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Microsoft Word - Spanish Patient Intake Form.doc

(TLC Walk-In Clinic7900 NW 23rd StreetBethany, OK 73008)

Por favor llene esta forma en la letra y dlo a la enfermera cuando usted es llamado para ser visto por el mdico.

Nombre paciente:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Razn de visita de hoy:

Quin es su mdico de cuidado primario?

Altura?

Peso?

Si tiene dolor, dnde?

Severidad: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Duracin: (1 = dolor mnimo)

Si ste es una herida, ocurri sto en el trabajo? SNo

Ha recibido usted un tiro de ttanos / vacuna dentro de los 5 aos pasados? SNo

Ponga cualquier alergia en a medicaciones o comida:

Por favor ponga cualquier medicacin en una lista que usted toma actualmente y las dosis:

Nombre de medicacin

La dosis y con que frecuencia la medicacin es tomada

Por favor ponga cualquier ciruga en una lista que usted ha tenido:

Por favor ponga cualquier condicin mdica en una lista que usted tiene o ha tenido en el pasado (por ejemplo: la hipertensin, el colesterol alto, la diabetes, el asma, lupus, la enfermedad cardaca, el reflujo, irrita piedras, clculos renales, enfermedad de rin, depresin, ansiedad, etc.) :

Fuma usted?SNo Si s, cunto?paquete (s) por da.

Bebe usted el alcohol? SNo Si s, con qu frecuencia y cuanto?

Usted est embarazado? SNoFecha de su ltimo ciclo menstrual:

A la mejor de mi capacidad, he contestado todas las prequntas encima sinceramente.

Firma de partido paciente o responsableFecha