Miliaire pulmonaire éosinophilique au cours d'une chrysothérapie

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    01-Jan-2017

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<ul><li><p>MILIAIRE PULMONAIRE I OSINOPH1LIQUE P </p><p>AU COURS D'UNE CHRYSOTHERAPIE </p><p>Accidents pulmonaires de type allergique dus aux sels d'or </p><p>R. SOUQUET (*), J. BRUN (**), R. MARTOIA, J. GILLY </p><p>RI~SUM1~ SUMMARY </p><p>Les acc idents pu lmona i res de type a l le rg ique impu- tab les ~ la th6rapeut ique par les sels d 'o r sont peu con- nus et semblent exeept ionne ls . </p><p>Une jeune femme de te r ra in a l le rg ique cer ta in est hosp i ta l i s~e avec un tab leau de mi l ia i re dyspn~isante ~os inoph i l ique pour laque l le l '~vo lu t ion spontan~ment r~gress ive, l ' aspeet d 'a lv~ol i te oedSmateuse lors de la b iops ie pu lmona i re , rapproch~s de la posit iv i t~ des tests de Shel ley et de t rans format ion lymphob las t lque </p><p>l 'or , font inc r iminer une chrysoth~rap ie d~but~e peu de temps auparavant . </p><p>La l i t t~rature n 'o f f re que que lques exemples de pncumopath ies ~os inoph i l iques dues ~ Ia chrysothSra- pie. </p><p>L 'observat ion semble s ' inscr i re dans le cadre des pneumopath ies ~ pr~c ip i t ines d 'o r ig ine m~dicamen- teuse dont ]a f r~quence est p robab lement sous -es t im~e et permet d 'a t t i re r l ' a t tent ion sur la possibi l itY, pour si ra re qu 'e l le soit, des man i fes ta t ions resp i ra to i res d'a l - lerg ie aux sels d 'or . </p><p>MOTS CLES MEDLARS : Allerqie aux produits chirniques - Or * effets n6iastes - Allergie respiratoire -Ma lad ies du poumon * 6tiologie - Eosinophiles. </p><p>Les accid'ents de type allergique au cours de la chrysothdrapie sont bien connus ; on se doit de les prdvenir ou les ddpister h leur extr6rne ddbut. </p><p>La peau, les muqueuses, le rein, le systbme hdrna- topoi'dtique sont 6l'ectivement touchds. Les manifes- tations respiratoires sont real connues. Les accidents pulrnonaires paraissent exceptionnels. Peu apr~s qu'il ait introduit en France 1'usage des sels d'or dans le traiternent de la polyarthrite rhumatoide, FORESTIER [9], avee COSTS [3], constate la survenue de vdri- tables c~ grippes ou bronehites auriques )~ spdciale. ment avee l'aurothioglueose (Solganal B), bronchites </p><p>(*) Service de Pneumologie, HSpifal I. A. Desqenettes, 69003 LYON. (**) Clinique de Pneumo-phtisioIoqie, H6pital Sainte-Euq6nie, 61, </p><p>quai J.-Courmont, 69002 LYON. Tir6s &amp; part .- D r R. Souquet, 105, rue du Quatre-Aofit, 69100 </p><p>VILLEURBANNE. </p><p>Pulmonary eosinophilic miliaria associated with chryso. therapy. Pulmonary accidents o[ an allergic nature due to gold salts. - - Pulmonary accidents of an allergic nature attributable to gold salt therapy are not well documented and seem to he the exception. </p><p>A young woman with a definite allergic background was hospitalized with eosinophilie dyspneic miliaria which was attributed, on account of its spontaneously regressive develop- ment, indications of oedematous alveolitis when a lung biopsy was taken together with positive Shelley and gold lympho- blastic transformation tests, to ehrysotherapy which had been started a short t ime before. </p><p>There are very few examples of eosinophilic pneumopathies due to chrysotherapy to be found in the literature. </p><p>This case seems to belong to that class of iatrogenic preeipitin pneumopathies the incidence of which is probably underestimated and justifies drawing attention to the possib- ility, however remote, of respiratory allergic reactions to gold salts. </p><p>INDEX TERMS : Drug hypersensitivity - Gold * adverse effects - Respiratory hypersensitivity - Lung diseases * etiology - Eosinophil.s. </p><p>parfois ~ earaetbre asthmatiforme (VILLIErtS [27]), habituellement sans