Mascaramento clínico [Vanessa Mattos]

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    05-Jul-2015

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<p>Universidade Castelo Branco</p> <p>Silvana Frota - 2006</p> <p>MASCARAMENTO CLNICO Conceitos: Mascaramento clnico o processo pelo qual o limiar de audibilidade para o som elevado pela presena de outro som (rudo mascarante) ANSI, 1989 (American National Standarts Institute). Usamos o mascaramento na audiometria tonal liminar para elevar o limiar da orelha no testada e, assim, evitar que ela ajude a orelha testada. Proporciona a diminuio da percepo de um som pela introduo de um rudo, para evitar a ocorrncia da audio contralateral ou a lateralizao durante a audiometria tonal. Reduz a sensibilidade da orelha no testada (ONT) ao estmulo utilizado para possibilitar a obteno correta dos limiares da orelha testada (OT). Quando um determinado som (mascarador) faz com que outro som (mascarado) torne-se menos audvel, o efeito conseqente denominado mascaramento (Albernaz, 1970). basicamente um fenmeno coclear. Aumentando o limiar coclear, aumentamos o limiar da via area e via ssea igualmente. Tipos de Mascaramento: Contralateral: quando o sinal apresentado em uma orelha e o rudo mascarador na orelha oposta. Usado para avaliar cada orelha separadamente, evitando curva sombra. Ipsilateral: quando o rudo apresentado simultaneamente ao sinal do teste, na mesma orelha. Usado para calibrao biolgica dos sinais mascarantes e para identificao da real efetividade do rudo mascarador. Calibrao eletroacstica: Permite a calibrao precisa dos sinais de banda larga e estreita. Requer equipamento eletroacstico para determinar o NPS, a resposta de freqncia dos fones e os nmeros de ciclos. Calibrao biolgica: O valor de mascaramento efetivo o limiar mdio produzido pelo rudo mascarante, que pode ser diferente em cada freqncia (Sanders e Rintelmann, 1964). Consiste em misturar eletronicamente no mesmo fone o sinal de teste e o mascaramento e, ento, medir alteraes de limiar em 50, 70 e 90 dBNA, em pelo menos 10 indivduos otologicamente normais (Sanders e Rintelmann, 1964).</p> <p>1</p> <p>Universidade Castelo Branco</p> <p>Silvana Frota - 2006</p> <p>Na logoaudiometria o procedimento para definir o mascaramento efetivo resulta na diferena entre o sinal de fala e os nveis de rudo que produziram uma reduo do IRF melhor ou igual a 95%, para 10% ou menos em indivduos otologicamente normais (Coles e Priedes, 1975). Mascaramento efetivo: limiar. Quando o menor nvel de intensidade de rudo provoca mudana no</p> <p>Quanto maior a alterao do limiar com menor intensidade de rudo, maior ser a efetividade do rudo mascarante. o nvel no qual o limiar tonal mudado por um rudo mascarante em particular, cuja freqncia central a mesma do tom de teste ou o efeito que o rudo ter sobre o limiar da orelha testada (ANSI S 3.6-1989). Rudo: um fenmeno acstico dissonante ou anrquico, aperidico e indesejvel, formado por uma mistura de sons cujas freqncias diferem entre si (ABNT, 1978). Rudo de banda larga: Composto por uma freqncia fundamental (60 ou 120Hz) e mltiplos amplificados dessa. Rudo de banda larga: problemas para mascarar tom puro: 1. sua energia acstica est presente somente nas freqncias determinadas pelas linhas e no distribuda de forma contnua ao longo do campo de freqncia que compem o rudo; 2. apresenta uma diminuio importante em sua energia acstica, nas altas freqncias, o que sugere que o rudo complexo no seja muito eficiente para mascarar sons de freqncias mdia e alta. Os rudos de banda larga so: rudo branco (White noise), rudo rosa (Pink noise) e Rudos de fala (Speech noise). O Rudo branco (White noise) contm energia acstica em todas as freqncias do espectro audvel, em intensidades aproximadamente iguais. Contm freqncia de 10 a 10.000 Hz, com igual intensidade