La gestion du patrimoine immobilier des CHU affect ? A - Une connaissance comptable du patrimoine

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    14-Sep-2018

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COMMUNICATION A LA COMMISSION DES FINANCES DU SENAT ARTICLE 58-2 DE LA LOI ORGANIQUE RELATIVE AUX LOIS DE FINANCES DU 1ER AOUT 2001 La gestion du patrimoine immobilier des centres hospitaliers universitaires affect aux soins JUIN 2013 Sommaire Avertissement .............................................................................5 Rsum ........................................................................................7 Principales recommandations ................................................13 Chapitre I Un patrimoine au suivi encore insuffisant ..........23 I - Une absence de mthodologie partage entre les CHU ..23 A - Le recensement physique du patrimoine .....................24 B - La connaissance des cots ...........................................25 II - Un suivi encore insatisfaisant au niveau national .........29 A - Une connaissance comptable du patrimoine fiabiliser ...........................................................................................30 B - Le dploiement venir de loutil OPHELIE...............31 Chapitre II Un levier majeur defficience mal utilis .........35 I - Des contraintes normatives mal assumes .......................35 A - Des obligations normatives croissantes ......................36 B - Un impact organisationnel et financier trs lourd .......39 C - Deux exemples : la scurit incendie et la rduction de la consommation nergtique ............................................42 II - Une contribution insuffisamment marque la reconfiguration de loffre de soins..........................................48 A - Un souci de meilleure attractivit mdicale et htelire ...........................................................................................49 B - Une difficile adaptation au dveloppement des prises en charge ambulatoires ......................................................52 C - Des rationalisations encore trop limites ....................56 D - Une difficile densification du patrimoine immobilier 60 E - Des drives dans la conduite des oprations dinvestissement ................................................................65 4 COUR DES COMPTES Chapitre III La ncessit dune gestion immobilire plus efficace ......................................................................................69 I - Une approche plus stratgique et plus professionnelle au sein des CHU ............................................................................69 A - Une monte proccupante de lendettement. ..............70 B - La formalisation dune stratgie immobilire claire ...71 C - La priorit de la maintenance ......................................74 D - Un besoin de professionnalisme accru ........................81 II - Un pilotage national et rgional plus ferme ...................85 A - La consolidation de lexpertise de lANAP ................85 B - Llargissement de la mission des agences rgionales de sant ..............................................................................89 C - La dfinition dun politique nationale densemble .....92 Conclusion gnrale ...............................................................101 Annexes ...................................................................................103 Annexe 1 : Lettre du Prsident de la commission des finances du Snat en date du 21 novembre 2011 ................105 Annexe 2 : Lettre du Premier prsident au Prsident de la commission des finances du snat en date du 19 dcembre 2012 .........................................................................................107 Annexe 3 : Liste des personnes rencontres ........................109 Annexe 4 : Principales notions utilises pour dcrire le patrimoine ..............................................................................114 AvertissementEn application de larticle L. 132-4 du code des juridictions financires de l'article 58-2 de la loi organique n 2001-092 du 1er aot 2001 relative aux lois de finances (LOLF), la Cour des comptes a t saisie par le prsident de la commission des finances du Snat par lettre du 21 novembre 2011, d'une demande d'enqute sur la gestion du patrimoine immobilier affect aux soins des centres hospitaliers universitaires (CHU) (annexe 1), dans le prolongement dune prcdente communication transmise cette commission sur le patrimoine immobilier des tablissements publics de sant non affect aux soins en novembre 2011. Une rponse lui a t apporte par le Premier prsident de la Cour des comptes, par lettre du 19 dcembre 2012 indiquant quun rapport denqute serait remis la commission des finances le 30 juin 2013. Lors dune runion tenue le 18 octobre 2012 avec le rapporteur dsign par la commission sur ce sujet, le primtre de lenqute avait t prcis, en ont t exclues les problmatiques immobilires spcifiques lies aux activits denseignement suprieur et de recherche conduites sur les sites des CHU. Lenqute a t ralise par la sixime chambre de la Cour des comptes. Linstruction sest appuye sur les travaux effectus dans le cadre dune enqute notifie le 9 novembre 2012. Elle a t conduite partir de lexploitation des documents existants, dont certains rapports dobservations dfinitives des chambres rgionales des comptes tablis la suite de contrles sur des CHU, des rponses reues des questionnaires, dentretiens conduits auprs des administrations et organismes concerns, de dplacements en rgion dans les agences rgionales de sant (ARS) et les centres hospitaliers universitaires, notamment ceux de Nantes, Tours, Toulouse, Besanon, Paris, Lyon et Marseille. Un relev dobservations provisoires a t adress aux administrations et aux diffrents tablissements concerns le 19 avril 2013, soit en intgralit, soit sous forme dextraits. La direction gnrale de loffre de soins, la direction du budget et le secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales ont rpondu respectivement le 15, le 21 et le 24 mai 2013. Les autres destinataires ont fait part galement de leurs observations lexception de la direction gnrale des finances publiques et des ARS dle-de-France, de Midi-Pyrnes et de Franche-Comt. 6 COUR DES COMPTES Le prsent rapport, qui constitue la synthse dfinitive de lenqute effectue par la Cour, a t dlibr, le 3 juin 2013, par la sixime chambre, prside par M. Durrleman, prsident de chambre, et compose de MM. Picq, Babusiaux, prsidents de chambre maintenus, M. Gillette, Mme Lvy-Rosenwald, MM. Braunstein, Diricq, Jamet, conseillers matres, la rapporteure tant Mme Cline Prvost-Mouttalib, rapporteure extrieure, assiste de Mme Sylvie Apparitio, attache des juridictions financires, Mme Lvy-Rosenwald, conseillre matre, tant contre-rapporteure. Il a ensuite t examin et approuv le 18 juin 2013 par le comit du rapport public et des programmes de la Cour des comptes, compos de MM. Migaud, Premier prsident, Bayle, Bertrand, rapporteur gnral du comit, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Lvy, Lefas et Briet et Mme Ratte, prsidents de chambre, et M. Johanet, procureur gnral, entendu en ses avis. Rsum Les 30 centres hospitaliers universitaires (CHU) et les 2 centres hospitaliers rgionaux qui sont comptabiliss avec eux assurent 21 % de lactivit hospitalire totale. Depuis le dbut des annes 2000, leur patrimoine immobilier affect aux soins, qui reprsente prs du quart du total du patrimoine hospitalier (13,3 millions de m de surface construite, au regard dun total de 60 millions de m pour lensemble des tablissements publics de sant), a connu une forte modernisation, encourage notamment par les deux plans Hpitaux 2007 et 2012. Cette dynamique sest traduite par une trs importante augmentation des dpenses dinvestissement, quil sagisse des investissements immobiliers eux mmes ou des quipements qui les accompagnent (18 Md sur la priode 2003 2011, avec un pic des dpenses de 2,4 Md en 2009). La Cour a cherch apprcier si les CHU avaient saisi loccasion de cet effort considrable dinvestissement pour sengager dans une dynamique globale de meilleure efficience. 1 - Le suivi du patrimoine des CHU est encore insuffisant Les donnes existantes dans les CHU ne sont pas recenses selon une mthodologie partage de telle sorte quelles sont trop peu comparables entre elles. Le ministre de la sant apparat trs dmuni et dpendant des informations qui lui sont fournies par les tablissements. Les CHU suivent leur patrimoine affect aux soins, grce leurs outils dinventaire et de gestion technique. Ces dmarches propres chaque tablissement se heurtent cependant labsence de cadre mthodologique commun. Ils napprhendent par ailleurs pas leurs oprations dinvestissement en cot global, qui permet de chiffrer de faon prvisionnelle l'ensemble des cots dun bien immobilier pendant toutes les phases de son cycle de vie. Par ailleurs, le ministre de la sant ne dispose pas de donnes dinventaire sur ce patrimoine. La mise en uvre de la dmarche de fiabilisation des comptes en vue de leur certification devrait amliorer la qualit de ceux-ci en vue de donner une image fidle de la situation du patrimoine des CHU. Les travaux conjoints entre ordonnateurs et comptables doivent cependant encore tre intensifis. Loutil OPHELIE dinventaire et de pilotage du patrimoine hospitalier ne pourra devenir un observatoire du patrimoine immobilier que pour autant que lensemble des CHU soit associ sa mise en place. 8 COUR DES COMPTES 2 - La gestion du patrimoine immobilier affect aux soins reprsente un levier majeur defficience pour les CHU qui a t mal utilis Les trs nombreuses contraintes normatives, complexes et coteuses, qui simposent eux sont mal assumes. Pour ne citer quun exemple, 16 % des btiments hospitaliers des CHU ont reu un avis dfavorable dexploitation par la commission scurit-incendie ; ils continuent fonctionner moyennant la mise en uvre de mesures compensatoires. Limplication des autorits de tutelle dans les travaux prparatoires llaboration des normes pouvant impacter lhpital ainsi que les outils de connaissance des normes ncessitent dtre renforcs. Les CHU nont quinsuffisamment utilis limportant effort dinvestissement dont ils ont bnfici pour adapter leur patrimoine aux volutions de loffre de soins. Les oprations de construction-reconstruction ont dabord permis de conserver ou de renforcer lattractivit mdicale et le confort htelier, certains btiments ne rpondant plus aux standards actuels et offrant des conditions dhbergement inadaptes. Les CHU nont pris que tardivement le virage de lambulatoire . Certaines oprations immobilires rcentes ignorent cette volution majeure des conditions de prise en charge tandis que dautres prvoient des units de chirurgie ambulatoire multidisciplinaires et ddies. Les CHU sont aussi confronts la ncessit dadapter leur patrimoine immobilier aux volutions dorganisations internes en cours ou venir, telles que la rorganisation en ples, la mutualisation des plateaux mdico-techniques ou le regroupement des fonctions logistiques. Sur ce point, les opportunits de mutualisation avec dautres tablissements ou de regroupement des fonctions logistiques au sein des tablissements doivent tre davantage explores. Les CHU nont pas, pour autant, tirer toutes les consquences de ces volutions et lenjeu de densification des surfaces est trs insuffisamment pris en compte. Le nombre de lits conventionnels na pas t diminu loccasion du dveloppement dunits de prise en charge ambulatoire ; de mme, les regroupements de blocs opratoires nont pas conduit leur rduction. Les projets dtablissement des CHU nont quexceptionnellement intgr un objectif de diminution des capacits et des surfaces. Les oprations immobilires de la dernire dcennie nont ainsi pas permis, autant quil aurait t possible, la rationalisation et la rorganisation de loffre de soins et le dgagement de gains defficience au sein des tablissements. Le poids accru des contraintes normatives RESUME 9 sest plus accompagn de la mobilisation de moyens techniques et financiers pour une mise en conformit toujours incomplte que dune rflexion stratgique en termes de restructuration en profondeur ou de libration de sites. Le dveloppement des prises en charge ambulatoires, la mutualisation des plateaux mdico-techniques, le regroupement des fonctions logistiques, la densification des surfaces existantes et leur diminution nont pas t, tant sen faut, aussi activement recherchs quil aurait t indispensable pour que lassurance maladie soit assure dun retour dinvestissement effectif et rapide en contrepartie des considrables financements complmentaires quelle a apports dans le cadre des plans Hpital 2007 et Hpital 2012 et qui continueront peser sur elle encore longtemps au travers du remboursement de la dette hospitalire. 3 - Lefficacit de la gestion immobilire doit tre accrue par une plus grande formalisation de leur stratgie par les CHU et par un pilotage plus ferme de la part des instances rgionales et nationales La question immobilire reprsente un fort enjeu financier. Pour financer leurs importants investissements des dix dernires annes, les CHU ont massivement recouru lemprunt, avec pour consquences un fort niveau dendettement et une moindre capacit financer leurs besoins dinvestissements futurs. Ainsi, de 2003 2011, lencours de la dette des CHU a progress de 250 %, pour atteindre prs de 10 Md en 2011. La stratgie immobilire des CHU est prcise de manire trs variable dans le projet dtablissement et, plus rarement, formalise dans un schma (ou plan) directeur immobilier, ce dernier ntant pas un document obligatoire. La Cour renouvelle sa recommandation sur la ncessit de rendre obligatoire llaboration dun schma directeur immobilier pour les tablissements publics de sant. Lattention porte aux questions de maintenance doit devenir prioritaire. Lintgration de cet aspect dans la conception des projets immobiliers est encore trs rcente. Les CHU ont dfini une politique de maintenance de leurs btiments et quipements techniques, dont la gestion est externalise pour partie et ncessite une volution des comptences internes. Laccent mis sur la maintenance prventive doit tre poursuivi. La matrise douvrage au sein des CHU, mme si elle recourt une assistance extrieure, doit tre dote dune organisation et de comptences la hauteur de la technicit des oprations conduire. Elle 10 COUR DES COMPTES ne peut se concevoir quen lien troit avec les directions stratgiques des tablissements. La politique immobilire des CHU est ainsi mettre sous contrainte gnralise de recherche dune plus grande contribution la dynamique defficience que ces tablissements nont pas encore suffisamment enclenche. Les efforts demands aux CHU doivent dinscrire dans une stratgie nationale plus clairement affirme. Celle-ci doit tout dabord sappuyer sur lexpertise de lAgence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux (ANAP) qui a dvelopp des outils de parangonnage qui pourraient cependant utilement intgrer des comparaisons internationales. Dans la continuit de ces travaux, OSCIMES (Observatoire des Surfaces et Cots IMmobiliersen Etablissements de Sant) constituera un rfrentiel de cots et des surfaces de la construction hospitalire, auquel la DGOS et les ARS doivent avoir un accs complet et non pas sous condition comme actuellement. Les ARS doivent saffirmer dans leur rle de pilotage et de rgulation de limmobilier hospitalier. Elles doivent tre dotes de leviers juridiques complmentaires lexamen du plan global de financement pluriannuel, leur permettant de sassurer de ladquation dun projet dinvestissement au regard des besoins de soins et de loffre au niveau rgional. Au niveau national, une stratgie immobilire hospitalire, visant sortir de la logique des plans, doit tre adopte par le ministre de la sant. Les premires mesures prises visent essentiellement matriser le flux des nouveaux engagements financiers des tablissements. Elles se sont traduites par le gel de la seconde tranche du plan hpital 2012 puis par un encadrement du recours lemprunt des tablissements en difficults financires. Linstauration dune procdure de contre-expertise des dossiers dinvestissements sous lgide du commissariat gnral linvestissement et la cration du comit interministriel de la performance et de la modernisation (COPERMO) de loffre de soins vise instaurer une plus grande slectivit des oprations financer. Pour autant, tout risque de nouvelle drive dans les investissements hospitaliers ne parat pas cart. RESUME 11 Llaboration venir des schmas rgionaux dinvestissement en sant doit constituer un progrs sils permettent dinscrire lexamen des projets dinvestissements dans une analyse de loffre et des besoins rgionaux. Ils doivent tre adopts dans un calendrier raliste sous peine de conduire de nouveau lautorisation de projets inaboutis ou non prioritaires. De la mme faon, lannonce par les pouvoirs publics dune relance de linvestissement hospitalier ne doit pas tre interprte comme un signal dune nouvelle vague doprations de constructions quand les tablissements sont appels recentrer leurs efforts de gestion et de financement sur la rationalisation et la maintenance du patrimoine existant. La relance annonce de linvestissement hospitalier suppose ainsi une extrme vigilance des tutelles nationale et rgionales dans llaboration des nouveaux schmas rgionaux dinvestissements en sant, de telle manire que leur approche soit rigoureuse et slective, sauf sexposer au risque que ne se renouvellent les errements du pass. cet gard, une coordination troite entre le commissariat gnral linvestissement, le nouveau COPERMO et les ARS, tous chargs titres divers dvaluer et dexpertiser les projets dinvestissements hospitaliers, constitue galement un enjeu majeur. Cest dans ce cadre de cohrence que ceux-ci pourront tre un levier dcisif pour permettre des conomies effectives et des gains defficience que les CHU ont trop tard dgager. Plus de slectivit dans les choix de priorits, plus dvolutivit dans la conception des programmes, plus de rapidit dans la ralisation des oprations, en sont les conditions impratives. Principales recommandations On trouvera ci-dessous, ordonnes selon leurs destinataires, les diffrentes recommandations formules par la Cour lissue des constats effectus loccasion de la prsente enqute. La numrotation figurant la suite de chacune dentre elles renvoie lordre de leur formulation au fil du rapport. Pour les CHU : Optimiser le patrimoine immobilier : dterminer, pour tout projet dinvestissement visant la cration dunits ddies lambulatoire, un objectif cible de rduction des surfaces et des lits ddis la chirurgie conventionnelle (recommandation 4). Piloter leur stratgie immobilire : intensifier les travaux conjoints entre directeurs gnraux et agents comptables de prparation la certification des comptes des CHU, en les axant notamment sur le correct suivi des immobilisations (recommandation 1) ; rendre obligatoire, pour les CHU, la rdaction dune annexe au contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens des tablissements portant schma directeur immobilier (recommandation 8). intgrer, dans les schmas directeurs immobiliers des CHU, les oprations de mise en conformit raliser sur les btiments hospitaliers existants (nature, cot, priorisation) ainsi quun volet performance nergtique comprenant des objectifs prcis et un calendrier cible pour 2020 (recommandation 6) ; Pour le ministre de la sant et les ARS : Mettre en uvre une politique immobilire hospitalire exigeante: conditionner strictement les aides linvestissement hospitalier des diminutions de capacit, des rductions de surface et des gains de productivit prcisment documents (recomman-dation 3) ; utiliser, dans le cadre de lvaluation et de lventuelle contre-expertise des projets dinvestissement, une grille dvaluation contenant des critres liminatoires (recommandation 13). publier rapidement les arrts visant prciser larticle D. 6145-64 du code de la sant publique relatif au programme dinvestissement (recommandation 11) ; 14 COUR DES COMPTES Conforter le positionnement des ARS : donner les moyens juridiques aux ARS leur permettant de sopposer un projet dinvestissement dont lobjet ou le dimensionnement ne sont pas conformes aux orientations rgionales de loffre de soins ou dont les gains defficience quil autorise sont insuffisants (recommandation 10). laborer un schma rgional immobilier hospitalier caractre opposable, articul avec le projet rgional de sant, dans un calendrier raliste, en sappuyant sur un tat des lieux pralable (recommandation 9). Disposer rapidement doutils de connaissance nationale du patrimoine immobilier : associer rapidement lensemble des CHU au projet OPHELIE, outil national dinventaire du patrimoine, afin de lever les ventuels obstacles son dploiement (recommandation 2) ; confrer, au ministre de la sant et aux ARS, un accs libre OSCIMES, nouvel outil dobservation des cots de la construction hospitalire (recommandation 12) ; Veiller limpact des normes sur les hpitaux : mutualiser les expertises hospitalires en matire de normes pour contribuer plus activement au processus dlaboration de celles qui ont un impact sur les tablissements de sant (recommandation 5) ; mettre jour le guide daccs la rglementation et aux recommandations relatives la construction et au fonctionnement technique des tablissements de sant (recommandation 7). Introduction Crs par lordonnance n 58-1373 du 30 dcembre 1958, les centres hospitaliers universitaires (CHU) sont des centres hospitaliers rgionaux qui ont pass une convention avec une ou plusieurs universits ayant une unit de formation et de recherche de mdecine. Les 30 CHU - auxquels on rattache traditionnellement les deux centres hospitaliers rgionaux dOrlans et Metz-Thionville - rassemblent ainsi des fonctions de soins, denseignement et de recherche. De taille importante, implants le plus souvent dans les chefs-lieux de rgion, ils dispensent la fois des soins complexes et hautement spcialiss et des soins courants la population rsidant dans leur zone dattraction. Ils offraient, en 2009, 17 % des capacits dhospitalisation complte et 12 % des places dhospitalisation temps partiel. Leur activit est centre sur la mdecine, chirurgie, obsttrique (MCO) pour laquelle ils disposent de 36 % des lits. Avec 2,4 millions de sjours raliss en hospitalisation complte, ils ralisent 25 % des sjours de mdecine, 17 % des sjours de chirurgie, et 16 % de ceux en obsttrique. Ils assurent environ un tiers des consultations externes (prs de 20 millions) et un cinquime des passages aux urgences (prs de 4 millions). Au total avec 45 000 mdecins et internes et 233 000 autres agents toutes catgories confondues - dont 164 000 soignants -, ils reprsentent environ 21 % de lactivit hospitalire et 41,5 % des dpenses hospitalires rembourses par lassurance maladie au titre des tablissements publics de sant. Les activits denseignement et de recherche des CHU Les centres hospitaliers universitaires exercent une triple mission de soins, denseignement, et de recherche. Pour lexercice de ces deux dernires missions, ils sont lis par convention 36 facults de mdecine, 24 de pharmacie et 16 dodontologie. Ils participaient notamment ce titre en 2009 la formation mdicale de prs de 34 000 tudiants de la deuxime la sixime anne et de plus de 17 000 internes. Ils disposent pour cet enseignement de 8 372 mdecins appartenant la fois au CHU et luniversit. Plus de 40 000 tudiants paramdicaux sont inscrits dans leurs 258 instituts de formation spcialiss. 16 COUR DES COMPTES Au-del des trs nombreuses units de recherche de lINSERM et du CNRS implantes sur leurs sites, les CHU dveloppent une considrable activit de recherche clinique. Leurs quipes ont notamment ainsi en 2011 sign prs de 18 000 publications, promu prs de 2000 tudes cliniques, particip plus de 300 programmes hospitaliers de recherche clinique. Le patrimoine affect aux soins dont les CHU disposent, selon les donnes du ministre de la sant, reprsente 13,3 millions de m de surface construite2, au regard dun total de 60 millions de m pour lensemble des tablissements publics de sant, soit prs du quart de lensemble. Issus dune histoire souvent multi-sculaire, qui a amen multiplier au fil du temps sur des sites souvent mal adapts, des extensions, adjonctions, surlvations selon une logique opportuniste et sans cohrence densemble, les CHU sont plus encore que les autres tablissements de sant confronts des impratifs de modernisation. La ncessit damliorer les conditions daccueil des patients, la pression des normes tant techniques que mdicales, le besoin dintgrer de nouveaux quipements, la ncessit dune meilleure efficience conomique se conjuguent pour acclrer lobsolescence de locaux souvent mal construits et mal entretenus dont la reconfiguration apparat souvent aussi coteuse que peu fonctionnelle. Sans prjudice des contraintes lies parfois leur classement : prs de la moiti des CHU possdent des btiments classs monuments historiques ou inscrits linventaire supplmentaire. Selon un tat des lieux partiel ralis en 2001 par la confrence des directeurs gnraux de CHU3, si 29 % du parc immobilier tait alors rpertori comme neuf ou rhabilit (moins de 5 ans) et 32 % en tat courant (5 15 ans), 30 % tait ainsi considrer comme vtuste (15 30 ans) et 9 % comme obsolte (suprieur 30 ans), comme le montre le graphique suivant. 2 Surface construite : surface hospitalire comprenant les soins, lhbergement, les coles, les logements et btiments divers (la logistique, ladministration, etc.). 