Insulinpumpentherapie und kontinuierliche Glukosemessung

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    25-Aug-2016

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<ul><li><p> Klaus Rschho</p><p>ff, Sp</p><p>ringe</p><p>r Med</p><p>izin</p><p>Punkte sammeln auf... </p><p>springermedizin.de/ eAkademieTeilnahmemglichkeitenDiese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfgung. e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriften-abonnements</p><p> e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements</p><p>Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesrzte-kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie fr rztliche Fort- und Weiter-bildung und damit auch fr andere rzte-kammern anerkennungsfhig. </p><p>Hinweis fr Leser aus sterreichGem dem Diplom-Fortbildungs-Pro-gramm (DFP) der sterreichischen rzte-kammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfr 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.</p><p>Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail: kundenservice@springermedizin.de</p><p>Monatsschr Kinderheilkd 2012 160:593604DOI 10.1007/s00112-012-2697-2Online publiziert:23. Mai 2012 Springer-Verlag 2012</p><p>M.Holder1D.Deiss2E.Lilienthal3B.Heidtmann4FrdieArbeitsgruppeInsulinpumpentherapieimKindes-undJugendalter(AGIP)1 Olgahospital, Klinikum Stuttgart2 Endokrinologikum Berlin3 Klinik fr Kinder- und Jugendmedizin, Ruhr-Universitt Bochum4 Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift Hamburg</p><p>InsulinpumpentherapieundkontinuierlicheGlukosemessungZusammenfassungIn den letzten 15 Jahren kam es in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes zu einer deutlichen Intensivierung der Insulintherapie. Vor allem der Einsatz der Insulinpumpen nahm stark zu. Die Mehrzahl der Kleinkinder unter 6 Jahren wird entweder sofort oder kurz nach der Manifestation des Diabetes mit CSII (continuous sub cutaneous insulin infusion) behandelt. Unter ihr kommt es im Vergleich zur ICT (intensive conven-tional therapy) zu einer signifikanten Reduktion von Hypoglykmien, niedrigeren HbA1c-Werten (HbA1c: Glykohmoglobin) und einer Verbesserung der Lebensqualitt. Auch die kontinuierliche Glukosemessung wird im Kindes- und Jugendalter immer hufiger angewen-det, entweder ber einige Tage zur Therapieoptimierung oder auch dauerhaft als sog. sen-soruntersttzte Pumpen- oder Insulintherapie. Wird sie regelmig und konsequent durch-gefhrt, kann die Stoffwechseleinstellung ohne vermehrtes Risiko fr Hypoglykmien wei-ter optimiert werden.</p><p>SchlsselwrterDiabetes mellitus, Typ 1 Insulininfusionssysteme Glukosemessung Closed-loop Arbeitsgruppe Insulinpumpentherapie im Kindes- und Jugendalter (AGIP)</p><p>CME Zertifizierte Fortbildung</p><p>RedaktionR. Berner, Dresden B. Koletzko, Mnchen W. Sperl, Salzburg</p><p>593MonatsschriftKinderheilkunde62012 |</p></li><li><p>CME</p><p>Insulin pump treatment and continuous glucose monitoring</p><p>AbstractIntensive insulin treatment has continuously increased in the last 15 years for the treatment of type-1 diabetes in children and adolescents. Especially continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) is now an established treatment