LA SANITA’ DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE ?· “PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE…

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    16-Feb-2019

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<p>1</p> <p>Piano Sanitario Regionale 2008-2010 </p> <p>LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE </p> <p>PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER </p> <p>PAZIENTI CON IPERTENSIONE </p> <p>Versione I </p> <p>(dicembre 2009) </p> <p>2</p> <p>FASE 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE </p> <p>In questa fase sono individuati i pazienti con diagnosi di Ipertensione attraverso lincrocio degli archivi dei Medici di Medicina Generale </p> <p>(MMG) con quelli dellAmbulatorio specialistico per lIpertensione e quelli del Sistema Informativo Aziendale (esenzione per patologia, </p> <p>FES, FED e SDO). </p> <p>Una volta identificati i pazienti con Ipertensione (in tabella sono riportati pi dettagliatamente i criteri di inclusione per leleggibilit al </p> <p>percorso), il MMG e linfermiere del modulo procedono allarruolamento dei pazienti attraverso linvito, tramite lettera e contatto </p> <p>telefonico, ad un incontro durante il quale linfermiere e il MMG del modulo informeranno il paziente riguardo gli obiettivi e i tempi del </p> <p>progetto e acquisiranno ladesione al progetto e/o al percorso assistenziale mediante sottoscrizione del consenso informato da parte </p> <p>del paziente. </p> <p>Processo 1: IDENTIFICAZIONE ED ADESIONE DEI PAZIENTI IPERTESI</p> <p>Procedure Professionisti: </p> <p>ruoli Sede della </p> <p>prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri </p> <p>Creazione lista pazienti con rischiocardiovascolare aumentato, pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione e pazienti ipertesi in trattamento con o senza complicanze d'organo </p> <p>MMG del modulo </p> <p>Ambulatorio MMG del modulo </p> <p>Entro 1 mese dallinizio della </p> <p>Fase di estensione </p> <p>Messa a disposizione </p> <p>dellelenco pazienti in formato elettronico </p> <p>Invio lista informatizzata al </p> <p>medico di comunit Creazione della lista di assistiti </p> <p>Creazione lista pazienti ipertesi con o senza </p> <p>Specialista dellAmbulatorio dellipertensione </p> <p>Ambulatorio dellipertensione </p> <p>Entro 1 mese dallinizio della </p> <p>Fase di estensione </p> <p>Messa a disposizione </p> <p>dellelenco pazienti Invio lista Creazione della lista di assistiti </p> <p>3</p> <p>complicanze dorgano </p> <p>in formato elettronico </p> <p>Creazione lista pazienti ipertesi in trattamento con o senza complicanze dorgano </p> <p>Sistema Informativo Aziendale </p> <p>Direzione Sanitaria Aziendale </p> <p>Entro 1 mese dallinizio della </p> <p>Fase di estensione</p> <p>Lista pazienti con ictus in formato </p> <p>elettronico </p> <p>Invio lista informatizzata al </p> <p>medico di comunit</p> <p>Creazione della lista di assistiti con diagnosi di Ipertensione (in una qualsiasi posizione delle diagnosi presenti nella SDO),pazienti in terapia antipertensiva (FES, FED), archivi esenzione ticket per patologia </p> <p>Verifica dati Medico di comunitEntro 15 giorni dal ricevimento delle </p> <p>liste</p> <p>Lista unica pazienti eleggibili al PDT in formato elettronico </p> <p>Invio lista agli MMG del modulo </p> <p>Verifica e incrocio delle liste tra dati nominativi forniti dai MMG e dal Sistema Informativo Aziendale </p> <p>Elenco di patologia </p> <p>MMG del modulo Ambulatorio MMG </p> <p>del modulo1 mese </p> <p>Elenco informatizzato per </p> <p>PDT presso modulo </p> <p>Creazione di un elenco </p> <p>informatizzato di patologia con il </p> <p>20,0% degli </p> <p>assistiti ( 5,0%) </p> <p>Criteri di inclusione ed esclusione: ved. Allegato 1 </p> <p>Informativa ai pazienti </p> <p>MMG / Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio MMG Entro 15 giorni </p> <p>dalla restituzione delle liste </p> <p>Lettera informativa </p> <p>Contatto con il 100% dei pazienti </p> <p>presenti nell'elenco di patologia </p> <p>Informativa ai pazienti su progetto della Sanit dIniziativa </p> <p>Colloquio informativo con il paziente e acquisizione del consenso </p> <p>MMG e Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio MMG Entro 3 mesi </p> <p>dallinizio della Fase di estensione </p> <p>Colloquio con MMG e infermiere </p> <p>del modulo per informativa e </p> <p>consenso </p> <p>Colloquio con il 90% dei pazienti </p> <p>contattati </p> <p>Raccolta del consenso informato per lingresso nel PDT </p> <p>4</p> <p>FASE 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT </p> <p>La Fase 2 del percorso consiste nellattuazione della presa in carico dei pazienti che hanno aderito al progetto: per tali soggetti sono </p> <p>previsti accessi programmati presso lambulatorio infermieristico del modulo durante i quali sono valutati i principali aspetti clinico-</p> <p>terapeutici, effettuati rinforzi educativi sugli stili di vita e sullattivit di self-management, oltre alla registrazione dei dati raccolti su </p> <p>cartella clinica. </p> <p>In caso di rilevazione di parametri fuori standard previsto linvio del paziente alla valutazione del proprio MMG. </p> <p>Processo 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT</p> <p>Procedure Professionisti: </p> <p>ruoli Sede della </p> <p>prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri </p> <p>Appuntamento prima visita </p> <p>Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio Infermieristico sede/i modulo </p> <p>15 giorni prima della visita </p> <p>% adesione 90% dei pazienti </p> <p>arruolati Chiamata telefonica per adesione </p> <p>Visita infermieristica e counselling individuale </p> <p>Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio Infermieristico </p> <p>modulo </p> <p>In base alla data dellultima </p> <p>misurazione della pressione arteriosa </p> <p>oppure con parametri di </p> <p>pressione arteriosa alterata </p> <p> % counselling individuale e di </p> <p>gruppo </p> <p> % pazienti con creatininemia </p> <p>nellultimo anno </p> <p> % calcolo RCV ISS ultimi 2 anni (da 40 a 69 anni) </p> <p> % pazienti con pressione </p> <p>arteriosa rilevata nell'ultimo anno </p> <p> &gt; 50% dei pazienti per il counselling </p> <p> &gt; 60% dei pazienti per la creatininemia </p> <p> &gt; 40% dei pazienti per </p> <p>calcolo RCV ISS </p> <p> &gt; 60% dei pazienti per pressione </p> <p>arteriosa rilevata </p> <p>Valutazione dei dati: </p> <p> Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo e BMI </p> <p> Compilazione cartella </p> <p> Invia il paziente al MMG se parametri fuori standard per valutazione clinica </p> <p>Registrazione dei dati raccolti in cartella </p> <p>Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio Infermieristico </p> <p>modulo </p> <p>Durante la visita infermieristica </p> <p>(follow up) </p> <p>% registrazione dati </p> <p>100% dei pazienti con dati registrati </p> <p> Inserimento dei dati e valutazioni effettuate durante la visita </p> <p>5</p> <p>Valutazione e verifica dati </p> <p>MMG del modulo Ambulatorio MMG </p> <p>del modulo </p> <p>Entro 7 giorni dalla visita </p> <p>infermieristica </p> <p>% pazienti con ultima pressione