traduction radiologique et spon- tandment curables rnalgrd la poursuite dn traitement, h l'origine desquelles les auteurs invoquent un ~( rnd- canisrne biotropique )~. Dans le mdrnoire de Made- moiselle PAYER [23], de S~ZE [21] admet la pos- sibilit6 de bronehites, mais ne relbve aucune localisa- tion pulmonaire. MEYER [19] en 1963, sur 433 cas dtudids, et LEE [16] en 1965, sur 900 traitements auriques, ne recensent aucune manifestation pulmo- naire. </p><p>Ceci nous autorise h rapporter l'observation d&amp; taillde de notre rnalade. </p><p>SUQUET R., BRUN J., MARTOIA R., GILLY I. - - Miliaire pui-I monaire 6osinophflique au cours d'une chryseth6raple. Acci-I dents pulm0naires de type allerqique dus aux sels d'or. Rev I fran~. Allergol., 1974, 14 (n 2), 85-89. _1 </p></li><li><p>86 R. SOUQUET ET COLLABORATEURS/ </p><p>OBSERVATION </p><p>Madame G. Cou..., 35 ans, eonsulte le 14 novembre 1972 en raison de rapparition soudaine d'une dyspnde progressive- ment croissante, arrivant h gfiner la parole et le ddshabiUage malgr~ la prescription d'Albacycline par le m~decin traitant ; dyspnde accompagndc d'une toux improductive ct d'un mouve- ment fdbrile h 38-385. </p><p>L'examen clinique, pulmonaire en partieulier, est ndgatif, mais la radiographie pulmonaire objective des opaeitds nodulo- infiltratives diffuses et floues des bases et des zones moyennes des deux champs. </p><p>L'hospitalisation propos~e est refusde par la malade ; l'anti- biothdrapie est renforc~e (tdtracycline et drythromycinc) et associde h la thdophylline. </p><p>La patiente est revue en consultation douze jours apr~s. La symptomatologie respiratoire s'est nettement amdlior~e, mais l'image radiologique s'cst aggravde, rev~tant raspect d'une miliaire h gros grains respectant les deux sommets et sura- joutde h des zones infiltratives real limitdes axillaires et basales. La vitesse de s~dimentation est h 48/84 mm; ]'h~mo- gramme rdvble une leueocytose ~ 11 000 avec 74 p. cent de polynucldaires neutrophiles sans dosinophilie ni anfimie (5 200 000 GR). </p><p>La malade accepte alors rhospitalisation. L'interrogatoire met raccent sur rimportance du terrain </p><p>allergique ~t la lois familial et personnel : </p><p>- - sa m~re a dtd traitde pour urtieaire et ed~me de Quineke ; - - son fils suit une ddsensibilisation aux poussi~res de </p><p>maison et candidine pour toux spasmodiquc dans un autre service hospitalier ; </p><p>- - elle-mfime a prdsent~ des ~d~mes de Quinel~c et urfieaires gdants aux produits de beaut6 et teintures capillaires ; o- rel ive une double intoldrance mddicamenteuse : l 'une douteuse (dipldgie oculaire apr~s vaccination TABDT), l'autre typique (drythrodermie lots d'une pdnicillinoth~rapie, quatre ans aupa- ravant). </p><p>Par ailleurs, la malade relate une affection rhumatismale dvoluant depuis une dizaine d'ann~es sous forme de poly- arthralgies atteignant les deux 6paules, le coude droit, los deux poignets, les deux mains (interphalangiennes proximales et interphalangiennes distales), les genoux, les ehevilles, le raehis cervical. Cos algies revfitent plut6t un rythme inflammatoirc h recrudescence nocturne avec d6rouillage matinal court (une demi-heure tout au p lus) ; aucune note inflammatoire, aueun signe radiologique ou sdrologique n'ont jamais 6t~ relev6s. </p><p>N6anmoins, le m6decin traitant a eru ben de preserire, h la mi-oetobre, une chrysothdrapie sous forme d'Alloehrysine. C'est le lendemain de la septi~me injection, aprhs une dose totale de 50 cg, qu'est apparue la symptomatologie pulmonaire. </p><p>A l'entrde dans le Service, l'6tat gdn~ral est eonserv~ (56 kg pour 1,61 m), il persiste une toux 16g~re, une dyspn~e d'effort notable et une asth6nie persistante avee un 6tat subf~brile h 375. </p><p>L'examen clinique est n@atif ; on ne note aucun signe de la s~rie asthmatique. Los antibiotiques non