option in all pediatric age groups. In very young children (</p></li><li><p>CME</p><p>100</p><p>80</p><p>60</p><p>40</p><p>20</p><p>0</p><p>Insu</p><p>lintherap</p><p>iesche</p><p>ma</p><p>1995 2000 2005 2010</p><p>1-2 Inj./Tag</p><p>4-6 Inj./Tag</p><p>3 Inj./Tag</p><p>Pumpentherapie</p><p>Abb. 1 7 bersicht ber die ver-schiedenen Therapieformen der letz-ten 15 Jahre bei Kindern und Ju-gendlichen mit Typ-1-Diabetes, Inj. Injektion</p><p>100</p><p>80</p><p>60</p><p>40</p><p>20</p><p>Ant</p><p>eil d</p><p>er Patient</p><p>en</p><p>(%)</p><p>Pumpe</p><p>4 + Inj./Tag</p><p>3 Inj./Tag</p><p>1-2 Inj./Tag</p><p>0-5 5-10 10-15 15-20 Jahre(562) (3738) (7314) (6907)</p><p>aktuellste Therapie im BehandlungsjahrTyp-1-DM, DM-Dauer &gt; 1 Jahr</p><p>Abb. 2 7 bersicht ber die aktu-ellen Therapieformen (2010) in den verschiedenen Altersgruppen bei der Behandlung von Kindern und Ju-gendlichen mit Typ-1-Diabetes, DM Diabetes mellitus, Inj. Injektion</p><p>6</p><p>4</p><p>2</p><p>06</p><p>4</p><p>2</p><p>0</p><p>6</p><p>4</p><p>2</p><p>06</p><p>6 12 18 24</p><p>4</p><p>2</p><p>00</p><p>Zeit (h)</p><p>Stn</p><p>dliche</p><p> Verteilu</p><p>ng der Basalrate (%</p><p>)</p><p>0-</p></li><li><p>CME</p><p>knnen Basalratenschieber verwendet werden, die fr die verschiedenen Altersgruppen (1 bis 5; 6 bis 11; 12 bis 17; 18 bis 24 Jahre) zur Verfgung stehen und sich auf das Krpergewicht oder die Ge-samtbasalrate beziehen.</p><p>Vor einer Mahlzeit wird je nach KHE-/BE-Menge (KHE: Kohlehydrateinheit, BE: Broteinheit) und aktuellem Blutzucker meist ohne Spritz-Ess-Abstand ein Insulinbolus abgegeben. In die Pumpe integrierte Rechenprogramme (BolusExpert, Boluskalkulator) knnen die jeweiligen Insulinabga-ben durch zugrunde liegende Einstellungen, welche nach Tageszeit und individuellen Notwendig-keiten variieren, optimieren helfen. Auch knnen die Bolusabgaben je nach Anforderung individu-ell angepasst werden. </p><p>Auer einem Normal- oder Standardbolus gibt es weitere Formen der Insulinabgabe: Fden verlngerten Bolus (square wave bolus) oder Fden dualen Bolus (dual wave bolus). </p><p>Dadurch knnen die Zusammensetzung und die Resorptionszeit der Mahlzeiten mit bercksichtigt werden. So sollten bei besonders eiwei- bzw. fettreichen Mahlzeiten Extraeinheiten Insulin, sog. FPE [Fett-Eiwei(Protein)-Einheiten] zustzlich abgegeben werden, am besten ber einen dualen Bolus. Dabei wird ein Teil des berechneten Bolus sofort, der andere verzgert ber mehrere Stunden frei-gesetzt. So kann der nach einer fett-/proteinreichen Mahlzeit zu erwartende spte Blutzuckeranstieg besser verhindert werden.</p><p>Zunahme des Einsatzes</p><p>Grnde fr den zunehmenden Einsatz der Pumpentherapie sind:Ftechnische Verbesserung der Pumpen bei gleichzeitiger Reduktion von Gre und Gewicht der </p><p>Gerte,FGrenzen der bisherigen intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT): Stoffwechselinsta-</p><p>bilitt, hufige, schwere Hypoglykmien, Dawn-Phnomen,Fnderung des Lebensstils, Verbesserung der Lebensqualitt, Flexibilitt im Alltag, insbesondere </p><p>beim Sport und den Mahlzeiten,Fzunehmende Erfahrung der pdiatrischen Behandlungsteams.