Insuffisance rénale aiguë

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Insuffisance rnale aigu. Module Ranimation Novembre 2010. Fonctions physiologiques du rein. limination des dchets azots : ure, cratinine, acide urique Rgulation du bilan hydrolectrolytique et acidobasique : sodium, potassium, phosphore, ions H + - PowerPoint PPT Presentation

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  • Insuffisance rnale aiguModule RanimationNovembre 2010

  • Fonctions physiologiques du reinlimination des dchets azots: ure, cratinine, acide urique

    Rgulation du bilan hydrolectrolytique et acidobasique:sodium, potassium, phosphore, ions H+

    Rgulation de la tension artrielle:cf. systme rnine angiotensine aldostrone

    Scrtions endocrines:vitamine D, rythropotine

  • Le nphron: unit de filtration

  • Le glomrule labore lurine

  • Schma du glomrule

  • Dfinitions de linsuffisance rnaleDiminution du nombre de nphrons fonctionnels, estims par la rduction du dbit de filtration glomrulaire (DFG)

    Cratinine plasmatique: principal paramtre biologique utilis en pratique pour valuer le DFG

  • La cratinineDchet endogne issu du catabolisme musculaire

    Valeur normale: 60 115 mol/l chez lhommedautant plus basse que la masse musculaire est faibledautant plus leve que la masse musculaire est forte

    La clairance de la cratinine (Cl creat) est un bon reflet du DFG car:la cratinine est totalement filtre par le glomruleelle nest pas rabsorbeelle est trs peu secrte

  • Dfinition de la clairanceLa clairance rnale dun corps est reprsente par le nombre de ml de plasma que le rein peut dbarrasser totalement en une minute de ce corps

    Se calcule par le rapport entre le dbit urinaire, par minute, dun corps et sa concentration dans le plasma

  • Clairance de la cratinineUne rduction du DFG se traduit donc parUne lvation de la cratinineUne baisse de la clairance de la cratinine

    Valeurs normales: 130 20 ml/min (homme) 110 20 ml/min (femme)

    Elle peut tre calcule par la formule de Gault et Cockcroft

  • La formule de Gault et CockcroftNcessite de connatre lage, le poids et la cratinine plasmatiqueFormule de Cockcroft et Gault

  • Insuffisance rnale aigue (IRA)Baisse brutale de la filtration glomrulaire

    Habituellement rversible aprs traitement

    Peut tre oligoanurique (diurse

  • Classification de RIFLEPropose aprs une runion dexperts (2004)

    Base sur la cratinine plasmatique et la diurse

  • L IRA soppose l insuffisance rnale chronique (IRC)Diminution progressive et irrversible du dbit de filtration glomrulaire

    En pratique: baisse de la clairance de la cratinine, lvation de la cratininmie

    Peut aboutir linsuffisance rnale terminale ncessitant le recours lpuration extrarnale

  • pidmiologie de lIRAIncidence:1% des admissions hospitalires4 15% aprs chirurgie risque : (cardiaque, aorte)augmente avec l ge et la poly-mdication50 % seraient iatrognes

    Gravissime:50% de mortalit

    puration extrarnale ncessaire dans 30% des cas

  • Principaux types dIRAIRA pr-rnale ou fonctionnelle

    IRA post-rnale ou obstructive

    IRA parenchymateuse ou organique (intra-rnale)

  • Physiopathologie de lIRAIRA PRE-RENALEIRA POST-RENALEIRA INTRA-RENALE

  • Linsuffisance rnale aigue fonctionnelleDiminution du flux sanguin rnal

    Le parenchyme rnal est intact

    Habituellement rversible

    Peut aboutir lIRA organique si se prolonge

  • Causes dIRA fonctionnelle (1)Diminution des volumes intra-vasculaires

    Hmorragie aigue

    Pertes hydro-sodes: cutanes, digestives, rnales

    Squestration dans un troisime secteurPancratite aigueCirrhose dcompenseSyndrome nphrotiqueilus

    Dshydratation:pertes cutanes ou digestives (sudation, gastroentrite)pertes rnales (diurtique)Hmorragie aigue

  • Causes dIRA fonctionnelle (2)Diminution des performances cardiaques:Insuffisance cardiaqueEmbolie pulmonaireTamponnade

    IRA hmodynamiques AINSIEC, SARTAN

  • Tableau clinique des IRA fonctionnellesSignes cliniques de la dshydratation:

    soifhypotension artrielletachycardieperte de poids

  • Linsuffisance rnale aigue obstructiveObstacle sur la voie excrtrice

    En cas dobstacle haut , lIRA napparat que si lobstacle est bilatral ou sur rein unique

    En cas dobstacle bas , il existe le plus souvent un globe vsical

  • Obstacle haut Obstacle bas

  • Principales causes dIRA obstructiveLithiases urinaires sur rein unique (sujet jeune)

    Pathologie tumorale: (sujet g)Adnome, cancer de la prostateTumeur de vessieCancer du rectum, utrus, ovaire envahissant les voies excrtrices

    Pathologie inflammatoire: fibrose rtro-pritonale

  • Tableau clinique des IRA obstructivesHmaturie, douleur lombaire en cas de lithiase

    Dysurie, pollakiurie, en cas de pathologie prostatique

    Il faut rechercher:Un globe vsicalUn blindage pelvien au toucher vaginal ou rectal

  • Diagnostic de certitude de lIRA obstructiveLchographie rnaleMet en vidence une dilatation des cavits rnales

