Le bon usage des antibiotiques en région version validée ?· Le bon usage des antibiotiques : Expériences…

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    11-Sep-2018

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  • Lebonusagedesantibiotiques:Expriencesetoutilspourunedclinaisonenrgion

    RapportdelarencontreCNP-FFIduVendredi1erJuillet2016

  • Introduction:(PrC.Rabaud,PrC.Michelet,PrF.Roblot,DrH.Aumatre).

    A la fin des anne 90, nous avons assist aux premires prises de conscience par lesautoritssanitairesduproblmedesantpublicmajeurentranparlaconsommationnonraisonne des antibiotiques et laugmentation de lantibiorsistance. Trois plansantibiotiques (2001-2005, 2007-2010 et 2011 2016) se sont succds. Dans la continuitimmdiate de la confrence de consensus organise en 2002 par la SPILF Commentamliorer la qualit de l'antibiothrapie dans les tablissements de soins ? Qualit =prserver l'intrt collectif sans nuire l'intrt individuel du patient, les premiresexpriences localesetrgionalesdactionspour lebonusagedesantibiotiquesontsuivi ladiffusion de la circulaire DHOS/E 2 DGS/SD5A du 2 mai 2002. Cette circulaire incitait lestablissementsdesantcrerunecommissiondesanti-infectieux,dsignerunmdecinrfrentenantibiothrapieetmettreenplacetitreexprimentaldesCentresdeConseilenAntibiothrapie(CCA),destinsdvelopperleschangesaveclesmdecinslibrauxenleur apportantdes conseils tlphoniques de prescription, laccs des rfrentiels deprescription locaux et rgionaux, des formations au bon usage des antibiotiques et ladiffusiondinformationspidmiologiques localessur larsistancebactrienne.Danscettepremirecirculairefiguraitaussiuneincitationaufinancementdutempsmdicalncessaire la mise en uvre de ces actions extra-hospitalires, par les Agences RgionalesdHospitalisation, mais sans prcision sur la quotit de temps ncessaire, ni sur lescomptencesrequises.Delammefaon,ilnyavaitpasplusdeprcisionapportequantauxqualificationsdesrfrentsenantibiotiquenommerdanslestablissementsdesoinset la quotit de travail affecte leur mission. Les premires commissions des anti-infectieuxet les rseauxMedQualetAntibiolor (premiersCCA)natrons toutdemmedecettepremireimpulsioninstitutionnelle.

    Apartirde2005lestablissementsdesoins(ES)furentcontraintsdeproduirechaqueanneunIndicateurCompositedeBonUsagedesAntibiotiques(ICATB),cetindicateurpermettantunsuividans le tempsde leur implicationdanscedomaineetdescomparaisonsentre lestablissements. Une nouvelle version de cet indicateur, lICATB2, plus complte, pluscontraignanteet correspondantmieuxauxprconisationsduplannationaldalerte sur lesantibiotiques 2011-2016 est en place depuis 2014. Il est demand dans ICATB2 que laquotit de temps mise disposition pour la ralisation de lactivit de rfrent enantibiotiquesoitaumoinsde0,3ETPpartranchede400litsMCO.Plus rcemment, lePROgrammenationaldactionsdePrventiondes InfectionsAssociesauxSoins(PROPIAS2015),aidentifilaluttecontrelantibiorsistancecommeuneprioritmajeure,constituantsonaxe2;lancessairesynergieentrelaluttecontrelatransmissioncroise et lemoindre usage des antibiotiques pourmettre enuvre une lutte efficientecontrelantibiorsistanceaainsitclairementacte.Enfin,linstructionDGS/RI1/DGOS/PF2/DGCSn2015-212du19juin2015prciseclairementquelamiseenuvredelaluttecontrelantibiorsistancencessiteunleadershiprgionalsous lgide des ARS et en coordination avec lAssurance Maladie pour mobiliser lesdiffrents professionnels de sant, garantir la mise en uvre effective du conseil enantibiothrapie, etmettre en place des actions prioritaires. Cette instruction demande lanomination dun charg de mission ARS sur lantibiorsistance dont la mission sera demettre en uvre une structuration et une coordination du rseau des rfrents en

