Ingrijirea Pacientului Cu Infarct Miocardic Acut

  • Published on
    20-Dec-2015

  • View
    79

  • Download
    9

DESCRIPTION

infarct miocardic

Transcript

Ingrijirea Pacientului cu Infarct Miocardic Acut

3CAPITOLUL 1- NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE CARDIOVASCULAR

31.1Noiuni de anatomie

71.2Noiuni de fiziologie

9CAPITOLUL 2- INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

92.1Definiia bolii

92.2Etiopatogenie

102.2.1Factori de risc n afeciunile cardiace

132.3Patologie

162.4Manifestri clinice

192.5Simptome subiective i obiective

192.5.1Simptome funcionale

212.5.2Semne fizice

222.6Diagnosticul

232.7Evoluie

252.8Prognostic

252.9Complicaii

272.10Explorri paraclinice

272.10.1Electrocardiograma

292.10.2Semnele biologice

302.10.3Explorri funcionale

322.10.4Examenul radiologic al inimii

322.10.5Alte investigaii paraclinice

34CAPITOLUL 3METODE DE TRATAMENT

343.1Tratamentul iminenei de infarct

363.2Tratamentul medical

383.3Tratamentul intervenional

393.4Tratament igieno-dietetic

42CAPITOLUL 4- TEHNICI DE NGRIJIRE I INVESTIGARE DIN PLANUL DE NGRIJIRI

424.1Tehnica recoltrii sngelui pentru examinri de laborator

464.2Pregtirea bolnavului pentru examenul EKG

504.3Msurarea pulsului, temperaturii si tensiunii arteriale

544.4Pregtirea bolnavului pentru ecografie

554.5Pregtirea pacientului pentru angiografie

564.6ngrijirea bolnavilor cu infarct miocardic acut

59CAPITOLUL 5- PREZENTAREA CAZURILOR

595.1Pacient A

595.1.1Interviu A

605.1.2Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

615.1.3Plan de ngrijiri

625.2Pacient B

625.2.1Interviu B

635.2.2Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

645.2.3Plan de ngrijiri

655.3Pacient C

655.3.1Interviu C

665.3.2Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

675.3.3Plan de ngrijiri

69CAPITOLUL 6- EDUCAIA PENTRU SNTATE

71CAPITOLUL 7- BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL 1 - NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE CARDIOVASCULAR

1.1 Noiuni de anatomie

Inima este un organ situat n mediastin, orientat cu vrful la stnga n jos i nainte, cu baza n sus la dreapta i napoi. Din punct de vedere anatomic i fiziologic se deosebete inima dreapt (atriul i ventricul drept) i inima stng (atriul i ventricul stng).

Inima stng este alctuit din atriul i ventriculul stng, separate prin orificiul atrioventricular. Atriul stng primete snge arterial, care vine din plmn prin cele patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stng sau mitral este prevzut cu doua valve care l nchid n timpul sistolei i l las deschis n timpul diastolei. Vetriculul stng primete n diastol sngele care vine din atriul stng iar n sistol l evacueaz n artera aort prin orificiul aortic, prevzut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoid aortic). Orificiul mitral i cel aortic constituie sediul de elecie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitral i insuficiena aortic).

Inima dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept, separate prin orificiul atrioventricular drept.

Atriul drept primete snge venos din marea circulaie, prin orificiile venei cave superioare i ale venei cave inferioare.

Orificiul atrio-ventricular drept sau orificiul tricuspid este prevzut cu trei valve care nchid orificiul n sistol i l deschid n diastol. Ventriculul drept primete sngele din atriul drept n timpul diastolei i l evacueaz n timpul sistolei n artera pulmonar, prin orificiul pulmonar, prevzut ca i orificiul aortic cu trei valve de aspect semilunar.

Inima dreapt este motorul micii circulaii. Exist deci o mare circulaie sau circulaie sistemic i o mic circulaie sau circulaie pulmonar. Pereii atriilor i ai ventriculilor se contract ritmic: mai nti cele dou atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulznd aceai cantitate de snge pe care o primesc. Atriul drept primete sngele venos din ntreg organismul prin venele cave i l mpinge n ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare, ajunge n atriul stng, de unde trece n ventriculul stng i de aici prin artera aort este distribuit n toate esuturile i organele.Inima este alcatuit din trei tunici:

Endocardul

Miocardul

Pericardul

Endocardul sau tunica intern cptuete interiorul inimii, iar pliurile sale formeaz aparatele valvulare.

Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alctuit din miocardul propriu-zis sau miocardul contractil i din esutul specific sau excitoconductor. Miocardul contractil are o grosime diferit n cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stng, cu rolul de a propulsa sngele n tot organismul, are un perete mult mai gros dect cel drept, care mpinge sngele numai spre cei doi plmni. Atriile au un perete mult mai subire dect al ventriculilor.

esutul specific este alctuit dintr-un muchi cu aspect embrionar foarte bogat n celule nervoase i cuprinde:

Nodulul sino-atrial Keith Flack situat n peretele atriului drept aproape de orificiul de vrsare a venei cave superioare;

Sistemul de conducere atrio-ventricular alctuit din:

Nodulul atrio-ventricular Aschoff-Tawara,

Fasciculul His care ia natere din nodulul Aschoff-Tawara, coboar n peretele interventricular, i se mparte n dou ramuri, dreapt i stng, care se termin prin reeaua anastomotic Purkinje n miocardul ventricular.

Pericardul este tunica extern a inimii i are dou foi: viscerala care acoper miocadul i parietala care vine n contact cu organele din vecintate. ntre cele dou foi se afl cavitatea pericardiac.

n stare patologic, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardit, endocardit sau pericardit) sau simultan (pancardit).

Vascularizaia inimii este realizat prin cele dou artere coronare: artera coronar stng care irig atriul drept, dou treimi din septul interventricular, cea mai mare parte a ventriculului stng i o poriune mic a ventricului drept i de artera coronar dreapt, al crei teritoriu este atriul drept, o treime din septul interventricular i o poriune mic din ventriculul stng. Obstrucia uneia din ramurile arterelor coronare determin ischemia i necroza teritoriului irigat de aceasta (infarct miocardic acut).

Sngele venos al inimii este colectat de venele coronare ce urmeaz traiectul arterelor i se vars n atriul drept prin sinusul coronar.

Circulaia coronariana asigur oxigenul i substanele nutritive i ndeparteaz produii metabolici rezultai. Dintre aceste funcii, aportul de oxigen eclipseaz prin importan pe celelalte, adaptarea extrem de promt a acestui aport la necesitile variabile impuse de activitatea cardiac constituind o particularitate de baz a fiziologiei coronariene.

Inima este singurul organ care i asigur propria perfuzie, un deficit de irigaie producnd un deficit de contracie, acesta accentund deficitul de irigaie. Perfuzia miocardic se produce predominant n diastol, invers dect la toate celelalte organe.

Cordul are o capacitate limitat de adaptare la hipoxie, care se realizeaz exclusiv prin creterea debitului coronarian, miocardul neputnd contracta datorie la oxigen. n anoxie orice activitate cardiac nceteaz n maximum 2 minute.

Necesarul de oxigen miocardic reprezint aproximativ 11% din consumul total de oxigen al organismului, inima asigurndu-i suplimentul de oxigen printr-o extracie mult mai mare din sngele arterial, comparativ cu alte organe.

Dezechilibrul cronic dintre necesarul de oxigen si debitul coronarian, duce la apariia cardiopatiilor ischemice, care se manifest n formele uoare prin ischemie miocardic (angina pectoral), iar n formele grave prin necroz miocardic (infarct miocardic acut) sau aritmii fatale (moarte subit).

Inervaia inimii se face prin firioare nervoase primite de la sistemul simpatic i parasimpatic.1.2 Noiuni de fiziologie

Revoluia cardiac: reprezint trecerea sngelui din atrii n ventriculi i apoi n arborele vascular mpreun cu fenomenele care determin i nsoesc aceast deplasare de snge.

Revoluia cardiac dureaz 0.8 secunde i cuprinde:

Contracia atriilor sau sistola atrial ce dureaz 0.1s

Contracia ventriculilor sau sistola ventricular ce dureaz 0.3s

Relaxarea ntregii inimi sau diastola ce dureaz 0.4s.

Inima lucreaz ca o pomp aspiro-respingtoare, circulaia sngelui fiind posibil datorit contraciilor ei ritmice. Revoluia cardiaca ncepe cu umplerea atriilor n timpul diastolei atriale, sngele venos din venele cave ptrunznd n atriul drept, iar sngele din venele pulmonare, n cel stng.

Acumularea sngelui n ventriculi duce la creterea presiunii intraventriculare i nceperea sistolei ventriculare (contracia ventriculilor). n timpul sistolei ventriculare, datorit presiunii ridicate din ventriculi, care depete presiunea din artera pulmonar i aort, se nchid valvele sigmoide. Dup expulzarea sngelui din ventriculi, pereii acestora se relaxeaz i ncepe diastola ventricular, cnd, datorit presiunii sczute din ventriculi, se nchid valvele sigmoide i se deschid cele atrio-ventriculare.

La nceputul diastolei ventriculare, sngele este aspirat din atrii de ctre ventriculi. La sfritul diastolei ventriculare, contracia atrial (sistola atrial) contribuie la vrsarea n ventriculi a restului de snge din atrii.

Rezult c, n timpul revoluiei cardiace, atriile i ventriculii prezint sistole (contracii) i diastole (relaxri) succesive, care se efectueaz n acelasi timp n cavitaile drepte i cele stngi. Diastola general, adic relaxarea ntregii inimi, se suprapune pe diastola ventricular, dar dureaz mai putin dect aceasta, din cauza sistolei atriale care ncepe n ultima perioada a diastolei ventriculare.

La individul normal au loc 70-80 de revoluii cardiace-minut, care reprezint de fapt btile inimii.

Aciunea de pomp a inimii este suficient pentru a asigura ntoarcerea sngelui.CAPITOLUL 2 - INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

2.1 Definiia bolii

Infarctul miocardic este o necroz ischemic a unei poriuni din muchiul cardiac, consecin de cele mai multe ori a ocluziei complete a unei artere coronare, urmat de formarea unei cicatrici fibroase n cazurile cu evoluie favorabil.

Dup 30 minute de la ocluzia coronar total se instaleaz necroza miocardic. Ea progreseaz i devine complet n urmtoarele 6-12 ore.

Ischemia miocardic acut i extensiv are ca rezultate instabilitatea electric generatoare de aritmii ventriculare maligne, adeseori letale, reducerea cantitii de miocard contractil urmat de disfuncia sistolic a ventriculilor i remodelarea cavitii ventriculare stngi, care se poate termina cu ruptura cardiac.

2.2 Etiopatogenie

Infarctul miocardic acut (IMA) este una din cele mai frecvente i n orice caz cea mai grav boal cardiac. Peste 25% din totalul deceselor cardiovasculare sunt datorate infarctului miocardic acut.

