Miocardita 2011

  • Published on
    04-Jul-2015

  • View
    279

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

MIOCARDITAef Lucrri Dr. Ciprian Rezu Clinica a IIIa Medical-Cardiologica Spitalul Clinic Judetean de Urgente Sf. Spiridon Iai UMF Gr. T. Popa Iai

11/98

Definiie Inflamaie a miocardului nsoit de necroz i/sau leziuni degenerative ale celulelor miocardice (n absena evenimentelor ischemice), consecin a expunerii la antigene externe (virale, bacteriene, parazitare, fungice, medicamente) sau la triggeri interni (activarea auto-imun mpotriva autoantigenelor). Cardiomiopatie inflamatorie conform clasificrii OMS.

Clasificarea clinico-morfologic Miocardita acut Miocardita cronic relativ rar aspect de CMD

Clasificarea etiologic Miocardite infecioase Miocardite neinfecioase

Clasificarea histopatologic Miocardita limfocitar Virala, imuna, polomiozita, sarcoidoza, Kawasaki

Miocardita eozinofilic Idiopatica, parazitara, hipersensibilizare la droguri, hipereozinofilie, CM restrictiva

Miocardita cu celelule gigante sau granuloame Idiopatica, Sarcoidoza, Infectioasa, Poliartrita reumatoida, RAA, hipersensibilizare la droguri

Miocardita neutrofilica sau mixta Idiopatica, Infectie, Ischemie, Toxicitatea drogurilor

Epidemiologie Incidena i prevalena sunt dificil de apreciat O estimare ar fi ntre 8-10 la 100 000 (12% din pacienii cu moarte subit; 40-50% din pacienii cu CMD) Inciden similar la brbaii i femei Vrsta medie este de 42 ani.

Etiologie Infecii Virale Bacteriene, ricketssiene, spirochetozice Protozoare Metazoare Fungice Toxice antracicline, catecolamine, interleukine, 2 interferon Hipersensibilizare Boli autoimune

Infeciile virale Agentul etiologic cel mai frecvent Virusul Coxsackie B (mai rar A) Virusuri ECHO Poliovirus Citomegalovirus Virusurile Hepatitei B i C HIV Influenza (A, B) Coronavirusuri Arbovirusuri Virusul varicelo-zoosterian

Virusul Epstein-Barr

Bacterii, ricketsii, spirochete Bacilul difteric Salmonela typhi Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae, trachomatis, psittaci (psitacoza) Streptococul hemolitic Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitidis Coxiella burnetii (febra Q) Treponema pallidum

11/98

Protozoare, Metazoare, FungiProtozoare Trypnosoma cruzi (Boala Chagas) Toxoplasma gondii Metazoare Trichina Spiralis Echinococoza11/98

Fungi Aspergillus Candida Blastomices Coccidioides Cryptococcus Histoplasma

medslides.com

9

Medicamente cauzatoare de miocardite de hipersensibilitateAntibiotice Amfotericina B Ampicilina Cloramfenicol Penicilina Tetraciclina Streptomicina Sulfonamide Sulfadiazina Sulfisoxazol11/98

Anticonvulsivante Fenitoina Carbamazepina Tuberculostatice Izoniazida Para-aminosalicilat Antiinflammatorii Indometacin Oxyfenobutazona Fenilbutazona

Diuretice Acetazolamida Clorthalidona Hidroclorothiazida Spironolactona Altele Amitriptilina Metilldopa

10

Alte cauze de miocarditToxine Cocaina Ageni chimioterapeutici Litiu Teofilina Chinidina Hidroxiclorochina Amfetamine11/98

Boli autoimune LES Sclerodermia Dermatomiozita Polimiozita Granulmatoza Wegener Poliartrita reumatoid Sdr. Churg-Strauss

FizopatologieInjuria miocardic apare prin urmtoarele mecanisme: Efect direct citotoxic al agentului cauzant Rspuns imun secundar Expresia citokinic n miocard Inducerea aberant a apoptozei

11/98

11/98

medslides.com 13

Fiziopatologie

Fiziopatologien miocardita viral virusul poate duce la distrugere celular sau hipertrofie, intervenind direct asupra cilor de sintez a proteinelor i de semnalizare sau poate modifica citoscheletul miocitelor i determin cardiomiopatie dilatativ.

Anatomopatologie MACROSCOPIC Inima moderat dilatat, flasc friabil Culoare galbuie, pete echimotice sau hemoragii punctiforme (subepicardic) Leziunile sunt pe ambii ventriculi, dar VS poate fi mai dilatatat, cu pereii mai subiai In cazurile cu evoluie prelungit trombi intraventriculari (aspect macroscopic de CMD) In formele virale sau septice, nsoite de pericardit seroas sau purulent (miopericardit)

Anatomopatologie Din punct de vedere histologic nicio modificare nu este specific. Conform criteriilor Dallas: infiltrat inflamator al miocardului cu necroz/ degenerare a miocitelor adiacente, i care nu este tipic pentru modificrile ischemice asociate bolii coronariene

Clasificarea histologic (criteriile Dallas 1986) Biopsia iniialmiocardit: necroz/degenerare/ambele n absena BCI+infiltrat inflamator adiacent sau fibroz sau ambele

A 2-a biopsiemiocardit sau fibroz persistente sau ambele miocardit sau fibroz n remisiune sau ambele miocardit sau fibroz vindecate sau ambele

miocardita borderline:infiltrat inflamator rar sau afectare miocardic inaparent

fr miocardit:fr infiltrat inflamator sau afectare miocardic

Anatomia patologicn plus fa de criteriile Dallas se utilizeaz criterii imunohistochimice mai sensibile, mai specifice, relevan prognostic mai mare comparativ cu criteriile Dallas.