  • antibiothrapie,didentifierlesactionsmenessurlesterritoiresdesantavecunsoucidepartage interrgional des expriences, de participer linformation et limplication dupatientdanslusageraisonndesantibiotiquesetdecoordonnercetensembledanslecadredes Rseaux Rgionaux de Vigilance et dAppui (RREVA). Ces RREVA seront des rseauxmultidisciplinairesregroupantentreautrelesARLIN,CCLIN,OMDIT,CIREetlesCentresdeConseilenAntibiothrapie.Serontainsiregroupslesdiffrentesentitsimpliquesdanslagestion du risque infectieux: Bon usage des Antibiotiques, Hygine Hospitalire,Vaccinologie,VeilleEpidmiologiqueCette rorganisation structurelle intervient au moment o paralllement la formationinitialedinfectiologievoluedunDESCdetype2accessibledepuisdiversDES,versuntri-DESdistinctavecsimplementuneannedesoclecommunavecleDESdemdecineinterneetdimmunologieclinique/allergologie.Lessixplesdecomptenceacqurirparlefuturinfectiologue (cf. rfrentielmtier)encoursde la formation initialesont:1diagnosticettraitement des maladies infectieuses; 2 expertise des anti-infectieux; 3prvention/vaccinologie;4pidmiologie;5rechercheclinique;6formation/information).Ilsfontdesinfectiologuesdespraticiensexpertsetlgitimespouravoirunrlecentraldansladclinaisonrgionaledubonusagedesantibiotiques.LenombredinfectiologuesformsetenformationnepermettramalheureusementpastouslesESdebnficierdunrfrenten antibiothrapie infectiologue court terme. La 10me journe des rfrents enantibiothrapie qui sest tenue Lille en Juin dernier en marge des Journes NationalesdInfectiologie et organise par la SPILF, a une fois encore permis de constater la grandehtrognitdeformationdesrfrents.Lorganisationenrseauxrgionauxderfrentscoordonns forms et dynamiss par des CCA apportant une expertise infectiologique etchangeanteuxaussientreeuxleursexpriencesestainsincessaire,encomplmentduncontactaveclesservicesdinfectiologieexistants.Au niveau de la ville, lenjeu est de taille, car cest l quont lieu 80% des prescriptionsantibiotiques en mdecine humaine. L encore, les moyens actuellement dploys sontingauxsurleterritoirefranais,dpendantdelaprioritafficheparlesARSsoutenirlesinitiatives dveloppes localement. Toutes les rgions nont pas accs une ligne detlphone ddie au conseil antibiotique. La structuration de lignes dastreintedinfectiologiergionaleddiesauxactivitsautresquelesavistransversauxinternesauxCHG et CHUnexiste pas partout. Des actions hors lesmurs dans les bassins de sant neseront ralisables quen partenariat avec les autres tablissements de sant (CHG, CHL,ESPIC,cliniques,EHPAD),lesdiffrentsprescripteurslibrauxetlesautresacteurstelsqueles pharmaciens et IDE. Ce travail hors les murs implique la formation, par desinfectiologues, de professionnels volontaires susceptibles de couvrir efficacement leterritoire,quipourraientservirderelaisentrelesmdecinsgnralistesetlesinfectiologuesetseretourneraientverseuxpouruneexpertisesupplmentaireencasdebesoin.Lesperspectivessontdoncnombreuses, lesenjeuxconsidrablesplaantlinfectiologueaucurdeceprocessus,unviragequenousnavonspasledroitdemalngocier.

  • 1. Exemplederseauxexistantsetretoursdexprience:Centredeconseilenantibiothrapie/MedQual(PaysdeLoire)PrD.BoutoilleStructure:

    Associationcreen2003enapplicationdelacirculaireDHOS/E2-DGS-SD5An272du2mai2002:CentredeConseilenAntibiothrapie.Prsidepar lePrD.Boutoille,infectiologueauCHUdeNantes.Assemblegnraleconstituedereprsentantsdusecteurhospitalieretambulatoire,delOMDIT,delARSetdelAssurancemaladie:mdecins,pharmaciens,biologistes,vtrinaires.

    Personnelddi:3ETP:2pharmacienset1Docteurenscience Sourcedefinancement:ARSPaysdelaLoire(FIR)

    Missions:

    Activit de Conseilen lignepar lintermdiaire dun numro de tlphone ddiaccessibleauxprofessionnelsdesantpourtoutequestionenmatiredebonusagedesanti-infectieux.Lignedisponibledulundiauvendredide9h18h.Larponseestfournie par un pharmacien du centre qui peut sappuyer en cas de besoin surlexpertise dun infectiologue, vaccinologue ou pdiatre du rseau. Le nombredappelrestemodeste,cardansungrandnombredecas,lesprofessionnelsdesantsouhaitent avoir une rponse immdiate leur question pendant la consultationavec leur patient, de surcrot, cest souvent directement le service de MaladiesInfectieusesduCHUquiestsollicit.

