Metodologie pneumonii cu Legionella.pdf

  • Published on
    17-Feb-2015

  • View
    14

  • Download
    0

DESCRIPTION

NORME METODOLOGICE

Transcript

Metodologia de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella

I. Denumirea si ncadrarea bolii Cod CIM: A 48.1 II. Fundamentare: Legionelozele sunt boli cuprinse n HG 589/2007, cu raportare telefonic imediat. De asemenea, legioneloza este raportabil la UE, n baza deciziei 2119, prin sistemul Tessy. Ordinul MS nr. 860/2004 privind aprobarea Listei bolilor transmisibile prioritare in Romnia, prevede c legioneloza este o boal transmisibil prioritar, care va fi introdus progresiv n sistemul naional de supraveghere. Infeciile produse de Legionella pneumophila, cu cele dou forme clinice principale de manifestare , pneumonia i febra de Pontiac, afecteaz n fiecare an la nivel global un numr mare de persoane. Pneumoniile cu Legionella reprezint a treia cauz de pneumonie sever comunitar, dar contribuie cu un procent ridicat i la cazurile nosocomiale. Rata de fatalitate a cazurilor este de 10-15%, iar n pneumoniile nosocomiale de 25%. Studii efectuate n SUA arat c numai 3% din cazurile de pneumonie cu Legionella au fost corect diagnosticate, iar 8 - 39% din decesele prin pneumonie nu au diagnostic etiologic, evideniind necesitatea imbunatairii supravegherii acestei boli infecioase. Persoanele la risc sunt adulii i vrstnicii, mai ales fumtori sau cu afeciuni cronice respiratorii, persoanele cu imunodepresie de diferite cauze. n Romnia exist condiii favorizante pentru apariia de cazuri sporadice, focare sau chiar epidemii (dezvoltarea turismului, factori favorizani din spitale, sistemele de nclzire si aprovizionare cu ap, etc.), dar nu exist capaciti de diagnostic la nivelul laboratoarelor de spital sau de s ntate public , rezultatul fiind un numar sczut de cazuri diagnosticate corect si implicit raportate. Argumente suplimentare pentru introducerea supravegherii la nivel naional: cazurile asociate c ltoriilor n ara noastr raportate de EWGLINET; rezultatele obinute in sistemul de supraveghere instituit la nivel regional; existena mijloacelor de preventie i control; necesitatea integrrii sistemului naional n reelele europene pentru bolile transmisibile; impactul internaional deosebit al acestei infecii. III. Scop : Cunoasterea unei incidente cat mai apropiate de cea reala a pneumoniilor cu L.pneumophila si prevenirea aparitiei de clustere si epidemii. IV. Obiective : 1. Depistarea precoce a cazurilor n vederea interveniei eficiente. 2. Monitorizarea incidentei bolii si a modelului de evoluie. V. Definiie de caz : Criterii clinice Orice persoan cu pneumonie.

1

Criterii de laborator - Criterii de laborator pentru cazul confirmat Cel puin una din urmtoarele trei: - Izolarea Legionella spp. din secreiile respiratorii sau orice situs normal steril - Detectarea antigenului specific al Legionella pneumophila n urin - Rspuns imun specific fa de Legionella pneumophila serogrup 1 (creterea de minimum 4 ori n ser a titrului anticorpilor specifici fata de Legionella pneumophila serogrup 1); - Criterii de laborator pentru cazul probabil Cel puin unul dintre urmtoarele patru: - Detecia antigenului Legionella pneumophila n secreiile respiratorii sau esutul pulmonar prin DFA (fluorescenta directa), folosind reactivi pe baza de anticorpi monoclonali - Detectia acidului nucleic a Legionella spp., ntr-un specimen clinic - Rspuns imun specific fa de Legionella pneumophila non-serogrup 1 sau alte Legionella spp. (creterea de minimum 4 ori n ser a titrului anticorpilor specifici); - Un singur titru crescut al anticorpilor specifici ai L. pneumophilla serogrup 1 sau altor serogrupuri sau specii de Legionella ;

Criterii epidemiologice Cel puin una dintre urmtoarele legturi epidemiologice: Expunere n mediu Expunere la aceeai surs comun din mediu

Definiie cluster Dou sau mai multe cazuri care au locuit sau vizitat acelai loc de cazare, n cele 2 saptamani anterioare debutului bolii. Clasificarea cazului A. Posibil Nu se aplic. B. Probabil Orice persoan care ndeplinete criteriul clinic i cel puin unul din criteriile de laborator pentru cazul probabil sau o legatura epidemiologica. C. Confirmat Orice persoan care ndeplinete criteriul clinic i cel putin unul din criteriile de laborator pentru cazul confirmat. VI. Tip de supraveghere si populaia int: Tip de supraveghere: pasiva, bazata pe caz Uniti introduse n supraveghere: seciile/spitalele de boli infectioase si medicina interna din toate judetele tarii Populaie tinta: toi bolnavii adulti ( 18 ani ) internai cu diagnostic de pneumonie, care nu au un diagnostic etiologic precizat.

