Metodologie Supraveghere ICD _ 2014

  • Published on
    06-Nov-2015

  • View
    11

  • Download
    7

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Metodologie Supraveghere ICD _ 2014

Transcript

<ul><li><p>METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>Pag</p><p>e1 </p><p>METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE </p><p>A INFECIEI CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE (ICD) </p><p>(Codificare CIM-10: A04.7 - Enterocolit prin Clostridium difficile) </p><p>IMPORTANTA PROBLEMEI </p><p>Clostridium difficile (CD), bacil gram-pozitiv, anaerob, sporulat, productor de </p><p>enterotoxin, este n prezent considerat drept principalul agent etiologic al sindromului </p><p>diareic dup terapie cu antibiotice. </p><p>Spectrul manifestrilor clinice ale infeciei cu CD secretoar de enterotoxin </p><p>A i/sau B este variat de la forme uoare de boal diareic acut pn la colit </p><p>pseudomembranoas i megacolon toxic. Evolutia poate fi ctre vindecare, aparitia de </p><p>recidive sau deces. </p><p> Bacilul a fost identificat prima oar de Hall i OTool n anul 1935, sub denumirea </p><p>de Bacillus difficile i a fost considerat mult timp negenerator de sindroame patologice </p><p>la om, fiind o component normal a florei microbiene din ileonul terminal i colon, sub </p><p>form vegetativ sau sporulat. Astfel, exist o proportie nsemnat de purttori </p><p>sntoi de CD, care n funcie de arealul geografic populaional este estimat cu o </p><p>pondere ntre 3-5% i 15% la populatia adult si extrem de ridicat la copii sub vrsta </p><p>de 2 ani (depseste 50-60%). </p><p> Odat cu semnalarea primelor episoade epidemice de boal diareic acut dup </p><p>antibioticoterapie (1974-Tadesco i colab.), n 1977 Bartlett i colab. dovedesc rolul </p><p>enteropatogen al infeciei cu CD productor de toxine (toxina A cu efect enterotoxic, </p><p>toxina B cu aciune citotoxic) . </p><p> Sursele de infecie cu CD sunt extrem de variate de la contaminarea direct cu </p><p>formele sporulate de CD de la purttorul sntos sau omul bolnav excretor pn la </p><p>surse posibile din regnul animal (cini, pisici, cabaline, bovidee, psri, etc.) sau </p><p>contaminarea cu spori de CD extrem de rezisteni pe o perioad ndelungat de timp </p><p> din sol, nisip, ape naturale, piscine, ape de canal i obiecte, suprafee, dotri tehnice, </p><p>etc. din habitatul de via. </p></li><li><p>METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>Pag</p><p>e2 </p><p> Calea dominant de transmitere a CD (n primul rnd prin formele sporulate, </p><p>formele vegetative se distrug n 4-6 ore n mediul extern) este fecal-oral prin mn </p><p>murdar contaminat cu spori. Investigaiile recente nu exclud nici posibilitatea </p><p>transmiterii sporilor prin alimente contaminate (n primul rnd vegetale, fructe i </p><p>produse lactate neprelucrate termic/nepasteurizate). </p><p> Emergenta ICD n ultimii ani a fcut din aceast patologie unul dintre cele cel mai </p><p>serioase efecte colaterale ale ngrijirilor medicale cu spitalizare, att prin incidenta ct si </p><p>prin severitatea bolii produse. Se estimeaz c n SUA n anul 2011 ICD a determinat </p><p>peste 330 000 de mbolnviri si un numr de 14 000 de decese.n Marea Britanie, n </p><p>anul celei mai ridicate incidente (2007), au fost nregistrate peste 57000 de cazuri. </p><p>n Romnia, cresterea incidentei si a severittii ICD a fost semnalat ncepnd din </p><p>primele luni ale anului 2011 odat cu demararea investigrii etiologice a patologiei </p><p>compatibile cu ICD. n anul 2013, dei numai un numr mic de spitale au asigurat </p><p>diagnosticul etiologic a ICD, datele preliminare au demonstrat o prezen i frecven </p><p>crescut a bolii (1237 cazuri raportate). Investigrile microbiologice ale cazuisticii </p><p>evaluate n cadrul unui studiu pilot din 10 spitale din Romnia a relevat faptul c </p><p>etiologia ICD cu ribotipul 027 are o pondere semnificativ crescut, ea fiind cunoscut ca </p><p>o tulpin epidemiogen (rat de transmisibilitate i sporogenez crescute) cu o </p><p>producie sporit a toxinelor