    Recherche la cause le lIRA (lithiase, tumeur)

    Alternative lchographie: uroscanner sans injection

  • Images obstructives Fibrose rtro pritonaleCalcul urtral

  • Linsuffisance rnale aigue parenchymateuseForme la plus grave

    Lsion anatomique des diffrentes structures du rein (vaisseaux, tubules, interstitium, glomrule)

    La ncrose tubulaire est la forme la plus frquente

  • Vaisseaux Glomrule Interstitium Tubule

  • Physiopathologie de lIRA parenchymateuseLa ncrose tubulaire: 80% des cas

    Ischmie rnale lie la baisse prolonge du flux sanguin rnal

    Aboutit la ncrose des cellules tubulaires

    Lanurie accompagne souvent les formes svres

    Aprs 3 semaines, la fonction rnale rcupre

  • Causes de ncroses tubulaires aigues (1)Toutes causes dIRA fonctionnelles ngliges

    Ischmiques par chocSeptique, hmorragique, anaphylactique, cardiognique

  • Causes de ncroses tubulaires aigues (2)Toxicit tubulaireaminosides, produits de contraste iods, cisplatine

    Prcipitation intratubulaireChaines lgres (mylome)Myoglobine (rhabdomyolyse)Hmoglobine (hmolyse)

  • Les autres causes dIRA parenchymateuses sont raresNphrites interstitielles aigues

    Infectieuses: pylonphrite, Hantavirus

    Allergiques: rifampicine, B lactamine

  • Les autres causes dIRA parenchymateuses sont rares

    Nphropathies glomrulaires aigues:

    Glomrulonphrite aigue post infectieuseGlomrulonphrite rapidement progressive

  • Les autres causes dIRA parenchymateuses sont rares

    Nphropathies vasculaires aigues:

    HTA maligneEmboles de cholstrolSyndrome hmolytique et urmique

  • Tableau clinique des IRA parenchymateusesLinterrogatoire: prise de mdicaments

    HTA maligne

    Tableau de choc

    Bandelette urinaire: protinurie, hmaturie, leucocyturie

  • Si lIRA nest pas explique

    La ponction biopsie rnale est indispensable

  • Ncrose tubulaire secondaire une rhabdomyolyse

  • Ncrose tubulaire aigue dorigine ischmique

  • Nphropathie interstitielle aigue dorigine immunoallergique (rifampicine)

  • En cas dallergie on peut observer un rash

  • Nphropathie glomrulaire aigue (maladie de Wegener)

  • Retentissement de lIRARappel: les 4 fonctions du reinlimination de toxinesHomostasie: rgulation du bilan hydrolectrolytique et de lquilibre acido-basiqueFonction endocrine (EPO, vitamine D)Rgulation de la tension artrielle

    Ces fonctions sont assures tant que le DFG est suprieur 30 ml/min

  • Rtention azotelvation de la cratinine

    Elvation de lure

    lvation de lacide urique et autres toxines urmiques

  • Troubles de lquilibre acido-basiqueAcidose mtabolique

    Par dfaut dlimination de la charge acide

    Expose au risque dhyperkalimie

  • Troubles hydro-lectrolytiquesRtention hydrosodeRisque ddme pulmonaire et HTA maligne

    HyperkalimieRisque de mort subite

  • Consquences hmatologiquesAnmie

    Trouble de lhmostase

    Dficit immunitaire

  • Troubles du mtabolisme phosphocalcique et osseuxHypocalcmie (par dficit en vitamine D)

    Hyperphosphormie (diminution de lexcrtion de phosphore)

    Hyperparathyrodie (stimulation de la PTH)

  • Manifestations lies laccumulation des toxines urmiquesDigestives:nauses, vomissements, gastrite

    Neurologiques:polynvrites, crampes, encphalopathies

    Altration profonde de ltat gnral

  • volution et pronosticComplications mtaboliques propre lIRA:Hyperkalimiedme pulmonaireEncphalopathie urmique

    La mortalit est le plus souvent lie:Maladie causale: choc, traumatisme, pancratiteComplications de la ranimation: infections nosocomiales, embolie pulmonaire, dnutrition, hmorragies digestives

  • volution et pronosticLes facteurs de pronostic rnal sont:la fonction rnale antrieurele type dIRA (les NTA rgressent en 3 semaines)

    Les facteurs de pronostic vital sont:le terrain du patientle nombre de dfaillances viscrales associes les complications secondaires

  • Prvention de lIRAConnaitre les sujets risque:

    DiabtiquesAgs Athromateux Insuffisants rnaux chroniquesPolymdication

  • Prvention de lIRAConnatre les mdicaments risque:

    Antibiotiques (aminoside, glycopeptide)DiurtiquesAntihypertenseur (IEC)AINSAnticancreux (cisplatine)Immunosuppresseur (ciclosporine)Lithium

  • Prvention de lIRAConnatre les situations risque:

    Dshydratation Hmorragie aigue Sepsistat de chocProduits de contraste iod

  • Prvention de lIRA

    Maintien dune perfusion rnale efficace par contrle de la volmie (saider de la courbe de poids, courbe tensionnelle, du bilan entre-sortie)

    Si mdicaments indispensables: adapter la posologie, contrler les taux sanguins

    Si examen iod indispensable: hydrater 12h avant

  • Traitement tiologiqueIRA fonctionnelle:

    restauration de