Mesenterium commune mit Lageanomalie des Dünndarms und normaler Lage des Kolons (Hernia mesenterico-parietalis dextra)

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    10-Jul-2016

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<ul><li><p>(Aus dem Anatomischen Institut der Univcrsitiit Sofia. - - Vorstand: Prof. I. SC~APSCm~L.) </p><p>Mesenterium commune mit Lageanomalie des: Diinndarms und normalerLage des Kolons (Hernia mesenterico-parietalis dextra). </p><p>Von </p><p>Dr. J. DRECHSEL. </p><p>Mit 4 Textabbildungen. </p><p>(Eingegangen am 19. Oktober 1929.) </p><p>Unter dem Namen ,,Hernia mesenterico-parietalis dextra" haben EISLER und ~-~SC~ER 1 innerhalb der reichhaltigen Sammelgruppe der auf Drehungs- fehlern beruhenden Lageanomalien des Darmes ein charakteristisches Situsbild abgegrenzt. Es besteht darin, dab die Flexura duodeno-jejunalis und ein an- schlieBendes, mehr oder weniger langes Verlatffssttick des Jejunums in der rechten, start in der linken Kolonnische liegen und daselbst zwischen das ffei gebliebene ,,Mesocolon ascendens" und die Hinterwand eingeklemmt erscheinen. Aus der EISLER-FISOH]~schen Zusammenstellung yon 12 F~llen (darunter ein eigener) geht hervor, daG auch innerhalb dieses Situsbildes noch mancherlei Schwankungen vorkommen. Ein besonderes Interesse haben in neuerer Zeit jene F~lle gewonnen, bei denen Coecum und Colon ascendens trotz der Lageanomalie der Flexura duo- deno-jejunalis und der ersten Jejunumschlingen ihre normale Endlage erreicht haben. Sie sind, wie schon P~,RNKOP~ wiederholt unter Hinweis auf den zuletzt ver6ffentlichten Fall HAUSC~ILDS 3 betont hat, schwer mit der yon W. VoG~ und anderen vorgetragenen Drehungsmechanik des Darmes zu vereinbaren, da nach dieser Lehre fiir das Zustandekommen eines normalen Kolonsitus gerade ein Naehschub durch typisch gelagerte Diinndarmschlingen erforderlich ist. Die grund- s~tzliche Bedeutung dieser Frage rechtfertigt wohl die im folgenden gegebene Beschreibung eines neuen Falles yon Hernia mesenterico-parietalis und dessen kausalanalytische Bctrachtung, zumal die Erkl~rung, die ttAVSCHrLD zuletzt diesem Situs gegeben hat, kaum aufrechtzuerhalten ist. </p><p>1. Beschreibung des Falles. </p><p>Es handelt sich um die Leiche eines 35j~thrigen Mannes (Bulgare), der laut Angabe der behandelnden Universit~tsklinik an Tbc. pulmonum gestorben war. </p><p>Die KSrpermal3e liegen in den gewShnlichen Grenzen, KSrperl~inge: 175 cm, Rumpfl~nge (yon der Grenze zwischen 7. Halswirbel und 1. Brustwirbel zur Grenze zwischen 5. Kreuzwirbel und 1. Steil~wirbel): 64 cm. </p></li><li><p>J. D~ECr~S~L: ~IeSenterium commune mit Lagcanomalie dcs Di]nndarms, 645 </p><p>Die Untersuchung der BrusthShlenorgane bestKtigt die klinische Diagnose. Abgesehen von den durch den KrankheitsprozeI~ an der Lunge bedingten Ver- wachsungen, 1/il3t sich in der BrusthShle, besonders auch beziiglich der Lage des Herzens und der grol3en Gef~Be, nichts Ungew~hnliches feststellen. Das Zwereh- fell hat normalen Stand. </p><p>Verhalten der Baucheingeweide. Die BauchhShle bietet uuf den ersten Blick nichts Auffs Die