arteriosa 140-90 </p> <p>&gt; 60% dei pazienti con ultima </p> <p>pressione arteriosa 140-90 </p> <p> Rivalutazione clinica terapeutica per pazienti con parametri fuori standard: visita e prescrizione esami </p> <p> Rilevazione dei segni di instabilit clinica </p> <p> Correzione e/o variazione della terapia condivisa secondo EBM </p> <p>Visita MMG MMG del modulo Ambulatorio MMG </p> <p>del modulo </p> <p>Entro 15 giorni dalla visita </p> <p>infermieristica </p> <p>Visita del pazienti con parametri fuori standard per valutazione clinica </p> <p>FASE 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO </p> <p>Per lattivit di counselling/educazione terapeutica o sanitaria sono previsti incontri individuali e di gruppo. Finalit perseguite attraverso lattivit di counselling sono: </p> <p> Educazione a corretti stili di vita che possono contribuire a prevenire nei pazienti a rischio la comparsa di sintomi e nei soggetti gi scompensati la progressione della malattia (complicanze e disabilit);</p> <p> Empowerment del paziente: supporto allautocura e automonitoraggio della malattia;</p> <p> Acquisizione di sicurezza e autonomia nella gestione degli aspetti pratici, sociali e psico-emozionali connessi alla propria condizione. </p> <p>Processo 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO</p> <p>Procedure Professionisti: </p> <p>ruoli Sede della </p> <p>prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri </p> <p>Invito counselling /educazione terapeutica e sanitaria di gruppo </p> <p>Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio Infermieristico sede/i modulo </p> <p>1 settimana prima dellincontro </p> <p>% inviti al counselling di </p> <p>gruppo </p> <p>90% dei pazienti in carico partecipanti al counselling di </p> <p>gruppo </p> <p>Chiamata telefonica </p> <p>Counselling di Infermiere, MMG e Sede/i Modulo 1 volta/anno % Pazienti arruolati 50% dei pazienti Incontro di gruppo di 10-15 </p> <p>6</p> <p>gruppo (3 incontri per gruppo) </p> <p>Specialista nel PDT che partecipano al counselling di </p> <p>gruppo </p> <p>in carico pazienti per promozione alla salute, modificazione degli stili di vita, educazione alimentare, promozione attivit fisica, autogestione malattia </p> <p>FASE 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT </p> <p>Il follow up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso pianificato e condiviso che prevede controlli periodici sia presso lambulatorio del MMG e quello infermieristico del modulo. </p> <p>Processo 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT</p> <p>Procedure Professionisti: </p> <p>ruoli Sede della </p> <p>prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri </p> <p>Appuntamento per follow up </p> <p>Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio Infermieristico </p> <p>modulo </p> <p>1 settimana prima dellincontro </p> <p>% dei pazienti in elenco di patologia </p> <p>90% dei pazienti arruolati nel PDT </p> <p>Chiamata telefonica </p> <p>Follow up pazienti con rischio cardiovascolare aumentato </p> <p>Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio Infermieristico </p> <p>modulo 2 volte/anno </p> <p>% dei pazienti presenti nellelenco </p> <p>di patologia </p> <p>70% dei pazienti arruolati nel PDT </p> <p>Vedi schema follow up-periodicit dei controlli in Allegato 2 </p> <p>Follow up pazienti con rischio cardiovascolare aumentato </p> <p>MMG del modulo Ambulatorio MMG </p> <p>del modulo 2 volte/anno </p> <p>% dei pazienti presenti nellelenco </p> <p>di patologia </p> <p>70% dei pazienti arruolati nel PDT </p> <p>Vedi schema follow up-periodicit dei controlli