monográfico: ecografía urológica - SciELO España ... ?· monográfico: ecografía urológica Arch.…

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    24-Sep-2018

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<ul><li><p>monogrfico: ecografa urolgica</p><p>Arch. Esp. Urol., 59, 4 (431-439), 2006</p><p>ECOGRAFA EN EL DIAGNSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA.</p><p>Miguel Angel Jimnez Cidre, Luis Lpez-Fando Lavalle, Cristina Quicios Dorado, Cristina de Castro Guern, Agustn Fraile Poblador y Teodoro Mayayo Dehesa.</p><p>Servicio de Urologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.</p><p>Cor</p><p>resp</p><p>onde</p><p>ncia Miguel Angel Jimnez Cidre</p><p>Servivio de UrologaHospital Ramn y CajalCtra. Colmenar Viejo Km 9,128034 Madrid (Espaa)</p><p>mjcidre00@hotmail.com</p><p>Resumen.- OBJETIVO: El valor de la Ecografa en el estudio de la Incontinencia Urinaria Femenina (IUF) ha sido redefinido en los ltimos aos</p><p>MTODOS: Se revisa la literatura sobre el valor de la Ecografa en el estudio de las mujeres con Incontinencia urinaria, fundamentalmente en la ecografa transperi-neal en la Incontinencia Urinaria de esfuerzo femenina</p><p>RESULTADOS: En los ltimos aos son numerosos los trabajos publicados. La ecografa del TUS tiene poco lugar en la evaluacin de la IUF de esfuerzo pura. La ecografa transperineal permite evaluar movilidad del cuello vesical y uretra, grosor de la pared vesical, em-budizacin del cuello, presencia de IUF de esfuerzo, presencia de prolapso de rganos pelvianos (POP), vi-sualizacin de mallas, ayudar al biofeedback y valorar cambios tras tratamiento quirrgico.</p><p>CONCLUSIONES: Los ultrasonidos y en particular la ECO transperineal o translabial est en proceso de convertirse un mtodo diagnstico estndar en urogi-necologa. A ello contribuye su amplia disponibilidad, estandarizacin de los parmetros y la posibilidad de evaluar no slo la vejiga, sino tambin el elevador del ano o los Prolapsos de rganos pelvianos (POP). Permi-te obtener, de forma no invasiva datos pre y postrata-miento</p><p>Palabras clave: Incontinencia urinaria femenina. Ecografa. Diagnstico. Ecografa urolgica.</p><p>Summary.- OBJECTIVES: The value of ultrasonography for the study of female urinary incontinence has been redefined over the last years.</p><p>METHODS: We review the literature about the value of ultrasound in the workup of females with urinary incontinence, mainly transperineal ultrasound for the female stressurinary incontinence (SUI).</p><p>RESULTS: Many papers have been published over the last few years. Upper urinary tract ultrasound has not a place in the workup of genuine female SUI. Transperineal ultrasound allows to evaluate the mobility of the bladder neck and urethra, the thickness of the bladder wall, the funnel shape of the bladder neck, the presence of SUI or pelvic organ prolapse (POP), to visualize mesh implants, to help with biofeedback, and to evaluate changes after surgical treatment.</p><p>CONCLUSIONS: Ultrasounds in general, and transperineal or translabial ultrasound in particular, are in the process of becoming the standard diagnostic method inurogynecology. Their wide availability, the standardization of parameters, the possibility of evaluating not only the </p></li><li><p>M. A. Jimnez Cidre, L. Lpez-Fando Lavalle, C. Quicios Dorado y cols.</p><p>Keywords: Female urinary incontinence. Ultra-sound. Diagnosis. Urological ultrasound.</p><p>INTRODUCCIN</p><p> El valor de la Ecografa en el estudio de la Incontinencia Urinaria Femenina (IUF) ha sido rede-finido en los ltimos aos. Revisamos la situacin ac-tual de su uso. Las indicaciones de evaluacin del Tracto Urinario Superior (TUS) en la IUF son escasas. La ecografa abdominal en la evaluacin del residuo postmiccional est ampliamente aceptada. La nece-sidad de poner de manifiesto el defecto anatmico del cuello vesical/uretra en la IUF de esfuerzo hizo que histricamente se desarrollaran estudios radio-lgicos: Cistouretrografa Miccional Seriada (CUMS) y Cistografa con cadena, pero estas presentan la necesidad de irradiar a la paciente y los inconve-nientes aadidos del coste y la dependencia de otros servicios.