Leber ist </p><p>wie gewShnlieh gelagert und zeigt weder in ihrer Lappung, noch in der Anordnung ihrer Blutgef'~Be etwas Abnormes. Nur an ihrer Oberfl~iche sind einige gegen die Gallenbluse hin konvergierende Einziehungsrinnen zu bemerken, die auf abge- laufener Choleeystitis mit starker Sehrumpfung des Gallenblasenfundus beruhen. Das Collum vesieae felleae erscheint im Gegenteil stark aufgetrieben; es enthiilt einen haselnul3grol~en Gallenstein. Der Ductus cysticus ist in das entziindlich ver~nderte Gewebe des Collum einbezogen. Er verl/~uft daher teilweise atypisch. Dagegen sind Ductus hepaticus und Ductus choledochus gegenfiber den Leber- gefs und der Por ta hepatis normal gelagert. </p><p>Milz und Nieren zeigen nach Lage und Form keinerlei Abweichung von der Norm. </p><p>Der Magen hat Angelhakenform. Er ist etwas erweitert. Sein Fornix berfihrt fast die linke Zwerchfellkuppe, sein Pylorus, mit deutlich fiihlbarer Vulvula, liegt vor der Mitre des ersten Lendenwirbelk6rpers. Die Befestigungsweise des Magens an der Leber und am Zwerchfell (Omentum minus) entsprieht dem gewShnlichen Befunde. </p><p>Der Dickdarm (vgl. Abb. 1) beginnt mit einem in der rechten Fossa iliaca ge- legenen, bewegliehen Coecum, an welches ein gleichfalls nicht mit der Hinterwand verwachsenes, jedoeh normal gelagertes Colon ascendens anschliefit. Die Appen- dix is~ 4 em lung und miindet an gewShnlicher Stelle in das Coecum ein. Zwischen einer die untere Leberfl/iche berfihrenden reehten und einer hoch ins linke Hypo- chondrium emporgeschobencn linken Flexur h/s das Colon transversum an bre~tem Mesocolon girlandenf6rmig fast bis zur Nabelh6he herab. Das anhaftende Omentum ma]us zeigt keine entziindlichen Ver/~nderungen. Auch das Colon des- cendens liegt an gew6hnlicher Stelle und bietet nichts Abnormes. Das Colon sig- moideum bildet an Stelle einer Pars pelvina einen kranialw/irts auslaufenden Bogen, der sich hinter dem Diinndarmpakete und finks der WirbelsS, ule bis zur H6he des 3. Lendenwirbels erstreckt und an verhMtnism/~l~ig sehmalem Mesosigmoideum in dieser Lage fixiert Jst. Rectum o.B. Der Diekdarm zeigt also, yon der Form des Colon .sigmoideum und yon der mangelnden Fixierung des Coeeums und des Colon ascendens abgesehen, im ganzen eine normale Anordnung. </p><p>Anders der Diinndarm. Die ])iinndarmschlingen nehmen zwar, wie gew6hn- lieh, den lnnerhalb des Kolonrahmens und vor dem Colon sigmoideum freibleiben- den Raum ein; doch fiillt das Jejunum, entgegen dem normalen Befunde, die reehte Kolomfisehe aus, w/~hrend das Ileum tells vor das Jejunum, tells vor den Sigmoid- bogen, also in die mittlere und linke Bauehgegend zu liegen kommt. In Abb. 1 ist diese~Verteilung (vergleiche den Text unter der Abbildung) nur ann~hernd zu erkennen. Das kleine Becken ist frei yon Diinndarmschlingen. Der ~bergang </p></li><li><p>646 J. DRECt{SEL: Mesenterium commune mit Lageanomalie des Diinndarms </p><p>des Ileums in das Coecum erfolgt in der rechten Fossa iliaea yon links her, wobei das Endstiick des Ileums das aus der rechten Kolonnische hervortretende Jejunum ventral iiberkreuzt. </p><p>Interessant