LapKas ACS Lucky

  • Published on
    01-Dec-2015

  • View
    27

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

KATA PENGANTAR

Alhamdulilah segala puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat rahmat-Nya saya sebagai penyusun dapat menyelesaikan laporan kasus yang membahas tentang Acute Coronary Syndrome ini dengan semaksimal mungkin dan dapat terselesaikan tepat pada waktunya.

Penyusun membuat laporan ini sebagai salah satu tugas individu dalam masa Kepaniteraan Klinik stase Ilmu penyakit Dalam di RS Islam Jakrta Pondok Kopi. Saya sadar, tiada gading yang tak retak, di dalam laporan ini masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu, saya mohon maaf dan koreksi yang membangun terhadap laporan kasus ini. Dan tentunya, saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun atas kekurangan tersebut.

Akhir kata, saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak, khususnya kepada Dokter Pembimbing saya, dr. Hj. Nurlaily S., Sp. JP dan kepada teman-teman kelompok saya dalam stase Ilmu Penyakit Dalam. Saya harap laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Jakarta, Desember 2011

Lucky Miftah SaviroBAB I

IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien

Nama Pasien

: Tn. STTL

: 12 Desember 1949Usia

: 61 tahun 10 bulanJenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Kemayoran, Jakarta PusatMasuk Rumah Sakit: 11 November 2011 pukul 20.00 WIBNo Kamar/Bangsal: Kamar no 3/ Marwah AtasNo Rekam Medik: 00-309395Dokter yang merawat: dr. Nurkhodziq, Sp. JPANAMNESISKeluhan UtamaSesak nafas sejak 2 hari SMRSKeluhan TambahanNyeri dada sebelah kiriMual

PusingRiwayat Penyakit Sekarang:

OS masuk RSIJ dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya, OS sudah sering sesak, beberapa hari yang lalu, OS juga dirawat karena sesak. Sesak pertama kali dirasakan sejak bulan Maret tahun 2010, sesak dirasakan dengan disertai nyeri dada kiri. OS juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang hilang timbul, terasa seperti disayat-sayat, menjalar sampai ke punggung kiri, nyeri dirasakan kira-kira 15-30 menit, terkadang sampai 1 jam, dirasakan 1-3 kali dalam sehari. Sesak dan nyeri dada sebelah kiri dirasakan dan bertambah berat saat OS beraktifitas, biasanya nyeri dada timbul bersamaan dengan sesak. Saat berbaring terlentang ataupun miring ke kanan dan kiri, OS juga suka merasa sesak, OS sering duduk untuk mengurangi sesaknya. Nyeri dada tersebut terasa tembus ke punggung kiri. OS juga merasa pusing terasa berputar-putar, tapi tidak sakit kepala. OS tidak demam dan tidak batuk. OS juga memiliki riwayat darah tinggi kira-kira sejak 8 tahun yang lalu dan OS cukup sering rutin minum obat darah tingginya. Sejak bulan Maret 2010, OS juga cukup rutin minum obat yang ditaruh di bawah lidah untuk meredakan sesaknya. Riwayat keluarga dengan darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat asma disangkal. OS merupakan perokok berat, OS merokok paling sedikit 2 bungkus sehari, OS merokok sejak usia 11 tahun. Keluhan yang sama juga dirasakan 8 bulan yang lalu, namun waktu nyeri dadanya tidak selama ini.Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat darah tinggi OS tidak tahu, Riwayat kencing manis disangkal, Riwayat asma disangkalRiwayat Pengobatan :

OS sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu dalam jangka waktu yang lamaRiwayat Alergi :

Alergi obat dan makanan diangkalRiwayat Psikososial :

-PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : OS tampak sakit sedang

Kesadaran

: ComposmentisTanda-Tanda Vital Suhu

: 37,1C

TD

: 140/90 mmHg Nadi

: 86x/menit

RR

: 32x/menitAntropometri BB: 65kg

TB: 167 cm Status Gizi : BB/(TB) = 62/(1,66) = 22,4 Kesan: OverweightStatus Generalis Kepala

: Normochepal

Rambut

: Hitam, tidak rontok

Alis

: Hitam, tidak rontok

Mata

: Mata tidak cekung

Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Hidung

: Normotia, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga

: Normotia, serumen (-)/(-) Mulut

: Bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-),

lidah kotor (-), tonsil = T1-T1, faring hiperemis (-) Leher

: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar Tiroid (-)

JVP = 5 + 2 cm H20

Dada Paru: Inspeksi:Simetris, bentuk dada normal, terdapat retraksi sela iga kanan dan kiri, tidak tampak bagian dada yang tertinggal saat inspirasi. Palpasi:Vokal Fremitus kiri dan kanan normal Perkusi:Sonor di kedua lapang paru Auskultasi:Vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-) Jantung

Inspeksi:Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus Cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra.