e mantm energia at 6.000 Hz. anlogo a luz branca, que contm distribuio igual de energia em todos os comprimentos da onda luminosa. O Rudo Rosa (Pink Noise) uma filtragem do rudo branco, abrangendo uma largura de banda mais reduzida do que o rudo branco e contm energia igualmente distribudas na faixa de freqncia de 500 a 4.000 Hz. Por apresentar uma energia concentrada em uma largura de banda</p> <p>2</p> <p>Universidade Castelo Branco</p> <p>Silvana Frota - 2006</p> <p>mais estreita do que o rudo branco, mais eficiente para mascarar os sons de fala, necessitando de menor intensidade do que o rudo branco. O Rudo de Fala (Speech Noise) resulta, tambm, de uma filtragem do rudo branco destinado a mascarar o espectro dos sons de fala e contm a distribuio de energia na faixa de freqncia de 250 a 4.000 Hz. Est presente nos audimetros mais modernos e, por apresentar uma largura de banda centrada no espectro de fala, requer menor intensidade para mascarar. Rudo de banda estreita (Narrow band): Produzido pela filtragem seletiva do White noise e sua largura de banda, a faixa de freqncia cuja energia esteja 3 dB abaixo do tom que deseja mascarar. Tal como o White noise, sua energia acstica contnua e essencialmente igual ao longo das freqncias. Assim, o gerador de rudo cria um rudo diferente para cada largura de banda. O espectro acstico das bandas de rudo pode variar de um audimetro para outros devido aos transdutores e geradores usados na filtragem. Atenuao interaural: a perda de energia na passagem de um estmulo sonoro de uma orelha para outra. o declnio na intensidade (dB) de um sinal acstico do transdutor audiomtrico no percurso da OT para a ONT. a reduo de energia sonora entre as orelhas. baseada na atenuao interaural que verificamos a necessidade de mascarar. O som atravessa, principalmente, por via ssea do crnio para a melhor orelha. A atenuao interaural (AI) mnima varia de acordo com a freqncia e de alguns fatores (caractersticas individuais, fone empregado, rudo utilizado e freqncia testada). Curva sombra: a curva audiomtrica obtida em uma orelha com a mesma configurao da melhor, mas com uma diferena de 40 a 80 dB entre elas, de acordo com a AI. Portanto, uma falsa curva audiomtrica obtida quando o sinal apresentado OT num nvel de intensidade suficientemente forte para passar pelo crnio e ser percebido pela orelha oposta, ocorrendo a audio cruzada. Atenuao Interaural de Via Area valores mnimos e mximos: 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 (Hz) 44-58 54-65 57-66 53-72 61-85 51-690 (dB)Chaickin, 1967</p> <p>3</p> <p>Universidade Castelo Branco</p> <p>Silvana Frota - 2006</p> <p>250 500 1.000 2.000 4.000 50-80 45-80 40-80 45-75 50-85Coles e Priede, 1968</p> <p>8.000 -</p> <p>(Hz) (dB)</p> <p>Atenuao Interaural de Via Area valores mdios: 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 (Hz) 40 40 40 45 50 50 (dB)Studebacker, 1979</p> <p>250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000 (Hz) 40 40 40 45 50 50 50 50 (dB)*Goldstein e Newman, 1994 * (ou 40 dB para todas as freqncias)</p> <p>Atenuao Interaural de Via ssea valores mnimos e mximos: 500 1.000 2.000 4.000 (Hz) 0-20 0-10 0-10 5-15 (dB)Santa Casa SP, 1990</p> <p>Atenuao Interaural:</p> <p>V.A. = 40 dB V.O. = zero Logoaudiometria = 45 dB</p> <p>Atenuao interaural x Cruzamento: Verdadeira transmisso do som vindo da orelha testada e chegando a cclea da orelha no testada: OT ONT(via translabirntica)</p> <p> o resultado da diferena entre o valor de reserva coclear e da atenuao interaural. Ex.: OT (OD) VA VO 1000 Hz 50 dB 10 dB ONT (OE) 5 dB 5 dB(Fator de transmisso = 5 dB)</p> <p>Atenuao Interaural VA / VO: Bksy acreditava que ocorria em primeiro lugar o mecanismo de cruzamento de via area.