</p><p>Pumpentherapie (CSII) beim jngeren Kind</p><p>Suglinge und Kleinkinder mit Typ-1-Diabetes haben oft eine sehr labile Stoffwechsellage mit gro-en Blutzuckerschwankungen (hohe Glukosevariabilitt) und einen sehr niedrigen Insulinbedarf mit hoher Insulinempfindlichkeit. Basalraten von 0,5 bis 3 Einheiten (E) ber 24 h sowie KHE-Faktoren von 0,10,5 E/KHE sind keine Seltenheit. Mit der Pumpentherapie kann der tgliche Insulinbedarf viel feiner und genauer abgedeckt werden. </p><p>Weitere Vorteile der CSII gegenber der ICT v. a. bei Kleinkindern sind die Vermeidung der zahlreichen, oft belastenden Injektionen, die bessere Mglichkeit der Korrektur hherer Blutzucker-werte sowie die signifikante Reduktion von Hypoglykmien [5]. </p><p>Die Nahrungszufuhr von Kleinkindern ist unregelmig und nicht sicher berechenbar. Mit der CSII kann gezielter auf deren jeweilige Essgewohnheiten eingegangen und somit die Entwicklung einer Essstrung, wie sie Kleinkinder unter Spritzentherapie hufiger entwickeln, vermieden wer-den. Bei Infekten mit hheren oder niedrigeren Blutzuckerwerten kann die Basalrate temporr an-gepasst und somit die Stoffwechselsituation besser gehandhabt werden.</p><p>Indikationen</p><p>Die Indikationen fr eine Pumpentherapie nach AGIP [Arbeitsgruppe Insulinpumpentherapie im Kindes- und Jugendalter; .Infobox4(http://www.diabetes-kinder.de), [6]] und Leitlinien der AGPD (Arbeitsgemeinschaft fr pdiatrische Diabetologie; [7]) sind in .Infobox1aufgefhrt. </p><p>IndiePumpeintegrierteRechen-programmeknnenhelfen,dieAn-passungderInsulinabgabenandiejeweiligeSituationzuoptimieren</p><p>Beibesonderseiwei-bzw.fettrei-chenMahlzeitensolltenExtraein-heitenInsulin,sog.FPE,zustzlichabgegebenwerden</p><p>MitderPumpentherapiekanndertglicheInsulinbedarfvielfeinerundgenauerabgedecktwerden</p><p>MitderCSIIkanngezielteraufdiejeweiligenEssgewohnheitenderkleinenKindereingegangenwer-den</p><p>596 | MonatsschriftKinderheilkunde62012</p></li><li><p>CME</p><p>Patch-Pumpen</p><p>Seit kurzem gibt es auch Insulinpumpen ohne Schlauchsystem, die sog. Patch-Pumpen. Dabei befin-det sich das Insulinreservoir am Katheter, beide werden zusammen wie ein Flicken oder Patch auf die Haut geklebt. ber ein Steuerungsgert wird dann der Katheter gelegt und Insulin abgegeben. </p><p>Diese neue Form der Insulinpumpe verspricht noch mehr Freiheit bei der Anwendung. In Deutschland gibt es derzeit nur ein zugelassenes Modell fr Kinder und Jugendliche, weitere Patch-Pumpen werden aber demnchst erhltlich sein.</p><p>Kriterien fr die Pumpenumstellung</p><p>Die wichtigste Voraussetzung fr eine erfolgreiche Insulinpumpentherapie ist, dass das Kind oder der Jugendliche selbst die Pumpe mchte und nicht nur den Wunsch der Eltern erfllt. Dies gilt fr alle Kinder mit Ausnahme der Kleinkinder, bei denen die Eltern die Entscheidung treffen. Das Kind selbst muss die Pumpe akzeptieren, Spa an den technischen Neuerungen und Mglichkeiten haben und bereit sein, dafr auch regelmig und konsequent seinen Diabetes zu kontrollieren. Sinnvoll ist es, zu Beginn bestimmte Therapiebedingungen zwischen Eltern und Kindern zu vereinbaren, wie re-gelmige Blutzuckerkontrollen und deren Dokumentation. Dies wird auch von den Krankenkassen als Grundlage der Kostenbernahme einer Pumpentherapie gefordert. Auf jeden Fall sollte eine sol-che Therapienderung in Absprache und mit Zustimmung des betreuenden Diabetesteams erfolgen.