</p><p> La aparicin y extensin de la ecografa por diversas vas, su bajo coste, inmediatez, ausencia de irradiacin y efectos secundarios, baja invasividad y amplia disponibilidad en los servicios de Urologa y Ginecologa hicieron que esta ganara adeptos en el estudio morfolgico del tracto urinario inferior. Se ha usado la ecografa, en el estudio de la posicin del cuello vesical y uretra en la IUF, por 6 vas: abdomi-nal (9,10), transperineal (o translabial) (1), transrec-tal (23), transvaginal (4), introital (5,6), e intraure-tral, con diferentes transductores, y se comentar su utilidad en las siguientes pginas (Figura 1). </p><p> En esta revisin nos centraremos fundamen-talmente en el uso de la ecografa en el estudio de la IUF de esfuerzo.</p><p>Ecografa Abdominal y del Tracto urinario superior y Pelviana en la Incontinencia Urinaria Femenina.</p><p> El uso de la ecografa para el estudio de las estructuras abdominoplvicas data de los aos 50, pero la valoracin de la vejiga se limit a la estima-cin del volumen urinario, la movilidad de la pared vesical, distorsin por las masas plvicas, y deteccin de los tumores vesicales (7). La estimacin del resi-duo postmiccional fue el primer uso de la ecografa abdominal y est ampliamente aceptado pues evita la necesidad del sondaje vesical. Adems la ecogra-fa abdominal se usa en el estudio de las masas pel-</p><p>vianas que pueden contribuir a la produccin de in-continencia. Tambin pueden detectarse patologas del tracto urinario superior, divertculos vesicales y litiasis. </p><p>432</p><p>bladder but also the levator ani muscle or pelvic organ prolapses (POP) contribute to this fact. It allows to obtain data in a non invasive way before and after therapy.</p><p>FIGURA 1. Vas de realizacin de Ecografa para estu-dio de la Incontinecia urinaria femenina. 1A) Transva-</p><p>ginal; 1B) Transrectal; 1C) Introital; 1D) Transperineal o translabial </p><p>A</p><p>B</p><p>C</p><p>D</p></li><li><p>ECOGRAFA EN EL DIAGNSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA.</p><p> La incontinencia urinaria (IU) se define como la prdida involuntaria de orina y puede ser uretral o extrauretral pudiendo ser esta congnita (ectopia,), iatrgena o traumtica como las fstulas y en algunos casos la disfuncin del Tracto Urinario Inferior (TUI) puede llevar al desarrollo de hidronefrosis y fallo re-nal, como en los pacientes con vejiga neurgena. Tambin el prolapso de rganos pelvianos (POP) severo puede causar angulacin del urter pelviano por las arterias uterinas que lleven a la produccin de hidronefrosis.</p><p> En general no hay indicacin de estudio del TUS en IUF de esfuerzo de urgencia o mixta, pero en las condiciones antes descritas puede ser preciso en (8): (Tabla I)</p><p>1. Fstula o urter ectpico (Sospecha de incontinen-cia extrauretral).</p><p>2. Situaciones de alta presin vesical que pueda re-percutir sobre TUS: antecedentes neurgenos, obs-truccin crnica con incontinencia o vejigas de baja acomodacin al llenado.</p><p>3. Excluir hidronefrosis en IU asociada a prolapso de rganos pelvianos (POP ) severo.</p><p> La ecografa es hoy la tcnica de eleccin a usar en la evaluacin del TUS en IU por su bajo coste, gran disponibilidad y falta de radiacin. Aporta una adecuada informacin anatmica, incluyendo detec-cin de malformaciones, tamao renal, hidronefrosis, </p><p>litiasis, neoplasias y repercusin de la disfuncin del TUI sobre el TUS. Hay que recordar que no es, sin embargo, una prueba funcional y que el grado de dilatacin no se correlaciona con la severidad de la obstruccin. Por el contrario, la ecografa es idnea para seguir el grado de dilatacin en el tiempo y/o la respuesta de la misma al tratamiento. La ecografa no es capaz de diferenciar cuando la dilatacin se debe a obstruccin, a reflujo o a ambas.</p><p> La ecografa se ha convertido en una valio-sa exploracin para el diagnstico y seguimiento de la patologa del aparato genitourinario. Proporciona una evaluacin rpida, poco costosa, no invasiva y no requiere el uso de radiaciones ionizantes.</p><p> Se ha intentado usar la ecografa abdominal en el estudio de la IUF. White en 1980, utilizando un transductor lineal, valora el descenso de la unin v-sico-uretral (9). Una tcnica similar fue utilizada por Bhatia en el ao 1990 para determinar la movilidad del cuello vesical antes y despus de la uretropexia retropbica (10). Ambos autores informaron sobre las limitaciones de la tcnica debido a la mala visua-lizacin de la unin uretrovesical como consecuencia de la sombra producida por el pubis hasta en el 40% de las pacientes. La ecografa abdominal hipogs-trica (o transparietal) hoy slo se usa en IUF para el estudio de masas pelvianas y la determinacin del residuo postmiccional.