3 Portant sur 22 CHU et 5,5 millions de m. INTRODUCTION 17 Graphique n 1 : tat estim du patrimoine des CHU en 2001 Source : Confrence des directeurs gnraux de CHU Cette situation a conduit ce que ces tablissements soient particulirement concerns par la relance de linvestissement immobilier dcid dans le cadre du plan Hpital 2007 par les pouvoirs publics sur la priode 2003-2007, puis prolonge par le plan Hpital 2012 pour les annes 2007-2012. La technicit particulire des soins et des quipements rendant parfois une mise niveau quasi impossible, ont t alors privilgies de nouvelles constructions ou des rnovations lourdes. Les plans Hpitaux 2007 et 2012 Le plan Hpital 2007, initi fin 2002 par le ministre de la sant, tait conu comme un plan de modernisation et d'accompagnement de l'offre de soins hospitalire. Il regroupait plusieurs volets dont la mise en place de la tarification lactivit et un programme de relance de linvestissement hospitalier sur la priode 2003-2007. Il avait t fond sur diffrentes tudes, dont lune, assez peu prcise cependant, estimait que la rhabilitation ou la reconstruction des btiments des CHU demandait entre 5,6 et 6,5 Md un horizon de cinq ans. Il prvoyait dallouer aux tablissements de sant, sous diverses formes (subventions, mais principalement aides lexploitation permettant le financement de remboursement demprunts) 6 Md sur 5 ans pour permettre daugmenter de 30 % leur effort dinvestissement et de ramener ainsi de 13 8 ans le dlai ncessaire pour mettre niveau leur patrimoine. Fin 2007, le montant total des investissements effectus dans le cadre de ce programme tait estim plus de 16 Md. 9%30%32%29% obsoltevtustecourantneuf -rhabilit18 COUR DES COMPTES Le plan Hpital 2012, lanc en 2008, avait pour objectif de prolonger cette dynamique dinvestissement sur la priode 2008-2012, en mobilisant un effort de 10 Md grce lapport de 5 Md daides, essentiellement pour faciliter le remboursement demprunts, avec un objectif de 85 % des montants consacrs au secteur immobilier. Seule sa premire tranche, qui concernait hauteur de 72 % limmobilier affect aux soins, a t toutefois mise en uvre, eu gard aux difficults financires de beaucoup dtablissements et la considrable progression de la dette hospitalire lie ces deux plans. Le graphique ci-aprs met en lumire la dynamique immobilire trs forte quont connue les CHU la suite de ces mesures, ces tablissements ayant t en particulier les principaux bnficiaires des aides directes attribues dans le cadre du plan Hpital 20074. Graphique n 2 : volution de la construction des CHU de 1994 2012 Source : direction gnrale de loffre de soins (DGOS) (donnes Sit@del) Pouss par cette dynamique, les dpenses dinvestissement des CHU ont ainsi doubl entre 2003 et 2009. Sur la priode 2003 (date de lancement du plan Hpital 2007) - 2011, les dpenses dinvestissement des CHU ont reprsent un total de 18 Md. Le pic des dpenses a t atteint en 2009 avec 2,4 Md 4 Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale 2009, Chapitre VI. Plan Hpital 2007 : la relance des investissements immobiliers. La Documentation franaise, septembre 2009, disponible sur www.ccomptes.fr INTRODUCTION 19 dinvestissement. Une dcroissance (- 9 %) a t amorce en 2010 et sest poursuivie, de faon moindre, en 2011 (- 5%) : Tableau n 1 : dpenses dinvestissement des CHU de 2003 2011 (en M) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Dpenses d'investissement 1 283 1 621 1 772 2 059 2 128 2 313 2 447 2 227 2 112 Dont dpenses immobilires 1 261 1 370 1 255 1 174 % des dpenses totales d'investissement 55 % 56 % 56 % 56 % Source : direction gnrale des finances publiques (DGFiP) Il nest pas possible disoler les dpenses strictement immobilires avant 2008. compter de cette date, on note quelles reprsentent, chaque anne, plus de la moiti des dpenses totales dinvestissement. Dans ce contexte, la Cour a cherch apprcier si cet effort considrable dinvestissement stait accompagn de lenclenchement dune dynamique globale de meilleure efficience. Elle a ainsi examin les stratgies mises en place par les CHU dans la priode rcente pour relever tous les multiples enjeux attachs la modernisation de leur parc immobilier et analys laccompagnement dont ils ont pu bnficier tant de la part de ladministration centrale que par les agences rgionales de sant. Les CHU forment cependant un ensemble trs vari : leurs diffrences de taille, dactivits, de positionnement gographique, les rendent peu aisment comparables entre eux. Cest pourquoi la Cour a retenu un chantillon restreint, mais reprsentatif de leur diversit. Elle a examin ainsi plus particulirement la situation de sept dentre eux, trois importants : lAssistance publique-hpitaux de Paris (AP-HP), les Hospices civils de Lyon (HCL), et lAssistance publique-hpitaux de Marseille (AP-HM), deux intermdiaires (Nantes et Toulouse), deux plus 20 COUR DES COMPTES petits (Tours et Besanon), au sein desquels certaines oprations rcentes ont t plus particulirement analyses5. Tableau n 2 : les 7 CHU retenus par la Cour CHU ETP (1) Lits Places (2) Paris 82 146 21 381 1 923 Lyon 19 194 4 930 477 Marseille 14 182 2 877 445 Nantes 9 368 2 647 381 Toulouse 12 208 2 334 393 Tours 6 783 1 705 280 Besanon 5 157 1 198 120 Source : statistique annuelle des tablissements 2011 (SAE 2010 pour le CHU de Nantes) (1) quivalent temps plein non mdicaux salaris + ETP mdicaux et internes (2) Places mdecine chirurgie obsttrique + soins de suite et de radaptation + psychiatrie La prsente communication6 examine dans une premire partie les modalits de suivi du patrimoine hospitalier des CHU pour constater son caractre encore insuffisant. Elle sattache dans une deuxime partie analyser la contribution qua pu apporter, dans la priode rcente, le considrable effort 5 lAssistance publique - Hpitaux de Paris : le btiment Laennec sur le site de lhpital Necker ; Aux Hospices civils de Lyon : lhpital femme-mre-enfant sur le site du groupement hospitalier Est et la clinique de mdecine ambulatoire de lhpital douard Herriot ; lAssistance publique - Hpitaux de Marseille : le btiment mdico-technique sur le site de la Timone et la plate-forme logistique ; Au CHU de Nantes : le plateau technique mdico-chirurgical et lopration de remise aux normes de lHtel-Dieu ; Au CHU de Toulouse : la clinique Pierre Paul Riquet sur le site de lhpital Purpan et le btiment H3 sur le site de Rangueil ; Au CHU de Tours : le nouvel hpital Bretonneau ; Au CHU de Besanon : le nouveau btiment sur le site de lhpital Jean Minjoz. 6 Les constats tirs de cette enqute sont pour lessentiel spcifiques aux CHU, la fois du fait du type et du volume des travaux quils sont amens raliser et par les comptences et les savoir-faire quils sont en mesure de mobiliser en interne pour les mener bien. Un certain nombre dobservations sur les outils utiliss, le pilotage interne, la capacit des quipes mener ou superviser des oprations complexes ne peut pas tre transpos aux tablissements publics de sant de moindre importance. Le bnfice attendu des procdures ou des outils nationaux sont aussi probablement moins importants pour les CHU qui, tous, prsentent une exprience et un savoir-faire significatifs, renforcs dans le cadre du rseau quils ont cr entre eux. INTRODUCTION 21 dinvestissement engag lamlioration de lefficience des CHU pour conclure que ce levier majeur a t mal utilis. Elle cherche enfin prciser dans quelle approche de cohrence globale doivent sinscrire les CHU et leurs tutelles nationale et rgionales pour que, dans le contexte dune relance annonce de linvestissement hospitalier pour la dcennie venir, leur gestion immobilire devienne nettement plus efficace et que ne risquent pas de se renouveler les errements du pass. Chapitre I Un patrimoine au suivi encore insuffisant Si les CHU connaissent de manire relativement dtaille leur patrimoine immobilier, mais sans cadre partag, le ministre de la sant et les agences rgionales de sant (ARS) restent tributaires des donnes fournies ponctuellement par les tablissements en lattente du dploiement dun outil national dinventaire et de pilotage, comme de lamlioration indispensable des donnes comptables que permettra la certification prochaine des comptes hospitaliers. I - Une absence de mthodologie partage entre les CHU Chacun des CHU sest progressivement dot dune panoplie doutils informatiques de connaissance et de gestion de son patrimoine affect aux soins, qui leur permet notamment de tenir linventaire des biens, de suivre son volution, den assurer la maintenance. Labsence dhomognit de ces donnes donne cependant la vision consolide que cherchent en donner certaines instances hospitalires un caractre peu fiable. 24 COUR DES COMPTES A - Le recensement physique du patrimoine partir de la ralisation dun inventaire physique de leur patrimoine7, les CHU ont informatis leurs donnes, y compris en numrisant les plans des btiments. Ces bases de donnes sont mises jour rgulirement selon les volutions impactant le patrimoine (acquisition, cession, construction, ramnagement). Tous les CHU de lenqute ont ainsi t en mesure de prciser les surfaces affectes aux soins en termes de localisation, de mtrage et dtat (ge, historique des travaux ou modifications). Ces donnes informatises peuvent ensuite tre traduites sous forme de supports plus labors, comme la fait le CHU de Toulouse en produisant un atlas du patrimoine , pour les btiments les plus rcents toutefois. Cet atlas est compos des fiches btimentaires rassemblant les lments cls permettant une comprhension rapide de la nature du bti, des plans par niveau et des tableaux de synthse. Ce document permet de disposer dune base de connaissance partage en interne, facilement accessible et utile en particulier lors de rflexions sur lvolution future des espaces. Par ailleurs, lutilisation largement gnralise doutils daide la gestion technique8 renforce la connaissance de ltat du parc, au-del du seul bti. Ils permettent notamment de superviser lensemble des quipements qui y sont installs : alimentation lectrique, clairage, chauffage, ventilation ou climatisation, plomberie, mais aussi quipements concourant aux soins comme notamment les rseaux de gaz mdicaux. De manire complmentaire, la gestion de la maintenance assiste par ordinateur (GMAO) permet une meilleure supervision des travaux de maintenance sur les biens immobiliers et sur leurs quipements structurants. Si les CHU ont ainsi mis en place des outils ddis, qui leur permettent individuellement davoir dsormais un recensement prcis de leur patrimoine affect aux soins et qui facilitent son suivi, lhomognit des donnes recueillies dun CHU lautre nest pas assure, faute quun cadre commun ait t dfini. 7 Les units de mesure utilises par les tablissements de sant sont prsentes en annexe 4. 8 GTB : gestion technique des btiments, GTC : gestion technique centralise. UN PATRIMOINE AU SUIVI ENCORE INSUFFISANT 25 B - La connaissance des cots Approcher la question du cot dans le domaine de limmobilier ncessite den dfinir les diffrentes notions9, mme si celles-ci sont parfois utilises dans des acceptions diffrentes selon les acteurs. Principaux cots Le cot de linvestissement (ou cot de de lopration ) : il sagit de lensemble des dpenses engages depuis lorigine du projet jusqu la rception dfinitive, aprs arrt du dcompte gnral dfinitif de toutes les entreprises ayant particip la conception, la ralisation et la mise en service de lopration. Les principaux postes du cot de linvestissement peuvent tre dcomposs de la manire suivante : - les cots dtudes comprenant toutes les dpenses prparatoires la ralisation du projet telles que les tudes pr-oprationnelles (opportunit et faisabilit), les tudes de programmation, les tudes techniques pralables, les relevs topographiques, les sondages et les essais go-techniques et hydro-gologiques, les expertises diverses, les tudes dimpact sur lenvironnement, les dpenses lies aux procdures, les honoraires de matrise duvre, de conception et de ralisation ; - les cots daccompagnement comprenant le cas chant, les dpenses lies au recours une tierce personne pour prendre en charge une part plus ou moins importante de la fonction de matrise douvrage (mandat, conduite dopration, AMO-assistance matrise douvrage, etc.), la rmunration des organismes de contrle ; - les cots du foncier dans lesquels on retrouve, selon les cas, la charge foncire, les cots de libration des emprises, les cots ventuels de dpollution des terrains, les cots de mise en viabilit gnrale du terrain ; - les cots de travaux : les cots initiaux rsultant des marchs dentreprises (terrassements et infrastructures, gros uvre, clos-couvert, second uvre, lots techniques, dcoration intrieure, espaces verts), les cots complmentaires rsultant des modifications en cours de travaux. Tout au long du cycle de vie de limmobilier, le propritaire doit galement faire face des cots diffrs que sont principalement les cots dexploitation et les cots de maintenance. Les cots de maintenance sont lis la conservation en bon tat de marche du btiment et des installations techniques : 9 Cf. Mission interministrielle pour la qualit des constructions publiques. tude sur les Ouvrages publics et cot global. Janvier 2006. 26 COUR DES COMPTES - les cots dentretien courant et de maintenance prventive : le petit entretien (ex : serrurerie, petite plomberie), les visites priodiques de contrle, les diagnostics, le personnel de maintenance technique, les contrats passs des prestataires extrieurs pour la maintenance des installations techniques (ex : chauffage, climatisation, ventilation), les consommables techniques ; - les cots de maintenance corrective : cot des travaux suite des incidents pannes ou dfaillances ; - les cots de gros entretien (ou de grosses rparations) et de renouvellement dquipements, y compris la matrise duvre lie (ex : ravalement de faade, changement de menuiseries extrieures, rfection de toitures ou dtanchit de terrasse, changement de chaudire, etc.). Les cots dexploitation sont lis au fonctionnement des ouvrages et des quipements dans des conditions dfinies de scurit, sret, propret, hygine10, confort et conomie : - les cots dexploitation technique : les consommations dnergie et autres fluides (eau, gaz, fioul, etc.) ; - les cots dexploitation fonctionnelle : dpenses ncessaires au fonctionnement de limmeuble en tant que support dune activit dfinie (accueil, standard, gardiennage, hygine et propret, entretien des espaces verts, etc.). Lapproche en cot complet ou cot global Lapproche en cot complet ou cot global permet de prendre en compte les cots dun projet de construction au-del du simple investissement, en sintressant son exploitation, sa maintenance, au remplacement des quipements ou des matriaux, voire la dconstruction du btiment. Il sagit de chiffrer de faon prvisionnelle l'ensemble des cots dun bien immobilier pendant toutes les phases de son cycle de vie. On estime en effet que, pour les btiments du secteur tertiaire, le cot dinvestissement dune opration ne reprsente que 25 % du cot total, 75 % de la dpense seffectuant au cours de la vie du btiment11. 10 En 2013, lAgence nationale dappui la performance des tablissements hospitaliers et mdico-sociaux (ANAP) a actualis son outil dvaluation du cot du poste de nettoyage des locaux et de la vitrerie dans le cas dune externalisation complte de la prestation. Celui-ci permet un tablissement de faire des comparaisons avec son organisation actuelle ou, dans le cas dun projet immobilier, danticiper lenveloppe financire prvoir pour les dpenses de nettoyage. 11Source : tude prcite de la mission interministrielle pour la qualit des constructions publiques. UN PATRIMOINE AU SUIVI ENCORE INSUFFISANT 27 Le type de choix raliss au moment de la programmation par lquipe du matre douvrage savre primordial. Lapproche en cot global consiste valuer limpact de ses choix lchelle de plusieurs dizaines dannes. La dmarche en cot global permet galement de valoriser les choix en faveur de lenvironnement ou des conomies dnergie dune opration pour laquelle un surcot linvestissement peut exister par rapport une opration classique . En effet, cette vision long terme permet de mettre en lumire les conomies futures lors de lexploitation du btiment. 1 - Un suivi assez complet des cots dexploitation et de maintenance Les CHU connaissent et suivent leurs dpenses dexploitation et calculent leurs cots au travers dindicateurs tels que la consommation deau par m ou par lit, le cot de llectricit au m. Ces derniers sont en croissance continue, notamment en raison de la progression des cots de lnergie, mais galement en raison de certains choix architecturaux qui nont pas ncessairement pleinement intgr, mme dans des oprations peu anciennes, les ncessits dune meilleure matrise de ces dpenses : limportance des parois vitres et lampleur des rues hospitalires et des halls, qui sont les caractristiques partages de nombres de btiments hospitaliers depuis une vingtaine dannes, peuvent jouer dfavorablement cet gard. En revanche, les dpenses de maintenance apparaissent relativement faibles, rapportes au montant total des charges des tablissements. Des dpenses de maintenance globalement peu leves Au CHU de Toulouse, en 2012, le cot de la maintenance (fournitures et sous-traitances, hors dpenses de personnel) a atteint 10,2 M. Si lon ajoute le cot des personnels chargs de la maintenance, le montant total des dpenses a atteint 17,8 M. Sur un budget global du CHU (total de la classe 6) de 1 Md, la maintenance reprsente donc environ 1 % des charges. Les dpenses de maintenance du CHU de Nantes ont atteint 9,4 M en 2011 (dont 56 % de dpenses de personnel), soit 1,2 % des charges. Celles de lAP-HM ont atteint un montant total de 19 M en 2011 (dont 47 % de dpenses du personnel) soit 1,5 % du total des charges. COUR DES COMPTES 28 Dun tablissement lautre, les donnes de cots ne sont cependant pas toujours comparables car dpendantes, par exemple, de choix de comptabilisation variables. La confrence des directeurs gnraux de CHU utilise cependant, au travers de son enqute priodique relative aux cots dexploitation technique, une mthodologie commune, mais les rsultats de cette enqute, laquelle seule la moiti des tablissements a rpondu, doivent cependant tre pris avec prcaution. Les cots dexploitation technique 2010 calculs par le rseau des CHU12 Le cot de maintenance totale13 (hors scurit incendie) ressort, en moyenne, 25 /m pour la Surface Dans uvre (SDO), dont la moiti correspond au cot de maintenance externe. Ce cot moyen est relativement stable depuis lenqute prcdente (26 /m SDO en 2006). Les rsultats par tablissement font apparatre quelques disparits : la majorit des CHU se situe dans une fourchette de 21 29 /m SDO mais lAP-HM a un cot de 31 /m SDO et le CHU de Rennes de 18 /m SDO. Des cots de maintenance trop faibles peuvent traduire un entretien insuffisant des btiments hospitaliers entranant un risque de dgradation de leur tat plus rapide et, in fine, une augmentation des dpenses dinvestissement. linverse, des cots de maintenance levs peuvent tre le rsultat dune absence de matrise de la politique de maintenance et des dpenses affrentes. Sagissant des dpenses dinvestissement maintenance14, une grande diversit des rsultats ressort de lenqute : la moyenne stablit 10,19 par an/m mais lcart va de 4,04 22,56 . Ces disparits sont 1216 CHU ont particip lenqute de 2010 mais tous les CHU nont pas rempli lintgralit des items. 13 Ces cots recouvrent les cots de maintenance interne et externe ainsi que les cots dexploitation : ils intgrent llectricit, la plomberie, le traitement de leau, le chauffage, la serrurerie, la maonnerie, la peinture, la menuiserie, les espaces verts, la tlphonie, le thermique, les ascenseurs, les groupes lectrognes, lalimentation de secours, les gaz mdicaux, les appels malades-courants faibles, les portes et barrires automatiques, le nettoyage des rseaux, le contrle rglementaire des installations. 14 Relevant de la classe 2 (immobilisations) dans linstruction comptable M21, elles regroupent les dpenses dentretien ou de renouvellement des infrastructures techniques : lectricit, tlphonie, appels malades, installations thermiques, chauffage, ascenseurs-monte-charge, groupes lectrognes, gaz mdicaux, radiocommunication, gestion technique centralise, eau-assainissement, divers matriels techniques, etc. UN PATRIMOINE AU SUIVI ENCORE INSUFFISANT 29 justifies par le nombre de constructions neuves en cours, ce type de dpenses tant alors intgr aux travaux du btiment. On peut cependant galement supposer quelles trouvent leur source, dans certains cas, dans les diffrences de pratiques de comptabilisation. Certains tablissements peuvent en effet comptabiliser en classe 6 des dpenses (charges dentretien courant) relevant normalement des immobilisations en classe 2 (dpenses de gros entretien). Cette moyenne est en forte progression depuis lenqute de 2006 (5,88 /m). Lenqute fait aussi apparatre une progression du cot global de lnergie (lectricit, eau, thermique) qui volue, de 2006 2010, de 18 20 /m SDO. Si lon additionne ces diffrents aspects, le cot moyen total dexploitation15 par m ressort 57 en 2010 (contre 48 /m en 2006 et 53 /m en 2008), en progression rgulire. 2 - Un cot global des oprations dinvestissement rarement chiffr Lors du lancement dune opration dinvestissement, les CHU raisonnent rarement en cot global, les notions de maintenance, de remplacement des quipements ou des matriaux ntant pas intgres. Les montages juridiques de type partenariat public-priv (PPP) ou bail emphytotique hospitalier (BEH) font exception puisque le loyer vers par ltablissement de sant couvre non seulement le cot de la construction mais aussi les cots de la maintenance, et du renouvellement - gros entretien. Il est par exemple ainsi possible de connatre le cot global de maintenance de chacun des process de la nouvelle plate-forme logistique de lAP-HM. Ainsi, le cot global annuel du process strilisation ressort 375 HT par m utile ; ce cot intgre le gros entretien/renouvellement, la maintenance courante, le gardiennage et le nettoyage. II - Un suivi encore insatisfaisant au niveau national Le ministre de la sant, ne dispose pas doutils suffisants de connaissance et de suivi du patrimoine hospitalier pour lui permettre de 15 Cot calcul sur 13 CHU qui intgre le cot de maintenance, le cot dnergie et le cot dinvestissement maintenance. 30 COUR DES COMPTES dfinir et de mettre en uvre avec toute la rigueur souhaitable une politique active en ce domaine. Cette situation, que la Cour avait dj releve en novembre 2011 dans sa prcdente communication sur le patrimoine immobilier non affect aux soins et qui dpasse la problmatique des seuls CHU pour concerner lensemble des tablissements publics de sant, devrait cependant voluer avec les travaux en cours de fiabilisation des comptes de ces derniers en vue de leur certification et le dploiement dun outil national dinventaire et de pilotage. A - Une connaissance comptable du patrimoine fiabiliser Les donnes comptables relatives au patrimoine immobilier disponibles au niveau national ne font lobjet daucune consolidation ni daucune exploitation, mais il est vrai que la qualit de linformation comptable reste ce jour incertaine, comme le soulignent rgulirement les chambres rgionales des comptes lors de leurs contrles sur des tablissements publics de sant. Dans le contexte de la prparation de la certification des comptes des tablissements publics de sant, qui portera pour la premire fois conformment la loi Hpital, patients, sant et territoires de juillet 2009 sur les comptes de lexercice 2014 selon une monte en charge progressive, lun des objectifs prioritaires du projet de fiabilisation des comptes hospitaliers lanc par la direction gnrale de lorganisation des soins et la direction gnrale des finances publiques porte sur lamlioration de la connaissance comptable du patrimoine des tablissements. En matire dimmobilisations corporelles, a notamment t rappele la ncessit dun recensement exhaustif et dun rapprochement avec linventaire, avec la comptabilit gnrale et avec ltat de lactif du comptable public ainsi que de la mise en uvre dune procdure annuelle et prenne de mise jour de linventaire. Les provisions rglementes font galement lobjet dune vigilance particulire, notamment celles destines au renouvellement des immobilisations. Sagissant des amortissements des actifs immobiliss les tablissements doivent veiller lexacte imputation des travaux, appliquer une dure damortissement adapte conformment linstruction comptable M21, dvelopper la pratique du prorata temporis et rviser en tant que de besoin le plan damortissement des immobilisations anciennes amorties sur des dures juges dsormais trop longues. UN PATRIMOINE AU SUIVI ENCORE INSUFFISANT 31 La dure damortissement de certaines oprations immobilires rcentes des CHU La Cour a dj soulign, loccasion de sa communication au Snat sur le patrimoine immobilier des tablissements publics de sant non affect aux soins, que les dures damortissements pratiques par les tablissements de sant taient frquemment trop longues et incohrentes avec la dure de vie prvisionnelle des investissements raliss, alors mme que linstruction M21 prconise en rgle gnrale des dures damortissement de 20 30 ans pour les btiments. Cette pratique perdure puisque les pratiques suivantes ont t releves pour des oprations immobilires rcentes : - le nouvel hpital dOrlans : 40 ans ; - lhpital femme-mre-enfant aux Hospices civils de Lyon : 50 ans pour le gnie civil ; - le nouveau btiment Saint-Jacques du CHU de Besanon : 50 ans ; Sont mises cet gard en avant soit les contraintes budgtaires, soit les circonstances exceptionnelles lies la ralisation de projets denvergure pour justifier un allongement de la dure recommande damortissement. La certification prochaine des comptes hospitaliers constituera un progrs majeur pour aboutir une description comptable fiable du patrimoine et une identification claire des marges de manuvre financires relles des hpitaux pour poursuivre leurs politiques dinvestissement. Lamlioration de la qualit des comptes pour que ces derniers donnent une image fidle de la situation patrimoniale des CHU ncessite cependant un lourd travail conjoint entre les quipes des directeurs gnraux de CHU, en leur qualit dordonnateur, et celles des agences comptables, en particulier pour les tablissements les plus importants. Si ce travail a t engag, il nest pas certain quil ait t entirement men bien ds lchance de 2014. B - Le dploiement venir de loutil OPHELIE Dans sa prcdente communication la commission des finances du Snat, en novembre 2011, la Cour relevait que contrairement ltat qui a mis en place un outil de recensement de son patrimoine avec le tableau gnral des proprits de ltat, intgr depuis 2009 dans lapplication Chorus, les administrations ne disposaient pas dun inventaire du patrimoine immobilier des hpitaux, affect aux soins ou non, ni au niveau national ni mme au niveau rgional. Cette situation 32 COUR DES COMPTES devait toutefois voluer avec le dploiement de loutil national dinventaire et de pilotage du patrimoine hospitalier (OPHELIE) dvelopp par lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH)16. OPHELIE est un outil ambitieux qui va au-del de la ralisation dun inventaire normalis du patrimoine immobilier pour devenir un instrument de gestion immobilire. Il a vocation tre actualis annuellement et devenir un observatoire du patrimoine hospitalier . Le socle de base de ce nouvel outil devrait tre dploy en 2013 afin dtre utilis dans le cadre de linventaire des actifs comptables en vue de la certification des comptes et des nouveaux schmas rgionaux dinvestissement en sant (cf. infra). Mais les modalits de son dploiement paraissent encore floues : sa mise en place pourrait se faire en plusieurs tapes et ne concerner, dans un premiers temps, que les 150 tablissements dont les comptes seront soumis certification, dont lensemble des CHU. Or, mme si deux dentre eux ont t associs, soit au dveloppement, soit au test de loutil, les CHU de lenqute ont indiqu ne pas tre informs de lexistence de cet outil et de son dploiement venir. En tout tat de cause, les prrequis ncessaires la mise en place dOPHELIE ont probablement t mal valus, au regard notamment de labsence actuelle de rfrentiel commun pour les tablissements de sant, de la capacit ingale de mobilisation des tablissements pour renseigner loutil et de labsence de passerelles avec les outils actuels de gestion du patrimoine. De fait, les informations saisir dans OPHELIE pourraient tre, en grande partie, redondantes avec celles contenues dans leurs propres outils. Les recommandations de la Cour pour assurer une mise en place russie de ce dispositif, et notamment lidentification de rfrents au niveau des tablissements et des ARS pour en faire un outil partag, nont pas t ce stade suivies deffet, avec le risque en particulier que les CHU, pour lesquels il pourra paratre comme une charge supplmentaire plutt que comme un instrument utile de parangonnage, ne le renseignent pas ou peu, ce qui le privera largement de sa porte. 