Les transmissions : un enjeu important pour La sécurité ... MAPAR/gayj7h7e/Les... · LES TRAnSMISSIonS…

  • Published on
    15-Sep-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • Les transmissions: un enjeu important pour La scurit des patients

    Yves Auroy(1), Emmanuel Bordier(1), Laurent Grasser(1), St-phane De Rudnicki (1), Stphane Mrat (1) Jean-Pierre Tourtier (1), Dan Benhamou (2).(1) Hpital dInstruction des Armes du Val de Grce, Service danesth-sie ranimation, 74 boulevard du Port Royal, 75005 Paris E-mail: yves.auroy@wanadoo.fr(2) Hpital de Bictre, Dpartement danesthsie ranimation, 78 Rue du gnral Leclerc, 94275 Le Kremlin Bictre

    InTRoDucTIon

    Laugmentation de toute activit humaine au-del dun certain temps de travail se traduit immanquablement par de la fatigue et une baisse de la vigi-lance. Pour des raisons de scurit, il devient alors indispensable de se faire remplacer. Il faut remarquer que pendant longtemps en Mdecine, le fait de travailler plus longtemps que les autres (enchaner le lendemain de sa garde!) tait culturellement considr comme un acte hroque et valorisant et ce nest que rcemment que la notion de repos de scurit est apparue dans le monde hospitalier[1]. Peut tre li cette prise de conscience, le monde de la sant a commenc sintresser aux transmissions. Les transmissions sont trs souvent perues comme source de problmes, de difficults ou daccident. En mme temps, il faut aussi reconnatre quil sagit dun mal ncessaire pour toute activit humaine se droulant de manire continue. Comme nous le verrons, les transmissions peuvent tre vues de manire trs positive permettant, par exemple, de corriger des erreurs ou des carts. La relve de la garde, le matin en ranimation est un exemple illustrant tout lenjeu de cette question.

    Si de nombreux articles ont t trs rcemment publis dans la littrature mdicale sur les transmissions, ce sujet reste un encore en mergence. Les mthodologies utilises sont trs souvent discutables. Et finalement, peu dtudes ont tudi de manire approfondie et robuste sur le plan mthodologique les transmissions et les solutions pour amliorer ces transmissions[2,3]. Dans ce chapitre, nous ferons souvent appel des exemples concernant lactivit de ranimation. Ces exemples proviennent dobservations ralises (non publies).

  • MAPAR 2010600

    1. RuPTuRES ET AccIDEnTS

    1.1. MAcRo-RuPtuRE Et MIcRo-RuPtuRE

    Ltude de la continuit des soins rvle trs vite un nombre trs important de brches ou de ruptures dans cette continuit. Ces brches ou ruptures peuvent tre caractrises comme des pertes dinformation, des ralentissements dans la dispensation des soins voire des interruptions de soins, des soins non raliss ou des soins raliss tort[4].

    Lorsque lon parle de transmission, la littrature soriente trs souvent vers ce que lon pourrait appeler des macro-ruptures comme par exemple les changements dquipe, les changements de service au sein dun hpital, les transmissions cibles des infirmires, la relve de la garde[5,6]. Ces macro-ruptures correspondent souvent des changements dquipe ou de services avec la notion de changement de responsabilit ou dautorit, de structure de soins ou dorganisation de soins. La notion de changement de responsabilit est un lment important prendre en compte dans les transmissions[7]. Il faut aussi tendre cette rflexion aux diffrents mouvements imposs aux patients tels que par exemple lentre et la sortie de lhpital.

    En mme temps, lorsque lon analyse en profondeur la continuit des soins, dinnombrables micro-ruptures peuvent tre mises en vidence. La priode entre 12 h 00 et 14 h 00 est videmment une priode trs propice ce type de rupture en anesthsie comme dans dautres structures de soins[8]. Ces micro-ruptures peuvent correspondre en anesthsie lexemple suivant: je mabsente 2minutes pour aller chercher quelque chose dans mon vestiaire ou mon bureau, peux-tu surveiller ma salle (ou prendre en charge), il sagit dun patient ASA1 sous AG sans problme. Ces ruptures peuvent aussi apparatre au cours de lactivit dun seul acteur de soins (en ranimation, une infirmire ayant en charge plusieurs patients voit son attention et son activit partages entre ces patients et mme, sans lment perturbateur, des micro-ruptures dans la continuit des soins peuvent tre observes). Ces micro-ruptures ont nettement moins fait lobjet dtude et de rflexion dans la littrature. Elles sont mme tellement intgres dans lactivit normale des acteurs de soins quil peut tre difficile pour les acteurs eux-mmes, voire pour un observateur extrieur didentifier ces micro-ruptures.

