L’impatto assistenziale delle infezioni emergenti ... assistenziale delle... · localizzazione cerebrale…

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    14-Feb-2019

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<p>Limpatto assistenziale delle infezioni emergenti, riemergenti, </p> <p>difficolt nella gestione del bambino febbrile immigrato </p> <p>nellambulatorio del pediatra, TBC, malaria, AIDS, parassitosi </p> <p>intestinale e zoonosi </p> <p>Alberto Villani Ospedale Bambino Ges Roma </p> <p>Innocenza Rafele Pediatra di famiglia Roma </p> <p>Laura Lancella Ospedale Bambino Ges Roma </p> <p>Uno sguardo al mondo ... </p> <p> Febbre e leishmaniosi </p> <p> Febbre e parassitosi ... ma non sempre!! </p> <p> Febbre e tubercolosi forse febbricola.. </p> <p>https://www.google.it/url?q=http://www.centromissionario.net/mondo-e-stili-di-vita.html&amp;sa=U&amp;ei=eHo-U9iIOoaBtAbc04GwCw&amp;ved=0CEgQ9QEwDQ&amp;usg=AFQjCNHCHhQbs3oNVHLt5tB6alMcn7zUDA</p> <p>Febbre e astenia </p> <p> Bambino di 5 anni albanese, in Italia da 4 mesi, inviatoci dal PS per febbre persistente da 1 mese, cefalea, astenia, inappetenza e calo </p> <p>ponderale </p> <p> Dal colloquio con i genitori emerge che la sintomatologia del bambino negli ultimi giorni era accompagnata da intense sudorazioni notturne </p> <p> Il piccolo era pallido e astenico: la madre diceva che il bambino non era pi lui, non giocava, mangiava poco </p> <p> EO : tachicardico, pallido, astenico, poliadenia laterocervicale e ascellare e inguinale epatosplenomegalia con milza marmorea </p> <p>Febbre e astenia </p> <p> Radiografia del torace: negativa per addensamenti </p> <p> Ecografia addominale : conferma l'epatosplenomegalia </p> <p> Gli esami ematici mostravano una pancitopenia (GB 2900-neutrofili 800, linfociti 1800, monociti 300-Hb8.2 g/dl MCV 73 fl, piastrine 79.000), con rialzo degli indici di flogosi (PCR 5.84 mg/dl VES 98), transaminasi alterate (TGO 92 U/L TGP 133 U/L) acido urico nella norma e lieve aumento LDH (316 U/L vn </p> <p>Febbre e astenia </p> <p> Viene eseguito aspirato midollare che nega la presenza di una patologia ematologica ma mostra la presenza di ... amastigoti . leishmaniosi ... </p> <p> Nel frattempo PCR e sierologia per leishmania positive </p> <p> Iniziata con amfotericina B liposomiale per 5 gg con ripetizione di un'unica dose al 10 giorno e per magia l'epatosplenomegalia se ne vola via! </p> <p> Le condizioni del bb erano comunque molto compromesse e abbiamo ricercato altre 2 situazioni ... </p> <p> Una su AM e una sul sangue </p> <p>Amastigoti allinterno di macrofagi </p> <p>Febbre e astenia </p> <p> Su AM la presenza di macrofagi attivati nel sospetto di MAS) Sindrome da attivazione macrofagica), ma nessun macrofago attivato </p> <p> Su sangue la ricerca di coinfezioni: uno degli aspetti pi preoccupanti della leishmaniosi la sua tendenza a manifestarsi, anche nelle forme pi devastanti, soprattutto nelle persone gi immunodepresse in seguito allinfezione da Hiv o in corso di infezioni da CMV e da Mycobacterium tuberculosis </p> <p> La presenza del virus Hiv incrementa il rischio di contrarre la malattia di 100-1000 volte nelle zone endemiche </p> <p>Eravamo di fronte ad un quadro di Kala-azar, di quelli che si leggono sui libri: </p> <p> et tipica sotto i 5 anni </p> <p> terra d'origine un paese del bacino del mediterraneo dove la malattia endemica </p> <p> condizioni socio-economiche precarie </p> <p> febbre, epatosplenomegalia e pancitopenia </p> <p>Leishmaniosi viscerale : Kala-azar </p> <p>Leishmaniosi </p> <p> Parassitosi a diffusione mondiale Causata da venti specie diverse di protozoi del genere Leishmania e </p> <p>trasmessa dalle punture di almeno una trentina di diverse specie di moscerini flebotomi (mosca della sabbia, sandfly). </p> <p> Endemica in 88 paesi. Si stimano ogni anno 1.6 milioni di nuovi infetti, mortalit pari a 47.000 </p> <p>casi. Tre forme