    Elaboration dun site internet avec un accs tout publicmettant dispositions desfichesdinformationgrand-publicenantibiologieetunaccspourlesprofessionnelsde sant (4300 adhrents), avec mise en ligne de lettres dactualits et darticlesmdicaux.

    Bon usage en ES en partenariat avec OMDIT/ARS/ARLIN Bretagne et Pays de laLoire: suivi des consommations dantibiotique, implantation de ConsoRes avec untauxdeparticipation>90%.ActivitdeformationDPCenantibiologie,Vaccinologie,AntibiothrapieenEHPAD.EPPsurlesInfectionsurinairesetsurlantibioprophylaxie.E-learning.

    Ville: Elaboration de loutil MedQual Villedonnant les donnes de rsistancebactriennemanantdesantibiogrammesdE.colietS.aureusde305Laboratoiresdevilletablisdans8 rgionsdeFranceavec restitutiondun rapport sur lesdonneslocales de rsistance bactrienne 3 fois par an. Un partenariat avec lassurancemaladie (Convention conclus rcemment entre CNAMTS, MedQual et Antibiolor)permettrauneanalysecroiseaveclesconsommationsdantibiotiqueparextractiondesdonnesSNIIR-AMlchelleduCantonralisantuntableaudebordrgionaldelvolutiondesconsommationsetaidantfixerlesprioritsdelapolitiquergionale.Cetoutildesurveillancedesconsommationstenddevenirnational.

    Enbref:premierCCAhistorique (avecAntibiolor), implantation importantedans lesESdelOuest et les laboratoires de ville de 8 rgions. Formations et laborations doutilspdagogiqueslattentiondespraticiensdeville.OutilMedQual-VilledenvergurenationalmaisfinancementARSexclusif.

  • Centredeconseilenantibiothrapie/Antibiolor(Lorraine)PrC.RabaudStructure:

    Associationloi1901creen2003enapplicationdelacirculaireDHOS/E2-DGS-SD5An272 du 2 mai 2002: Centre de Conseil en Antibiothrapie. Prside par le PrC.Rabaud, infectiologue au CHRU de Nancy. Assemble gnrale constitue demdecins, pharmaciens, biologistes, dentistes, infirmiers hospitaliers et libraux,dassociationsprofessionnellesetdtablissementsdesant.

    Personnel ddi: 1 ETP mdecin coordonnateur infectiologue et 0,4 ETP desecrtariat

    SourcedeFinancementARSLorraine(FIR)Missions:

    Activitdeconseilcliniqueenantibiologie:LignetlphoniqueAntibioteldulundiauvendredi de8h30 19h30: contact direct avec un infectiologue (13 mdecinsbnvoles):seulement5appelsparjourenmoyennecarcestsouventleservicedemaladies infectieuses qui est directement sollicit. Elaboration et mise jour derfrentiels dantibiologie: Fiches Antibioville pour la mdecine de ville etAntibioguide pour la pratique hospitalire diffus dans tous les ES Lorrains (15000exemplaires)avecuneversionsmartphonegratuitedisponibledepuisjuin2016.

    Activitdeformationetdinformation:diffusion3foisparandelalettreAntibiolorinfos, FMC (Antibio EHPAD, infections respiratoires, infections urinaires, Lyme).Depuismai 2016, visites sur site dumdecin coordonnateur, cration dun rseaurgional de rfrents en antibiotique coordonn avec runions biannuelles. Enprojet:unenewsletterlectroniquelattentiondesrfrentsetdetouslesautresmembresdurseau.

    Evaluation:EPPsurlusagedesfluoroquinolones,EPPusagedesantifongiquesensusdeT2A(surdemandedelARS/OMDIT),Travauxderecherchesurlacceptabilitdemesuresplusoumoinscontraignantesdebonusageenpratiquedesoinprimaire.

    Activit de bon usage des prlvements: travaux sur la diffusion dantibiogrammecibls en ville, exprience de lusage de TDR strepto A en pharmacie dofficinedirectementparlespharmaciens.

    Pharmacie:suividesconsommationsdesantibiotiquesenES,dveloppementavecleCCLIN-ESTdeloutilsConsoResimplantdanstouslesESlorrainsdisposantdunePUIqui est un puissant outil de surveillance croise de lvolution des consommationsdantibiotiqueetdesrsistancesbactriennes.RapporttrimestrielsstandardissavecpossibilitdebenchmarkingdesESlesunsauxautres.