    1.2. AccIDEntS Et RuPtuRES

    Lanalyse des accidents retrouve trs souvent des causes se situant au niveau de ces ruptures et il est maintenant classique de dire que de nombreux accidents trouvent leur cause au niveau des interfaces entre les diffrents groupes dacteurs ou structures de soins[9]. Mais lclairage de ces brches ou ruptures sous le seul angle des donnes issues des accidents ou incidents est fortement rducteur au moins pour 2raisons. La premire est de lordre pidmiologique et est lie au nombre trs important de ruptures (macro ou micro) que lon peut observer au cours dun processus de soins. Il est alors logique de retrouver des problmes en rapport avec ces ruptures pour des raisons simplement mathmatiques. La seconde raison est peut-tre encore plus importante, elle est lie au fait de regarder le systme de soins sous le seul angle de ses checs. Cet clairage nous contraint ne regarder que les dfaillances en rapport avec ces ruptures. Il nous est alors trs difficile dobserver comment

  • Gestion du risque 601

    les acteurs anticipent, identifient et prennent en compte ces ruptures et leurs consquences. En prenant un prisme diffrent et donc positif pour regarder les processus de soins, nous nous apercevrons que la plupart de ces ruptures sont gres par les acteurs de soins et restent sans consquence pour le patient.

    2. RuPTuRES ET TRAnSMISSIon

    2.1. LA tRAnSMISSIon coMME un Pont PoS Au-DESSuS DE LA BRcHE

    Devant ces ruptures (surtout les plus videntes ou macro-ruptures), les acteurs se sont organiss autour de solutions pour rtablir une certaine continuit et combler la brche. Plusieurs solutions ont dj t explores et tudies dans la littrature. Les transmissions sont les outils principalement dcrits et tudis. Il existe, dans la littrature, plusieurs approches pour tudier les transmissions. Patterson et Wears ont ainsi recens environ 400articles concernant les trans-missions[10]. Ils ont regroup ces travaux autour de 7axes dtude:1) Etude du traitement de linformation (il sagit de laxe le plus important dans

    la littrature).2) Etude dune narration strotype (avec la recherche de dviation dans les

    transmissions par rapport avec une narration de rfrence).3) Etude centre sur la rsilience (les transmissions permettent par la verba-

    lisation des actions passes et futures de rcuprer des erreurs ou des dysfonctionnements dans le processus de soins).

    4) Etude sociale des transmissions (les transmissions sont loccasion pour les groupes dacteurs dchange).

    5) Etude du partage de la connaissance entre les diffrents acteurs (les trans-missions sont loccasion de transmettre du savoir thorique et technique).

    6) Etude sous langle de la responsabilit (les transmissions sont loccasion de transfert dautorit et de responsabilit).

    7) Etude des normes culturelles (les transmissions sont loccasion dchanges, de transmission de valeurs culturelles et sociales et de ngociation autour de ces valeurs et permettent ainsi aux groupes la gestion dun espace partag).Ces diffrentes approches montrent quil existe plusieurs faons dexplorer

    les transmissions et, donc des mthodologies diffrentes, ce qui rend complexe leur analyse.

    En mme temps, il faut aussi rappeler que les transmissions ne reprsentent quune facette des solutions pour permettre aux acteurs de prendre en compte ces ruptures dans la continuit des soins.

    2.2. tRAnSMISSIon Et AccIDEntS

    Lanalyse des accidents ou incidents a prcis les dfaillances en relation avec les transmissions et qui peuvent tre, directement ou indirectement, lorigine des accidents. Ltude des transmissions dans lindustrie arospatiale (navette US) retrouve sept sources de dfaillance[11]: 1) Partager un modle incorrect ou incomplet de ltat du systme.2) Etre ignorant dvnements ou de donnes importantes.3) Ne pas tre prpar grer les consquences dvnements passs.4) Ne pas anticiper les vnements futurs.5) Manquer de connaissances pour raliser des tches futures.

  • MAPAR 2010602

    6) Ne pas raliser (ou refaire) des actions en cours que lquipe avait planifies (avaient dj ralises).

    7) Gnrer des modifications non justifies dans les dcisions et la planification des tches.

    2.3. tRAnSMISSIonS Et RSILIEncE

    La relve de poste est aussi loccasion de rcuprer ou corriger des erreurs ou dysfonctionnements. En effet, les personnes montantes qui acceptent de prendre le relais et la responsabilit ont une vision neuve de la situation permettant une relle dtection des erreurs et dysfonctionnements. Les transmissions sont alors loccasion dchange et de remise en question entre lquipe descendante et lquipe montante, par exemple Es-tu sr de cela? Pourquoi dis-tu cela? Naurait-il pas fallu faire autrement?[12]. De la qualit de cet change contradictoire dpend certainement la capacit des quipes rcuprer des erreurs.

    3. LES TRAnSMISSIonS

    3.1. QuoI DE nEuf DAnS LInDuStRIE Et LES SyStMES HAutE S-cuRIt?

    Dans lindustrie, la question de la relve de poste a soulev une vague dintrt dans les annes 1990. Effectus dans le cadre dun mandat de lInstitut National de Recherche sur la Scurit, plusieurs travaux se sont penchs, en France, sur cette phase sensible du travail lors de processus continus[13]. Ces travaux ont dbouch sur des recommandations pratiques pour lorganisation de cette priode de travail dans lindustrie.

    3.1.1. OrganisatiOndutravailettransmissiOns

    Les questions relatives aux transmissions sont indissociables des modalits dorganisation de travail. Parmi ces modalits, deux sont majeures: il sagit de la notion de travail en quipe et lorganisation du travail base sur le travail post avec comme corollaire la relve de poste et les transmissions.

