Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008 Imagerie du rachis lombaire opéré Imagerie du rachis lombaire opéré Ben Abdallah Nejmeddine Université Virtuelle

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    04-Apr-2015

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<ul><li> Page 1 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Imagerie du rachis lombaire opr Imagerie du rachis lombaire opr Ben Abdallah Nejmeddine Universit Virtuelle de Tunis Mastre de Neuradiologie. Sousse Avril 2008 </li> <li> Page 2 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 INTRODUCTION Les complications post opratoires de la chirurgie du rachis lombaires (hernie discale et stnose) sont frquentes. 12 % de reprise chirurgicale pour la cure de hernie discale. 23 % de reprise chirurgicale pour la chirurgie de stnose. LImagerie mdicale joue un rle fondamental dans le diagnostic de ces complications et les indications de r intervention. </li> <li> Page 3 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 La douleur : Les rcidives douloureuses aprs chirurgie lombaire ont une frquence estime entre 10 et 40 % et les causes sont souvent multiples et associes : Les causes immdiates : infection ou hmatome, collections de LCR, mconnaissance de fragment exclu, arachnodite dcompression insuffisante, erreur d'tage,. Les causes tardives : rcidive herniaire, fibrose, et stnose osseuse latrale et centrale. L'examen clinique est souvent ambigu et toujours insuffisant. Limagerie est obligatoire avant toute nouvelle dcision thrapeutique. Scanner et IRM. </li> <li> Page 4 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 </li> <li> Page 5 </li> <li> 1. Complications Prcoces 1.1 Hmatome post-opratoire Symptomatologie parfois bruyante avec syndrome de la queue de cheval. Collection situe en arrire ou autour du sac dural contours sont souvent mal limits. Difficile distinguer d'une simple attrition hmorragique en foyer opratoire. IRM sensible et spcifique+. </li> <li> Page 6 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1. Complications Prcoces 1.1 Hmatome post-opratoire Patient de 51 ans, Radiculalgies et paraparsie dapparition brutale 12 heures aprs discectomie pour hernie discale. Fantme discal persistant J1 </li> <li> Page 7 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Le volume de lhmatome nest pas corrl limportance de la symptomatologie. Le saignement pidural est quasi systmatique en post opratoire et son caractre compressif est difficile valuer 1. Complications Prcoces 1.1 Hmatome post-opratoire </li> <li> Page 8 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1. Complications Prcoces 1.2. Collections de LCR Collection liquidienne des tissus mous pri-rachidiens qui nest pas tapisse par les tissus mnings ( linverse des mningocles). Secondaire une brche durale post-opratoire avec fuite de LCR. Asymptomatique ou cphales posturales, lombalgies, masse palpable sous-cutane. </li> <li> Page 9 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1. Complications Prcoces 1.2. Collections de LCR Patient de 50 ans, J10 post-laminectomie L2-S1. Radiculalgies bilatrales et masse sous-cutane palpable. Masse liquidienne post refoulant le sac dural. Communication avec lespace Sous-cutan </li> <li> Page 10 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 </li> <li> Page 11 </li> <li> 1. Complications Prcoces 1.2. Collections de LCR Pseudomningocles par plaie durale avec ou sans fistule active. Hernies du sac dural mais sans brche dure- mrienne. Collections exclues peuvent avoir un contenu riche en protines. Sscanner, Myloscanner ou IRM : brche ventuelle. L'IRM Contenu en LCR, mthmoglobine, protines en forte concentration dans les poches exclues non opacifies au myloscanner et de densit tissulaire au scanner. CinIRM permet une tude dynamique de la circulation du LCR : brche. </li> <li> Page 12 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Collection LCR? Infecte ? Sang? </li> <li> Page 13 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1. Complications Prcoces 1.3. Infections post-opratoires Cest la greffe bacttrienne per-opratoire. Staphylocoque aurus, pidermidis. Spondylodiscite, arthrite zygo-apophysaire Epidurite ou mningite. Abcs des parties molles. 0.2 % aprs chirurgie discale. 7.8 % aprs chirurgie des stnoses canalaires. </li> <li> Page 14 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Aspect postopratoire habituel # Infection Microfractures des plateaux vertbraux dues au curetage lui-mme ou aux dsquilibres de rpartition des nouvelles forces de pression. Phnomnes de cicatrisation et de rparation en miroir, de part et d'autre de l'interligne Aspect inflammatoire frquent de l'os sous-chondral. L'os spongieux de part et d'autre de l'interligne est en hyposignal T1 en hypersignal T2 et se rehausse aprs injection. Cet aspect banal dans les semaines qui suivent l'intervention est semblable celui d'une spondylodiscite. </li> <li> Page 15 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Complications Prcoces 1-3 Spondylodiscite Clinique et CRP sont non spcifiques. L'IRM est plus sensible aux modifications de signal du disque et de l'os spongieux. signes prcoces