2.2.1 Factori de risc n afeciunile cardiace

Infarctul miocardic acut se produce sub influena unor factori, i anume:

a) Factori determinani

n peste 90% din cazuri, infacrtul miocardic acut este produs de ateroscleroz coronarian

Compresiunile sau traumatismele arterelor coronare

b) Factori predispozani

Vrsta

Sexul

Profesia

Ereditatea

c) Factori favorizani

Hipertensiunea arterial

Diabetul zaharat

Toxice

Hiperlipoproteinemia

Obezitatea

Sedentarismul

Fumatul

Stresul

d) Factori declanatori

Tensiunea nervoas

Efortul fizic

Mesele copioase

Interveniile chirurgicale

Infeciile acute ale tractului respirator

ocul hipovolemic

Factorii meteorologici

a. Factorii determinani

Cauza, de departe, cea mai frecvent care determin IMA este ateroscleroza coronarian stenozant i obliterant caracterizat de apariia plcilor de aterom pe coronare (dar i pe alte artere) datorit factorilor de risc pentru ateroscleroz (majori: hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, ereditatea, sexul masculin, hiperlipoproteinemia, fumatul, sau minori: stresul, obezitatea).b. Factori predispozani

Vrsta

Este n general o afeciune a adultului, avnd o inciden maxim la brbai n jurul vrstei de 65 ani. n ultimele decenii exist o tendin de deplasare spre vrste mai tinere.Sexul

Ca orice cardiopatie ischemic se produce mai frecvent la brbai ntr-un raport B-F de 3/1.

Profesia

Profesiile care se desfoar n condiii de stres si suprasolicitare fizic si psihic genereaz un numr mare de pacieni cu infarct miocardic acut.

Ereditatea

n anumite familii exist o tendin mai mare de apariie a infarctului miocardic acut. Incidena acestuia crete de asemenea cu vrsta, iar barbaii au risc mai mare dect femeile de a suferi un infarct miocardic la o vrst mai sczut.

c. Factorii favorizani

Hipertensiune arteriala

Hipertensiunea arterial este o boala ce cuprinde 14-16% din populaie, tensiunea arterial avand valori mai mari de 140-90mmHg. Boala este adeseori fr simptome i pe lng faptul c solicit inima s munceasca mai greu, crete riscul accidentelor vasculare. Vrsta, consumul de alcool, contraceptivele orale i bolile de rinichi sunt factori asociai hipertensiunii. Reducerea srii n alimentaie poate duce la reducerea valorilor tensiunii arteriale.

Diabetul zaharat

Diabetul zaharat, bolile articulare i litiaza biliar sunt frecvent asociate supragreutii.

Hiperlipoproteinemia

Colesterolul este format din grsimi saturate i nesaturate. Valoarea normala a colesterolului este ntre 140-240mg% sau 3.9-7.8 nmoli/l. Valorile sub 200mg% sunt cele dorite.Valorile colesterolului peste 240mg% semnific faptul c pacientul aparine categoriei cu risc mare de a face o boala cardiovascular.

Obezitatea

Daca o persoan are cu 30% mai mult peste greutatea ideal este considerat obez. Obezitatea crete riscul bolilor de inim pe mai multe ci, inclusiv creterea valorilor tensiunii arteriale i a nivelului colesterolului n snge. Consumul redus de calorii i efectuarea de efort fizic constituie cea mai bun reet contra obezitii.

Exist i factori protectori mpotriva dezvoltrii aterosclerozei: efortul fizic, consumul moderat de alcool, apa bogat n Mg, etc.

Sedentarismul

Lipsa de micare, activitile zilnice statice duc la ncetinirea metabolismului, obezitate i scderea rezistenei organismului.

Fumatul

Persoanele care fumeaz prezint risc dublu, n comparaie cu nefumtorii, de a face infarct miocardic.

Stresul

Numeroase studii arat c stresul psihosocial reprezint un factor de risc pentru bolile cardiovasculare. Stresul psihic poate determina reducerea circulaiei sanguine la nivelul inimii pacienilor cu boal coronarian i poate duce la complicaii cardiace fatale.

2.3 Patologie

MORFOPATOLOGIE

Leziunea de infarct devine vizibil macrosopic dup 8-12 ore de la instalarea ischemiei miocardice acute. Evoluia necrozei are loc n mod progresiv, n timpul primelor 6-12 ore de la debutul ocluziei coronare, expresia sa clinic fiind durerea persistent sau recurent. Cam dup o sptmn de la debut infarctul apare net conturat. Faza de cicatrizare ncepe din sptmna a treia si se perfecteaz n circa 6 sptmni, n locul zonei de necroz fiind acum cicatricea fibroas i retractil.

FIZIOPATOLOGIE

Spre deosebire de angina pectoral n care dezechilibrul brusc dintre necesitile miocardului i posibilitile coronarelor este trector (efort, emoii), n infarctul miocardic acut dezechilibrul este important i prelungit. Ischemia produce la nivel celular dou efecte biochimice i metabolice: producerea inadecvat de ATP (adenozin trifosfat) i acumularea de catabolii nocivi. Acestea vor produce modificri electrice care vor schimba morfologia normal a electrocardiogramei (complexul QRS i faza terminal). Aceste modificri electrice sunt n mare parte caracteristice, stnd la baza diagnosticului electrocardiografic al IMA. De asemenea, modificrile electrice din IMA sunt reponsabile de tulburrile de ritm i conducere.

ANATOMIE PATOLOGIC

Leziunea specific este necroza miocardului, care apare fie n urma ocluziei acute i complete a unei artere coronare prin tromboz, fie mai rar, datorit hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei plci de aterom.

Tromboza coronarian d natere la o form de necroz de 1-2cm n diametru a crei localizare frecvent reprezint ventriculul stng i septul interventricular.

Scderea brusc a oxigenrii miocardice determin alterri progresive ale tuturor structurilor miocardice concomitent cu:

suprimarea metabolismului aerob

activarea metabolismului anaerob

apariia acidozei

scderea cantitii de ATP (adenozin trifosfat)

alterarea contraciei miocardice.

Un interval variabil de timp (cteva zeci de minute, mai rar ore) de la instalarea ischemiei acute severe modificrile sunt, cel puin parial, reversibile.

Dac ischemia sever se prelungete, modificrile devin ireversibile i apre necroza miocardic.

Nu tot esutul miocardic este lezat uniform. Unele zone sunt mai puin lezate, n timp ce altele sunt deja necrozate.

Exist posibilitatea ca zonele miocardice mai puin lezate s nu ajung la necroz, mai ales dac se intervine activ. Zona subendocardic, mai predispus i mai vulnerabil la ischemiere este prima care se necrozeaz. Zona subepicardic, mai bine irigat, este mai susceptibil de a fi salvat de necroza ischemic.

TOPOGRAFIE

Infarctul miocardic acut poate fi localizat:

anteroseptal

anteroapical

anterolateral

anterior ntins

poateroinferior

poaterolateral

septal profund

2.4 Manifestri clinice

n evoluia infactului miocardic acut se deosebesc mai multe perioade i anume:

perioada prodromal

perioada de debut

perioada de stare

perioada de convalescent

1.Perioada prodromal

Preced cu cteva zile instalarea infactului miocardic i se caracterizeaz prin accentuarea duratei i frecvenei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin apariia la un bolnav fr antecedente anginoase a unor accese de angin pectoral de efort de mare intensitate. De cele mai multe ori perioada prodromal lipsete, debutul fiind brusc, brutal, adeseori n repaos sau somn.

2. Perioda de debutn 50% din cazuri durerea apare brusc i brutal, n plin sntate, fr nici o cauz aparent.

n 40% din cazuri apare la vechi anginoi , durerile preexistente crescnd n intensitate, frecvent u durat.

n 10% din cazuri apare datorit diverilor factori stresani declanatori: efort fizic, emoie puternic, mas copioas, hemoragie sever, tahicardie paroxistic.

Semne clinice

Durerea este simptomul principal care sugereaz existena unui IMA. Este o durere de tip anginos care de obicei este intens, prelungit (poate dura de la mai puin de jumtate de or la cteva ore) i nu cedeaz la nitroglicerin i determin agitaia bolnavului. Intensitatea durerii este variabil, de la o simpl jen pn la insuportabil. Este expresia anoxiei miocardice.

Sediul durerii este retrosternal. Uneori durerea are sediu in epigastru, n partea superioar a acestuia. Durerea mai poate fi localizat extratotacic n epigastru, abdomen, brae, antebrae, coate, pumni. De asemenea, durerea poate iradia n epigastru, hipocondrul drept sau stng.

Durerea poate lipsi la diabetici datorit neuropatiei diabetice sau la vrstnic datorit aterosclerozei.

Durerea este nsoit de:

anxietate extrem

senzaie de moarte iminent

grea, vrsturi, mai rar diaree

distensia abdominal, senzaia de plenitudine epigastric

tranpiraii reci, adinamie, astenie, ameeli

Scderea tensiunii arteriale este o manifestare frecvent a IMA. Scderea variaz de la hipotensiune uoar pn la oc. Este expresia insuficienei de pomp, nsoit de scderea debitului cardiac. Sedarea bolnavului i combaterea durerii constituie unul din principalele obiective terapeutice, pentru c anxietatea i senzaia de durere cresc secreia de catecolamine i induc reflexe hipertensive. Hipotensiunea arterial este un sindrom clinic caracterizat prin scderea valorilor tensionale sub 100mmHg pentru tensiunea sistolic i sub 65mmHg pentru cea diastolic i este nsoit de regul de tahicardie.

Frecvent se constat hipotensiune arterial i uneori oc cardiogen, la nceput compensat caracterizat prin:

tahicardie

cianoz unghial

oligurie

mai trziu caracterizat prin:

prbuirea tensiunii arteriale

puls slab

apatie

anurie.

Creterea temperaturii este a treia manifestare frecvent a IMA i apare la 12-24 ore de la apariia durerii. De regul creterea este moderat, n jur de 38C, dar poate exista uneori o stare subfebril sau o febr pronunat peste 39C. n general dureaz 5-10 zile.

Alte simptome care apar n perioada de debut sunt: greuri i vrsturi, aprute n special la cei cu dureri intense, apoi palpitaii, oligurie, simptome neuropsihice (anxietate, agitaie, ameeli, oboseal, etc.).

2 .Perioada de stare dureaz aproximativ o lun. Primele 10 zile sunt caracteristice printr-o persisten a febrei i rareori de un angor de efort. n aceast perioad persist de obicei o stare de astenie, hipotensiunea arterial, VSH accelerat. n urmtoarele 20 zile, n cazul unei evoluii favorabile, bolnavii nu mai au nici dureri, nici febr. Persist totui o mare astenie i VSH accelerat.

3. Perioada de convalescen dureaz aproximativ 2 luni. Bolnavul ctig treptat n for fizic. n timpul convalescenei o deosebit importan o au problemele de readaptare.

2.5 Simptome subiective i obiective

2.5.1 Simptome funcionale

Dispneea este dificultatea de a respira i se caracterizez prin sete de aer i senzaie de sufocare. Apare de obicei n insuficiena cardiac stng, n care scade rezerva cardiac, n incapacitatea inimii stngi de a evacua ntreaga cantitate de snge primit de la inima dreapt. n consecin apare staza n circulaia pulmonar, creterea rigiditii pulmonare i scderea elasticitii sale, fenomene care mresc efortul respirator i duc la apariia dispneei.

Dispneea cardiac se caracterizeaz prin respiraii frecvente (polipnee) i superficiale.

Cu timpul, dispneea apare i n repaus, mai exact n decubit, adic n poziia culcat, purtnd denumirea de ortopnee sau dispnee de decubit.

Dispneea paroxistic sau astmul cardiac este o form de dispnee care apare n accese i survine de obicei noaptea, la cteva ore dup culcare, brusc, cu senzaia de sufocare, tuse, nelinite. n formele severe, astmul cardiac mbrac aspectul edemului pulmonar acut, iar criza de sufocare nocturn se agraveaz, aprnd o expectoraie spumoas, rozat, foarte abundent.

