Microsporum canis-infecties bij scholieren na een bezoek aan een

  • Published on
    24-Jan-2017

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 3

    1 Gezondheidsinspectie Antwerpen, e-mail: koen.deschrijver@wvc.vlaanderen.be2 Jeugdarts Centrum voor Leerlingen Begeleiding Noorderkempen

    Microsporum canis-infecties bij scholieren na een bezoek aan een kinderboerderij

    K. De Schrijver1, I. Maes1, L. Verbeeck2

    Samenvatting

    Zofiele schimmels kunnen aanleiding geven tot sterke inflammatoire reacties bij de mens. De besmettin-gen worden vooral opgelopen na contact met besmette honden en katten. In dit artikel wordt een clustervan 62 gevallen beschreven bij scholieren en hun begeleiders die in de herfst van 2004 een paar dagen opeen Antwerpse kinderboerderij verbleven. De attack rate bij de blootgestelde scholieren bedroeg 23,8%.Scholieren hadden 8,3 keer meer kans om de ziekte op te lopen dan hun begeleiders (RR=8,3; 95%-BI=1,1-56,1). De infectie bleek veroorzaakt te zijn door een besmetting met de schimmel Microsporum canis die inde cultuur terug gevonden werd. Bij twee honden werden mycotische letsels teruggevonden. Het aaien enknuffelen van honden tijdens het boerderijbezoek bleek de meest waarschijnlijke besmettingsroute. In ditartikel wordt ingegaan op de aanpak van mycotische groepsinfecties in schoolverband waarbij aspectenzoals gevalsopsporing, cordinatie en informatieverstrekking centraal staan.

    Inleiding

    Schimmelinfecties behoren tot de top drie van demeest courante huidinfecties bij kinderen onder detwaalf jaar. Dat geldt specifiek voor cutane mycosendie door een van de dermatofytenspecies Microsporumssp., Trichophyton ssp. of Epidermophyton ssp. ver-oorzaakt worden (1). Een Microsporum canis-infectie is een klassieke oor-zaak van een animale mycose en vaak zijn in ons landhonden of katten de bron van de infectie (1).Infecties met zofiele schimmels geven bij de mensmaar zelden aanleiding tot overdracht van de ziektevan persoon op persoon. Opmerkelijk is dat de infec-tie bij de mens sterke inflammatoire letsels kan uit-lokken (2,3). Besmettingen worden in beroepsverbandvaak opgelopen door landbouwers, veetelers, dieren-artsen, laboratoriumwerkers, kwekers en verkopersvan huisdieren. In gezinsverband kunnen ze optredenna contact met besmette huisdieren. Ook een bezoek aan een boerderij kan aan de basisliggen van een dermatofytose (4,5). In dit artikelbeschrijven we een mycosecluster bij scholieren na eenbezoek aan een kinderboerderij.

    Het epidemiologische onderzoek gedaan door dedienst Infectieziekten van de Gezondheidsinspectiewerd gestart na een melding van een schoolarts dievermoedde dat er sprake was van verschillende myco-tische infecties bij scholieren in dezelfde klas. De kin-deren vertoonden huidafwijkingen die leken op hetklassieke beeld van een katrienewiel. De meldingpaste in het kader van het gestructureerde contact tus-sen CLB (Centrum voor Leerlingen Begeleiding)-artsenen diensten van de Gezondheidsinspectie.

    Het doel van het follow-uponderzoek was het inschat-ten van de impact en de omvang van de besmetting,de cordinatie van de diagnosestelling en de therapie,de indentificatie van een eventuele dierlijke bron enhet zo nodig laten behandelen van de infectie.

    Populatie en methode

    Tussen 17 september en 18 oktober 2004 brachtenscholieren uit tien klassen van verschillende scholeneen bezoek aan een kinderboerderij in de provincieAntwerpen. De scholen bevonden zich in de provin-cies Antwerpen, Limburg en Vlaams-Brabant. De scho-lieren waren vergezeld door volwassen begeleiders enverbleven een of meer dagen op de boerderij. Op dedoe-mee-boerderij stond de verzorging van dierencentraal (voederen, verversen van stro, stallen uit-mesten, borstelen van dieren). Naast runderen warener paarden, ezels, schapen, geiten, pluimvee, varkens,honden en katten. De grote hoevedieren waren onder-gebracht in stallen of stonden in de wei. Honden, kat-ten en pluimvee liepen vrij rond.