2

VII. Perioada de supraveghere : Permanent. VIII. Culegerea si validarea datelor : a) Sursa datelor: secia/spitalul de boli infectioase si medicina interna b) Frecvena: raportare imediat telefonic a cazului probabil, la DSPJ, conform HG 589/2007 c) Tipul datelor: - date minime ale cazului care corespunde definitiei de caz probabil, imediat, telefonic - fisa unica de raportare caz de boala transmisibila conform HG 589/2007 - fia de supraveghere din Anexa 1, completat dupa finalizarea anchetei epidemiologice i clasificarea cazului; responsabilitatea completarii fiei de supraveghere revine medicului epidemiolog din DSPJ d) Investigaii de laborator: Unitatea sanitar (secia, spitalul): - recolteaz i trimite la DSPJ , in maximum 24 de ore dupa depistarea cazului suspect, probele de ser si urina, impreuna cu buletinul de insotire a probelor biologice (anexa 2); DSPJ: - efectueaza testul urinar prin metoda imunocromatografica in ziua in care primeste probele; - probele de urina cu rezultate pozitive vor fi trimise, pentru confirmare, la ISP Timisoara sau INCDMI Cantacuzino, la inceputul fiecarei saptamani, pentru cazurile depistate in saptamana precedenta, impreuna cu buletinul de insotire a probelor biologice din anexa 2; - trimite la ISP probele de ser; - DSPJ din sudul tarii vor trimite probele de ser la INCDMI Cantacuzino; ISP Cluj , Iasi si Timisoara : - efectueaza testarea serologica pentru probele trimise de DSPJ; - informeaza DSPJ in cel mai scurt timp despre rezultatul testarii; - recolteaza probe de mediu sau de la pacienti, in situatia aparitiei unor epidemii sau clustere; - trimite tulpinile izolate din mediu sau de la pacienti la INCDMI Cantacuzino; ISP Timisoara: - efectueaza testul urinar prin metoda ELISA pentru probele pozitive la testul urinar efectuat prin metoda imunocromatografica la nivel de DSPJ ; - transmite rezultatele ctre DSPJ, imediat ce sunt disponibile; ISP Bucuresti: - recolteaza probe de mediu sau de la pacienti, in situatia aparitiei unor epidemii sau clustere; CNR - INCDMI Cantacuzino: - efectueaz testarea serologic n saptamana n care primesc probele, pentru DSPJ din sudul tarii; - efectueaza testul urinar prin metoda ELISA pentru probele pozitive la testul urinar efectuat prin metoda imunocromatografica la nivel de DSPJ ; - realizeaz tiparea tulpinilor primite; - comunica rezultatele la DSPJ/ISP, imediat ce sunt disponibile; e) Validarea datelor se va realiza la nivel local , regional si national

3

IX. Circuitul informational: Pentru orice caz compatibil cu definiia clinic de caz probabil, se vor respecta prevederile HG 589/2007. In plus, DSP: - completeaz fiele de supraveghere a cazurilor probabile sau confirmate si le trimite saptamanal la ISP, in fiecare zi de luni pentru saptamana precedenta; - raporteaz la ISP, imediat dupa depistare, clusterele i epidemiile; ISP: trimite saptamanal la CPCBT, in fiecare zi de joi pentru saptamana precedenta, baza de date cu fiele de supraveghere a cazurilor probabile sau confirmate; raporteaz la CPCBT, imediat dupa depistare, clusterele i epidemiile;

X. Analiza datelor : a) DSP: Ponderea infeciilor cu Legionella pneumophila din totalul pneumoniilor investigate, cazuri probabile si confirmate (pe sexe, sectii/ unitati sanitare,mediu, grupe de varsta, serogrupuri) Ponderea infeciilor cu Legionella pneumophila din totalul pneumoniilor investigate, cazuri probabile si confirmate (pe sexe, sectii/ unitati sanitare, judete arondate, mediu, grupe de varsta, serogrupuri) evaluarea riscului ponderea cazurilor cu izolare de tulpini din mediu rata de fatalitate a cazurilor Ponderea infec iilor cu Legionella pneumophila din totalul pneumoniilor investigate, cazuri probabile si confirmate (pe sexe, sectii/ unitati sanitare,mediu, judete, grupe de varsta, serogrupuri) estimarea incidentei evaluarea riscului ponderea cazurilor cu izolare de tulpini din mediu

b) ISP: -

c) CPCBT: -

-

XI. Indicatori de evaluare a sistemului de supraveghere : - % cazuri confirmate din totalul cazurilor notificate - % cazuri la care s-a efectuat evaluarea riscului - % judete cu raportare corecta XII. Feed back informational: a) DSP: - feedback permanent (rezultate epidemiologica) ctre spitale b) ISP: - feedback permanent (rezultate epidemiologica) ctre DSPJ i

laborator),

trimestrial

anual

(analiza

laborator),

trimestrial

i

anual

(analiza

c) CPCBT: - feedback trimestrial i anual (analiza epidemiologica) ctre ISP-uri si DSPJ-uri ; - informare anual ctre MSP; 4

XIII. Intervenia: - pragul de alert = 1 cluster Atitudinea fa de caz Investigatia epidemiologica pentru identificarea unor posibile expuneri la factori din mediu Nu se impune izolare, doar tratament cu antibiotice

Atitudinea fa de cluster Investigatia epidemiologica Investigarea posibilelor surse din mediu (Conform ghidului EWGLI) - ISP Masuri de dezinfecie in focar

Recomandari privind recoltarea probelor biologice pentru diagnosticul etiologic

Proba de urina se colecteaza in recipiente sterile, cu capac, in cantitate de 10 ml si se poate pastra pana la 4-7 zile in frigider. Daca se pastreaza mai mult timp pana la procesare, se va congela. Proba de sange: sange integral, recoltat simplu. Cantitatea de ser necesara este de 3 ml. Se poate congela.

Redactat,intocmit: Dr.Gratiana Chicin Dr.Odette Nicolae

5

Anexa 1 FISA DE SUPRAVEGHERE A PNEUMONIILOR CU LEGIONELLA Cod caz:

|_ |_ |_|_|_|_ |_ |_|_|_|(abreviere auto judet / nr.din Registrul unic de boli transmisibile, conform HG 589/2007) ________________________________________________________________________ PACIENT : Initiale nume, prenume: | _ | _ | _ | Data nasterii: | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Varsta: | _ | _ | ani , | _ | _ | luni Sex: M F Domiciliul: Judet: | _ | _ | Localitate ________________ Mediul : U R Ocupaia: ________________________ Adresa loc de munca : _____________________________________________________ ISTORIC CAZ Data debutului : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data izolarii : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Locul izolarii : Spitalul____________________________________________________ Sectia : Boli infectioase Medicina interna Transplant recent de organe? Da Nu Necunoscut Imunodepresie? Da Nu Necunoscut Dac Da, specificai dg.____________________________________________________ Alte detalii despre condiia clinica actual a pacientului: __________________________ Daca Da, Data deces : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Deces: Da Nu _______________________________________________________________________ FACTORI DE RISC: CAZ POSIBIL A FI COMUNITAR A folosit pacientul piscin/jacuzzi/b i publice cu 2 sptmni nainte de debut? Da Nu Daca Da, unde___________________________________________________________ Alte aspecte relevante (vizitare expoziii plante, cldiri cu aer condiionat centralizat, etc.) cu 2 saptamani inainte de debut_____________________________________________ CAZ POSIBIL A FI ASOCIAT CLTORIILOR A cltorit pacientul cu 2 sptmni nainte de debut? Da Nu Daca Da, Tara ______________________________ Localitatea ___________________________ hotel/vapor/camping___________________ perioada : ___________________________ Agen ie turistic : ________________________________________________________ A folosit pacientul piscin Da Nu , jacuzzi Da Nu sau bi publice? Da Nu Tara ______________________________ Localitatea ___________________________ hotel/vapor/camping___________________ perioada : ___________________________ Agen ie turistic : ________________________________________________________ A folosit pacientul piscin Da Nu , jacuzzi Da Nu sau bi publice? Da Nu Tara ______________________________ Localitatea ___________________________ hotel/vapor/camping___________________ perioada : ___________________________ Agen ie turistic : ________________________________________________________ A folosit pacientul piscin Da Nu , jacuzzi Da Nu sau bi publice? Da Nu 6

