format din ancru i adenopatie satelit, ancrul este o leziune ulcerativ extins n suprafa, cu margini subiri, roii-violacee, nedureroas la palpare, localizat la nivelul gingivomucoasei n zona posterioar a cavitii orale, mucoas jugal, pilieri amigdalieni i limb, Adenopatia satelit este unilateral, nedureroas i evolueaz rapid cu apariia periadenitei i a fistulizrii tegumentare, Starea general este alterat progresiv cu febr vesperal i curbatur, Diagnosticul pozitiv se face n urma examenului clinic, lOR la tuberculin, punciei cu inoculare la cobai i a biopsiei ganglionare, Tratamentul este chirurgical doar n cazul adenitelor supurate, Concomitent cu incizia i drenajul coleciei purulente se recolteaz probe pentru examenul microbiologic i anatomopatologie, Tratamentul medicamen-tos antituberculos este condus de medicul specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, n funcie de stadiul de evoluie, tipul antibioticelor i chimioterapicelor, dozele acestora i durata tratamentului. Tuberculoza secundar Se manifest la bolnavii purttori a unei infecii bacilare, La nivelul prilor moi din sfera oro-maxilo-faciaI putem ntlni trei entiti clinice: ulceraia tuberculoas, goma i lupusul tuberculos, Ulceratia tuberculoas este localizat la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a limbii. Leziunea este unic, rotund, cu margini delimitate, reliefate, fundul ulceraiei este neregulat i prezint granulaii glbui (Trelat), Ulceraia este foarte dureroas, spontan i la palpare, uneori fiind nsoit de adenopatie satelit, Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului anatomo-patologic ce evideniaz foliculul tuberculos (Fig,7,45), Goma este localizat cel mai frecvent lingual putnd debuta superficial sau profund, Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate, ramolire, ulcerare i cicatrizare, Goma n stadiul de ramolire se poate suprainfecta ("abces rece") i poate fistuliza eliminnd un coninut purulent galben-verzui. Examenul bacteriologic al produsului biologic evacuat conine agentul patogen (bacilul Koch)19, Lupusul tuberculos este caracterizat prin prezena unor leziuni nodulare unice sau multiple (lupoame, tuberculi lupici) care evolutiv trec prin stadiile specifice ale tuberculozei. Localizrile cele mai des ntlnite sunt la nivelul vlului palatin, buzei inferioare i fibromucoasei procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative duc la apariia unor cicatrici retractile cu tulburri funcionale consecutive, Tuberculoza osoas apare de regul la copii, calea de diseminare fiind exclusiv hematogen i se localizeaz n zonele active biologic respectiv cartilaje de cretere, Se poate localiza central sau periferie, Indiferent de localizare apare o deformare osoas progresiv i se modific caracteristic aspectul tegumentelor i mucoaselor acoperitoare, Prin fistulizare se elimin esutul necrotic, cazeumul i sechestrele osoase formndu-se astfel o geod osoas, Adenopatia satelit este prezent n toate stadiile evolutive, Tratament. Indiferent de stadiul evolutiv, dup diagnosticul pozitiv, tratamentul specific este condus de medicul pneumo-ftiziolog, Figura 7.45. Ulceraie tuberculoas secundar pe faa dorsal a limbii. (cazuistica Praf. Dr, A. Bucur) Referine bibliografice 1 Burlibaa C: Chirurgie Oral i Maxilo Facia l, Ed. a /I-a, Edit Medicala, Bucreti 2003 2 Krekeler G: Die parodontale Tasche als Keimreservoir. n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel,1989 3 Pelz K: Die Standardflora der Mundhhle unter normalen und pathologischen Bedingungen. In: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989 4 Riediger D, Schmelzle R, Fischbach H: Diagnostische und therapeutische Probleme bei der chirurgischen Behandlung der Osteomyelitis. n: Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie , Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New York,1984 5 Hefti A: Bakterielle Faktoren bei der Auslsung der Parodontitis. n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989 6 Topazian RG, Goldberg MH: Management of infection in the oral and maxillofacial regions, Ed. a II-a, W. B. Sauders Co, Philadelphia, 1987 7 Peterson LJ: Odontogenic infections. n : Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, CV Mosby, St Louis, 1986 8 Hollinshead WH: Fascia and fascial spaces of the head and neck. n Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, 3rd. ed., Harper & Row, Philadelphia,1982 9 Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngeal abscesses: An anatomic and clinical study, Ann Surg 110:177,1939 10 Tom MB, Rice DH: Presentation and management of neck abscesses: A retrospective analysis, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113:661, 1988 11 Lindner HH: The anatomy of fasciae of the face and neck with particular reference to the spread and treatment of intraoral infections (Ludwig's) that have progressed into adjacent fascial spaces, Ann Surg 204:705-715,1986 12 Chow AW: LiFe-threatening infections of the head and neck, Clin Infect Dis 14:991-1002, 1992 13 Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report J Oral Maxillofac Surg 55:403-408, 1997 14 Roser SM, Chow AW, Brady FA: Necrotizing fasciitis. J Oral Surg 35:730,1977 15 Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of the head and neck, n Myerhoff WL, Rice DH: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders, Philadelphia, 1992 16 Wood N, Goaz P: Diferenial diagnosis of orallesions, The CV Mosby Co, St Louis-Toronto-Princeton, 1985 17 Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, voI. 1, II, The CB Mosby Co, St Louis-Toronto-London, 1985 18 Schaal K, Herzog M, Pape HD, Pulverer G, Herzog S: Klner Therapiekonzept zur Behandlung ~er menschlichen Aktinomykose von 1952-1982, In: Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New York, 1984 19 Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac Clin NorthAm 3:311-329, 1991 20 McCurdy JA Jr, Maclnnis EL, Hays LL. Fatal Mediastinitis After a Dentallnfection. J Oral Surg 1977; 35 : 726-9. 21 Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic Infection: a Case Report J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 240-2. 22 Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. Reversible Cavernous Sinus Involvement Due to Minor Dental Infection_ Report of a Case. Oral Surg Oral Med Oral Patho11978; 46: 7-9_ 23 Yun MW, Hwang CF, Lui Ce. Cavernous Sinus Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol1991; 248: 422-4. 24 Bowden GHW: Actinomycosis. n Baron S et al (eds): Baron's Medical Microbiology, 4th ed. Univ of Texas Medical Branch, 1996. 25 EI Sahli A: Anaerobic Pathogens. Infectious Disease Module. Baylor College of Medicine, 2007 241 infectii oro maxilo faciale242243244245246247248249250251252253254255256257258259260261262263264265266267268269-1270271272273274275276277278279280281282283284285286287288289