16 Sur la base dun cahier des charges dfini par lANAP. UN PATRIMOINE AU SUIVI ENCORE INSUFFISANT 33 __________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ____________ Les centres hospitaliers universitaires se sont dots plus que les autres tablissements de sant doutils dinventaire et de suivi de leur patrimoine immobilier affect aux soins. Mais ils lont fait en ordre dispers, chacun selon ses outils et son rfrentiel propres, sans cadre mthodologique partag, de telle sorte quaucune vision consolide fiable nest aujourdhui possible, au-del des donnes partielles et la porte limite que recueille la confrence des directeurs gnraux de CHU. Dans ce contexte, la certification des comptes de lensemble des CHU selon un calendrier chelonn partir de lexercice 2014 reprsente un enjeu important. Elle conduira notamment au rapprochement des inventaires physiques et comptables et fiabiliser les tats et les critures se rapportant aux oprations immobilires. Le dploiement tardif de loutil OPHELIE risque, par ailleurs, de se heurter un manque de mobilisation des CHU, pour lequel il peut apparatre comme redondant avec leur propres outils, avec pour consquence de priver cet instrument de toute sa porte. La Cour formule les recommandations suivantes : 1. intensifier les travaux conjoints entre directeurs gnraux et agents comptables de prparation la certification des comptes des CHU, en les axant notamment sur le correct suivi des immobilisations ; 2. associer rapidement lensemble des CHU au projet OPHELIE, outil national dinventaire du patrimoine, afin de lever les ventuels obstacles son dploiement. Chapitre II Un levier majeur defficience mal utilis La gestion du patrimoine immobilier affect aux soins constitue un enjeu majeur defficience pour les CHU. Dune gestion purement technique, fortement marque par le poids de multiples contraintes normatives, il sagit pour les CHU de passer une gestion mdico-conomique17 performante qui considre limmobilier non sous le seul angle de lhbergement quil a t historiquement lorsque lhpital tait un lieu de relgation pour les plus dshrits, mais comme un outil essentiel de production des soins dont le dimensionnement, la configuration, lvolutivit sont dterminants en termes de qualit et defficacit des prises en charge. I - Des contraintes normatives mal assumes Se conformer des normes en perptuelle volution reprsente un rel dfi technique, organisationnel et surtout financier pour les CHU, dont le patrimoine est souvent ancien et clat entre un grand nombre de btiments rpartis sur plusieurs sites. Ce dfi est cependant lopportunit de mettre en perspective des choix qui ne sont pas seulement dordre technique, mais en termes de capacit assurer durablement dans un btiment donn et pour un cot conomiquement soutenable un accueil de qualit des patients et leur prodiguer les soins de haute technicit qui sont en particulier la marque des CHU. Si la monte des normes pse 17 La gestion mdico-conomique consiste prendre en compte le rapport cot-efficacit de lorganisation des soins ainsi que son impact budgtaire. 36 COUR DES COMPTES lourdement sur les tablissements, elle doit aussi acclrer des dcisions longtemps retardes de rorganisation, voire de repositionnement dactivits. Force est toutefois de constater que limpratif de mise en conformit tend primer sur cette rflexion plus stratgique. A - Des obligations normatives croissantes 1 - Une conjugaison de normes gnrales et de normes spcifiques Sans quelles puissent tre quantifies prcisment, les obligations normatives (quil sagisse des normes sans traduction rglementaire18 ou des normes rglementaires) sappliquant au patrimoine immobilier des CHU se sont fortement accrues ces vingt dernires annes. Le CHU de Tours relevait, que pendant la dure des travaux de restructuration de lhpital Bretonneau (de 1998 2011), ce sont plus de 1 000 textes applicables au btiment qui sont intervenus . Quelques exemples de rglementations rcentes ayant un impact sur limmobilier hospitalier Les normes issues du Grenelle de lenvironnement I et II La loi du 3 aot 2009 de programmation relative la mise en uvre du Grenelle de l'environnement fixe un objectif de rduction globale de la consommation dnergie des btiments d'au moins 38 % d'ici 2020. Son article 5 dispose que tous les btiments de l'tat et de ses tablissements publics seront soumis un audit d'ici 2010. L'objectif est, partir du diagnostic ainsi tabli, d'engager leur rnovation d'ici 2012 avec traitement de leurs surfaces les moins conomes en nergie. Cette rnovation aura pour objectif de rduire d'au moins 40 % les consommations d'nergie et d'au moins 50 % les missions de gaz effet de serre de ces btiments dans un dlai de huit ans . La loi du 12 juillet 2010 portant engagement national pour l'environnement (dite Grenelle II) prcise que des travaux d'amlioration de la performance nergtique sont raliss dans les btiments existants usage tertiaire ou dans lesquels s'exerce une activit de service public dans un dlai de huit ans compter du 1er janvier 2012. Laccessibilit des btiments publics Les articles 41 43 de la loi du 11 fvrier 2005 pour l'galit des droits et des chances, la participation et la citoyennet des personnes 18 Ces normes sans traduction rglementaire peuvent maner dorganismes tels que les socits savantes ou lAFNOR. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 37 handicapes, posent le principe de laccessibilit tous, et notamment aux personnes handicapes quel que soit le type de handicap. Ce principe sapplique tous les btiments neufs ou faisant lobjet de travaux importants. Pour les tablissements recevant du public, la loi prvoit, en outre, la mise en accessibilit des btiments existants au plus tard dans un dlai de 10 ans. Le dcret du 17 mai 2006 a fix le terme de cette priode de mise en conformit au 1er janvier 2015. Lamiante Le dcret du 4 mai 2012 relatif aux risques dexposition lamiante prcise les modalits selon lesquelles la protection des travailleurs contre les risques dexposition lamiante est assure, notamment en ce qui concerne la dtermination de la valeur limite dexposition professionnelle, les conditions du contrle du respect de cette valeur limite ainsi que les modalits de mesurage des empoussirements. Le dcret renforce les rgles techniques, les moyens de prvention collective et les types dquipements individuels ncessaires la protection des travailleurs contre ces expositions. Il prvoit, par ailleurs, un dispositif unique de certification des entreprises dencapsulage ou de retrait de matriaux contenant de lamiante. La scurit incendie dans les immeubles de grande hauteur Larrt du 30 dcembre 2011 portant rglement de scurit pour la construction des immeubles de grande hauteur et leur protection contre les risques d'incendie et de panique renforce notamment les vrifications rglementaires en exploitation par des organismes agrs et formalise les rgles dinstallation des systmes de dtection et de mise en scurit incendie ainsi que les scnarios de mise en scurit mettre en uvre (25 btiments hospitaliers sont concerns). La surveillance des lgionnelles Larrt du 1er fvrier 2010 relatif la surveillance des lgionnelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire fixe les prescriptions techniques applicables aux installations collectives de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire qui alimentent divers tablissements recevant du public dont les tablissements de sant. Les hpitaux ont la particularit de devoir rpondre la fois trois volets de rglementation qui font la complexit et le cot des infrastructures hospitalires : dune part, les rglementations ou recommandations techniques transversales pour tout btiment, dautre part, celles particulires au milieu hospitalier, enfin, celles spcifiques selon les types dactivit mdico-chirurgicale accueillis. Ces contraintes peuvent se retrouver en contradiction entre elles. Ainsi, la mise en uvre des normes strictes en matire de scurit-incendie (par exemple sur le 38 COUR DES COMPTES dsenfumage) peut entrer en confrontation avec la rglementation sur le conditionnement de lair et la RT 201219. En tout tat de cause, leur intgration dans un patrimoine historique est dune redoutable complexit20. 2 - Une veille peu active par les tutelles hospitalires Le ministre de la sant devrait tre en mesure, lors de llaboration de nouvelles normes ayant un impact sur les tablissements de sant, de faire valoir leur contexte spcifique. La direction gnrale de lorganisation des soins indique valuer systmatiquement limpact organisationnel, technique et financier des nouvelles dispositions rglementaires et sappuyer pour cela sur des oprateurs et partenaires (ANAP, agence nationale de scurit du mdicament, ARS, tablissements de sant). Cette activit repose toutefois sur un seul charg de mission21 qui remplit un rle de coordination du suivi des travaux rglementaires et normatifs et mobilise des spcialistes hospitaliers pour participer ces travaux. Une convention lassociait par ailleurs au travail de dfinition des normes de lAFNOR22 mais cette convention na pas t renouvele depuis 2010. Les services du ministre de lcologie, du dveloppement durable et de lnergie sollicitent, dans le domaine des normes environnementales, le ministre de la sant en fonction de la nature de la norme mettre en uvre et de sa porte sur le secteur hospitalier. Sagissant du suivi du respect de ces obligations normatives par les tablissements, le ministre de la sant considre que les ARS en sont responsables. Ces dernires ne sont gnralement informes des oprations de mises aux normes que par le biais de leur intgration dans 19 La RT 2012 est une nouvelle rglementation thermique issue du Grenelle de lenvironnement entre en vigueur partir doctobre 2011 pour les constructions neuves ; elle a pour objectifs principaux de limiter les besoins nergtiques du btiment par une conception bioclimatique et dutiliser des quipements performants pour une consommation nergtique rduite. 20 Par exemple, les oprations immobilires relatives lhpital douard Herriot (HCL) ne peuvent tre ralises quavec laval de larchitecte des btiments de France, sagissant dun site partiellement class (conu par larchitecte Tony Garnier). 21 Charg de mission sur les risques techniques rattach au bureau de la qualit et de la scurit des soins. 22 LAFNOR procde llaboration de nombreuses normes qui touchent le secteur de la sant et plus particulirement les installations techniques des tablissements de sant. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 39 les plans globaux de financement pluriannuel (PGFP), les projets dtablissements ou schmas directeurs. Leur connaissance de la nature et du montant des travaux de mise aux normes raliser par les CHU est apparue trs limite. La faible implication des ARS peut sexpliquer par des ressources humaines trop peu nombreuses ou insuffisamment outilles ainsi que par le manque de comptences techniques spcifiques. En effet, gnralement, un seul ingnieur travaille en leur sein sur les questions immobilires. Sur le site internet du ministre de la sant, figure un guide daccs la rglementation et aux recommandations relatives la construction et au fonctionnement technique des tablissements de sant . Lobjectif de ce guide est de rendre accessible la rglementation abondante et diversifie relative au processus dinvestissement et dinstallations techniques dans les tablissements de sant. Cet outil ne semble tre connu ni des ARS, ni des tablissements de sant. En outre, il date de novembre 2009 et na pas t actualis depuis. En mai 2012 toutefois, la fonction de responsable ministriel aux normes prvue par le dcret du 16 juin 2009 relatif la normalisation a t mise en place au secrtariat gnral du ministre charg de la sant. Ce dernier a notamment pour mission de coordonner au sein de son dpartement ministriel le suivi des travaux de normalisation ainsi que la vrification de la cohrence des projets normatifs avec les objectifs de la rglementation. Cette activit de coordination s'appuie sur un rseau des correspondants normalisation au sein des diffrentes directions du ministre, mis en place en fvrier 2013. Ces initiatives sont trop rcentes pour que leurs effets puissent tre mesurs. Elles devraient cependant participer une meilleure prise en compte des consquences pour les hpitaux de llaboration des normes impactant limmobilier. B - Un impact organisationnel et financier trs lourd 1 - Un enjeu organisationnel complexe Les impratifs de mise en conformit sont multiples et imposent de facto aux CHU de les prendre en compte selon une grille danalyse des risques, ds lors que sur un plan technique comme financier tout ne peut tre ralis simultanment. Les CHU sont ainsi conduits hirarchiser leurs oprations de mise en conformit en tenant compte de leurs capacits de financement et de leur stratgie immobilire densemble. 40 COUR DES COMPTES Dans le cadre de son plan stratgique 2010-2014, lAP-HP a, pour sa part, dfini les domaines prioritaires suivants : la scurit lectrique, la scurit incendie, le retrait de lamiante, la mise en conformit des ascenseurs, selon la criticit des risques pour les personnes et les biens. Lampleur des travaux raliser peut tre attnue en raison de la perspective de fermeture prochaine dun btiment hospitalier. linverse, les montants requis pour certaines mises en conformit peuvent conduire reporter dautres investissements galement ncessaires. Il convient galement de souligner la difficult pratique que peuvent reprsenter les travaux de mise en conformit sur des btiments hospitaliers occups, au regard notamment du risque daspergillose23. Selon limportance des travaux et le degr de risque des secteurs concerns, des mesures plus ou moins drastiques disolement du chantier visant viter la propagation de la poussire sont prises, pouvant ncessiter une interruption provisoire de lactivit du secteur concern ou son dplacement temporaire. Outre leur cot, ces travaux de mise en conformit peuvent alors se traduire par une perte de recettes lie la baisse dactivit. Il apparat donc indispensable que ces enjeux de mise en conformit puissent tre anticips et intgrs dans les schmas directeurs immobiliers des tablissements, de manire aussi mieux mesurer les financements quils requirent. 2 - Une incidence financire trs importante mais mal apprhende Limpact financier global pour lensemble des CHU des mises aux normes rglementaires nest pas valu. Seules sont connues, au niveau national, les oprations de mises aux normes exceptionnelles24 ncessitant une aide nationale pour couvrir les risques lis lamiante, la scurit 23 Laspergillose est une maladie infectieuse due au dveloppement d'un champignon. Selon lInstitut Pasteur, il sagit de la seconde cause de mortalit par infection fongique lhpital. 24 Le plan hpital 2012 avait prvu la possibilit dun financement national spcifique pour les surcots des oprations de mise aux normes exceptionnelles (normes parasismiques, dsamiantage) sur lenveloppe de la seconde tranche du plan. (circulaire du 15 juin 2007 relative la mise en uvre du plan Hpital 2012). UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 41 incendie ou le risque sismique. Lestimation de ces seules oprations pour les CHU reprsente un montant de 1 350 M25. Tableau n 3 : principaux investissements de mise aux normes exceptionnelles CHU Montant estim en M CHU Clermont-Ferrand 91 CHU Caen 500 CHU Fort-de-France 169 CHU Pointe--Pitre 590 TOTAL 1 350 Source : direction gnrale de loffre de soins Des oprations de moindre ampleur sont conduites en continu par les CHU pour progressivement se mettre en conformit, en particulier en matire de scurit-incendie ou de dsamiantage, pour des cots parfois importants. Ainsi, sans que cette liste ait un caractre exhaustif, les projets ou travaux en cours suivants : aux HCL : des travaux de mise aux normes (scurit-incendie, amiante, accessibilit) de lhpital Louis Pradel (IGH26) sont prvus pour un cot estim a minima- 60 M sur 10 ans ; au CHU de Toulouse : un schma de scurit-incendie pour lhpital de Rangueil chiffr 12 M dinvestissement vient dtre labor ; au CHU de Nantes : le cot estim de travaux complmentaires de mise aux normes de lIGH de lHtel Dieu est de 15 M (aprs une premire phase dinvestissement dj ralise de 25 M) ; au CHU de Tours : le plan directeur scurit-incendie de lIGH de Trousseau prvoyait de 2004 2012 des travaux pour un montant total de 3,66 M ; au CHU de Besanon : lopration de mise aux normes (hors dsamiantage) du btiment Jean Minjoz est chiffre 92,4 M. Certains CHU ont galement ralis des diagnostics accessibilit qui impliquent des travaux non ngligeables (15 M pour le CHU de Nantes et 3 M pour le CHU de Tours par exemple). 25 Certaines oprations, comme celle du CHU de Pointe--Pitre, allient mise aux normes et reconstruction. 26 IGH : immeuble de grande hauteur ; la rglementation scurit-incendie est plus contraignante pour les IGH. 42 COUR DES COMPTES C - Deux exemples : la scurit incendie et la rduction de la consommation nergtique Deux exemples les normes en matire de scurit-incendie et les normes nergtiques permettent dillustrer lampleur du dfi technique, organisationnel et financier relever par les CHU. 1 - Une scurit incendie encore incomplte Le respect de la rglementation en matire de scurit-incendie constitue une forte proccupation pour les CHU. La multiplicit des btiments ainsi que la diversit de leur architecture et de leur anciennet sont des facteurs supplmentaires de complexit cet gard. Plusieurs btiments des CHU de lenqute, en particulier les immeubles de grande hauteur (IGH), ne disposent pas dun avis favorable la poursuite dexploitation de la commission consultative dpartementale de scurit et d'accessibilit. Il en est ainsi notamment de lIGH de la Timone27 de lAP-HM, du btiment Jean-Minjoz au CHU de Besanon, de lhpital de Rangueil du CHU de Toulouse28 de lIGH de lHtel Dieu du CHU de Nantes29. lAP-HP, malgr des efforts continus et importants de mise en conformit, le nombre davis dfavorables ne baisse que trs lentement, 22 nouveaux avis dfavorables ayant t prononcs depuis 2007 quand 30 ont pu tre levs ainsi que le rcapitule le tableau suivant. 27 Pour lIGH de La Timone, 6 marins pompiers sont prsents 24h/24h (convention de mise disposition avec remboursement de lAP-HM). 28 son ouverture en 1975, lhpital Rangueil Toulouse prsentait dj des non-conformits en matire de scurit-incendie ; la commission consultative dpartementale de la protection civile avait alors mis un avis favorable louverture avec mise en place de mesures compensatoires. De 1975 1995, la commission a constat de graves non-conformits et peu damliorations. la suite dun avis dfavorable en 1996, le CHU a labor un 1er schma directeur scurit-incendie pour lhpital Rangueil et des travaux successifs damlioration de la scurit ont t effectus. En 2010, un avis dfavorable dexploitation pour plusieurs btiments de Rangueil et de Purpan a t rendu. En rponse, le CHU a adopt un schma directeur scurit-incendie pour ces deux sites principaux, assorti de programmes pluriannuels dactions, qui ont t prsents en prfecture en 2012 et valids par la sous-commission dpartementale de la scurit en juin 2012 (site de Rangueil) et octobre 2012 (site de Purpan). 29 LHtel Dieu de Nantes est frapp dun avis dfavorable la poursuite dexploitation depuis 1998. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 43 Tableau n 4 : avis dfavorables la poursuite de lexploitation lAP-HP depuis 2007 Anne Nombre d avis dfavorables Nouveaux avis depuis 2008 Nombre leves d'avis dfavorables depuis 2008 volution 2007 39 0 0 2008 37 0 2 2 2009 35 4 6 2 2010 33 7 9 2 2011 32 3 4 1 2012 31 6 8 2 2013 31 2 1 1 totaux 22 30 8 Source : AP-HP Au plan national, selon la direction gnrale de lorganisation des soins, 16 % des btiments des CHU ont reu un avis dfavorable dexploitation par la commission scurit-incendie, soit 213 au total30. Gnralement, malgr le risque juridique pesant sur les diffrents acteurs, et au premier chef les directeurs gnraux des CHU, en cas de sinistre, aucune mesure administrative de fermeture nest prise, eu gard au rle essentiel jou par ces tablissements dans le systme de soins. Les CHU continuent alors faire fonctionner les btiments concerns en prenant des mesures compensatoires : personnels de scurit-incendie supplmentaires, lancement de travaux de mise en conformit selon un calendrier pluri-annuel sur lequel ils sengagent vis--vis de leurs interlocuteurs. Selon une enqute ralise auprs de 22 CHU par la commission architecture-ingnierie de la confrence des directeurs gnraux de CHU, les cots dexploitation de la scurit incendie dans les CHU varient du simple au triple, selon la morphologie des sites et des btiments, mais aussi en fonction du classement des btiments (IGH ou ERP31 1re catgorie) qui impose un nombre minimum dagents de scurit incendie 30 Il sagit de la seule donne nationale disponible. Comme le souligne la DGOS, il serait plus intressant de pouvoir mesurer ce que ce chiffre reprsente en termes de surfaces non-conformes. 31 Les ERP (tablissements recevant du public) sont classs en diffrentes catgories, selon le nombre de personnes accueillies dans les locaux. 44 COUR DES COMPTES permanents plus important (5 agents pour un IGH, 3 pour un ERP 1re catgorie). La moyenne de ces cots dexploitation de la scurit incendie est de 3,90 /m SDO. Scurit incendie et certification par la Haute Autorit de sant32Avant le lancement dune visite de certification, la Haute Autorit de sant (HAS) sassure que les contrles obligatoires ont t faits33 et quun dbut de mise en uvre des recommandations des autorits de contrle existe. Dans ce cadre, la scurit-incendie fait lobjet dun traitement particulier : sil ny a pas davis de la commission de scurit, la visite de la HAS ne peut intervenir ; pour les tablissements qui ont un avis dfavorable, la HAS envoie un questionnaire ltablissement pour valuer les mesures compensatoires. Le dtail des mesures mises en uvre figure ensuite dans les rapports de synthse. Mme si la scurit incendie ne figure pas dans le primtre de lactuel manuel de certification, la HAS peut prononcer une rserve majeure en cas dabsence de mobilisation de ltablissement sur les questions de scurit-incendie ( sursis certification ). Aucun sursis certification na t prononc sur des CHU en raison des questions de scurit incendie. Cette procdure de la HAS peut cependant avoir un effet de mobilisation de ltablissement, comme cela a pu tre le cas rcemment pour les hpitaux Bichat Paris et Beaujon Clichy pour lesquels la direction gnrale de lAP-HP sest engage formellement auprs de la HAS conduire une srie dactions pour amliorer la scurit incendie de ces btiments34. 32 Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale 2012, Chapitre XIII. La certification des tablissements de sant par la Haute Autorit de sant. La Documentation franaise, septembre 2012, disponible sur www.ccomptes.fr 33 La HAS et les ARS disposent dune fiche interface qui leur permet de partager les informations relatives ltablissement de sant. 34 Rapport de certification V2010 de la HAS du groupe hospitalier-hpitaux universitaires Paris Nord Val de Seine (AP-HP) de dcembre 2012. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 45 2 - Une stratgie de performance nergtique construire La conjugaison des nouvelles normes35 et de laugmentation continue des dpenses nergtiques ont conduit certains CHU intgrer la matrise de la consommation nergtique dans une dmarche de dveloppement durable. Les dpenses nergtiques constituent, en effet, un poste en croissance continue ces dernires annes. La technicit des installations thermiques et de traitement dair ainsi que laugmentation du nombre dquipements biomdicaux spcialiss expliquent la tendance la hausse du volume de consommation nergtique. Le prix des nergies connat, par ailleurs, de fortes augmentations36. Certains tablissements ont fait le choix de se rattacher des infrastructures locales plus avantageuses. Ainsi, le CHU de Nantes bnficie de la solution nergtique mise en place par la communaut urbaine de Nantes. Depuis plus de 20 ans, 75 % du patrimoine bti du CHU est aliment par un rseau de chaleur urbain par nergie fatale37 considre comme recyclable 50 % et plus comptitive que les autres solutions dalimentation en nergie bases sur des nergies fossiles. De mme la majeure partie des tablissements parisiens de lAP-HP est-elle desservie par un rseau de chaleur urbain. Les nouveaux btiments construits tiennent de plus en plus compte des exigences de matrise nergtique, certains CHU faisant demble le choix du label HQE (haute qualit environnementale). Les CHU entrant dans le champ de lenqute de la Cour ont ralis ou ralisent actuellement les diagnostics nergtiques de leurs btiments existants prvus par la rglementation. Ces diagnostics ont abouti, dans certains tablissements, llaboration de schmas directeurs 35 La loi de programmation relative la mise en uvre du Grenelle de lenvironnement dite loi Grenelle 1 daot 2009 imposait la ralisation dun audit des btiments de l'tat et de ses tablissements publics en 2010 afin dengager la rnovation avant la fin 2012 de leurs surfaces les moins conomes en nergie. Cette rnovation doit permettre la rduction d'au moins 40 % des consommations d'nergie et d'au moins 50 % des missions de gaz effet de serre de ces btiments, dans un dlai de huit ans. 36 LAP-HP a ralis une estimation de lvolution de sa facture nergtique (lectricit, chauffage urbain, gaz, eau) qui passerait de 79,6 M TTC en 2012 101,3 M TTC en 2016, soit une augmentation de prs de 22 M (+27 %). 37 Dans le domaine de lnergie, l'expression "nergie fatale" dsigne la quantit d'nergie inluctablement prsente ou pige dans certains processus ou produits, qui parfois - au moins pour partie - peut tre rcupre et/ou valorise. 