CAZ POSIBIL A FI NOSOCOMIAL A fost pacientul internat n spital cu 2 sptmni nainte de debut? Da Nu Daca Da, Spitalul n care a fost internat: ______________________________________ Secia: __________________ Data internrii : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Diagnostic la internare: ____________________________________________ A fost pacientul transferat din alt spital? Da Nu Daca Da, Spitalul: ________________________________________________________ Data internrii : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data externarii : _ _ / _ _ / _ _ _ _ REZULTATELE INVESTIGATIILOR DE LABORATOR Detecie antigen urinar L.pneumophila serogrup 1 Data recoltarii __ /__/____ __ /__/____ Serologie (anticorpi IgM sau IgG) Data recoltarii __ /__/____ __ /__/____ __ /__/____ __ /__/____ Rezultat final serologie : pozitiv negativ Metoda/tip anticorpi Titru Rezultat pozitiv negativ Metoda Rezultat pozitiv negativ

Detectie directa a Legionella in secretii respiratorii, tesut pulmonar sau altele Data recoltarii __/__/____ __/__/____ Proba biologica Metoda Rezultat pozitiv negativ Specie Serogrup

Comentarii : __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Clasificarea cazului : probabil / confirmat / infirmat Data clasificarii finale a cazului : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Medic epidemiolog : ( semnatura si parafa )

_____________________________ 7

Anexa 2 Spitalul ____________________ Sectia ____________________

BULETIN DE INSOTIRE A PROBELOR BIOLOGICE PENTRU DIAGNOSTICUL LEGIONELOZEI Nume, prenume : _______________________________________________ Data nasterii : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Varsta : _______ Data debutului bolii : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Tip proba : Ser Data recoltarii probei : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Urina Data recoltarii probei : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Alt produs biologic. Data recoltarii probei : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (daca e cazul)

Data trimiterii probelor la DSPJ: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Medic Sef : ___________________________ ( semnatura si parafa )

________________________________________________________________________________

DSPJ____________________

BULETIN DE INSOTIRE A PROBELOR BIOLOGICE PENTRU DIAGNOSTICUL LEGIONELOZEI Cod caz : | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | (abreviere auto judet / nr.din Registrul unic de boli transmisibile, conform HG 589/2007) Data nasterii : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Varsta : _______ Data debutului bolii : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Tip proba : Ser Data recoltarii probei : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Urina Data recoltarii probei : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Alt produs biologic. Data recoltarii probei : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (daca e cazul) Data trimiterii probelor la ISP: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Medic Sef Laborator DSPJ : ___________________________ ( semnatura si parafa )

8

Anexa 3 Legioneloza: Minimizarea riscului Material adresat hotelurilor i altor spaii de cazare Revendicrile legale pentru legioneloz pot conduce la costuri semnificative: ex. un brbat infectat ntr-un hotel a primit recent drept compensaie 21000 dolari. Boala este adesea fatal i publicitatea determinat de astfel de cazuri poate duna sever afacerii hoteliere. Riscul apariiei legionelozei poate fi redus printr-o atenie sporit asupra unui numr simplu de msuri. Aproximativ 500 din cazurile de legioneloz la rezidenii europeni au fost raportate ca fiind asociate cazrii n hoteluri sau alte locuri de cazare n anul 2001. 1. Ce este legioneloza O form de pneumonie, cu o mortalitate de aproximativ 13%, cauzat de bacteria Legionella. Bacteria poate cauza i alte boli mai puin severe. Boala debuteaz dup aproximativ 3-6 zile de la infecie, dar poate aprea chiar i mai trziu. 2. Simptome Boala debuteaz frecvent cu febr, frisoane, cefalee i dureri musculare. Acestea sunt urmate de o tuse seac i dificulti de respiraie, care pot progresa spre pneumonie sever. Aproximativ 30% din cei infectai vor avea i diaree sau vrsturi i aproximativ 50% devin confuzi sau delireaz.

Diagnosticul sigur necesit teste specifice de laborator, care de obicei nu sunt fcute pn cnd bolnavii se ntorc acas .

3. Cum se transmite boala Prin respirarea aerului contaminat cu Legionella sub form de aerosoli. Acetia pot fi formai din pic turi fine de ap ce conin bacteria , prin deschiderea unui robinet sau du, tragerea apei la toalet, prin bulele ce se ridic din piscine etc. Bacteria poate tri i se poate multiplica n ap la temperatura de 20-450C. Pot fi gsite n mediul natural cum ar fi: ruri, lacuri i solul umed, de obicei n numr redus. n numr mare apar n sistemele artificiale de ap, meninute n condiii improprii. 4. Care sunt ariile de risc potenial n hoteluri Oriunde se produc picturi de ap exist riscul infeciei: Duuri i robinete Piscine i bi Bi comune i saune Turnuri de rcire i condensatori de evaporare Fntni ornamentale, mai ales interioare Sisteme de stocare a alimentelor prin umidificare 5. Unde se poate multiplica Legionella Rezervoare/cisterne de ap cald sau rece Ap cald ntre 20C i 45C evi cu ap puin sau n care nu curge apa (aceasta include camerele neocupate) Depunerile (biofilm) i murdria de pe evi i suprafeele rezervoarelor Cauciucul i fibrele naturale din mainile de splat i etaneizatoare Sistemele de nclzit apa i rezervoarele de stocare a apei calde Tartrul din evi, duuri i robinete. Aceste situaii i condiii favorizeaz creterea bacteriei i creterea riscului infeciei la oaspeii din hoteluri i personal. 9

