Mdicos, incentivos y desarrollo profesional - ?· Médicos, incentivos y desarrollo profesional Physicians,…

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    19-Sep-2018

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  • Mdicos, incentivos y desarrollo profesional Physicians, incentives ana professional development J. DEL LLANO SEARSa, J. MUOZ BRAVOa y J. MILLN NEZ-CORTSb "Fundacin Gaspar Casal, para la Investigacin y el Desarrollo de la Salud. Madrid. Espaa, agencia Lan Entralgo, para la formacin, Investigacin y Estudios Sanitarios, Consejera de Salud, Comunidad de Madrid. Espaa.

    Segn la Real Academia Espaola, un incentivo es un estmulo que se ofrece a una persona, grupo o sector de la economa para elevar la produccin. La aplicacin de este concepto al sector sanitario y ms concretamente al colectivo mdico, nos situara en un escenario en el cual debiera procurarse la presentacin de estmulos adecuados a la satisfaccin de las necesidades e intereses de los mdicos con el fin ltimo de alcanzar unos objetivos asistenciales, econmicos o de cualquier otra categora seleccionada. Hay que puntualizar que, obviamente, las necesidades e intereses de los mdicos que deben satisfacerse han de estar relacionados con su desempeo profesional y que cualquier modelo de incentivos, y de gestin sanitaria en general, ha de integrar la dimensin tica de las organizaciones sanitarias1. Es conocido que una nueva plaza en el cupo de nmeros clausus de las facultades de medicina tarda como mnimo diez aos en materializarse en un mdico en ejercicio, que a su vez puede estar trabajando en le sistema de salud durante cuarenta aos. La planificacin educativa habrade tener, pues, horizonte de muy largo plazo y debera estar en consonancia con los planes y expectativas de crecimiento del dispositivo asistencial y con la evolucin previsible de perfiles de empleo futuro que pudieran surgir de los cambios organizativos y tecnolgicos. Desafortunadamente hay desequilibrios espaciotemporales en la dotacin de especialistas y desequilibrios en las interrelaciones entre formacin y empleo, es decir entre mercado educativo y laboral2. Deben hacerse tres consideraciones previas sobre aspectos de gran importancia al tratar el tema de los incentivos. La primera consideracin se refiere a la compatibilidad de incentivos entre los diferentes agentes del sistema: ciudadanos, pacientes, profesionales, instituciones proveedoras de servicios de salud, agencias de compra y financiadores. Los incentivos a los que aspiran estos agentes no siempre son coincidentes ya que existe una gran diversidad de intereses y aspiraciones, legtimos, de unos y otros y que devienen de los distintos puntos de vista desde los que interpretan la asistencia sanitaria. Este

    conflicto entre los diferentes incentivos para los agentes aparece, adems, en un contexto de restricciones presupuestarias y de una gestin rgida inherente a un sistema mayoritariamente pblico3. La segunda consideracin ha de referirse forzosamente al desajuste histrico que existe en Espaa entre oferta y demanda de mdicos, con un exceso de la primera que ocasiona situaciones de paro y subempleo, lo que obviamente afecta al planteamiento de cualquier sistema de incentivos para el colectivo4. Un tercer aspecto a tomar en cuenta es la falta de consenso o la inexistencia del interlocutor vlido en la negociacin y valoracin de los incentivos. Deberan existir foros previos de negociacin entre los representantes de los profesionales y la administracin sanitaria para llegar a acuerdos o a aproximar posturas. Centrndonos en los incentivos para los mdicos, sus necesidades e intereses se distribuyen bsicamente en tres categoras: materiales, psicolgicas y sociales. Cada una de estas categoras requerir un tipo diferente de incentivo para su satisfaccin y para cada tipo de incentivo se precisar de la aplicacin de una poltica concreta. Las necesidades de ndole material exigen unos incentivos externos que se materializarn por medio de una reorientacin de la poltica retributiva, siendo por tanto estos incentivos de base fundamental, aunque no nicamente, monetaria. Las necesidades psicolgicas exigen un tipo de incentivos internos. stos se generarn a travs de un desarrollo profesional, adecuado a la motivacin de logro de cada mdico, que permita alcanzar la excelencia tcnica y la promocin profesional. Estos logros tcnicos y orgnicos conducirn al incremento de la autoestima positiva. Este tipo de incentivos necesitan de polticas de personal orientadas hacia el progreso de la carrera profesional. Las necesidades de ndole social exigen unos incentivos de carcter trascendente que se relacionan con el sentido de servicio y utilidad social, es decir con el comportamiento tico, y para ello se necesitan polticas que fomenten la

