LESÕES ENDODONTICO-PERIODONTAIS: DIAGNÓSTICO w3.ufsm.br/endodontiaonline/artigos/[REPEO] Numero 2…

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    13-Dec-2018

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<p>Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Nmero 2, Julho/Dezembro, 2005. 1ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline</p> <p>LESES ENDODONTICO-PERIODONTAIS: DIAGNSTICO DIFERENCIAL</p> <p>ENDODONTIC-PERIDONTIC LESIONS</p> <p>Maria Gabriela Pereira de Carvalhoa</p> <p>Jose Antonio Poli de Figueiredob</p> <p>Cludia Medianeira Londero Pagliarinc</p> <p>Rodrigo Gardind</p> <p>Renata Morgentald</p> <p>Marina Kaizerd</p> <p>Resumo</p> <p>O objetivo deste trabalho destacar a importncia do diagnstico diferencial de leses endodntico-periodontais, identificando os efeitos da leso endodntica sobre o periodonto e da leso periodontal sobre a polpa.</p> <p>Sabe-se que os tecidos pulpar e periodontal esto intimamente ligados atravs do formem apical, dos canaislaterais, dos tbulos dentinrios, dos intercondutos e deltas apicais, promovendo troca de agentes nocivos entre eles.Reabsores, tratamentos periodontais, fraturas radiculares e perfuraes podem proporcionar um maior contatoentre os tecidos conjuntivos que preenchem a cavidade pulpar e o espao do ligamento periodontal.</p> <p>Atravs da apresentao de um caso clnico confirma-se a presena de uma leso endodntica-periodontalverdadeira, com bolsa periodontal, alterao clnica pulpar e mobilidade maior que a esperada para a perda sseaevidenciada radiograficamente. Neste caso o tratamento endodntico e periodontal foi realizado concomitantemente.Destaca-se a importncia da permeabilidade dentinria e o uso de lquidos, na irrigao, que limpem o sistema decondutos radiculares e criem permeabilidade para o medicamento local.</p> <p>Este trabalho ressalta a importncia de estabelecer o diagnstico diferencial dos vrios distrbios que afetamo tecido pulpar e periodontal para atuar de maneira apropriada em cada caso, excluindo terapias desnecessrias ouat mesmo iatrognicas que podero no resultar em cura, levando o tratamento ao fracasso.</p> <p>PALAVRAS-CHAVE: Diagnstico diferencial, endodonto, leso endodntico-periodontal combinada, periodonto,tratamento do canal radicular.</p> <p>a Maria Gabriela Pereira de Carvalho, MSC, PhD. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.</p> <p>b Jose Antonio Poli Figueiredo, MSC, PhD. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre , Brasil.</p> <p>c Cludia Medianeira Londero Pagliarin, DDS. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.</p> <p>d Marina Kaizer, Renata Morgental, Rodrigio Gardin, DDS. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.</p> <p>Leses endodontico-periodontais: diagnstico diferencial</p> <p>Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Nmero 2, Julho/Dezembro, 2005. 2ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline</p> <p>Abstract</p> <p>The objective of this work was to demonstrate the importance of the differential diagnosis of endodontic-periodontic lesions, identifying the effects of an endodontic lesion on the periodontal tissue and periodontal lesion onthe vital pulpal tissue.</p> <p>It is known that pulpal and periodontal tissues are closely connected through the apical foramen, lateralcanals and dentinal tubules, generating an exchange of noxious agents.</p> <p>Resorptions, periodontal treatment, root fractures and perforations also generate a greater contact betweenthe conjunctive tissues that fill in the pulpal cavity and the periodontal ligament space.</p> <p>Through the introduction of a clinical case, the presence of a real endodontic- periodontic lesion could beconfirmed, with periodontal pocket, pulpal clinical alteration and greater mobility than expected considering the littlebone loss, as seen on radiograph. In that case, the endodontic and periodontal treatments were performedconcomitantly. It was pointed out the importance of dentinal permeability and the use of liquids that clean the rootcanals and generate permeability for the intracanal dressing.