    Op basis van een gedetailleerde bezoekerslijst die doorde uitbaters van de boerderij bijgehouden werd, kon-den tien scholen gedentificeerd worden. Namen vanparticulieren die ook een bezoek aan de boerderij had-den gebracht, konden niet in kaart gebracht worden.Er werd contact opgenomen met de diverse scholenen hun CLB. De betrokken jeugdartsen werden gen-formeerd over de symptomatologie en diagnostiek vantinea corporis infectie. Er werd gevraagd om de scho-lieren en de begeleiders van de school die op de boer-derij geweest waren klinisch na te kijken opaanwezigheid van voor tinea corporis verdachte huid-letsels. Kinderen of begeleiders met letsels werdendoorverwezen naar huisartsen en huidartsen naarkeuze. Kinderen die al eerder huidproblemen hadden,werden standaard doorverwezen. In een tweede fasewerd contact opgenomen met de betrokken derma-tologen en huisartsen. Naast klinische gegevens wer-den ook demografische data en blootstellinggegevensgeregistreerd.

    Gevalsdefinitie

    Een patint die beantwoordde aan de klinische defi-nitie van een mycosepatint was een persoon die inde maand voor de detectie van het eerste mycosegeval

  • 4

    (18 oktober 2004), in het kader van het schoolbezoekop de boerderij was geweest of op een directe manierof indirecte manier (gezin of school) contact had meteen patint die een mycose opgelopen had via de boer-derij. Hij of zij moest letsels vertonen die kenmerkendwaren voor een tinea corporis (anulaire, scherpbegrensde, erythemateuze letsels ter hoogte van deromp, de armen, de benen of de handen met een peri-fere activiteitszone en een centrale opklaring) (1,2,6).Een patint met een vermoedelijke infectie had tevenseen positief microscopisch onderzoek waarbij er navoorafgaande applicatie van kaliumhydroxide (KOH)10-30%, mycotische filamenten en hyphae in de huid-schraapsels van de letsels konden worden aangetoond(1,6). De schraapsels worden op een dekglaasje verza-meld. Na het toevoegen van een KOH-oplossing wordt,na al of niet lichte opwarming van het dekglaasje, hetpreparaat bekeken (1). Een bewezen geval was eenpatint met een klinische kenmerkende presentatie bijwie in de cultuur Sabouraudagar Microsporum caniswerd aangetoond (1,6).

    Brononderzoek

    In dit deel van de studie werkte de Antwerpse dienstInfectieziekten samen met de locale dienst Dieren-gezondheid van het FAVV (Federaal Agentschap voorVeiligheid van de Voedingsketen). Alle betrokken die-ren van de kinderboerderij werden door een rijksdie-renarts klinisch onderzocht op de aanwezigheid vanmycotische letsels.In het epidemiologisch associatieonderzoek werdnagegaan in welke mate de graad van blootstellingaan de dieren interfereerde met de kans op besmet-ting bij bezoekers. Zo werden begeleiders die een mini-male blootstelling of geen directe blootstellinghadden, vergeleken met scholieren die via deelnameaan de boerderij activiteiten een rele blootstellinghadden.De gegevens werden geanalyseerd met het CDC-pro-gramma Epi Info 2000 waarbij het relatief risico en95%-betrouwbaarheidsintervallen berekend werden(7).

    Cordinatie- en opvolgonderzoek

    In overleg met de diverse jeugdartsen werden afspra-ken gemaakt over de doorverwijzing van de scholie-ren en de begeleiders, over de waarschuwing van deouders, de leerkrachten en de directie en over speci-

    Tabel I Attack rate naar school en blootstelling aan de mycosecluster in Antwerpen 2004

    Mycosecluster met Microsporum canis, 2004 AntwerpenScholieren Begeleiders

    Nr Scholen Zieken (N,%) Niet-zieken (N) Zieken (N,%) Niet-zieken (N)

    1 Lier 3 (12%) 22 0 (0%) 22 Wilrijk 19 (63%) 11 0 (0%) 43 Rotselaar 8 (32%) 17 0 (0%) 14 Antwerpen 8 (44%) 10 1 (20%) 55 Brasschaat 14 (56%) 11 0 (0%) 46 Arendonk 0 (0%) 40 0 (0%) 27 Mol 0 (0%) 13 0 (0%) 38 Beringen 8 (36%) 14 0 (0%) 49 Aarschot 0 (0%) 32 0 (0%) 210 Beringen 7 (32%) 15 0 (0%) 4

    fieke informatie naar huisartsen en dermatologen toe.Voor de kinderboerderij werden, afhankelijk van dediergeneeskundige vaststellingen, controlemaatrege-len overwogen.