46 COUR DES COMPTES nergtiques et ont conduit la modernisation de leurs installations et au dveloppement des systmes de gestion technique centralise qui permettent doptimiser la consommation nergtique. La qualit du bti de lAP-HP Des diagnostics ont t mens en 2011 et 2012 sur les douze groupes hospitaliers de lAP-HP, en particulier sur les 12 btiments les plus significatifs du parc immobilier, reprsentant prs de 15 % de la totalit du parc immobilier de lAP-HP. Le tableau ci-dessous illustre lhtrognit du bti et sa qualit souvent moyenne ou trs faible au regard de la performance nergtique. Ces diagnostics ont permis de dfinir fin 2012 les grands axes dune politique nergtique. Un plan de comptage a t lanc sur tous les btiments rcents de lAP-HP quips de compteurs dnergies, afin de consolider ces consommations. Le calcul des ratios de consommation (par m, par lit, etc.) devrait tre effectif partir de juillet 2013. Anne construction ou rnovation 1968 1970 1990 1981 1971 1988 1969 1982 1965 1968 1987 1970Trs faibleFaiblemoyenneCorrecteIsolation des faadesVitrageOccultations - volets roulantsIsolation toiture - terrasseA. TrousseauNeckerSt LouisAvicenneLouis MourierRobert DebrAmbroise ParBrocaHenri MondorPiti-SalptrireVaugirardBictreUN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 47 Plusieurs initiatives innovantes ont t dveloppes : les investissements du CHU de Tours visant matriser sa consommation nergtique sappuient sur une convention de rcupration de certificats dconomies dnergie (CEE)38 en partenariat avec un exploitant de chauffage ; pour rpondre la trs forte augmentation des besoins en nergie lie louverture de nouveaux btiments sur le site de Purpan, le CHU de Toulouse a conclu un partenariat public-priv, pour concevoir, raliser et exploiter sa future centrale de production de chaleur biomasse39. Dans le cadre du contrat, lentreprise retenue sest engage la ralisation dconomies dnergie suprieures 15 % ; compte-tenu du besoin de rnovation rapide des installations nergtiques vtustes et non-conformes de lhpital Avicenne Bobigny, lAP-HP recourt un partenariat public-priv pour lexploitation dune centrale utilisant la fois de lnergie biomasse et titre complmentaire du gaz (75 % bois 25 % gaz). Le projet fait lobjet dun ensemble daides financires, sur la partie chaufferie bois et rseau de chaleur, de la part de la Rgion le-deFrance (445 000 ) et de lADEME (445 000 ). Si ces exemples montrent que les CHU se sont engags sur la voie de la matrise nergtique, ils nont pas, pour autant, pris dengagements fermes sous forme dobjectifs de rductions de consommation dnergie et dmissions de gaz effet de serre sinscrivant dans un calendrier dici 2020. Latteinte des objectifs fixs par loi dite Grenelle I ncessite pourtant quils dfinissent rapidement une stratgie damlioration de la performance nergtique de leur patrimoine. 38 Le dispositif des certificats dconomies dnergie constitue un instrument de la politique de matrise de la demande nergtique. Il impose aux fournisseurs dnergie (lectricit, gaz, fioul, chaleur, etc.) de dvelopper les conomies dnergie. Un objectif triennal est dfini et rparti entre les oprateurs en fonction de leur volume de ventes. En fin de priode, les vendeurs dnergie doivent justifier de laccomplissement de leurs obligations par la dtention dun montant de certificats quivalent ces obligations. Pour atteindre leurs obligations, les vendeurs dnergie peuvent, par exemple, amener leurs clients raliser des conomies d'nergie en leur apportant des informations sur les moyens mettre en uvre, avec des incitations financires. 39 La biomasse regroupe lensemble de la matire vgtale susceptible dtre collecte des fins de valorisation nergtique. Elle comprend les vgtaux utilisables directement et les rsidus dune premire exploitation de la biomasse (sous-produits forestiers, agricoles, etc.). 48 COUR DES COMPTES Plus fondamentalement cependant, il est exceptionnel que la monte des contraintes normatives de tous ordres ait conduit les CHU une rflexion en profondeur sur lavenir de certains sites dont la modernisation pourrait savrer techniquement extrmement complexe et financirement trs onreuse. Cest cependant essentiellement en fonction de ces contraintes que lAP-HP a pris la dcision de supprimer laccueil des urgences et toute activit dhospitalisation conventionnelle lHtel Dieu de Paris pour transformer cet tablissement en hpital ddi aux consultations tout en y installant son sige. II - Une contribution insuffisamment marque la reconfiguration de loffre de soins La relance de linvestissement immobilier des hpitaux avait pour objectif de contribuer la rorganisation de loffre de soins et de faciliter, dans le contexte de la mise en place de la tarification lactivit et dune convergence avec les tablissements privs but lucratif, des gains defficience indispensables pour faire face une contrainte financire accrue. La Cour avait relev en dressant le bilan du plan Hpital 2007 dans son rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale 200940 des modalits de slection peu discriminantes des projets retenus du fait dun examen peu rigoureux de leur pertinence, la grande dispersion de leurs objectifs, labsence dindicateurs de suivi pour mesurer limpact du plan, quil sagisse de lvolution des taux de vtust ou de mise aux normes, le nombre de chambres individuelles et de sanitaires, les conomies ralises sur la maintenance, etc. Elle avait soulign quune proportion leve dinvestissements saccompagnaient dune augmentation des surfaces immobilires et dune perspective daugmentation des effectifs lors de la mise en service des nouveaux quipements, nombre de projets tant de fait surdimensionns. Elle avait galement not le faible nombre des oprations de regroupement interne au sein des tablissements publics de sant. Les circulaires dapplication du plan Hpital 2012 avaient prvu de mieux prendre en compte le retour sur investissement parmi les critres de slection des projets de manire ce que ceux-ci contribuent 40 Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale 2009, Chapitre VI. Plan Hpital 2007 : la relance des investissements immobiliers. La Documentation franaise, septembre 2009, disponible sur www.ccomptes.fr UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 49 davantage lefficience du systme de soins, sans toujours pour autant prvoir dindicateurs de suivi adapts ces ambitions. Sans que la Cour ait procd une analyse en profondeur dans le cadre de cette enqute des rsultats de ce plan - elle y consacrera ultrieurement une enqute spcifique approfondie avec le concours des chambres rgionales des comptes -, ses investigations tendent montrer que cet effort considrable de modernisation ne sest pas accompagn dune attention suffisante aux problmatiques de recherche de meilleure efficience et de cohrence avec lquilibre financier dexploitation au bnfice dautres priorits. A - Un souci de meilleure attractivit mdicale et htelire La pression financire induite par la mise en place de la tarification lactivit (T2A) a rendu plus prgnante la question de lattractivit des CHU et de leur positionnement dans un environnement concurrentiel. Dans son rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale de 201141, la Cour notait de fait que dans le domaine des soins, les CHU ralisent la fois des actes trs spcialiss et complexes correspondant une fonction de recours et des actes moins techniques qui leur permettent de rpondre aux besoins courants de la population demeurant dans leur zone dattractivit. Elle soulignait que, en 2008, les actes pratiqus uniquement dans les CHU reprsentaient seulement 5,5 % des sjours et 14,5 % des journes effectus en MCO. Lessentiel de leur activit est ainsi expose la concurrence dautres tablissements de soins. La situation en rgion Centre illustre ce phnomne. Outre un contexte de trs vive concurrence qui a vu les cliniques prives se regrouper et btir un nouvel tablissement42, le CHR dOrlans connat un taux de fuite important. En 2011, en court sjour (mdecine-chirurgie-obsttrique), 41,1 % des habitants dOrlans ont t soigns ailleurs quau CHR, principalement dans des tablissements de lle-de-France43. Dans 41 Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale 2011, chapitre VIII. Le financement des centres hospitalo-universitaires (CHU). La Documentation franaise, septembre 2011, disponible sur www.ccomptes.fr 42 Situ au nord dagglomration qui correspond la zone dexpansion de la ville (alors que le CHR se situe au sud), ce nouvel tablissement priv comprendra 497 lits. 43 Chambre rgionale des comptes du Centre. Rapport dobservations dfinitives sur la gestion du centre hospitalier rgional dOrlans, 16 dcembre 2012, p. 7 et 8. 50 COUR DES COMPTES ce contexte, la reconstruction du CHR dOrlans (NHO nouvel hpital dOrlans) permettant le regroupement de services disperss et pour certains localiss jusqu prsent dans les btiments historiques du centre-ville (datant du XVIIme sicle pour les plus anciens) a t considre comme un atout pour regagner une patientle perdue et a t dimensionne en fonction de prvisions trs optimistes cet gard. Pour les activits de proximit, sans technicit particulire, les conditions htelires peuvent constituer un des lments dattractivit des CHU. Or, le patrimoine de nombre de ces centres hospitaliers est ancien, avec un faible nombre de chambres individuelles, et ne permet pas toujours de rpondre aux attentes des patients ou de leurs familles en termes de confort ou de respect de lintimit. Le respect de la dignit et de lintimit du patient dans certains tablissements de lAP-HP Le rapport de certification tabli par la Haute Autorit de sant (HAS) du groupe hospitalier44 hpitaux universitaires Paris Nord Val de Seine45 fait tat de rserves concernant le critre de respect de la dignit et de lintimit du patient. Pour le court sjour, le rapport mentionne que plusieurs services sont encore dots de chambres 3 lits, de locaux de toilette communs pour plusieurs chambres, et de revtements de sols et salles de bains trs vtustes et dgrads 46. Des recommandations ou des rserves ont galement t faites sur deux tablissements de soins de suite-radaptation et de soins de longue dure situs en province (hpital San Salvadour Hyres, hpital marin dHendaye). 44 La HAS a procd une certification par groupe hospitalier pour lAP-HP, lAP-HM et les HCL, alors que la dmarche est unique pour les autres CHU. Pour lAP-HP, cela sest traduit par 12 visites de certification correspondant aux 12 groupes hospitaliers. Les quatre sites de lAP-HP non inclus dans un groupe (dont lhpital marin dHendaye et lhpital San Salvadour dHyres) font lobjet dune dmarche de certification spcifique. (cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale 2012. La certification des tablissements de sant par la Haute autorit de sant , pages 373 et suivantes. La documentation franaise, septembre 2012, disponible sur www.ccomptes.fr). 45 Le groupe hospitalier - Hpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine regroupe 5 sites : Hpital Beaujon, Hpital Bichat-Claude Bernard, Hpital Louis Mourier, Hpital Bretonneau, Hpital Charles Richet. 46 Rapport de certification du groupe hospitalier-hpitaux universitaires Paris Nord Val de Seine (AP-HP) de dcembre 2012, p. 143 150. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 51 Selon le rapport relatif lhpital San Salvadour47, compte tenu des locaux, les soins, y compris les soins d'hygine, sont partiellement raliss dans le respect de la dignit et de l'intimit du patient. Les toilettes sont effectues dans la majorit des cas sur des chariots-douches. Deux patients polyhandicaps, adultes ou enfants, sans distinction de sexe, peuvent tre accueillis dans la mme salle de bains sur brancard-douche en mme temps. Les conditions d'hbergement ne permettent pas le respect de la dignit et de l'intimit du patient. L'tablissement dispose de trs peu de chambres seules ou deux lits. La majorit des chambres sont quatre lits et ne disposent pas de salle de bains. () De plus, la dimension des chambres impose une promiscuit importante . La HAS note galement que l'AP-HP a prioris l'amlioration des conditions du sjour du patient notamment sur l'hygine et l'htellerie dans son plan stratgique : L'tablissement acte clairement cette problmatique architecturale. La formalisation des projets de l'tablissement, particulirement lors des rfections architecturales, intgre les dimensions de respect de la dignit et de l'intimit du patient. Cependant, ces rfections sont peu nombreuses et ce problme existe encore dans la majorit des secteurs. Compte tenu des locaux et malgr la volont des diffrents professionnels, le respect de l'intimit et de la dignit reste difficile assurer . Lhpital marin dHendaye, spcialis dans les soins de suites et radaptation, a bnfici de la rnovation dune partie de ses pavillons. Pour autant, le rapport de certification de novembre 201248 relve que, pour les pavillons non encore rnovs, les sanitaires sont vtustes et que lhbergement des patients se fait dans des dortoirs 8 lits. Dans ce contexte, les oprations de rnovation ou de construction de nouveaux btiments des CHU ont intgr systmatiquement cet enjeu damlioration du confort htelier, qui se traduit cependant gnralement plus par une augmentation des surfaces que par une rduction du nombre de lits. Dans lensemble des projets examins par la Cour, les chambres 1 lit (les chambres 2 lits ntant plus que marginales) et les sanitaires individuels ont t gnraliss. Dans le cas particulier du btiment mre-enfant Laennec de Necker (AP-HP), toutes les chambres individuelles permettent, en outre, laccueil dun parent auprs de lenfant hospitalis. Lamlioration de laccueil des patients ne saurait cependant se limiter la qualit accrue des prestations htelires. Elle doit sintgrer dans une dynamique plus large de modernisation densemble de sa prise en charge. De ce point de vue, lenjeu rside moins dsormais dans 47 Rapport de certification de juillet 2012 sur lhpital San Salvadour (AP-HP), p. 125 et 126. Cet tablissement a une activit de soins de suite et radaptation pour enfants, adolescents et adultes polyhandicaps. 48 Rapport de certification de la HAS sur lhpital marin dHendaye (AP-HP) de novembre 2012, p. 128 130. 52 COUR DES COMPTES lhbergement que dans une organisation repense autour du patient laquelle les CHU peinent parvenir. B - Une difficile adaptation au dveloppement des prises en charge ambulatoires Les CHU ont plus tardivement que les autres tablissements de sant pris le virage de lambulatoire . La pratique ambulatoire du secteur priv (70 %) reste de fait trs fortement en avance sur celle des tablissements publics, qui stablissait seulement 22 % pour les CHU contre 31 % pour les centres hospitaliers en 2011, alors mme que la pratique ambulatoire est aujourdhui considre comme devant tre celle de rfrence en matire chirurgicale pour 80 % des gestes, avec pour objectif des pouvoirs publics quelle soit majoritaire ds 2016. Au-del de rticences dordre culturel de la part des communauts hospitalires, installes dans une organisation centre sur les spcialits, le service et les lits, la pratique ambulatoire implique une coordination troite des intervenants et la mise en place de procdures transversales rigoureuses que facilite la constitution de nouvelles units conues dans des locaux ddis, de manire organiser le cheminement du patient de la faon la plus fluide possible. Ladaptation du bti ces changements dactivit passe par deux phases : la premire consiste intgrer la chirurgie ambulatoire et ses flux trs normaliss ds la conception des locaux mdico- techniques ; la seconde passe par la diminution des capacits en hospitalisation complte, soit par redimensionnement la baisse des surfaces et des lits lors de la construction dun btiment neuf, soit sinon par fermeture effective de lits permettant des redploiements de moyens, des regroupements dactivits et des librations de locaux. Or, les CHU se sont rarement engags dans une rduction de leurs capacits dhospitalisation conventionnelle. Les places de chirurgie ambulatoire sont venues sajouter aux lits dhospitalisation sans sy substituer, conduisant une progression de loffre globale l o un potentiel dconomie considrable pour lassurance maladie tait possible dgager. Les CHU ont de fait ingalement utilis loutil immobilier pour engager cette conversion dactivit. Seuls les projets les plus rcents laissent entrevoir un vritable changement (comme Marseille, Nantes et Toulouse pour le site de Purpan). Des constructions peine plus UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 53 anciennes ont fait limpasse sur cette substitution de la prise en charge en hospitalisation complte par une prise en charge en ambulatoire. Lingale traduction immobilire de lambulatoire au CHU de Toulouse Le cas du CHU de Toulouse montre comment lobjectif de dveloppement des activits ambulatoires49 peut tre pris ou non en compte dans des programmes immobiliers quasi concomitants. En effet, la chirurgie ambulatoire na pas t prvue dans le programme (conu en 2004) du btiment Guy Lazorthes, sur le site de Rangueil, pourtant dot dun plateau technique neuf de 20 salles opratoires et aucune organisation spcifique na t mise en place son ouverture en 2011. En revanche, le nouvel hpital Pierre Paul Riquet situ Purpan50 (dont les tudes ont dbut en 2005) sera dot dune unit de 24 places de chirurgie ambulatoire au mme tage que les blocs opratoires. Le CHU de Toulouse rflchit galement la possibilit de transformer lhpital Larrey en un hpital ddi lambulatoire. Nantes, des problmatiques diverses ont longtemps entrav la transition vers lambulatoire : un miettement des places dhpital de jour sur plusieurs sites51, des locaux non ddis, un taux doccupation trop faible52, un frein culturel lorientation vers lhospitalisation de jour. Le CHU de Nantes fait maintenant du dveloppement des prises en charges ambulatoires un objectif de sa stratgie de retour lquilibre financier et de modernisation. Alors quen 2009, les hospitalisations temps partiel reprsentaient 32 % des sjours, elles devront atteindre le taux de 56 % des sjours lhorizon 2020-2025, ce qui demeure dailleurs un objectif trs modeste au regard des meilleures pratiques internationales. Cette ambition va trouver une premire concrtisation au 2me semestre 2013 avec la mise en service du nouveau plateau technique mdico-chirurgical lHtel Dieu. Pour remdier la saturation et la vtust des installations actuelles de lHtel Dieu, le CHU a construit un nouveau plateau de blocs opratoires regroups et centraliss, comprenant une unit de chirurgie et danesthsie ambulatoire de 30 places pour adultes. La livraison de ce nouvel quipement sinscrit dans un mouvement plus vaste de recomposition et daugmentation de loffre 49 Le taux de chirurgie ambulatoire du CHU de Toulouse est aujourdhui de 19,1 %. 50 Qui sera mis en service en dcembre 2013. 51 En 2010, 132 places dhpital de jour taient rparties entre 19 structures, 12 de ces hpitaux de jour comprenant moins de 10 places. 52 En 2009, loccupation des hpitaux de jour tait de 1 patient par place et par jour ouvrable sur une base de 250 jours douverture. 54 COUR DES COMPTES dhospitalisation de jour autour de cinq plates-formes ddies et pluridisciplinaires. Ce projet qui rationalise sans aucun doute les prises en charge, appelle cependant des observations quant au cot engag pour une dure probablement limite. Le cot et la dure de vie du plateau technique mdico-chirurgical du CHU de Nantes Ce projet, qui date des annes 1990, avait t inscrit dans le plan Hpital 2007, mais des rsultats financiers dgrads avaient conduit le CHU suspendre le lancement de lappel d'offres de travaux. La question de lopportunit de cet investissement a ensuite t pose au regard du projet de lle-de-Nantes53. En 2009, la Mission nationale dappui linvestissement hospitalier (MAINH)54 a conclu lopportunit de la ralisation de cet quipement, mme si sa dure de vie devait tre limite une douzaine dannes, le temps de la ralisation du projet de lle-de-Nantes. La MAINH estimait en effet que la ralisation de cet investissement () tait indispensable au CHU, quel que soit le scnario envisag, autant cause de l'intrt conomique regrouper des fonctions parpilles dans 1'Htel Dieu que de dvelopper au plus vite une structure de chirurgie et d'anesthsie ambulatoire qui puisse rendre le CHU attractif sur ce type de prise en charge par rapport une concurrence forte des acteurs privs . Elle considrait galement que, mme dans lhypothse de la reconstruction totale des activits de court sjour sur un autre site, telle quenvisage lheure actuelle, la non ralisation du plateau technique mdico-chirurgical tait globalement plus risque et plus coteuse pour le CHU que la ralisation d'un investissement de cette taille pour une douzaine d'annes . Lquipement devrait tre mis en service lautomne 2013 pour un cot total de 61 M, lamortissement tant prvu sur 30 ans soit une dure double de sa dure probable dutilisation. Le projet a bnfici de subventions hauteur de 50 % dans le cadre du plan Hpital 2012. En 2011, les Hospices civils de Lyon ont pour leur part rationalis lorganisation de la mdecine ambulatoire en ddiant cette activit un pavillon de lhpital douard Herriot, dnomm la CliMA (Clinique de Mdecine Ambulatoire). Cette structure regroupe les consultations et les 53 Le projet de lle-de-Nantes consiste regrouper toutes les activits de court sjour du CHU de Nantes sur un seul site lhorizon 2020-2025. 54 Rapport de la MAINH Audit complmentaire sur le schma directeur du CHU de Nantes et sur le projet le de Nantes du 18 mai 2009. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 55 hpitaux de jour des spcialits mdicales du site55 autour de 22 places dhospitalisation de jour et de 32 boxes pour les consultations externes. Le circuit de prise en charge des patients est simplifi (prise de rendez-vous, accueil et prise en charge en un point unique), les changes et les collaborations interdisciplinaires facilits, les moyens mdicaux et para mdicaux mutualiss. Les mdecins se dplacent dsormais de leur pavillon de spcialit vers la CliMA, ce qui contribue lamlioration du confort des patients et permet doptimiser lutilisation des boxes. Lamplitude douverture a t largie de 7h30 19h. Prise en charge ambulatoire et dveloppement d htels hospitaliers Lhtel hospitalier est une structure dhbergement non mdicalise, situe au sein ou proximit dun tablissement de sant, qui accueille des patients dans le cadre de leurs parcours de soins hospitaliers. Il permet dviter une ou plusieurs nuits dhospitalisation classique non indispensables en amont ou en aval dune intervention mdicale, tout en permettant une prise en charge mdicale en cas de besoin. Ce dispositif peut, par exemple, se concevoir dans le cadre dune chirurgie ambulatoire ou dun traitement du cancer par sances itratives, ou bien encore pour le cas de patient domicili loin de lhpital ou souffrant disolement. Les htels hospitaliers existants peuvent connatre des volutions diffrentes. Celui de lHtel Dieu lAP-HP (Hospitel), le plus ancien en activit, na pas connu un essor important ; il est surtout frquent par des personnes intresses par ses seules prestations htelires et sa situation privilgie au cur de Paris. Lhtel hospitalier du CHU de Toulouse, gr par une association, rpond aux besoins lis la configuration de la rgion Midi-Pyrnes et lloignement de certaines zones, moindre cot pour les patients. Au titre des avantages de cette formule, on peut citer lamlioration des conditions globales de prise en charge du patient (confort et qualit de lhbergement, rponse aux problmes dloignement, diminution du risque dinfections nosocomiales), la diminution de la dure moyenne du sjour hospitalier, lenjeu social (diminution du travail de nuit dans lhpital). Ces structures pourraient galement avoir, plus long terme, un impact sur le 55 Endocrinologie diabtologie, mdecine interne, nphrologie hypertension artrielle dialyse, rhumatologie, immunologie clinique, mdecine de la transplantation, cardiologie, hmatologie, dermatologie vnrologie, dermatologie esthtique. 56 COUR DES COMPTES patrimoine et permettre un recentrage des financements sur les plateaux techniques plutt que sur les services dhtellerie. Elles seraient potentiellement gnratrices dconomies mme si la dmonstration nest pas faite ce jour. Une exprimentation est envisage par la direction gnrale de lorganisation des soins. Elle devra sinscrire dans un cadre mthodologique prcis permettant de rpondre aux interrogations actuelles sur le type dhbergement (locaux hospitaliers ramnags et grs par un prestataire priv ou conventionnement avec une structure htelire commerciale extrieure au site hospitalier), les critres dligibilit (mdicaux, administratifs, etc.), lorganisation et la scurisation de cette prise en charge, la responsabilit juridique et le financement. C - Des rationalisations encore trop limites Les CHU peinent repenser leur organisation spatiale en fonction de nouvelles conceptions des soins ou dune optimisation des fonctions qui y concourent. 1 - Une organisation en ples dactivits qui ne guide pas assez les restructurations immobilires Les ples dactivit, crs par lordonnance du 2 mai 2005, ont t consacrs par la loi Hpital, patients, sant et territoires comme le seul niveau de structure interne obligatoire de lhpital public56. lintrieur de ce cadre, les tablissements publics de sant dfinissent librement leur organisation mdicale, mdico-technique, administrative et logistique. Ainsi que le souligne le guide du ministre de la sant, publi en 2009, Nouvelles organisations et architectures hospitalires , si la mise en place des ples prsente pour lhpital une opportunit quant lvolution des modes de management et de gestion, elle concerne aussi la structuration de lespace, des circulations et des flux, dessinant ainsi une nouvelle conception organique de lhpital. Limplantation spatiale de ces ples au sein des hpitaux devrait conduire davantage intgrer, au sein des nouveaux programmes architecturaux, les notions de flexibilit ou dadaptabilit des locaux et des quipements, de recherche 56 Le rcent rapport Le pacte de confiance pour lhpital (fvrier 2013, travaux labors sous la prsidence ddouard Couty) propose un assouplissement de cette organisation interne en ples, de manire ce quil ny ait pas de modle unique et uniforme dorganisation interne, celle-ci devant tre adapte la taille et lactivit de ltablissement. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 57 doptimisation de la taille des units et de regroupement dactivits et de moyens. Cependant, la logique des services reste trs largement prdominante et continue pour lessentiel guider llaboration des cahiers des charges selon une approche au mieux de juxtaposition dactivits distinctes, au regroupement parfois peu cohrent, plutt que de lintgration dactivits complmentaires dans des ensembles cliniques mutualisant le plus largement possible leurs ressources. Pour le nouveau btiment Laennec de lhpital Necker, lAP-HP a prvu la disparition des services physiquement et spatialement identifis. Les 406 lits se rpartissent sur 7 niveaux selon une logique de rapprochement des disciplines ou activits mdicales complmentaires permettant une meilleure adaptation aux volutions des besoins. 