Laporan Clinical Assesment

  • Published on
    04-Dec-2015

  • View
    214

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

baguuss

Transcript

<p>LAPORAN CLINICAL ASSESMENTPEMERIKSAAN FISIK DADA, PARU DAN JANTUNGDI RUANG UPJ PRIA RSUP KARIADI SEMARANG</p> <p>Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah</p> <p>Pembimbing Akademik : 1) Ns. Henni Kusuma, M.Kep., Sp. KMB</p> <p> 2) Yuni Dwi Hastuti, M.kep</p> <p>Clinical Instructor : Wayan Wardiana, S.Kep, Ns</p> <p>Disusun oleh :</p> <p>FADLLUN NAIM</p> <p>PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS</p> <p> JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN </p> <p>UNIVERSITAS DIPONEGORO</p> <p>2015LAPORAN CLINICAL ASSESMENTPEMERIKSAAN FISIK DADA, PARU DAN JANTUNG1. Jenis Kegiatan : Pengkajian</p> <p>2. Bentuk KegiatanPemeriksaan fisik dada, paru dan jantung.3. Indikasi KegiatanPemeriksaan ini mutlak dan wajib dilakukan untuk semua klien yang baru masuk ke rumah sakit dan untuk klien yang dicurigai mengalami keabnormalan pada bagian dada beserta organ yang ada di dalamnya, termasuk klien dengan penyakit jantung.4. Tujuan KegiatanUntuk mendapatkan kesan dari bentuk dan fungsi dari dada dan organ di dalamnya, khususnya organ paru-paru dan jantung.5. Prinsip KegiatanPrinsip tindakan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung adalah dengan prinsip bersih yang dimana sebelum melakukan tindakan ini harus cuci tangan bersih 6 langkah, baik menggunakan air bersih mengalir atau dengan hands rub. Setelah mencuci tangan gunakan prinsip kenyamanan pasien sebelum tindakan dilakukan. Dalam pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung selalu dimulai dengan tahap inspeksi, kemudian palpasi, perkusi dan auskultasi. Pantau juga respon klien ketika pemberian tindakan ini, saat tindakan dan setelah tindakan. Tetap jaga privasi klien sebelum melakukan tindakan ini.6. Prosedur Kegiatana. Orientasi : </p> <p> Memberikan salam dan sapa terhadap klien beserta keluarga klien. Menjelaskan tujuan dan kontrak waktu mengenai tindakan yang akan diberikan kepada klien.b. Kerja : </p> <p> Melakukan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung. Melakukan evaluasi c. Terminasi : </p> <p> Mengucapkan terimakasih kepada klien dan keluarga.7. Resume KegiatanTerlampir</p> <p>8. Evaluasi KegiatanKegiatan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung dilaksanakan pada tanggal 16 September 2015 pukul 09.00 WIB di Ruang Jantung Putra RSUP dr.Kariadi, Semarang. Pemeriksaan fisik tersebut diberikan kepada pasien CHF NYHA IV.</p> <p>Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung didapatkan hasil :a) Inspeksi : perkembangan dada dextra sinistra simetris, tidak ada luka atau pun lesi, ictus cordis tidak tampak, dada tidak barel, tidak fanel dan tidak pigeon.b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus lebih terasa kanan, tidak teraba denyut aorta.c) Perkusi : pekak pada saat perkusi jantung, dan sonor pada kedua lapang paru.</p> <p>d) Auskultasi : terdengar suara ronki basah pada bagian basal paru-paru dextra dan sinistra, S1 = S2 pada saat auskultasi jantung, tidak terdengar bunyi tambahan S3 pada jantung.</p> <p>Selanjutnya pembimbing klinik dan dosen pembimbing stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) memberikan evaluasi terhadap tindakan pemeriksaan fisik yang sudah saya lakukan. Evaluasi dari pembimbing klinik yaitu mengenai persiapan alat untuk pemeriksaan harus dipersiapkan lebih baik lagi, kontrak waktu dengan klien terkait tindakan yang akan saya lakukan, kemudian selalu memantau respon klien terhadap tindakan yang saya berikan ke klien. Evaluasi dari dosen pembimbing stase KMB hanya memberikan tambahan jangan mengulangi tahapan tindakan dan harus lebih sistematis.