</p><p>Bei einigen Eltern, v. a. von jngeren Kindern, die sich intensiv um die Stoffwechseleinstellung ihrer Kinder kmmern, besteht nach der Umstellung auf die Pumpentherapie die Gefahr einer ber-belastung, die dem positiven Effekt entgegenwirkt. Die neueren Pumpenmodelle erlauben eine im-mer genauere Insulineinstellung und bieten viele Mglichkeiten zum therapeutischen Eingreifen. Vor allem durch hufige nchtliche Blutzuckerkontrollen und Therapievernderungen kann es in den ers-ten Monaten nach der Pumpenumstellung verstrkt zu krperlichen und psychischen Belastungen mit der Gefahr der berforderung der Eltern kommen. Um dies zu vermeiden, weisen wir whrend der Schulung auf diese Gefahr hin.</p><p>Vor- und Nachteile der Pumpentherapie</p><p>Die Pumpentherapie bietet im Vergleich zur ICT viele Vor-, aber auch Nachteile (.Tab.1; [6]). Die Katheter aus Teflon oder Stahl sollten alle 2 bis 3 Tage oder bei Komplikationen sofort ge-</p><p>wechselt werden (.Infobox2).Bei unsachgemer Anwendung der Pumpe und unzureichender Diabeteseinstellung besteht ein </p><p>erhhtes Risiko fr das Auftreten einer diabetischen Ketoazidose. Laut unserer Erfahrungen jedoch nimmt die Gefahr fr eine mgliche Ketoazidose bei sorgfltiger Beratung und Schulung der Kinder und Jugendlichen sowie deren Eltern mit der CSII-Therapie sogar ab [8]. </p><p>Patch-PumpenversprechennochmehrFreiheitbeiderAnwendung</p><p>DasKindselbstmussdiePumpeakzeptierenundbereitsein,seinenDiabetesregelmigundkonse-quentzukontrollieren</p><p>InsbesondereindenerstenMona-tennachderUmstellungaufdiePumpekanneszueinerberforde-rungderElternkommen</p><p>DieTeflon-oderStahlkathederderPumpensolltenalle2bis3TageoderbeiKomplikationensofortge-wechseltwerden</p><p>Infobox 1 Indikationen fr eine Pumpentherapie. [Nach Infobox 4 (AGIP: http://www.diabetes-kinder.de), [6, 7]]</p><p>FKleine Kinder, besonders Neugeborene, Suglinge und VorschulkinderFAusgeprgtes Dawn-PhnomenFStarke Blutzuckerschwankungen (hohe Glukosevariabilitt)FRezidivierende, schwere Hypoglykmien, besonders auch nachtsFHypoglykmiewahrnehmungsstrungenFVerbesserung einer unzureichenden Stoffwechseleinstellung bzw. einer sehr labilen StoffwechsellageFMehr Flexibilitt im Alltag, v. a. bei den Mahlzeiten und bei unregelmigem Tagesablauf (Verbesserung der </p><p>Lebensqualitt)FMotivation erreichen und erhaltenFSchwangerschaftFKinder mit schweren Nadel- und InjektionsngstenFBeginnende mikro- oder makrovaskulre Folgeerkrankungen</p><p>597MonatsschriftKinderheilkunde62012 |</p></li><li><p>CME</p><p>Abbruch der Pumpentherapie</p><p>Die Rate derjenigen, die eine Pumpentherapie abbrechen, ist sehr gering (etwa 4%; [9]). Je jnger die Kinder zu Beginn der CSII sind, umso seltener wird diese wieder beendet. Am hufigsten ist dies bei Jugendlichen im Alter zwischen 10 und 15 Jahren der Fall, dabei berwiegen die Mdchen (60,5%). Die Grnde fr eine Beendigung der CSII sind individuell sehr verschieden.