2 - Une rorganisation des activits mdico-techniques trop peu restructurante Lorganisation des CHU a longtemps t caractrise par une trs grande autonomie des services spcialiss qui disposaient, au sein de locaux spcifiques de leurs quipements et personnels propres. Larchitecture pavillonnaire, conue pour diminuer les risques dinfection, a favoris cette autonomie, de mme que les constructions des annes 70 associant une spcialit et son plateau technique sur un mme tage. Aujourdhui, ce type dorganisation est progressivement abandonn au profit dun regroupement et dune mutualisation au sein de plateaux pluridisciplinaires regroupant blocs opratoires et salles de ranimation. Les raisons de cette volution sont de plusieurs ordres : linsuffisance des ressources mdicales (notamment des personnels anesthsistes) et paramdicales : la mise en commun peut permettre une meilleure adquation entre les ressources humaines et lactivit ; le cot des quipements bio-mdicaux de plus en plus sophistiqus ; la mutualisation permet un taux dutilisation plus important des quipements de pointe coteux et donc un retour sur investissement plus rapide ; la ncessit de rduire des installations redondantes, pour raliser des gains dexploitation. La rorganisation des plateaux techniques dans cette nouvelle optique implique souvent des ramnagements immobiliers lourds et nest ralise qu loccasion de nouvelles et coteuses constructions ou 58 COUR DES COMPTES reconstructions, non sans difficults parfois comme lillustre la construction du nouveau btiment mdico-technique de lAP-HM. Le btiment mdico-technique de lAP-HM Sur le site de la Timone lAP-HM, les services avaient, lorigine, t conus comme polyvalents, puis ont progressivement volu, en trente ans, vers une surspcialisation et une autonomisation, aboutissant un phnomne de balkanisation de lhpital, chaque service disposant de ses propres quipes mdicales et de ses blocs opratoires, les flux de circulation se faisant de manire horizontale (un tage correspondant peu ou prou un service)57. La construction du nouveau btiment mdico-technique de la Timone initialement dvolu aux seuls adultes et adoss limmeuble de grande hauteur est loccasion dune rvision complte de ces modes dorganisation antrieurs. Le schma initialement envisag devra cependant composer avec dautres impratifs. Le btiment mdico-technique58 a vu, en effet, sa destination modifie en cours de chantier puisquil a t dcid den tendre lusage la prise en charge pdiatrique du fait de labandon du projet prvu par le plan stratgique de 2002 dun btiment mre-enfant. Ce changement de programme a pour consquence que les liaisons prvues entre nouveau et ancien btiment qui taient initialement adaptes une activit exclusivement ddie aux adultes, manquent dsormais de fonctionnalit pour assurer les liaisons entre le service pdiatrique de limmeuble de grande hauteur et les units enfants du nouveau btiment. LAP-HM rflchit donc la construction dune structure supplmentaire (le projet axe rouge , pour un cot estim 10 M) destin crer de nouvelles circulations entre les tages suprieurs des deux btiments. Cet effort de regroupement des plateaux mdico-techniques na pas toujours abouti aux gains de rationalisation et de mutualisation auxquels il tait lgitime de sattendre, notamment par des diminutions nettes du nombre de blocs opratoires. Au contraire, on constate dans certains cas une augmentation. Ainsi le CHU de Tours disposait de 42 salles sur 8 sites, avant 2000. En 2013, 53 salles fonctionnent sur 6 sites. Toulouse, avant louverture du btiment Guy Lazorthes Purpan, 60 salles taient en activit. Il y en aura 61, en 2014, aprs ouverture de la clinique Pierre Paul Riquet. 57 La Timone tait surnomme lhpital des cliniques . 58 Dont louverture est prvue au 2me semestre 2013. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 59 3 - Un regroupement des fonctions logistiques encore embryonnaire Les services logistiques, supports et hteliers, quil sagisse des activits de strilisation, de blanchisserie ou de restauration, constituent des facteurs essentiels de l'organisation de chaque hpital et de la qualit de la prise en charge sanitaire, notamment au regard des rgles dhygine et de scurit. Traditionnellement, ces fonctions sont clates, dissmines sur les diffrents sites hospitaliers, ce qui peut gnrer une dispersion des effectifs affects ces activits et des flux logistiques complexes, pour une qualit de service ingale. Pour nombre dentre elles, les tablissements assurent ces prestations en interne alors mme quune externalisation auprs de prestataires spcialiss serait possible. Une rflexion sur une meilleure organisation de ces fonctions se dveloppe nanmoins dans certains CHU, avec lobjectif de rationaliser et optimiser les moyens. Les tablissements sinterrogent sur lampleur du regroupement raliser (une ou plusieurs fonctions logistiques) sur limplantation des futures plates-formes logistiques ( proximit des sites hospitaliers ou en priphrie de lagglomration), plus rarement sur les mutualisations possibles avec dautres tablissements. Les expriences de mutualisation, linstar de la centralisation entreprise par les Hospices civils de Lyon, apparaissent cependant encore parcellaires, cibles sur une ou plusieurs fonctions ou ne concernant pas la totalit des sites hospitaliers59. L'Assistance publique-hpitaux de Marseille (AP-HM) a ainsi choisi de regrouper la majorit de ses fonctions logistiques au sein dune plate-forme mise en service en avril 2013. Constitue en quatre btiments articuls autour d'une place centrale sur un terrain de 25 000 m, cette plate-forme logistique accueille les magasins centraux (fournitures et consommables), la restauration (2,5 millions de repas par an), la blanchisserie (17 tonnes de linge traites par jour) et la strilisation (35 m de dispositifs mdicaux traits par jour). Elle assure le soutien des sites hospitaliers de lhpital Nord, de la Timone, de la Conception et des hpitaux Sud. La plate-forme doit permettre, dune part, de garantir des prestations logistiques de qualit aux patients et aux units de soins, un cot optimis en assurant la continuit des tapes de production distribution - livraison et, dautre part, damliorer les conditions de 59 Le CHU de Toulouse a conduit trois projets de restructuration pour ses fonctions restauration, linge et magasins ; le CHU de Besanon exploite sa blanchisserie dans le cadre dun groupement de coopration sanitaire en commun avec deux autres tablissements. 60 COUR DES COMPTES travail des agents grce des quipements innovants et lautomatisation des tches les plus pnibles. Un site de strilisation est cependant maintenu lhpital de la Timone pour des raisons aussi culturelles que techniques , selon le CHU. La possible intgration ultrieure voque par lAP-HM doit tre considre avec circonspection, mme si des clauses de rengociation sont inscrites dans le contrat de partenariat public-priv qui a t conclu pour la ralisation de cette plate-forme et mme si les capacits de cette dernire le permettraient. Le CHU de Nantes a fait un choix diffrent. Il regroupera la strilisation au sein dun nouveau btiment partag avec les Nouvelles Cliniques Nantaises sur le site de lhpital Saint-Jacques, dans le cadre dun groupement de coopration sanitaire. Ces deux exemples, mme sils ne sont pas dampleur comparable, illustrent bien la ncessit dune rflexion stratgique au sein de chaque CHU sur le regroupement de ses fonctions logistiques ou sur les opportunits de mutualisation avec dautres tablissements. D - Une difficile densification du patrimoine immobilier La matrise des surfaces, compte tenu des dpenses que celles-ci induisent, constitue un enjeu essentiel pour lamlioration de la situation financire des hpitaux. 1 - Un enjeu insuffisamment pris en compte Selon lenqute ralise en 2001 puis rdite en 2008 par la Confrence des directeurs gnraux de CHU, les 22 CHU qui avaient rpondu projetaient que, de 2001 201260, leur surface globale voluerait de 5,5 millions de m SDO 7,3 millions de m SDO, soit une progression de 33 % sur la priode. Cette projection illustre la prfrence au sein de la communaut hospitalire en faveur de la construction de locaux neufs supplmentaires, sans effort de densification du patrimoine existant. Lexamen doprations, mises en uvre durant la dernire priode, confirme que la densification du patrimoine na pas t gnralement une proccupation partage par les responsables dtablissements ni mme parfois par les instances charges de valider les projets. Cette tendance 60 La seconde enqute ralise en 2008 recense ltat des m existants en 2007 et projets en 2012. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 61 construire des surfaces supplmentaires traduit une forme de myopie immobilire trs prjudiciable lquilibre dexploitation dans le temps des tablissements. Le CHU de Nancy Dans son rapport dobservations dfinitives61 sur la gestion du CHU de Nancy publi en mars 2010, la chambre rgionale des comptes de Lorraine relevait ainsi que le patrimoine du CHU de Nancy a cr durant les 20 dernires annes (+ 4 %) alors que la frquentation a rgress de 14 %. En 2010 avec la mise en service des btiments cardiologie et du btiment de spcialit mdicale, laugmentation des surfaces a t de 20 % . Deux cas de figure peuvent se rencontrer : dune part, certains tablissements connaissent encore une problmatique de regroupement de sites. Dans la majorit des cas, coexistent alors au moins deux structures : une, historique, installe en centre-ville et une autre, plus moderne (construite dans les annes 70 ou 80) en priphrie immdiate de lagglomration. Dans le meilleur des cas, la rationalisation des activits a t ralise et les activits, notamment les spcialits chirurgicales, ne doublonnent pas entre les sites. Plusieurs des CHU sont dans cette situation comme Tours ou Besanon. Tours, les oprations de regroupement nont cependant pas t pousses leur terme puisque subsistent encore trois sites hospitaliers. Besanon, les dlais particulirement longs du processus de regroupement nont nanmoins pas permis une rationalisation complte de lutilisation des espaces. Le CHU de Besanon : le difficile aboutissement du projet de regroupement La ralisation du btiment hospitalier Jean Minjoz au dbut des annes 1980 en priphrie de Besanon devait permettre de transfrer les activits hospitalires du site historique en centre-ville (hpital Saint-Jacques). Or, pour des raisons dconomies, le nouveau btiment a finalement t amput, sur une de ses ailes, de quatre tages, ce qui ne permettait plus daccueillir la totalit des activits hospitalires du site Saint-Jacques. Le CHU a donc fonctionn depuis 1982 avec deux sites distincts, ce qui a entran des difficults de fonctionnement et des surcots importants : 61 Chambre rgionale des comptes de Lorraine, Rapport dobservations dfinitives sur la gestion du CHU de Nancy, mars 2010, p.19. 62 COUR DES COMPTES des investissements immobiliers ont t engags pour maintenir aux normes le site de Saint-Jacques, au dtriment de lhpital Jean Minjoz qui a t peu entretenu. Le projet mdical de ltablissement de 2003 a ritr le projet de regroupement sur le site Jean Minjoz, ce qui a impliqu la construction de nouveaux btiments (pour 190,8 M financs dans le cadre du plan Hpital 2007). Deux autres oprations sont galement en cours : la mise aux normes de scurit de la tour Jean Minjoz en site occup (cot prvisionnel de 92,4 M, hors dsamiantage) ; lopration IRFC-Labo de construction du plateau technique rgional de cancrologie et de restructuration des laboratoires (finance dans le cadre du plan Hpital 2012 pour un cot prvisionnel de 61,7 M). Lensemble de ces oprations devraient tre acheves en 2017. Nonobstant le caractre rellement structurant de ce regroupement, deux limites doivent cependant tre soulignes : - le transfert des services de lhpital Saint-Jacques62 sur le site de lhpital Jean Minjoz sest fait sans rduction de capacit ni rationalisation organisationnelle : le nouvel hpital comprend globalement le mme nombre de lits et places que prcdemment et une organisation des units similaire lancienne (units dhbergement de 20 26 lits au lieu des standards actuels de 28 32 lits)63 ; - le regroupement ne sera pas totalement abouti puisque la direction gnrale du CHU et les directions stratgiques doivent demeurer sur le site historique en centre-ville, faute de place sur le site Jean Minjoz. dautre part, les oprations de construction ne saccompagnent que trs rarement dune densification, c'est--dire soit dune rduction des surfaces primtre dactivits gal, soit dune augmentation du nombre de services ou dactivits sur une surface donne. Le plus souvent mme on assiste une augmentation des surfaces dhospitalisation, lie il est vrai pour une part la gnralisation de chambres un lit avec sanitaires individualiss64. 62 435 lits et places installs, 12 salles de blocs opratoires et les services logistiques et techniques. 63 Des rationalisations ont t ralises comme la centralisation de la biberonnerie, la mise en place dune unit kangourou. 64 Sanitaires devant tre suffisamment spacieux pour permettre un accs en fauteuil (norme daccessibilit). UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 63 Certains indicateurs, tels que le ratio m SDO/lit ou le ratio m SDO/SU, permettent de mieux mesurer leffort de densification mener, htrogne selon les CHU. Graphique n 3 : comparaison du ratio m SDO / lit entre les CHU en 2011 Source : AP-HP /Confrence des directeurs gnraux de CHU Prcaution de lecture : Ces donnes sont issues dun recensement de la confrence des directeurs gnraux de CHU ; tous les CHU nont pas rpondu (notamment les HCL) et il nest pas certain que le mode de recensement des m SDO, men par chaque CHU, soit parfaitement homogne. Lexemple de la construction en cours du nouvel hpital dOrlans illustre cette absence de matrise des surfaces. Le nouvel hpital dOrlans : une progression de prs dun tiers des surfaces La construction dun nouvel hpital65, sur le site de la Source (regroupant les services qui y sont dj installs ainsi que ceux du site de centre-ville Porte Madeleine qui doit tre dsaffect et vendu) aurait d permettre une rduction de surfaces et de capacits. Les donnes communiques par lARS Centre et ltablissement conduisent au constat strictement inverse : 65 La mise en service interviendra en 2015, lide du regroupement ayant t valide en 2003. 64 COUR DES COMPTES - laugmentation de surfaces entre nouveau et ancien hpital atteint 30 %. Elles passent de 150 300 m 199 472 m (m SHON). Une partie de laugmentation provient nanmoins de la progression du ratio de chambres un lit (qui passe de 20 80 %) ; - le nombre de lits et places augmente galement de 10 % primtre constant. LARS estime que le regroupement de deux sites sur un seul doit conduire faire des conomies dchelle : regroupement de plateaux techniques (quipements lourds, laboratoires, notamment) ; mutualisation de la permanence des soins hospitalire ; diminution des transports inter sites ; existence dun seul rfectoire ; augmentation du nombre de chambres individuelles permettant la facturation du tarif particulier, etc. Ces lments seront minors en partie par de nouvelles dpenses, notamment dentretien et de chauffage, lies laugmentation de la surface . La mission dexpertise conomique et financire66 a audit le plan global de financement pluriannuel 2010 -2020 la demande du directeur de lARS, afin de sassurer de la soutenabilit budgtaire et financire de lopration, dont le cot global atteindra 678 M. Les conclusions de laudit rendues en juillet 2011 soulignaient en particulier que seul le versement prenne des crdits ministriels [25 M par an depuis 2006] permet de limiter la trop forte dgradation de lautofinancement . Une solution de clos couvert (qui consiste construire le gros uvre -murs porteurs, etc. - sans autre amnagement de second uvre) sera ainsi mise en uvre en 2015 sur 60 lits dhospitalisation et un module de bloc opratoire. La dure damortissement du nouveau btiment passera de 30 40 ans. Les autres ajustements envisags pour contenir les charges (rvision du taux dala de chantier, dactualisation du cot du btiment et baisse des taux dintrts) paraissent plus incertains. 2 - Un objectif rarement affich Aujourdhui, sous la contrainte financire, la plupart des CHU rencontrs par la Cour font part dun objectif gnral de densification du patrimoine. Ce dernier - quil se traduise par une diminution de surfaces et/ ou de la capacit en nombre de lits - est cependant rarement affich dans les projets dtablissement ou, lorsque cet objectif y figure, il est rarement quantifi. 66 Services spcialiss des directions rgionales des finances publiques, les MEEF ralisent des expertises sur des projets dinvestissement publics ainsi que des valuations ex-post doprations d'investissement acheves. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 65 Deux exemples rcents daffichage dobjectifs volontaristes en matire de densification du patrimoine ont cependant pu tre relevs. Le projet dtablissement 2013-2017 du CHU de Nantes acte, dans la perspective du projet le-de-Nantes, une baisse de capacit importante, en passant de 1 643 lits et places actuellement 1 384 lhorizon 2025. Toutefois, compte tenu des caractristiques htelires actuelles du CHU, la diminution du nombre de lits conventionnels ( loccasion de louverture de places ambulatoires) ne saccompagnera pas dune rduction des surfaces. Les espaces librs pourront notamment tre affects laugmentation du nombre de chambres un lit, afin damliorer les conditions daccueil des patients. LAP-HP a rcemment fix un objectif volontariste de diminution des surfaces. Elle est propritaire dune surface btie affecte aux soins de 3 763 380 m (SHON) rpartis entre prs de 700 btiments. Avec un ratio de 172 m SDO/lit, elle dispose dune surface SDO rapporte au nombre de lits suprieure la moyenne des CHU (150 m SDO/lit). Selon ltablissement, la cration rcente de nombreux btiments neufs sest faite sans libration de surfaces quivalentes. Un objectif ambitieux de rduction des surfaces de 15 % dici 2015 est dsormais fix par la direction gnrale. Lvolution de lindicateur de suivi de cet objectif tmoigne cependant de lampleur de leffort effectuer pour raliser lobjectif67. Tableau n 6 : indicateur de suivi de lobjectif de libration de surfaces Indicateur 31/12/10 31/12/11 Cible 2012 Ratio SHON/lit 170 m/lit 179 m/lit 157 m2/lit Source : AP-HP E - Des drives dans la conduite des oprations dinvestissement La plupart des oprations majeures examines dans les CHU ont dur plus de 10 ans, de la phase dtude jusqu la mise en service, et ont t caractrises par dimportantes modifications de programmes. Ainsi notamment des deux exemples suivants : 67Lindicateur ne reflte cependant pas leffort amorc puisque, depuis 2010, 312 298 m ont t librs sur lensemble du patrimoine. 66 COUR DES COMPTES la restructuration de lhpital Bretonneau du CHU de Tours sest tale de 1998 mai 2011 (pour une ouverture du dernier btiment initialement prvue en 2007) engendrant un surcot total final de 54,89 M par rapport lestimation initiale. Les modifications du programme ont t multiples et ont vari selon les btiments : mesures lies la scurit ou lhygine, locaux oublis lors de llaboration des tudes initiales, ajout dun parking, modification des surfaces du fait de lvolution de lactivit, acquisition dun quipement de pointe imposant des sujtions particulires ; pour la ralisation du btiment Laennec lhpital Necker, de lAP-HP, les premires tudes ont t engages par lAP-HP en 1996. Le march de matrise duvre a t notifi en juillet 2004, avec comme objectif la livraison du projet en 70 mois, soit avril 2010. Le projet a t rceptionn en novembre 2012 avec un dcalage de 30 mois qui sexplique notamment par de trs importantes modifications de programme (intgration de lInstitut de puriculture et de prinatalit de Paris et de la pdiatrie de Saint-Vincent de Paul). Le budget final de lopration stablit ce jour 196,4 M TDC68 alors que le budget initial tait de 155 M TDC, soit un surcot de plus de 26 %69. Certaines modifications de programme peuvent, il est vrai, rpondre une demande de la tutelle rgionale dans un souci de meilleure mutualisation et de densification des projets. Ainsi des deux oprations suivantes : lopration Pasteur 2 au CHU de Nice regroupe deux hpitaux (lhpital Pasteur actuel et lhpital St-Roch) lEst de la ville. La mise en service oprationnelle initialement prvue en fvrier 2011 a t rgulirement dcale ; une premire tranche devrait tre ouverte lt 2014 et la seconde en juin 2015. Alors que le chantier tait dj lanc, lagence rgionale de sant a demand ce que les surfaces soient optimises en cohrence avec lvolution de lactivit mdicale (installation dun ple clinique urologie 68 Le cot TDC (toutes dpenses confondues) dune opration immobilire comprend : les honoraires des prestataires, les cots de travaux, les frais (revalorisation, alas, TVA, etc.). Ne sont pas inclus : le cot dacquisition du foncier, les frais financiers lis au financement de lopration immobilire. 69 Le surcot li aux modifications de programmes est de 14 M (sur un total de 41,4 M de surcots pour cette opration). Cependant, ce surcot devrait tre relativis afin de tenir compte des conomies attendues en raison de la fermeture du service de Saint-Vincent de Paul. UN LEVIER MAJEUR DEFFICIENCE MAL UTILISE 67 nphrologie, concentration des fonctions logistiques centrales et intgration de la trsorerie hospitalire) ; lopration du nouvel hpital Bocage central du CHU de Dijon a t examine par la chambre rgionale des comptes de Bourgogne, Franche-Comt70 qui souligne que la tutelle rgionale a demand au CHU de Dijon, alors que le chantier tait dj en cours, daugmenter la capacit de production de la strilisation et dy intgrer les activits de strilisation du centre anticancreux et des cliniques dijonnaises. Ces diverses modifications ont eu une incidence de 12 mois sur la dure des travaux qui est passe de 33 mois 45 mois. Lincidence financire sur le seul march de travaux est un surcot de 13,8 M HT, soit une majoration de 7,8 % du march initial. A contrario, le CHU de Besanon a essay de limiter au maximum les drives financires et calendaires de lopration de regroupement sur le site Jean-Minjoz. Le programme act en 2006 a t ralis sans tenir compte des demandes dadaptation formules qui ont t traites aprs la fin de chantier. Ces demandes ont t examines par les services administratifs, techniques et la communaut mdicale entre la fin de chantier et lemmnagement des services, de manire ne retenir que celles considres comme indispensables. Une fois valides au plan institutionnel, elles ont t ralises en post-chantier et sont incluses dans le cot final de lopration de 191 M TDC71. Comme lavait relev la Cour dans le rapport sur les lois de financement de la scurit sociale 201172, les CHU nont que tardivement engag une dynamique de meilleure efficience et de gains de productivit par des rorganisations, ayant dabord cherch optimiser leurs recettes pour faire face la fragilit de leur situation financire et ayant bnfici par ailleurs de dotations forfaitaires au titre de leurs missions dintrt gnral et de leurs activits denseignement et de recherche et daides contractuelles importantes qui ont compens en large part lincidence de la mise en place de la tarification lactivit. Les oprations immobilires quils ont conduites apparaissent au surplus souvent insuffisamment restructurantes. 70 Rapport dobservations dfinitives de la Chambre rgionale des comptes de Bourgogne, Franche-Comt du 26 septembre 2012 sur la gestion du CHU de Dijon. 71 Pour un cot estim, en 2007, de 181 M TDC, rvalu 191 M TDC en 2008 (incluant la rsolution de problmes gotechniques). 72 Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale 2011, Chapitre VIII. Le financement des centres hospitalo-universitaires, documentation franaise, septembre 2011, disponible sur www.ccomptes.fr 68 COUR DES COMPTES __________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ____________ Les oprations immobilires de la dernire dcennie nont pas permis autant quil aurait t possible la rationalisation et la rorganisation de loffre de soins et le dgagement de gains defficience au sein des tablissements. Le poids accru des contraintes normatives sest plus accompagn de la mobilisation de moyens techniques et financiers pour une mise en conformit toujours incomplte que dune rflexion stratgique en termes de restructuration en profondeur ou de libration de sites. Le dveloppement des prises en charge ambulatoires, la mutualisation des plateaux mdico-techniques, le regroupement des fonctions logistiques, la densification des surfaces existantes et leur diminution nont pas t, tant sen faut, aussi activement recherchs quil aurait t indispensable pour que lassurance maladie soit assure dun retour dinvestissement effectif et rapide en contrepartie des considrables financements complmentaires quelle a apports dans le cadre des plans Hpital 2007 et Hpital 2012 et qui continueront peser sur elle, encore longtemps, au travers du remboursement de la dette hospitalire. La Cour formule les recommandations suivantes : 3. conditionner strictement les aides linvestissement hospitalier des diminutions de capacit, des rductions de surface et des gains de productivit prcisment documents ; 4. dterminer, en particulier, pour tout projet dinvestissement visant la cration dunits ddies lambulatoire, un objectif cible de rduction des surfaces et des lits ddis la chirurgie conventionnelle ; 5. mutualiser les expertises hospitalires en matire de normes pour contribuer plus activement au processus dlaboration de celles qui ont un impact sur les tablissements de sant ; 6. intgrer, dans les schmas directeurs immobiliers des CHU, les oprations de mise en conformit raliser sur les btiments hospitaliers existants (nature, cot, priorisation) ainsi quun volet performance nergtique comprenant des objectifs prcis et un calendrier cible pour 2020 ; 7. mettre jour le guide daccs la rglementation et aux recommandations relatives la construction et au fonctionnement technique des tablissements de sant . Chapitre III La ncessit dune gestion immobilire plus efficace une culture hospitalire qui sest toujours voulue celle de btisseurs rinventant chaque fois lhpital doit succder un professionnalisme de gestion exigeant : la situation financire des CHU comme celle de lassurance maladie ne permettront plus avant longtemps un effort dinvestissement aussi lourd que celui de la dernire dcennie. Si les quipes hospitalires sont en premire ligne, les tutelles rgionales et locales doivent se mobiliser aussi pleinement cet effet. I - Une approche plus stratgique et plus professionnelle au sein des CHU La gestion immobilire des CHU a plus t guide jusquici par une approche opportuniste en fonction des financements disponibles ou par les obligations de mise en conformit que par une vision de moyen et long termes articulant troitement anticipation des progrs mdicaux et des volutions des modes de prise en charge, recherche des organisations les plus efficientes, et reconsidration en cohrence des problmatiques immobilires. La monte de leur endettement montre les limites et les risques de la politique suivie jusquici. 