    Resultaten

    Ziektegevallen

    In totaal verbleven er in die specifieke periode 250 kin-deren op de boerderij, afkomstig van tien verschillen-de scholen. De leeftijdsmediaan van de kinderenbedroeg 12 jaar. Ze waren vergezeld van 32 begelei-ders. Alle negen gecontacteerde schoolartsen partici-peerden in het onderzoek en alle in klassikaal verbandblootgestelde personen (282), scholieren en begelei-ders inbegrepen, werden klinisch onderzocht op aan-wezigheid van mycoseletsels.

    In totaal werden er 62 ziektegevallen geregistreerdwaarvan zestig naar aanleiding van direct contact metboerderijdieren en twee na indirect contact (gezin ofschool). Van de 62 gevallen waren er 61 gevallen bijscholieren en n bij een begeleider. Alle personen metletsels werden doorverwezen en de diagnose werddoor clinici bevestigd. Bij n van de scholieren werdde diagnose met een cultuur op Sabouraudagar gecon-firmeerd, waarbij de schimmel Microsporum canisgedentificeerd werd.Bij de gezinscontacten van de patinten werden er bijtwee broers uit twee verschillende gezinnen secun-daire infecties beschreven. De attack rate voor de tota-le groep blootgestelde scholieren en begeleidersbedroeg 60/282 (21%); bij scholieren was de attack rate23,8% (59/250) tegen 3% (1/32) bij de begeleiders. Bijde uitbaters en het personeel van de boerderij kwamook een besmetting voor. In tabel I worden de gere-gistreerde gevallen per school voorgesteld. De tijdsin-terval tussen blootstelling en diagnose varieerde van9 tot 36 dagen.Letsels kwamen voor op lichaamsdelen zoals de romp,de handen, de ledematen en het aangezicht. Hetmerendeel van de letsels werd vastgesteld op de han-den en de armen. Alle patinten hadden multipele let-sels. De geslachtsverhouding bedroeg 20 jongenstegenover 39 meisjes en de leeftijd van de scholierenmet symptomen varieerde van 11 tot 14 jaar met 12jaar als mediaan. Alle patinten werden met anti-mycotica behandeld.

  • 5

    Bron- en associatieonderzoek

    Het associatieonderzoek werd alleen uitgevoerd bijscholieren en begeleiders die aanwezig waren op deboerderij. De attack rate bedroeg 23,8% (59/250) bijde scholieren en 3% (1/32) bij de begeleiders met eenrelatief risico van 8,3 (RR= 8,3; 95%-BI =1,1-56,1). Bij het diergeneeskundig onderzoek werden bij tweehonden mycotische letsels vastgesteld. Hierbij werdener ter hoogte van de snuit letsels met haarverlies, aan-wezigheid van schilfers, vesikels en crustae terugge-vonden die verdacht waren voor een schimmelinfectie.Er werd bij de honden geen staal afgenomen voor ver-dere cultuur. Een van de besmette honden was eenjonge hond die pas sinds kort op de hoeve aanwezigwas. Het onderzoek van de katten en van de andereboerderijdieren was negatief.

    Controlemaatregelen

    In tabel II wordt een overzicht opgenomen van debelangrijkste genomen controlemaatregelen. Bij descholieren en de begeleiders was de belangrijkstemaatregel actieve gevalsopsporing en cordinatie vandiagnose en behandeling. De boerderij werd tijdelijk(tien dagen) gesloten en de besmette dieren en hunkooien werden ontsmet. De twee besmette hondenwerden behandeld met een econazol lotion.

