Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

  • Published on
    01-Dec-2015

  • View
    78

  • Download
    11

Embed Size (px)

DESCRIPTION

IMA

Transcript

<p>JURUSAN KEPERAWATAN</p> <p>FAKULTAS KEDOKTERAN</p> <p>UNIVERSITAS BRAWIJAYA</p> <p>PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN NON TRAUMA</p> <p>Nama Mahasiswa:</p> <p>Tempat Praktik: </p> <p>NIM:</p> <p>Tgl. Praktik: </p> <p>1. Identitas Klien</p> <p>Nama:Bu Q</p> <p>No. RM: 008138</p> <p>Usia:71 tahunTgl. Masuk: 08:30</p> <p>Jenis kelamin:Perempuan </p> <p>Tgl. Pengkajian: 18 Maret 2013</p> <p>Alamat:</p> <p>Sumber informasi: Keluarga &amp; Rekam Medis</p> <p>Status pernikahan:Janda</p> <p>Agama: Islam </p> <p>Suku:Jawa</p> <p>Pendidikan:</p> <p>Pekerjaan:</p> <p>Dx.Medis: IMA (Infark Miokad Akut)</p> <p>2. Status kesehatan Saat Ini</p> <p>1. Keluhan utama MRS:Keluarga klien mengatakan kalau nenek tiba-tiba lemas. Sewaktu mau berangkat periksa laboratorium terakhir makan kemarin malam, hanya 3 sendok karena tidak nafsu makan. </p> <p>2. Riwayat kesehatan sebelumnya: klien pernah di rawat ke rumah sakit karena sakit magh, punya riwayat Hipertensi dan IMA pada tahun 2010 dan 2011, pernah mendapat obat digoxin dan dixantin</p> <p>3. Data Obyektif</p> <p>Airway</p> <p>Normal. Tidak ada sumbatan jalan nafas </p> <p>Breathing</p> <p>Normal, tidak tampak adanya otot bantu pernaasan </p> <p>Circulation</p> <p>Vena jugularis (-), Pitting edema (-), </p> <p>Disability</p> <p>GCS = 4,5,6</p> <p>Pupil = isokor</p> <p>Full set of vital sign</p> <p> Tekanan darah :120/ 80 mmHg </p> <p> Suhu :oC</p> <p> Nadi :80 x/menit RR </p> <p> : 20 x/menitFive Intervention</p> <p>Monitor Irama dan rate jantung : ditemukan hasil Q patologis </p> <p>Pasang pulse oximetri : tidak dipasang pulse oximetri</p> <p>Pasang kateter urine : dipasang kateter urine</p> <p>Pasang NGT : tidak dipasang </p> <p>Pemeriksaan Lab : mengambil darah buat hasil lab </p> <p>Head to toe examination1. Kepala &amp; Leher</p> <p>a. Kepala:</p> <p>Bentuk kepala dan leher = normal </p> <p>b. Mata:</p> <p>Kelengkapan dan kesemetrisan = normal </p> <p>Konjungtiva dan sclera = normal</p> <p>Pupil = isokor </p> <p>Tidak menggunakan kacamata</p> <p>c. Hidung:</p> <p>Tulang hidung dan posisi septum nasi = normal </p> <p>Lubang hidung = normal </p> <p>Cuping hidung = tidak ada </p> <p>d. Mulut &amp; tenggorokan:</p> <p>Keadaaan bibir = lembab </p> <p>Keadaan gigi dan gusi = tidak terdapat gigi palsu </p> <p>Keadaan lidah = normal </p> <p>Keadaan pharing = normal </p> <p>Keadaan tonsil = normal</p> <p>e. Telinga:</p> <p>Bentuk telinga = sama</p> <p>Lubang telinga = normal </p> <p>Ketajaman pendengaran = normal </p> <p>Penggunaan alat bantu = tidak ada</p> <p>f. Leher:</p> <p>Posisi trache = normal </p> <p>Thyroid = normal </p> <p>Kelenjar limfe = tidak diperiksa</p> <p>Vena jugularis = normal </p> <p>Denyut nadi karotis = normal </p> <p>2. Thorak &amp; Dada: </p> <p> Jantung</p> <p> Inspeksi = ictus cordis (-)</p> <p> Palpasi = pulsasi (lemah)</p> <p> Perkusi: batas jantung (tidak terkaji)</p> <p> Auskultasi: bunyi jantung (S3)</p> <p> Paru</p> <p> Inspeksi: bentuk thorak (simetris), pernafasan (teratur), Otot bantu pernafasan (-) Palpasi: vocal