Mandiri Sk 3 Hemato

  • Published on
    10-Dec-2015

  • View
    96

  • Download
    13

Embed Size (px)

DESCRIPTION

pbl

Transcript

SASARAB BELAJAR 1. Memahami dan menjelaskan Limfadenopati1.1 Memahami dan menjelaskan definisi1.2 Memahami dan menjelaskan etiologi1.3 Memahami dan menjelaskan klasifikasi1.4 Memahami dan menjelaskan patofisiologis1.5 Memahami dan menjelaskan pathogenesis1.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis1.7 Memahami dan menjelaskan pemeriksaan fisik dan penunjang1.8 Memahami dan menjelaskan diagnosis1.9 Memahami dan menjelaskan diagnosis banding1.10 Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan1.11 Memahami dan menjelaskan prognosis1.12 Memahami dan menjelaskan pencegahan1.13 Memahami dan menjelaskan komplikasi

1.1 Memahami dan menjelaskan definisi Limfadenopati adalah suatu tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi (Tambayong, 2000; 52). Limfadenopati adalah digunakan untuk menggambarkan setiap kelainan kelenjar limfe (Price, 1995; 40). Limfadenopati adalah pembengkakan kelenjar limfe (Harrison, 1999; 370).Dari pengertian diatas maka dapat diambil kesimpulan bahwaLimfadenopati adalah kelainan dan pembengkakan kelenjar limfe sebagai tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi.

1.2 Memahami dan menjelaskan etiologi Peningkatan jumlah limfosit makrofag jinak selama reaksi terhadap antigen. Infiltrasi oleh sel radang pada infeksi yang menyerang kelenjar limfe. Proliferasi in situ dari limfosit maligna atau makrofag. Infiltrasi kelenjar oleh sel ganas metastatik. Infiltrasi kelenjar limfe oleh makrofag yang mengandung metabolit dalam penyakit cadangan lipid.(Harrison, 1999; 370)

Memahami dan menjelaskan klasifikasiKlasifikasi limfadenopati sangat bervariasi. Saat ini klasifikasi yang sering digunakan untuk memudahkan dalam membedakan penyebab dan penanganan yang tepat untuk limfadenopati adalah limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris.1,2,9 Sedangkan berdasarkan waktu terjadinya, dikatakan limfadenopati akut jika pembesaran KGB terjadi kurang dari 2 minggu, sedangkan limfadenopati subakut jika pembesaran KGB berlangsung 2-6 minggu dan limfadenopati kronis jika pembesaran KGB berlangsung lebih dari 6 minggu.15

Memahami dan menjelaskan patofisiologisSistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem vaskular darah. Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe yang terbentuk dibawa kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah vena. Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. Telah diketahui bahwa dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. Bagaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah, tetapi kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama.Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan sebagian dari eksudat. Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. Dengan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. (Price, 1995; 39 - 40). Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis dapat menghasilkan petunjuk tentang kemungkinan diagnosis ini dan evaluasi lebih lanjut secara langsung ( misalnya hitung darah lengap, biakan darah, foto rontgen, serologi, uji kulit). Jika adenopati sistemik tetap terjadi tanpa penyebab yang jelas tanpa diketahui, biopsi kelenjar limfe dianjurkan. (Harrison, 1999; 372). Biopsi sayatan: Sebagian kecil jaringan tumur mame diamdil melalui operasi dengan anestesi umum jaringan tumor itu dikeluarkan, lalu secepatnya dikirim kelaborat untuk diperriksa. Biasanya biopsi ini dilakukan untuk pemastian diagnosis setelah operasi. ( Oswari, 2000; 240 ). Anestesi umum menyebabkan mati rasa karena obat ini masuk kejaringan otak dengan tekanan setempat yang tinngi. ( Oswari, 2000; 34 ). Pada awal pembiusan ukuran pupil masih biasa, reflek pupil masih kuat, pernafasan tidak teratur, nadi tidak teratur, sedangkan tekanan darah tidak berubah, seperti biasa. (Oswari, 2000; 35).Beberapa plasma dan sel-sel (misalnya, sel-sel kanker, infeksii mikroorganisme) dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan tertentu seluler, antigen, dan partikel asing memasuki pembuluh limfatik, menjadi cairan limfatik. Kelenjar getah bening menyaring cairan limfatik dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral, menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen ke limfosit yang terkandung dalam node. Respon imun dari limfosit ini melibatkan proliferasi sel, yang dapat menyebabkan node untuk memperbesar (limfadenopati reaktif). Mikroorganisme patogen dilakukan dalam cairan limfatik dapat langsung menginfeksi node, menyebabkan limfadenitis (lihat Limfadenitis), dan sel-sel kanker dapat mengajukan dan berkembang biak dalam kelenjar.

Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis Onset dan DurasiBerdasarkan durasinya, limfadenopati akut jika pembesaran KGB terjadi kurang dari 2 minggu, sedangkan limfadenopati subakut jika pembesaran KGB berlangsung 2-6 minggu dan limfadenopati kronis jika pembesaran KGB berlangsung lebih dari 6 minggu. UkuranMendefinisikan ukuran normal tidaknya suatu KGB tidaklah mudah, namun terdapat aturan praktis sebagai berikut: KGB normal daerah aksila dan daerah servikal mencapai ukuran 1 cm, di daerah inguinal mencapai ukuran 1,5 cm, dan di lokasi epitrochlear mencapai hingga 0,5 cm. Seperti disebutkan, batas ukuran KGB berbeda berdasarkan umur dan umumnya kurang bermakna pada anak-anak dibandingkan pada remaja dan orang dewasa, mungkin karena dipengaruhi paparan antigen disamping pengaruh pembentukan antibodi serta imunitas. Namun, dalam suatu studi terhadap 213 orang dewasa dengan unexplained lymphadenopathy, pasien dengan ukuran KGB lebih kecil dari 1 cm2 (1x1 cm) tidak ada yang mengalami keganasan, sedangkan keganasan didapatkan pada 8 % dari mereka yang memiliki ukuran KGB lebih dari 1- 2.25 cm2 (1x1 cm - 1,5x1,5cm) , dan 38 % dari mereka dengan ukuran KGB lebih dari 2.25 cm2 (1,5x1,5 cm).1,6,9,10 Nyeri Rasa nyeri timbul ketika terjadi pembesaran KGB yang cepat meningkat dalam ukuran maupun konsistensinya. Nyeri biasanya hasil dari proses peradangan atau supurasi, tapi nyeri juga mungkin hasil dari pendarahan ke dalam pusat nekrotik nodus yang ganas. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan, tanda-tanda peradangan tidak ada, kelenjar akan keras dan tidak dapat digerakkan oleh karena terikat dengan jaringan di bawahnya. KonsistensiKonsistensi atau kualitas KGB yang keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet ke arah limfoma, lunak mengarah ke proses infeksi, dan fluktuasi menunjukkan telah terjadinya abses atau pernanahan. Adanya kelenjar yang lunak, mudah ditekan dan bergerak bebas lebih mengarah ke jinak. Istilah " shotty " mengacu pada kelenjar kecil seperti gotri di bawah kulit, seperti yang ditemukan dalam kelenjar di servikal anak-anak dengan penyakit virus.1,6 Fiksasi Sekelompok KGB yang merasa terhubung dan tampaknya bergerak sebagai satu unit dikatakan membentuk suatu anyaman (terfiksir). Kelenjar tersebut dapat berupa jinak (misalnya, tuberkulosis, sarkoidosis atau lymphogranuloma venereum) atau ganas (misalnya, karsinoma metastasis atau limfoma).6 Lokasi Penentuan lokasi pembesaran KGB sangat berguna dalam mengklasifikasikan sebagai limfadenopati generalisata, di mana dua atau lebih kelompok kelenjar atau situs yang terlibat, atau limfadenopati lokal pada satu lokasi saja. Limfadenopati lokal lebih umum ditemukan dalam praktek sehari-hari dibandingkan limfadenopati generalisata, dengan KGB di daerah leher terlibat paling sering, diikuti oleh kelenjar inguinalis. Limfadenopati lokal dapat terjadi dari infeksi kelenjar itu sendiri (lymphadenitis) atau dari infeksi di daerah drainasenya. Jika limfadenopati generalisata, maka dalam pemeriksaan fisik harus fokus pada mencari tanda-tanda penyakit sistemik. Temuan yang paling membantu adalah ruam, lesi membran mukosa, hepatomegali, splenomegali atau arthritis. Splenomegali dan limfadenopati terjadi secara bersamaan di berbagai kondisi, termasuk infeksi mononucleosis, leukemia limfositik, limfoma dan sarkoidosis.1,5,10

Tabel 5. Kelompok Kelenjar Getah Bening Berdasarkan Lokasi, Aliran Kelenjar dan Kemungkinan Diagnosis Bandingnya.9LocationLymphatic drainageCauses

SubmandibularTongue, submaxillary gland, lips and mouth, conjunctivaeInfection of head, neck,sinuses, ears, eyes, scalp, pharynx

Sub mentalLowr lip, floor of mouth, tip of tongue, skin of cheekMononucleosis syndromes, Epstein-Barr virus, cytomeglovirus, toxoplasmosiss

JugularTongue, tonsil, pinna, parotidPharyngitis organisms, rubella

Posterior cervicalScalp and neck, skin of arm and pectorals, thorax, cervical and axillary nodesTuberculosis, lymphoma, head and neck malignancy

SuboccipitalScalp and headLocal infection

PostauricularExternal auditory meatus, pinna, scalpLocal infection

Preauricular Eyelids and conjunctivae, temporal region, pinnaExtrernal auditory canal

Right supraclavicular nodeMediastinum, lungs, esophagusLung, retroperitoneal or gastrointestinal cancer

Left supraclavicular nodeThorax, abdomen via thoracic ductLymphoma, thoracic or retroperitoneal cancer, bacterial or fungal infection

AxillaryArm, thoracic wall, breastInfection, cat-scratch disease, lymphoma, breast cancer, silicone implants, brucellosis, melanoma