de l'infection se confondent avec les signes de l'aspect post-opratoire habituel. collections infectieuses pidurales, osseuses ou des tissus mous = dgc. Ponction-biopsie difficile et discute. </li> <li> Page 16 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Homme de 48 ans a t opr il ya 26 jours dune hernie discale paramdiane droite en L4-L5. les suites opratoires ont t marques par linstallation de lombosciatalgies droites rsistantes aux thrapeutiques usuelles. CRP +. Commentaires : Les phnomnes inflammatoires au foyer opratoire peuvent simuler une authentique infection DV, voire dissimuler celle-ci. Prsence de Collections++ Biologie non concluante et la PBDV est trs discute. Germe non virulent ; staphylococcus pidermidis. </li> <li> Page 17 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Simples aspects post-opratoires ou Spondylodiscite ? Gadolinium </li> <li> Page 18 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Femme de 36 ans, douleurs fbriles 6 semaines aprs une discectomie L4-L5 Mme patiente 1 mois auparavant (J15) </li> <li> Page 19 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1. Complications Prcoces 1.3. Spondylodiscites Arguments diagnostiques : Evolutivit radpide des signes disco- vertbraux : rptition des clichs. Collections liquidiennes intra-discales, vertbrales antrieures ou pidurales. Prise de contraste intense des plateaux. Erosion des plateaux distance du curetage. </li> <li> Page 20 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Femme de 55 ans ans a t opr il ya 1 mois avec ostosynthse pour pour spondylolisthsis par lyse isthmique L3-L4. Spondylodiscite L3-L4 au dcours dune ostoynthse. gadolinium </li> <li> Page 21 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1. Complications Prcoces 1.3. Abcs rachidienet pidurite Collection tendue toute la zone de laminectomie avec rehaussement piduarl et des parois. Syndrome inflammatoire J7 post libration postrieure tendue. </li> <li> Page 22 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1. Complications Prcoces 1.3. Infections post-opratoires Collection abcde Arachnodite infectieuse Epidurite infectieuse </li> <li> Page 23 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1.Complications Prcoces 1.4 Larachnodite Le terme arachnodite est inappropri car : aucune spcificit clinique et les lsions touchent tous les feuillets mnings. Arachnodite responsable douleurs postopratoire dans 10 % des cas. Epaississement de la dure-mre avec distribution dysharmonieuse et agglomration des racines dans le sac dural. Les calcifications durales ou intradurales sont rares. On distingue trois types de lsions intradurales : le type I avec racines agglomres au centre du sac dural ; le type II avec racines adhrentes en priphrie du sac souvent protrus en foyer opratoire et donnant un aspect de sac vide ; le type III avec conglomrat radiculaire pseudotumoral. Chez ce patient, il existe au moins trois causes de rcidive douloureuse : l'arachnodite, la hernie en L5-S1 sous-jacente l'tage opr (erreur d'tage) et les ractions inflammatoires l'tage curet L4-L5 dont tmoignent l'hyposignal en T1 et le rehaussement intense aprs injection du disque et de l'os spongieux sous-chondral, en miroir, de part et d'autre de l'interligne. Aucun germe n'a t mis en vidence. </li> <li> Page 24 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1.4 Larachnodite </li> <li> Page 25 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Arachnoidite calcifie </li> <li> Page 26 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1.Complications Prcoces 1-4 Autres causes Compression locale Malposition de vis pdiculaire Matriel hmostatique compressif Greffon osseux compressif Exclusion per op de fragment discal Plaie radiculaire per-opratoire. </li> <li> Page 27 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 </li> <li> Page 28 </li> <li> 2. Complications tardives Ce sont lensemble de causes de persistance ou de rcidive de douleurs lombaires et/ou radiculaires distance de la chirurgie. Elles correspondent aux checs de la chirurgie et sont de loin les causes les plus frquentes 10-30% des cas. Leur reconnaissance par le radiologue est fondamentale car elle conditionne les indications de r interventions. </li> <li> Page 29 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 2. Complications tardives Complications de la cure de hernie discale: 1.La cicatrice pathogne 2.La rcidive herniaire 3.Les lsions osseuses Echecs de la chirurgie de libration canalaire (CLE). </li> <li> Page 30 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1. Tissu cicatriciel Aspect postopratoire habituel Tissu cicatriciel constant prcocement et dans 70 % des cas long terme. Fibrose si &gt; 7 mois. Dfect osseux et absence de ligament jaune l'tage opr. Possible restauration osseuse masquant l'abord chirurgical si le prioste lamaire a t respect. La cicatrice est variable dans le temps : oedmatohmorragique, inflammatoire, puis fibreuse collagne lche ou dense, voire sclreuse, avec des vaisseaux et de nerfs. La fibrose peut tre = Atrophique Hypertrophique. Extensive. Sus sous, contro latrale. </li> <li> Page 31 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1- Tissu