Moderní přístupy v léčbě roztroušené sklerózy

  • Published on
    17-Jan-2016

  • View
    52

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Modern pstupy v lb roztrouen sklerzy. Pavel Hradlek MS centrum Nerurologick klinika FN Ostrava. Strategie a taktika lby. Existuj urit principy, pravidla a postupy v lb RS dan zejmna vsledky velkch mezinrodnch multicentrickch studi - PowerPoint PPT Presentation

Transcript

  • Modern pstupy v lb roztrouen sklerzy Pavel HradlekMS centrumNerurologick klinika FN Ostrava

  • Strategie a taktika lbyExistuj urit principy, pravidla a postupy v lb RS dan zejmna vsledky velkch mezinrodnch multicentrickch studi

    Individualizace lby podle osobnosti pacienta, jeho obecn snenlivosti lk, jejich nedoucch ink, podle fze choroby, jinch pidruench chorob

  • Co mme k dispozici standardn ?Lba ataky:

    methylprednisolon (SoluMedrol), vtinou v dvce 2,5-5 g na ataku nejlpe i.v., vjimen p.o. nen-li dostaten iln eitIVIg vjimen jako lk druh volby u pacient, kte netoleruj SoluMedrol plazmaferzy vjimen pi tk atace nereagujc na kortikoidy

  • Co mme k dispozici standardn ?Lky ovlivujc pirozen prbh choroby (DMD disease modifying drugs):

    Orln tabletkov forma:

    kortikoidy (Prednison, Medrol)imunosupresiva (azathioprine Imuran, Azaprine, cyclophosphamid, metothrexate, cyclosporin, mycophenolate-mofetil)

  • Co mme k dispozici standardn ?Lky ovlivujc pirozen prbh choroby (DMD disease modifying drugs):

    Parenterln injekn, infuzn forma lky prvn volby:

    interferony beta (Avonex, Rebif, Betaferon, Extavia)glatirameracett (Copaxone)

  • Kriteria k lb IFN-beta a GADiagnza atakovit formy RS podle platnch revidovanch McDonaldovch kriteri (2005)Nutnost vyeten mozkomnho mokuAktivita nemoci (2 ataky/rok nebo 3 ataky/2 roky)EDSS 0-4,5Nov mono lit Betaferonem, Extavi nebo Avonexem i nemocn po CIS s vysokm rizikem progrese nemoci (nlez OP v likvoru a vrazn zmny na MR mozku pi prvotnch potch)Schopnost pacienta spolupracovat pi lb

  • Co mme k dispozici standardn ?Lky ovlivujc pirozen prbh choroby (DMD disease modifying drugs):Parenterln injekn, infuzn forma lky druh volby:monoklonln protiltky (natalizumab - Tysabri)IVIgkortikoidy (v chronickm schematu)cytostatika (mitoxantron Refador, cyclophosphamid)

  • Kombinace lkDvody pro kombinaci:zven inkusnen nedoucch ink

    V rmci kombinace nutno respektovat:indikan kritriamechanismus inku jednotlivch lkdouc i nedouc inky jednotlivch lktolerabilitu nemocnho k jednotlivm lkmpidruen nemoci

  • Co oekvme od novho lku ?pedevm bezpenost tj. nzk vskyt nedoucch ink a jejich nzk zvanost

    vysokou innost pzniv a zejmna dlouhodob ovlivnn sledovanch parametr nemoci

    jednoduchost aplikace (zpsob podn (tablety x injekce x infuze), frekvence podvn, manipulace s lkem, jeho uskladnn)

  • Jak se nov lky vyvjej ?Cesta je sloit a dlouhIdentifikace vhodn molekulyVyzkouen toxicity na zvatechStanoven tolerability na zdravch jedincch fze I klinickch studiStanoven nejinnj dvky u nemocn populace fze II klinickch studiPrkaz skuten innosti a bezpenosti na velkm souboru nemocnch (stovky a tisce) - fze III klinickch studiNa zklad statistickho zpracovn dat uveden liva na trh, otzka ceny, hrady pojioven

  • Kter nov lky se v souasn dob vyvjej ?

    Monoklonln protiltky

    Nov orln liva (tablety)

  • Monoklonln protiltky - MABsKvalitativn zcela nov druh lby: Patofyziologickm mechanismem inkuZpsobem podninnostNedoucmi inkyPoprv identifikovny Kohlerem a Milsteinem v r. 1975Dosavadn pouit zejmna v transplantologii, onkologii, revmatologii, gastroenterologii

  • Natalizumab (TYSABRI)Prvn a zatm jedin MAB oficiln schvlen v R k lb vysoce aktivn relaps-remitentn formy RS

    Podv se v iv. infuzi na 60 minut v dvce 300 mg kad 4 tdny

    V souasn dob pln hrada pojiovny u indikovanch pacient (tedy tch, kte splnili kriteria pro lbu)

  • Indikan kriteriaJako lk druh volby u pacient s vysoce aktivn RR formou RS, u kterch selhala terapie lky prvn volby (IFN-beta, GA) tedy nedolo bhem alespo plron terapie k poklesu relaps rate Zcela vjimen jako lk prvn volby - u pacient s vysoce aktivn RR formou RS (alespo 2 relapsy/rok) + vysok aktivita na MR (ptomnost Gd+ lz nebo vrazn nrst potu a objemu T2 lz ve srovnn s pedchoz MR mozku)