Durerea precordial este un simptom important si poate fi dat de o multitudine de cauze, pentru fiecare durere trebuie precizat natura sa cardiac sau extracardiac.

Palpitaiile sunt bti ale inimii resimite de pacient ca senzaii neplcute, suprtoare, sub forma unor lovituri repetate n regiunea precordial. O semnificaie deosebit o au palpitaiile ce apar n bolile cardiovasculare.

Cianoza este o coloraie violacee a tegumentelor i a mucoaselor, datorit creterii hemoglobinei reduse n sngele capilar.

Simptome din partea altor aparate

Simptome respiratorii: tusea cardiac i hemoptizia.

Simptome digestive (dureri) n epigastru i hipocondrul drept, greuri, vrsturi, balonare epigastric etc., datorate insuficienei cardiace.

Simptome nervoase: cefalee, ameeli, tulburri vizuale i auditive (n HTA i hipertensiune arteriala, insuficien aortic, ateroscleroz cerebral); accidentele vascular motorii trectoare sau definitive (afazii, paralizii, hemiplegii, pareze etc.) se datoreaz fie hemoragiei cerebrale (HTA), fie trombozei (ateroscleroz), fie emboliei (stenoz mitral, fibrilaie atrial etc.)

2.5.2 Semne fizice

Examenul obiectiv al unui cardiac ce utilizeaz cele patru metode clasice:

Inspecia

Palparea

Percuia

Ascultaia.

1. i evideniaz i existena altor semne clinice i anume:

2. Semne cardiace:

Frectur pericardic

Fibrilaie atrial

Zgomot de galop sau suflu de insuficien mitral funcional

2. Semne pleuropulmonare

tuse chintoas

dispnee (sau tahipnee)

reacii lichidiene

3. Semne gastrointestinale:

dureri epigastrice

greuri

vrsturi

sughi

meteorism

constipaie

4. Semne renale:

oligurie

5. Semne psihice

stri confuzionale

pareze

paralizii

2.6 Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticarea infarctului miocardic se bazeaz pe trepiedul bine cunoscut: durere retrosternal, modificri EKG, modificri enzimatice.

Diagnosticul clinic evideniaz:

durerea precodial sau retrosternal de origine ischemic

hipotensiunea arterial

Modificrile EKG evideniaz semne de leziune:

ischemie

necroz

Modificrile enzimatice:

enzime miocardice crescute.

Diagnosticul de infarct miocardic este sigur cnd dou din cele trei elemente sunt prezente i cnd durerea este tipic. Chiar dac celelalte dou elemente sunt absente.

Diagnosticul diferenial

Exist o serie de afeciuni care au o simptomatologie asemntoare cu cea din infarctul miocardic acut, uneori fiind greu de precizat diagnosticul cert.

Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afectiuni:

angina pectoral

angor de tip Prinzmetal

pericardit acut

sindrom Dressler

embolia pulmonar

anevrismul disecant al aortei

ruptura spontan a esofagului

emfizemul mediastinal spontan

tahiaritmiile.

2.7 Evoluie

Din punct de vedere clinic, n evoluia infarctului deosebim:

perioada prodromal

perioada de stare i

perioada de convalescen.

Perioada prodromal este prezent numai la o parte dintre bolnavi (aproximativ 40-60%). Simptomele din acest perioad sunt ncadrate n tabloul clinic denumit iminen de infarct sau stare de preinfarct. La un vechi anginos ea se traduce prin crize anginoase mai frecvente i mai intense, ce apar la eforturi mai mici, n repaus sau noaptea i care cedeaz mai greu i incomplet la nitroglicerin. La un neanginos, perioada prodromal const n apariia unor accese de intensitate mare, cu durere prelungit, rezistente la terapia uzual, nsite uneori de extrasistole.

Perioada de debut este cea mai important i se desfoar n primele 3-5 zile. Modalitile de debut pot fi diferite:

debutul dureros (hiperalgic) este cea mai caracteristic form de debut i cel mai des ntlnit;

debutul prin insuficien ventricular stng acut se manifest prin edem pulmonar acut;

debutul prin stare de oc cardiogen;

debutul prin tulburri de ritm i conducere sau debut prin trombembolii;

debut fr dureri.

Manifestrile clinice cel mai frecvent ntlnite n debutul infarctului miocardic acut sunt: durerea, scderea tensiunii arteriale i febra.

Perioda de convalescen ncepe dup 5-6 sptmni i se caracterizeaz, din punct de vedere anatomic, prin formarea unei cicatrice fibroase, iar din punct de vedere clinic prin restabilirea lent a capacitii de munc.

2.8 Prognostic

Se poate vorbi despre un prognostic imediat i un prognostic ndeprtat.

Prognosticul imediat se rezum la primele 4-6 sptmni de evoluie. El este agravat de prezena urmtorilor factori: oc cardiogen, insuficiena cardiac, aritmii grave, embolie pulmonar, febr important, leucocitoz mare, durere foarte intens care cedeaz doar la opiacee sau dureaz peste 24 ore, infarct miocardic acut anterior, hipertensiune arterial, diabet zaharat, sedentarism.

Prognosticul ndeprtat se adreseaz bolnavilor care au supravieuit, depind 6 sptmni de la debutul bolii. El depinde de importana sechelelor i de riscul recidivelor. Factorii care agraveaz prognosticul ndeprtat al infarctului miocardic sunt: hipertensiune arterial, diabetul zaharat, ca i prezena semnelor de insuficien ventricular stng, a crizelor de angin pectoral, a tulburrilor de ritm i de conducere.

2.9 Complicaii

Complicaiile pot apare att n perioada de debut, ct i n perioada de stare sau convalescen. Sunt att de frecvente, nct, unui cardiologi nu le mai consider complicaii. De multe ori IMA debuteaz sub forma unei complicaii.

Complicaii precoce

Insuficiena cardiac principala complicaie precoce, dar i tardiv. De asemenea este cea mai frecvent cauz de deces.

Tulburri de ritm i conducere apar foarte precoce la majoritatea infarctelor. Pot surveni aproape toate varietile de aritmii i blocuri, dar gravitatea lor difer, prognosticul cel mai defavorabil avndu-l tulburrile de conducere i aritmiile ventriculare (extrasistole, tahicardii paroxistice i n special fibrilaia). Prin identificarea rapid i tratamentul promt, reducerea mortalitii prin aritmii este apreciabil.

ocul cardiogen este o complicaie grav, cu mortalitate mare (80%), aprnd atunci cnd necroza miocardic depete 40% din masa ventricular stng.

Ruptura inimii este o complicaie grav, de obicei fatal.

Trombembolii au sczut ca frecvent, odat cu introducerea tratamentului anticoagulant. Se pot manifesta ca embolii sistemice (cerebrale, intestinale, periferice, etc.), caz n care embolusul este un tromb migrat din ventriculul stng sau pot fi embolii pulmonare, mai rare i aprute la un bolnav cu tromboflebit de membru inferior concomitent sau anterioar IMA.

Moartea subit poate surveni instantaneu sau n primele 24 ore de la apariia simptomelor. Are, de obicei, la baz o aritmie grav i mai rar este cauzat de ruptura inimii.

Complicatii tardiveO parte din complicaiile precoce, pot apare i tardiv: insuficiena cardiac, aritmiile i blocurile, dar unele complicaii apar cu precdere la mai mult de o lun de la debut.

Anevrismul ventricular stng apare mai ales la pacienii cu IMA ntins, cu HTA important i care se mobilizeaz precoce. Diagnosticul se pune pe baza radiografiei, ecocardiografiei, electrocardiografiei, angiografiei. Are de obicei prognostic sever, dar dac este diagnosticat la timp poate fi corectat chirurgical.

Sindromul post-infarct (sindrom DRESSLER) se manifest prin febr, durere retrosternal, frecturi pericardice, aprute la 4-6 sptmni de la debut. Rspunde bine la terapia cu aspirin sau alte antiinflamatorii nesteroidiene.

Sindromul umr-mn apare pe partea stng i se manifest prin durere i impoten funcional la nivelul umrului i minii. Se trateaz prin corticoterapie i mobilizarea precoce a minii i umrului.

2.10 Explorri paraclinice

2.10.1 Electrocardiograma

Electrocardiograma (EKG) reprezint nregistrarea grafic a rezultantei manifestrilor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac, cu ajutorul unor aparate foarte sensibile numite electrocardiografe.

Aceste au rolul de a capta biocurenii cu doi electrozi plasai n dou puncte diferite i a-i amplifica. De fapt electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a diferenelor de potenial electric care se stabilesc ntre dou regiuni unde s-au aplicat electrozii. Undele electrice care ajung la aceti electrozi au punctul de plecare n miocard, deoarece fiecare faz a revoluiei cardiace este dependent de fenomene electrice care se rspndesc n tot organismul.

Electrocardiograma unul din mijloacele de baz pentru diagnosticul de infarct miocardic actual sau vindecat, permind n plus un diagnostic topografic i al ntinderii IMA. Numai ntr-un procent foarte mic de cazuri electrocardiograma convenional rmne absolut normal.

n cazul infarctului miocardic acut pe electrocardiogarm se evideniaz:

unda Q patologic

supradenivelarea segmentului ST

unda T negativ

Dac unda T este gigant, atunci infarctul este supraacut. Dac se asociaz cele trei semne, atunci infarctul subacut.

Dac persist unda Q pe EKG i negativarea undei T, atunci infarctul este cronic.

Pentru stadiul acut supradenivelarea unei T se unete cu unda T consecutiv i apare o und monofazic gigant, numit unda Parde.

Cronologic se succed trei ordine de modificri:

ischemia: const n modificarea undei T, aceasta aprnd negativ ascuit i cu ramurile egale

curentul de leziune: modific segmentul ST determinnd o supradenivelare convex n sus

necroza: apariia unei unde Q zis de necroz, larg de cel puin 0,04 secunde, cnd lipsete unda R, apare un complex QS.Cele trei semne: ischemia, leziunea i necroza se asociaz n proporii variabile n funcie de vrsta infarctului.

2.10.2 Semnele biologice

Se coreleaz n general cu ntinderea necrozei.

Enzimele celulare necroza celulelor miocardice pune n libertate o seria de enzime a cror activitate seric crescut constituie un criteriu biologic important pentru diagnosticul IMA. Cele mai utile sunt determinrile TGO (transaminaza glutamicooxalacetic), LDH (lacticodehidrogenaza) i a CPK (creatinfosfokinazei).

TGO nu este specific muchiului cardiac, enzima fiind prezent i n muchii scheletici, ficat, rinichi, creier. Nivelul seric normal este ntre 8-20 UI/l. n IMA nivelul crete de peste 2 ori, dup 4-6 ore de la debut atingnd maximul n 18-36 ore i normalizndu-se n 7 zile. Pentru determinarea TGO se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas, fr anticoagulant. Valori normale: 2-20u.i.

LDH este specific miocardului, crete rapid n 24 ore i dureaz aproximativ 14 zile. Pentru determinarea LDH se recolteaz 5ml snge prin puncie venos, fr anticoagulant. Valori normale la adult de 45-90 u/l.

CPK crete cel mai rapid (2-3 ore). i se normalizeaz dup 4 zile. Pentru determinarea CPK se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas, fr anticoagulant.Hiperleucocitoza este moderat, n jur de 8-10.000/mmc, apare precoce n primele 24 ore, de obicei naintea febrei i revine la normal n 7-14 zile. Leucocitoza precede apariia febrei cu circa 24 ore, fiind un element valoros de diagnostic. De regul scade dup cteva zile dar n alte cazuri persist aproape toat perioada evoluiei infarctului.