</p> <p>4</p> <p>Universidade Castelo Branco</p> <p>Silvana Frota - 2006</p> <p> importante reconhecer que sinais de vida area (tom puro e fala) so transmitidos para o lado oposto do crnio primariamente por via ssea (Chaicklin, 1967). Quando mascarar na pesquisa da Via Area? Quando o limiar tonal areo da OT e o limar tonal sseo da ONT diferirem pela atenuao interaural em 40 dB ou mais em cada freqncia. Ex.: (OD) VA 50 dB VO 10 dB 1.000 Hz (OE) 50 dB 05 dB</p> <p>Nesse exemplo, o limiar tonal areo da OT (OD) de 50 dB e o limiar tonal sseo da ONT (OE) de 05 dB; 50 dB OD menos 40 de AI = 10 dB. 10 5 (VO OE) = 5 dB (fator de transmisso = FT). Quando o resultado igual ou maior que 0, mascara. Quando mascarar na pesquisa da Via ssea? Quando os valores da via ssea da OT e da ONT de uma mesma freqncia tiverem uma diferena igual ou maior que 0 dB. Ex.: (OD) VA 50 dB 1.000 Hz (OE) 05 dB</p> <p>VO 10 dB ________ 05 dB Nesse exemplo, a diferena na VO, na freqncia de 1.000Hz de ambas as orelhas de 05 dB (10 dB OD 05 dB OE), logo, maior que 0 dB, o que significa que deve ser mascarada. Quando mascarar na pesquisa do SRT? Quando ocorrer uma diferena igual ou maior que 45 dB entre o valor de SRT da OT e a mdia de 500, 1000 e 2000 Hz da VO da ONT. Em alguns casos importante levar em considerao a freqncia de 250 Hz. Ex.: (OD) (OE) Freqncias VO VA VA VO 5 40 500 60 10 5 40 1000 50 10 5 40 2000 55 10 45 SRT 60 Nesse exemplo, o SRT da OD 45 dB e a mdia tritonal da VA da OE de 10 dB e, no entanto, sua diferena de 35 dB. Porm, o SRT da OE 60 dB e a mdia tritonal da VO da OD 5, resultando uma diferena de 55 dB.5</p> <p>Universidade Castelo Branco</p> <p>Silvana Frota - 2006</p> <p>Ento, apenas a orelha esquerda ser mascarada, por apresentar uma diferena superior a 45 dB. Quando mascarar na pesquisa do IRF? Quando ocorrer uma diferena igual ou maior que 45 dB entre o valor de IRF da OT e a mdia de 500, 1000 e 2000 Hz da VO da ONT. Fatores que indicam a quantidade de mascaramento: Limiar areo da orelha mascarada Valor de tom puro transmitido (fator de transmisso) Efetividade Rudo (5 dB) Exemplo da quantidade de mascaramento da via area: (OD) VA 50 dB VO 10 dB 1.000 Hz (OE) 05 dB 05 dB</p> <p>FT = fator de transmisso LA OP = limiar auditivo da orelha oposta E = efetividade (sempre usa 10 para narrow band)</p> <p>FT + LA OP + E + 5 = ____ dB NB</p> <p>VA OT 40 = x x = VO ONT = y y = FT 50 40 = 10 10 5 = 5 5 = FT 5 (FT) + 5 (LA OP) + 10 (E) + 5 = 25 dB NB</p> <p>Exemplo da quantidade de mascaramento da via ssea: (OD) VA 50 dB 1.000 Hz (OE) 05 dB</p> <p>VO 10 dB ________ 05 dB FT + LA VA OP + E + 5 = ____ dB NB</p> <p>FT = fator de transmisso LA VA OP = limiar auditivo da via area da orelha oposta6</p> <p>Universidade Castelo Branco</p> <p>Silvana Frota - 2006</p> <p>E = efetividade (sempre usa 10 para narrow band)</p> <p>VO OT VO ONT = x x = FT 10 5 = 5 5 = FT 5 (FT) + 5 (LA VA OP) + 10 (E) + 5 = 25 dB NB Exemplo da quantidade de mascaramento da logoaudiometria (SRT): (OD) (OE) Freqncias VO VA VA VO 5 5 500 60 10 5 5 1000 50 10 5 5 2000 55 10 5 SRT 60FT = fator de transmisso MT VA OP = mdia tritonal da via area da orelha oposta E = efetividade (sempre usa 0 para logoaudiometria)</p> <p>FT + MT VA OP + E + 5 = ____ dB SN</p> <p>OT MT VO ONT= x x - 45 = y y = FT 60 5 = 55 55 45 = 10 10 = FT 10 (FT) + 5 (MT VA OP) + 0 (E) + 5 = 20 dB SN Supermascaramento: Ocorre quando o nvel do som mascarador introduzido na ONT forte o suficiente para superar os valores de atenuao interaural e mascarar a cclea testada. A AI de 40 dB. Ex.: VA VO VA VO 40 5 1000 60 10 60 (VA OE) 40 (AI) = 20 5 (VO OP) = 15 (FT) 15 (FT) + 40 (LA VA OP) + 10 (E) + 5 = 70 dB NB Supermascaramento: 70 40 (AI) 10 (VO OE) = 20 dN NB (supermascarou em 20 dB) Via ssea: 10 (VO OE) 5 (VO OD) = 5 (FT)7</p> <p>Via Area:</p> <p>Universidade Castelo Branco</p> <p>Silvana Frota - 2006</p> <p>5 + 40 (LA VA OP) + 10 (E) + 5 = 60 dBNB 10 (VO OE) + 40 (AI) = 50 &lt; 