Les Transmissions Écrites Ciblées

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    16-Dec-2015

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Les transmissions crites cibles

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Les transmissions crites cibles

sept 2012/2015CP - fvrier 2011/20141TRANSMISSIONS CIBLEESLES TRANSMISSIONS CIBLEES1sept 2012/2015CP - fvrier 2011/20142HistoriqueAu dbut des annes 80 suite une tude ralise sur une centaine de dossiers de soins, mettant en vidence les failles des transcriptions relatives au rle propre infirmier

En 86 lors de la 7me confrence de la NANDA, proposition dune mthode de rdaction des transmissions crites structures autour des ciblessept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/20143Intrt de transmettre en soins infirmiers ?Consigner toutes les activits ralises par lquipe soignanteFavoriser la communication entre les diffrents acteurs de soinSassurer du respect des rgles thiques et lgales concernant les soinssept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014AinsiLIDE renseigne le dossier de soins infirmiers et veille lexactitude et au respect de la confidentialit des informations notes par lui-mme et autres acteurs de soins (AS, Kin.)Sassure que toutes les prescriptions mdicales sont notes, dates, signes par le mdecinSassure que toutes les informations crites sont dates et signessept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014Valeur juridique du dossier de soinsValeur probante devant les tribunaux

Eviter certaines erreurs dcriture comme :Recopier des prescriptionsInscrire les opinions du personnel sur le patientNoter des informations caractre discriminatoireOmettre didentifier lauteur des crits, la date et sa fonctionsept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/20146Les transmissions ne sont pas.Une criture de jugements de valeurUne criture dun roman !Une retranscription de donnes, dactions ou de rsultats visibles sur un autre supportsept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/20147LgislationRappelsept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/20148Dcret du 29 07 2004 (code sant publique)Art. R.4311 1 Lexercice de la profession dinfirmier comporte lanalyse, lorganisation, la ralisation de soins infirmiers et leur valuation.

Art. R 4311-3 Relvent du rle propre de lIDE les soins lis aux fonctions dentretien et de continuit de la vie visant compenser.diminution autonomie dune personnesept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/20149Art R 4311.4

Lorsque les actes accomplis et soins dispenss relevant du rle propre sont dispenss..lIDE peut, sous sa responsabilit, les assurer avec la collaboration daides soignants, dauxiliaires de puriculture ou daides mdico psychologiquessept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201410La collaboration / rle propreIl convient :dassocier les AS et les AP llaboration des projets de soins.De porter une attention particulire la qualit des transmissions entre IDE et AS/APAu cours des transmissions crites et orales, les AS et AP ont un rle actif jouer. (formation AS et AP aux transmissions cibles)Ncessit de formersept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201411Les attendus des transmissions ciblessept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201412Les principesMthode dorganisation, de structuration de linformation transcrite quotidiennement dans le dossier de soin

elles visualisent, laissent des traces sur lessentielsept 2012/2015CP - fvrier 2011/201413Raisonnement clinique et qualit des transmissions ciblesLes transmissions cibles sont :La rsultante dun raisonnement clinique.

Elles scrivent en terme de problmes rels ou potentiels.Exemple pour symptomatologie de la pathologie : dyspne, dme des membres infrieurs, dans le domaine des risques, lanmie, linfection, lescarresept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014Lecture des ciblesDonne une photographie immdiate des problmes ponctuels et rcurrents du patient.

Ainsi la lecture des transmissions avant de prendre en charge une personne oriente lobservation et intgre le raisonnement clinique avec lobservation prcdente. sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201415Principes des transmissions ciblesPermettent dorganiser les transmissions crites dans le dossier de soins

Toute information rptitive et rgulire est transcrite sous forme de diagramme (ex : feuille de temprature, diagramme de soins)Toute information narrative est transcrite sous forme cible.Diagramme et informations cibles sont indissociables = qualit des transmissionsLe diagramme : tableau de bord prdtermin lavance qui permet de cocher des activits rgulires, des surveillances rptes.sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201416Les objectifs des transmissions ciblesAvoir un langage commun et prcis pour tous les professionnelsValoriser le travail effectu et responsabiliser les professionnels

Faciliter la continuit des soinsPermet dvaluer et de rajuster les actions selon les rsultats obtenussept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201417 Des informations actualisesSur lvolution de ltat clinique et la prise en charge du patient (preuve devant les tribunaux)

Tout ce qui est ralis doit tre crit, et tout ce qui est crit doit tre ralis.sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201418Permet aux soignantsDe se centrer sur la personne malade plutt que sur la maladieDe faciliter et damliorer lorganisation des soinsde permettre de consigner, planifier, valuer les actions infirmiresde limiter le plus possible le volume dcritures, dviter les rptitions

sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201419Les supports : 2 documents complmentaires :

Le diagramme de soins :tableau de bord prdtermin lavance qui permet de cocher des activits rgulires, des surveillances rptesLa fiche de transmission cible, feuille o toute information narrative est transcrite sous forme cible

Diagramme et informations cibles sont complmentaires: la qualit des transmissions cibles ncessite lutilisation conjointe des diagrammes et des cibles

sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201420Diagramme de soinsSi le soin ne pose pas de problme, mettre une croix en face du soin effectu Attention, tout soin non coch est considr comme non faitsi le soin pose problme, sil induit une consigne particulire ou transmettre, mettre un T ou un point rouge dans la case et effectuer une transmission sur la seconde feuille (transmission cible)sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201421Si tout se passe bien : les soins usuels et rptitifs raliss par les soignants sont cochs sur lchelle de temps du diagramme

sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201422Si fait marquant : les observations des quipes de soins infirmiers et mdicaux sont dcrite sur la feuille de transmission cible :cible- donnes- actions- rsultatssept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201423Les transmissions cibles sont organises en :CiblesDonnesActionsrsultatssept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201424Le contenu des transmissions ciblessept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201425La macro ciblelment de traabilit gnrale.

