Leishmania av

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    02-Jul-2015

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<ul><li> 1. Dr. Francesco Di Masi Dr. Giustino Parruti U.O. Malattie Infettive Presidio Ospedaliero di Pescara Avellino, 22 Ottobre 2009 STUDIO RETROSPETTIVO SULLA LEISHMANIOSI VISCERALE IN ITALIA NEL QUINQUENNIO2004-2008: ANALISI PRELIMINARE SUI PRIMI 100 CASI RACCOLTI.</li></ul> <p> 2. Introduzione </p> <ul><li>La Leishmaniosi una parassitosi causata da protozoi delgenere Leishmania(Regno: Protista, Phylum: Sarcomastigophora, Classe: Zoomastigophorea, Ordine: Kinetoplastida) </li></ul> <ul><li>Serbatoidei parassiti sono varie specie di mammiferi (cane, ratto, volpe) infettati cronicamente </li></ul> <ul><li>I vettorisono ditteri ematofagi (pappataci) di generi diversi (Phlebotomus nel Vecchio Mondo e Lutzomya e Psychodopygus nelle Americhe) </li></ul> <ul><li>Luomo ospite definitivo accidentale e, in alcuni casi, puo fungere anche da serbatoio (in India) </li></ul> <p> 3. Introduzione </p> <ul><li>Si distinguono 3 forme cliniche di Leishmaniosi: </li></ul> <ul><li>Cutanea (del Vecchio Mondo) </li></ul> <ul><li>Muco-cutanea </li></ul> <ul><li>Viscerale (Kala-azar) </li></ul> <p> 4. Introduzione 5. Introduzione I ceppi allinterno di una specie sono differenziati in base al patrimonio enzimatico(zimodemi) Lo zimodema maggiormente responsabile della LV in Italia ilZMON1 . Gli zimodemi possono essere viscerotropi e dermotropi In Italia la LV causata dagli zimodemi viscerotropi diL. d. infantum . In Campania oltre al tipico zimodema ZMON1 stato isolato un zimodemaVarianteZMON72(soprattutto nella Zona Napoli-Caserta) 6. Ciclo vitale 7. Dimorfismo vettore biologico ospite definitivo promastigote -presente nellapparato digerente delflebotomo amastigote presente neimacrofagi dell ospite definitivo Ciclo vitale della Leishmania 8. Il flebotomo 1 </p> <ul><li>Insetti ematofagi (Or. Diptera, Fam. Phlebotominae) </li></ul> <ul><li>2-3mm, giallo pallido o ruggine, andatura simile alle zanzare. </li></ul> <ul><li>Uova-5 stadi larvali-una pupa-adulto. </li></ul> <ul><li>Le femminesi nutrono di sangue per lo sviluppo delle uova. </li></ul> <ul><li>Per lo sviluppo delle larve: temperatura costante, oscurit completa, umidit relativa alta. </li></ul> <ul><li>Habitat: spaccature della terra,fessure di muri, fogliame del sottobosco, tane di piccoli mammiferi. </li></ul> <p>Ciclo vitale della Leishmania 9. Il flebotomo 2 </p> <ul><li>Sviluppo rallentato in inverno. </li></ul> <ul><li>Stagione di rischio per la trasmissione di Leishmania: </li></ul> <ul><li>giugno-settembre(due cicli completi uova-adulto). </li></ul> <ul><li>Insetti notturni:2 picchi di attivit(ore 24 e unora </li></ul> <ul><li>prima del sorgere del sole volo silenzioso e pocodistante dal focolaio. </li></ul> <p>Ciclo vitale della Leishmania 10. Patogenesi I)Penetrazione del promastigote: il lipofosfoglicano (LPG) protegge dalla lisi dal complemento C3b fucosio/mannosio fibronectina 11. Patogenesi II) sopravvivenza allinterno del macrofago: studi in vitro dimostrano: - che il parassita in grado di bloccare la sintesidi NO e di perossidi dell O 2(es. H 2 0 2 ); - prodotti delle gh. salivari del flebotomo inibiscono IFN-g; - amastigoti possono distruggere molecole di MHCII; 12. Patogenesi III) induzione della risposta immunitaria: - Risposta immunitaria che facilitaeliminazionedel parassita: - presentazione di antigene con stimolazione diTh1 : IL-2, IL-12, IFN-gamma, ecc. - Risposta immunitaria chenon facilita eliminazionedel parassita: - presentazione di antigene con stimolazione diTh2 : IL-4, IL-10 13. Patogenesi Il lento e continuo contatto dellantigene parassitario con le cellule immunocompetenti alla base della patogenesi della malattia. 14. Leishmaniosi viscerale nel Mondo E la forma piu grave di parassitosiresponsabile di50000 decessiallanno. Ogni anno500.000 casi nuovi(il 90% tra India, Bangladesh, Nepal, Sudan e Brasile). 