in Allegato 2 </p> <p>Follow up pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione arteriosa </p> <p>Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio Infermieristico </p> <p>modulo 2 volte/anno </p> <p>% dei pazienti presenti nellelenco </p> <p>di patologia </p> <p>70% dei pazienti arruolati nel PDT </p> <p>Vedi schema follow up-periodicit dei controlli in Allegato 2 </p> <p>7</p> <p>Follow up pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione arteriosa </p> <p>MMG del modulo Ambulatorio del </p> <p>modulo 2 volte/anno </p> <p>% dei pazienti presenti nellelenco </p> <p>di patologia </p> <p>70% dei pazienti arruolati nel PDT </p> <p>Vedi schema follow up-periodicit dei controlli in Allegato 2 </p> <p>Follow up pazienti ipertesi senza danno dorgano </p> <p>Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio infermieristico </p> <p>modulo 2 volte/anno </p> <p>% dei pazienti presenti nellelenco </p> <p>di patologia </p> <p>70% dei pazienti arruolati nel PDT </p> <p>Vedi schema follow up-periodicit dei controlli in Allegato 2 </p> <p>Follow up pazienti ipertesi senza danno dorgano </p> <p>MMG del modulo Ambulatorio </p> <p>Infermieristico modulo </p> <p>2 volte/anno % dei pazienti </p> <p>presenti nellelenco di patologia </p> <p>70% dei pazienti arruolati nel PDT </p> <p>Vedi schema follow up-periodicit dei controlli in Allegato 2 </p> <p>Follow up pazienti ipertesi con danno dorgano, con ipertensione secondaria o comunque complicato </p> <p>Infermiere del modulo </p> <p>Ambulatorio infermieristico </p> <p>modulo 3 volte/anno </p> <p>% dei pazienti presenti nellelenco </p> <p>di patologia </p> <p>70% dei pazienti arruolati nel PDT </p> <p>Vedi schema follow up-periodicit dei controlli in Allegato 2 </p> <p>Follow up pazienti ipertesi con danno dorgano, con ipertensione secondaria o comunque complicato </p> <p>MMG del modulo Ambulatorio </p> <p>Infermieristico modulo </p> <p>3 volte/anno % dei pazienti </p> <p>presenti nellelenco di patologia </p> <p>70% dei pazienti arruolati nel PDT </p> <p>Vedi schema follow up-periodicit dei controlli in Allegato 2 </p> <p>Valutazione e verifica dati </p> <p>MMG del modulo Ambulatorio MMG </p> <p>del modulo A ridosso del </p> <p>follow up </p> <p> % counselling individuale e di </p> <p>gruppo </p> <p> % pazienti con ceatininemia </p> <p>nellultimo anno </p> <p> % calcolo RCV </p> <p> &gt; 50% dei pazienti per il counselling </p> <p> &gt; 60% dei pazienti per la creatininemia </p> <p> &gt; 40% dei </p> <p>Valutazione dei dati: </p> <p> Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo e BMI </p> <p> Compilazione cartella </p> <p> Invia il paziente al MMG se parametri fuori standard per </p> <p>8</p> <p>ISS ultimi 2 anni (da 40 a 69 anni) </p> <p> % pazienti con pressione </p> <p>arteriosa rilevata nell'ultimo anno </p> <p> % pazienti con ultima pressione arteriosa 140-90 </p> <p>pazienti per calcolo RCV ISS </p> <p> &gt; 60% dei pazienti per pressione </p> <p>arteriosa rilevata </p> <p> &gt; 60% dei pazienti con </p> <p>ultima pressione arteriosa 140-90 </p> <p>valutazione clinica </p> <p>FASE 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI </p> <p>Per i pazienti non stabilizzati sono predisposti specifici canali daccesso in ospedale per consulenza immediata o programmata con presa in carico del paziente da parte del P.S. fino al rientro nel normale follow up del MMG al ripristino delle condizioni di stabilit. </p> <p>Processo 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI</p> <p>Procedure Professionisti: </p> <p>ruoli Sede della </p> <p>prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso </p> <p>Criteri </p> <p>Identificazione dei pazienti instabili </p> <p>MMG e Specialista Ambulatorio MMG Al bisogno % pazienti con </p> <p>instabilit clinica Riconoscimento dellinstabilit stabilit clinica </p> <p>Accesso al P.S. di pazienti con crisi ipertensiva </p> <p>Medico del P.S. Pronto Soccorso % pazienti presi in </p> <p>carico </p> <p>Presa in carico dei pazienti clinicamente instabili nel percorso specialistico e rinvio al MMG con relazione clinica </p> <p>Accesso allAmbulatorio specialistico per lipertensione </p> <p>Medico Specialista Ambulatorio </p> <p>dellipertensione % pazienti presi in </p> <p>carico 100% dei pazienti </p> <p>presi in carico Rinvio al MMG con relazione clinica </p> <p>9</p> <p>AL</p> <p>LE</p> <p>GA</p> <p>TO</p> <p> 1 </p> <p>Ne</p> <p>llam</p> <p>bito</p> <p> de</p> <p>lla S</p> <p>an</p> <p>it d</p> <p>i Iniz</p> <p>iativ</p> <p>a </p> <p> au</p> <p>sp</p> <p>ica</p> <p>bile</p> <p> attu</p> <p>are</p> <p> azio</p> <p>ni p</p> <p>reve</p> <p>ntiv</p> <p>e riv</p> <p>olte</p> <p> an</p> <p>ch</p> <p>e a</p> <p>i so</p> <p>gge</p> <p>tti sa</p> <p>ni c</p> <p>he</p> <p> no</p> <p>n p</p> <p>rese</p> <p>nta</p> <p>no</p> <p> co</p> <p>nd</p> <p>izio</p> <p>ni d</p> <p>i risch</p> <p>io c</p> <p>ard</p> <p>iova</p> <p>sco</p> <p>lare</p> <p> note</p> <p> se</p> <p> no</p> <p>n q</p> <p>ue</p> <p>lla </p> <p>rap</p> <p>pre</p> <p>sen</p> <p>tata</p> <p> da</p> <p>l so</p> <p>lo c</p> <p>riterio</p> <p> an</p> <p>agra</p> <p>fico</p> <p> e c</p> <p>io</p> <p> Uom</p> <p>ini &gt;</p> <p> 55</p> <p> an</p> <p>ni e</p> <p> Do</p> <p>nn</p> <p>e &gt;</p> <p> 65</p> <p> an</p> <p>ni. </p> <p>Pe</p> <p>r i </p> <p>so</p> <p>gge</p> <p>tti so</p> <p>pra</p> <p>cita</p> <p>ti </p> <p> b</p> <p>uon</p> <p>a </p> <p>pra</p> <p>ssi </p> <p>ad</p> <p> o</p> <p>gn</p> <p>i a</p> <p>cce</p> <p>sso </p> <p>ne</p> <p>llam</p> <p>bu</p> <p>lato</p> <p>rio </p> <p>de</p> <p>l m</p> <p>ed</p> <p>ico</p> <p> co</p> <p>ntro</p> <p>llare</p> <p> la p</p> <p>ressio</p> <p>ne</p> <p> arte</p> <p>riosa e</p> <p>d e</p> <p>ffettu</p> <p>are</p> <p> un</p> <p> bre</p> <p>ve</p> <p> co</p> <p>lloqu</p> <p>io o</p> <p>rien</p> <p>tato</p> <p> alla</p> <p>do</p> <p>zio</p> <p>ne</p> <p> di </p> <p>stili d</p> <p>i vita</p> <p> co</p> <p>rretti. </p> <p>Gestio</p> <p>ne p</p> <p>rog</p> <p>ram</p> <p>mata</p> <p> pazie</p> <p>nti c</p> <p>on</p> <p> Iperte</p> <p>nsio</p> <p>ne m</p> <p>ed</p> <p>ian</p> <p>te A</p> <p>mb</p> <p>ula</p> <p>torio</p> <p> o</p> <p>rien</p> <p>tato</p> <p>Tip</p> <p>olo</p> <p>gia</p> <p> dei p</p> <p>azie</p> <p>nti </p> <p>Azio</p> <p>ni </p> <p>Atto</p> <p>ri N</p> <p>ote</p> <p>Identific</p> <p>azio</p> <p>ne </p> <p>dei s</p> <p>ogg</p> <p>etti a</p> <p> ris</p> <p>chio</p> <p> di </p> <p>Iperte</p> <p>nsio</p> <p>ne </p> <p>MM</p> <p>G </p> <p>del m</p> <p>odulo</p> <p>Crite</p> <p>ri di in</p> <p>clu</p> <p>sio</p> <p>ne d</p> <p>ei p</p> <p>azie</p> <p>nti c</p> <p>on: </p> <p>F</p> <p>um</p> <p>o </p> <p>D</p> <p>iabete</p> <p>A</p> <p>nom</p> <p>alia</p> <p> della</p> <p> Glic</p> <p>em</p> <p>ia a</p> <p> dig</p> <p>iuno ( &gt;</p> <p> 110 e</p> <p> &lt; 1</p> <p>26 m</p> <p>g/d</p> <p>L) </p> <p>C</p> <p>irconfe</p> <p>renza v</p> <p>ita (D</p> <p> 102 e</p> <p> D </p> <p>88 </p> <p>cm</p> <p>) </p> <p>D</p> <p>islip</p> <p>idem</p> <p>ie (c</p> <p>ole</p> <p>ste</p> <p>rolo</p> <p> tota</p> <p>le &gt;</p> <p> 190 </p> <p>mg</p> <p>/dL o</p> <p> C-L</p> <p>DL &gt;</p> <p>115 m</p> <p>g/d</p> <p>L o</p> <p> C-H</p> <p>DL </p> <p>U</p>

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