fremitus (-), nyeri tekan (-)</p> <p> Perkusi: sonor </p> <p> Auskultasi: vesikuler </p> <p>3. Payudara &amp; Ketiak</p> <p>Ukuran Payudara dan bentuk payudara (normal)</p> <p>Warna Payudara &amp; aerola (normal)</p> <p>Aksila (normal)</p> <p>4. Punggung &amp; Tulang Belakang</p> <p>Tidak diperiksa </p> <p>5. Abdomen</p> <p> Auskultasi: Tidak diperiksa </p> <p> Inspeksi: Tidak diperiksa </p> <p> Palpasi: Nyeri tekan dalam bagian perut kanan bawah, kiri atas dan kiri bawah</p> <p> Perkusi: tidak diperiksa</p> <p>6. Ekstermitas</p> <p>Oedem pada semua ekstremitas (-)</p> <p>Kekuatan otot ()</p> <p>Kelainan Ekstremitas (-)</p> <p>7. Genetalia</p> <p>Normal </p> <p>8. Sistem Neurologi</p> <p>GCS = 456 </p> <p>10. Kulit &amp; Kuku</p> <p> Kulit:</p> <p>Akral hangat pada semua ekstremitas, turgor kulit (baik), </p> <p> Kuku:</p> <p>CRT &lt; 2 detik, </p> <p>4. Hasil Pemeriksaan Penunjang</p> <p>Rontgen = Kardiomegali</p> <p>EKG = Q patologis </p> <p>Hb (Hemoglobin)= 14,2 (N = 12-17 mg/dl) </p> <p>Leukosit = 7200 (N = 5000-10000)</p> <p>Trombosit = 227000 ( N = 150000-450000)</p> <p>PCV = 43,9 (N = 40-50 %)</p> <p>Ureum = 21 (N = 15-45 mg/dl)</p> <p>Kreatinin = 1,75 (N = 0,7-1,4 mg/dl)</p> <p>SGOT = 26 (N = 30 menit</p> <p>Suplai dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang</p> <p>Suplai oksigen ke miokard </p> <p>Metabolisme anaerob</p> <p>Timbunan asam laktat </p> <p>Fatigue</p> <p>Intoleran aktivitasIntoleran aktivitas</p> <p>DIAGNOSA</p> <p>1. Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)2. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung</p> <p>3. Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum</p> <p>INTERVENSINomer Diagnosa1</p> <p>Nama DiagnosaNyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)</p> <p>TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien sudah tidak tampak adanya nyeri</p> <p>IndikatorIndikator</p> <p>Severe deviaton from normal range</p> <p>Substansial deviation from normal range</p> <p>Moderate deviation from normal range</p> <p>Mild deviation from normal range</p> <p>NO deviation from normal range</p> <p>Pain Level Laporan Nyeri 4</p> <p>Ekspresi wajah terhadap nyeri </p> <p>4Kegelisahan </p> <p>4</p> <p>Intervensi1. Monitor nyeri pada bagian perut (awal serangan, sifat, lokasi, intensitas, penjalaran, lamanya, faktor pencetus)2. Observasi respon nonverbal ketidaknyamanan (meringis)3. Upayakan lingkungan tenang4. Catat adanya pola EKG abnormal (Q patologis), nyeri pada perut, lemah5. Menilai tanda-tanda vital saat istirahat dan setelah aktivitas Kolaborasi:a. Antikoagulan atau anti platelet (aspilet 2 tab)</p> <p>b. Ranitidinc. Oksigenasi 10-15 L dengan masker non rebreathing</p> <p>Rasional1. data tersebut bermanfaat dalam menentukan penyebab dan efek nyeri, serta menjadi efek perbandingan dengan gejala dan tanda pasca terapi2. Menentukan tindakan selanjutnya3. Lingkungan tenang mendukung istirahat dan tidur nyaman sehingga mengurangi konsumsi oksigen miokard4. Tanda dan gejala tersebut mengindikasikan tidak adekuatnya sirkulasi koroner yang mengakibatkan iskemik dan injury miokard5. - Anti koagulan menghambat pembekuan darah Ranitidin menurunkan hipersekresi asam lambung Terapi oksigen dapat meningkatkan suplai oksigen miokardium jika saturasi oksigen kurang dari normal</p> <p>Nomer Diagnosa2</p> <p>Nama DiagnosaResiko penurunan perfusi jaringan jantung</p> <p>TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, resiko penurunan perfusi jaringan dapat diminimalkan.