M. MAGNANI D. FERRARI - fisiopatologia della tecnica di Ponseti. La manipolazione consiste nell’abduzione del piede sotto la ... CALCANEO - STOP. Malleolo laterale Cuboide. Incisione

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  • M. MAGNANI & D. FERRARI

    Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica

    Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

    Ortopedia del piede e del piedino

  • METODICA DI PONSETI

    NEL TRATTAMENTO

    DEL PIEDE TORTO

    CONGENITO:

    la nostra esperienza

  • A partire dagli anni 40 Ignacio V.Ponseti ha messo a punto

    e progressivamente perfezionato una tecnica, che se

    eseguita da esperti competenti ed adeguatamente formati,

    si dimostra risolutiva nelle forme pi gravi di PTC, senza

    ricorrere ad interventi chirurgici invasivi e riducendo al

    minimo il rischio di recidive.

    La filosofia, alla base del suo trattamento,

    consiste nello sfruttamento della peculiare

    elasticit dei tendini, dei tessuti e delle

    ossa nei neonati.

  • I genitori di un bambino nato con piede tortopossono essere sicuri che il loro bambino, se correttamente

    curato da esperti, non avra nessun tipo di handicap e sara perfettamente in grado di condurre

    una vita normale e attiva.

  • IL TRATTAMENTO DEL PIEDE TORTO CONGENITO

    BASATO SULLA BIOLOGIA DELLA MALFORMAZIONE

    e sull ANATOMIA FUNZIONALE DEL PIEDE

  • BIOLOGIA DELLA MALFORMAZIONE

    E una malformazione dello sviluppo e non

    una malformazione embrionale.

    Un piede che si e sviluppato normalmente nel

    corso del 1 trimestre di gravidanza va

    incontro alla malformazione nel 2 trimestre.

    Tuttavia individuato raramente con gli us

    prima della 16 settimana di gestazione.

    E probabile che i geni responsabili della

    malformazione del ptc si attivano tra la 12 e

    la 20 settimana di gestazione.

  • Nel PTC i legamenti della parte posteriore e mediale della caviglia e delle articolazioni

    tarsali sono molto spessi e contratti, quindi inducono il piede ad assumere una

    severa posizione equinacon lo scafoide ed il calcagnoin adduzione ed inversione.

    Le dimensioni dei muscoli della gamba si rapportano inversamente alla gravita della deformita.

  • Al microscopio, nei legamenti dei neonati, si nota un aumento di

    fibre collagene e di cellule. Questi fasci di fibre collagene mostrano

    un andamento ondulato dando luogo ad un aspetto increspato.

    Tali increspature consentono lallungamento dei legamenti che, se

    eseguito delicatamente, in soggetti molto giovani, non causa alcun

    problema. Le increspature ricompaiono pochi giorni dopo,

    permettendo un ulteriore allungamento.

    Questo e il motivo principale per cui la correzione manuale della

    malformazione e possibile.

    Leccesiva sintesi di collagene nei legamenti puo persistere fino ai 3-

    4 anni di eta e puo rappresentare una causa di recidive.

  • ANATOMIA FUNZIONALE DEL PIEDE

  • ANATOMIA FUNZIONALE DEL PIEDE

    Per la correzione dellestremo dislocamento mediale e

    dellinversione delle ossa tarsali e indispensabile un simultaneo

    e graduale spostamento laterale dello scafoide,

    del cuboide e del calcagno.

    La correzione della malformazione del piede torto viene

    compiuta abducendo il piede in posizione di supinazione mentre

    si comprime la faccia laterale della testa dellastragalo per

    evitare la sua rotazione nel mortaio della caviglia.

  • IL METODO PONSETI

  • QUANDO INIZIARE ?

    se possibile iniziare

    subito dopo la nascita

    (tra il 1 e il 10

    giorno di vita).

  • TRANQUILLIZZARE IL BAMBINO E LA SUA FAMIGLIA!

    PERMETTERE AL BAMBINO DI NUTRIRSI DURANTE LA

    MANIPOLAZIONE E DURANTE LE VARIE APPLICAZIONI DEGLI

    APPARECCHI GESSATI.

  • LA MANIPOLAZIONE

    Il ruolo della fisioterapia e molto limitato o assente.

    quando necessaria deve essere effettuta dal chirurgo e deve

    garantire il rispetto dei principi

    della fisiopatologia della tecnica di Ponseti.

    La manipolazione consiste nellabduzione del piede sotto la testa

    dellastragalo dopo che questultima sia stata stabilizzata;

    tale operazione richiede la precisa individuazione della testa

    dellastragalo. Tutte le deformita del PTC, tranne lequinismo,

    vanno corrette simultaneamente. Per ottenere questa correzione, si

    deve individuare la testa dellastragalo, che rappresenta il fulcro

    per una adeguata correzione.

  • 1. RIDUZIONE DEL PIEDE CAVO

    IL PIEDE CAVO E DOVUTO

    ALLA PRONAZIONE

    DELLAVAMPIEDE RISPETTO AL

    RETROPIEDE.

    Lallineamento dellavampiede con il

    retropiede al fine di creare un normale arco

    plantare e necessario per leffettiva

    abduzione del piede e per correggere

    ladduzione ed il varismo.

  • 2. APPARECCHI GESSATI

    Dopo aver abdotto il piede in supinazione, mantenendo la

    correzione ottenuta, si confezionano gli apparecchi

    gesssati appositamente modellati e cambiati

    a cadenza settimanale.Durante questa fase del

    trattamento, ladduzione e il varismo del piede vengono completamente corretti.