6. Reducerea riscului Riscul legionelozei poate fi evitat. Orice hotel care nu ruleaz un program activ de control al dezvoltrii Legionellei neglijeaz sigurana oaspeilor sai. Acest program include urmtoarele: Numirea unei persoane responsabile pentru controlul Legionellei, cu pregtire corespunztoare Pstrarea apei calde fierbini, la 50-60C (prea cald pentru a ine minile n ea mai mult de cteva secunde) i circularea sa in permanenta Pstrarea in permanenta a apei reci la temperaturi joase. Poate fi meninut la temperaturi sub 25C. Se las s curg robinetele i duurile, timp de cteva minute, cel puin o dat pe sptmn, pentru camerele neocupate i ntotdeauna premergator ocuparii acestora. Pstrarea robinetelor i a extremitii distale a duurilor curate i fr tartru Curarea i dezinfecia turnurilor de rcire i a evilor asociate utilizate cu regularitate n sistemele de aer condiionat cel puin de dou ori pe an Curarea i dezinfecia caloriferelor o dat pe an Dezinfecia sistemelor de ap cald cu un nivel crescut de clor (50mg/l) timp de 2-4 ore dup lucrul cu nclzitoarele de ap i nainte de fiecare sezon Curarea i dezinfecia regulat a filtrelor de ap o dat la trei luni Inspecia lunar a rezervoarelor de ap, a turnurilor de rcire i a evilor. Asigurarea c toate capacele sunt intacte i fixate la locul lor. Inspectarea interiorului rezervoarelor de ap rece cel puin o dat pe an, dezinfec ia cu 50mg/l clorur i curarea eventualelor depozite sau depuneri Asigurarea c modificrile din sistem sau noile instalaii nu vor crea zone de curgere intermitent a apei sau de blocare a acesteia. Dac exist o piscin (jacuzzi) se ine cont de urmtoarele: Se trateaz continuu cu 2-3mg/l clorur sau bromur i nivelurile sunt msurate cel puin de trei ori pe zi Se schimb cel puin jumtate din ap zilnic Curarea filtrelor de nisip zilnic Curarea i dezinfecia ntregului sistem o dat pe sptmn. nregistrarea zilnic a parametrilor apei, cum ar fi temperatura i concentraia de clor, i asigurarea c acestea au fost verificate regulat de manager. Alte sfaturi privind controlul specific pot fi furnizate de experii n domeniu care ndeplinesc condiiile necesare de minimizare a riscului n hoteluri.

7. Teste pentru Legionella Testele pentru Legionella (nu obligatoriu) pot induce n eroare. Mostrele ar trebui colectate doar de ctre un personal specializat i examinate de laboratoare acreditate pentru testarea apei pentru Legionella. Un test negativ nu nseamn neaprat c hotelul nu are Legionella i c e lipsit de risc. 8. Alte informaii Alte informaii pot fi obinute din Ghidul european de control i prevenire a legionelozei asociate cltoriilor.

10

Anexa 4 Masuri pentru prevenirea epidemiilor de legioneloza in spatii de cazare 1. Evaluarea riscului Un risc demn de luat n considerare privind expunerea la Legionella exist n:

Sistemele de ap ce ncorporeaz un turn de rcire; Sistemele de ap ce ncorporeaz un condensator de evaporare; Sistemele de ap cald i rece; Izvoarele termale naturale i sistemele lor de distribuie; Piscine; Umidificatoare; Alte echipamente i sisteme ce conin ap care poate depi 20C i care o pot elibera sub form de spray sau aerosoli (de exemplu, sistemele de ap industrial sau sistemele de irigare din horticultur). Persoana ce coordoneaz evaluarea trebuie s fie capabil s evalueze riscul expunerii la Legionella n sistemele de ap respective i s ia msurile de control necesare (ex. un microbiolog, inspector de mediu sau inginer de ape). a) b) c) d) e) f) g) Evaluarea ar trebui s includ o inspecie complet pentru identificarea i evaluarea surselor poteniale de risc. Riscul unei persoane de a fi infectat cu Legionella depinde de un numr de factori. Acetia includ:

a) Prezena bacteriei; b) Condiii potrivite de multiplicare a organismului cum ar fi temperatura adecvat (20C pn la 50C) i surs de nutrimente cum ar fi agregrile, calcarul, rugina, algele i alte materii organice; c) O modalitate de creare i diseminare a picturilor inhalabile, cum ar fi aerosolii generai de un robinet deschis, du sau turn de rcire; d) Prezena (i numrul) indivizilor care pot fi expui; e) Vulnerabilitatea indivizilor (de exemplu vrstnicii).

Urmtoarea list conine civa dintre factorii care ar trebui luai n considerare atunci cnd se face o evaluare: a) Sursa sistemului de aprovizionare cu ap, de ex. dac provine de la o surs principal sau nu; b) Posibilele surse de contaminare a apei nainte de a ajunge n cisternele de stocare a apei reci, bazinele de stocare ale nc lzitoarelor, turnul de rcire sau orice alt sistem ce utilizeaz ap care poate prezenta un risc de expunere la Legionella; c) Caracteristicile normale de operare a echipamentului; d) Neobinuit, dar demn de luat n considerare, condiiile de operare, de ex. scoaterea din uz; e) Poziia intrrilor aerului n cldiri, care nu ar trebui s fie n apropierea evacurii vaporilor turnurilor de rcire. 11

n timp ce vor exista inevitabil factori comuni asociai cu multiplele i variatele tipuri de spaii evaluate, trebuie luat n considerare natura individual a fiec ruia. n sistemele complexe, trebuie fcut un studiu complet al tuturor sistemelor de ap, care s includ nregistrarea tuturor dispozitivelor, pompelor, filtrelor i altor materiale relevante. Acesta trebuie s includ o diagram actualizat a localizrii dispozitivelor sau sistemului, inclusiv a prilor ce sunt scoase temporar din uz. E suficient o diagram schematic. Trebuie apoi s se decid care pri ale sistemului de ap, de ex. care echipament specific i serviciu prezint risc pentru cei care lucreaz acolo sau pentru alte persoane.