    SiteinternetmettantenaccslibretouteslesfichesAntibioville,lAntibioguide,etlescompte-rendusdelaCommissiondeAnti-InfectieuxduCHRUdeNancy.

    Enbref:LautreCCAhistorique, implanten lorraine, important travail sur lesrfrentielsantibiotiques, laformationetlvaluationdespratiques.Co-dveloppeuravecleCCLIN-ESTdeloutilsConsoResmaintenantdeportenationale.Coordinationdesrfrentsencoursderalisation.

  • ProgrammePrimair(Franche-Comt)DrJ.LeroyStructure:

    PRIMAIR (Programme Rgional Inter-disciplinaire pour laMatrise de la Rsistanceaux anti-infectieux) est rattach lARLIN Franche-Comt (maintenant ARLINBourgogne Franche-Comt). programme cr en 2008 soccupant des voletsAntibiothrapieetvaccination.

    Personnelddi:0,8ETPmdecincoordonnateur,0,5ETPdepharmacien(OSCAR),lerestedesmoyenssontmutualissaveclARLINentermederessourceshumainesetdelocaux.

    Financement:ARSFranche-Comt(MIG)Missions:

    Elaboration de recommandations de bon usage des antibiotiques adaptes lpidmiologie rgionale, disponibles sur le site internet du RFCLIN, et aussi sursupport smartphone: application Prescriptor. Quick guides dantibiothrapie depremireintention.

    ConseilenAntibiologie sur ligne tlphoniqueddieavec traabilitdesappels (titredexemple138appelsen6moispourPRIMAIR)etaussiencollaborationavecleServicedesMaladiesInfectieuses.

    Observatoiredes consommationsetdes rsistancesbactriennesenES,EMSetenville(RapportannuelOSCAR),avecaccompagnementparlemdecincoordonnateurdesrsultatsdexploitationdanslesES/EMSetbenchmarking.

    Actionsdeformationauniveaudelaville:FMC,DPC(antibiotiquesde1erintention,antibiorsistance, vaccination), formation des DAM (collaboration CPAM/URPS),sensibilisation lantibiorsistance des mdecins gnralistes grce au rapportOSCAR.

    Pour les ES/EMS : dplacements sur site du mdecin coordonnateur comme relrfrentantibiotiquergionalenappuidesrfrentslocaux,quisontsouventpharmaciens,surtoutdanslespetitesstructures:aidelamiseenplaceetparticipationauxCommissionsdes anti-infectieux, action pour amliorer le score ICATB2, procdure de certification.laboration de guides dantibiothrapie de premire intention adapts lcologie et autypedestructureetappropriationparlesprescripteurs.EvaluationsousformedAuditEPP,FormationEPPetDPC.Enbref:PRIMAIRest rattacha lastructure institutionnellequest lARLINFranche-Comt(exRFCLIN,maintenantARLINBourgogne-Franche-Comt).GrostravaildeproximitaveclesdiffrentsESetEMSaveccoordinationdesrfrentsetdenombreuxdplacementsursites.LoutilOSCARmisaupoint localementremplaceConsoRes implantdansdautresrgions.Action en direction des MG via FMC/DPC/EMS et collaboration CPAM/URPS.

  • Grive (Gnralistes Rfrents en Infectio Vigilance Extra hospitalire) enOccitanieDrS.Delorme&DrP.AndrStructure:

    Dynamique cre en janvier 2016 constitu de 4 quipes dinfectiovigilance extrahospitalire: 10mdecins gnralistes (travaillant avec biologistes et pharmaciensde leur secteur) rpartis sur 4 territoires de la rgion: 1 antenne en PyrnesOrientales (Perpignan) et 3 dans lHrault (1 dans les Hauts Cantons et 2 Montpellier).Cespraticiensretenusparmiles250djsensibilissdepuis2006(DUInfectiologie extra-hospitalire (Pr Lemoing) ou sminaires FMC 34 ddis (DrAndr)) ont particip un DPC ddi, avant de commencer leurs actions deproximitauprsdeleurspairs.Dynamiquesoutenueparunpartenariattroitavecles infectiologues, hyginistes, bactriologistes et pharmaciens de la rgionLanguedoc Roussillon, avec un soutien actif pdagogique, organisationnel etinstitutionnel de FMC 34, association de FMC indpendante de lindustrie, dessyndicatsetdesacteursde linfectiovigilancede lARS.Chaquegnraliste rfrentconsacre3,5H/semainepour2ansuntravaildesensibilisationetdeformationaubonusagedesantibiotiquesdespairsetdespatientsde leursecteurdinstallation.Auto valuation mensuelle des rfrents et...

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