MATERI PRESENTASI SKP

  • View
    62

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

PowerPoint Presentation

KARSSasaran Keselamatan Pasien(SKP)

1ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIENSasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasiSasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh

KARS

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.KARS

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN KEBIJAKAN IDENTITAS PASIENIdentifikasi pasien harus mengikuti pasien kemanapun (gelang identitas) dan yang tak mudah/bisa berubah.Identifikasi Pasien : menggunakan dua identitas dari minimal tiga identitasNama lengkap pasien sesuai e KTP Tanggal lahir atauNomor rekam medis

!!!! dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien atau lokasi Bila ada kekecualian, RS harus membuat SPO khususKARSWARNA GELANG PASIENKARSGELANG IDENTITASBiru: Laki LakiPink: PerempuanGELANG PENANDA:Merah: AlergiKuning: Risiko JatuhUngu : Do Not Resucitate 5SPO CARA IDENTIFIKASI PASIENPetemuan Pertama seorang petugas dengan pasien:Secara verbal: Tanyakan nama pasien Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari tiga identitas, cocokkan dengan perintah dokter

Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja ke gelang pasien, dua identitas dari tiga identitasKARS

SPOSAAT PEMASANGAN GELANG OLEH PETUGASJelaskan manfaat gelang pasienJelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang .dllMinta pasien utuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan atau memberi obat memberikan pengobatan tidak menkonfirmasi nama dan mengecek ke gelangKARSKEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIENIdentifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas: nama pasien (e KTP), nomor rekam medik, dan tanggal lahir. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai gelang warna pink, sedangkan gelang merah sebagai penanda alergi, dan gelang kuning penanda risiko jatuh, gelang ungu penanda Do not ResucitatePada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kota huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau satu hurufIdentifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.KARS8KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIENlanjutan.5. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas6. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual (melihat gelang pasien)7. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat, tranfusi/produk darah, pengobatan, prosedur /tindakan, diambil sample darah, urin atau cairan tubuh lainnya 8. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah ditetapkan lain oleh RS,misalnya ruang haemodialisa, endoskopi 9. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar folder rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang . harus diberi tanda HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMAKARSPETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT: pemberian obat pemberian darah / produk darahpengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinisSebelum memberikan pengobatan Sebelum memberikan tindakan

KARS

Elemen Penilaian SKP.I.

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasienPasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedurKebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

KARSSASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.KARSKomunikasi yang mudah terjadi kesalahan

Terjadi pada saat:Perintah diberikan secara lisan Perintah diberikan melalui telpon Saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis.

KARS

Perintah Lisan/Lewat TeleponTulis LengkapBaca Ulang- Eja untuk NORUM/LASA Konfirmasilisan dan tanda tangan KARS

ISI PERINTAHNAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN PEMBERI PERINTAHNAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN PENERIMA PERINTAHTANGGAL DAN JAMCONTOH FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITISNOTGL/JAMISI PERINTAHNAMA PENERIMA PERINTAH (TANDA TANGAN)PEMBERI PERINTAH (TANDA TANGAN)PELAKSANA PERINTAH (TANDA TANGAN)KETERANGANKARSContoh obat LASA Yang harus di eja KARS

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)hidralazinecerebyxvinblastinechlorpropamideglipizidedaunorubicineKARShidroxyzinecelebrexvincristinechlorpromazineglyburidedoxorubicineCONTOH PENULISANKEBIJAKAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITISProses pelaporan hasil pemeriksaan/tes dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. RS mempunyai Prosedur yang meliputi penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkanmenetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuanKARSKARS

CONTOH HASIL PEMERIKSAAN KRITIS YANG WAJIB DILAPORKAN SEGERA KARS

KARS

CONTOH KEBIJAKAN MENERIMA PERINTAH LISAN/LISAN LEWAT TELEPON Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan konfirmasiTulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan berikutnya)Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA, maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look alike, dan sound alikeKonfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan misal ya sudah benar . Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya .Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan

KARSSASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)KARSObat high alert (yang harus diwaspadai): obat yang dapat menimbulkan KTD atau kejadian sentinel bisa salah digunakanParalytic agent vs antacidKARS

Uvo Ologboride, the nurse named in the lawsuit, had given Smith pancuronium.The drug, which is typically used during intubations, acts as a muscle relaxant and paralytic.In higher doses, pancuronium is used to administer lethal injections.Thirty minutes later, Smith was found unresponsive.Although doctors were able to revive Richard Smith, he was brain dead.He remained in a vegetative state until he died a month later.The Smith family lawyer, Andrew Yaffa, told ABCNews.com, "This is the worst case of medical neglect I have ever seen."Yaffa, who said he's handled hundreds of hospital death cases in his 22 years as a lawyer, added, "The hospital just seems to be thumbing their nose to this family."The nurse who administered the incorrect medication "is still working there in the exact same unit where the medical error occurred," Yaffa said.Ologboride, who could not be reached by ABCNews.com, has been retrained, and fined, according to ABC News Miami affiliate WPLG.In addition, the hospital has since removed pancuronium from all nursing areas except for the operation room, where the medication will only be handled by anesthesiologists.But that's little consolation for Marc Smith, an EMT, who says, "if we administer the wrong medication and someone dies, that's negligence. That's murder."The stress has taken its toll on his mother, he said, who was married to Richard Smith for 55 years."For the most part, she's making it," he said.The elderly couple had recently taken in two children, a 2 year old and a 10 year old whose parents had died.Ever since Marc Smith was a boy, "My mother and father had taken in a countless number of children who were in bad situations at home or didn't have place to stay," he said."They did it on a teacher's salary, but we never wanted for anything growing up."A report from the Florida Agency for Health Care Administration demonstrated that with all the safeguards in place to prevent a patient from receiving the wrong medication, the nurse would have had to ignore nearly all of the protocol in place for administering drugs.Specifically, the nurse "failed to look and read what medication he was taking failed to scan to determine the right count for the medication, failed to match the patient's ID with the scanned medication."In addition, the report says, the pharmacy wasn't able to show any justification for storing pancuronium in that particular area of the hospital.

24Pancuronium (Pavulon) vs Pantoprazole

KARS

Paralytic agent vs antacidLASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)NORUM ( NAMA OBAT RUPA UCAPAN MIRIP)hidraALAzineceREBYxvinBLASTinechlorproPAMIDEglipiZIdeDAUNOrub