RECOLTAREA PROBELOR DIN SISTEMELE DE AP ALE HOTELURILOR Zonele de recoltare a probelor trebuie alese astfel nct s fie reprezentative pentru ntregul sistem de ap. Planurile conductelor de ap trebuie verificate nainte de selectarea punctelor de recoltare. Distribuia zonelor de recoltare: 1. Sistemic Locul de intrare a apei reci n faciliti Locul de ieire a apei calde din nc lzitor Apa cald circulant care se rentoarce n nclzitor 2. De baz robinetul cel mai apropiat de intrarea apei calde n faciliti zonele cele mai ndeprtate din sistemul de distribuie camera de hotel unde a fost cazat oaspetele infectat 3. Complementar camerele de oaspei de la etaje diferite, reprezentative pentru diferite zone ale sistemelor de distribuie Modul de recoltare Se colecteaz un litru de ap n recipiente sterile ce conin suficient tiosulfat de sodiu pentru a neutraliza orice clorur sau biocid oxidativ. Temperaturile sunt msurate folosind un termometru calibrat, plasat n mijlocul curentului de ap. Punctele sistemice Probele sunt recoltate n camera boilerului din valvele de ieire ale evilor de ap cald, din apa care se rentoarce i din apa rece ce va fi nc lzit. Dac sunt instalate nclzitoare de ap, trebuie de asemenea colectate probe din depozitele de la nivelul valvelor de drenare. Dac nu exist puncte reprezentative de recoltare a apei din nclzitor, a apei care pleac din acesta i a apei care se rentoarce, acest fapt trebuie nregistrat. Ap cald Punctele de baz i complementare

Proba se recolteaz de pe pereii interiori ai capetelor de du i se manevreaz cu un tampon de vat steril printr-o micare de rotaie. Se recolteaz probe de pe furtunul duului la nivelul unde este ataat fitting- ul. Probele trebuie transportate n 0,5-1,0 ml din aceeai ap rezidual. Ap rece Se colecteaz o prob imediat la fel ca cea pentru ap cald, apoi se las apa s curg 2 minute i se msoar nainte temperatura apei curgtoare. n final se ia o prob dup ce a curs apa. Cnd temperatura apei este mai mic de 200C, numrul probelor poate fi mai mic. Sitele de pe valvele de mixaj se ndeprteaz sitele i se cultiv orice depozit de pe ele.

Se colecteaz apa ce se vars din robinet imediat dup ce se deschide acesta. Aceast prob imediat va fi reprezentativ pentru colonizarea robinetului. Se las robinetul s curg cel puin 60 sec, se msoar temperatura i se recolteaz o a doua prob, cea de dup curgere, care va fi mai reprezentativ pentru apa care circul prin sistem.

12

Rezervoare de toalete Acestea nu ar trebui pierdute din vedere ca surse poteniale de infecie, deoarece pot deveni puternic colonizate dac temperatura apei este ridicat. Se colecteaz probe direct din cistern folosind un recipient steril.

Turnuri de rcire Dac exist puncte adecvate de recoltare, se iau probe din apa care se ntoarce la turn, mpreun cu o prob din rezervorul turnului, ct mai departe de apa proaspt care intr n turn. Se colecteaz probe de 200 - 1000 ml.

Piscine Se recolteaz probe de 1000 ml din piscin, camera de filtrare i rezervorul de echilibru dac se poate. n unele investigaii, apa din piscine coninea cteva Legionelle n momentul recoltrii, dei materialul de filtrare i biofilmul din interiorul conductelor coninea cantiti importante din acestea. Aceasta probabil reflecteaz tipul i poziionarea tratamentului biocid i faptul c n unele zone din interiorul conductelor materialul biocid nu a putut ptrunde.Este important inspectarea circulaiei aerului i apei n evi pentru detectarea prezenei biofilmului ce conine Legionelle. Probele de biofilm trebuie colectate cu tampon din interiorul unor sec iuni ale acestor evi. E posibil uneori ca aceasta s se fac prin ndeprtarea unei seciuni de eav pentru a permite accesul. Purificatori de aer i umidificatori Se colecteaz probe de cel puin 200 ml, direct de la surs.

Fntni decorative

Probele trebuie pstrate la temperatura ambiental i protejate de lumin direct. Apa i probele trebuie procesate n ziua recoltrii sau a doua zi cnd sunt refrigerate. Probele nu se congeleaz.

Transportul probelor i procesarea de laborator

Se colecteaz probe de cel puin 1 litru.

n timpul recoltrii trebuie nregistrate toate detaliile care ar putea ajuta la implementarea msurilor posibile de remediere a situaiei. De exemplu, pierderile sau creterile evidente de temperatur i presiune n circuitul apei, prezena sedimentului de fier sau a agregrilor, starea ventilatoarelor i a robineilor, apariia tartrului sau prezena diferitelor accesorii de plastic sau cauciuc. Atenie: e important s se urmeze procedura standard de recoltare. Probele incorect recoltate fac dificil interpretarea rezultatelor.

EVALUAREA MBOLNVIRILOR LA PERSONALUL HOTELIER: SE VOR INVESTIGA EVIDENTELE MEDICULUI DE MEDICINA MUNCII SI LA NEVOIE VOR FI CHESTIONATI MEMBRII PERSONALULUI (antecedente de boli febrile de etiologie necunoscuta sau pneumonie tipic bacteriana) Important: confidentialitate 2. Masuri de urgenta pentru reducerea riscului Responsabil: managerul spitalului Planul de masuri trebuie s includ:

a) O schi actualizat a planului instalaiei sau sistemului, inclusiv prile temporar scoase din uz (e suficient un plan schematic); b) Descrierea operaiunilor corecte i sigure din sistem; c) Precauiile ce vor fi luate; d) Verificrile fcute pentru a asigura eficiena schemei i frecvena acestora. 13