ist die Form des Duodenums (Abb. 1 und 2). Die Pars superior duodeni ist 3 em lang. Sic verl~uft vom Pylorus aus leicht aufsteigend yon links </p><p>Abb. 1. Darmsi~;ns dos Falles. Lcbcr, MiIz, Magcn und ein St(ick des Colon trai lsversum rai l Mesocolon sind e~t- fernt. Ferner ist - naeh Aalegung querer Entlastungsschnitte am Mesenterium commune -- das gesamte Dfinn- darmkonvolut caudalw~trts gezogen. Die linke Kolonnische erseheint daher in der Abbi ldung leer, wiihrend sic </p><p>in situ, ebenso wie die rechte, vollstSndig yon Diinndarmschlingen ausgeffillt war. </p><p>nach reehts und gleichzeitig etwas nach hinten, indem sie sich der Vena portae, der Arteria hepatica und dem Duc~us choledochus yon vorne auflagert. An der reehten Seite des ersten Lendenwirbels angelangt, setzt sie sieh unter spitzwinke- liger Umbiegung (Flexura duodeni superior) in die Pars descendens fort. Diese ist 9 cm lang. Sie steigt vor dem medialen Rande der reehten Niere in nach links oftener Kurve caudalw/irts und gelangt bis zur HShe der zwischen 3. und 4. Lenden- wirbel gelegenen Zwischenwirbelscheibe. Hier geht sie mit scharfer Abknickung </p></li><li><p>und normaler Lage des Kolons (Hernia mesenterieo-parietalis dextra). 647 </p><p>nach vorn und nach rechts in die in der rechten Kolonnischc gelegene erste Jejunum- schlinge fiber. Die Pars descendens duodeni wird an der Grenze zwischen mitt- lerem und unterem Drittel yon der quer verlaufenden Radix mesocolonis trans- versi fiberkreuzt. Die oberen zwei Drittel sind daher zwischen Pankreaskopf und Flexura coli dextra frei sichtbar. Dagegen ist das untere Drittel nicht nur hinter dem Mesocolon transversum, sondern, wie sich naeh dessen Abtrennung zeigt, noch hinter einer zweiten Mesenterialplatte (Abb. 1) verborgen, auf deren Be- schreibung ich weiter unten zuriickkommen werde. Die Vorderfl/iche der Pars descendens duodeni ist links teilweise vom Pankreaskopfe fiberlagert. Der Duetus choledochus zieht fast senkrecht hinter der Pars superior duodeni und dem Pan- kreaskopfe herab und miindet 3 em unterhalb der Flexura superior gemeinsam mit dem Ductus panereaticus in eine der Pars descendens hinten und links auf- sitzende, halbkugelige VorwSlbung ein. An der Innenfl/iche der Duodenumwand entspricht dieser VorwSlbung eine gut ausgebildete Papilla duodeni, die ein ge- r/~umiges Diverticulum Vateri birgt. Ein Ductus pancreaticus accessorius war nicht zu sondieren. </p><p>Mit Absieht babe ieh das Duodenum ausffihrlieher beschrieben, da die Identi- fizierung seiner Verlaufsstiicke bei abnormer Gesamtform in der Literatur wieder- holt zu Meinungsverschiedenheiten Anlal~ gegeben hat. Ich glaube im vorliegen- den Falle darf man das obere, ann~hernd wagrecht und das absteigend verlaufende Stiick des Duodenums unbedenklich als Pars superior bzw. Pars descendens und das winkelfSrmige Verbindungsstfick zwischen beiden als Flexura superior be- zeichnen. Hierffir sprechen sowohl die Form und die Ausmal~e der genannten Ver- laufsstficke, als auch ihre vollkommen normalen Lagebeziehungen zur Nachbar- schaft. Die untere Abknickung (Abb. 