EpitrochlearUlnar aspect of forearm and handInfections, lymphoma, sarcoidosis, tularemia, secondary syphilis

InguinalPenis, scrotum,vulva, vagina, perineum, glutea region, lower abdominal wall, lower anal canalInfections of the leg or foot, STDs (e.g., herpes simplex virus, gonococcal infection, syphilis, chancroid, granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum), lymphoma, pelvic malignancy, bubonic plague

a. Limfadenopati pada Kepala dan LeherDalam sebuah studi KGB di servikal biasanya teraba hampir 60 % pada pemeriksaan fisik, meskipun kejadiannya menurun dengan bertambahnya usia. Penyebab paling umum dari limfadenopati servikal adalah infeksi, yang pada anak-anak biasanya infeksi virus akut dan self-limeted. Sementara kebanyakan kasus limfadenopati servikal bisa membaik dengan cepat, dan beberapa penyakit seperti mikobakterium atipikal, toksoplasmosis, cat-scratch disease, limfadenitis Kikuchi, sarkoidosis, dan sindrom Kawasaki dapat membuat limfadenopati servikal bertahan sampai berbulan-bulan, dan mungkin sulit dibedakan dengan neoplasma.5,7Limfadenopati supraklavikula memiliki risiko tertinggi kearah keganasan, diperkirakan sebagai 90 % pada pasien yang lebih tua dari 40 tahun dan 25 % pada mereka yang lebih muda dari usia 40 tahun. Limfadenopati supraklavikula kanan dikaitkan dengan keganasan di mediastinum, paru-paru atau esofagus. Limfadenopati supraklavikula kiri menerima aliran limfatik dari dada dan perut, dan mungkin menandakan patologi di testis, ovarium, ginjal, pankreas, prostat, perut atau kantong empedu.5,8

Gambar 3. KGB pada kepala dan leher dan area yang di drainase5

b. Limfadenopati pada AksilaLimfadenopati persisten jarang ditemukan di KGB daerah aksilaris daripada di daerah inguinal. Adenokarsinoma mammae sering metastase awalnya ke KGB aksilaris anterior dan medial, yang mungkin teraba sebelum penemuan tumor primer. Limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin jarang memanifestasikan semata-mata atau awalnya di KGB aksilaris, meskipun hal ini dapat menjadi daerah pertama kali ditemukan oleh pasien. Limfadenopati antecubital atau epitrochlear dapat menunjukkan adanya limfoma, atau melanoma dari ekstremitas, yang pertama bermetastasis ke derah KGB ipsilateral.5,16

Gambar 4. KGB pada aksilaris dan epitrochlear dan struktur drainase5

c. Limfadenopati di InguinalLimfadenopati inguinal sering terjadi, pada orang dewasa yang sehat biasanya terdapat pembesaran KGB sampai dengan diameter 1-2 cm, terutama mereka yang sering tanpa alas kaki. Limfadenopati reaktif yang jinak dan infeksi adalah etiologi yang paling seing, dan limfadenopati inguinal jarang merupakan keganasan. Limfoma hodgkin jarang ditemukan pada daerah inguinal, tidak seperti limfoma non hodgkin. Karsinoma sel skuama pada penis dan vulva, limfoma, dan melanoma juga dapat terjadi dengan limfadenopati di daerah ini. Karsinoma testis dapat menyebabkan limfadenopati inguinal apabila melibatkan jaringan kulit diatasnya. Hal ini juga dijumpai pada 58 persen pasien yang didiagnosis dengan karsinoma penis atau uretra. Dalam kedua kasus itu tidak ditemukan gejala yang khas.5,16

Gambar 5. KGB pada inguinal dan struktur drainase5

Memahami dan menjelaskan pemeriksaan fisik dan penunjang

Pemeriksaan FisikKetika Limfadenopati terlokalisasi, klinisi harus memeriksa daerah mana yang dialirkan oleh KGB untuk bukti adanya infeksi, lesi kulit atau tumor. Pembesaran KGB di bagian lain juga harus hati-hati diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan limfadenopati generalisata.Pemeriksaan Fisik UmumDalam pemeriksaan fisik, pemeriksa memeriksa penderita secara menyeluruh mulai dari keadaan umum, tanda vital, status antropometrik dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik secara komplet dari kepala sampai kaki.1. Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital : panas, anemia atau tampak toksik (toxic appearing)2. Status antropometrik : menggambarkan status gizi dan parameter pertumbuhan3. Kepala dan leher : Infeksi kulit (dermatitis seboroik, tinea kapitis), konjungtiva pucat (keganasan, penyakit autoimun), konjungtivitis, orofaring (faringitis, problem gigi, stomatitis) dan telinga (otiti media akut)4. Jantung dan paru : ronkhi (pneumonia), konsolidasi ((curiga TB)5. Abdomen : hepatoslenomegali (sistemik proses : Epstein Barr virus, Citomegalovirus, HIV, penyakit reumatik dan penyakit neoplastik), dan massa abdomen (neuroblastoma)6. Ekstremitas : adenopati inguinal dan aksila7. Kulit : rash, petikie, purpura, ekimosis, lesi oleh karema traumatik, atau curi...