    Gestin Hospitalaria 2003; 14(2):63-68

  • identidad del colectivo, la integracin y la tica5. El modelo antropolgico contempla la medida en que la organizacin satisface los componentes de la motivacin de sus miembros y lo denomina estructura compensatoria, teniendo sta tres niveles: extrnseca, intrnseca y trascendente6. Tres son los modelos de compensacin a mdicos: pago por servicio, capitacin y salario. En Espaa es este ltimo el ms prevalente. Los incentivos financieros adicionales resultan eficaces en las polticas de contencin de costes pero pueden generar conflictos de inters al disminuir los niveles de confianza del paciente hacia el mdico y alterar la naturaleza de la relacin mdico-paciente. Un desarrollo muy completo sobre la influencia de los mtodos de pago a mdicos en la eficiencia del Sistema Sanitario lo encontramos en un informe de la Comisin sobre el Futuro de la Asistencia Sanitaria en Canad7. Cules son los principales motivos para poner en funcionamiento programas de incentivos para los mdicos?:

    Motivar a los mdicos hacia el logro de unos objetivos concretos adaptados a las necesidades del sistema. La eleccin de los objetivos viene marcada por las prioridades de poltica sanitaria y pueden apreciarse en las medidas reformadoras que ya estn comenzando a ponerse en marcha, como la introduccin de lmites presupuestarios sobre el gasto, la implantacin de sistemas de remuneracin a los profesionales de carcter mixto: que incluya salario, ms elemento capitativo, ms pago por acto mdico de manera limitada.

    La delegacin de parte del presupuesto a los mdicos generales para contratar con los hospitales en nombre de los pacientes, la competencia entre aseguradoras y la concesin de mayor autonoma a los hospitales, pueden ser otras alternativas. En nuestro entorno se han realizado experiencias de introduccin de incentivos monetarios de cierta importancia en el reparto de productividad a directivos del Servicio Andaluz de Salud8. Tambin pueden compartirse la eleccin de objetivos parciales con los profesionales dentro de un marco amplio de objetivos. Los objetivos han de dirigirse tanto al logro de resultados sobre los profesionales (perfil profesional) como sobre la institucin (objetivos asistenciales, econmicos, etc.). Evitar la aparicin de incentivos perversos. La ausencia de un programa de incentivosbien establecido tiene entre sus

    principales consecuencias que los profesionales se incentivarn particularmente contra los intereses generales de la organizacin9, por descoordinacin, pudiendo aparecer conductas poco adecuadas, como el incumplimiento de horarios, la ausencia de comportamientos cooperativos, la escasa implicacin en actividades de investigacin y docencia, la invasin de competencias ajenas, el cumplimiento escrupuloso de las funciones, la mala calidad de trato al paciente, la bsqueda y/o aceptacin de incentivos externos ajenos al sistema pblico, etc.10. Defensa del sistema y de los pacientes: el programa de incentivos mejorara la eficacia del sistema sanitario (ms motivacin e implicacin de los profesionales...) y, por tanto, supondra un beneficio para los usuarios. Previamente al establecimiento de los incentivos es importante detectar y explicitar los objetivos prioritarios del sistema sanitario, lo que ayudara a dotarlo de identidad.

    Un sistema de incentivos debe basarse en los siguientes aspectos:

    Funcin temporal del profesional: edad y perodo de ejercicio.

    Ritmo de respuesta: corto, medio y largo plazo.

    Diferentes incentivos para diferentes necesidades y objetivos:

    Recompensas no econmicas: das libres, facilidades para la formacin, mejoras en el lugar de trabajo, promocin profesional, reconocimiento por el esfuerzo y el logro, cambio de lugar de trabajo, etc. Recompensas econmicas: generalmente asociadas al rendimiento, pueden ser individuales y/o colectivas, dirigidas al logro de conductas deseadas o desaparicin de indeseadas).

    El sistema de incentivos sera ms efectivo si se trabajara en dos direcciones: premio-sancin. Los criterios para proceder al premio (o a la sancin) deben ser claros, explcitos y evaluables de forma objetiva. Flexibilidad temporal y formal. Los siste- mas de incentivos rgidos y constantes carecen de eficacia. Cules son las principales limitaciones y problemas para la introduccin de programas de incentivos?:

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  • Marco jurdico poco propicio. Carencia de tradicin. Aversin al riesgo de los profesionales. Resistencia sindical. Costes de obtencin de informacin necesaria para la incentivacin. Indefinicin de las actividades a incentivar. Cules son las peculiaridades del sistema sanitario que es necesario tener en cuenta a la hora de poner en funcionamiento un programa de incentivos?: Gran poder mdico: alto poder de deci-

    sin, libertad clnica, los mdicos maximizan o minimizan la funcin de utilidad en la medida que la organizacin satisface sus expectativas.