</p> <p> This work shows the importance of establishing the differential diagnosis of various disturbancesthat affect the pulpal and periodontal tissues, so that a proper treatment can be given for each case, excludingunnecessary therapies or even iatrogenics treatment, which may result in failure.</p> <p>KEYWORDS: Endodontic-periodontic lesion, root canal treatment and periodontal treatment, calcium hydroxide.</p> <p>Leses endodontico-periodontais: diagnstico diferencial</p> <p>Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Nmero 2, Julho/Dezembro, 2005. 3ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline</p> <p>IntroduoA relao existente entre a doena periodontal</p> <p>e a pulpar tem sido motivo de estudo por muitos</p> <p>autores. No h dvidas quanto ao ntimo</p> <p>relacionamento entre a cavidade pulpar e o espao</p> <p>periodontal. Portanto, deve-se ter cuidado ao</p> <p>diagnosticar o paciente, pois sabe-se que os sinais</p> <p>podem ser confusos.</p> <p>A ligao entre o tecido periodontal e pulpar dada,</p> <p>principalmente, atravs do formem apical, dos canais</p> <p>acessrios, secundrios, laterais e dos tbulos</p> <p>dentinrios, promovendo a troca de agentes nocivos</p> <p>como produtos da degenerao tecidual e bactrias.</p> <p>Procedimentos tais como raspagem e alisamento</p> <p>radicular em pacientes com doena periodontal</p> <p>subgengival fazem com que o cemento seja removido</p> <p>da superfcie da raiz, gerando assim contato direto dos</p> <p>tbulos dentinrios abertos com a regio externa da</p> <p>raiz (Ruiz e colaboradores14, Bergenholtz e</p> <p>Hasselgren2). Perfuraes radiculares, reabsores</p> <p>internas e externas e fraturas radiculares tambm so</p> <p>condies que permitem um contato mais direto entre</p> <p>as estruturas pulpar e periodontal. Os agentes</p> <p>patolgicos presentes no rgo pulpar podem ser</p> <p>transmitidos aos tecidos periodontais, porm, a</p> <p>influncia da doena periodontal sobre o estado pulpar</p> <p>ainda um assunto controverso (Ruiz e</p> <p>colaboradores14). Langeland citado em Bergenholtz e</p> <p>Hasselgren2 afirmou que a vitalidade pulpar no</p> <p>parece ser afetada at que a leso periodontal, com</p> <p>seus produtos bacterianos, tenha atingido o formem</p> <p>apical.</p> <p>Analisando a literatura pode-se verificar a existncia</p> <p>de inmeros tipos de classificaes, dentre elas as</p> <p>encontradas em Bergenholtz e Hasselgren2; Simon e</p> <p>colaboradores15; Oliet e Simon P. citados em</p> <p>Barkhordar1; Klaus e colaboradores11; Torabinejad e</p> <p>Trope18. Aps compilao de vrios autores, elegeu-se</p> <p>a classificao que divide as leses endodntico-</p> <p>periodontais em: 1) origem periodontal; 2) origem</p> <p>endodntica; 3) origem endodntica e periodontal</p> <p>associada e preferiu-se acrescentar mais um tipo a</p> <p>esta classificao: 4) as leses de origem endodntico-</p> <p>periodontais duvidosas, as quais sero explicadas</p> <p>posteriormente.</p> <p>A leso endodntica-periodontal verdadeira aquela</p> <p>onde h uma leso endodntica e uma periodontal em</p> <p>um mesmo dente, sendo que no existem demarcaes</p> <p>bvias entre as duas, pois radiografica e clinicamente</p> <p>aparecem como uma leso nica (Lindhe e</p> <p>colaboradores12 ; De Deus6). De Deus6 tambm</p> <p>descreveu critrios para se definir uma leso</p> <p>endodntica-periodontal verdadeira: 1) o dente</p> <p>envolvido deve estar despolpado ou ser portador de</p> <p>alterao irreversvel da polpa dental; 2) deve existir</p> <p>destruio do aparelho periodontal de insero, a</p> <p>partir do sulco gengival, em uma profundidade</p> <p>varivel, atingindo at mesmo a regio do pice</p> <p>radicular; 3) o tratamento endodntico e o tratamento</p> <p>periodontal combinados so necessrios para a sua</p> <p>soluo.