</p> <p>RESUME KEGIATAN PEMERIKSAAN FISIK</p> <p>DADA, PARU DAN JANTUNG</p> <p>Nama klien</p> <p>: Tn.SNo rekam Medik: C231555Ruang rawat</p> <p>: UPJ1. Masalah keperawatan Tn. S mengatakan ia merasakan sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafasnya semakin membuatnya lemas dan akhirnya pada tanggal 15 September 2015, klien dibawa ke rumah sakit. Klien tiba di IGD dalam kondisi sesak nafas, nyeri dada dan dengan tanda tanda vitalnya yaitu TD : 130/100 mmHg, HR : 104x/menit, RR : 30x/menit, dan dengan suhu tubuh 360C. Ketika di IGD klien mendapatkan terapi infus RL 10 tpm, oksigen dengan nasal kanul 3 lpm.Ketika dilakukan pengkajian pada hari Selasa, 15 September 2015, pukul 09.00 WIB, klien mengatakan sesak nafas dan lemas. Tanda tanda vital yang di dapatkan dari klien yaitu TD : 130/100 mmHg, HR : 104x/menit, RR : 26x/menit, suhu tubuhnya yaitu 360C.2. Tindakan Keperawatana) Pemeriksaan Dada dan Paru</p> <p>Pemeriksaan dada merupakan tindakan keperawatan untuk mengkaji dan mendapatkan kesan dari bentuk dan fungsi dari dada dan organ di dalamnya. Pemeriksaan dilaksanakan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Alat yang harus dipersiapkan adalah stetoskop, penggaris sentimeter, pensil penanda.Berikut ini adalah langkah-langkah pemeriksaan dada dan paru :</p> <p>1) Cuci tangan.</p> <p>2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya.</p> <p>3) Posisikan klien dengan nyaman.</p> <p>4) Lakukan pemeriksaan dada dan paru-paru yang dimulai dengan :</p> <p>a. Inspeksi bentuk dan besar dada, kesimetrisan, gerakan dada, ada atau tidaknya deformitas, adanya penonjolan dan pembengkakan.</p> <p>b. Palpasi adanya kesimetrisan, fremitus suara dan krepitasi.</p> <p>c. Perkusi dada dengan cara mengetukkan ujung jari atau jari telunjuk langsung ke dinding dada. Cara tidak langsung dengan meletakkan jari tangann lainnya yang dimulai dari atas ke bawah atau dari kanan ke kiri dengan membandingkannya.</p> <p>d. Auskultasi untuk menilai suara nafas dasar dan suara nafas tambahan yang dapat dilakukan di seluruh dada dan punggung. Bandingkan suara nafas dari kanan ke kiri kemudian dari bagian atas ke bawah dan tekan daerah stetoskop dengan kuat. Khusus pada bayi, suara nafas akan lebih keras karena dinding dada masih tipis</p> <p>5) Catat hasil.</p> <p>6) Posisikan kembali klien dalam posisi yang nyaman.</p> <p>7) Cuci tangan.</p> <p>b) Pemeriksaan Jantung</p> <p>Pemeriksaan jantung merupakan salah satu pemeriksaan fisik kepada klien yang bertujuan untuk mengetahuiketidaknormalan denyut jantung, mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, mengetahui bunyi jantung normal atau abnormal, dan mendeteksi gangguan kardiovaskular. Pemeriksaan dilaksanakan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Alat yang harus dipersiapkan adalah stetoskop, penggaris sentimeter, pensil penanda.Langkah-langkah pemeriksaan jantung yaitu sebagi berikut :</p> <p>1) Cuci tangan.</p> <p>2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya.3) Posisikan klien dengan nyaman.</p> <p>4) Lakukan pemeriksaan jantung yang diawali dengan :a. Inspeksi dan palpasi pada daerah apeks, getaran bising.</p> <p>b. Perkusi untuk menilai adanya pembesaran jantung.</p> <p>c. Auskultasi. Dimulai dari area aorta (ruang interkostal kanan kedua dekat sternum), selanjutnya daerah pulmonal (ruang interkostal kiri kedua dekat sternum), titik erb (ruang interkostal kiri kedua dan ketiga dekat sternum dan daerah mitral / apikal ((ruang interkostal ketiga sampai keempat dan lateral pada garis midklavikular kiri).</p> <p>5) Catat hasil.</p> <p>6) Posisikan kembali klien dalam posisi nyaman.</p> <p>7) Cuci tangan.</p> <p>DAFTAR PUSTAKA</p> <p>Uliyah, Musrifatul dan Aziz Alimul Hidayat. 2008. Praktikum Dasar Praktik Keperawatan Klinik : Aplikasi Dasar-dasar Praktik</p>