Hemoleucograma se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas (sau prin neparea pulpei degetului) folosind drept anticoagulat heparina. Valori normale: 4000-8000 leucocite/mmc.

VSH (accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor) se ntlnete n majoritatea IMA meninerea ei la valori crescute avnd legturi cu modul de evoluie n procesul de necroz. Crete progresiv, ncepnd cu ziua a 2-a i atingnd valori de 80-100 mm/or. Normalizarea se face lent, n decurs de 3-5 sptmni. Pentru determinarea VSH se recolteaz cu o sering de 2ml n care s-a aspirat 0,4ml citrat de sodiu, 1,6ml snge recoltat prin puncie venoas fr staz venoas. Se introduce sngele ntr-o pipet Panten i se las s se sedimenteze pe un aparat Westerngreen. Valori normale: la femei 2-13mm/or; la barbai 1-10mm/or.

Hiperfibrinemia atinge valori de 8-10 g/litru. Fibrinogenul se determin prin recoltarea prin puncie venoas a 9ml snge pe 1ml de oxalat de sodiu (anticoagulant). Valori normale: 200-400mg%.

Hiperglicemia cu valori de 1,2-1,5 g/litru este frecvent n cursul IMA, ca rspuns la creterea secreiei de adrenalin. Glicemia se determin prin recoltarea a 2ml snge prin puncie venoas, folosind drept anticoagulant fluorura de sodiu. Valori normale: 80-120mg%.

2.10.3 Explorri funcionale

Probe clinice

Pulsul: este o expansiune clinic ritmic sincron cu btile inimii i se percepe cnd se comprim o arter pe un plan dur. Obinuit, fiecrui bolnav se cerceteaz pulsul radial, care se palpeaz de obicei la ambele mini, cu trei degete (index, mediu, inelar), bolnavul fiind n repaus i se numr timp de un minut.

Frecvena i ritmul: normal, frecvena este de circa 70-80 pulsaii/min, iar ritmul regulat.

Amplitudinea sau intensitatea msoar gradul expansiunii arteriale.. n infarctul miocardic acut pulsul este de obicei rapid.

Tensiunea arterial este fora cu care sngele circulant apas asupra pereilor arteriali. Se deosebesc o tensiune arterial maximal sau sistolic care corespunde sistolei ventriculare i o tensiune minim sau distolic care corespunde sfritului diastolei. Diferena dintre aceste dou valori se numete tensiune diferenial. Valorile normale, sunt considerate dup OMS 140-160mmHg pentru tensiune maximal i 90mmHg pentru tensiune arterial minim. n infacrtul miocardic acut se constat o scdere a tensiunii arteriale.

Probe hemodinamice

Debitul cardiac: ca o consecin a activitii sale, inima propulseaz cu fiecare sistol (contracie) n artera aort i pulmonar cte 60-70ml snge. Acesta este debitul sistolic, in timp ce debitul cardiac reprezint cantitatea de snge expulzat de fiecare ventricul ntr-un minut. Debitul cardiac este de 5-6l de snge. n stare normal, aceast cantitate este egal pentru cei doi ventriculi. n infarctul miocardic acut debitul cardiac este sczut.

2.10.4 Examenul radiologic al inimii

n practica obinuit se ntrebuineaz examenul radiologic i radioscopic folosindu-se patru poziii: frontal sau postero-anterioar (bolnavul fiind aezat cu faa la ecran), oblic-anterioar stng, oblic anterioar dreapt i lateral stng.

Examenul propriu-zis al cordului intereseaz umbra mediastinal alctuit aproape n totalitate de inim.

Se apreciaz:

poziia

mrimea

forma

marginea dreapt

marginea stng

opacitile

pulsaiile inimii

Radiografia toracic nu folosete diagnosticului pozitiv de IMA, dar este util pentru diagnosticul unor complicaii.2.10.5 Alte investigaii paraclinice

Ecocardiografia a devenit o metod curent de evaluare a bolnavilor cu IMA. Este util pentru diagnosticul pozitiv, diagnosticul complicaiilor mecanice i pentru aprecierea funciei ventriculare stngi. Cele mai valoroase informaii se obin prin tehnicile Eco-2D i Eco-Doppler.

Fonocardiografia este o metod care nregistreaz grafic zgomotele i suflurile produse de inim cu ajutorul unui microfon aezat n diferite focare de ascultaie. Se nregistreaz de obicei simultan cu electrocardiograma. Fonograma normal prezint grupuri de vibraii care reprezint zgomotele 1 i 2, uneori chiar i zgomotele 3 i 4.

Sfigmografia const n nscrierea grafic a pulsului arterial, n special a celui radial. Se poate nregistra i pulsul carotidian.

Flebografia nregistreaz pulsaiile venei jugulare.

Cateterismul inimii este o metod de explorare a cordului care const n introducerea unei sonde radioopace speciale prin sistemul vascular periferic, permind recoltri de snge i nregistrri de presiuni n cavitile inimii.

CAPITOLUL 3 METODE DE TRATAMENT

Infarctul miocardic acut reprezint o urgen medical, ce trebuie privit cu toat seriozitatea, avnd n vedere mortalitatea important care o greveaz. Intervenia rapid nc din primele momente ale debutului durerii precordiale permite limitarea zonei de infarct i recuperarea unei cantiti ct mai mari de miocard.

3.1 Tratamentul iminenei de infarct

n cazul n care a fost depistat aceast stare de preinfarct, trebuie luate msuri serioase, similare cu cele din tratamentul IMA, pentru a preveni apariia infarctului propriu-zis. Pacientul este internat, de preferat ntr-o unitate de terapie intensiv coronarian i se aplic urmtoarele msuri:

repaus la pat favorizeaz limitarea dimensiunilor IMA

vasodilatatoare coronariene:

Nitroglicerin sublingual

Papaverin i.m.

analgetice, la nevoie opiacee

anticoagulante

blocani adrenergici, cu rol n controlul durerii ischemice

oxigenoterapie

Tratamentul infarctului miocardic acut are dou etape:

etapa prespitaliceasc care const n acordarea primului ajoutor i a asistenei medicale la domiciliu i n timpul transportului la spital;

etapa spitaliceasc ce const n totalitatea metodelor de tratament i ngrijire care se fac n spital, de obicei n unitatea de terapie intensiv coronarian.

Obiectivele urmrite n etapa prespitaliceasc sunt n numr de 4:

1. sedarea bolnavului se folosete frecvent Diazepam.

2. combaterea durerii cu Morfin sau Mialgin s.c., evitndu-se dozele mari care pot deprima respiraia i favorizeaz colapsul.

3. prevenirea morii subite prin aritmii sau blocuri. Pentru aceasta se administreaz:

Atropin s.c. dac bolnavul este bradicadic sau

Xilin i.m. dac bolnavul este tahicardic.

n caz de stop cardio-respirator se face resuscitare.

4. transportul ct mai urgent la spital, cu o ambulan dotat cu mijloace de resuscitare.

Ca msuri generale, pacientul este aezat pe o targ n poziie semieznd; i se scot hainele strmte care i-ar putea jena micrile respiratorii; i se instaleaz o cale intravenoas de acces, iar pe timpul tranportului i se monitorizeaz traseul EKG, tensiunea arterial, pulsul i respiraia de ctre medicul i asistentul de pe ambulan.

Obiectivele tratamentului intraspitalicesc sunt:

calmarea durerii i anxietii prin administrarea de analgetice i anxiolitice

prevenirea aritmiilor ventriculare severe prin administrare de Xilin

limitarea zonei de necroz prin administrare de nitrii, beta-blocante, oxigen, soluie repolarizat GIK

prevenirea trombemboliilor prin administrare de anticoagulante

recanalizarea arterei trombozate prin trombolitice i angioplastie transluminal

mobilizarea precoce a pacientului.

3.2 Tratamentul medical

Unica terapie etiologica raional a infarctului miocardic acut este restabilirea urgent a permeabilitii arterei coronare afecate, cu ajtorul trombolizei sau al angioplastiei primare cu balon i n fereastra de timp a primelor 6-12 ore, perioad n care necroza miocardului nu a devenit complet.

Tratamentul medical const n administrarea de antialgice, sedative, oxigen, antiaritmice preventiv, anticoagulante, nitrii, beta-blocante, soluie repolorizant, trombolitice. De asemenea se practic metode de cardiologie intervenional (angioplastie transluminal) i metode chirurgicale de revascularizare (by-pass). Analgeticele folosite sunt din clasa opiaceelor: morfina i.v., mialgin i.v. sau fortral i.m. pot da efecte adverse, mai importante la morfin: depresie respiratorie, hipotensiune arterial, bradicardie, greuri i vrsturi, constipaie. Sedative care se pot folosi sunt: diazepam i.v sau i.m. Bolnavii trebuie sedai i au nevoie de suficiente ore de somn, aceasta influend favorabil evoluia bolii.

Oxigenoterapia pe sond nazal sau pe masc este util n primele 24 ore. Se face cu un debit de 6-8 litri/minut i ofer protecie antiischemic miocardic.

Tratamentul cu anticoagulante are ca obiective: s previn extinderea trobozei coronariene i s evite formarea trombilor murali intraventriculari i a celor venoi periferici. n urma acestui tratament scad mult complicaiile tromboembolitice ale infarctului miocardic acut. Tratamentul cu anticoagulante se ncepe cu heparin, care se administreaz intravenos timp de 2-3 zile. Dup 24 de ore de la nceputul tratamentului cu heparin, ncepe administrarea de anticoagulante orale, cum ar fi Trombostop. Controlul tratamentului cu heparin se face prin determinarea timpului de coagulare (care n cazul unor doze eficace, dar nepericuloase, este dublu fa de timpul de coagulare normal), iar tratamentul cu anticoagulantele orale prin determinarea constantei protrombinei. Durata tratamentului anticoagulant este de 3-4 sptmni. n asociere cu anticoagulantele se administreaza i antiagregante plachetare, cum ar fi de exemplu acidul acetil salicilic.

Tratamentul cu nitrai (nitroglicerin) este foarte eficient, protejnd miocardul, aflat n ischemie acut. Dintre aceste preparate, nitroglicerina administrat n perfuzie intravenoas, este cea mai activ. Se face timp de 48-72 ore, dup care se continu cu nitrii administrai pe cale oral. Efectul benefic al nitriilor se bazeaz pe reducerea muncii inimii, prin aceasta reducnd consumul miocardic de oxigen.

Betablocantele adrenergice reduc consumul de oxigen miocardic prin efectul lor bradicardizant, de reducere a tensiunii arteriale i de deprimare a contractilitii. Cele mai folosite sunt cele beta-1-selective. (metoprolol i.v., atenolol i.v.), precum i propanolol i.v..

Soluia repolarizat (GIK = glucoz, insulin, potasiu) poate reduce zona de necroz i preveni aritmiile. Soluia conine 100g glucoz, 80mEq clorur de potasiu si 20ui insulin la 1000 ml ap i se administreaz prin perfuzie intravenoas.

Tratamentul cu trombolitice (fibrinolitice) produce liza trombusului coronarian i repermeabilizarea arterei coronare afectate. Cele mai folosite substane sunt streptokinaza (aciune trombolitic i anticoagulant cu efecte antiplachetare i diminu vscozitatea sanguin) i urokinaza. Pentru prevenirea retrombozrii se practic angioplastia sau by-pass-ul aorto-coronarian dup ce s-a efectuat coronarografia.