  • PMLVzcn rychle progredujc onemocnn bl hmoty s fatlnm koncemSouvislost s JC viremKlinicky obraz deteriorace intelektov, motorick, senzitivn a vizulnMR diagnostika je velmi obtnLikvor nem zntlivou bunnou formuli, vzcn jsou ptomny oligoklonln psyMonost vyeten likvoru na JCV DNA sekvenci pomoc metody PCR (90% senzitivita)

  • PML MRI obraz

  • Alemtuzumab (Campath)Nyn ve fzi III klinickho vvoje pro nemocn s RSMechanismem inku je lymfocytrn deplece (T i B), kter je dlouhodobPzniv zpsob podvn - intravenozn 12 mg/den na 3-5 dn 1x roninnost velmi vysok, ve srovnn s Rebifem 44 ug 3x tdn redukce relaps rate o 75% a progrese nemoci v EDSS o 60% za 2 rokyNedouc inky riziko rozvoje autoimunitnch nemoc (zejm cestou B-bunk)

  • Rituximab (Rituxan), ocrelizumab, ofatumumabAnti CD20 transmembrnov protiltka (na povrchu B-lymfocyt)Mechanismem inku je deplece B-lymfocytVelmi pozitivn efekt na snen relaps rate i na MRI parametryDosud pouvn u nkterch typ lymfom, RA a pzniv inky ukazuje i u NMOHlavn nedouc inky:v souvislosti s aplikac infuzeinfekn komplikace

  • Daclizumab (Zenapax)Humanizovan monoklonln anti-CD25 protiltka Pouvna v transplantologii, pvodn vyvjena pro lbu leukemieZkuenosti u RS dosud krtkProbhlo nkolik studi fze I a II vtinou se jednalo o populaci nemocnch, u nich selhala lba IFN-beta a jejich nemoc byla stle velmi aktivn u tchto pac. nejprve add-on therapy daclizumabem a dle pak monoterapieNedouc inky uroinfekty, pechodn elevace JT, cefalea, obstipace, transientn rash

  • Nov orln liva - tabletyCo si od nich slibujeme:

    pedevm komfort podn liva pro pacientasamozejm vysokou innostnzkou frekvenci nedoucch inkmly by zvit adherenci (pilnavost) pacienta k lb

  • Fingolimodmodultor sfingosin-1-fosftovho receptoruuzavr lymfocyty cirkulujc v perifern krvi do lymfatickch tkn a sniuje tak i jejich prnik do CNSnepostihuje pamov buky ani systmovou odpov na virovou infekcivznamn sniuje poet atak i nlez na MR mozkumon nedouc inky: snen pulsu, infekce, mrn snen plicn kapacity, vzcn on (makulrn edm) a kon (nkter kon ndory) komplikace

  • Laquinimodmodulace klovch proces imunitnho systmuimunomodulan efekt v CNSukazuje se bt inn i u jinch autoimunitnch chorob: lupus, inzulin-dependentn DM, Crohnova choroba, revmatoidn artritis, Guillain-Barr syndromvznamn sniuje poet atak i nlez na MR mozkumon nedouc inky: pechodn zven JT v zvislosti na dvce

  • Teriflunomidimunomodulan ltka, inhibitor syntzy pyrimidinuaktivn metabolit leflunomidu, kter je ji od r. 1998 registrovn pro terapii revmatoidn artritidyvznamn sniuje poet atak i nlez na MR mozkumon nedouc inky: pechodn zven JT bez zvislosti na dvce

  • Cladribinimunosupresivn ltka podporujc selektivn programovanou smrt aktivovanch lymfocytukazuje se bt inn i u nkterch zhoubnch onemocnn: lymfoproliferativn lymfom, leukmie z chlupatch bunkvznamn sniuje poet atak i nlez na MR mozkumon nedouc inky: potlaen funkce kostn den a zven vnmavost k virovm infekcm

  • Fumartduln inek protizntliv a neuroprotektivnochrana neuron ped oxidativnm stresem, ochrana hematoencefalick bariery, podpora integrity myelinu v CNSvznamn sniuje poet atak i nlez na MR mozkumon nedouc inky: bolest hlavy se zervennm, bolest bicha

  • Vitamin D

  • Vitamin Dvitamin D m ochrann efekt proti rozvoji RSu pacient s tm postienm v rmci RS (vy EDSS) byla prokzna ni hladina vitaminu Dvt ochrann imunomodulan inky byly zjitny u enmon pozitivn lebn vliv tchto ink na RSvznamn zdroje Slunce, strava

  • ShrnutZatm mme k dispozici lky relativn inn, kter znme dlouho a znme dostaten i jejich bezpenostn profildky novm lkm se nm dostv do rukou velmi mocn nstroj pro lbu RRMSje a impozantn inn a vtinou s velmi malou frekvenc nedoucch ink ALEpokud se takov objev, mohou bt velmi zvan a fatlno co vt je inek novch liv, o to vt je tak jejich cena