70 COUR DES COMPTES A - Une monte proccupante de lendettement. Les investissements trs importants des CHU depuis dix ans ont t financs par un recours massif lemprunt avec pour consquence un encours de dette trs lev et une charge dintrts demprunts croissante qui pse sur leur exploitation. Entre 2003 et 2011, les CHU ont largement port la croissance des investissements hospitaliers. Au cours des dix dernires annes, les dpenses des CHU (18 Md) ont reprsent 36 % du total des dpenses dinvestissement des tablissements publics de sant. Lencours de leur dette (prs de 10 Md en 2011) reprsente 37 % de la dette hospitalire totale qui a atteint 24 Md et doubl sur cette priode. Lencours de la dette des CHU a progress de 250 % contre +171 % pour lensemble des tablissements publics de sant. Tableau n 7 : volution du financement des investissements des CHU (2003-2011) en M Total CHRU + AP-HP 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Capacit d'autofinancement (1) 1026 1243 952 1108 846 947 1204 1246 1480 Plus-value de cessions (2) 28 134 30 52 30 35 19 66 60 Subventions reues et apports (3) 77 137 125 99 101 87 106 66 157 Financements d'investissement 1+2+3 1131 1513 1107 1259 977 1069 1329 1378 1698 Dpenses d'investissement 1283 1621 1772 2059 2128 2313 2447 2227 2112 Encours de la dette (cumule) 2837 3221 3499 4147 5219 6812 8199 9186 9933 Source : DGFiP La charge des intrts demprunts pse ainsi de plus en plus lourdement sur les CHU. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 71 Tableau n 8 : intrts demprunts verss par les CHU (en M) 2009 2010 2011 2012 Evol 09-11 Cpte 6611 224 252 300 327 46 % Source : Cour des comptes d'aprs donnes DGFIP Plus gnralement, les CHU ont concentr sur la priode rcente lessentiel des dficits hospitaliers : en 2011, leur dficit sest lev 321,3 M et a reprsent 63 % du dficit cumul des tablissements publics de sant. Si les premires donnes provisoires sur lexercice 2012 font apparatre une amlioration de leur situation financire, celle-ci semble davantage circonstancielle que structurelle. Dans ce contexte, les enjeux de matrise des cots dexploitation sont centraux et doivent tre placs au cur de la stratgie immobilire des CHU. B - La formalisation dune stratgie immobilire claire Dans le cadre rsultant de la loi Hpital, patients, sant et territoires, la dfinition dune stratgie immobilire sinscrit dans la dclinaison du projet rgional de sant arrt par lagence rgionale de sant et du contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens sign entre le CHU et lagence. En fonction de ces orientations, un projet dtablissement, adopt par le conseil de surveillance, dfinit la politique gnrale de ltablissement pour une dure maximale de cinq ans. partir de ce dernier, le CHU peut prciser sa politique immobilire travers un document dorientation intitul le plus souvent schma directeur ou plan directeur 73. Ce document est parfois un volet du projet dtablissement. Dans certains cas, un schma directeur pluriannuel prexiste au projet dtablissement et est actualis loccasion de llaboration du nouveau projet dtablissement. 73 Selon lannexe 1 de la circulaire du 20 septembre 2006 relative au contrle des investissements des tablissements publics de sant, le plan directeur est lhpital ce que le plan durbanisme est la ville. Son objectif est la mise en place dun ensemble cohrent, rpondant bien aux fonctions relles de ltablissement de soins. Il est le rsultat dune tude caractre urbanistique, architectural et financier. Il intgre des objectifs et des tapes transitoires de fonctionnement. Il peut ncessiter un dcoupage en tranches viables, permettant laide de programmes dinvestissement, de passer de ltat existant ltat futur pour assurer la satisfaction des besoins . 72 COUR DES COMPTES La rdaction et ladoption dun tel document restent cependant une facult. En effet, contrairement au projet mdical et au projet dtablissement, llaboration dun schma directeur (ou plan directeur) nest pas obligatoire. Les projets dtablissement des 7 CHU examins dans le cadre de lenqute consacrent de fait une part trs variable la question immobilire, lapproche se faisant principalement sous langle doprations immobilires nouvelles. Seuls trois tablissements (Besanon, Nantes, Tours) sappuient sur un schma directeur ou plan directeur immobilier en cours. Quant lAP-HP, elle a initi en 2010-2011 llaboration de schmas directeurs immobiliers et techniques au niveau de chaque groupe hospitalier. Ils permettent, compte tenu des contraintes financires, dclairer les dcisions dinvestissement immobilier et de valorisation du patrimoine. Tableau n 9 : projets dtablissement et schmas directeurs dans les CHU de lenqute Projet dtablissement Schma ou plan directeur immobilier AP-HM Projet dtablissement 2010-2014 Cibles stratgiques 2020 Non AP-HP Plan stratgique 2010-2014 En cours dlaboration CHU de Besanon Projet dtablissement 2010-2013 Plan directeur 2010-2013 CHU de Nantes Projet dtablissement 2013-2017 Plan directeur 2013-2017 CHU de Toulouse En cours dlaboration Non CHU de Tours Projet dtablissement 2012-2016 Plan directeur HCL Projet dtablissement 2009-2013 Non Source : CHU La politique immobilire dfinie par les CHU dans leurs documents dorientation doit ensuite tre dcline de manire oprationnelle, concrtise par une documentation et des modalits dorganisation permettant la mise en uvre des dcisions relatives la gestion du patrimoine immobilier. Les oprations dinvestissement doivent en particulier tre traduites dans un programme dinvestissement identifiant, pour chaque opration, son objet, son montant et ses chances. En pratique, faute de parution des textes dapplication de larticle D. 6145-64 du code de la sant publique, la plupart des documents programme pluriannuel dinvestissement communiqus par les CHU sont apparus sommaires. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 73 Le programme dinvestissement Selon larticle D. 6145-64 du code de la sant publique74, le programme dinvestissement comporte notamment les informations suivantes : - pour les oprations de travaux () dont le cot total est suprieur un seuil qui peut tre diffrent selon les tablissements et qui est fix par arrt () : la liste dtaille des oprations ; leur montant prvisionnel ; les chances prvisionnelles ; une fiche de prsentation de chaque opration de travaux ou de systmes d'information ; - pour les autres oprations de travaux () ainsi que les acquisitions de terrains : le montant annuel par nature d'opration. Un arrt du ministre charg de la sant fixe les modalits de prsentation de ces informations. Ce texte na toutefois pas t publi ce jour75. Comme la Cour le soulignait dans sa communication de novembre 2011, il est essentiel quune stratgie immobilire soit explicitement dfinie et quelle fasse lobjet dune formalisation et dune large publicit : laboration dun schma directeur spcifique, dlibration du conseil de surveillance, dclinaison sous forme de programmes dinvestissement, communication auprs des salaris et des diffrentes parties prenantes, etc. Elle recommandait en ce sens de rendre obligatoire la rdaction dune annexe au contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens des tablissements portant schma directeur immobilier. Cette recommandation na pas t suivie deffet ce stade, alors mme que llaboration dun tel document et son caractre opposable seraient de nature faciliter le pilotage des problmatiques immobilires des CHU, qui plus encore que les autres tablissements de sant sont confronts des risques de remise en cause de leurs efforts de rationalisation. Au-del du rle traditionnellement actif du maire de la commune sige du CHU, dont il prside gnralement personnellement le conseil de surveillance, le poids des instances universitaires et les prises de position publiques de certains praticiens et chercheurs de forte notorit peuvent interfrer avec les ncessits de reconfiguration de loffre de soins. 74 Modifi par le dcret n 2010-425 du 29 avril 2010 relatif l'organisation financire et l'investissement immobilier des tablissements de sant. 75 Seraient envisags un seuil de 5 M HT pour les centres hospitaliers rgionaux et de 10 M HT pour lAP-HP. 74 COUR DES COMPTES Dans certains cas, lintervention des acteurs locaux peut de fait reprsenter un frein important dans la conduite dopration ou dans la dfinition dune stratgie immobilire. La politique immobilire conduite au CHU de Tours sur le site de Bretonneau en est un exemple significatif. Les difficults du regroupement du ple pdiatrique du CHU de Tours Les travaux de restructuration de lhpital Bretonneau, prvus par le plan directeur de 1994 et commencs en 1998, se sont achevs dbut 2011. Cependant, les rsistances locales (lus et population) nont pas permis le regroupement des services de lhpital pdiatrique Gatien de Clocheville76 sur le site de Bretonneau. Le CHU de Tours dispose ainsi dune maternit de niveau 3 sur le site de Bretonneau alors que les services de ranimation no-natale sont installs sur le site de Gatien de Clocheville (distant de 800 900 mtres), ce qui nest pas conforme la rglementation77. Le projet dtablissement 2012-2016 envisage dans un premier temps, le transfert de la ranimation no-natale sur le site de Bretonneau afin de mettre la maternit du CHU aux normes puis, dans un second temps et sans perspective calendaire prcise, le transfert du service pdiatrique vers le site principal du CHU Bretonneau. La ncessit de ce regroupement est mentionne dans le contrat pass avec lARS pour la priode 2012-2016 mais dans un dlai encore lointain : en tout premier lieu, limplantation des activits de ranimation nonatale et de nonatologie Bretonneau est une exigence qui sera atteinte dans un dlai de 4 ans . Il est tout fait dommageable que le projet immobilier majeur de restructuration de lhpital Bretonneau nait pas t loccasion de transfrer demble lensemble des activits pdiatriques du site de Clocheville vers le site de Bretonneau. Tout nouveau projet immobilier sur le site de Bretonneau, gnrera des cots et des dlais supplmentaires. C - La priorit de la maintenance Avec des diffrences lies leur taille respective, tous les CHU sont confronts un enjeu de maintenance la fois quantitatif (lAP-HM 76 Lhpital pdiatrique Gatien de Clocheville est un ancien htel particulier construit la fin du XVIIIe sicle et transform en hospice en 1881. Il est entirement ddi aux enfants de 0 16 ans. Il regroupe les activits de mdecine, de chirurgie, les urgences pdiatriques, le centre de nutrition, le CAMSP et la Maison des parents. 77 Mme si la maternit dispose d'une unit de pdiatrie (1 lit de ranimation nonatale, 8 lits de nonatalogie) en mesure dassurer la prise en charge de ranimation sur le site de Bretonneau, avant un ventuel transfert du nouveau-n. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 75 gre ainsi 24 838 quipements situs dans de multiples locaux disperss gographiquement, dont prs de 7 500 units terminales de climatisation, plus de 1 000 units de traitement dair, 258 ascenseurs, 912 portes ou portails automatiques, 31 groupes lectrognes, etc.) et qualitatif (des quipements et des btiments dune technicit croissante dont le bon fonctionnement conditionne lactivit gnrale de ltablissement). Eu gard limportance des investissements rcents des CHU, la maintenance des btiments nouveaux doit constituer pour eux un objectif prioritaire pour, selon lexpression dun des interlocuteurs de la Cour, faire en sorte de parvenir lhpital neuf de 30 ans . 1 - La faible intgration de la maintenance ds la phase de la conception a) Une proccupation trs rcente Lintgration de la problmatique de la maintenance ds la phase de conception du projet parat encore rare et limite aux oprations les plus rcentes. Plusieurs explications ont t avances au cours de lenqute : la difficult intrinsque de cet exercice dvaluation-prvision : ltablissement doit en effet pouvoir mesurer et traduire lintgralit des effets dune opration nouvelle dinvestissement en matire de charges de maintenance, traduire tous les effets induits par des ressources affectes, tout en maintenant un niveau dvolution des charges compatibles avec la situation de ltablissement. Le recours un programmiste extrieur nest pas ncessairement garant cet gard dune valuation fiable si ce denier ne dispose pas dune expertise trs spcialise ; la longueur des tudes, des procdures et des chantiers : elle est telle que la plupart des oprations, mme rcentes, ont t conues une poque o les tablissements ntaient pas incits btir conome ; la priorit donne par les tablissements et les tutelles la matrise du calibrage financier de linvestissement au dtriment dune approche en termes de cot global du projet. COUR DES COMPTES 76 Contrats de partenariat public-priv et maintenance Compte tenu de travaux mens en parallle avec les chambres rgionales des comptes sur les partenariats publics-privs, la Cour na pas approfondi cette problmatique dans le cadre de la prsente enqute78. Deux exemples relatifs aux aspects dexploitation et de maintenance ont cependant t relevs. Un bail emphytotique hospitalier a t conclu par lAP-HP pour la construction du ple dendocrinologie de lhpital de la Piti Salptrire (13 500 m SDO) ; il prvoit un loyer annuel ( courants) de 498 K TTC pour le volet gros entretien renouvellement et de 382 K TTC pour le volet maintenance. La rpartition des tches en exploitation et en maintenance entre le groupement hospitalier et lemphytote est fixe dans une annexe au programme. Selon lAP-HP, elle a permis de matriser le cot du contrat en rpartissant au mieux le travail entre les acteurs. La procdure de conception-ralisation-maintenance permet galement dintgrer lentretien et la maintenance de louvrage difi. Ce type de contrat ncessite cependant un suivi vigilant de la part de ltablissement comme le montre lexemple de lAP-HM qui a rengoci le contrat pass avec un partenaire priv sur le btiment psychiatrique de lhpital de la Conception. Le cot des prestations de maintenance a t jug trop lev mme si la qualit du service rendu tait juge satisfaisante. Certaines fonctions externalises ont t r-internalises (la maintenance lectrique par exemple) ou reprises en direct (comme la gestion du sous-traitant ascensoriste). Le cot de la maintenance de ce btiment a t divis par deux, de 780 K par an 330 K par an. Les activits r-internalises sont gres par lAP-HM sans recrutement supplmentaire. b) Des organisations internes en cours dadaptation Les schmas dorganisation des quipes dans une perspective de dcloisonnement mis en uvre dans certains CHU paraissent plus favorables une meilleure prise en compte ab initio de la maintenance. Ainsi, au CHU de Nantes, les ressources travaux neufs/rhabilitation lourde et maintenance sont dsormais intgres dans le mme service technique, ce qui permet la collaboration des acteurs maintenance et travaux. Les ingnieurs responsables techniques de maintenance immobilire de site sont systmatiquement associs ds la phase de programmation et tout au long des travaux. Tous les corps dtat 78 Dans le cadre du plan Hpital 2007, au total 18 oprations immobilires ont t conduites en BEA (bail emphytotique administratif) /BEH (bail emphytotique hospitalier) et 6 autres en contrat de partenariat. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 77 sont gnralement sollicits pour les spcifications des matriaux, des technologies prconises. Ce mode dorganisation associant les oprateurs de maintenance permet danticiper la prise en charge de nouveaux btiments. Pour certaines oprations pour lesquelles il a t considr que la maintenance externe serait mobilise aprs leur livraison, les appels doffre peuvent comporter, ct des lots pour lexcution des ouvrages, des lots maintenance. Le choix de loprateur de maintenances est alors effectu en mme temps que le choix du constructeur de louvrage et/ou fournisseur des quipements. 2 - Le changement de profil des quipes de maintenance Tous les CHU de lenqute ont rflchi la rpartition entre maintenance interne et externalisation. Les CHU se situeraient actuellement dans un ratio 2/3 (en interne) - 1/3 (en externe). Faire ou faire faire : internalisation/externalisation Une tude de la confrence des directeurs gnraux de CHU portant sur lorganisation de la maintenance dans les CHU, distingue les solutions envisageables selon trois grandes fonctions : lentretien des btiments et les agencements intrieurs (maonnerie, peinture, faux plafond, revtements de sols) : ces activits sont majoritairement externalises, quelques interventions ponctuelles tant ralises par les quipes internes ; lentretien des rseaux (lectricit, gaz mdicaux, courants faibles, eau, ventilation, chauffage) : la confrence distingue les systmes de production, pour lesquels la grande spcificit des comptences requises fera privilgier le recours des entreprises extrieures (tout en conservant en interne une comptence trs qualifie de supervision), des rseaux de distribution pour lesquels les impratifs de scurit, de continuit, dintervention en site occup, de rapidit de raction imposent de conserver des comptences internes trs bien formes. Dans ce secteur des rseaux, ltude liste, en outre, une srie de domaines dans lesquels les CHU auraient besoin de renforcer leurs comptences : traitement des eaux, traitement de lair dans les installations spcifiques (blocs, ranimation, etc.), rseaux tlphoniques, gestion des systmes de scurit incendie ; lentretien des quipements : il ny a pas de rgle gnrale dans ce domaine mais quelques prcautions prendre en cas dexternalisation comme les prts de matriel de remplacement en cas de panne. Ltude prconise de conserver des comptences polyvalentes en lectricit, lectromcanique, hydraulique, mcanique, etc. 78 COUR DES COMPTES Le recours lexternalisation a une incidence sur le profil des quipes de maintenance du CHU, celles-ci voluant davantage vers des missions de supervision des travaux. Il entrane de ce fait une redfinition des mtiers conservs lhpital qui se transforment progressivement en contrle de lexcution. Les qualifications attendues changent galement, les techniciens suprieurs (niveau de recrutement BTS et DUT) remplaant les matres ouvriers. Cette modification des profils touchent quasiment tous les CHU. Les volutions dorganisation des services de maintenance : lexemple des Hospices civils de Lyon Les HCL ont progressivement fait voluer lorganisation et le pilotage de la maintenance depuis le dbut des annes 2000. Lorganisation actuelle prsente deux spcificits : - lidentification de quatre domaines stratgiques (courant fort, courant faible, traitement de lair, nergie) partir desquels lorganisation est dcline : chacun de ces domaines est suivi par un rfrent-expert au niveau central, par une quipe ddie dans chaque groupement hospitalier avec un ingnieur spcialis la tte et, sur site, par un technicien suprieur hospitalier qui assure la responsabilit de latelier. Le choix a t fait davoir un haut niveau dexpertise sur ces quatre secteurs de manire assurer un suivi spcifique de la veille rglementaire et technologique, le conseil en investissement, la maintenance ; - une contractualisation interne : des contrats internes dobjectifs et de rsultats sont mis en place entre chaque direction de groupement hospitalier et la direction transversale de la maintenance. Ces contrats dfinissent des engagements en matire de niveau de service de maintenance pour les btiments et installations, en fonction du niveau de criticit de chaque quipement, et fixent des modalits de suivi. 3 - La modernisation indispensable de la gestion de la maintenance Le recours la gestion de maintenance assiste par ordinateur (GMAO) est une volution relativement rcente dans le pilotage de la maintenance. Certains CHU nen disposent pas encore mais travaillent actuellement son implantation. Les fonctions les plus courantes de ces progiciels sont la gestion des quipements (inventaire des quipements, localisation, gestion d'information ddie par type d'quipement) et la gestion de la maintenance (corrective et prventive). La GMAO ncessite gnralement une adaptation de lorganisation des services techniques. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 79 Les intrts dun tel outil sont multiples puisquil permet damliorer la fiabilit et la disponibilit des quipements (garantissant la continuit de lactivit hospitalire), de disposer de l'historique des travaux de maintenance, damliorer la planification des interventions (en particulier pour la maintenance prventive), de mieux contrler l'activit des prestataires externes ou encore de fournir des indicateurs permettant dobjectiver les dcisions de renouvellement dquipements. La mutualisation des achats de maintenance: le programme PHARE Au regard de limportance de la fonction achats pour les hpitaux publics (18 Md de dpenses annuelles), la direction gnrale de lorganisation des soins a lanc, en octobre 2011, le programme PHARE (Performance hospitalire des achats responsables). Son objectif est de dgager des conomies intelligentes , cest--dire de mieux acheter pour donner des marges de manuvre supplmentaires aux hpitaux. Ce programme doit ainsi permettre un gain d'conomies estim 900 M en trois ans, par la mutualisation des achats, la valorisation de la fonction d'acheteur et la diffusion de bonnes pratiques. Un travail spcifique a t men sur le segment dpenses immobilires pour lequel les dpenses des CHU reprsentent plus du tiers des dpenses totales. Plusieurs bonnes pratiques et opportunits de gains dachat ont t identifies, aboutissant des propositions de recommandations : mutualisation des contrats de maintenance au niveau du territoire rgional (ascenseurs), mise en place de contrats de maintenance multi-technique (contrat unique tous corps d'tat), recours aux marchs groups de contrle rglementaire, structuration de la fonction achat de la matrise douvrage dans des oprations de rhabilitation de btiments ou de ramnagement des locaux. Lenjeu est dsormais daccompagner la diffusion nationale de ces recommandations auprs des tablissements, le constat tant que le segment dpenses immobilires est encore peu explor par la fonction achats et quil existe des marges de progression importantes. 80 COUR DES COMPTES 4 - Une maintenance prventive79 privilgier Types de maintenance Maintenance prventive : maintenance excute des intervalles prdtermins ou selon des critres prescrits et destine rduire la probabilit de dfaillance ou la dgradation du fonctionnement dun bien. Maintenance programme : maintenance prventive excute selon un calendrier prtabli ou selon un nombre dfini dunits dusage ; Maintenance systmatique : maintenance prventive excute des intervalles de temps prtablis ou selon un nombre dfini dunits dusage mais sans contrle pralable de ltat du bien ; Maintenance conditionnelle : maintenance prventive base sur une surveillance du fonctionnement du bien et/ou des paramtres significatifs de ce fonctionnement intgrant les actions qui en dcoulent. Maintenance corrective : maintenance excute aprs dtection dune panne et destine remettre un bien dans un tat dans lequel il peut accomplir une fonction requise. Les CHU ont, pour la plupart, entam une rorientation de leurs actions de la maintenance corrective vers la maintenance prventive. Ce mouvement a t accompagn par la diffusion doutils au niveau national tels Horizons Maintenance dvelopp par lANAP. Loutil dtaille 60 gammes de maintenance80 prventive, relatives tous les quipements critiques des tablissements (chauffage - ventilation climatisation, eau et plomberie sanitaire, gaz mdicaux, lectricit - courants forts et faibles - scurit incendie, transports automatiss, appareils lvateurs). Il est connu et utilis par les tablissements. Ainsi, le CHU de Tours sen est servi pour quantifier la charge de travail correspondant la maintenance prventive. Loutil Quick Scan (dvelopp par lANAP pour valuer le degr de maturit de lorganisation de la maintenance) a t utilis par le CHU pour laborer une photographie de lorganisation de la maintenance, lister lensemble des points prendre en compte pour manager la fonction maintenance et pointer les points faibles de lorganisation. 79 loccasion de la conception de loutil HorizonS Maintenance , premire approche des processus de maintenance prventive des btiments neufs et existants (septembre 2009), lANAP a valu quune indisponibilit de 1 % du temps utile hospitalier reprsentait une perte de chiffre daffaires de 700 M. 80 La gamme de maintenance est une liste doprations successives qui permettent aux techniciens de raliser lopration de maintenance. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 81 Dautres pratiques sont aussi possibles. Les HCL ont dfini leurs propres gammes de maintenance. Lorsquelle est assure en interne, la maintenance prventive fait lobjet dune planification o sont identifis les agents en charge des interventions. Lorsquelle est externalise, les gammes de maintenance sont indiques au contrat. D - Un besoin de professionnalisme accru 1 - Une articulation plus troite de la fonction de gestion du patrimoine immobilier avec les directions stratgiques Lorganisation de la gestion du patrimoine immobilier dans les CHU est variable selon les tablissements, mme si le dnominateur commun est quelle repose en tout ou partie sur une direction technique comprenant gnralement des services spcialiss par domaines dactivits : architecture, conduite des oprations dinvestissement, maintenance et exploitation du patrimoine immobilier (voire des quipements bio-mdicaux). La scurit-sret est parfois galement incluse dans les missions de la direction technique. Des services supports commande publique/achats interviennent galement ; ils sont intgrs ou non la direction technique. Dautres directions fonctionnelles sont galement concernes par la mise en uvre de la politique immobilire : direction des finances, direction juridique, direction mdicale, mais dans une relation encore souvent imprcise. Exemples dorganisation de la fonction de gestion patrimoniale Au CHU de Nantes, alors que la direction du plan est responsable de la politique de gestion patrimoniale (dont le plan directeur), la direction des travaux et des techniques est loprateur interne charg d'excuter les dcisions et orientations prises et a la responsabilit de la gestion courante et oprationnelle du patrimoine. Cest, par exemple, la direction du plan qui affecte les surfaces aux activits du CHU, la direction des travaux et des techniques tant charge de mettre en uvre ces affectations. Cette dernire comprend deux services chargs de la gestion du patrimoine immobilier : le service technique (en charge de lingnierie travaux, de la maintenance technique et immobilire, de ladministration des marchs), le service scurit-sret (en charge de la scurit des personnes contre les risques incendie, de la surveillance des sites, des dpannages techniques hors heures ouvrables). 