</p> <p>IndikatorIndikator</p> <p>Severe deviaton from normal range</p> <p>Substansial deviation from normal range</p> <p>Moderate deviation from normal range</p> <p>Mild deviation from normal range</p> <p>NO deviation from normal range</p> <p>Perfusi jaringan: jantung</p> <p>Hasil EKG</p> <p>4</p> <p>Severe</p> <p>Substantial</p> <p>Moderate</p> <p>Mild</p> <p>None</p> <p>Mual</p> <p>4</p> <p>IntervensiCardiac care: acute</p> <p>1. Mengevaluasi nyeri dada</p> <p>2. Monitor ritme cadiac</p> <p>3. Auskultasi bunyi jantung</p> <p>4. Auskultasi bunyi paru untuk crakels dan suara tambahan lainnya</p> <p>5. Montor input/output, urine output</p> <p>6. Obtain 12-lead EKG</p> <p>7. Monitor nilai elektrolit</p> <p>8. Pemeriksaan x-ray</p> <p>9. Monitor tekanan darah dan hemodinamik (CVP)</p> <p>10. Monitor keefektifan terapi oksigen</p> <p>Nausea Management</p> <p>6. Mengkaji nausea secara lengkap, seperti durasi, frekuensi, keparahan, dan faktor presipitasi</p> <p>7. dapatkan data diet sehari-harinya</p> <p>8. mengajarkan teknik nonparmacologi seperti relaksasi, distraksi</p> <p>9. memberikan keadaan yang nyaman agar pasien bisa istirahat dan terbebas dari nausea</p> <p>10. kolaborasi obat yang tepat dengan tenaga medis</p> <p>RasionalCardiac care</p> <p>1. Mengkaji tingkat nyeri klien</p> <p>2. Mengkaji kelainan pada jantung</p> <p>3. Mengkaji bunyi normal atau abnormal pada jantung untuk mengetahu kelainannya</p> <p>4. Untuk mengetahui kondisi paru-paru</p> <p>5. Untuk menentukan cairan klien untuk mencegah kelebihan ataupun kekuranga cairan</p> <p>6. Untuk mengetahui gambaran kondisi jantung</p> <p>7. Untuk menentukan kebutuhan elektrolit klien</p> <p>8. Mengetahui kondisi jantung terdapat kelainan atau tidak</p> <p>9. Mengetahui fungsi jantung dan sirkulasi jantung</p> <p>10. Mengetahui apakah terapi yang diberikan memberikan efek terhadap kondisi pasien</p> <p>Nausea Managemen</p> <p>6. Menentukan tindakan lebih lanjut</p> <p>7. Mengetahui asupan klien dan menentukan tindakan selanjutnya</p> <p>8. Untuk mengurangi mual yang dirasakan klien</p> <p>9. Mengurangi rangsang mual yang dialami klien</p> <p>10. Untuk mengurangi rasa mual kien</p> <p>Nomer Diagnosa3</p> <p>Nama DiagnosaIntoleran aktivitas b.d kelemahan umum</p> <p>TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, pasien toleran terhadap aktivitas dan level kelemahan menurun</p> <p>IndikatorIndikator</p> <p>1</p> <p>2</p> <p>3</p> <p>45</p> <p>Toleran aktivitas</p> <p>Hasil EKG</p> <p>4</p> <p>Level kelemahan</p> <p>Keseimbangan aktivitas dan istirahat</p> <p>4</p> <p>IntervensiActivity therapy</p> <p>1. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas</p> <p>2. Menentukan kemauan pasien untuk meningkatkan frekuensi dalam beraktivitas</p> <p>3. Bantu pasien untuk fokus pada kegiatan yang dapat dilakukan</p> <p>4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi kegiatan yang senang dilakukan</p> <p>5. Bantu pasien untuk membuat jadwal kegiatan sehari-hari</p> <p>6. Buat lingkungan yang aman untuk pasien</p> <p>Rasional1. Respon pasien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokard.2. Mempermudah melakukan intervensi</p> <p>3. Melakukan kegiatan sesuai kemampuan pasien</p> <p>4. Dengan melakukan kegiatan yang disenangi, pasien merasa nyaman melakukan kegiatan tersebut</p> <p>5. Untuk monitoring kegiatan yang telah dilakukan</p> <p>6. Lingkungan yang aman dapat membuat pasien lebih leluasa untuk beraktivitas</p> <p>IMPLEMENTASI DAN EVALUASI</p> <p>Tanggal dan JamDiagnosaImplementasiEvaluasi</p> <p>18 Maret 2013 </p> <p>09.00Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)1. Memonitor nyeri pada bagian perut2. Mengobservasi respon nonverbal ketidaknyamanan (meringis)3. Mengupayakan lingkungan tenang4. Mencatat adanya pola EKG Q patologis, nyeri pada perut, lemah5. Menilai tanda-tanda vital saat istirahat dan setelah aktivitas6. Kolaborasia. Antikoagulan atau anti platelet (aspilet 2 tab)</p> <p>b. Ranitidinc. Oksigenasi 4 L dengan nasal kanulS : </p> <p>Klien mengatakan nyeri sedikit berkurangO Respon nonverbal tampak tidak meringis Lingkungan tenang, respon non verbal tampak tenang Klien tampak lemah, nyeri perut, adanya pola EKG abnormal Q patologis TTV tetap Keluhan nyeri di bagian perut sedikit berkurang</p> <p>A: tujuan tercapai, namun intervensi terlaksana sebagianP: </p> <p>Planning memonitor kontinyu di icu</p> <p>18 Maret 2013 </p> <p>09.00Resiko penurunan perfusi jaringan jantungCardiac care: acute1. Mengevaluasi nyeri dada</p> <p>2. Monitor ritme cadiac3. Auskultasi bunyi jantung4. Auskultasi bunyi paru untuk crakels dan suara tambahan lainnya5. output, urine output6. Obtain 12-lead EKG7. Monitor nilai elektrolit8. Pemeriksaan x-ray9. Monitor tekanan darah 10. Monitor keefektifan terapi oksigeNausea Management</p> <p>1. Mengkaji nausea secara lengkap, seperti durasi, frekuensi, keparahan, dan faktor presipitasi2. dapatkan data diet sehari-harinya3. memberikan keadaan yang nyaman agar pasien bisa istirahat dan terbebas dari nausea4. kolaborasi obat yang tepat dengan tenaga medisS : </p> <p> Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang Klien juga mengatakan agak nyaman </p> <p>O : </p> <p>pasien berbaring dan ekspresi terlihat datarA : tujuan tercapai, namun intervensi terlaksana sebagianPPlanning memonitor kontinyu di icu</p> <p>18 Maret 2013</p> <p>09.00Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum1. Mengkaji TTV</p> <p>2. Memeriksa GDA3. Mengkaji aktivitas pasienS: pasien mengatakan sudah tidak lemasO: pasien berbaring dan ekspresi terlihat datarA: tujuan tercapai, namun intervensi terlaksana sebagianP: ajarkan pasien untuk menjaga kadar glukosa darah agar tidak terjadi hipoglikemi dan lemas</p> <p>JURUSAN KEPERAWATAN</p> <p>FAKULTAS KEDOKTERAN</p> <p>UNIVERSITAS BRAWIJAYA</p> <p>PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN TRAUMANama Mahasiswa:kelompok 8 CS 2Tempat Praktik: IGD RST SoepraoenNIM:</p> <p>Tgl. Praktik: 18 s.d 20 Maret- 2013</p> <p>1. Identitas Klien</p> <p>Nama: TN. BS</p> <p>No. RM:</p> <p>Usia: 18 tahunTgl. Masuk:18 Maret 2013Jenis kelamin: Laki-laki</p> <p>Tgl. Pengkajian: 18 Maret 2013Alamat:-</p> <p>Sumber informasi: klien dan keluargaStatus