Lapsus Perforasi Lambung

  • View
    9

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Laporan Kasus

Transcript

Laporan Kasus

PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER

Pembimbing : dr. Budi Yuwono, Sp.B

Disusun Oleh :

Aries Maulana, S.Ked

J500 050 049

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2011

Laporan Kasus

PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER

Yang Diajukan Oleh :

Aries Maulana, S.KedJ.500 050 049

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Budi Yuwono,Sp.B(..............................)

Dipresentasikan di hadapan :

dr. Budi Yuwono,Sp.B(..............................)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Yuni Prasetyo Kurniawati, M.MKes.(..............................)

PENDAHULUAN

Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran peritoneum karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer's patch, pada typhus abdominalis atau perforasi akibat trauma.

Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatu peritonitis kimia yang disebabkan karena kebocoran asam lambung kedalam rongga perut. Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan suatu kasus kegawatan bedah.

Sejak 30 tahun yang lalu perforasi pada ulkus peptikum merupakan penyebab yang tersering. Perforasi ulkus duodenum insidensinya 2-3 kali lebih banyak daripada perforasi ulkus gaster. Hampir 1/3 dari perforasi lambung disebabkan oleh keganasan pada lambung. Sekitar 10-15 % penderita dengan divertikulitis akut dapat berkembang menjadi perforasi bebas. Pada pasien yang lebih tua appendicitis acuta mempunyai angka kematian sebanyak 35 % dan angka kesakitan 50 %. Faktor-faktor utama yang berperan terhadap angka kesakitan dan kematian pada pasien-pasien tersebut adalah kondisi medis yang berat yang menyertai appendicitis tersebut.

Untuk penegakan diagnosis diperlukan pengumpulan data dengan mengadakan penelitian terhadap penderita melalui pemeriksaan fisik penderita secara sistematis yang dimulai dengan anamnesis penderita ditambah dengan pemeriksaan tambahan dan khusus. Bila penderita tidak sadar atau terlalu sakit bisa dilakukan anamnesa keluarga (allo-anamnesa)

LAPORAN KASUS

IDENTITASNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 60 thAlamat: Brangkal 1/3 Lawu SukoharjoAgama: IslamPekerjaan: SwastaMasuk RS: 29 April 2011 jam 13.26Periksa: 02 Mei 2011No. RM: 147307

ANAMNESAKeluhan Utama:

Nyeri perut

Riw Peny Skrg:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang mendadak telah dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh muntah yang kemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, pasien mengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan mual. selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa ampeg dan kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak nafas, badan meriang dan kepala cekot-cekot. Pasien tidak pernah mengeluhkan gangguan dalam berkemih

Riw. Peny Dahulu:

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat perut sering kembung dan terasa sebah dibenarkan

Riwayat trauma disangkal

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dibenarkan, pasien memiliki riwayat minum obat anti nyeri yang dibeli sendiri di apotek untuk menobati nyeri dikedua lututnya, kebiasaan minum obat anti nyeri sudah dilakukan lebih dari 1 tahun yang lalu dan semakin sering mengkonsumsi dalam 3 bulan terakhir.

Riw Peny Keluarga:

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit alergi atau asma disangkal

Anamnesis Sistem:

Sistem Cerebrovaskuler: Pasien sadar, Nyeri kepala (+)

Sistem Cardiovaskuler: Tidak ada keluhan

Sistem Respiratorius: Sesak nafas

Sistem Gastrointestinal: Nyeri perut, kembung, BAB (-) 2 hr

mual, nafsu makan berkurang

Sistem Urogenital: Tidak ada keluhan

Sistem Integumentum: Keringat dingin, Badan meriang

Sistem muskuloskeletal: Nyeri perut dan Kaku

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan umum; Tampak KesakitanKesadaran: Compos Mentis (E4V5M6)Vital sign:

Suhu: 37,1oC

Nadi: 84 x/mnt

TD: 130/80 mmHg

RR: 30 x/mnt

Kepala

Bentuk: Mesocephal, SimetrisRambut: Panjang, Warna hitam bercampur putih

Mata

Palpebra: Tidak edema Conjunctiva: Tidak anemisSclera: Tidak ikterikPupil: Isokor / IsokorReflek cahaya: +/+Katarak: Tidak ditemukan

Leher

Kelj. Getah bening: Tidak membesarKelj. Thyroid: Tidak membesarJVP: Tidak meningkat