</p><p>Kostenbernahme</p><p>Die Kosten fr die Umstellung auf die Insulinpumpentherapie werden in der Regel von den Kran-kenkassen bernommen. Bisher wurde nur bei etwa 2% der Pumpenbehandlungen im Kindes- und Jugendalter eine Kostenbernahme abgelehnt. Durch eine AGPD-Initiative (Internetlink s. .Info-box4) wurde zwischenzeitlich fr einige Krankenkassen eine Vereinfachung des Antrags bzw. der Begutachtung durch den MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) erreicht.</p><p>Auswirkungen auf die Stoffwechseleinstellung</p><p>Laut Metaanalysen kam es unter CSII zu einer signifikanten Reduktion von Hypoglykmien [10]. Deren Rate verringerte sich im Vergleich zur ICT um mehr als das 4-Fache. Auch die HbA1c-Werte verbesserten sich, im Durchschnitt um 0,6%, ohne dass sich dabei die Rate an hypoglykmischen Er-eignissen erhhte. Erste Untersuchungen zur Lebensqualitt unter CSII erbrachten eine signifikante Verbesserung der diabetesspezifischen Lebensqualitt in allen Altersgruppen [11]. Die Hufigkeit und das Ausma der Belastung von Eltern und anderen Familienmitglieder reduzierten sich. Bei jn-geren Kindern trat eine deutliche Entspannung im Management der Mahlzeiten auf, und die Angst vor Hypoglykmien nahm signifikant ab.</p><p>Kontinuierliche Glukosemessung (CGM)</p><p>Die CGM besteht aus einem Glukosesensor, der mittels einer kleinen Nadel ins Subkutangewebe ge-legt wird und mit einem Gert zur bertragung der ermittelten Werte, dem sog. Transmitter, ver-bunden ist. Im Subkutangewebe bzw. der interstitiellen Gewebeflssigkeit werden alle 15 min die aktuellen Glukosewerte bestimmt, welche dann mittels Radiowellen (RT: real time) an ein Emp-fngergert, meist eine Insulinpumpe, bertragen und dort angezeigt werden (.Abb.4; [4]). Auf dem Bildschirm der Insulinpumpe bzw. einem speziellen Aufnahmegert [Datenmanager, persnli-cher Diabetesmanager (PDM)] knnen die gemittelten Glukosewerte auch als Grafik ber einen be-stimmten Zeitraum dargestellt werden. So erhalten die Kinder und ihre Eltern einen Eindruck ber die Stoffwechseleinstellung des Kindes ber einen lngeren Zeitraum. Zustzlich werden die Patien-ten ber eine Trendanzeige mittels Pfeilen ber den aktuellen Glukoseverlauf informiert und kn-nen aktiv ihre Stoffwechseleinstellung beeinflussen. </p><p>CGM gibt es bereits seit 1999. In den letzten Jahren verbesserten sich die Qualitt und Messge-nauigkeit der Glukosesensoren stetig. Jedoch kann es durch die physiologisch bedingte leicht verz-</p><p>JejngerdieKinderzuBeginnderInsulinpumpentherapiesind,umsoseltenerwirddiesewiederbeendet</p><p>Bisherwurdenurbeietwa2%derPumpenbehandlungenimKindes-undJugendaltereineKostenber-nahmeabgelehnt</p><p>DiediabetesspezifischeLebens-qualittverbessertesichunterPumpentherapieinallenAlters-gruppensignifikant</p><p>Tab. 1 Vor- und Nachteile der Pumpen- vs. intensivierte konventionelle Insulintherapie</p><p>Vorteile Nahezu physiologische Insulinfreisetzung (Analoginsuline, nur ein Insulin)</p><p>Halb-/stndlich programmierbare Basalrate</p><p>Bessere Anpassung des Insulins an den Tagesbedarf (z. B. Dawn-Phnomen)</p><p>Signifikante Verringerung des Insulinbedarfs (v. a. bei Jugendlichen in der Pubertt)</p><p>Geringere Variabilitt der Insulinabsorption (kein subkutanes Insulindepot)</p><p>Weniger Hypoglykmien...</p></li></ul>

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