    Plusieurs points pourraient tre lists en rapport avec la notion de travail en quipe: Se crer un rfrentiel commun et volutif. Mettre en commun les ressources cognitives de chacun. Grer ses propres connaissances en fonction de lorganisation collective du

    travail. Tout en ne disposant quune partie des informations, chacun doit pouvoir se

    reprsenter lensemble des oprations en cours.Par ailleurs, la notion dquipe doit se comprendre aussi comme plusieurs

    quipes pour une mme tranche horaire. Par exemple, en ranimation, nous pour-rions individualiser au moins deux quipes: celle reprsente par les mdecins et celle reprsente par les infirmires (nous pourrions aussi imaginer le fait quil y ait la prsence en mme temps de plusieurs quipes infirmires selon la taille du service de ranimation). La notion de continuit des soins (et celle de rupture) doit sinscrire demble dans une vision globale. La continuit des soins dun patient est alors associe plusieurs transmissions ou relves de poste avec une interaction dans le temps et dans lespace entre ces diffrentes transmissions. Cette vision globale est trs peu dveloppe (voire inexistante) dans la littrature

  • Gestion du risque 603

    mdicale. Les tudes sur les transmissions ont port sur les transmissions dun type dquipe sans regarder les interactions entre les diffrents groupes. Il en va de mme pour les solutions dveloppes pour encadrer ces transmissions.

    Pour illustrer limportance de la corrlation entre lorganisation du travail, la notion dquipe et limpact que cela peut avoir sur la relve de poste, nous pour-rions prendre trois modes de fonctionnement qui pourrait exister probablement en ranimation:1) Le mode de travail bas sur des quipes fixes (il existe des quipes de nuit

    et des quipes de jour et les quipes de nuit sont toujours de nuit et vice versa, le caractre fixe de lquipe sapplique pour toutes les quipes (mdecin, infirmire, etc.)).

    2) Le mode de travail bas sur des quipes alternantes (il existe des quipes qui sont de jour ou de nuit et la rotation entre les diffrents types dquipes nest pas fixe).

    3) Le mode de travail bas sur la rotation dquipes fixes (les quipes travaillent ensemble de nuit ou de jour mais sans alternance).

    En ranimation, il sagit le plus souvent du second mode dorganisation avec parfois au sein de ce mode des quipes (par exemple dinfirmires) qui ne font que les nuits.

    De ces trois modes dorganisation du travail, des caractristiques pourraient tre identifies qui vont impacter les modalits des transmissions. Ainsi le mode 1(quipes fixes) sassocie un risque pour la sant et peut favoriser lisolement des quipes, rendant la coopration inter-quipes difficile. Il limite aussi le partage du savoir: le monde de la nuit ne rencontre le monde du jour quau moment des transmissions. Le mode 2favorise la connaissance rciproque de tous les groupes, agrandit lexprience commune partage. Le mode 3favorise la coh-sion de lquipe mais affaiblit la coopration entre quipes. Avec ces exemples, on comprend que les caractristiques des transmissions sont troitement lies lorganisation du travail. Par ailleurs, la nature des transmissions peut aussi varier selon le type de relve en raison de modes opratoires trs diffrents selon les quipes. Ces observations ont t faites en comparant les quipes de jour et les quipes de nuits mais aussi les activits de semaine et les activits de week-end. Ainsi, les transmissions entre quipes au cours de la journe sont diffrentes des transmissions entre quipe de nuit et de jour ou entre quipe de semaine et de week-end en raison des diffrences dans lorganisation du travail qui existent entre le jour et la nuit ou la semaine et le week-end par exemple.

    3.1.2. vacatiOnetscurit

    Grusenmeyer a observ que les acteurs organisaient leur activit diffrem-ment au dbut ou la fin de leur vacation avec un risque accru daccident ou dincident en dbut de vacation. Ce risque pourrait tre li la phase de prise de connaissance de ltat du systme. Ceci se traduit par une surveillance accrue et des interventions plus nombreuses de la part de lquipe montante. La fin de la vacation se traduit linverse par un certain nombre dactions visant rcuprer les drives apparues au cours de la vacation mais aussi par des limitations dactions ou de dcisions pour viter de transmettre une situation instable lquipe suivante. Ces stratgies sobservent aussi en ranimation ou en anesthsie. Lquipe descendante cherche en fin de vacation terminer les tches en cours (exemple: mise en place dun cathter central) mais elle peut

  • MAPAR 2010604

    aussi prfrer surseoir une action quelle ne pourrait assumer: elle peut par exemple avoir conscience quen raison de ltat grave dun patient, il convient de lui faire des examens complmentaires (TDM) mais prfre attendre lquipe montante pour quelle puisse sorganiser comme elle le souhaite.

    3.1.3. lestransmissiOnsOulacO-prsencededeuxquipes

    La relve de poste se traduit pendant une priode assez courte par la co-prsence ncessaire de 2quipes: lquipe montante et lquipe descendante. Ces deux quipes ont des...

Recommended

View more >