3.3 Tratamentul intervenional

Angioplastia coronarian transluminal percutan (ACTP) este o metod de cardiologie intervenional introdus n 1982. Poate fi aplicat ca msur primar de reperfuzie sau consecutiv trombolizei. Nu este o metod de rutin, fiind rezervat pacienilor cu risc crescut (infarct ntinse, oc cardiogen, etc.).

Definiie: este o metod paleativ de dilatare a arterei coronare afectat de ateromatoz, prin fisurarea plcii ateromatoase, cu ajutorul unui dispozitiv cateter introdus percutanat prin artera brahial sau artera femural.

Este o metod mai eficient dect tromboliza, dar nu poate fi aplicat la toi bolnavii datorit complexitii. Este ns mai simpl, mai ieftin i mai puin traumatizant pentru bolnav dect intervenia chirurgical (operaia de by-pass). In IMA in 90-95% din cazuri se obtine succes.

Avantaje:

Spitalizare pe timp scurt 2-4 zile;

Reluarea activitii profesionale la 2 sptmni dup intervenie.

Contraindicaii:

Obstrucia arterei coronare stangi

IRC sever

Pacient incapabil de a coopera;

Restenozri anterioare dup alt angioplastie.

By-pass-ul aorto-coronarian (BPAC)

Reperfuzia chirurgical prin by-pass aorto-coronarian se poate realiza cu caracter de urgen sau dup o temporizare de 4-5 zile de la debutul IMA, cu bolnavul stabilizat hemodinamic i fr durere precordial. Avantajul metodei este c asigur o revascularizare miocardic aproape complet, iar dezavantajele in de faptul c se poate aplica unui numr relativ limitat de bolnavi, necesitnd condiii tehnice deosebite i prezint riscul oricrei intervenii chirurgicale.

3.4 Tratament igieno-dietetic

Msura terapeutic principal este repausul la pat asociat cu mobilizarea precoce. Repausul la pat reduce la minimum a muncii inimii evitnd apariia unor complicaii. ns repausul absolut la pat, timp de cteva sptmni, crete riscul tromboemboliilor, al constipaiei, al insuficienei cardiace congestive i influeneaz defavorabil psihicul bolnavului. Pacientul va sta n decubit dorsal semiezand, iar dac nu exist complicaii importante poate ncepe s fac micari active nc din primele 24-48 ore, n special la nivelul membrelor superioare, dar i la membrele inferioare. La sfritul primei sptmni bolnavul trebuie s-i asigure singur poziia in pat prin micri active i de asemenea s execute singur activiti precum: alimentaia, splatul pe fa i dini, etc. n urmtoarele 2 sptmni se poate ridica la marginea patului i poate ncepe s mearg prin camer. Ulterior poate face exerciii de gimnastic ale membrelor superioare i inferioare, precum i la nivelul gtului. Cnd evoluia este bun, bolnavul poate fi externat n a 4-a sptmn, cu indicaia de a continua la domiciliu programul de exerciii fizice.

Un alt element important este dieta. n primele 2-3 zile sunt permise numai lichide (dieta hidro-zaharat) cum ar fi: ceai indulcit, compoturi, sucuri de fructe, etc. mprite n 6 mese mici. Aportul hidric i caloric este constituit din alimente semilichide (supe, pireuri, gri au orez cu lapte, oua fierte moi) ce se adaug treptat, n mese mici i frecvente, fr a se depi raia caloric de 1200 calorii/zi, innd seama de eforturile minimale.

n cazul n care exist semne, chiar discrete, de insuficien cardiac, dieta va fi hiposodat. Ulterior, pe msura relurii unei activitai fizice, alimentaia va fi variat i mai consistent, dar sunt excluse alimentele greu digerabile sau cele care reprezint factori de risc cardiovascular (prjeli, mezeluri, varz, carne afumat i brnzeturi grase).

De asemenea, importante sunt combaterea constipaiei i a reteniei de urin. Efortul de defecaie este deseori periculos, putnd precipita edemul pulmonar acut, embolia polmonar i chiar oprirea inimii. De aceea acest efort trebuie diminuat prin administrarea de laxative, regim hidric, clisme i mobilizare precoce. Facilitatea miciunilor la bolnavii vrstnici, prostatici se poate face prin aezarea bolnavului la marginea patului sau pe plosc, lnga pat. n cazuri extreme, se plaseaz o sond vezical permanent.CAPITOLUL 4 - TEHNICI DE NGRIJIRE I INVESTIGARE DIN PLANUL DE NGRIJIRI

4.1 Tehnica recoltrii sngelui pentru examinri de laborator

Definiie

Prin puncie venoas se nelege crearea unei ci de acces i recoltarea de snge din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac.

Scop

Puncia are scop explorator, pentru examene de laborator biochimice, hematologice, serologice, bacteriologice i terapeutic pentru administrarea unor medicamente sau recoltarea sngelui n vederea transfuzrii.

Locul punciei

Locul de elecie a punciei venoase l reprezint venele de la plica cotului (bazilic i cefalic), unde se formeaz un M venos prin anastomozarea lor, venele antebraului, venele de pe faa dorsal a minii, venele subclaviculare, venele femurale, jugulare i epicraniene.

Pregtirea punciei

Pregtirea implic pregtirea materialelor necesare i pregtirea pacientului.

Pentru efectuarea punciei venoase se vor pregti, pe o tav acoperit cu un cmp steril urmtoarele materiale:

De protecie: pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez

Pentru dezinfecia tegumentului: substane dezinfectante i degresante (alcool, alcool iodat), tampoane fixate pe porttampon, vat i tampoane de tifon sterile, leucoplast.

Instrumentar i materiale sterile: ace de 25-30mm, cu diametrul de 6/10, 7/10, 10/10 n funcie de scop, pense, mnui chirurgicale, tampoane

Alte materiale: garou de cauciuc sau band Esmarch, eprubete uscate i etichetate, cilindru gradat, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tavi renal (materialele se vor pregti n funcie de scopul punciei)

Pregtirea pacientului

Const n pregtirea psihic prin informarea acestuia asupra scopului interveniei i fizic pentru puncia la venele braului, antebraului.

Bolnavul este culcat pe spate ct mai comod, att pentru pacient ct i pentru persoana care execut puncia (decibit dorsal).

Se descoper braul ales, avnd grij ca hainele s nu mpiedice circulaia de rentoarcere; se aeaz sub bra o muama i la nevoie perna elastic pregtir, innd braul n abducie i extensie maxim. Plica cotului va fi dezinfectat i degresat cu alcool sau alcool iodat. Se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l n aa fel nct s se opreazc complet circulaia venoas, fr ns s se comprime artera, ceea ce se controleaz prin palparea pulsului radial, apoi se cere bolnavului s-i strng bine pumnul venele devenind turgescente i se evideniaz mai bine la suprafa. Turgescena venei se poate provoca i prin loviri uoare i repetate asupra ei cu tamponul umed, precum i prin netezirea de la periferie spre centru a feei anterioare a antebraului respectiv, ndreptnd astfel sngele spre poriunea de ven unde se face puncia.

Tehnica

Asistenta se aeaz fa n fa cu bolnavul i cu mna stng fixeaz vena, care din cauza legturilor sale laxe n esutul celular subcutanat i a formei sale cilindrice alunec uor de sub vrful acului. La membre, fixarea venei se face prin cuprinderea extremitii, n aa fel ca policele sp fie situat la 4-5 cm sub locul injeciei, exercitnd cu acesta o compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine, fr s se influeneze circulaia n vas. n regiunile pe care mna operatorului nu le poate cuprinde vena va fi fixat ntre policele i indexul minii stngi.

Puncia venoas se poate efectua cu sau fr aspiraie. Seringa sau acul se ine n mna dreapt, bine fixate ntre police i restul degetelor. acul se introduce ntotdeauna n direcia curentului sanguin, perforarea tegumentului se va face n direcie oblic, dup care se va repera cu vrful rezistena peretelui venos n direcia axului longitudinal al venei. Traversarea peretelui venos d senzaia nvingerii unei rezistene elastice i acul nainteaz n gol. n acest moment direcia acului se schimb n direcia axului venei, naintnd n interiorul ei nc 1-2 cm. n momentul ptrunderii acului n ven, apare, la extremitatea lui liber, sngele. n caz c puncia se execut cu seringa, apariia sngelui trebuie provocat prin aspiraia pistonului.

Dup terminarea emisiei de snge, se elibereaz vena de sub presiunea garoului, apoi se exercit o presiune asupra venei puncionate cu tamponul mbibat n soluia dezinfectant, chiar la locul de ptrundere a acului i printr-o micare brusc n direcia axului vasului se ndeprteaz canula din ven. Compresiunea asupra venei se menine timp de 1-3 minute, nnd braul n poziie vertical, pentru a scdea ct mai mult presiunea din vas. Compresiunea poate s o fac i bolnavul cu cealalt mn. Flexia antebraului pe bra cu tamponul meminut n plica cotului nu se recomand, mai ales dac s-a utilizat o canul mai groas, deoarece mpiedic nchiderea plgii venoase i favorizeaz revrsarea sngelui n esuturile perivenoase. Dup ndeprtarea tamponului se dezinfecteaz locul punciei cu alcool iodat, iar dac plaga este mai mare se va acoperi cu un tampon steril cu ajutorul unui leucoplast.

ngrijirile date dup puncieDup terminarea interveniei se face toaleta regiunii, se schimb lenjeria stropit cu snge i se supravegheaz bolnavul. Asistenta adun instrumentele, aruncnd seringele de unic folosin i acele n containerele galbene special destinate materialelor neptoare contaminate cu produse biologice.

AccidenteSngele poate s infiltreze esutul perivenos, dnd natere la hematoame. Hematomul poate deplasa vena din locul ei. n aceste cazuri se retrage acul i se comprim regiunea interesat cu un tampon steril, timp de 1-3 minute, fr s se flecteze antebraul pe bra. Acul poate trece dincolo de ven, perfornd i peretele ei opus. n acest caz acul trebuie uor retras i dac nu se produce extravazare de snge se poate continua recoltarea. Dac bolnavul se plnge de ameeli, prezint o stare de paloare accentuat sau alte semne premonitoare ale lipotimiei sau colapsului, puncia venoas trebuie imediat terminat i se ntiineaz medicul.

Pregtirea sngelui recoltat pentru trimiterea la laborator.

n funcie de scopul urmrit sngele va fi amestecat cu substane chimice, nsmnat pe medii de cultur sau lsat ca atare, executnd analizele cerute pe loc (VSH) sau trimindu-l cu buletinul de analiz la laborator. Sngele recoltat pentru transfuzie se pstreaz n condiii speciale i se supune procedeelor de conservare, iar cel recoltat numai cu scop terapeutic se arunc.

Etichetele pentru fiecare recipient vor conine numele bolnavului, numrul salonului, examenul cerut i alte date funcie de necesiti.4.2 Pregtirea bolnavului pentru examenul EKG

Electrocardiograma (EKG) reprezint nregistrarea grafic a rezultantei manifestrilor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac, cu ajutorul unor aparate foarte sensibile numite electrocardiografe. Acestea au rolul de a amplifica manifestrile electrice de un potential redus ale miocardului i de a le nregistra. De fapt electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a diferenelor de potential electric care se stabilesc ntre dou regiuni unde s-au aplicat electrozii. Electrocardiografele au rolul de a capta biocurenii cu doi electrozi plasai n dou puncte diferite i ai amplifica. Ele pot funciona cu 1-2-3-6-8 i 12 canale ceea ce permite nregistrarea a tot attea conduceri n acelai timp. Aparatele moderne permit nregistrarea i a altor curbe: pulsul arterial venos i fonocardiograma.