Perkusi: Batas kanan jantung di linea midsternalis dextra. Batas kiri jantung di linea midclavicularis sinistra. Batas pinggang jantung di linea parasternalis sinistra setinggi ICS III. Auskultasi: Bunyi Jantung I & II murni, mur-mur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi:Distensi abdomen (-), scar (-), spider naevi (-).

Palpasi:Supel, nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi:Timpani.

Auskultasi:Bising usus (+) Normal

Pemeriksaan asites:Shifting dullness (-) Ekstremitas Atas

Akral

: Hangat, clubbing finger (-) Edema

: (-)/(-) RCT

: < 2 detik Tes Motorik: 5/5

Ekstremitas Bawah Akral

: Hangat Edema

: (-)/(-) RCT

: < 2 detik Tes Motorik: 5/5 Inguinal

: Tidak ada pembesaran kelenjar Inguinal

Genitalia

: laki-lakiPEMERIKSAAN LABORATORIUMHasilNilai Rujukan

Hemoglobin12,113,2-17,3

Leukosit6,803,80-10,60

Hitung Jenis

Basofil00-1

Eusinofil52-4

Neutrofil batang43-5

Neutrofil segmen2250-70

Limfosit6125-40

Monosit82-8

LED120-10

Trombosit340150-440

Hematokrit3840-52

Eritrosit3,864,40-5,90

Jumlah retikulosit

Absolut5225-75

Persen1,340,50-2,00

MCV/VER9880-100

MCH/HER3126-34

MCHC/KHER3232-36

Kimia klinik

PemeriksaanNilaiNilai Rujukan

GDS9270-200 mg/dL

SGOT (AST)2110-34 U/L

SGPT (ALT)239-43 U/L

Ureum2110-50 mg/dL

Kreatinin1,0< 1,4 mg/dL

Elektrolit Serum

Na+138135-147 mEq/L

K+2,83,5-5,0 mEq/L

Cl-9894-111 mEq/L

Kimia Klinik

12 November 2011

Troponin T (kuantitatif)(-)20 menit & berat, maka harus dipertimbangkan Angina Tak Stabil (Unstable Angina Pectoris), sehingga dimasukkan ke dalam Sindrom Koroner Akut (Acute Coronary Syndrome) yang memerlukan perawatan khusus. Nyeri dapat dihilangkan dengan Nitrogliserin Sublingual dalam hitungan detik sampai beberapa menit. Nyeri tidak terus menerus, tetapi hilang timbul dengan intensitas yang makin bertambah atau makin berkurang sampai menjadi terkontrol. Nyeri yg berlangsung terus-menerus sepanjang hari bahkan sampai berhari-hari, biasanya bukanlah suatu Angina Pektoris. Penjalaran : biasanya ke lengan kiri, leher, rahang bawah, punggung/interskapula

Nyeri membaik dengan istirahat atau obat Nitrat, misalnya Nitrogliserin sublingual.

Gejala lain yang mungkin menyertai adalah sesak napas, perasaan melayang dan pingsan (sinkop).8. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. EKG

Adanya depresi segmen ST yg baru menunjukkan kemungkinan adanya iskemia akut. Gelombang T negatif juga salah satu tanda iskemia. Pada 4% mempunyai EKG yg normal.B. Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan troponin T atau I & pemeriksaan CK-MB merupakan petanda paling penting dalam diagnosis CAD. Menurut European Society of Cardiology, dianggap ada mionekrosis bila ada troponin T atau I positif dalam 24 jam. Risiko kematian bertambah dg tingkat kenaikan troponin.CK-MB berguna untuk diagnosis infark akut, meningkat dalam beberapa jam & kembali normal dalam 48 jam.9. TATALAKSANATujuan terapi

Memperbaiki prognosis dgn cara mencegah infark miokard & kematian, dapat dicapai dgn modifikasi gaya hidup ataupun intervensi farmakologik yang akan:1. Mengurangi progresifitas plak

2. Menstabilkan plak dgn mengurangi inflamasi & memperbaiki fungsi endotel

3. Mencegah trombosis bila terjadi disfungsi endotel/pecahnya plak

Tatalaksana Awal SKA Oksigen

Harus diberikan pada pasien dengan saturasi O2 arteri 3 jam

Terapi invasif bukan pilihan (tidak ada akses PCI atau akses vaskuler sulit), atau akan menimbulkaan penundaan:

Kontak medik-balloon atau door-ballon >90 menit (Door balloon) minus (doorineedle) lebih dari 1 jamJika tersedia ahli PCI: Kontak medik-balloon atau door-ballon