15. Leishmaniosi nelle aree del Mediterraneo 16. Leishmaniosi nelle aree del Mediterraneo 17. Leishmaniosi nelle aree del Mediterraneo 18. Leishmaniosi in Italia 19. Leishmaniosi canina in Italia nel 2008 20. Leishmaniosi viscerale in Italia 21. Leishmaniosi-HIV nel Mondo 22. Leishmaniosi-HIV in Europa 23. Clinica 24. Clinica LV 25. Clinica HIV-LV 26. Clinica HIV-LV 27. Diagnosi 28. Diagnosi 29. Diagnosi 30. Diagnosi 31. Diagnosi 32. Diagnosi 33. Diagnosi 34. Diagnosi 35. Trattamento 36. Trattamento 37. Trattamento </p> <ul><li>Nelle aree del Mediterraneo ci sono essenzialmente 3 aree di approccio terapeutico: </li></ul> <ul><li>In Africa dove viene utilizzato esclusivamente antimonio-pentavalente, senza possibilit di trattamento con altre molecole dei Relapser, </li></ul> <ul><li>2) In alcune Nazioni europee ed in Israele vengono utilizzati sia i derivati antimoniali che lAmfotericina B in prima linea, </li></ul> <ul><li>3) In altre Nazioni europee permesso lutilizzo solo dellAmfotericina B.</li></ul> <p> 38. Trattamento 39. Trattamento </p> <ul><li>In Italia non sono piu reperibili i derivati antimoniali ed anche se ci sono precise linee di trattamento della Leishmaniosi con AmB liposomiale, il farmaco viene tuttora prescritto in off label. </li></ul> <p> 40. Dosaggi delle molecole piu utilizzate Per FDA: Negli immunocompetenti: 3mg/Kg/die 1-5 poi 2 richiami 14-21, Negli immunocompromessi: 4mg/Kg/die 1-5 poi 5 richiami 10- 17-24-31-38. 41. Obiettivi dello studio 42. Centri che hanno inviato informazioni. </p> <ul><li>ASTI </li></ul> <ul><li>AVELLINO </li></ul> <ul><li>BOLZANO </li></ul> <ul><li>CATANIA </li></ul> <ul><li>MILANO </li></ul> <ul><li>NAPOLI </li></ul> <ul><li>NICOSIA </li></ul> <ul><li>PALERMO </li></ul> <ul><li>RAGUSA </li></ul> <ul><li>REGGIO CALABRIA </li></ul> <ul><li>TREVISO </li></ul> <p> 43. Centri che hanno inviato informazioni. </p> <ul><li>ASTI </li></ul> <ul><li>AVELLINO </li></ul> <ul><li>BOLZANO: no casi. </li></ul> <ul><li>CATANIA </li></ul> <ul><li>MILANO </li></ul> <ul><li>NAPOLI </li></ul> <ul><li>NICOSIA: no casi. </li></ul> <ul><li>PALERMO: 20 casi pediatrici (in attesa file). </li></ul> <ul><li>RAGUSA </li></ul> <ul><li>REGGIO CALABRIA </li></ul> <ul><li>TREVISO </li></ul> <p> 44. Centri che hanno aderito allo studio. </p> <ul><li>FIRENZE </li></ul> <ul><li>GENOVA </li></ul> <ul><li>LECCE </li></ul> <ul><li>LEGNANO </li></ul> <ul><li>MESSINA </li></ul> <ul><li>ROMA </li></ul> <ul><li>SIENA </li></ul> <ul><li>TERAMO </li></ul> <ul><li>UDINE </li></ul> <ul><li>VARESE </li></ul> <p> 45. Distribuzione pazienti 46. Distribuzione pz. Coinfetti e non 47. Pazienti HIV positivi e negativi 48. Et media con range minimo massimo Variable |ObsMeanStd. Dev.MinMax ------------+-------------------------------------------------------- age|9847.510216.75491085 49. Et media degli HIV negativi ed HIV positivi Group |ObsMeanStd. Err.Std. Dev.[95% Conf.---------+-------------------------------------------------------------------- HIV-|7948.645572.01108917.8749544.641852.64934 HIV+|1942.789472.2833999.95310637.9922347.58672 ---------+-------------------------------------------------------------------- Comb |9847.51021.69250116.754944.1510650.869 Pr(T &lt; t) = 0.9137Pr(|T| &gt; |t|) = 0.1726Pr(T &gt; t) = 0.0863 50. Distribuzione dei sessi 51. Distribuzione dei pazienti per razza 52. Distribuzione per regione di provenienza 53. Analisi delle comorbilit 54. Pazienti HIV+ in Haart 55. CD4 allesordio in 17 dei 19 pazienti HIV Variable |ObsMeanStd. Dev.MinMax -------------+-------------------------------------------------------- cd4|1794.94118 97.177338389 56. Parametri laboratoristici osservati Variable |ObsMeanStd. Dev.MinMax -------------+-------------------------------------------------------- Emoglobina|989.7132651.9082376.116 Leucociti|983004.1841694.47640012700 Piastrine|98126.607160.062264.53 Albumina|713.147887.94549451.89.1 GOT|8251.7317166.7654910473 GPT|8250.5487846.412588332 57. Parametri laboratoristici osservati Anti-Leish|Freq.PercentCum. ------------+----------------------------------- Neg. |1819.7819.78 Pos. |7380.22100.00 ------------+----------------------------------- Totale |91100.00 Diag. Micr .