2, Fl.) stellt jedoch keine Flexura inferior vor, sondern, wie auch die Gef~i~versorgung (s. u.) lehrt, eine Flexura duodeno- jejunalis, welche die gew5hnliche Linkswanderung nicht ausgeffihrt hat. Das ganze Gebilde w~re demnach als Hemmungsform des Duodenums mit fehlender Pars inferior und fehlender Pars ascendens zu betrachten. </p><p>Das Pankreas liegt an gewShnlicher Stelle, ist aber stark verbreitert und yon gedrungener Gestalt. Sein Kopf ist nicht gegeniiber dem KiSrper abgesetzt; Pro- cessus uncinatus und Cauda fehlen. </p><p>In beistehender Tabelle habe ich die L~ngenmai~e des Darmes und seiner ein- zelnen Bestandteile zusammengestellt. </p><p>M a fltabelle. L~nge cm </p><p>Duodenum . . . . . . . . . 12 (20) Diinndarm Jejuno-ileum . . . . . . . . 294 (363)**J 306 (383) </p><p>Colon asc. (mit Coecum) . . 21 (19) | Colon transv . . . . . . . . . 38 (58) </p><p>Dickdarm* Colon desc . . . . . . . . . 11 (15) 133 (139) Colon sigm . . . . . . . . . 50 (35) Rectum . . . . . . . . . . 13 (12) </p><p>* Als Grenzmarken fiir die Unterteilung des Dickdarms sind angenommen: Mitre dcr F1. col. dextra und sinistra, Crista iliaca sinistra und Grenze zwischen zweitem und drittcm Kreuzwirbel. </p><p>** Minimum: 228 cm, Maximum: 520 cm. </p></li><li><p>648 J. DRECHSEL: Mesenterium commune mit Lageanomalie des Dtinndarms </p><p>Wie aus der Tabelle ersichtlich, ist das Duodenum und das Jejuno-ileum um je die H~lfte und der Dickdarm um etwa ein Viertel kfirzer als gew6hnlich. </p><p>Beim Duodenum erkl~rt sich das Minus an Li~nge ohne weiteres aus dem Mangel einer Pars inferior und einer Pars ascendens. </p><p>Um Klarheit fiber die Ursache der Verkfirzung des Jejuno-ileums zu ge- winnen, babe ich 4 m~nnliche und 3 weibliche Tuberkuloseleichen mit normalem Darmsitus zum Vergleiche herangezogen. Die Leichen waren, ebenso wie die Leiche mit abnormem Darmsitus 24 Stunden nach dem Tode mit einer w~sserigen L6sung von Formalin (5%), Carbols~ure (5%) und Glycerin (2,5%) injiziert und vor Gebraueh mehrere Wochen in 2proz. Carbols~urel6sung aufbewahrt. Die an diesem Vergleichsmaterial erhobenen mittleren L~ngenwerte sind in der Tabelle in Klammern beigefiigt. Sie weichen (siehe die Tabelle) iiberraschcndcrwcise nur wenig yon den entspreehenden Zahlen des Falles ab. Hiernach besteht offenbar kein Grund, die geringe L~nge des Jejuno-ileums in diesem speziellen Falle mit seiner abnormen Lage in Zusammenhang zu bringen. Ich m6chte vielmehr glau- ben, dal~ sie, ebenso wie bei den Vergleichsf~llen im wesentlichen auf einer erst bei der Konservierung entstandenen artifiziellen Kontraktion beruht. Nimmt man als Ausgangsl~nge des nichtkonservierten Jejuno-ileums nicht die Durchschnitts- zahl der Literatur (650 cm), sondern einen Minimalwert von etwa 450 cm an, wie ich ihn an 9 frischen Leichen (bei einer mittleren Lhnge yon 607 cm) 3real ge- funden habe, so erg~be sich eine Zusammenziehung um 35 ~ der Ausgangli~nge, ein Betrag, der bei der hohen Konzentration der verwendeten Konservierungsfltissig- keit nich$ ausgeschlossen erscheint. </p><p>Die Verkiirzung des Dickdarms dfirfte ebenfalls in