- zone congestive, hemoragice (degenerescena miocitelor) - dilatare de VS

Infiltrat inflamator interstiial i perivascular modificri degenerative ale cardiomocitelor

Clinico-patologic Miocardita fulminant (17%)- Debut acut - Rezoluie complet, spontan/deteriorare rapid i deces prin IC - Histologic: infiltrate inflamatorii multiple cu rezoluie complet

Miocardita acut (65%)- Debut insidios - Compromitere C-V moderat i recuperare incomplet adesea IC - Histologic: infiltrate inflamatorii active sau borderline cu rezoluie complet

Miocadita cronic (11%)- Disfuncie cardiac uoar/moderat, ocazional cu fiziologie restrictiv - Histologic: fibroz n evoluie sugernd modificri inflamatorii cronice

Tabloul clinic Polimorf, nespecific, modificri variabile posibil n relaie cu maturitatea sistemului imun. Majoritatea cazurilor sunt clinic silenioase. Tipic: fenomene de IC instalate acut la un pacient fr o afeciune cadiac subiacent i cu un risc cardiovascular sczut.

Tabloul clinic 60% din pacieni au antecedente de intercuren respiratorie cu 1-2 sptmni nainte de debut. Se poate manifesta sub forma unui sindrom de durere toracic: de la durere toracic anterioar uoar de miopericardit acut (35%) i pn la durere intens care mimeaz IMA (mai frecvent la tineri).

Tabloul clinicM. acut Simptome nespecifice; Cele mai frecvente: astenie (82%), dispnee de efort (81%), aritmii (55%), palpitaii (49%), durere toracica anterioar (26%) Semne i simptome de IC acut

Tabloul clinic Aritmii: - sincop - palpitaii determinate de bloc atrioventricular (Adam-Stokes) - tahicardii ventriculare - moarte subit

Examenul fizic Suflu de insuficien mitral recent Galop protodiastolic/presistolic Frectur pericardic/pleural Staz pulmonar cu ortopnee Turgescen jugular i hepatomegalie Tahicardie Hipotensiune arterial

Examenul fizicElemente specifice: - Miocardita din sarcoidoz: limfadenopatie, aritmii, afectarea altor organe (70%) - RAA: criteriile Jones - M. eozinofilic rash maculopapular pruriginos i istoric de utilizare a unui agent incriminat n dezvoltarea miocarditelor - M. cu celule gigante: TV susinut i IC rapid progresiv

Biologic VSH 60% din cazuri Leucocitoz 25% din cazuri CK-MB 12% din cazuri Troponina I, LDH, TGO, CK creteri pasagere O cretere de 4x a titrului IgG pe o perioad de 4-6 sptmni e necesar pt. documentarea infeciei virale Teste imunologice specifice: celule lupice, Ac antinucleari Ac antimiocardiaci nu sunt specifici pentru miocardit, pot aprea i n CMDmedslides.com 29

Electrocadiograma Tahicardie sinusala Modificri difuze de ST-T Pattern de IMA BRS n 20% din cazuri BAV complet cu sincope Stokes-Adams Aritmii ventriculare i supraventriculare

11/98

medslides.com 30

microvoltaj DI, DII, DIII, aVR, aVL T negativ V-V

supradenivelare segment ST-T V-V, T negativ V-V P pulmonar DII, DIII

11/98

Radiografia toracic

Poate fi normal Aspect de cardiomegalie i staz pulmonar Aspect de pneumonie viral sau bacterian

Ecocardiografia Util n managementul pacientului cu miocardit acut; Totui semnele sunt nespecifice: Disfuncie sistolic de VS cu tulburri de cinetic segmentar VS normal sau uor dilatat Reducerea FE Grosime parietal crescut Trombi ventriculari n 15% din cazuri Lichid pericardic

Ecocardiografia n miocardita fulminant : - Dimensiuni diastolice aproape normale - Creterea grosimii septului Miocardita acut: - Dimensiuni crescute diastolice; pattern restrictiv - Grosimea septului normal

Alte tehnici imagistice Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiozin marcai cu Indium 111 care se fixeaz pe miocitele necrozate Scintigrafia cu Gallium 67fixarea sa n miocard reflect gradul infiltrrii miocardice Rezonana magnetic nuclear permite vizualizarea ntregului miocard i astfel i a leziunilor focale caracteristice miocarditei (nalt sugestiv: afectare difuz sau heterogen a per. lateral, a regiunilor subepicardice sau epicardice medii sau n combinaii) Coronarografia

Biopsia endomiocardicUtilizarea de rutin nu este indicat. Este considerat standardul de aur pt. stabilirea dg Se efectueaz prin cateterizarea VD cu endobioptomul i recoltarea de fragmente din SIV Se folosete mai ales pt. stabilirea oportunitii unui tratament imunomodulator De considerat la pacienii cu: IC rapid progresiv n ciuda terapiei convenionale i cu debut recent al aritmiilor ventriculare sau al tulburarilor de conducere.

Biopsia endomiocardicRecomandrile recente ale ACC/AHA:- IC cu debut3 luni asociat cu VS dilatat i cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fr raspuns la terapie n 1-2 spt (IIa) - IC asociat i CMD indiferent de durata asociat cu suspiciune de reacie alergic i/sau eozinofilie (IIa)

SPECTRUL DE PREZENTARE AL MIOCARDITELO