Obiectivul principal trebuie s fie evitarea condiiilor care permit proliferarea bacteriei i evitarea crerii de spray sau aerosoli. Dac e posibil prevenirea riscului prin nlocuirea unei piese din echipament ce prezint risc, cu una care nu prezint, atunci aceasta trebuie realizata. a) Evitarea temperaturilor ntre 20C i 50C. Temperatura apei este un factor foarte important n controlarea riscului i apa trebuie s fie mentinuta la o temperature sub 20C sau peste 50C; b) Evitarea stagnrii apei. Stagnarea poate favoriza creterea biofilmului (pelicule ce se formeaz la suprafaa de contact cu apa), care poate adposti Legionella i poate asigura condiiile locale ce-i ncurajeaz creterea; c) Evitarea folosirii n sistem a materialelor care pot adposti sau furniza nutrimente pentru bacterie i alte organisme, de ex. cauciucul natural i furtunurile; d) Pstrarea curat a sistemului pentru evitarea depunerilor de sedimente care pot adposti bacteria (i s asigure sursa de nutrimente pentru ea); e) Utilizarea corespunztoarea a programelor de tratare a apei; f) Asigurarea c sistemul funcioneaz sigur i corect i este bine ntreinut. Planul de masuri trebuie s furnizeze detalii privind aplicarea i ndeplinirea diferitelor msuri de control i regimuri de tratare a apei incluznd: a) Programul de tratament fizic, de exemplu: utilizarea controlului temperaturii pentru sistemele de ap cald sau rece; b) Programul de tratament chimic, incluznd descrierea termenului de valabilitate al produsului, concentraiei i timpului de contact necesar; c) Informaii privind sigurana i igiena stocrii, manevrrii, folosirii i eliminrii produselor chimice; d) Parametrii de control al sistemului (alturi de tolerana permis): fizici, chimici i biologici, precum i metode de msurare i stabilirea eantioanelor, frecvena testelor i procedurile de meninere a consecvenei; e) Msuri de remediere ce trebuie luate n cazul n care limitele de control sunt depite, inclusiv calea de comunicare; f) Proceduri de curare i dezinfec ie. Trebuie s existe i o descriere a operaiunilor de reglare a echipamentelor sistemului de ap, incluznd: n general, proliferarea bacteriei poate fi evitat prin:

a) Proceduri de utilizare i reutilizare; b) Proceduri de nchidere; c) Verificarea sistemelor de atenionare i diagnostic n cazul proastei func ionri a sistemului; d) Cerine de ntreinere i frecvena lor; e) Cicluri de operare atunci cnd instalaiile sistemului sunt n funciune sau repaus. Toate masurile ntreprinse trebuie nregistrate. Metode de tratament a apei si instalatiilor a. Sisteme de rcire Biocidele Biocidele se folosesc pentru controlul pe termen lung al activitii microbiologice din sistemele de rcire i pot fi oxidative sau non-oxidative. Frecvena i cantitatea administrat vor depinde de activitatea microbiologic a sistemului.

14

S-a demonstrat c biocidele sunt eficiente n prevenirea proliferrii Legionellei atunci cnd sunt aplicate ca parte integrant a unui program complet de tratament al apei. Mai muli factori vor influena selecia produselor chimice necesare programului de tratament. Oricum, succesul programului de tratament este dependent de: a) Compatibilitatea componentelor chimice utilizate; b) Respectarea continu a aplicaiilor, monitorizrii i procedurilor de control recomandate. Biocidele se aplic de obicei colectorului de ap al turnului sau prii de suc iune a pompei de recirculare a apei, dar trebuie dozate astfel nct s circule i n afara sistemului de rcire. Oricum, n sistemele de aer condiionat unde turnul poate fi n bypass, biocidele trebuie s fie adugate n partea de suciune a pompei recirculante. Surfactanii specifici (biodispersani) funcioneaz prin umezirea biofilmului, permind penetrarea biocidelor n acestea. n sistemele microbiologice murdare, care conin sau permit creterea rapid a biofilmelor, utilizarea biodispersanilor poate mbunti eficiena biocidelor oxidative. Cele mai multe formule biocide non-oxidative deja conin surfactani pentru mbuntirea performanei. Date despre toxicitate trebuie s nsoeasc toate produsele chimice utilizate n tratamentele aplicate turnurilor de rcire, ct i o evaluare a acestora pentru a ne asigura c cei care le manipuleaz i le aplic o fac fr nici un risc. Cnd un biocid a fost selectat anume pentru controlul Legionellei, furnizorul trebuie s fie capabil s prezinte rezultatele testelor care s demonstreze eficacitatea sa. Biocidele oxidative Halogenii sunt dozai astfel nct s asigure rezerve de clor sau brom liber. Aceasta este o msur a halogenilor liberi, a acidului hipocloros/hipobromos (HOCl/HOBr) i a ionilor hipoclorit/hipobromit (OCl-/OBr-). n toate cazurile dozajul aplicat trebuie s fie suficient pentru meninerea unei rezerve libere de 0,5-1 mg/l clor/dioxid de clor i 1,0-2,0 mg/l brom n apa de ntoarcere. Rezervele cu peste 2 mg/l clor liber/brom trebuie s fie evitate (cu excepia unor cazuri) deoarece pot cauza coroziunea sistemului. Activitatea (n termenii timpului necesar pentru apariia efectului) clorului este redus semnificativ la pH-ul alcalin i adugarea biocidului trebuie s fie ajustat pentru a se ine cont de acest fapt. Aceast situaie poate fi depit prin dozare continu. Este, n orice caz, preferabil aplicarea continu a biocidelor oxidative, dar dac sunt aplicate ca doz de atac, concentraia eficient trebuie s fie prezent cel puin 4 din fiecare 24 de ore. n sistemele industriale mari, dozarea se bazeaz pe rata de recirculaie a apei. Aceasta trebuie s fie susinut o perioad de timp, variind ntre cteva minute pn la cteva ore sau chiar continuu, n funcie de caracteristicile de operare ale sistemului de rcire. Pentru sistemele mici, cum sunt cele de aer condiionat, adiia halogenilor se va baza normal pe volumul sistemului. Sistemul i compoziia apei din acesta vor influena alegerea celei mai bune metode de adiie pentru obinerea controlului microbiologic eficient. Odat oprit halogenarea, rezerva de halogen liber este pierdut rapid, lsnd sistemul deschis recontaminrii i repopulrii cu microorganisme. Biocidele oxidative sunt folosite i pentru dezinfec ia de urgen sau ca parte a programului obinuit de curare. Pentru dezinfecie, trebuie folosite doze mult mai mari, pn la 50 mg/l. Biocidele oxidative au avantajul c pot fi rapid monitorizate, prin simple teste chimice care pot fi fcute pe loc, sunt relativ ieftine i uor de neutralizat pentru monitorizarea microbiologic. Dezavantajul lor major este faptul c pot fi corozive i activitatea lor, mai ales a clorului, este pH-dependent.