sp~eifiques sent poursuivis pendant que s'effeetuent los investigations 6tiologi- ques. La euti-rdaetion h la tuberculine est faiblement positive, la vitesse de s6dimentation est toujours acc~16r6e h 45/65 mm et l'h6mogramme s'est modifi6, objectivant une ~osinophilie sanguine h 10 p. cent abondamment retrouv6e clans rexpeeto- ration. L'examen direct des crachats et tubages gastriques ne dde~le aueun bacille de Koch; le fond d'eeil est normal ainsi que la ponction lombaire sur les plans chimique, eytologique et baetdriologique. Le coefficient de diffusion de roxyde de earbone, effeetu6 quelques jours apr~s, va ~tre tr~s abaiss~ (rapport DLCO/VA mesur6 h 2,7 au lieu du ehiffre th~orique de 5,48, soit une diminution de 50 p. cent). L'dleetrocardio- gramme est normal. Los sdrologies virales sent n~gatives pour la grippe Aet B, les addnovirus, ornithose, fiSvre Q, herphs, mycoplasma pneumoniae et virus respiratory syncithial. Los </p><p>antistreptolysines sent h 40 unlt~s internationales et les anti- staphylolysincs h moins de deux unit~s. Les enqufites pour une dtiologie parasitaire restent vaines. Los investigations pratiqudes pour dtiqueter le syndrome rhumatismal s'av~rent ddeevantes : rdaetions du latex et de Waaler Rose ndgatives ainsi que los rosettes rhumat6ides ; on ne trouve pas de cellules LE ni d'anticorps antinueldaires. L'aspeet radiologique des articula- tions doUloureuses est sans anomalie. Los 61eetrophor~ses s~ri- ques resteront subnormales, los immuno~lectrophor~ses men- trant une all,ration des IgA et IgM mod~r~e avec ensuite l'aug- mentation des IgG. La caledmie reste h 96 mg p. mille, la lymphotoxicitd du s~rum h 7 puis 8 p. cent. Le test de Kveim sera ultdrieurement elass~ ndgatif. </p><p>Cette miliaire subaigu~ ne semble reeonnaitre aueune des causes habituelles et, malgr6 un d~but de rdgression spontande d~s le premier ddccmbre, on ddcide une biopsie pulmonaire selon la technique de Klassen qui sera rdalisde darts le service du Professeur B,uN par le Doeteur MAeNZN. </p><p>L'examen histologique (Docteur J. CILLX) montre ~c un parenehyme pulmonairo bien ddpliss~ avee, par places, quelques signes d'alvdolites ed~mateuses on catarrhales. Les eloisons interalv~olaires ne paraissent pas dpaissies et comportcnt par- lois quelques dldments de type plasmocytaire ou lymphocytaire. Los patois bronehiques et vasculaires sent d'aspeet normal. I1 n'a pas dt~ vu de nderose fibrino'ide. I1 n'y a aueun signe pcrmettant d'dvoquer une tubereulose, un BBS ou une atteinte maligne. Dans eertaines cavitds alvdolaires il existe un matdriel hyalin discrbtement basophile, arrondi ou ovalaire sans struc- ture precise, aspect qui, apr~s colorations par PAS, sera class~ comme artefact. </p><p>Cos rdsultats, rapproehds de la notion de terrain allergique de notre patiente, de la notion de ehrysothdrapie antdrieure h la miliaire et de l'dosinophilie, appelaient des investigations d'ordre allergique et immunologique. Les immunoglobulines E sent h 260 mg/ml. Los tests cutan~s h rAllochrysine sent ndga- tifs; de m~me sent d~eevants los tests aux pneumallerg~nes eourants, h la candidine et aux moisissures ; en revanche, le test aux staphylocoqucs (600 000 000 de germes par mlet m~me 60 000 000 de germes par ml) est nettement positif sur le plan local avee rdaction manifesto au niveau des articu- lations. Le test de transformation lymphoblastique h la thymi- dine triti~e r~v~le une bonne stimulation des lymphoeytes en prdsenee de phytohdmagglutinine, d'Alloehrysine h 62,5 ttg et de Divasta (1 000 ~tg). Le test d'inhibition des maerophages cst ndgatif pour cos deux mddieaments ainsi que le test des rosettes sensibilisdes h rot. Le test de Shelley, en presence d'Alloehrysine, est positif. </p><p>La malade regoit alors une injection de eortieoide retard (Kenaeort). L'image miliaire va totalement disparaltre