</p> <p>O diagnstico da leso endodntica-periodontal</p> <p>verdadeira dado atravs de vrios recursos</p> <p>semiotcnicos. O teste de sensibilidade verifica a</p> <p>necrose pulpar. O exame clnico observa normalmente</p> <p>Leses endodontico-periodontais: diagnstico diferencial</p> <p>Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Nmero 2, Julho/Dezembro, 2005. 4ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline</p> <p>a presena de doena periodontal generalizada. O</p> <p>exame radiogrfico sugere perda ssea vertical e</p> <p>horizontal, indicando comprometimento periodontal</p> <p>alm de leses periapicais e/ou perirradiculares que</p> <p>indicam envolvimento pulpar. O exame de sondagem</p> <p>nota a presena de sulco profundo (Hiatt10). Existem</p> <p>trs fatores que determinam clinicamente uma leso</p> <p>endodntica-periodontal verdadeira: presena de bolsa</p> <p>periodontal, alterao clnica pulpar e mobilidade</p> <p>acentuada, maior que a esperada para a pouca perda</p> <p>ssea evidenciada radiograficamente. A presena de</p> <p>ndulos pulpares sinaliza processo degenerativo</p> <p>pulpar.</p> <p>Nesses casos, o tratamento endodntico e periodontal</p> <p>deve ser realizado concomitantemente. A</p> <p>permeabilidade dentinria uma caracterstica</p> <p>importante e deve ser obtida pela irrigao. Eleger o</p> <p>hidrxido de clcio de boa procedncia como medicao</p> <p>intracanal e ter cuidado no armazenamento assim</p> <p>como na manipulao e na utilizao do veculo e da</p> <p>forma de aplicao adequada so passos importantes</p> <p>para o tratamento. Na literatura no h consenso no</p> <p>que se refere ao perodo entre as trocas da pasta de</p> <p>hidrxido de clcio. O tratamento pode ser concludo</p> <p>em poucas semanas ou estender-se por mais tempo,</p> <p>dependendo de cada caso.</p> <p>O prognstico da leso endodntica-periodontal</p> <p>verdadeira desfavorvel e pode ser recomendado</p> <p>tratamento sistmico, no entanto deve-se avaliar a</p> <p>necessidade especfica do paciente. importante</p> <p>diferenciar essas leses, daquelas de origem</p> <p>exclusivamente endodntica ou periodontal. As de</p> <p>origem exclusivamente endodntica se caracterizam</p> <p>por apresentar polpa necrosada, sendo solucionadas</p> <p>atravs de terapia endodntica e controle ps-</p> <p>operatrio. As leses de origem periodontal, por sua</p> <p>vez, so verificadas em dentes com polpa vital e</p> <p>geralmente encontramos a presena de doena</p> <p>periodontal generalizada. Sua resoluo obtida</p> <p>atravs de raspagem e alisamento radicular,</p> <p>permitindo assim, o controle adequado de placa pelo</p> <p>paciente (Hiatt10). Algumas leses apresentam</p> <p>aspecto de leses endodntico-periodontais</p> <p>combinadas mas no o so. Entre elas destacam-se</p> <p>fraturas verticais e sulcos de desenvolvimento</p> <p>(Simon16). Estas leses so as que se classificam como</p> <p>duvidosas. Os testes de sensibilidade so de extrema</p> <p>importncia para o reconhecimento de leses de</p> <p>origem duvidosa. O comportamento de tais leses</p> <p>frente ao tratamento endodntico e/ou periodontal,</p> <p>muitas vezes, ser o meio de estabelecer o diagnstico</p> <p>(Simon16; Hiatt10; Bergenholtz e Hasselgren2).</p> <p>Relato do caso</p> <p>Uma mulher de 56 anos de idade, de</p> <p>ascendncia europia, compareceu clnica da</p> <p>Universidade Federal de Santa Maria, procurando</p> <p>tratamento periodontal. Apresentava intenso</p> <p>sangramento e edema gengival, clculo supragengival</p> <p>que a incomodava esteticamente e no relatava</p> <p>sensibilidade. Sua historia mdica no apresentava</p> <p>nenhum outro problema e ela no tomava qualquer</p> <p>medicao.