82 COUR DES COMPTES lAP-HP, la ncessit de mettre en concordance les proccupations dinvestissement avec les enjeux financiers a conduit au regroupement de trois directions (finances, investissement, patrimoine) en une seule, la direction conomique, financire, de linvestissement et du patrimoine (DEFIP), place sous la responsabilit de la directrice des finances. La DEFIP a dans ses missions : la stratgie patrimoniale, le suivi financier des investissements, la programmation et la conduite doprations immobilires importantes et la politique de scurit et de maintenance des btiments. Au niveau des groupes hospitaliers, une direction des investissements et de la maintenance exerce les missions dentretien du patrimoine, de matrise duvre et matrise douvrage, de maintenance du patrimoine et des installations techniques. Il importe que tous les CHU rapprochent ou unifient les diffrents services ou directions concourant la gestion immobilire81 avec la proccupation dune plus grande efficacit. Malgr leur dimension, les CHU ne sont cependant pas tous mme de pouvoir disposer en interne des comptences de haut niveau quexige la technicit de certaines des oprations quils ont conduire. 2 - Le renforcement de la matrise douvrage La fonction de matre douvrage ncessite en particulier des comptences spcifiques dont le CHU doit savoir se doter, au besoin en faisant appel des spcialistes externes. La confrence des directeurs gnraux de CHU a men, en 2006, une rflexion sur les nouveaux mtiers de la matrise douvrage. Celle-ci mettait en vidence le recours majoritaire un appui externe dans les diffrentes phases de lopration dinvestissement82 (en particulier pour les constructions neuves). Ainsi, alors que la programmation des locaux administratifs tait effectue 100 % par les quipes internes des CHU, la 81 Il na pas t possible, dans le cadre de lenqute, dapprhender avec prcision le nombre et type de personnels intervenant dans la gestion du patrimoine immobilier. Certains CHU nont pas toujours t en capacit de fournir la totalit des informations demandes relatives ce personnel (nombre dETP, statut, qualifications, missions). Les donnes ne sont, par ailleurs, pas renseignes de manire homogne, rendant les comparaisons difficiles. 82 Une procdure classique (en loi MOP) comprend plusieurs tapes : - une phase dtudes pralables ; - une phase de programmation (programme fonctionnel et capacitaire) ; - une phase de conception (avant-projet sommaire, avant-projet dtaill) ; - une phase de ralisation des travaux ; - une phase de rception et de mise en service. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 83 programmation tait ralise 50 % en externe pour les units dhospitalisation et les plateaux techniques et 100 % en externe pour les laboratoires et la logistique. Pour la phase de conception dune construction neuve, 70 % des tablissements faisaient appel une assistance matrise douvrage (alors que la phase de conception des oprations de rhabilitation ntait ralise que dans 50 % des cas en externe). Enfin, 50 % des CHU avaient recours une assistance matrise douvrage durant la phase de ralisation dune construction neuve (contre 20 % des CHU pour les rhabilitations, en raison de linteraction forte avec des ouvrages existants). Cette analyse soulignait limportance de la phase de programmation comme condition de russite dune opration (adquation des locaux aux exigences, dlais, budgets) et la ncessit absolue pour ltablissement de matriser cette phase et donc la totalit de la dmarche. En effet, la bonne prise en compte, cette tape, de lactivit, de lorganisation fonctionnelle et spatiale, du dimensionnement, des cots immobiliers conditionne grandement la ralisation dun btiment hospitalier adapt lors de son ouverture et adaptable sur le moyen et long terme. Lhpital a-t-il toujours besoin dun geste architectural fort ? La question se pose au regard des contraintes majeures qui encadrent la construction dun hpital et des consquences des choix architecturaux initiaux sur lexploitation et lentretien des btiments dans la dure. Larchitecture hospitalire a connu des priodes de normalisation assez pousse avec la diffusion de modles types de btiments entre les annes 60 80 avec les diffrents modles Beaune (1966), Fontenoy (1974), Duquesne (1976) notamment, dont certains CHU conservent encore lempreinte. Cependant, lhpital, lieu symbolique entre tous, a t traditionnellement lobjet dune forte inventivit architecturale, mme si la conception dun btiment hospitalier sous contraintes fortes impose dune certaine faon, une limitation et une harmonisation des rponses possibles, comme le soulignait dj en 1788 Jacques Tenon dans ses Mmoires sur les hpitaux de Paris . Lvolution actuelle favorise lmergence de typologies caractristiques, privilgiant les organisations horizontales, autour dun axe de distribution linaire et central. Deux typologies dominantes se sont imposes : 84 COUR DES COMPTES les organisations en blocs juxtaposs, positionnant les hbergements et le plateau technique de part et dautre dun axe central ; les organisations superposes, avec les hbergements positionns au-dessus du plateau technique, dans des configurations plus ou moins compactes 83. lheure actuelle, chaque hpital cherche dans ses nouvelles constructions, en quelque sorte, inventer lhpital de lavenir. Les notions de flexibilit, dvolutivit ou de modularit ainsi que limpact de larchitecture sur lexploitation ultrieure des btiments sont, cependant, encore trop peu pris en compte, alors mme quil sagit denjeux essentiels. Le bti hospitalier rnov ou reconstruit doit pouvoir tre mme de sadapter aux volutions venir des prises en charge et autoriser sans contraintes patrimoniales majeures les modifications de projet mdical quelles peuvent rendre indispensables. Un parangonnage avec les pays trangers au systme hospitalier reconnu comme performant est cet gard indispensable. Il contribuerait dgager trs utilement quelques schmas de rfrence en termes de dimensionnement et dorganisation. Lhpital doit en tout tat de cause disposer, en interne, dune capacit dexpertise forte (ingnieurs, architectes, techniciens) pour la dfinition des exigences techniques dexploitation, mme lorsque le programme est ralis par des cabinets extrieurs. En effet, en cas de recours une assistance, le matre douvrage doit possder les comptences pour comprendre les propositions et analyses du prestataire ainsi que pour suivre dans la dure sa mission. 83 Propos du Prsident de lagence darchitecture Groupe 6 , confrence dans le cadre dHpital Expo 2012 : Architecture de lhpital tat de lart patrimonial. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 85 La revue denchanement de projets au CHU de Toulouse Une revue denchanement de projets a t mise en place au CHU de Toulouse compter doctobre 2008, selon une priodicit bimensuelle. Elle constitue un lieu dchange et de validation dtapes dun projet patrimonial dans un cadre pluridisciplinaire permettant de mieux prendre en compte ses diffrentes dimensions. Elle runit lensemble des directeurs ou responsables de services ou de sites concerns par les oprations dinvestissement. Cette revue rpondait un fort besoin de coordination, dans un contexte de conduite simultane de nombreuses oprations dinvestissement (entre 50 et 120 oprations suivant les priodes). Elle permet dassurer une plus grande cohrence des rponses patrimoniales et techniques au plan spatial, temporel et financier par le partage des informations le plus en amont possible, par lidentification des facteurs de risques et par la formalisation des enchanements les plus cohrents et les moins coteux. II - Un pilotage national et rgional plus ferme Durant la dernire dcennie, les questions immobilires des CHU nont t apprhendes par le ministre de la sant quau travers des plans Hpitaux 2007 et 2012 et des questions de financement des oprations lourdes de construction ou rnovation. Les oprations futures devront tre examines dans le cadre rnov des projets rgionaux de sant. Cela suppose que les ARS se rapproprient un domaine dans lequel elles sont restes jusqu prsent en retrait et quelles soient dotes doutils complmentaires. Dans cette approche, lANAP constitue un ple dexpertise quil convient de renforcer. Pour autant, le repositionnement indispensable de lchelon rgional ne suffit pas dfinir une politique nationale, pas plus que les mesures de freinage de la dpense prises au cours des deux dernires annes. Un cadre clair a besoin dtre affirm pour donner aux acteurs une visibilit indispensable. A - La consolidation de lexpertise de lANAP LANAP fournit des rfrentiels qui permettent aux diffrents tablissements de sant de disposer dlments de comparaison, par exemple en matire de dimensionnement ou de cots de construction dune opration immobilire. 86 COUR DES COMPTES 1 - Un rfrentiel de dimensionnement des oprations purement national Loutil rfrentiel de dimensionnement fournit aux diffrents acteurs dun projet immobilier des lments de rfrence relatifs au dimensionnement global dune opration. Il fait le lien, dune part, entre un volume (ou une nature) dactivit et lunit physique de production (lit, place, box, salle, etc.) et, dautre part, entre cette unit et une fourchette de surfaces de rfrence. Ce travail, connu et parfois utilis par les CHU, a t labor sans aucune dmarche de parangonnage avec les hpitaux trangers. Il est plus que souhaitable quil senrichisse dune analyse des pratiques organisationnelles et des volutions des prises en charge des tablissements reconnus comme les plus efficients en Amrique du Nord et en Europe. 2 - Le nouvel outil OSCIMES : un accs anormalement sous condition pour les tutelles hospitalires En 2012, la confrence des directeurs gnraux de CHU et lANAP ont conclu un partenariat ayant pour objet llaboration dun nouvel outil, OSCIMES (Observatoire des surfaces et cots immobiliers en tablissements de sant). Cet outil fusionne la base de donnes inter-CHU84 et lObservatoire des cots de la construction hospitalire de lANAP qui couvraient lune et lautre un champ proche. 84Gre par les HCL, oprationnelle depuis 2007-2008. 70 oprations dinvestissement de grande ampleur ralises par les CHU y sont dtailles, du cot de lappel doffre la dcomposition des marchs de travaux. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 87 Lobservatoire des cots de la construction hospitalire Lobservatoire des cots de la construction hospitalire, cr en 2004, a pour double objectif, dune part, de proposer une photographie dtaille du march de la construction hospitalire publique et prive et, dautre part, de servir de rfrence et de base de dialogue pour lensemble des acteurs de la construction sanitaire, en offrant aux directeurs dtablissements une meilleure vision de limpact financier des dcisions dinvestissement. Ldition 2011 de cet observatoire rfrence 357 oprations de construction publiques et prives depuis 2004, correspondant 4,8 millions de m SDO et un total de 47 263 lits et places. 81 % des oprations sont ralises en matrise douvrage publique et 18 % en conception-ralisation (le recours cette procdure tant en augmentation depuis ldition de 2007)85. Les quipes des CHU utilisent cet outil en tant que rfrentiel ou outil de comparaison. En revanche, les ARS ny recourent pas systmatiquement. OSCIMES constituera un rfrentiel de cots et de surfaces de la construction hospitalire, pour des oprations de natures diverses, dtablissements sanitaires et mdico-sociaux publics et privs. Il fournira galement des indicateurs relatifs aux honoraires (prestations intellectuelles, assurances, etc.). Lobjectif est damliorer la vision de limpact conomique et financier des dcisions dinvestissement ainsi que de leurs consquences en termes de qualit, de fonctionnalit et de productivit. Loutil doit ainsi permettre dobtenir des indicateurs de surface (ratio SDU/SU, nombre de m/lit dhospitalisation) ou encore destimer les cots de construction (cot total dune opration de construction, cot des travaux par secteur fonctionnel). Des tableaux de bord anonymiss comprenant une comparaison des ratios mdians entre les diffrentes catgories dtablissements seront publis par lANAP destination des administrations et de tous les tablissements. Il sagira dun outil daide la dcision des directions dhpitaux depuis la phase de faisabilit dune opration jusqu la phase dappel 85 La loi MOP (loi n 85-704 du 12 juillet 1985 relative la matrise douvrage publique et ses rapports avec la matrise duvre prive) impose de dissocier la mission de matrise duvre de celle de lentrepreneur pour la ralisation des quipements publics. Par exception, le contrat de conception-ralisation (CR) est le contrat par lequel le matre douvrage confie un groupement doprateurs conomiques une mission portant la fois sur ltablissement des tudes et lexcution des travaux. Le groupement se voit confier par contrat lentire responsabilit de concevoir, raliser, livrer un ouvrage de btiment ou dinfrastructure, destin rpondre aux besoins exprims par le matre douvrage. Le contrat de conception-ralisation peut tre tendu lentretien et la maintenance des ouvrages difis ; il sagit alors dun contrat de conception-ralisation-maintenance. 88 COUR DES COMPTES doffres. Pour les ARS ou la direction gnrale de lorganisation des soins, il devrait constituer un vecteur de comparaison objective des projets immobiliers et un support de dialogue avec les directions dhpitaux. OSCIMES devrait tre oprationnel courant 2013. Diffrents niveaux daccs sont prvus : dune part, un accs tous publics la documentation gnrale, dautre part, un accs lensemble des donnes limit aux tablissements de sant ayant aliment la base. Les administrations (ARS, DGOS) dsireuses dobtenir des donnes sur un ou plusieurs tablissements devront pour leur part obtenir un accord explicite du comit de pilotage. Cet accs sous condition pour les ARS et la DGOS apparat trs anormalement restrictif, au regard du financement par des fonds publics de cet outil et de lintrt des informations contenues pour lexercice de leurs missions. 3 - Des moyens rduits Outre un rle de producteur doutils et de rfrentiels, lANAP intervient en appui des tablissements publics de sant de manire ponctuelle ou dans le cadre dappels projets. Ce rle dappui et dexpertise peut tre plus ou moins important selon la taille des tablissements. Les CHU - dj dots de comptences internes et de leur rseau professionnel - peuvent avoir en effet un moindre besoin de cet appui que dautres tablissements. LANAP est ainsi directement engage dans une mission dappui la reconstruction du CHU de Pointe--Pitre et sassure, loccasion du suivi du projet architectural, du respect des paramtres initiaux du projet en termes de surfaces, de fonctionnalits et de cots. Elle intervient galement par le biais des contrats de performance signs avec les ARS et les CHU dans lesquels peuvent figurer des problmatiques immobilires. Une rflexion sur les moyens internes ddis aux questions immobilires (quatre personnes actuellement) de lANAP et les conditions de son recours des cabinets de consultants externes constitue en tout tat de cause un pralable au renforcement souhaitable de son rle cet gard. Cette faiblesse de moyens explique que certains des outils quelle propose soient mis disposition des tablissements en dcalage avec le moment o ils en auraient eu le plus besoin. Les grilles danalyse des projets labores avec laide de lANAP partir de 2012 devraient ainsi permettre dvaluer dornavant les projets dinvestissement y compris sur des critres de qualit des matriaux utiliss et de durabilit en veillant assurer une maintenance aux cots LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 89 matriss. Les critres danalyse suivants seront dsormais examins : bonne orientation du bti, choix de matriaux autonettoyants, dure de vie longue, revtement minral (enduits et peintures ravalement frquent, grandes verrires verticales ou horizontales exclus), GTC-GTB (outil de gestion technique centralise- outil de gestion technique des btiments) gnralise, existence de dispositifs d'conomie d'eau, d'conomie d'lectricit, d'conomie de chauffage (ex : ventilation double flux avec rcupration de chaleur). Ces grilles danalyse interviennent toutefois trop tardivement alors que la vague de construction lie aux plans Hpitaux 2007 et 2012 est en voie dachvement. B - Llargissement de la mission des agences rgionales de sant 1 - Leur permettre de mieux matriser linvestissement La loi Hpital, patients, sant et territoires et le dcret du 29 avril 2010 relatif lorganisation financire et linvestissement immobilier des tablissements de sant ont modifi le rle des ARS en matire de contrle des investissements et renforc lautonomie des tablissements de sant. Le contrle de lARS se rsume dornavant celui du plan global de financement pluriannuel auquel le directeur de lagence ne peut sopposer que pour des motifs financiers : dsquilibre financier du rsultat prvisionnel, niveaux d'investissement ou d'endettement financier long terme de l'tablissement non compatibles avec sa situation financire, valuation dfavorable dun projet envisag sous forme de contrat de partenariat ou de bail emphytotique. Cette procdure constitue un outil utile mais insuffisant pour permettre aux ARS dapprcier les investissements des CHU : lARS peut se retrouver en situation de dcouvrir une opration de travaux lors de lexamen du plan global de financement pour laquelle des frais financiers auront dj t engags (par exemple, pour des tudes et concours darchitecture). Il devient alors difficile de remettre en cause une opration dinvestissement dj lance ; lexamen du plan global de financement pluriannuel ne permet pas une analyse technique approfondie des oprations dinvestissement dautant quil ne comprend que les plus importantes, alors que des oprations plus modestes peuvent galement comporter un enjeu ; 90 COUR DES COMPTES le contrle du plan de financement ne confre pas lARS de droit direct sopposer une opration dinvestissement. Les motifs de refus du plan sont restrictifs. Si ce dernier est soutenable financirement, l'tablissement peut mener bien son projet mme si celui-ci est insuffisamment restructurant ou ne correspond pas aux priorits sanitaires de la rgion recenses par lARS. Le dlai des 30 jours prvu par les textes pour examiner ce plan est, par ailleurs, jug contraignant par quelques ARS mais suffisant pour la plupart, condition toutefois davoir t informes pralablement des projets dinvestissement et de disposer dinformations dtailles sur ceux-ci86. La procdure spcifique lAP-HP Le programme d'investissement et le plan global de financement pluriannuel de lAP-HP sont transmis par le directeur gnral de lARS, accompagns de ses observations, aux ministres chargs de la sant, de la scurit sociale et du budget, dans un dlai de vingt-cinq jours compter de leur rception. Lavis dopposition motive doit tre communiqu dans un dlai de 45 jours lAP-HP. Le directeur gnral de l'AP-HP prsente, dans un dlai maximum de trois mois, un nouveau programme d'investissement ou un nouveau PGFP tenant compte des motifs d'opposition. Ce projet modifi fait alors lobjet dun nouvel examen conjoint ministres-ARS dans un dlai de trente jours. Il est, en outre, expressment prvu que lARS, examine galement le programme dinvestissement en plus du plan global de financement. Le programme pluriannuel dinvestissement 2013-2017 dtaille les diffrents types dinvestissements ainsi que les chanciers des principales oprations. Compte tenu de lenjeu stratgique que reprsentent les choix dinvestissement des CHU et de la ncessit pour les ARS de pouvoir intervenir sur un projet qui ne sinscrirait pas dans lvolution de loffre de soins dun territoire, il apparat indispensable de doter les ARS de leviers juridiques supplmentaires leur permettant dinflchir voire de sopposer la politique immobilire du CHU, bien en amont de lexamen du plan global de financement pluriannuel. 86 De nombreuses ARS ont instaur des modalits spcifiques dchanges avec les CHU au travers de runions techniques rgulires et de runions plus stratgiques. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 91 2 - Les mobiliser plus activement sur lensemble des enjeux patrimoniaux Pour peser davantage dans la rationalisation de la politique immobilire des CHU et tenir compte des objectifs rgionaux dorganisation de loffre de soins, les ARS doivent tre incites simpliquer de faon plus rgulire et plus globale, au-del de lexamen ponctuel dune opration dinvestissement en se proccupant aussi bien des enjeux de valorisation du patrimoine que des questions de maintenance et de mise en conformit des btiments hospitaliers, sujets relativement dlaisss jusqu prsent. Les agences rgionales devront, le cas chant, revoir leur organisation du suivi de ces questions, tant du point de vue des ressources internes que de la formalisation des relations avec les CHU, et sur certains types de sujets, dvelopper entre elles des modalits de mutualisation de lexpertise dont elles peuvent disposer. Les ressources des ARS sur les questions immobilires sont en effet limites. Leur niveau dinformation est actuellement dpendant des donnes fournies trs ponctuellement par les tablissements. Laccs aux informations de loutil OPHELIE constituera en ce sens un progrs. Elles ne peuvent, par ailleurs, gnralement sappuyer que sur un ingnieur, charg de mission investissement, plus rarement deux, pour suivre lensemble des tablissements de la rgion. Plusieurs ARS ont mis en place des cellules assemblant diverses comptences (ingnieur, charg de mission finances, etc.) pour suivre de manire plus complte et transversale les questions immobilires. Ce mode dorganisation pourrait tre reproduit. LARS le-de-France dispose ainsi dune cellule investissement hospitalier compose de 3 personnes qui sappuie sur une cellule financire de 12 personnes (intgrant depuis 2012 seulement le suivi financier de lAP-HP). LARS Franche-Comt a galement mis en place une quipe pluridisciplinaire, runissant des comptences financires, juridiques, techniques, qui constitue le point dentre unique pour les tablissements de sant. Cependant, au-del de ce mode dorganisation, une mutualisation dans un cadre interrgional de certaines comptences trs spcialises, notamment en ce qui concerne les montages financiers de certaines oprations, apparatrait souhaitable. Pour lexamen des dossiers immobiliers, les ARS peuvent certes mobiliser les comptences des directions rgionales des finances publiques, avec lesquelles les relations sont le plus souvent formalises dans des conventions de partenariat. Cette collaboration doit tre amplifie dans les rgions o les relations entre les deux administrations 92 COUR DES COMPTES sont encore tnues. La situation de lle-de-France est cet gard atypique. Cest une direction spcialise des finances publiques qui est en charge du CHU et non la direction rgionale. Or, les relations sont inexistantes entre lARS dle-de-France et cette direction spcialise. Cette situation est anormale et contribue labsence dimplication des services des finances publiques sur les dossiers immobiliers de lAP-HP contrairement ce qui a t constat dans les autres rgions. Cela prive lARS dune expertise complmentaire. Cette monte en expertise est dautant plus indispensable que les agences rgionales de sant auront un rle essentiel dans le nouveau dispositif de matrise des investissements immobiliers en cours de mise en place. C - La dfinition dun politique nationale densemble Le renforcement de la place des ARS dans le suivi des questions immobilires des CHU doit aller de pair avec la redfinition dune politique immobilire hospitalire nationale, au-del des mesures rcentes de freinage de la dpense dans le prolongement du gel de la deuxime tranche du plan Hpital 201287. Llaboration dans des dlais trs contraints de schmas rgionaux dinvestissement en sant suppose dtre attentif ce que cette procdure ne risque pas de conduire financer de nouveaux projets inaboutis ou non ncessaires comme cela a t le cas lors de lengagement des plans Hpitaux 2007 et 2012, dans le contexte dune annonce rcente de relance de linvestissement public dans le domaine de la sant. 87 Dans le cadre de lexamen du PLFSS pour 2012, a t adopt un amendement gouvernemental rduisant la dotation de l'assurance maladie au Fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs et actant de facto le report du financement des projets de la deuxime tranche du plan Hpital 2012. Lexpos des motifs de lamendement indiquait Le report des projets venir de la deuxime tranche du plan Hpital 2012 permettra une conomie sur lONDAM 2012 . Selon larticle 81 de la loi n 2011-1906 du 21 dcembre 2011 de financement de la scurit sociale pour 2012, le montant de la participation des rgimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs est fix 238,93 M pour l'anne 2012 alors que le projet de loi initial prvoyait un montant de 385,87 M. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 93 1 - Des modalits dencadrement renforc des investissements hospitaliers larticulation complexe Diffrentes mesures ont t prises ces deux dernires annes pour limiter lengagement de dpenses nouvelles. Elles tmoignent de la volont trs rcente de superviser et dencadrer les projets immobiliers des hpitaux, de la mme manire que le seront les projets immobiliers de ltat. a) Un encadrement des emprunts des tablissements la situation financire fragile Suite aux constats de la dgradation de la situation financire des tablissements de sant et de la fragilisation rsultant, en outre, pour certains dentre eux de la souscription de produits drivs, des mesures dencadrement du recours lemprunt par les hpitaux ont t prises. Le dcret du 14 dcembre 2011 relatif aux limites et rserves du recours lemprunt par les tablissements publics de sant subordonne lautorisation pralable du directeur gnral de lagence rgionale de sant les dcisions demprunts (suprieurs 12 mois) des tablissements qui prsentent des indicateurs financiers dgrads88. Parmi les sept CHU de lenqute, seuls ceux de Toulouse et de Tours, ntaient pas soumis cette autorisation en 2012. Au total, 16 CHU sur 32 y sont assujettis. Le texte encadre par ailleurs le type demprunt accessible aux tablissements publics de sant afin dviter le recours des emprunts taux variables potentiellement dangereux. Cette procdure dencadrement est cependant impuissante ds lors quil sagit de projets dj largement entams pour lesquels des besoins de financements complmentaires sont ncessaires. Un avis favorable a ainsi t mis par la direction rgionale des finances publiques de Provence-Alpes-Cte-dAzur la demande dautorisation demprunt du CHU de Nice portant sur 106 M en 2012 et 102 M en 2013, essentiellement motiv par le fait que ne pas obtenir cet emprunt conduirait ltablissement devoir arrter les travaux de construction avec toutes les consquences ngatives que cela entranerait pour le CHU comme pour le tissu conomique local . 