Information structure et synthtique, concernant la personne soigne une phase prcise de la prise en charge

Consiste exposer avec prcision la raison pour laquelle le patient est hospitalissept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201426Structuration de la macro cible Admission MTVEDM : maladie, mode dentre (urgence, programme), symptmes, diagnostic mdical, exploration ralise, prvueT : traitement, (antrieur, actuel, rgime, interventions mdicales, infirmires=V : vcu, (expression verbale du ressenti du patient par rapport son entre linstitution)E : environnement, (habitat, famille, vie sociale, aides ou soins domicile, amnagement particulier)D : dveloppement/devenir (placement, rducation projet de sortie)

sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201427ExempleDate/heuresignaturecibleDARTransmissions observations18 1112h00DUBOISIDEadmissionM

T

E

VM. G 74 ans mariEntr 17h00 en urgence pour douleur thoracique par ischmie myocardiqueOpr il y a 1 an dun cancer du poumon suivi done chimiothrapie, actuellement en rmission cachectique (52 kg /1.78 m)

Sous risordan la SAP, coronarographie prvue demainVit avec sa femme

Le patient est calme. Il essaie de rationaliser et de rassurer sa femme

sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201428Comparaison cible/macrocibleMacrocibleCibleCentre sur la situation de la personne soigne sur un moment de la prise en charge

Centre sur la personne soigne

largePrcise

Partie narrative organiseStructure : DAR

Admission-accueilRetour examen- salle de rveilMutationSortie - synthse

AnxitDouleurDysurieVomissementagitation

sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201429Cibles identifiesLes cibles relles ou potentielles (en lien avec la situation du patient) seront formules suite la macro cible dentresept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201430La cibleEnonc prcis qui attire lattention par rapport ce qui se passe pour la personne soigne.

Elle est toujours suivie dactionssept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201431Elaboration de la cibleSlabore par un raisonnement clinique.Partir des donnes, des faits, des observations, de ce que dit le malade2. Analyser ces donnes pour en dgager le sens et trouver la cible qui corresponde le mieux ce que vit le malade3. Formuler les interventions menes ou fairesept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201432Les cibles portent sur :Une proccupation de la personne soigne (inquitude/sortie)Un comportement de la personne (repli sur soi, tristesse, dni par exemple)Un changement dans ltat de sant du patient (constipation, agitation, hyperthermie)Un vnement inhabituel ou significatif (comme une chute, 1 er lever, fatigue)Un diagnostic infirmierUn symptme, raction aux thrapeutiques et aux soins (alopcie, nauses, ruption cutane, )sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201433Structuration des crits cibls DARDonnes : information objective ou subjective qui dcrit la cible ou les observations

Actions : actions en soins infirmiers, prsentes ou futures, bases sur lanalyse de la situation

Rsultats : description de la raction du malade aux soins infirmiers et mdicaux sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201434Les donnesElles prcisent et expliquent la cibleDcrivent les observations concernant un evnement Elles relatent ce que linfirmire observe, ce quelle constate, ce quelle entend et prcisent la situation cliniquesept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201435Les actionsLaction note est toujours en rapport avec la cible nonce. Ce sont des actions qui relvent du rle propre ou dune prescription mdicale. Les actions correspondent a ce qui a t fait

sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201436Les rsultatsLes rsultats montrent lefficacit ou linefficacit de laction ralise.

Reprsentent ce que jobtiens, ce que jvaluesept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201437Raisonnement clinique et transmissions ciblesrecueillir les donnes et les analyser

Dcider

Mettre en uvre

EvaluerLa cible traduit la qualit de lanalyseLes donnes sont notes en D

Les dcisions sont notes en A

La mise en uvre est planifie sur le diagrammeLes rsultats sont nots en Rsept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201438Le support des transmissions ciblesDateheuresignaturecibleDARTransmissions observations14h00

15h00

17h00

DUBOISIDEDouleur abdominaleD

A R

A

RSe plaint de douleur de lhypogastre, EVA = 7 non calm par le repas

Spasfon sur prescription mdicale

Persistante des douleurs, EVA = 7

Appel mdecin de garde, prescription de MOPRAL IV

EVA = 3 se sent beaucoup mieuxsept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201439Codes de transcriptionPour noter la rsolution dune cible

OuPour indiquer sur le diagramme quone observation particulire a t faite et quune cible est note : *

transmissions ciblessept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201440Enjeuxsept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201441Enjeux professionnelsReconnaissance du rle propreCollaboration avec les AS

Renforce lexercice du Raisonnement cliniquePermet amlioration des pratiques (gestion des risques, valuation de la douleur, ducation du patientvaluation des rsultats obtenus

sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201442Enjeux hospitaliersLa certification. LHAS est lorganisme dtat charg de mener les procdures dvaluation des tablissements de sant concernant lensemble de leur fonctionnement et de leurs pratiques.Manuel daccrditation, rfrentiels //

Le patient et sa prise en charge, (dossier du patient, organisation de la prise en charge)sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201443Enjeux juridiquesLes droits des malades loi du 04 mars 2002

Le dossier mdical Art R 1112-2 Il est constitu pour chaque patient hospitalis dans un tablissement de sant public ou priv.sept 2012/2015CP - fvrier 2011/2014CP - fvrier 2011/201444ConclusionLes transmissions cibles illustrent lapplication du raisonnement clinique infirmier pour une prise en compte globale de la personne soigne.

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