cicatriciel et fibrose Cicatrice pathogne Distinction: cicatrice normale Vs Fibrose pathogne . Imagerie intervient dans la distinction entre fibrose et rcidive herniaire. La fibrose peut tre lie la prsence d'un corps tranger dans l'espace pidural : hernie, lot cartilagineux, esquille osseuse, hmatome... Elle est parfois constate avant tout geste opratoire Avant contrasteAprs contraste </li> <li> Page 32 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1- Tissu cicatriciel et fibrose Tomodensitomtrie Distinction rcidive herniaire et la fibrose :40 et 80 %. Diagnostic ais si fibrose rtractile. Diagnostic difficile si fibrose hypertrophique : structure tissulaire en bandes ou masse sans rapport direct avec le disque et se rehaussant aprs injection, mme au-del de 7 ans. </li> <li> Page 33 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1. Tissu cicatriciel et fibrose I.R.M IRM et distinction entre hernie et fibrose = 79 100 % Les critres de signal en T1 et T2 n'ont aucune valeur pour diffrencier fibrose et rcidive herniaire. </li> <li> Page 34 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Avant contrasteAprs contraste </li> <li> Page 35 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 1. Tissu cicatriciel et fibrose I.R.M Le rehaussement aprs injection d'agent paramagntique est intense immdiatement pour devenir plus modr et homogne secondairement. C'est le critre le plus important pour diffrencier rcidive herniaire et fibrose. Exceptionnellement, le tissu cicatriciel trs ancien et sclreux : pas de rehaussement. Le volume de l'espace interstitiel serait plus important que le degr de vascularisation de la cicatrice. Gadolinium </li> <li> Page 36 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Avant contrasteAprs contraste </li> <li> Page 37 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 GADO Fibrose L4-L5 + Hernie L5-S1 </li> <li> Page 38 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 2. Rcidive herniaire Cause frquente de rcidive douloureuse. 10-20% Mme niveau ou un autre tage, en controlatral ou en homolatral. Peut tre sous-ligamentaire ou exclue. Peut tre isole ou incluse dans la cicatrice, voire gnratrice d'un processus tissulaire inflammatoire ractionnel. </li> <li> Page 39 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Aspect postopratoire habituel Persistance pendant plusieurs semaines dune poche discale de morphologie souvent identique celle de la hernie. Fantme Pincement discal avec phnomnes de dgnrescence ou de rparation et rehaussement aprs injection de produit de contraste Cela est habituel, il ne faut pas conclure une insuffisance de dcompression Laquelle des coupes est post-op? J5 </li> <li> Page 40 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 T1 GADO J 15 POST-OP T1 </li> <li> Page 41 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Les disques L4-L5 et L5-S1 ont t abords. En L5-S1, il ne persiste qu'un nodule cicatriciel sur l'annulus. En L4-L5, volumineuse rcidive herniaire refoulant le sac dural. Les veines pidurales sont dilates. 2. Rcidive herniaire DP T2 T1Gd </li> <li> Page 42 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 Hernie nuclaire Extrusion nuclaire Hernie annulaire Dbord fibro-annulaire A distinguer en IRM++. </li> <li> Page 43 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 2. Rcidive herniaire Cicatrice en L4-L5 et hernie discale en L5-S1. En L4-L5 : tmoignage d'abord chirurgical avec prsence d'un tissu cicatriciel, sans rcidive herniaire. En L5-S1, une hernie mdiane de signal identique au disque d'origine limite par un liser en hyposignal en pT2. Aprs injection, la hernie se rehausse en priphrie, ce qui tmoigne de l'existence d'une raction inflammatoire. DP T2 T1 T1Gd </li> <li> Page 44 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 2. Rcidive herniaire Hernie exclue Fragment exclu migrant en arrire du corps de L5 et comblant le canal. Sac dural rduit une fine lame. Rehaussement en anneau visible sur deux incidences orthogonales. </li> <li> Page 45 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 2. Rcidive herniaire Hernie exclue Volumineux fragment exclu migr en arrire de la racine S1. En contraste spontan, son signal intermdiaire contraste avec l'hypersignal de la graisse. Aprs injection, ce fragment se rehausse de faon trs intense. L'examen histologique a montr une importante raction inflammatoire autour du fragment. GADO </li> <li> Page 46 </li> <li> Mastre de Neuroradiologie.Sousse 2008 3. Lsions osseuses Favorises par le dsquilibre cr par l'ablation chirurgicale de pices osseuses, la fragilisation ligamentaire, le pincement discal lI au curetage, les phnomnes de rparation. Lsions stnosantes : par hypertrophie des facettes, ostophytose apophysaire, asymtrie d'orientation des articulaires, subluxations et ankylose avec pour consquence la stnose foraminale. La stnose centrale est plus rare. Fractures : de la facette articulaire infrieure en cas de laminectomie avec facettectomie. TDM et IRM ne permettent aucune tude dynamique.---- TDM = fracture isthme ou apophyse, esquille osseuse, kyste synovial ca...</li></ul>

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