    Complejidad del producto sanitario: multidimensionalidad de la produccin, definicin y medicin discordantes. Existencia de objetivos divergentes: el mdico suele maximizar sus beneficios (y los del paciente) apartndose de los objetivos de la organizacin. Dificultades para transmitir la informacin que argumente la necesidad de una modificacin del sistema organizativo o de la prctica clnica". Las polticas de recursos humanos requieren de un cuidadoso ejercicio de planificacin, son imprescindibles para aplicar un sistema de incentivos, y no pueden desvincularse en el sistema sanitario de la concepcin general de la organizacin. A efectos prcticos, en materia de RRHH se han de priorizar dos propsitos: la administracin de personal (preservar el principio de legalidad) y la regularizacin de los procesos de seleccin, basados en los principios de igualdad, capacidad y mrito. El sistema sanitario est orientado a una finalidad social y tiene en las personas el bien ms preciado para alcanzar sus fines12. El modelo ms interesante de sistematizacin de un programa de incentivos en el sistema sanitario puede encontrarse en la puesta en marcha de sistema de desarrollo o carrera profesional. El marco conceptual para el desarrollo profesional ha de ser la efectividad clnica que valore las competencias y compromisos de los mdicos. Los criterios que deberan tenerse en consideracin en el momento de establecer una propuesta de desarrollo profesional en un centro sanitario seran: Actividad asistencial.

    Aportaciones desde la participacin y la implicacin. Aptitudes. Formacin continuada. Docencia. Investigacin.

    Tales criterios son los que se han propuesto como elementos definitorios (y baremables) en algunos de los sistemas perfilados para estable- cer una carrera profesional en instituciones sanitarias. Llegado a este punto, cabe preguntarse: es, en efecto, el sistema de carrera profesional, un incentivo para el profesional?, permite al profesional cubrir las expectativas de su desarrollo profesional?, y an ms, es el desidertum, tal y como se ha sugerido desde distintas instancias? Estos aspectos deberan ser considerados, no tanto en trminos absolutos y tericos, sino desde una perspectiva realista de las necesidades y pensamiento de nuestros profesionales. Una vez ms, nos encontraremos, en caso contrario, con que lo diseado por las instituciones y organizaciones profesionales nada tiene que ver con las expectativas de los profesionales, a los cuales dicen querer beneficiar. Un sistema de carrera profesional es, en pri-

    mer lugar, una necesidad para reconocer en el estado actual de cosas, el nivel cientfico-tcnico que los profesionales vayan alcanzando, mxime cuando la carrera profesional puede ser segn toda lgica una va independiente a la trayectoria de un profesional en la asuncin de responsabilidades asistenciales dentro de la estructura organizativa y funcional de las instituciones sanitarias. En otras palabras, un nivel elevado de carrera profesional puede ser perfectamente independiente del ejercicio de una jefatura de servicio o departamento, aunque ambas cosas no sean excluy entes. Por otra parte, el sistema de carrera profesional tiene unas repercusiones econmicas claras, habida cuenta que el reconocimiento del nivel profesional lleva pareja una modificacin de sus ingresos. En este sentido, dicho incremento debera ser considerado como un incentivo autntico para su actividad y para su progreso profesional, y no slo como un reconocimiento. En caso contrario, la faceta econmica perdera su sentido y no sera ms que un complemento como consecuencia del desarrollo de una actividad. ste puede ser un elemento clave de anlisis. La carrera profesional es un sistema de mritos y no slo de permanencia en un puesto. Los distintos niveles se deberan otorgar siempre sobre la

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  • base de realizaciones de los profesionales; bases objetivas tal y como se planteaba antes eso spero que sean capaces de discriminar entre los profesionales que han alcanzado unos niveles profesionales superiores a otros. Siempre crea inquietud, cuando no reparo, un sistema de evaluacin externa y objetiva de la propia actividad profesional; pero sin l no parece posible instaurar sistema alguno de carrera profesional que pueda ser fiable y prestigioso. Uno de los problemas a los que se enfrentan los (pocos) sistemas de carrera profesional de nuestro entorno deriva, precisamente, de ciertos aspectos conceptuales. En la fase de implantacin puede surgir el dilema sobre la concesin de un nivel determinado de forma automtica (segn aos trabajados) o atendiendo a mritos que reflejen el esfuerzo y la trayectoria personal. Los profesionales no deben confundir la carrera profesional con aos previos dedicados a una institucin. Es algo ms; se trata de un sistema diferenciador entre unos y otros, fiel reflejo de mritos profesionales, incentivador, con una importante repercusin en la calidad de la asistenca prestada por el profesional por cuanto debe estimular la formacin continuada, la implicacin y participacin en los objetivos comunes, el progreso docente y el desarrollo de la investigacin. Contemplado de esta forma, cabe explicarse por qu cualquier sistema de carrera profesional puede ser muy atractivo para los profesionales que empiezan. Superados los aspectos conceptuales que subyacen en el sistema de carrera profesional, pueden ser considerados los aspectos propios decada uno de los sistemas. Son elementos diferenciadores pero relevantes...

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