Legatura dintre aparat i pacient se face cu ajutorul unui cablu de pacient i a electrozilor care se fixeaz pe suprafaa corpului la oarecare distan de miocard.

Tehnica inregistrarii E.K.G.

nregistrarea EKG se face n laboratorul de electrocardiografie:

bolnavul trebuie s fie n repaus fizic i psihic absolut; pentru EKG trebuie s se odihneasc 10-15 minute nainte, temperatura optim a camerei 20-21C.

poziia n decubit dorsal comod pe canapeaua de examinare; bolnavul trebuie s fie relaxat fr s-i ncordeze musculatura;

Cablul de pacient are conducte prevzute special pentru fiecare membru marcate n culori diferite. Astfel pentru:

braul drept cablul de culoare roie

braul stng cablul de culoare galben

gamba stng cablul de culoare verde

gamba dreapt cablul de culoare albastr sau neagr

pentru torace cablul de culoare alb marcat la extremiti n culori diferite (rou V1, galben V2, verde V3, maro V4, negru V5, violet V6) pentru derivaiile precordiale.

Electrozii sunt nite plcue metalice inoxidabile de form rotund sau dreptunghiular care se fixeaz pe extremitile pacientului n regiuni fr pilozitate desupra musculaturii, iar locul se va degresa cu alcool. Electrozii se vor nveli ntr-un strat de tifon mbibat ntr-o soluie electrolitic (o lingur de sare la un pahar de ap sau ser fiziologic).

Derivaiile standard sunt:

derivaia I (DI) conducerea n braul drept la polul negativ al galvanometrului i n cel stng la polul pozitiv;

derivaia II (D II) conducerea n braul drept (pol negativ) i piciorul stng (pol pozitiv);

derivaia III (D III)- conducerea n braul stng (pol negativ) i piciorul stng (pol pozitiv);

Derivaiile unipolare ale membrelor se conecteaz la polul pozitiv al galvanometrului din aparat pe rnd.

Se deosebesc trei derivaii unipolare:

conducerea unipolar a braului drept aVR (R - right)

conducerea unipolar a braului stng aVL (L - left)

conducerea unipolar a piciorului stng aVF (F - foot)

nregistrrile electrozilor precordiali sunt derivaii unipolare avnd electrozi aezai n apropierea cordului. Convenional fiind notate V1-V6 sau marcate n culorile spectrului.

Montarea se face astfel:

V1 n spaiul 4 intercostal la marginea dreapt a sternului

V2 n spaiul 4 intercostal la marginea stng a sternului

V3 la mijlocul distanei V2-V4

V4 n spaiul 5 intercostal pe linia medioclavicular

V5 n spatiul 5 intercostal pe linia axilar anterioar

V6 n spatiul 5 intercostal pe linia axilar medie.

Se mai pot nregistra derivaiile V7 n spaiul 5 intercostal pe linia axilar posteroar si V8 n spaiul 5 intercostal n dreptul vrfului scapulei stngi.

Conducerile:

V1-V2 exploreaz ventriculul drept

V3-V4 septul interventricular

V5-V6 ventriculul stng.

Electrocardiograma se nscrie grafic pe o band de hrtie sub forma unor succesiuni de unde care corespund fazelor unui ciclu cardiac. Undele sunt notate convenional cu litere: P, Q, R, S, T. ntre dou cicluri cardiace se nscrie linia de zero potenial. Undele de deasupra acestei linii sunt pozitive iar cel dedesubt sunt negative.

Unda P i segmentul PQ reprezint activitatea electric atrial. Undele Q, R, S (complexul QRS), segmentul ST i unda T reprezint rezultanta electric a activitii ventriculare. Unda R reprezint sistola ventricular, corespunde zgomotului I sistolic, iar unda T diastola i zgomotul II.

Analiza sensului, amplitudinii, formei, duratei precum i a intervalelor dintre ele furnizeaz date importante pentru diagnostic i pentru stabilirea tratamentului.4.3 Msurarea pulsului, temperaturii si tensiunii arteriale

Msurarea pulsului

Scopul msurrii pulsului l reprezint evaluarea funciei cardiovasculare. Elementele de apreciat sunt: ritmicitatea, frecvena, celeritatea i amplitudinea. Pulsul poate fi msurat la nivelul oricrei artere accesibile palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos: artera femural, humeral, carotid, temporal, superficial, pedioas. Pentru aceasta este nevoie de un ceas cu secundar i un creion rou.

Se va asigura pacientului un repaus fizic i psihic de 10-15 minute, dup care se va repera artera i se vor fixa degetele palpatoare pe traiectul arterei, exercitnd o presiune asupra peretelui arterial cu vrful degetelor. Se vor numra pulsaiile timp de 1 minut.

Se va consemna valoarea obinut printr-un punct pe foaia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint patru pulsaii. Unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie va genera curba pulsului.

Msurarea temperaturii

Scopul msurrii temperaturii este de evaluare a funciei de termoreglare i termogenez. Msurarea se poate face la nivelul axilei, plicii inghinale, cavitii bucale, rectului, vaginului, folosind un termometru maximal. Deasemenea mai sunt necesare urmtoarele materiale: casolet cu tampoane de vat i comprese sterile, recipient cu soluie dezinfectant, tav medical, lubrifiant, alcool medicinal, ceas.

Asistenta va pregti psihic pacientul, se va spla pe mini, va scoate termometrul din soluia dezinfectant, l va clti i terge cu o compres. Termometrul se scutur, verificnd dac este n rezervor mercurul.

Pentru msurarea n axil:

se aeaz pacientul n decubit dorsal sau n poziia eznd

se ridic braul pacientului se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centru axilei, paralel cu toracele se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui dac pacientul este slbit, agitat, precum i la copii, braul va fi meninut n acest poziie de ctre asistent termometrul se menine timp de 10 minutePentru msurarea n cavitatea bucal:

se introduce termometrul n cavitatea bucal sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare

pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas

se menine termometrul timp de 5 minute

Dup terminarea timpului de meninere a termometrului, acesta se scoate, se sterge cu o compres, se citete gradaia la care a ajuns mercurul, se spal, se scutur i se introduce n recipientul cu soluie dezinfectant (soluie cloramin 1%). Se noteaz valoare obinut pe foaia de temperatur printr-un punct pe vertical, corespunztor datei i timpului zilei, socotind, pentru fiecare linir orizontal a foii dou diviziuni de grad. Se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea curbei termice.

Msurarea tensiunii arteriale

Are drept scop evaluarea funciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elesticitatea i calibrul vaselor). Elementele de evaluat sunt: tensiune arterial sistolic (maxima) i tensiune arterial diastolic (minima).

Materiale necesare: aparat pentru msurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva-Rocci, cu manometru), stetoscop biauricular, tampon de vat, alcool, creion rou.

Metoda de determinare poate fi ascultatorie sau palpatorie.

Interveniile asistentei pentru metoda ascultatorie sunt:

pregtirea psihic a pacientului

asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute

splarea pe mini

se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie

se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei

se introduc olivele stetoscopului n urechi

se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul perei de cauciuc, pn la dispariia ygomotelor pulsatile

se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime)

se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnat

se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiune arteriala minim

se noteaz n foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur

se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat; n alte documente medicale se nregistreaz cifric

se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu alcool.

La indicaia medicului, se pot face msurtori comparative la ambele brae.

4.4 Pregtirea bolnavului pentru ecografie

Ecografia utilizeaz pentru formarea imaginii ultrasunetele. Gradul de reflectare a undelor este n funcie de densitatea esuturilor. Formarea imaginii este favorizat de suprafeele de contact a dou medii de densitate diferit. Din nregistrarea acestor ultrasunete se construiete imaginea ecografic.

Pregtirea bolnavului pentru ecografie este minimal. n ecografia abdominal imaginea fiind deranjat de interpunerea gazelor din tubul digestiv, motiv pentru care pacientul a primi o medicaie absorbant a gazelor. Examinarea celorlalte oragne (cord, vase mari, rinichi, glanda mamar, tiroida) nu necesit nici o pregtire.

Asistenta va informa pacientul asupra necesitii investigaiei i a faptului c este absolut inofensiv.

Pacientul va fi aezat n decubit dorsal iar pentru ecografia cardiac va fi ntors puin la stnga. Pentru realizarea unui cuplaj acustic perfect se folosete un gel hidrofil (gel de cuplaj acustic) care se ntinde pe suprafa de examinat.

n unele cazuri ecocardiografia se sincronizeaz cu nregistrarea electrocardiogramei, cu fonocardiograma i curba pulsului carotidian.

4.5 Pregtirea pacientului pentru angiografie

Angiocardiografia reprezint introducerea unei substane de contrast, pe cale intravenoas, substan care se urmrete n interiorul vaselor i al cavitilor inimii.

Materiale necesare: soluie concentrat de iod; sedative (fenobarbital), romergan sau alt substan antialergic.

Pregtirea pacientului:

n ziua precedent examenului, se administreaz sedative, care se repet n dimineaa examenului mpreun cu un medicament antialergic

se efectueaz testarea sensibilitii fa de iod

dac nu apar simptome de intoleran la iod, se injecteaz intravenos substana de contrast, rapid, n decurs de cteva secunde (cantitatea de substan de injectat este calculat de medic, n funcie de greutatea corporal a bolnavului).

Injectarea rapid poate provoca valuri de cldur, cefalee, congestia feei, tuse, dispnee, caz n care se injecteaz adrenalin.

4.6 ngrijirea bolnavilor cu infarct miocardic acut

Scopul reabilitrii unui bolnav cu IMA este de a-l readuce la capacitatea sa fizic i psihic anterioar mbolnvirii. Reabilitarea presupune rectigarea autoncrederii bolnavului n posibilitile sale fizice i psihice n vederea realizrii activitilor avute anterior sau cu program redus.

Obiectivele reabilitrii:

Medicale:

prevenirea morii subite;

scderea mortalitii prin infarct de miocard;

ameliorarea simptomelor: angin, dispnee;

creterea capacitii de efort.

Psihologice:

restaurarea ncrederii n sine;

ameliorarea depresiei i anxietii;

adaptarea la stress;

revenirea la viaa sexual normal;

ameliorarea anxietii la partener i anturaj.

Sociale:

revenirea la lucru;

independena n activitile zilnice la vrstnici.

Serviciilor de sntate:

reducerea costurilor medicale;

externare precoce i reabilitare precoce;

scderea medicaiei

diminuarea internarilor.

Reabilitarea bolnavului cu infarct miocardic acut se mparte n 3 perioade:

Faza acut: este perioada de spitalizare care dureaza 3-4 sptmni. dup primele 3-4 zile la bolnavii fr complicaii se ncep micri gradate care constau n micri pasive i active ale membrelor, schimbri de postur, repaus n fotoliu i autongrijire; dupa prima sptmn bolnavul se va plimba n camer i va merge la toalet;

se vor urmri n acest timp: frecvena cardiac i tulburrile de ritm.

Perioada a-II-a: dureaz pn la 3 luni de la debut. Programul de reabilitare se face la domiciliu: se recomand mrirea progresiv a ritmului de mers i se recomand bolnavului s ncetineasc efortul dac frecvena pulsului ajunge 120/minut.