specifice A si B i cu producia unei toxine binare </p><p>suplimentare (indice de gravitate mai crescut a bolii i frecven mai mare cu </p><p>recidive). </p><p> Costurile ngrijirilor medicale pentru ICD sunt deosebit de crescute. O evaluare </p><p>ECDC-ESCMID apreciaz costurile directe de ngrijiri in Europa la 3700 milioane Euro ( </p><p>date actualizate pentru anul 2013) iar datele din Italia (2009-2012), Germania i Marea </p><p>Britanie (2010) arat costuri de 7000-7500 Euro / bolnav spitalizat. </p><p> Acest context asociat cadrului general privind sigurana pacientilor i </p><p>supravegherea infectiilor nosocomiale reglementat prin legislaie europeana </p><p>(Recomandarea CE nr. 2009/C151/01 din 9 iunie 2009 si Decizia nr. 2119/98/EC) </p><p>i legislatie romna (Legea 46/2006 privind sigurana pacientului i Ord.MS nr. 916/ </p><p>2006 privind normele de aplicare a supravegherii infeciilor nosocomiale) a determinat </p></li><li><p>METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>Pag</p><p>e3 </p><p>adoptarea prezentei metodologii de supraveghere a infeciilor cu Clostridium difficile la </p><p>nivelul unitilor sanitare. </p><p>Definirea cadrului general pentru supravegherea ICD: </p><p>A) Bacilul Clostridium difficile, prezint dou forme viabile infectante </p><p>- forma vegetativ, cu rezisten foarte sczut n mediul extern, sensibil la substane </p><p>biocide i n mare parte distrus la ingestie de aciditatea gastric </p><p>- forma sporulat, cu supravieuire n mediul extern luni i ani, rezistent la antisepticele </p><p>pe baz de alcool i la aciditatea gastric dar, sensibil la dezinfectante clorigene n </p><p>concentraie adecvat (&gt; 1000 ppm clor activ) </p><p>B) este ubicuitar, sub form sporulat, n mediul extern i pe obiecte contaminate, cu o </p><p>prezen mult crescut n mediul spitalicesc, </p><p>C) poate coloniza perioade ndelungate de timp tractul gastro-intestinal uman i al </p><p>unor specii de animale </p><p>D) n condiii favorabile i favorizante pentru o infecie cu CD, poate produce o </p><p>patologie infecioas-transmisibil. </p><p>E) Pentru producerea unei infecii clinic manifeste (ICD) la om sunt obligatorii cel </p><p>puin doua condiii/evenimente: </p><p> 1- expunere/contaminare cu CD patogen (toxigen) </p><p> 2- prezena unor condiii favorizante/facilitatoare pentru infecie prin perturbarea </p><p>sau distrugerea echilibrului ecobiocenozei tractusului gastro-intestinal (pH-uri </p><p>endoluminale, flora microbian intestinal normal, etc.) la nivelul organismului receptiv, </p><p>din care cele mai cunoscute, sunt: </p><p> - spitalizarea sau asistena medico-social n uniti de ngrijire </p><p> - terapia cu antibiotice </p><p> - vrsta peste 65 ani </p><p> - interveniile chirurgicale i explorrile/abordrile endolumenale la nivelul </p><p> tractusului gastro-intestinal (n primul rnd chirurgia colonului) </p><p> - tratamentele de lung durat cu medicamente antiacide gastrice, inhibitori </p><p> ai pompei de protoni, blocante ale receptorului histaminic-2 sau, </p><p> terapia cu citostatice, antiinflamatorii non-steroidice, imunoinhibitori, etc. </p></li><li><p>METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>Pag</p><p>e4 </p><p> - patologia preexistent: cu imunodeficien, boli oncologice sau cronice </p><p> consumptive, dezechilibre nutriionale avansate, etc. </p><p> n ultima perioad au fost semnalate ICD fr ali factori de risc evideniai la </p><p>persoane cu alimentaie excentric modificatoare de ecobiocenoz intestinal </p><p>(evalurile fiind n curs) </p><p> F) Transmiterea infeciei se realizeaz pe cale fecal-oral, prin mecanismul </p><p>transmiterii indirecte simple sau indirecte n tafet/complex. </p><p> Sursa de infecie este omul excretor (sntos sau bolnav). Ultimele cercetri au </p><p>indicat existena unor posibile surse animale ( evaluarile fiind n curs) </p><p> G) Spitalul i unitile de ngrijire medico-sociale reprezint un mediu cu risc </p><p>crescut pentru generarea si transmiterea interumana de infectii, att prin numrul mare </p><p>al potenialelor surse de infecie ct i datorit