60 Se for igual ou menor que o total da VO, supermascarou Resumindo, passo a passo para aplicar o mascaramento: Via Area: FT + LA VA OP + E + 5 = _____ dB NB (narrow band) FT = VA OT 40 (AI) = x VO OP = FT LA VA OP = limiar auditivo da via area da orelha oposta E = efetividade (NB = 10 sempre) FT + LA VA OP + E + 5 = _____ dB NB (narrow band) FT = VO OT VO OP = FT LA VA OP = limiar auditivo da via aerea da orelha oposta E = efetividade (NB = 10 sempre) FT = OT MT VO OP = x 45 (AI) = FT MT VA OP = mdia tritonal (500 + 1.000 + 2.000 / 3) da via area da orelha oposta E = efetividade (SN = 0 sempre) IRF: FT + MT VA OP + E + f = _____ dB SN (speech noise) FT = OT 45 (AI) = x MT VO OP = FT MT VA OP = mdia tritonal (500 + 1.000 + 2.000 / 3) da via area da orelha oposta E = efetividade (SN = 0 sempre)</p> <p>Via ssea:</p> <p>SRT / LDV: FT + MT VA OP + E + 5 = _____ dB SN (speech noise)</p> <p>Supermasc.: VA: total da VA (em dB NB) 40 (AI) VO OT = x (x o valor que est supermascarando) VO: VO + 40 = x (se x menor ou igual ao total da VO em dBNB, supermascarou). (na pgina 10 h 2 exemplos da aplicao dessas frmulas) Mascaramento Central: o desvio ou piora no limiar da OT devido a introduo de mascaramento na ONT em intensidades insuficientes para atravessar o crnio para a OT (abaixo do nvel de cruzamento). Efeito de ocluso: aumento do NPS em direo a cclea quando o meato acstico externo ocludo ou tampado. Esse efeito s ocorre em orelhas com ausncia de gap, ou seja, perdas neurossensoriais ou audio normal.Valores do efeito de ocluso</p> <p>500 1.000 2.000 4.000 (Hz) 15 15 10 0 (dB)Studebaker, 19798</p> <p>Universidade Castelo Branco</p> <p>Silvana Frota - 2006</p> <p>Mtodos psicoacsticos - Tcnica de Hood: Tambm conhecida como mtodo de Plat, mtodo da mudana do limiar ou mtodo do sombreamento. O conceito desse mtodo que pela introduo de um rudo mascarante na ONT produzir uma alterao do limiar para o sinal de teste, apenas se a ONT estiver contribuindo para a resposta observada. Nesse procedimento, um limiar obtido sem mascaramento confirmado com mascaramento na ONT com o nvel mnimo de mascaramento efetivo. Se a resposta desaparecer, o nvel de mascaramento aumentado de 10 em 10 dB, pesquisando novamente o limiar at que um plat de resposta liminar seja alcanado. Ser considerado um plat um nvel de intensidade na qual a resposta do indivduo no muda aps alteraes de pelo menos 20 a 30 dB no rudo. Os limites inferior (quantidade mnima de mascaramento) e superior (supermascaramento) do plat representam os nveis minimos e maximos de rudo mascarante. Nessa tcnica, o nvel mnimo de rudo definido com ao quantidade mnima necessria para estabelecer os limiares verdadeiros da OT. Por outro lado, o nvel mximo de mascaramento a quantidade de rudo que pode ser usada sem supermascarar. Nos casos em que existe possibilidade de realizar os plats, aumentos de 10 em 10 dB, ao retestar o limiar da VA, so mais indicados enquanto que na VO, os aumentos no devem exceder 5 dB, pois existe maior risco de supermascarar. Em casos de condutivas bilaterais, onde a largura do plat menor (valor compreendido entre o mnimo e o mximo), o uso de passos de 10 dB inadequada. Nesses casos, recomenda-se passos de 5 dB, mesmo para a rea. Existem casos onde o mnimo de mascaramento j supermascara. Mtodos psicoacsticos Teste SAL: conhecido como teste de nvel de acuidade sensorial. Baseia-se na premissa de que, quando um nvel fixo de rudo de banda larga apresentado atravs do vibrador sseo, colocado na fronte do paciente, este provoca uma mudana nos nveis de sensibilidade de ambas as ccleas. Tcnica: limiares de VA (500 a 4.000 Hz) com mascaramento; limiares de VO com vibrador sseo colocado na fronte; apresentar rudo branco por via ssea com vibrador colocado na fronte, com intensidade de sada mxima; determinar os limiares de VA sob masc...</p>