15

Biocidele non-oxidative Acestea sunt n general mai stabile i mai de durat dect cele oxidative. Oricum, concentraia lor va scdea datorit pierderilor de ap din sistem i prin degradarea materialului activ. Pentru atingerea unei concentraii eficiente, biocidele non-oxidative trebuie adugate ca doz de atac, dar uneori se pot aduga i continuu. Frecvena i volumul aplicrii sunt dependente de volumul sistemului, timpul de njumtire i timpul de contact al biocidului, normal de 4 ore. Aceasta ne asigur c s-a atins concentraia biocid eficient. n sistemele cu un volum de ap mai mic i rate crescute de evaporare este important mai ales ca parametrii mai sus menionai s fie determinai cu acuratee. n cazul sistemelor care au un timp de retenie prelungit, timpul de njumtire al biocidelor este factorul de control. Un program biocid non-oxidativ trebuie s foloseasc dou biocide prin rotaie. Odat ce concentraia oricrui biocid a sczut sub nivelul eficace, sistemul va fi redeschis contaminrii. Eficiena biocidelor non-oxidative poate fi influenat de pH-ul apei din sistem i acesta trebuie luat n considerare pentru ca programul biocid s fie eficient. Urmtoarele puncte sunt importante n selectarea programului biocid non-oxidativ: Timpul de retenie i de njumtire al sistemului; Populaia microbiologic; Contaminanii sistemului; Precauiile de manevrare; Blocajele evacurii.

b. Sisteme de ap cald ocul termic Tratamentul prin oc termic la 70-80oC pentru perioade relativ scurte de timp a fost folosit att pentru dezinfecia de urgen, ct i pentru dezinfec ia periodic a sistemului, ca parte a programului de control pe termen lung. Dezinfecia termic se realizeaz prin creterea temperaturii tuturor componentelor nclzitorului de ap la 70-80oC i apoi circularea acestei ape prin sistem pn la trei zile. Pentru a fi eficient, temperatura n rezervorul nc lzitorului trebuie s fie suficient de mare pentru a ne asigura c temperatura la robinei i alte aplicaii nu scade sub 65oC. Fiecare robinet i aplicaie trebuie folosit secvenial pentru cel puin 5 min la temperatura cea mai nalt i aceasta trebuie msurat. Pentru dezinfecia termic eficient sistemul de ap trebuie s fie bine izolat. Unii autori recomand golirea premergtoare a rezervorului de ap cald, apoi curarea i decontaminarea cu clor (50 mg/l timp de o or sau echivalentul), dar aceasta ar putea duce la coroziune. Este esenial verificarea, n timpul procedurii, a temperaturii apei n punctele distale, care va atinge sau depi 65oC. La sfritul procedurii, probele de ap i sediment trebuie colectate din punctele distale ale instalaiei i examinate pentru Legionella. Dac rezultatul este nesatisfctor, procedura trebuie repetat pn cnd se realizeaz decontaminarea corect. Verificarea microbiologic, la sfritul decontaminrii, trebuie repetat periodic. Tratamentul termic are avantajul c nu este necesar nici un echipament special, astfel nct procedura se poate realiza imediat, dac exist suficient capacitate termic n sistem. Oricum, procedura necesit o energie i putere uman considerabile i se practic normal pentru cldirile mari, dar poate fi potrivit i pentru sistemele mici. Exist un risc mare de arsuri la aceste temperaturi. Dei numrul bacteriilor poate fi redus, recolonizarea cu Legionella a sistemului de ap poate aprea la cteva s ptmni de la tratament, mai ales dac nu a fost nsoit i de alte msuri de remediere.

16

Meninerea constant a temperaturii ntre 55-60oC La 60oC sunt necesare dou minute pentru inactivarea a 90% din populaia de L. pneumophila. Eficiena meninerii temperaturii circulante la 60oC a fost demonstrat att n spitale, ct i n hoteluri. Instalaiile de ap cald meninute la temperaturi peste 50oC, astfel nct temperatura la fiecare robinet s ating cel puin 50oC, preferabil 55oC, ntr-un minut de la deschiderea robinetului este cea mai obinuit metod de control a Legionellei n sistemele de distribuie a apei. Dei s-a demonstrat c mentinerea constanta a temperaturii la 60oC controleaz epidemiile, nu nseamn neaprat c elimin Legionella din sistem, dar menine incarcatura in Legionella la un nivel care previne aparitia altor cazuri. S-a demonstrat c o capacitate suficient de nclzire este relativ uor de implementat i uor de monitorizat continuu. Exist dezavantajul creterii consumului de energie i un risc crescut de arsuri. Biocidele oxidative Clorurarea Clorul a fost folosit i pentru tratamentul sistemelor de ap cald. Deoarece activitatea bactericid a clorului este pH dependent i scade rapid la valori peste 7, trebuie monitorizat pH-ul apei i ajustat la nevoie. Hiperclorurarea de oc Trebuie fcut n ap la temperaturi sub 30oC, cu o singur adugare de clor n ap pentru obinerea concentraiei de clor rezidual liber de 20-50 mg/l n instalaie, inclusiv n punctele distale. Dup o perioad de contact de cel puin dou ore cu 20 mg/l clor sau cel puin o or cu 50 mg/l clor, apa este drenat. Este introdus apoi ap curat n instalaie pn la nivelul la care concentraia clorului revine la 0,5-1 mg/l. Clorurarea continu Se realizeaz prin adugarea continu de clor, de obicei sub form de hipoclorit de calciu sau de sodiu. Nivelurile reziduale de clor pot varia n func ie de calitatea apei, debit i cantitatea de biofilm din sistem. Oricum, dezinfectantul rezidual trebuie s fie ntre 1-2 mg/l. Acolo unde exist zone stagnante sau probleme de circulaie n sistemul de distribuie a apei, clorul nu va inactiva Legionella. Dei clorurarea continu a fost folosit ca metod de control n sistemele de ap cald, este dificil meninerea nivelurilor cerute de clor, deoarece se evapor din apa cald. Mai mult, clorul este coroziv i acest efect crete cu temperatura. Biocide oxidative alternative Bioxidul de clor Bioxidul de clor a fost folosit cu succes pentru controlul Legionellei n unele sisteme de ap cald i poate fi folosit n aceeai manier ca i clorul. Are avantajul c nu este volatil la temperaturi nalte ca i clorul i se pare c este mai activ pe biofilme. Monocloramina Exist unele dovezi privind faptul c spitalele care primesc ap tratat cu monocloramin mai mult dect cu clor sunt mai puin expuse riscului epidemiilor de legioneloz i sunt mai puin colonizate cu Legionella. E posibil ca tratarea apei calde cu monocloramin s fie mai eficient dect cea cu clor. Monocloramina acioneaz mai lent dect clorul, dar persist mai mult i este mai activ pe biofilme. Ionizarea Acesta este un termen atribuit generrii electrolitice a ionilor de cupru i argint pentru tratamentul apei. Metalele asemenea cuprului i argintului sunt binecunoscute ca ageni bactericizi. Acetia ac ioneaz pe peretele celular al microorganismului, altereaz 17