cumulrii condiiilor favorizante prin </p><p>terapie i statusul biologic al ngrijiilor. </p><p> H) ICD nosocomiale i asociate terapiei din spitale (efecte secundare </p><p>postterapeutice iatrogene) reprezint o parte nsemnat a morbiditii, cu consecine </p><p>nefavorabile pentru pacieni i costuri nsemnate n bugetul sntii i familiei </p><p> I) ICD asociat antibioterapiei (diaree asociat antibioterapiei-DPA) sunt frecvente </p><p>att la bolnavi spitalizai ct i la cei cu prescripie ambulatorie sau automedicaie cu </p><p>antibiotice. Ele pot fi declanate dup primele doze de antibiotice administrate sau dup </p><p>terapii prelungite cu antibiotice, n monoterapie sau asociere de antibiotice </p><p>Observatie: DPA era categoria mai mare din care s-au selectat ICD in mod istoric </p><p>(ICD = acele DPA determinate de CD); in prezent nu mai exista o relatie de incluziune </p><p>ICD DPA, deoarece s-a demonstrat ca exista ICD nelegate de administrarea de </p><p>antibiotice cat si ICD care nu se manifesta prin diaree. </p><p> J) dup toate estimrile ICD comunitare sunt mult mai frecvente, ,odata cu </p><p>emergenta ribotipului 027 care are o capacitate de sporogeneza mult mai ridicata si </p><p>pe durata mai prelungita de timp </p></li><li><p>METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>Pag</p><p>e5 </p><p>A. OBIECTIVELE supravegherii epidemiologice a ICD </p><p>1. Estimarea incidentei ICD n Romnia si a ponderii cazurilor nosocomiale in vederea </p><p>limitarii numarului de focare i implementarea msurilor nespecifice de profilaxie </p><p>pentru cazurile comunitare; </p><p>2. Caracterizarea epidemiologic a ICD prin evidenierea i evaluarea factorilor de risc </p><p>asociati cu aceast afectiune i formele de manifestare epidemiologic a focarelor; </p><p>3. Evaluarea severittii evolutiei epidemiologice a ICD n Romnia. </p><p>4. Supravegherea microbiologic a ribotipurilor de CD circulante n Romnia. </p><p>Colectarea de date </p><p>1. Supravegherea epidemiologic pasiv </p><p>Supravegherea continu a ICD este obligatorie n toate spitalele publice si private din </p><p>Romnia. </p><p>Supravegherea ICD consta n: </p><p> a. identificarea i investigarea etiologic a tuturor cazurilor clinice de boal diareic </p><p> acut compatibile, conform definiiilor clinice de caz, cu ICD </p><p>a. raportarea lunar de ctre spitale a tuturor cazurilor de ICD (suspecte/confirmate), </p><p>indiferent de sectie sau de durata spitalizrii (fia A). </p><p>b. raportarea anual de ctre fiecare spital a datelor statistice care s permit </p><p>evaluarea impactului morbiditii ICD asupra populaiei spitalizat din Romnia </p><p>(fisa B). </p><p>Populatia tint este reprezentat de toti pacientii internati n unitatea sanitar de </p><p>stat sau privat. </p><p>DEFINITII </p><p>Se vor raporta urmtoarele cazuri: </p><p>1. Caz suspect orice persoana care prezinta un sindrom diareic sau megacolon toxic </p><p>SI care n ultimele 8 sptmni: </p></li><li><p>METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>Pag</p><p>e6 </p><p>- a fost internata in spital SAU </p><p>- a venit in contact (n spital/familie/colectivitate) cu un caz ICD cunoscut SAU </p><p>- a utilizat antibiotice/imunosupresoare/inhibitori de pomp de protoni </p><p>2. Caz confirmat - orice caz suspect care prezinta UNUL din urmatoarele criterii </p><p>diagnostice: </p><p>- test pozitiv de detectie a toxinei CD A si/sau B in materiile fecale </p><p>SAU </p><p>- examen colonoscopic - colon cu aspect de colita pseudomembranoasa </p><p>SAU </p><p>- examen histopatologic al unei piese bioptice ( obtinuta prin </p><p>colonoscopie/intraoperator/necroptic) aspect caracteristic pe piesa </p><p>SAU </p><p>- PCR pozitiv pentru gene CD care codifica toxinele A si/sau B </p><p>NOT: n algoritmul diagnostic al ICD se efectueaz fie testul de detecie al </p><p>toxinelor fie PCR ( NU AMBELE SIMULTAN), PCR se poate efectua ulterior </p><p>testului de detecie al toxinelor dac acesta a fost negativ, iar suspiciunea clinico-</p><p>epidemiologic de ICD persist </p><p>Posibiliti de diagnostic microbiologic: </p><p> La ora actual standard de aur pentru diagnosticul microbiologic este PCR dar </p><p>nici aceasta metod nu este 100% sensibil si specific. Pentru diagnosticul etiologic al </p><p>bolii diareice acute sau alte sindroame patologice compatibile cu ICD este necesar </p><p>evidenierea toxinei specifice A i/sau B. </p><p> Mijloacele de investigare actual, cu avantajele i dezavantajele privind </p><p>sensibilitatea i specificitatea metodelor de diagnostic utilizate i preurile de cost ale </p><p>testrii, sunt: </p><p> - testul imunocromatografic pentru evidenierea toxinelor A i B direct din materiile </p><p>fecale </p><p> - testul imunoenzimatic pentru evidenierea toxinelor A i B direct din materii fecale </p><p> - testul evidenierea prezenei CD n scaun sau din cultura de CD </p></li><li><p>METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>Pag</p><p>e7 </p><p> - izolarea pe medii de cultur a tulpinii de CD din materii fecale, pentru testari </p><p>ulterioare (detectie toxine, gene, ribotipare, antibiograma) </p><p> - testarea prezenei toxinelor tulpinilor de CD izolate prin EIA/ELISA sau inhibarea </p><p>efectului citopatogen al toxinelor specifice pe linii celulare </p><p> - testarea PCR pentru evidentierea genelor care produc toxinele CD, a altor </p><p>caractere de patogenicitate si pentru caracterizarea ribotipurilor. </p><p>Obs. detaliile privind algoritmul de diagnostic i avantajele i dezavantajele metodelor </p><p>de testare/identificare sunt disponibile n literatura de specialitate i sunt rezumate n </p><p>Ghidul de diagnostic, tratament i prevenire a infeciilor determinate de Clostridium </p><p>difficile (www.ms.ro seciunea Ghiduri clinice) </p><p>Nota: In general, detectia Clostridium difficile in scaunul copiilor cu varsta sub 2 ani </p><p>nu ar trebui sa fie considerata ICD (colonizare asimptomatic obinuit) cu exceptia </p><p>cazurilor in care exist simptomatologie clinic convingtoare pentru ICD si a fost </p><p>exclusa o alta cauza. </p><p>Clasificarea epidemiologic dup debutul ICD: </p><p>- ICD nosocomial: debut n spital dup minim 48 de ore de la internare (debut </p><p>spitalicesc) sau debut n spital n primele 48 de ore de la internare (pacient </p><p>internat n alt unitate sanitar n urm cu mai puin de 4 sptmni) sau la </p><p>domiciliu n primele 4 sptmni de la externare (debut n comunitate) SI </p><p>legatura epidemiologica cu alte cazuri de infectie/colonizare CD </p><p>- ICD comunitar: debut la domiciliu la mai mult de 12 sptmni de la ultima </p><p>internare i n spital, dac apare n primele dou zile de spitalizare, </p><p>- ICD nedeterminat: debut la domiciliu la 4-12 sptmni de la ultima externare </p><p>Observatie: atat in comunitate cat si in unitatile sanitare se pot inregistra si cazuri de </p><p>ICD asociat antibioterapiei/ imunosupresoare/inhibitori de pomp de protoni, fara </p><p>legatura epidemiologica cu alte cazuri din spital sau comunitate. </p></li><li><p>METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>Pag</p><p>e8 </p><p>ICD complicat: </p><p>o internare ntr-un departament de terapie intensiv pentru tratamentul ICD sever </p><p>sau al complicaiilor sale (ex: socul) </p><p>o colectomie pentru megacolon toxic sau </p><p>o lips de rspuns la terapie cu recderi/reacutizare clinic </p><p>o deces n primele 30 de zile de la diagnosticarea ICD </p><p>Circuitul informational pentru supraveghere: </p><p>Unitatea sanitar: </p><p>- raporteaza (preliminar) n 24 ore ctre DSP judeean sau a mun. Bucureti toate </p><p>cazurile suspecte/confirmate de ICD identificate in unitate. </p><p> Datele preliminare raportate: (spitalul, sectia unde este internat................... data </p><p>internarii,_____/_____/______data debutului __/_____/_____data naterii </p><p>__/_____/____), sexul M/F, domiciliu (urb/rural)___________ </p></li><li><p>METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>Pag</p><p>e9 </p><p>- completeaza fisa A (fia cazului confirmat ICD) in termen de 2 sptmni de la </p><p>raportarea preliminar a cazului si le trimit n scris (pr...</p></li></ul>