|Freq.PercentCum. ------------+----------------------------------- No amastigoti |88.338.33 Si amastigoti|8790.6398.96 Si su fegato|11.04100.00 ------------+----------------------------------- Totale|96100.00 La PCR stata impiegata in 32 pazienti (32.6%), sempre da sangue midollare. In 30 casi PCR qualitativa: sempre risultata positiva. 58. Trattamenti di supporto utilizzati support |Freq.Percent ------------+----------------------------------- Alb|7576.5376.53 Emazie|2121.4397.96 Alb+ Em|11.0298.98 Altro|11.02100.00 ------------+----------------------------------- Total|98100.00 59. Farmaco utilizzato drug |Freq.PercentCum. -----------+-------------------------------------- Ambi.|8889.8089.80 Anti.|33.0692.86 Abel|77.14100.00 -----------+-------------------------------------- Total |98100.00 60. Distribuzione dei protocolli di trattamento utilizzati 61. Effetti collaterali segnalati 62. Proporzione di successo terapeutico in prima linea success|Freq.PercentCum. ------------+----------------------------------- SI|8586.7386.73 NO |1313.27100.00 ------------+----------------------------------- Total|98100.00 63. Proporzione di successo terapeutico in prima lineain base a sieropositivit Pearson chi2(1) =11.3871Pr = 0.001 Recidiva Guarigione 64. Trattamenti brevi elunghiin hiv e non hiv Pearson chi2(1)= 23.5696Pr = 0.00049 trattamenti &gt; 15 giorni 49 trattamenti &lt; 15 giorni 65. Successi nei trattamenti brevi elunghi 49 trattamenti &gt; 15 giorni 49 trattamenti &lt; 15 giorni Pearson chi2(1) =0.7982Pr = 0.372 66. Successi nei trattamenti nei non HIV 30 trattamenti &gt; 15 giorni 49 trattamenti &lt; 15 giorni Pearson chi2(1) =1.2516Pr = 0.263 67. Successi nei trattamenti negli HIV 19 trattamenti &gt; 15 giorni 68. Proporzione di effetti collaterali in prima linea in base a sieropositivit Pearson chi2(1) =1.3223Pr = 0.250No effetti Si effetti 69. Associazione durata trattamento e tossicit |sidef01 dur01 |01|Total -----------+-----------------------+---------- 0 |454|49|91.848.16 |100.00|55.5623.53|50.00----------- +-----------------------+---------- 1 |3613|49|73.4726.53 |100.00|44.4476.47|50.00----------- +-----------------------+---------- Total|8117|98|82.6517.35|100.00|100.00100.00 |100.00 Pearson chi2(1) =5.7647Pr = 0.016 70. Associazione tossicit ed effetto terapeutico Pearson chi2(1) =0.0403Pr = 0.841 |success sidef01 |01|Total ----------- +----------------------+---------- 0 |7011|81|86.4213.58|100.00|82.3584.62 |82.65----------- +----------------------+---------- 1 |152|17|88.2411.76|100.00|17.6515.38 |17.35-----------+----------------------+---------- Total |8513|98|86.7313.27|100.00|100.00100.00 |100.00 71. Fattori associati al fallimento terapeutico ----------------------------------------------------------------------------------- failure| Odds RatioStd. Err.zP&gt;|z|[95% Conf. Interval] --------+---------------------------------------------------------------------- age |1.052659.02718641.990.047 1.00071.107315 sex |2.3982032.0346251.030.303.454705412.64858 hiv |26.8969732.689492.710.007 2.484205291.2188 Dur01 |.3149617.3595042-1.010.311.03362622.95010 La regressione logistica mostra che oltre allHIV anche letrisulta significativamente associata al fallimento terapeutico: circa un 5% di incremento di fallimento per ogni anno di et in pi. 72. Ringraziamenti </p> <ul><li>Dr. Nicola Acone (Avellino) </li></ul> <ul><li>Dr.ssa Maria Donata Iannece (Napoli) </li></ul> <ul><li>Dr. Leonardo Chianura (Niguarda-Mi) </li></ul> <ul><li>Dr. Francesco Baldasso (Treviso) </li></ul> <ul><li>Dr. Giuseppe Foti (Reggio C) </li></ul> <ul><li>Dr. Di Gregorio Pietro (Catania) </li></ul> <ul><li>Dr. Angelo Casabianca (Asti) </li></ul> <ul><li>Dr. Nunzio Storaci (Ragusa) </li></ul> <ul><li>Prof. Luciano Nigro (Catania) </li></ul> <p> 73. Grazie ADERITE ADERITE ADERITE</p>