en res- pace d'un mois; le 15 d~eembre ne persistent qu'une discrete accentuation de la trame au niveau des deux bases et la tra- duetion pleurale de la biopsie pulmonaire responsable d'une reprise ldgbre de la toux, de l'accdl~ration de ]a vitesse de sddimentation - - qui seeondairement se normalisera h 4/13 mm - - et d'une leueoeytose transitoire h 12 000 avec 71 p. cent de polynueldaires ; h eette date, rdosinophilie sanguine a disparu (1 p. cent) ainsi que dans les craehats. L'exploration ventila- toire s'av~re normale et la scnsibilitfi cholinergique hullo. </p><p>La gu~rison complete est ainsi eonstat~e, sur los plans cli- nique, radiologique, biologique ct fonetionnel, unmois et demi apr~s le d~but des troubles. </p><p>COMMENTAIRES </p><p>L 'a l lu re dvolut ive de eette mi l ia i re permet d'dcar- ter fo rmel lement los ~tiologies soupgonndes avant de pouvo i r t i rer a rgument du net toyage rad io log ique rap ide. La baei l lose ~voqude en pr ior i t~ se t rouve d~s lors ~l iminde, ceque eonf i rment la ndgat iv i t~ des cu l tu res oll inocu lat ions , des tubages, broyats de </p><p>Rev. franp. Allergol', 1974, I4, 2 </p></li><li><p>/MILIAIRE PULMONAIRE ~OSINOPHILIQUE 87 </p><p>biopsie pulmonaire et l'examen histologique de celle- ci. L'hypoth~se d'une sarcoidose, plus vraisemblable sur le plan radiologique, s'est heurtJe h la n6gati- vit6 de toutes les recherches sur le plan clinique, biologique ou histologique. Un poumon lupique au- rait pu 6tre 6voqu6 en raison des manifestations rhu- matismales assoeides, mais la recherche de eellules LEet d'anticorps antinucldaires s'est constamment avdr6e n6gative. Le poumon rhumatoide ne pouvait se discuter, le diagnostic de polyarthrite rhumato'ide ne reposant sur aucune donnde elinique, radiologique ou sdrologique. L'origine virale avait, pour elle, la brutalit6 du ddbut et l'dvolution rapidement favo- rable, mais l'aggravation de l'image radiologique sous antibiothdrapie est surprenante ; par ailleurs, l'absence de contexte 6pid6mique, la leueocytose franche avee polynucldose et surtout la constante n6- gativit6 des sdrologies virales r6p6t6es sont autant d'arguments eontraires. L'absenee de porte d'entr6e et de syndrome infectieux caractdrisd, la n6gativit6 des h6mocultures, les taux normaux d'antistrepto-et d'antistaphylolysines, l'aggravation sous antibioth6- rapie, 6liminent une 6tiologie bact6rienne. De m6me, une origine parasitaire, peu probable, a pu 6tre 6car- tde devant l'absence de toute preuve sdrologique et parasitologique. </p><p>L'hypoth~se iatrog~ne immuno-allergique compa- tible avec la r6gression de la miliaire h la suite de l'interruption m6dicamenteuse a 6t6 avane6e par ana- logic aux alvdolites allergiques extrins~ques ou gra- nulomatoses pulmonaires. AKOUN El, 2] en a r6eem- ment effeetu6 la synth6se et d6montr6 que leur fr6- quence et leur vari6t6 sont sous-estim6es ; il met en cause la posthypophyse en poudre nasale, la nitro- furantoi'ne, les sulfamides, le PAS, la pdnieilline, l'hydroehlorothiazide, la diphdnylhydantoine, l'acide ptdroyl-glutamique... De fait, les crit~res diagnosti- ques retenus par cet auteur pour a~lmettre la pneu- mopathie immuno-allergique - - dont l'image miliaire est la traduction radiologique la plus fr6quente - - sont prdsents chez notre malade : 6osinophilie san- guine transitoire ( 10 p. cent), 6osinophilie tr~s mar- qude dans les craehats, diminution de plus de 50 p. cent de la capaeitd de diffusion de l'oxyde de car- bone en faveur d'une rdaction alv6olaire 6galement attestde par la biopsie pulmonaire. </p><p>Certes, l'aspect histologique n'est pas d6eisif, en l'absence de formations 6pith61io-giganto-eellulaires, tr6s 6vocatrices d'un processus immuno-allergique ; eeci n'est pas surprenant, les donn6es histopatholo- giques manquent souvent de sp6cificit...</p></li></ul>