der Hauptsache artifizieller Natur sein. Dal~ die L~ngenzahl des Dickdarms trotz der Kfirze des Colon trans- versum ungef~hr mit der Vergleichszahl iibereinstimmt, ist auf die grol~e L~nge des Colon sigmoideum, speziell auf den kranialw~rts aufsteigenden Bogen zuriick- zuffihren, der die Pars pelvina ersetzt. </p><p>Per i toneum. </p><p>Was hier vor allem interessiert, ist die Befestigungsweise des Darmes an der Hinterwand. Hierfiber gibt Abb. 1 und 2 Aufschlul~. Das Kolon ist vonder Flexura dextra an wie gewShnlich an der Hinterwand fixiert (vgl. die entsprechen- den Verwachsungsfelder in Abb. 2), w~hrend Coecum und Colon ascendens, wie schon erw~hnt, nicht mit der Hinterwand verwachsen sind. Das Colon ascendens ist statt dessen mit der naheliegenden Endschlinge des Ileums durch eine gemein- same Mesenterialplatte verbunden, die sich nach links hin ohne Grenze in das Mesenterium (im engeren Sinne) fortsetzt. Dieses biegt l~ngs einer bogenfSrmig von oben und rechts nach unten und links verlaufenden Umschlagslinie nach hinten und gleichzeitig wieder nach rechts urn, wodurch der abgebogene Anteil mit rechts anhaftendem Jejunum hinter den Ileumanteil des Mesenteriums und die gemein- same Mesenterialplatte zu liegen kommt. Das Gesamtmesenterium (Mesenterium commune:gemeinsame Mesenterialplatte-]-Mesenterium im engeren Sinne) erscheint also papiertfitenartig eingerollt und bildet eine Art Faltentasche (Abb. 1), die yon unten und rechts her zug~nglich ist. Das vordere Blatt dieser Faltentasche wird yon der gemeinsamen Mesenterialplatte und dem anschliel~enden Ileum- </p></li><li><p>und normaler Lage des Kolons (Hernia mesenterico-parietalis dextra), 649 </p><p>anteile des Mesenteriums, das hintere Blatt vom JejunumanteiIe des Mesenteriums gebildet. Die grSl3te Breite des Mesenterium commune betr/~gt im Bereiche des Jejunumanteiles 10 cm, im Bereiche des I leumantei les 14 cm. </p><p>In der BauchhOhle liegen die beiden Bl itter der Faltentasche entsprechend tier Enge des Raumes und der Zugriehtung der anhaftenden Darmschlingen natiir- </p><p>Abb. 2. Ver lau f der Haf t l in ien an der H in terwand. F1. = F lexura duodeno- je juna l i s ; R. m. c. - . Rad ix mesen- ter i i eommunis ; F1 ~ rechtes Verwachsungs le ld ; F.~ = atyp ischcs Vcrwaehsungs feh l ; A. m. s. -- Querschn i t t der Ar tc r ia mesenter i ca super ior ; Aa. ]. = Qucrsc lmi t te der Ar ter iae j c juna les ; Aa. i . - - Quers( 'hn i t te der p rox imalen </p><p>Ar ter iae i leae; A . c. m. = Querschn i t t der Ar ter ia coli('a med ia . </p><p>lich nieht wie in Abb. 1 abgebildet, sondern anniihernd frontal und berfihren ein- ander. Die Flexura duodeno-jejunalis und das orale Verlaufsstiick des Jejunums erseheinen daher gleichsam zwischen das vordere Blatt der Faltentasche und die Hinterwand der BauchhShle (Peritoneum parietale) eingeklemmt, ein Verhalten, das EISLER und FISCHER veranlal~t hat, diesen Situs als ,,Hernia mesenterico- parietalis (dextra)" zu bezeichnen. </p><p>Zei tschr . f. d. ges. Anat . I . Abt.. Bd . :)1. 43 </p></li><li><p>650 J. ])RECHSEL.* Mesenterium commun...</p></li></ul>