</p> <p>Exame intra e extra-oral revelou uma sade</p> <p>bucal adequada, exceto pela doena periodontal. A</p> <p>paciente apresentava bolsas de 3 a 5 mm em todos os</p> <p>Leses endodontico-periodontais: diagnstico diferencial</p> <p>Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Nmero 2, Julho/Dezembro, 2005. 5ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline</p> <p>dentes e uma fstula sobre o rebordo edntulo na</p> <p>regio distal do segundo pr-molar inferior direito . A</p> <p>respectiva face deste dente apresentava uma perda de</p> <p>insero de 6mm com profundidade de sondagem de</p> <p>3mm . O exame radiogrfico evidenciou uma rea</p> <p>radiolcida, estendendo-se pela face distal do dente,</p> <p>at a regio apical (Fig.1-A). O referido dente no</p> <p>respondeu aos testes trmicos, palpao e percusso. </p> <p>importante ressaltar que na face vestibular desse</p> <p>elemento dentrio havia uma extensa restaurao em</p> <p>resina composta, que apresentava uma falha na regio</p> <p>cervical . A mobilidade foi classificada em grau 1. O</p> <p>primeiro pr-molar inferior direito no apresentava</p> <p>qualquer alterao.</p> <p>O diagnstico foi de necrose pulpar com perda</p> <p>do osso perirradicular da poro distal e apical do</p> <p>segundo pr-molar inferior direito, associada leso</p> <p>periodontal que acometia a mesma regio. Portanto foi</p> <p>classificada como leso endodntica-periodontal</p> <p>verdadeira . O tratamento endodntico foi realizado</p> <p>com trocas de hidrxido de clcio at a paciente</p> <p>receber alta do tratamento periodontal. </p> <p>Em trinta dias o dente permanecia</p> <p>assintomtico e a fstula havia cicatrizado. O exame</p> <p>clnico revelou a obteno de sade gengival na regio</p> <p>tratada. Sessenta dias aps a obturao do conduto</p> <p>radicular, uma radiografia de controle evidenciou o</p> <p>incio de formao ssea. importante ressaltar que</p> <p>as radiografias de diagnstico e controle foram</p> <p>realizadas pela tcnica do paralelismo com</p> <p>posicionador para padronizar a incidncia, conforme</p> <p>Pereira e colaboradores13. A paciente no apresentou</p> <p>sinais nem sintomas desagradveis e foi informada da</p> <p>necessidade de controle ps-operatrio peridico. Novo</p> <p>exame radiogrfico foi executado noventa dias aps a</p> <p>concluso da teraputica endodntica, e mostrou</p> <p>reduo da radiolucidez local, podendo-se evidenciar</p> <p>incio de remodelao do trabeculado sseo, ainda</p> <p>pouco mineralizado. Ao completar seis meses do</p> <p>trmino do tratamento endodntico, novo exame</p> <p>radiogrfico evidenciou a contnua remisso da leso,</p> <p>quando comparado aos aspectos radiogrficos</p> <p>anteriores (fig.1-A e B). </p> <p>Fig. 1 Comparao entre a condio inicial (A) e 180 dias</p> <p>aps o tratamento endodntico (B). Pode ser vista reduo da</p> <p>leso.</p> <p>Um ano aps a obturao do conduto</p> <p>radicular, uma nova radiografia de controle mostrou</p> <p>radiopacidade em toda rea da leso, evidenciando o</p> <p>sucesso do tratamento proposto (fig.2).</p> <p>Fig. 2 O controle radiogrfico, um ano aps o tratamento</p> <p>endodntico, mostrou radiopacidade em toda a rea da leso.</p> <p>Leses endodontico-periodontais: diagnstico diferencial</p> <p>Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Nmero 2, Julho/Dezembro, 2005. 6ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline</p> <p>Planejou-se controles peridicos a cada trs</p> <p>meses, quando foram realizados exames radiogrficos</p> <p>da regio, exame clnico completo, incluindo sondagem</p> <p>periodontal, visando manuteno da sade bucal da</p> <p>paciente, sua remotivao e avaliao do sucesso da</p> <p>teraputica instituda.</p> <p>Discusso</p> <p>Os casos de leso endodntica-periodontal,</p> <p>como o que foi relatado no presente estudo, requerem</p> <p>um diagnstico cuidadoso por parte do profissional. O</p>...