cliniche: cutanea, mucocutanea,viscerale </p> <p> First WHO report on neglected tropical diseases 2010 </p> <p>https://www.google.it/url?q=http://www.medicoebambino.com/_leishmaniosi_forme_macrofagi_malattia_linfociti&amp;sa=U&amp;ei=8Yk-U73nH4jKtAaJp4DwAw&amp;ved=0CDIQ9QEwAg&amp;usg=AFQjCNEHymK2XprKtDm6Y5jj1-QOShjuKAhttp://www.bvgh.org/Portals/0/life_cycles/Leishmania615.png</p> <p>Leishmaniosi </p> <p> La leishmaniosi una patologia opportunistica in cui la Leishmania (l.donovadi in Africa e Asia, l. infantum nel bacino del Mediterraneo, l.chagasi nell'America del Sud) viene inoculata nella cute dell'uomo da parte di alcuni flebotomi. </p> <p> Il flebotomo si infetta pungendo animali affetti come roditori o cani (reservoir abituale in India), che fungono da reservoir e a sua volta la patologia viene trasmessa all'uomo, che accidentalmente viene a contatto con il ciclo zoonotico: </p> <p>1. amastigote - di forma rotondeggiante, 2-5 di diametro, priva di flagello, si osserva regolarmente nell'ospite vertebrato all'interno dei macrofagi; </p> <p>2. promastigote - di forma allungata, 15 di lunghezza, dotato di flagello libero. Si ritrova nell'insetto vettore e nei terreni di coltura </p> <p>Leishmaniosi Cutanea 90% of cases in Afghanistan, Algeria, Brazil, the Islamic Republic of Iran, Peru, Saudi Arabia, Sudan and the Syrian Arab Republic </p> <p>Leishmaniosi mucocutane 90% of cases in Brazil, Peru and the Plurinational State of Bolivia </p> <p>Leishmaniosi viscerale 90% of cases in Bangladesh, Brazil, Ethiopia, India, Nepal, and Sudan </p> <p>Leishmaniosi: clinica </p> <p>Cutanea: la forma pi diffusa e presente; lesioni sulle parti esposte del corpo, dalle braccia alle gambe fino al viso, lasciando cicatrici permanenti. </p> <p>Mucocutanea: lesioni distruttive, anche molto estese, delle mucose del naso, della bocca e della cavit orale; viene definita anche espundia. </p> <p>Viscerale: la forma pi grave, nota anche come kala-azar, se non trattata, pu raggiungere una mortalit praticamente del 100 per cento; si manifesta con febbri irregolari e improvvise, perdita di peso, epatosplenomegalia, anemia. </p> <p>Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale </p> <p>Un uovo spinoso </p> <p>Caso clinico di Innocenza Rafele pediatra di famiglia </p> <p>Presentazione </p> <p> Mittu una bambina di 6 aa che viene dallEtiopia ed in Italia da c.ca 1 mese. Viene alla mia attenzione per disuria associata ad episodi di ematuria macroscopica da circa 2 settimane, dal colloquio con i genitori emerge: </p> <p> La mancanza di documentazione clinica Un trattamento per parassitosi non meglio </p> <p>specificata e verosimile tinea capitis Gi da circa 2 mesi nel suo paese lamentava </p> <p>dolore e bruciore alla minzione </p> <p>Nel sospetto di cistite </p> <p> IU localizzata alle basse vie urinarie, sintomatica (pollachiuria, disuria, stranguria ecc) </p> <p> Per definizione non accompagnata a febbre Frequente soprattutto nelle b.ne dallet </p> <p>prescolare Ricorrenza legata quasi sempre a un disturbo </p> <p>della dinamica vescico-uretale </p> <p>Eseguo </p> <p>Prescrivo </p> <p> Disinfettante urinario, fosfomicina trometamolo, in monodose (le LG ne permettono lutilizzo nelle cistiti in alternativa allamoxicillina + clavulanico 50-70 mg/kg in 3 somministrazioni giornaliere o ad una cefalosporina II o III generazione, cefixime o ceftibuten, 8-10 mg/kg in unica dose giornaliera) </p> <p>Invio Centri di riferimento GLNBI-SIP per laccoglienza sanitaria Policlinico Gemelli: Servizio per lassistenza al bambino </p> <p>adottato. Ambulatorio di etnopediatria dott Piero Valentini tel 063015-4391 e-mail etnopediatria.gemelli@gmail.com </p> <p> INMP (istituto per la promozione delle popolazioni migranti e il contrasto delle malattie della povert) servizio di accoglienza per il bambino adottato allestero ed immigrato dott.ssa Lia Marrone tel 3478479485 liamarrone@inmp.it </p> <p>Prestazioni previste nel protocollo diagnostico-assistenziale GLNBI (Pisa 2007) </p> <p>Ospedale pediatrico Bambino Ges: Gianicolo padiglione Paolo II, San Paolo via di San Paolo 15 tel 0668592434 </p> <p>mailto:etnopediatria.gemelli@gmail.commailto:liamarrone@inmp.it</p> <p>Dopo 1 settimana </p> <p> Ritorno No ambulatorio b.no immigrato Sintomatologia migliorata Eseguo stick (sempre microematuria) </p> <p>Rifletto MICROEMATURIA transitoria, intermittente, persistente Cause Glomerulari glomerulonefriti, sindrome di Alport, malattie delle </p> <p>membrani sottili (esami di lab) Non glomerulari IVU (prevalentemente nelle femmine) calcolosi, </p> <p>aumentata escrezione di calcio con le urine (prevalentemente maschi), malformazioni vascolari, tumori (molto rari) </p> <p>Prendo tempo </p> <p> Non prescrivo esami Fisso un appuntamento dopo 2 gg </p> <p>assicurandomi di avere un recapito telefonico </p> <p>Studio </p> <p>Patologie pi frequenti in base al paese dorigine (Africa) Parassitosi Malattie infettive in particolare Tubercolosi Anemie </p> <p>Imparo </p> <p> La schistosomiasi la seconda malattia tropicale a maggiore prevalenza del mondo dopo la malaria </p> <p> endemica in molte zone dellAfrica sub- tropicale e medio oriente </p> <p> Causa principale della patologia dellapparato delle vie urinarie </p> <p>Zone endemiche </p> <p>Schistosoma: ciclo vitale </p> <p>Approfondisco </p> <p>Lanamesi telefonicamente La b.na era solita lavarsi in un piccolo corso </p> <p>dacqua vicino al suo villaggio </p> <p>Diagnosi quasi certa </p> <p>Chiamo </p> <p> il laboratorio danalisi per la ricerca di avrei raccolto le urine tra le ore 10-14 e fatto </p> <p>correre la b.na prima della raccolta (condizione ottimale per lescrezione: orario ed esercizio fisico) </p> <p>Un uovo di schistosoma con la tipica spina </p> <p>Terapia </p> <p> Praziquantel cpr 40mg/kg in 2 dosi per un giorno a distanza di 6 h e ripetuta prudenzialmente dopo un mese </p> <p> Graduale scomparsa dei sintomi e normalizzazione del sedimento urinario al controllo dopo una settimana </p> <p>Conclusioni </p> <p> Tenere presente la diagnosi di schistosomiasi delle vie urinarie in caso di ematuria e/o disturbi vescicali </p> <p> Diagnosi semplice se sospettata Ritrovamento al sedimento delle tipiche uova </p> <p>con una spina terminale Il trattamento antiparassitario con </p> <p>parziquantel efficace e sicuro </p> <p>Peccato </p> <p>che Mittu non labbia pi vista </p> <p>detto catanzarese: finu a quandu u medicu studa u malatu sindava </p> <p>Parassitosi </p> <p>Le parassitosi sono tra le pi frequenti patologie dellet pediatrica nei paesi tropicali e subtropicali. </p> <p>L'OMS stima che nel mondo 3.5 miliardi di persone siano affette da parassitosi intestinali, e che 450 milioni di persone, per la maggior parte bambini. </p> <p>Parassitosi: epidemiologia </p> <p>Il problema delle parassitosi sta riemergendo, o emergendo in seguito ai flussi migratori. </p> <p> Le parassitosi intestinali figurano tra le maggiori cause di morbidit nei bambini tra 5 e 14 anni, potendo indurre malassorbimento, perdite ematiche croniche, con effetti a lungo termine sulla crescita staturo-ponderale e sullo sviluppo cognitivo, e dando talvolta complicanze chirurgiche (occlusione intestinale, prolasso rettale, ascessi). </p> <p>Parassitosi </p> <p>Segni e sintomi di infestazione o di malattia parassitaria: </p> <p>dolori addominali, diarrea, ematuria, irritabilit, turbe del sonno, ridotto rendimento scolastico, cefalea, nausea, anoressia, picacismo </p> <p> Il picacismo il desiderio innaturale di ingerire sostanze normalmente non alimentari. La pi comune forma di picacismo consiste nellingestione di terra o fango, il che incrementa il rischio di affiancare allanchylostoma, anche lascaride e gli altri parassiti. </p> <p>Parassitosi cerebrale </p> <p>Segni neurologici e convulsioni possono essere sostenuti dalla localizzazione