Perioada a-III-a: ncepe la 3 luni de la debutul infarctului miocardic i se urmarete creterea capacitii de efort. n acest perioad bolnavul se poate interna n servicii de recuperare specializate unde supravegherea trebuie fcut sistematic la 3 luni n primii 3-4 ani. n mediul rural bolnavul este sftuit s-i mreasc distana de mers pe jos la 2-3 km de 2 ori/zi i prezentarea la control.CAPITOLUL 5 - PREZENTAREA CAZURILOR

5.1 Pacient A

5.1.1 Interviu A

Identificarea persoanei Nume i prenume: A

Data internrii: 30.10.2014 Vrst: 35 ani

Sex: masculin

Greutate: 65 kg

nlime: 1.74

Mediul familial Starea civil: cstorit

Copii: doi

Relaia cu copiii: bun

Frai, surori: apte

Relaia cu fraii, surorile: bun

Persoane care pot fi anunate: soia

Adresa, telefon: jud. Iai

Mediu profesional Profesie: X

Loc de munc: X

Mediul social Naionalitate: romn

Religie: ortodox

Relaii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei, rudelor

Starea de sntate Motivele internrii: durere retrosternal cu iradiere n ambele membre superioare, atroce cu debut la ora 2.00

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Istoricul bolii: pacientul relateaz apariia n urm cu 2 luni a durerilor anginoase cu durat de 5-10 minute survenite iniial la efort, iar n ultima sptmn inclusiv n repaus,simptomatologie ce a culminat cu instalarea marii crize anginoase n cursul nopii la ora 2.00.

Diagnostic: INFARCT MIOCARDIC ANTERO-EXTENSIV ACUT

Alte probleme cu sntatea:

Tratament n curs: nu urmeaz

Alergii cunoscute: nu are

Obiceiuri Alcool: consumator ocazional

Tutun: mare fumtor (2 pachete igri/zi)

Repaos: somn 10-11h/zi

Obinuine alimentare: normale

Exprimare: greoaie

Grad de informare: nu este interesat de boal ci doar de vindecarea ei.

Psihologia n raport cu boala Gradul de informare al anturajului: din relatrile medicului

Convorbire cu medicul: termeni obinuii.

5.1.2 Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr. crtNEVOIAMANIFESTRI DE DEPENDENMANIFESTRI DE INDEPENDENSURSA DE DIFICULTATE

1A respira i a avea o bun circulaieDispnee de repaos cu ortopnee instalat brusc

Necesit oxigenoterapieAfeciunea: infarct miocardic acut antero-extensiv

2A se alimenta i a se hidrataAlimentarea i hidratatarea prin perfuzie.

Se impune regim desodatConsum de lichide n funcie de nevoiDurere

3A eliminaMiciuni fiziologice

Tranzit intestinal fiziologicDiureza 1200ml/24 ore

4A se mica i a menine o postur corectImobilitate

Poziie inadecvatMicri active i pasive ale membrelorPiedici n micare

Durere

5A dormi i a se odihniInsomnie

Stare de disconfort

Oboseal Somn 6-7 orePoziie incomod

Afeciunea

Anxietatea

6A se mbrca i a se dezbrcaImposibilitatea de a se mbrca i a se dezbracaVestimentaia curat i adaptat situaieiDurerea ca o senzaie de arsur, ghear

Imobilizare la pat

7A menine temperatura corpului n limite normaleAfebril 36,6C

8A fi curat, ngrijit i a avea tegumentele protejateSe realizeaz toaleta zilnic, ct bolnavul este imobilizat, de ctre asistenta medicalAre cunotine igienice, este ngrijit i cu tegumentele curateAfeciunea nu permite efectuarea toaletei de ctre pacient

9A evita pericoleleCunoate modul de prevenire a accidentelorDurere Stare generala alterat

10A comunicaComunicare eficient la internareVerbal, gesturi

Pacient cooperantDurerea

11A aciona conform credinelor i valorilor saleImposibilitatea de a practica, realiza i de a participa la practicele religioaseLibertatea de a aciona conform propriilor credineSituaia de criz

Durerea

Imobilitatea

12A fi preocupat n vederea realizriiSentiment de inferioritate i pierdere a imaginii de sinePrezint motivaie n cele ce faceConstrngere fizic

13A se recreeaInactivitateDestindereStare general afectat

14A nvaNesiguran i fric de necunoscut.

Neobinuin n abordarea anumitor aciuni pentru redobndirea sntiiPacientul prezint interes fa de problemele legate de sntate i acord interes educaiei pentru sntateFrica

Stresul

5.1.3 Plan de ngrijiri

30.10.14Acuz dureri retrosternale, intermitente, ritmate de micrile respiratorii

T 37C, RS 72/min, TA 140/90mmHg, RS 80/min

CKMB 90u/l

TGO 173mg%

LDH 648mg%

S-au administrat:

Plavix 8 trebuie, Aspirin 300mg, Betaloc iv 5mg, NTG piv, heparina 5000ui

Tratament antiagregant plachetar, antianginos, anticoagulant, beta-blocant

Radiologic: normal; pahipleurit bilateral apical

31.10.14Subfebril 37,2C, asimptomatic, TA 100/60mmHg, RS 80/min,

Fr frectur pericardic

Ecg: fa de ziua predent se constat supradenivelare ST i unde T pozitive D II, D III, aVF i supradenivelare ST cu unde T negative D I, V5-V6

ETT: fin lam de lichid pericardic

Se oprete administrarea NTG

CKMB 52u/l; fibrinogen 378 mg/dl

Se realizeaz coronarografie sub anestezie local cu xilin 1% 10ml n regiunea inghinal dreapt ce evideniaz prezena unei stenoze de 100% LAD II, pentru care s-a efectuat angioplastie cu stent per primam

Angioplastie efectuat cu succes si reducerea stenozei de la 100% la 0%

Tritace 2x2,5mg

Nebilet 3x2,5mg

Aspirin 300mg

Plavix 75mg

1.11.14Asimptomatic; TA 105/60mmHg, RS 70/min, fr frectur pericardic, fr semne de compensare cardiac.

Loc de puncie femural dreapt neinfectat

Se pstreaz administrarea heparinei 2ml/h

RS 70/min, TA 100/70mmHg

Diurez 700ml/24h

2.11.14Asimptomatic

TA 105/55mmHg

CKMB 8u/l

Se recomand interzicerea fumatului, eforturile fizice intense, regim alimentar hiposodat, hipolipidic si continuarea tratamentului medical.

5.2 Pacient B

5.2.1 Interviu B

Identificarea persoanei Nume i prenume: B

Data internrii: 26.12.14 Vrst: 77 ani

Sex: F

Greutate: 62 kg

nlime: 162cm

Mediul familial Starea civil: cstorit

Copii: nu are

Frai, surori: nu are

Persoane care pot fi anunate: soul

Adresa, telefon: jud. Iai

Mediu profesional Profesie: X

Loc de munc: pensionar

Mediul social Naionalitate: romn

Religie: ortodox

Relaii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei, rudelor

Starea de sntate Motivele internrii: durere precordial cu caracter constrictiv, cu iradiere toracico-anterioar i n ambele brae, nsoit de tranpiraii i grea, cu debut n urm cu 7 ore.

Antecedente heredo-colaterale: mama decedat la 84 ani afeciune cardiac; tatl decedat 82 ani afeciune prostatic

Istoricul bolii: pacient 77 ani, veche hipertensiv cu valori maxime cunoscute de 200/100mmHg, cu angin pectoral de efort de aproximativ 2 ani, descrie de cteva zile crize anginoase care au culminat cu o mare criz anginoas cu debut n jurul orei 14 nsoit de senzaii de grea i tranpiraii reci, fr ameliorare la administrarea de NTG sl.

Diagnostic: INFARCT MIOCARDIC ACUT INFERO-LATERAL Alte probleme cu sntatea: ulcer duodenal vechi, anemie feripriv

Tratament n curs: nu urmeaz

Alergii cunoscute: nu are

Obiceiuri Alcool: nu consuma

Tutun: nefumtoare

Repaos: somn 6-7h/zi

Obinuine alimentare: normale

Exprimare: greoaie

Grad de informare: nu este interesat de boal ci doar de vindecarea ei.

Psihologia n raport cu boala Gradul de informare al anturajului: din relatrile medicului

Convorbire cu medicul: termeni obinuii.

5.2.2 Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr. crtNEVOIAMANIFESTRI DE INDEPENDENMANIFESTRI DE DEPENDENSURSA DE DIFICULTATE

1A respira i a avea o bun circulaieNecesit oxigenoterapieAfeciunea: infarct miocardic acut antero-extensiv

Dispnee de repaos cu ortopnee instalat brusc

2A se alimenta i a se hidrataConsum de lichide n funcie de nevoiAlimentarea i hidratatarea prin perfuzie.

Durere

3A eliminaDiureza 900ml/24 oreMiciuni fiziologice

Tranzit intestinal fiziologic

4A se mica i a menine o postur corectMicri active i pasive ale membrelorSenzaia de neputinPiedici n micare

Durere

5A dormi i a se odihniSomn 6-7 oreInsomnie

Stare de disconfort

Poziie incomod

Afeciunea

Anxietatea

6A se mbrca i a se dezbrcaVestimentaia curat i adaptat situaieiImposibilitatea de a se mbrca i a se dezbracaDurerea ca o senzaie de arsur, ghear

Imobilizare la pat

7A menine temperatura corpului n limite normaleAfebril 36,6C

8A fi curat, ngrijit i a avea tegumentele protejateAre cunotine igienice, este ngrijit i cu tegumentele curateSe realizeaz toaleta zilnic, ct bolnavul este imobilizat, de ctre asistenta medicalAfeciunea nu permite efectuarea toaletei de ctre pacient

9A evita pericoleleAcuitate vizual, auditivVulnerabilitate fa de pericoleStare generala alterat

10A comunicaVerbal, gesturi

Pacient cooperantComunicare ineficient la internareDurerea

11A aciona conform credinelor i valorilor saleLibertatea de a aciona conform propriilor credineImposibilitatea de a practica, realiza i de a participa la practicele religioaseSituaia de criz

Durerea

Imobilitatea

12A fi preocupat n vederea realizriiPrezint motivaie n cele ce faceSentiment de inferioritate i pierdere a imaginii de sineConstrngere fizic

13A se recreeaDestindereInactivitateStare general afectat

14A nvaPacientul prezint interes fa de problemele legate de sntate i acord interes educaiei pentru sntateNesiguran i fric de necunoscut.

Neobinuin n abordarea anumitor aciuni pentru redobndirea sntiiFrica

Stresul

5.2.3 Plan de ngrijiri

26.12.14Durere anginoas nsoit de senzaii de grea i transpiraie

Ecg: aspect IMA inferior; supradenivelare ST 1-2mm ce nglobeaz unda T, cu unde T negative

Rx. Toracic: ICT 0,65, cord cu dimensiuni sporite

Biochimic: creterea markerilor de miocardiocitoliz; CKMB 33ui

TA 160/75mmHg, FC 72/min

Se adminitreaz: Nexium + NTG + Betalok 5mg; Plavix 300mg, Crestor 10mg, heparin 1ml/h

Radiografie toracic: ICT 0,65, cord cu dimensiuni moderat sporite

Ecocardiografic: cavitai cu dimensiuni normale

27.12.14Asimptomatic

TA 100/40mmHg, FC 63/min

CKMB 38ui

TGO 131mg%

LDH 726mg%

28.12.14Asimptomatic

TA 85/45mmHg, RS 75/min

Diurez 800ml

Patologie asociat: anemie feripriv n contextul unui ulcer duodenal. Fe 16g%

Se aplic tratamentul cu fier

29.12.14Stare general bun; TA 95/60mmHg, RS 60/min

Se recomand tratamentul conservator al infarctului.