    Bespreking

    Alhoewel slechts n casus via cultuur bevestigd werd,hebben we hier toch voldoende argumenten om aante nemen dat we hoogstwaarschijnlijk geconfronteerdzijn geweest met een mycosecluster veroorzaakt dooreen infectie met Microsporum canis naar aanleidingvan een bezoek aan een kinderboerderij. De bron vande infectie was een besmetting bij twee honden diemycotische letsels vertoonden en die volgens de anam-nese uitgebreid geaaid werd door de kinderen. Zowelde aard van de letsels, de specifieke blootstelling, alsde band met het geconfirmeerde geval en de vast-stellingen bij het diergeneeskundige onderzoek op deboerderij passen in dit kader. Het verschil tussen deincidentie bij scholieren en begeleiders wordt waar-schijnlijk verklaard door het verschil in contact met dedieren.

    Door de hoge participatiegraad en de kwaliteitsvollesamenwerking met de schoolartsen is het aannemelijkdat het aantal diagnoses vrij accuraat is. We hebbenechter geen informatie over letsels bij sporadischebezoekers van de boerderij in de betrokken periode.

    De omvang van deze cluster is opmerkelijk en wijsterop dat bezoek aan een kinderboerderij tot besmet-tingen kan leiden. Dat is ook beschreven door Dawsonet al. in GB in 1995 en door Beck in Duitsland in 1999(4,5). Markant is ook de hoge graad van besmettelijk-heid waarbij ongeveer een vierde van de blootgestel-de kinderpopulatie besmet werd. Pirard en Manciantiwezen al op het feit dat dierlijke schimmels erg besmet-telijk zijn (2,3). Zowel de plaats van de letsels bij dehond, als de duur en de intensiteit van de directe con-tacten met de dieren zijn een verklaring. Ongewoonis ook het grote verschil in de ziektematen tussen descholen onderling. De precieze verklaring van dit feitblijft onduidelijk. Eventueel was er tijdens het verblijfvan sommige scholen geen contact met de besmettehonden.

    De klinische vaststellingen bij de scholieren komenovereen met wat in de literatuur beschreven wordtqua voorkomen van sterk inflammatoire letsels bij zo-fiele schimmelinfecties (1,2,6). Dat geldt ook voor deuitgebreidheid van de mycoseletsels.

    Risicos van schimmelinfecties na bezoek aan een kin-derboerderij maken deel uit van een globaal achter-grondrisico waarbij infectieziekten in boerderijverbandincidenteel overgedragen kunnen worden (4,5,8). Zozijn er ondermeer Campylobacter-, Salmonella-,Yersinia- en Q-fever-infecties beschreven. Dat geldt ookvoor giardiase, cryptoporidiose en E. coli 0157 besmet-tingen (4,8,9). Hoe dan ook, evidente hyginische voor-zorgen zijn noodzakelijk zoals handen wassen nacontact met dieren, vroegtijdige detectie, isolatie enbehandeling van dieren die verdachte letsels of symp-tomen vertonen.

    Informatie over een recente blootstelling aan dierenin schoolverband vormt een nuttige voorkennis voorclinici en jeugdartsen. Bij verdachte letsels is systema-tische navraag hiervan zinvol.

    Deze casus toont aan dat samenwerking tussen CLB-artsen en Gezondheidsinspectie vlot en succesvol kanverlopen en kan leiden tot een doeltreffende en snel-le interventie.In deze casus werden we geconfronteerd met de moei-lijkheden van de samenwerking tussen een groot aan-tal artsen (huisartsen, dermatologen, schoolartsen).Dat had zijn weerslag op de diversiteit van de diagnostieken therapie. Omdat Microsporum canis-infecties vrij goedreageren op therapie en uitzonderlijk overdraagbaarzijn van persoon op persoon was de randbesmettingbeperkt (2,10). Slechts twee secundaire infecties wer-den beschreven, wat de beperkte overdracht aantoont.

    Tabel II Follow-upmaatregelen, mycosescluster 2004

    Verwittiging van de schoolartsen Waarschuwing van de scholieren, ouders, begeleiders en directie Cordinatie van de diagnosestelling Cordinatie van de behandeling Actieve gevalsopsporing Tijdelijke wering van besmette scholieren Tijdelijke sluiting van boerderij Gevalsopsporing en behandeling van dieren met letsels Isolatie van honden en katten

  • 6

    Deze casus, die een illustratie is van de toegangspoortdierlijke contacten en de kwetsbaarheid van debesmettingsketen, kan ook in het verlengde gezienworden van het algemene risico op dermatofytos...

Recommended

View more >