pernikahan: Belum menikah</p> <p>Agama:-</p> <p>Suku:-</p> <p>Pendidikan:-</p> <p>Pekerjaan:-</p> <p>2. Data Subyektif</p> <p>Keluhan utama MRS: Nyeri hebat akibat vulnus eksoriasi dan abrasio</p> <p>Mekanisme Kejadian : Klien mengendarai motor tanpa menggunakan helm, kemudian terjatuh dan langsung dilarikan ke IGD RST menggunakan mikrolet/angkutan umum pada jam 09.10 WIB.3. SAMPLE</p> <p>Sign &amp; Symptom</p> <p>Klien kesakitan tampak mengeluh hingga tremorAllergiesTidak adaMedicationBelum ada medikasi hingga dibawa ke IGD Past medical historyTidak adaLast mealPagi 19-03-2013</p> <p>Event before accidentKlien berkendara tidak menggunakan helmDiagnosa MedisVulnus Eksoriasi4. Data Obyektif</p> <p>Airway</p> <p>Ada perdarahan dari hidung ( rinorea )</p> <p>Breathing</p> <p>Pernapasan adekuat(+), penggunaan otot bantu pernafsan(-)</p> <p>Circulation</p> <p>Cirkulasi adekuat, CRT kembali dalam &lt; 3 detik, vulnus eksoriasi pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan, distensi vena jugularis(-).</p> <p>Disability</p> <p>Tidak ada</p> <p>Exposure / Environment</p> <p>Klien mengalami luka abrasi akibat kecelakaan</p> <p>Full set of vital sign</p> <p> Tekanan darah: 150/100 mmHg </p> <p> Suhu</p> <p>: 36.1 oC</p> <p> Nadi</p> <p>: 88 x/menit RR</p> <p>: 20 x/menit</p> <p>Five Intervention</p> <p>Monitor Irama dan rate jantung: -Pasang pulse oximetri : -Pasang kateter urine: -Pasang NGT : -Pemeriksaan Lab : -</p> <p>Give Comfort</p> <p>Perawatan luka pada seluruh vulnus abrasion, lingkungan nyaman,pemberian selimut kepada pasien Memberikan penguatan kepada pasien dengan menggunakan sentuhan dan teknik nafas dalam.</p> <p>Head to toe examination</p> <p>1. Kepala &amp; Lehera. Kepala: Abrasi pada pelipis bawah mata kiri, dagu dan dibawah hidungb. Mata: Abrasi pada pelipis bawah mata kiric. Hidung: rinoread. Mulut &amp; tenggorokan: keluar cairan dari mulut (ludah)e. Telinga: normalf. Leher: normal</p> <p>Keterangan gambar: X menerangkan luka pada klien</p> <p>2. Thorak &amp; Dada: </p> <p> Inspeksi: tidak ada luka, tidak ada krepitasi Palpasi: tidak ada nyeri tekan</p> <p> Perkusi: suara normal Auskultasi: suara normal3. Punggung &amp; Tulang BelakangTidak ada luka, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur.4. Abdomen</p> <p> Inspeksi:telihat rigid (-),deformitas (-), contusio (-), </p> <p> Palpasi: nyeri tekan (-)</p> <p> Perkusi: timpani (+)</p> <p> Auskultasi: tidak terkaji</p> <p>5. Genetalia(tidak terkaji)6. Ekstremiitas</p> <p>Luka kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan, akral dingin, palpasi pelvis: fraktur (-)7. Kulit &amp; Kukua. Kulit:luka abrasi pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan. b. Kuku:Crt &lt; 3 detik8. Hasil Pemeriksaan Penunjang9. TerapiFarmako: Gentamicin, Ketorolak 30 mg IV, Ciprofloxaxin 2 x 500 mg, Anathan 2x1 Perawatan luka terbuka (vulnus eksoriasi) </p> <p>ANALISA DATA</p> <p>DATAETIOLOGIMK</p> <p>DS:</p> <p> Klien mengeluh nyeri kesakitan</p> <p>DO:</p> <p> Adanya perubahan tekanan darah (150/100 mmHg)</p> <p> Mengekspresikan perilaku nyeri (meringis)</p> <p> vulnus eksoriasi pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan. Adanya cedera pada pelipis mata kiri bawah, bawah hid...</p>