5.3 Pacient C

5.3.1 Interviu C

Identificarea persoanei Nume i prenume: C

Vrst: 46 ani

Data internrii: 18.01.2015

Sex: M

Greutate: 81 kg

nlime: 1,72cm

Mediul familial Starea civil: cstori

Copii: doi

Relaia cu copiii: bun

Persoane care pot fi anunate: soia

Adresa, telefon: jud. Iai

Mediu profesional Profesie: X

Loc de munc: X

Mediul social Naionalitate: romn

Religie: ortodox

Relaii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei, rudelor

Starea de sntate Motivele internrii: dureri retrosternale violente, fr iradiere aprute n jurul orei 1 care l-au trezit pe pacient din somn, cu cretere n intensitate progresiv, nsoite de transpiraii profuze.

Antecedente personale: apendicectomie, hernie inghinal

Antecedente heredo-colaterale: mama, 73 ani, HTA; tata 75 ani, astm bronic;

Istoricul bolii: pacient cu factori de risc coronarieni )fost fumtor, sindrom dislipidemic, oscilaii tensionale, prezint de aproximativ o lundureri cu caracter anginos, aprute n condiii de efort i la temperaturi sczute cu durata de 10 minute ce au cedat spontan la oprirea eforturlui.Nu a urmat nici un tratament ambulator pn pe 18,.04.07 ora 1 cnd o durere retrosternal violent l-a trezit din somn, cu cretere progresiv n intensitate motiv pentru care se prezint la spital unde se documenteaz IMA.

Diagnostic: INFARCT MIOCARDIC ANTERIOR ACUT

Alte probleme cu sntatea: sindrom dislipidemic

Tratament n curs: nu urmeaz

Alergii cunoscute: nu are

Obiceiuri Alcool: consumator ocazional

Tutun: fost fumtor 30 igarete/zi

Repaos: somn 10-11h/zi

Obinuine alimentare: normale

Exprimare: greoaie

Grad de informare: este interesat de boal i de vindecarea ei.

Psihologia n raport cu boala Gradul de informare al anturajului: din relatrile medicului

Convorbire cu medicul: termeni obinuii.

5.3.2 Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr. crtNEVOIAMANIFESTRI DE INDEPENDENMANIFESTRI DE DEPENDENSURSA DE DIFICULTATE

1A respira i a avea o bun circulaieNecesit oxigenoterapieAfeciunea: infarct miocardic acut anterior

2A se alimenta i a se hidrataConsum de lichide n funcie de nevoiAlimentarea i hidratatarea prin perfuzie.

Durere violent

3A eliminaDiureza normalMiciuni fiziologice

Tranzit intestinal fiziologic

4A se mica i a menine o postur corectMicri active i pasive ale membrelorSenzaia de neputinPiedici n micare

Durere

5A dormi i a se odihniSomn 6-7 oreStare de disconfort

Afeciunea

Anxietatea

6A se mbrca i a se dezbrcaVestimentaia curat i adaptat situaieiImposibilitatea de a se mbrca i a se dezbracaDurerea ca o senzaie de arsur, ghear

Imobilizare la pat

7A menine temperatura corpului n limite normaleAfebril 36,6C

8A fi curat, ngrijit i a avea tegumentele protejateAre cunotine igienice, este ngrijit i cu tegumentele curateSe realizeaz toaleta zilnic, ct bolnavul este imobilizat, de ctre asistenta medicalAfeciunea nu permite efectuarea toaletei de ctre pacient

9A evita pericoleleAcuitate vizual, auditivVulnerabilitate fa de pericoleStare generala alterat

10A comunicaVerbal, gesturi

Pacient cooperantOboseal

Durerea

11A aciona conform credinelor i valorilor saleLibertatea de a aciona conform propriilor credineImposibilitatea de a practica, realiza i de a participa la practicele religioaseSituaia de criz

Durerea

Imobilitatea

12A fi preocupat n vederea realizriiPrezint motivaie n cele ce faceSentiment de inferioritate i pierdere a imaginii de sineConstrngere fizic

13A se recreeaDestindereInactivitateStare general afectat

14A nvaPacientul prezint interes fa de problemele legate de sntate i acord interes educaiei pentru sntateNesiguran i fric de necunoscut.

Neobinuin n abordarea anumitor aciuni pentru redobndirea sntiiFrica

Stresul

5.3.3 Plan de ngrijiri

18.01.15Dureri retrosternale violente

oc apexian. Sub tratamentul beta blocant, antiagregant, anticoagulant, nitrat, durerile au persistat motiv pentru care s-a practicat tromboliza cu Metalyse; ulterior reaprnd durerile . Se recomand coronarografie.

EKG: RS 80/min,

Enzimatic: CKMB 94u/l, TGO 310u/l, LDH 1224u/l

19.01.15Se efectueaz coronarografie: stenoz 90% LAD, stenoz 60% RCA

Se practic PTCA cu stent acoperit cu reducerea gradului de stenoz la 0%

Evoluie favorabil fr angin.

RS 80/min, TA 100/65mmHg

Plavix 75mg

Aspenter 100mg

Lokren 10mg

20.01.15Artere pulsatile,

Pansament inghinal curat

Durere vag precordial aprut n inspir profund

Fr frectur pericardic

Plavix 75mg

Aspenter 100mg

Lokren 10mg

21.01.15Asimptomatic

Puls prezent la pedioase i tibiale

Pansament inghinal curat

Diurez 1700ml

RS 82/min, TA 115/80mmHg

Evoluie favorabil fr angin

Hiperlipoproteinemie sub tratament cu Lescol

Colesterol 193mg%, HDL 32mg%, LDL 96mg%, TG 324mg%

CKMB 11u/l

Menine tratamentul cu Plavix minim 6 luni.

Diet hiposidat, hipolipidic.

CAPITOLUL 6 - EDUCAIA PENTRU SNTATE

Sntatea este definit de O.M.S. ca o complet bunstare fizic, mental i social, care nu const n absena bolii sau a infirmitii i presupune o interaciune dinamic i o interdependen ntre condiia fizic a individului, manifestrile sale mintale, reaciile emoionale i ambiana social n care triete.

Educaia pentru sntate cuprinde dou funcii: funcia sanogenic si funcia profilactic. Funcia sanogenic vizeaz optimizarea sntii personale si comunitare, mplinirea idealului de sntate. Funcia profilactic vizeaz profilaxia primar, secundar si teriar.

Prevenirea apariiei IMA (profilaxia primar) i prevenirea recidivelor (profilaxia secundar) se face prin combaterea factorilor de risc.

Suprimarea fumatului i a hipertrigliceridemiei reprezint o alt msur de profilaxie, confirmat i prin studii de angiografie. Ea se realizeaz prin normalizarea ponderal i regim alimentar srac n grsimi saturate i dulciuri. n cazurile n care nivelul colesterolului nu scade dup aceste msuri, se asociaz i medicamente hipocolesterolemiante.

Tratarea corect a diabetului zaharat, cnd acesta este prezent, deoarece el are rol aterogen prin hiperlipidemia asociat.

Tratamentul hipertensiunii arteriale are rol major att n prevenirea IMA, ct i a recidivelor.

Exerciiul i antrenamentul fizic, efectuate cu regularitate prin micare, gimnastic i sporturi uoare care combat sedentarismul, au rol nsemnat n profilaxia secundar i amelioreaz evident prognosticul.

Alte msuri cu efecte n prolilaxia secundar a IMA sunt administrarea de beta-blocante, nitrai, antagoniti ai calciului i antiagregante plachetare.

Internarea n spital este un prilej de a reduce ritmul i felul de via al bolnavului i de anumite deprinderi duntoare. Regimul de via intraspitalicesc trebuie s fie individualizat dup natura bolii i starea bolnavului; el este hotrt ntotdeauna de ctre medic i aplicat i supravegheat de ctre asistent. Asistenta va ajuta bolnavul s-i exprime sentimentele propri i s discute despre ele: imaginea de sine, relaii familiale, probleme sexuale, fric, depresie, gnduri suicidare, etc.

Bolnavul va fi informat n legatur cu boala sa, complicaiile i tratamentul acesteia. La externare i se va exlica clar modul de administrare a medicamentelor ct i regimul de via i alimentaia care trebuie repetate. Pacientul va intra ntr-un program de supaveghere medical care const n efectuarea unor examene clinice i paraclinice la diferite intervale.

Reinseria familial i profesional a pacienilor post-infarct este foarte important att pentru pacient ct i pentru apropiai, un rol important n acest reinserie avnd sfaturile acordate de medic i asistenta medical.

CAPITOLUL 7 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI CARDIOVASCULARE

Asistenta medical deine o poziie foarte important n ngrijirea bolnavilor cu afeciuni cardiovasculare.

Justificarea rolului ei rezid din caracterul unor boli cardiovasculare (insuficien cardiac, hipertensiune arteriala, infarct miocardic)care reclam o spitalizare ndelungat. Majoritatea bolilor cardiovasculare reprezint urgene medicale, astfel nct asistenta nu trebuie s se mulumeasc s cunoasc i s aplice anumite tehnici de ngrijire a bolnavului ci trebuie s cunoasc noiuni teoretice care s i permit depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia i dac este nevoie, chiar intervenia n situaiile n care viaa bolnavului depinde de cunotinele sale.

Asistenta medical este obligat s noteze toate datele referitoare la evoluia clinic a bolnavului. Trebuie s asigure repausul fizic al bolnavului asigurnd poziia corect n pat (cea semieznd), efectuarea zilnic a masajului gambelor i picioarelor pentru prevenirea trombozelor. Deasemeni trebuie s fie preocupat de confortul psihic al bolnavului protejndu-l de vizitatorii numeroi, glgioi, nenelegerile familiale sau profesionale ce pot frna evoluia favorabil.

n bolile cardiovasculare dieta reprezint adesea un factor esenial. Regimul hiposodat, hidratarea corect sunt extrem de utile n evoluia bolnavului. Asigurarea tranzitului intestinal este capital pentru aceti bolnavi avnd n vedere c eforturile mari de defecaie pot fi fatale ntr-un infarct miocardic.CAPITOLUL 8 - BIBLIOGRAFIE

1. Borundel Corneliu Manual de medicin intern pentru cadre medii, Editura All, Bucureti, 1995

2. Georgescu I.M. Georgescu, Arsenescu Ctlina Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore Editura Polirom, Iai, 2001

3. Ionescu D.D., Macarie Cezar Urgene cardiace diagnostic i tratament. Editura Militar, Bucureti, 1989

4. Mogo Gheorghe Mic enciclopedie de boli interne, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1986

5. Mogo Gheorghe Urgene n medicin intern, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1983

6. Moze Carol Tehnica ngijirii bolnavului Editura Medical, Bucureti, 1997

7. Pun Radu Tratat de medicin intern bolile cardiovasculare, partea I, Editura Medical, Bucureti, 1988

8. Pun Radu Tratat de medicin intern bolile cardiovasculare, partea III, Editura Medical, Bucureti, 1992

9. ueanu tefan Diagnosticul i tratamentul bolilor interne, volum I, Editura Medical, Bucureti, 1982

PAGE 30