88 Un ratio dindpendance financire > 50 %, une dure apparente de la dette > 6 ans, un encours de la dette, rapport au total des produits toutes activits confondues, > 30 %. 94 COUR DES COMPTES b) Une contre-expertise des investissements par le commissariat gnral linvestissement Le 20 aot 2012, le nouveau commissaire gnral linvestissement (CGI) a t missionn par le Premier ministre pour effectuer une revue des grands projets dinvestissement public, incluant ceux des tablissements publics de sant. Laction du CGI a ensuite t dfinie par la loi de programmation des finances publiques pour les annes 2012 201789 qui a instaur une procdure en deux temps pour les projets d'investissements civils financs par l'tat, ses tablissements publics ainsi que par les tablissements publics de sant ou les structures de coopration sanitaire. Ces dossiers doivent faire, a minima, l'objet d'une valuation socio-conomique pralable. Si, en outre, le montant total du projet et la part de financement public excdent des seuils fixs par dcret ( paratre), cette valuation est soumise une contre-expertise indpendante pralable. Le CGI travaille une adaptation de la procdure gnrale dvaluation des investissements au cas particulier des tablissements de sant, en concertation avec le ministre de la sant. Les dossiers dun montant suprieur 50 M seraient soumis la contre-expertise du CGI, lequel sappuiera sur un vivier dexperts. En sinspirant de lorganisation de jurys confie des oprateurs pour les investissements davenir, le CGI pourrait confier lorganisation et le support de cette contre-expertise un organisme qui ferait appel des experts indpendants, en capacit de dclarer une absence de conflits dintrts sur les projets expertiss. Sous rserve de garanties complmentaires, lANAP, si elle tait linterlocuteur retenu pour le domaine de la sant, aurait alors un rle de mobilisation et de coordination dexperts spcialiss. lissue de la contre-expertise, le CGI mettra un avis sur chaque dossier qui fera ensuite lobjet dun arbitrage final au niveau du ministre ou du Premier ministre selon limportance de linvestissement. Le CGI pourrait appuyer la contre-expertise sur des outils dvelopps par lANAP, dont une grille dvaluation des projets 89 Article 17 de la loi du 31 dcembre 2012 de programmation des finances publiques pour les annes 2012 2017. LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 95 immobiliers contenant des critres liminatoires, en particulier sur le dimensionnement et le dveloppement de la chirurgie ambulatoire90. Dans lattente de la finalisation de la procdure, linspection gnrale des finances et linspection gnrale des affaires sociales ont t charges de la contre-expertise des premiers dossiers. c) Une articulation affiner avec le nouveau comit interministriel de la performance et de la modernisation de loffre de soins En dcembre 2012, a t install le Comit interministriel de la performance et de la modernisation de l'offre de soin (COPERMO)91. Il examinera les projets dinvestissement dun montant suprieur 50 M (et, par exception, quelques dossiers dun montant moindre sur demande des ARS). Ce seuil lie lintervention du COPERMO celle de la contre-expertise du CGI pour lequel il jouera un rle de filtre. Tous les autres dossiers seront traits par les ARS. Le COPERMO devra saffirmer dans son rle de filtre , sous peine de ntre quune chambre denregistrement et de paralyser le commissariat gnral linvestissement par un trop grand nombre doprations examiner. Si une telle orientation ntait pas prise, lutilit de lexamen des dossiers par le COPERMO serait rinterroger. Le rle des ARS sera dcisif. Elles valideront les valuations socio-conomiques des projets de plus de 50 M avant transmission au COPERMO et instruiront directement les dossiers dun montant infrieur. Elles analyseront les projets des tablissements au regard de loffre rgionale de soins, en sappuyant sur le schma rgional dinvestissement en sant. Un dossier non conforme au projet rgional de sant ne devrait pas pouvoir tre valid par les ARS et transmis au comit. Ce rle devrait renforcer la position des ARS vis--vis des CHU pour lesquels une relation triangulaire ministre-ARS-CHU est traditionnellement tablie. 90 Une telle grille a dj t dveloppe par lANAP pour permettre une analyse technique des projets dans le cadre de la seconde tranche du Plan hpital 2012. La grille utilise in fine par la DGOS contient davantage de critres mais a supprim la notion de critres liminatoires. 91 Le COPERMO rsulte du regroupement du comit de suivi des risques financiers et du comit national de validation des projets dinvestissement et du comit de pilotage des projets performance. Il est compos de reprsentants du ministre des affaires sociales et de la sant, du ministre dlgu au budget, de plusieurs directions ministrielles, du secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales et de la caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), de lANAP et du CGI. 96 COUR DES COMPTES 2 - Une laboration de schmas rgionaux dinvestissement en sant inscrire en cohrence avec les ncessits dune slectivit rigoureuse des investissements hospitaliers Le 4 mars 2013, la ministre de la sant a annonc avoir retenu une srie de mesures tires des propositions du rapport sur le pacte de confiance pour lhpital 92 dont celle relative la mise en place de schmas rgionaux d'investissement en sant. Il sagit de privilgier une approche territoriale plutt quune rflexion projet par projet, chaque projet dinvestissement devant tre mis au service de la politique de sant dtermine dans le projet rgional de sant, de rpondre un besoin clairement identifi et tenir compte de loffre et du patrimoine dj existants. Cette mesure rejoint une initiative dj lance en Ile-de-France depuis lautomne 2012. Le schma immobilier hospitalier rgional dle-de-France LARS le-de-France a engag llaboration dun schma directeur immobilier hospitalier rgional en vue : - doptimiser lusage du patrimoine existant dans le cadre du projet rgional de sant et des projets mdicaux inscrits dans les territoires de sant dle-de-France ; - de garantir la prennit technique et fonctionnelle du patrimoine ; - de valoriser le patrimoine immobilier et foncier non ncessaire aux activits hospitalires. La premire tape de la dmarche consiste en la ralisation dune tude prospective concernant lvolution de la gographie de loffre de soins intgrant les impacts potentiels des projets du Grand Paris. Diffrents scnarios dvolution de la gographie de loffre de soins rgionale seront ensuite proposs. Une tude immobilire tablira un tat des lieux du patrimoine des tablissements dun mme territoire de sant et de son exploitation (vtust des btiments, valuation de lefficience architecturale et mdico- 92 Rapport Le pacte de confiance pour lhpital , fvrier 2013 (travaux labors sous la prsidence ddouard Couty). LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 97 conomique, efficacit nergtique, analyse des cots) et valuera son potentiel dusage immobilier (rpartition des surfaces exploites, besoins rels) afin de constituer une base de donnes rgionale. Ltude concernera les tablissements de sant publics et privs non lucratifs93. Un scnario cible pourrait tre arrt en dcembre 2013, autorisant le lancement des tudes complmentaires ncessaires llaboration des trajectoires immobilires de territoires constitutives du futur schma directeur immobilier rgional. Le travail dlaboration de ces schmas demand aux ARS est dfini dans une circulaire du 28 mai 2013, selon un calendrier qui apparat peu raliste. Les ARS devront en effet identifier les priorits dinvestissement horizon de dix ans pour le 15 juillet 2013. Dans un second temps, elles auront btir un schma stratgique et prospectif reposant la fois sur un inventaire du patrimoine existant, une analyse des besoins, une cartographie et une tude dimpact financier globale. La capacit des ARS transmettre, pour la mi-juillet 2013, une liste priorise des projets dinvestissement sans avoir une vision complte de ltat de limmobilier hospitalier et de son adquation avec les besoins sanitaires rgionaux actuels et futurs, pose question. Il est craindre que ce travail prcipit naboutisse, encore une fois, prsenter des dossiers dj constitus en attente de financement, dont linstruction naura rpondu aucune des exigences nouvelles par ailleurs dfinies, alors mme quun nouvel effort dinvestissement en sant a t annonc. Le 6 mai 201394, le Prsident de la Rpublique a indiqu en effet quun plan d'investissements pour les 10 ans qui viennent qui concernera le numrique, la transition nergtique, la sant, les grandes infrastructures et d'une manire gnrale, les nouvelles technologies serait prsent par le Premier ministre au cours des prochaines semaines. Selon la ministre de la sant, 45 Md seraient de fait investis dans les hpitaux au cours de la prochaine dcennie. Lannonce dune telle relance de linvestissement hospitalier suppose une particulire vigilance des tutelles nationale et rgionales pour viter que les tablissements ny voient une incitation privilgier des oprations lourdes de construction ou de rnovation alors mme que leurs 93 La liste des prestataires slectionns pour raliser ces tudes sera communique aux tablissements privs but lucratif qui souhaiteraient engager cette dmarche de leur propre initiative. 94 Intervention liminaire du Prsident de la Rpublique lors dun sminaire gouvernemental. 98 COUR DES COMPTES efforts doivent prioritairement porter sur la rduction de leur endettement, la rationalisation et la rduction des surfaces, lamlioration de la maintenance du patrimoine existant. En ce sens, le schma rgional dinvestissement en sant ne peut rester un exercice ponctuel. Il devra tre rgulirement men et sinscrire dans le cycle de vie du projet rgional de sant, arrt pour une dure de cinq ans. Par ailleurs, la base juridique dun tel schma gagnerait tre consolide, de manire le rendre opposable aux tablissements de sant. Le recours une circulaire pour en dfinir le contenu et la porte parat bien en de des enjeux. __________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ____________ La politique immobilire des CHU est mettre sous contrainte gnralise de recherche dune plus grande contribution la dynamique defficience que ces tablissements nont pas encore suffisamment enclenche. Elle doit sappuyer sur llaboration et le suivi par les CHU dun schma directeur immobilier, intgrant, outre les projets majeurs dvolution de leur patrimoine, les oprations de mises aux normes, et privilgiant la maintenance et lentretien du patrimoine plutt que les oprations nouvelles de construction sauf si un retour rapide et prcisment document sur investissement est dmontr. De ce point de vue, la place et le rle de lANAP sont conforter pour en faire plus largement encore un centre dexpertise au service des tablissements comme des ARS, dont les comptences sont en ce domaine largir et renforcer. La relance annonce de linvestissement hospitalier suppose une extrme vigilance des tutelles nationale et rgionales dans llaboration des nouveaux schmas rgionaux dinvestissement en sant, de telle manire que leur approche soit rigoureuse et slective, sauf sexposer au risque que ne se renouvellent les errements du pass. cet gard, une coordination troite entre le commissariat gnral linvestissement, le nouveau COPERMO et les ARS, tous chargs titres divers dvaluer et dexpertiser les projets dinvestissements hospitaliers constitue galement un enjeu majeur. La Cour formule les recommandations suivantes : 8. rendre obligatoire, pour les CHU, la rdaction dune annexe au contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens des tablissements portant schma directeur immobilier ; 9. laborer un schma rgional immobilier hospitalier caractre opposable, articul avec le projet rgional de sant, dans un calendrier raliste, en sappuyant sur un tat des lieux pralable ; LA NECESSITE DUNE GESTION IMMOBILIERE PLUS EFFICACE 99 10. donner les moyens juridiques aux ARS leur permettant de sopposer un projet dinvestissement dont lobjet ou le dimensionnement ne sont pas conformes aux orientations rgionales de loffre de soins ou dont les gains defficience quil autorise sont insuffisants ; 11. publier rapidement les arrts visant prciser larticle D. 6145-64 du code de la sant publique relatif au programme dinvestissement ; 12. confrer, au ministre de la sant et aux ARS, un accs libre OSCIMES, nouvel outil dobservation des cots de la construction hospitalire ; 13. utiliser, dans le cadre de lvaluation et de lventuelle contre-expertise des projets dinvestissement, une grille dvaluation contenant des critres liminatoires. Conclusion gnrale Le mouvement important de construction-reconstruction des sites hospitaliers des CHU impuls dans la dernire dcennie a fortement contribu laccroissement de leur endettement. Il a, en outre, t conduit sans effort de densification du patrimoine immobilier, ni anticipation suffisante de limpact de lvolution des techniques de soins sur lactivit. Le fort accroissement des surfaces construites, sil a permis une amlioration sensible du confort htelier, apparat ainsi en partie dconnect de la diminution des dures de sjour et du dveloppement des prises en charge ambulatoires. Les rductions de capacits en lits dhospitalisation conventionnelle ne sont que trop rarement constates. Les tablissements doivent accentuer leurs efforts de rationalisation des fonctions logistiques par le biais dune centralisation et dune modernisation des process et rechercher une mutualisation inter-tablissements, chaque fois que cela est possible. Les rcentes mesures visant encadrer les projets dinvestissement immobilier (procdure dvaluation et de contre-expertise, encadrement des emprunts) traduisent une prise de conscience- malheureusement trop tardive- de la ncessit de rguler la gestion du patrimoine immobilier hospitalier affect aux soins, tant au niveau ministriel que dans le cadre rgional. Lobjectif doit tre dsormais de sortir de la logique des plans, loccasion desquels des projets immobiliers insuffisamment aboutis et instruits ont pu tre financs. Ladquation des nouveaux projets avec les objectifs des projets rgionaux de sant et des schmas rgionaux dinvestissement en sant est un impratif qui simpose tous les acteurs. Elle suppose aussi que les tablissements adoptent tous une stratgie immobilire clairement dfinie, soutenable financirement et cohrente dans la dure. Eu gard la situation financire de lassurance maladie et des CHU, lenjeu majeur des prochaines annes est dabord dassurer la durabilit du patrimoine rnov ou reconstruit par une attention soutenue sa maintenance et son entretien. Les efforts de rationalisation devront tre poursuivis et intensifis et les CHU doivent concentrer leurs efforts financiers sur la seule gestion du patrimoine indispensable leur activit. 102 COUR DES COMPTES La discipline que simposeront ou qui sera obtenue de ces plus grands centres hospitaliers aura valeur dexemplarit pour lensemble des tablissements publics de sant. Cest dans ce cadre de cohrence que la relance annonce de linvestissement hospitalier trouvera tout son sens de faon quelle soit un levier dcisif pour permettre des conomies effectives et des gains defficience que les CHU ont trop tard dgager. Plus de slectivit dans les choix de priorits, plus dvolutivit dans la conception des programmes, plus de rapidit dans la ralisation des oprations en sont les conditions impratives. Annexes Annexe 1 : Lettre de saisine du Prsident de la commission des finances du Snat en date du 21 novembre 2011 Annexe 2 : Lettre du premier Prsident de la Cour des comptes au Prsident de la commission des finances du Snat en date du 19 dcembre 2012. Annexe 3 : Liste des personnes rencontres Annexe 4 : Principales notions utilises pour dcrire le patrimoine ANNEXES 105 Annexe 1 : Lettre du Prsident de la commission des finances du Snat en date du 21 novembre 2011 COUR DES COMPTES 106ANNEXES 107 Annexe 2 : Lettre du Premier prsident au Prsident de la commission des finances du snat en date du 19 dcembre 2012 COUR DES COMPTES 108ANNEXES 109 Annexe 3 : Liste des personnes rencontres 1. Services administratifs nationaux DGOS Jean DEBEAUPUIS, directeur gnral Yannick LE GUEN, sous-directeur du pilotage de la performance des acteurs de loffre de soins (PF) Yan LHOMME, adjoint au chef du bureau Efficience des tablissements de sant public et priv (PF1) Emilie GONZALES, charge de mission sur les investissements Bast BIDAR, charg de mission sur les risques techniques (entretien tlphonique) SECRETARIAT GENERAL DES MINISTERES CHARGES DES AFFAIRES SOCIALES Olivier OBRECHT, responsable du secteur offre de soins performance au sein de la Mission appui ressources stratgie des ARS (entretien tlphonique) DGFiP Alain PRIVEZ, chef du bureau comptabilits locales (CL1B)- Service des collectivits locales Julie LIZOT, charge de mission Bureau comptabilits locales (CL1B) - Service des collectivits locales Benoit SABLAYROLLES, chef du secteur valorisation - Bureau CL2A- Service des collectivits locales ANAP Christian BEREHOUC, directeur du ple outils Anabelle BILLY, responsable de la gestion du patrimoine immobilier Alexandra LAM, charge de projet Bruno ROSSETTI, directeur dlgu du Ple cardio vasculaire et pulmonaire au CHU de Lille CGI (Commissariat gnral linvestissement) Philippe BOUYOUX, commissaire gnral adjoint Jean-Christophe DANTONEL, directeur du programme Sant Biotech Franois ROSENFELD, directeur stratgique et financier CIE (Conseil de limmobilier de ltat) Nathalie DEGUEN, secrtaire gnrale adjointe (entretien tlphonique) 110 COUR DES COMPTES HAS (Haute Autorit de sant) Franois BERARD, chef du service certification des tablissements de sant Thomas LE LUDEC, directeur de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins 2. Agences rgionales de sant ARS Pays de la Loire Pascal DUPERRAY, directeur de laccompagnement et des soins Christelle PETIT-JEAN, charge de projet finances Grard LE BRETON, ingnieur rgional de lquipement ARS Centre Jacques LAISNE, directeur gnral Andr OCHMANN, directeur de loffre sanitaire et mdico-sociale Agns HUBERT-JOUANNEAU, responsable du Ple appui la performance et gestion du risque Valentine RIEDER, charge de mission investissements sanitaires ARS PACA Martine RIFFARD-VOILQUE, directrice du dpartement POSA (Patients, organisation des soins, autonomie) Sophie DOUTE, POSA, responsable du Dpartement qualit et performance Jean Marie COUETDIC, POSA, Dpartement qualit et performance Bernard DAMIANI, ingnieur rgional de lquipement ARS le de France Andre BARRETEAU, directrice de loffre de soins et mdico-sociale Didier BOURDON, charg de mission sur le schma immobilier rgional Sbastien LELOUP, responsable du dpartement AP-HP Thibault JARADE, charg de mission de la cellule finances ARS Rhne-Alpes (entretien tlphonique) Cline VIGNE, directrice de lefficience de loffre de soins Yves DARY, responsable Ple planification financire et production des tablissements de sant ARS Franche-Comt Sylvie MANSION, directrice gnrale Jean Marc TOURANCHEAU, directeur gnral adjoint Jrme MALFROY, direction de la performance ANNEXES 111 3. DRFiP le-de-France Jean-Pierre PERY, directeur rgional adjoint charg du Ple gestion publique de ltat Christophe BERTHELIN, charg de mission DEEF Christian TAILLEFER, chef de la MEEF Christian THALAMY, directeur de la direction spcialise pour lAP-HP (ex TGAP-HP) Eric NEXON, directeur adjoint DSP AP-HP PACA Jean-Luc LASFARGUES, directeur du Ple gestion publique David PESSAROSSI, adjoint au directeur du Ple gestion publique Marc COLONNESE, responsable de la division du secteur public local Christelle PAQUIN, charge de mission fiabilisation des comptes Guy FRANCILLON, receveur des finances de l'AP-HM par intrim 4. CHU CHU de Nantes Christiane COUDRIER, directrice gnrale Hubert JASPARD, directeur gnral adjoint Fabrice DEL SOL, directeur des travaux et des techniques Ccile JAGLIN-GRIMONPREZ, directrice du plan ric MANUVRIER, directeur du ple activit- dveloppement-finances Bernard LALIER, ingnieur en chef la direction du patrimoine Patricia BOUCHART, ingnieur prventionniste CHU de Tours Bernard ROEHRICH, directeur gnral Pascal MATHIS, directeur gnral adjoint Michel SIONNEAU, directeur des services techniques et des investissements immobiliers Jean-Jacques MARTINEAU, ingnieur coordonnateur des travaux Vincent GUINUT, ingnieur coordonnateur exploitation Galle DE SURGY, directeur des finances, de la facturation et du systme dinformation Nomie SAVARY, contrleur de gestion AP-HM Jean-Michel BUDET, directeur gnral adjoint Sbastien VIAL, directeur des travaux Monique SORENTINO, directrice du ple performance 112 COUR DES COMPTES Claire MAUPIN, directrice du service des affaires conomiques et de la logistique Christophe GOT, directeur des affaires financires Philippe ARAMINI, ingnieur responsable maintenance AP-HP Mireille FAUGERE, directrice gnrale Monique RICOMES, secrtaire gnrale Carine CHEVRIER, directrice de la Direction conomique, des finances, investissement et patrimoine (DEFIP) Laurence BERNARD, directrice dlgue auprs de la directrice des Finances El Hadi BENMANSOUR, dpartement de la matrise douvrage et des politiques techniques Cdric DURESGES, DMOAPT - SMOA Etienne LISSILOUR, Dpartement budget et contrle de gestion Frdric LOROTTE, CCDG SAP-PM Jean-Claude RICHARD, DEFIP DMOPT SSMGR Franois SIMON, DEFIP DSFP SIAP Denis MARCHAL, DEFIP DSFR SAVP Patrick LEDDA, DEFIP DSFR SAVP HCL Alain COLLOMBET, secrtaire gnral Bruno CAZABAT, directeur des affaires techniques Corinne KRENCKER, directrice du groupement hospitalier Est Corinne DURU, chef du dpartement exploitation maintenance Peggy BONNEVIALLE, bureau conduite dopration, dpartement investissements travaux Madeleine CHANTEUR, Directrice du groupement hospitalier Edouard Herriot Sandrine THULLIER, chef du dpartement investissements travaux Alain BENINI, architecte conseil, chef du dpartement architecture et matrise duvre Didier EYL, direction des services techniques CHU Toulouse Jacques LEGLISE, directeur gnral Herv LEON, directeur gnral adjoint Bndicte MOTTE, secrtaire gnrale Didier LAFAGE, directeur de la Matrise douvrage et suivi des Retours sur Investissement Franois LE CLEZIO, directeur du ple patrimoine immobilier et services techniques (PISTE) ANNEXES 113 Dr Martine SERVAT, animation du dpartement stratgie Dominique MARIAGE, directeur des finances Djamil ABDELAZIZ, chef du service nergies, maintenance, exploitation (PISTE) Hugues FERRAND, chef du projet schma directeur Purpan directeur du site Purpan Batrice NOUVEL, ingnieur en chef (PISTE) Abdelah AZNAY, bureau Mthodes Maintenance (PISTE) Bernard MAZANA, bureau Mthodes Maintenance (PISTE) CHU Besanon Patrice BARBEROUSSE, directeur gnral Odile RITZ, directrice gnrale adjointe Guy LANG, directeur des infrastructures, de la scurit et de la maintenance Samuel ROUGET, directeur adjoint des infrastructures, de la scurit et de la maintenance 5. Associations- Fdrations Fdration hospitalire de France Yves GAUBERT, responsable du ple finances et banque de donnes hospitalire de France Guy COLLET, cabinet de la Prsidence de la FHF (et Prsident du Directoire de SPH Conseil) Confrence des Directeurs Gnraux de CHU Alain HERIAUD, prsident de la Confrence des directeurs gnraux de CHU (directeur gnral du CHU de Bordeaux jusque mars 2013) M. Patrick HEISSAT, ingnieur Gnral au CHU de Bordeaux 6. ICADE Franoise DELETTRE, directrice gnrale dICADE Sant Sofi WALBAUM, directrice dveloppement Sant, ICADE Thierry JEANSON, directeur du Ple Expertise Sant, ICADE Promotion 7. Personnalits qualifies Patrice LEGRAND, IGAS 114 COUR DES COMPTES Annexe 4 : Principales notions utilises pour dcrire le patrimoine Les units de mesures utilises Les CHU de lenqute calculent leurs surfaces en m SDO et utilisent galement les notions de SHOB et SHON. Le secteur hospitalier est lun des rares utiliser la surface dans uvre (SDO) qui na pas de dfinition rglementaire : SDO (surface dans uvre) : elle se dfinit comme la somme des surfaces de plancher de chaque niveau de construction calcule partir du nu intrieur des faades et des structures porteuses. SHOB (surface hors uvre brute) : elle se dfinit comme la somme des surfaces de plancher de chaque niveau de la construction. Elle prend en compte dune part lpaisseur de tous les murs et, dautre part, tous les prolongements extrieurs dun niveau tels que les balcons, loggias, coursives. Les aires de stationnement sont incluses. SHON (surface hors uvre nette) : elle est obtenue en retranchant la SHOB certaines surfaces particulires, notamment les surfaces affectes au stationnement des vhicules, les surfaces non amnageables, ainsi que les terrasses loggias et surfaces non closes du rez-de-chausse. Les locaux techniques sont galement exclus de la SHON ds lors quils sont affects au fonctionnement technique de limmeuble. Jusquen mars 2012, seuls les modes de calculs des surfaces hors uvre brute et nette (SHOB et SHON) taient fixs dans le code de lurbanisme. cette date, ces deux notions ont t remplaces par la surface de plancher qui devient lunique rfrence pour lapplication de lensemble des rgles durbanisme : Surface de plancher : elle correspond la somme des surfaces de plancher closes et couvertes sous une hauteur sous plafond suprieure 1 mtre 80, calcule partir du nu intrieur des murs. Dans les inventaires physiques, les rfrences de SHOB et SHON ont donc vocation terme tre remplaces par la nouvelle rfrence lgale de surface de plancher. La notion de SDO est, par ailleurs, une notion proche de la notion de surface de plancher. Le suivi de limmobilier dtat dans Chorus est ralis, pour sa part, au travers de la notion de surface utile nette (SUN)95. 95 Source : note de France Domaine du 19 fvrier 2009, prcise par une note du 19 fvrier 2010. ANNEXES 115 Surface utile nette (SUN) : il sagit de la surface de travail, relle ou potentielle, destine aux rsidents, comprenant les surfaces annexes de travail, exclusion faite des surfaces des services gnraux, des logements, des services sociaux, et de certaines zones non transformables en bureau ou salles de runions (hall, amphithtre, circulations, sanitaires, vestiaires). Les indicateurs (ratio m SDO/lit, ratio m SDO/SU96) utiliss par le secteur hospitalier, bien que diffrents de ceux utiliss pour limmobilier tertiaire de ltat, visent apprcier de la mme manire les conditions d'occupation du parc immobilier en fonction d'indicateurs cible d'optimisation des surfaces occupes. 96 Le ratio SDO/SU (surface dans uvre / surface utile) permet dvaluer la dimension et le cot dune construction. Il est reprsentatif du complment de surface que le matre duvre rajoute la surface utile pour transformer lexpression des besoins (en surface utile) en un ensemble fonctionnel. Ce complment de surface est indispensable puisquil assure la liaison entre les diffrents locaux utiles , mais il doit tre matris, dans la mesure o il dterminera en partie le cot de la construction, puis son cot dexploitation.

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