Thorax

Paru

Inspeksi: Simetris, tidak retraksi dan tidak ada

ketinggalan gerak

Palpasi: Taktil fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi: Sonor seluruh lapang paruAuskultasi: Suara dasar vesikuler +/+, ST (-/-)

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak nampakPalpasi: Ictus cordis terabaPerkusi:

Batas kiri atas SIC II LMC sinistra

Batas kanan atas SIC II LPS dextra

Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra

Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra

Auskultasi: Bunyi jantung 1-2, reguler, gallop tidak ada

Abdomen

Inspeksi: Distended, lebih tinggi dari dada, simetris, tidak nampak hematom, warna kulit sama dengan sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak Auskultasi: Peristaltik menurunPalpasi: Tidak teraba massa, didapatkan defans muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak terabaPerkusi: Hipertimpani, tidak ada nyeri ketok CVA

Ekstremitas

Akral: HangatSianosis: Tidak ditemukanEdema: Tidak ditemukan

Status Lokalis

Nyeri tekan dititik Mc.Burney (-), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-)

Rectal ToucherM. Spincter ani mencengkram kuatMucosa recti licin, tidak teraba massaAmpula recti tidak kolapsSarung tangan : Darah (-), Feces (+)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAKeluhan utama nyeri perut mendadak yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Keluhan diawali dengan muntah yang kemudian keluhan nyeri perut dirasakan terus memberat. Keluhan lain yang menyertai adanya kembung, keringat dingin, badan meriang, nyeri kepala cekot-cekot, tidak bisa BAB dan kentut 2 hari terakhir, perut ampeg dan kaku dan nafsu makan berkurangRiwayat penyakit dahulu: Riwayat perut sering kembung dan terasa sebah, pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan anti nyeri yang dibeli sendiri di apotek untuk mengobati nyeri dikedua lututnya, kebiasaan minum obat anti nyeri sudah dilakukan lebih dari 1 tahun yang lalu dan semakin sering mengkonsumsi dalam 3 bulan terakhir.Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah dan kesakitan; vital sign didapatkan febris, dan takipneu; pemeriksaan abdomen didapatkan distended, defans muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut, dan perkusi hipertimpani.

DIAGNOSIS BANDING

Abdominal pain e/c peritonitis

Abdominal pain e/c appendicitis perforasi

Abdominal pain e/c gastritis erosiva

Abdominal pain e/c gastroenteritis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologi (29-04-2011)

Hb : 12,0 gr/dl (13,0 - 14,0)

Eritrosit: 4,09 103 l (4,5 - 5,5)

Hematokrit: 35,4 % (40 - 48)

Indek eritrosit

MCV: 61,4fL (82 - 92)

MCH: 21,1pg (27 - 31)

MCHC: 34,4g/dl (32 - 36)

Trombosit: 323103 uL (150 - 400)

Leukosit : 4,5 103 uL (5,0 - 10,0)

Gol darah: O

Hitung Jenis Leukosit

Neutrofil segmen : 63 %

Limfosit : 30 %

Monosit: 7 %

Pemeriksaan Immunologi

HbsAg: (-)

Pemeriksaan Kimia Darah

Ureum: 84,82 mg/dl (10 - 50)

Creatinin: 0,84 mg/dl (0,6 - 1,1)

SGOT: 64,30 U/l (0 - 25)

SGPT: 44,55 U/l (0 - 29)

GDS: 124 mg/dl (70 - 120)

Pemeriksaan Radiologi abdomen 2 posisi

Distribusi udara di dalam usus normal

Tidak tampak gambar air fluid level

Tampak gambar free air massif

Kesan: Gbr. Pneumoperitoneum / Perforasi

DIAGNOSIS KERJA

Abdominal pain e/c peritonitis e/c perforasi

PERENCANAANRencana terapiTindakan resusitasi Airway, Breathing, CirculationRestorasi cairan infuse RL : D5% ( 1 : 1 ) maintenancePencegahan infeksi Ceftriaxone 1g/12 jam

Metronidazol 500mg/12 jam

Terapi simptomatik Ranitidin 1A/12 jamPasang NGT dan Dauer Catheter Balans cairanRencana diagnosticInformed ConsentKonsul AnastesiLaparotomi exsplorasi

FOLLOW UP

Tanggal 29 April 2011

S

Nyeri perut (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (-), Nyeri boyok (+), Nyeri kepala (+)

O

KU : Tampak kesakitan, Compos mentis

VS : TD : 100/70 mmHg

Kep : CA -/-, Si -/-