permeabilitatea celulei i alturi de denaturarea proteinelor conduce la liza i moartea celulei. Ionii de cupru i argint sunt generai electrolitic i concentraia lor n ap depinde de puterea aplicat la electrozi. Concentraia lor meninut la 400 g/l i 40 g/l poate, dac este folosit adecvat, s fie eficient mpotriva Legionellei planctonice din sistemele de ap cald. Dac oricum apa este dedurizat, atunci concentraia ionului de argint ntre 30 i 20 g/l poate s fie de asemenea eficient, necesitnd o meninere a concentraiei de 20 g/l. Acest nivel de argint necesit ioni de cupru pentru completarea sinergiei. Ca parte a unui program complet de tratament al apei, aplicarea ionizrii necesit o evaluare, o pregtire i o meninere adecvat. Regulile naionale privind apa pot prescrie o valoare maxim pentru nivelul ionilor de cupru i argint pentru furnizarea apei potabile. Este important ca instalatorii sistemului de ionizare s fie avertizai asupra nevoii de a se evita orice abatere de la aceste reglementri i asupra meninerii nivelurilor de cupru i argint sub concentraia maxim permis. Trebuie notat faptul c n sistemele de ap dur poate fi dificil meninerea concentraiei ionilor de argint datorit depunerii de rugin pe electrozi i a cantitii mari de solide dizolvate care precipit ionii de argint din soluie. Att pentru apa dur, ct i pentru cea dedurizat, procesul de ionizare este pH senzitiv, fiind dificil meninerea concentraiei de ioni de argint peste un pH de 7,6. Depunerile de rugin i concentraia solidelor dizolvate necesit un control atent, astfel nct s fie meninute constant n sistem nivelurile adecvate de ioni. Aceasta poate necesita i un tratament suplimentar al apei. Metoda este uor de aplicat i nu este afectat de temperatura apei. Oricum, deoarece sistemul este sensibil la fluctuaiile de concentraie, este necesar verificarea regulat a concentraiei celor dou metale, la fel ca i meninerea pH-ului apei la 6-8. Tehnica nu este potrivit pentru sistemele de ap cu zinc, deoarece metalul dezactiveaz ionii de argint. Mai mult, dac tratamentul este folosit continuu, este necesar verificarea nedepirii concentraiei maxime permise (CMA) de ctre legislaia curent pentru apa potabil. Peroxidul de hidrogen i argintul Tratamentul este fcut folosindu-se o soluie concentrat stabil de peroxid de hidrogen (ap oxigenat) i argint, exploatndu-se activitatea bactericid a fiecreia dintre cele dou componente i sinergia dintre ele. Tehnica este relativ recent i necesit alte confirmri experimentale. Radiaiile ultraviolete Iradierea cu lumin ultraviolet este o metod alternativ pentru dezinfec ia apei potabile. Lumina UV (254 nm) inactiveaz bacteriile prin producerea dimerilor de timin n ADN-ul acestora, care inhib replicarea. Aplicarea luminii UV este o metod de dezinfec ie care sa dovedit eficient n apropierea punctului de aplicare. ocul termic i metodele de clorurare pot fi folosite naintea aplic rii luminii UV pentru controlul Legionellei din sistem. Echipamentul UV este relativ simplu de instalat i nu are efecte adverse asupra gustului i potabilitii apei i nu distruge conductele. Tehnica nu este adecvat ca metod unic pentru ntregul sistem de ap din cldire deoarece nu are efect rezidual i Legionella rmne n biofilm, conductele moarte i zonele stagnante ale sistemului. c. Sisteme de ap rece Biocidele oxidative sunt cea mai folosit metod de control al Legionellei din sistemele de ap rece. Clorul, monocloramina i bioxidul de clor pot fi de asemenea folosite, dei clorul este cel mai des aplicat. Dac apa va fi folosit pentru but este important ndeplinirea cerinelor naionale privind apa potabil. Concentraia maxim permis este de 0,5 mg/l. 18

d. Piscine cu ape termale Este imperativ ntreinerea riguroas a piscinelor cu ape termale. Apa trebuie filtrat continuu i tratat continuu cu clor sau brom pentru asigurarea concentraiei reziduale de 1-2 mg/l clor sau 2-3 mg/l brom. Piscinele publice cu ape termale trebuiesc echipate cu un filtru de nisip de tipul celui folosit pentru bazinele de not; acestea trebuie splate pe verso n fiecare zi. Cel puin jumtate din cantitatea de ap trebuie nlocuit zilnic. Circulaia apei i sistemul de tratament trebuie s func ioneze 24 de ore pe zi. Concentraia rezidual de clor sau brom trebuie msurat de cteva ori pe zi.

19