cerebrale di alcuni parassiti: ameba, schistosoma, ascaride, trichinella. </p> <p>Parassitosi intestinali: diagnosi </p> <p> Emocromo con eosinofilia ??? </p> <p> Esame coproparassitologico: 3 campioni di feci fresche </p> <p> Campione di urine </p> <p>Parassitosi intestinali: diagnosi </p> <p> Immunocromatografia: test rapidi per la ricerca di Ag di giardia e criptosporidium (sensibilit 98-100 % ) </p> <p> PCR per giardia e ameba istolitica (sensibilit 98-100 % ) </p> <p>Nematode and Cestode Eggs Found in Stool Specimens </p> <p>Uno strano mal di </p> <p>pancia </p> <p> Laura Lancella </p> <p>M., 12 anni Nata in India, da circa 2 anni in Italia </p> <p> A.Familiare: ndr </p> <p> A.Fisiologica: gravidanza gemellare, parto mediante TC a termine. Allattamento materno </p> <p>per 3 mesi, divezzamento a 6 mesi. </p> <p> A.Patologica Remota: negativa </p> <p> A.Patologica Prossima: Condotta presso il DEA dellOBG il 17 dicembre 2013 </p> <p> per comparsa di vomito (da 3 giorni) e dolori addominali tipo colico (dalle 24 ore </p> <p>precedenti) localizzati ai quadranti inferiori, in apiressia. Non tosse, n altra sintomatologia </p> <p>degna di nota. </p> <p>E.O.: Condizioni generali discrete, vigile e reattiva, eupnoica; non segni meningei. Addome globoso, diffusamente dolente ma trattabile, dolente prevalentemente al fianco dx. Peristalsi torbida. Restante obiettivit nella norma. Peso kg 40 (10 -25 c) Alt cm 152 (25 -50 c) BMI 17,3 (10 -25 c) </p> <p> Esami ematochimici: leucocitosi neutrofila e anemia microcitica (GB 19.360/mmc con N 16.840/mmc, L 1.510/mmc, GR 4,250 x106 /mmc, HB 9.1 g/dl, MCV 68 fl, PLT 632.000/mmc), PCR 11.6 mg/dl </p> <p> Ecografia addome : Anse tenuali a peristalsi conservata, marcatamente distese da </p> <p>materiale fluido-corpuscolato con colon ascendente e discendente privo di contenuto endoluminale. Nell'emiscavo pelvico destro riconoscibile con difficolt una appendice tubuliforme del calibro di circa 1 cm, non comprimibile, con lume disteso da materiale iperecogeno e pareti ipoecogene compatibile con il sospetto clinico di appendicopatia. Coesiste lieve e diffuso ispessimento iperecogeno del cellulare lasso mesenteriale come per alterazioni edematoso-flogistiche peritoneali. Discreta quota di versamento addominale in sede sovrapubica tra le anse intestinali, parzialmente settata a sinistra </p> <p>Immagini gentilmente concesse dal Dott.Schingo </p> <p>Rx diretta addome: Grossolani livelli idro-aerei tenuali in sede mesogastrica. Assenza di meteorismo in sede colica e retto-sigmoidea. </p> <p>Ricovero presso il reparto di Chirurgia </p> <p>o Allingresso condizioni generali stabili. </p> <p> Miglioramento clinico e della sintomatologia dolorosa. </p> <p>o E.O.: Persistenza addome disteso, trattabile, scarsamente dolente. Restante obiettivit invariata o Terapia: - Ceftazidime 1 gr ev x 3/die - Fluidi ev </p> <p>Dopo circa 12 ore peggioramento clinico </p> <p> Ecografia addome: Appendice in FID di mm 6,5, con stratificazione conservata, non aumentati i segnali vascolari. Versamento ascitico che si dispone tra le anse, in FID , in FIS e nello scavo del Douglas. Le anse intestinali distese da materiale fluido corpuscolato, presentano ridotta peristalsi. </p> <p> Rx diretta Addome: Presenza di livelli idroaerei attualmente distribuiti in ipocondrio sinistro, in sede mesogastrica e in FIS. Assenza di aria nel retto. Non aria libera in addome. Il quadro radiologico compatibile con quadro occlusivo/subocclusivo. </p> <p>Incisione di Mc Burney modificata. Nella manovra di accesso al cavo peritoneale si reperta un peritoneo estremamente ispessito e carnoso di consistenza. Sezione dello stesso. () Omento estremamente ispessito e disseminato di piccoli noduli biancastri, completamente adeso al peritoneo parietale dello scavo pelvico alla sua origine sul trasverso. () Tutto il pe...</p>

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