  • 3. TENOTOMIA DELLACHILLE

    Prima di applicare lultimo gessetto, il tendine di Achille potra essere sezionato chirurgicamente per via transcutanea, per ottenere la completa

    correzione dellequinismo. Questo perche il tendine di Achille, diversamente dai legamenti tarsali, e composto da fasci di collagene non

    allungabili, spessi, densi e con poche cellule. Lultimo apparecchio gessato viene portato per 3 settimane.

  • 4. IL TUTOREIL TUTORE VIENE APPLICATO SUBITO DOPO LA RIMOZIONE DELLULTIMO

    APPARECCHIO GESSATO. E COMPOSTO DA SCARPE, ALTE ED APERTE IN CORRISPONDENZA DELLE DITA, FISSATE AD UNA BARRA.

    LA SCARPA DOVE ALLOGGIA IL PTC VIENE POSTA TRA I 60-70 DI ROTAZIONE ESTERNA. LA BARRA DI LUNGHEZZA UGUALE ALLA DISTANZA

    TRA I MARGINI ESTERNI DELLE SPALLE, DOVRA ESSERE PIEGATA 5-10COSI CHE IL PIEDE RESTI IN DORSI-FLESSIONE.

    IL TUTORE DEVE ESSERE INDOSSATO

    GIORNO E NOTTE PER I PRIMI 3 MESI.

    DOPO QUESTO PERIODO, IL BAMBINO LO DOVREBBE

    INDOSSARE 14-16 ORE (SOLO LA NOTTE).

    QUESTULTIMO PROTOCOLLO DEVE ESSERE

    SEGUITO FINO AI 3-4 ANNI DI ETA.

  • LA NOSTRA

    ESPERIENZA

  • DA CIRCA DUE ANNI ABBIAMO ADOTTATO IL METODO PONSETI

    COME PROTOCOLLO UFFICIALENEL TRATTAMENTO DEL PIEDE TORTO.

  • I RISULTATI OTTENUTI NEI PAZIENTI, CHE ABBIAMO TRATTATO

    E CHE STIAMO SEGUENDO

    SONO INCORAGGIANTI

  • PTC bilaterale 3 grado

  • sx

  • B.P. Bilaterale 3/4 grado - dx

  • B.P. Bilaterale 3/4 grado - dx

  • Tenotomia Percutanea

  • sx

  • dx

  • I piedi dei soggetti sottoposti a tale

    tecnica risultano forti, flessibili e

    plantigradi. Il mantenimento, senza dolore,

    della funzionalita del piede stato

    dimostrato in uno studio di follow-up

    durato 35 anni.

    Ignazio Ponseti

  • IL PIEDE

    PIATTO

  • Dismorfismo caratterizzato da

    abbassamento della volta plantare e

    deviazione in valgismo

    del retropiede

    (astragalo-calcaneare).

    Definizione

  • Scivolamento astragalo - calcaneare

  • Disallineamento astragalo calcaneare

  • La reale incidenza non nota per lo scarso accordo

    consensuale sui criteri clinici e radiografici nella definizione di

    piede piatto; manca una definizione universalmente accettata

    ma si pu dire che la maggior parte dei bambini ha un piede

    piatto transitorio destinato a risolversi a crescita ultimata in

    quanto l'arcata plantare tende a crearsi spontaneamente nella

    prima decade di vita; solo il 20% da adulti avranno un piede

    piatto e la gran parte sono piedi piatti flessibili.

    Epidemiologia

  • Classificazione di VILADOT

    Grado I Grado II Grado III Grado IV

    Impronta plantare

    Classificazione Clinica

    Flessibile

    Flessibile con retrazione del T. Achille

    Rigido

  • - ANAMNESI:eta, familiarit, patologie congenite.

    - ESAME OBIETTIVO: (in piedi)piattismo della volta, valgismo del retropiede, valgismo dell'alluce, iperlassit ligamentosa, dismorfismi, prominenza dello scafoide.

    Valutazione del Piede Piatto

    - JACK'S TOE TEST:ricreazione dell'arco plantare con dorsiflessionedell'alluce

    - HELBING'S TIP TOE TEST:correzione del valgismo del retropiedein punta di piedi

    - ESAMI STRUMENTALIpodoscopio, baropodometrico, rx

  • PODOSCOPIO

    Statico

    Dinamico

  • PIEDE PIATTO VALGO

    0 3\4 ANNI : nessun trattamento

    3\4 8 ANNI : plantare di sostegno + calzature

    9 12 ANNI: artrorisi con ortesi temporanee

    OLTRE 12 ANNI: artrodesi

    (a termine accrescimento)

  • 3\4 - 8 anni

    TRATTAMENTO CONSERVATIVO

  • plantare con sostegno della volta plantare avvolgente

    plantare con sostegno della volta

    e del retropiede plantare ad elica

    plantare di sferaplantare metallico

  • 4 anni

  • Correzioneprogressivadella volta

    Sughero sintetico

    Multiform

  • Correzione progressivadel retropiede

    Sughero sintetico

    Multiform

  • A tempo pieno durante il giorno

    +Ginnastica plantare quotidiana

  • dopo2-3 anni

  • 9- 12 anni

    TRATTAMENTO CHIRURGICO

  • 8 - 12 anni

  • 11 anni

  • Divergenza astragalo calcaneare: > 7