</p><p>ECO DEL TUI Y SUELO PELVIANO EN LA IU FEMENINA</p><p> El aumento de disponibilidad de ECO y RMN ha despertado de nuevo el inters en las tcnicas de imagen. La RMN es cara y poco accesible. La ECO se puede usar por 6 vas: abdominal, transperineal (o translabial), introital, transrectal, transvaginal e in-trauretral. De ellas la transperineal es la ms usada por comodidad al ser la menos invasiva, aunque exis-ten publicaciones a favor y en contra de las diversas vas, segn lo que se quiera determinar. La ecografa actualmente permite la evaluacin pre y postoperato-ria adecuada de la dinmica del cuello vesical y la uretra proximal en la mujer con IUF. Se ha descrito el uso de doppler (34), y el registro de presiones al tiempo (ecourodinmica) (11). ltimalemente ECO transvaginal y translabial en 3D se ha empezado a usar y es previsible que en un futuro prximo adquiri-r gran desarrollo. </p><p>Ecografa transperineal </p><p> La ecografa transperineal (o translabial) es la tcnica ms extendida. Permite, mediante la va-</p><p>433</p><p>1. Determinacin del residuo postmiccional.</p><p>2. Fstula o urter ectpico (Sospecha de</p><p> incontinencia extrauretral).</p><p>3. Situaciones de alta presin vesical que</p><p> pueda repercutir sobre TUS: antecedentes </p><p> neurgenos, obstruccin crnica con</p><p> incontinencia o vejigas de baja</p><p> acomodacin al llenado.</p><p>4. Excluir hidronefrosis en IU asociada a</p><p> prolapso de rganos pelvianos (POP) severo.</p><p>TABLA I. INDICACIONES DE LA ECOGRAFAABDOMINAL EN INCONTINENCIA URINARIA</p><p>FEMENINA.</p></li><li><p>M. A. Jimnez Cidre, L. Lpez-Fando Lavalle, C. Quicios Dorado y cols.</p><p>loracin de la relacin entre la uretra y el pubis (7), evaluar la posicin del cuello vesical, los cambios anatmicos, el desplazamiento del cuello vesical con la realizacin de la maniobra de Valsalva, la presen-cia o no de cistocele, y si existe embudizacin de la uretra con la consecuente prdida de orina (8). La ecografa transperineal se ha comparado con la CUMS y la cistografa con cadena (12) y se encontr una buena correlacin en la determinacin de la po-sicin y movilidad del cuello vesical, ngulo vsico-uretral posterior, inclinacin uretral, distancia snfisis del pubis a cuello vesical y ngulo de rotacin de la uretra (Tabla II). La especificidad, sensibilidad y acuerdo interobservadores tambin fueron compara-bles para los dos mtodos. Por ello todos los autores parecen preferir la ECO. Slo la embudizacin del cuello parece ser demostrada mejor y ms fcilmente por la cistografa en bipedestacin que por la eco-grafa realizada en posicin supino (13).</p><p>- Detalles tcnicos: En ella se obtiene un corte medio-sagital colocando el transductor de 3,5-7MHz MHz en el perin cubierto con una funda de ltex, y de 4-8cm de tamao. Los de mayor tamao son preferi-bles si se quieren explorar los 3 compartimentos La imagen obtenida incluye snfisis del pubis anterior-mente, uretra y cuello vesical, vagina, cerviz uterino, recto y canal anal. Tras la unin anorectal hay una imagen hiperecognica que corresponde a la por-cin central del elevador. A veces se ve el cul de sac peritoneal lleno de lquido, grasa o asas de intestino </p><p>con contenido y en movimiento. Cortes parasagitales o transversales pueden aadir informacin (en la eva-luacin del msculo puborectalis) (8).</p><p> Para proteger el transductor se deben evitar las fundas empolvadas pues deterioran la imagen obtenida. La ecografa puede hacerse en decbito lateral con las rodillas flexionadas o de pie. La re-plecin vesical deber especificarse. Para algunas aplicaciones es preferible orinar primero. La ampolla llena de heces puede presentar problemas de visua-lizacin. Al colocar el transductor separar los labios puede mejorar la calidad de imagen. La imagen ob-tenida da informacin similar o mejor a CUMS lateral o fluoroscopia (8).</p><p> La cuantificacin de la posicin de los rga-nos o la medicin de los ngulos se lleva a cabo en un sistema de coordenadas formado por:</p><p> Lneas paralelas y verticales al eje del transductor con referencia al borde inferior de a snfisi del pubis o </p><p> El eje central de la snfisis del pubis y la lnea ver-tical a este eje.</p><p> Las condiciones en que se realiza la explora-cin (vejiga llena o no, con sonda, de pie o sentada, va de exploracin,..) deben researse, pues no hay un estndar universal (16,8,18).</p><p>1. Posicin y movilidad del cuello vesical y uretra proximal:</p><p> La posicin y movilidad del cuello vesical y uretra proximal pueden evaluarse con un elevado grado de fiabilidad. Los puntos de referencia inmvi-les son el eje central de la snfisis del pubis (14) o su margen inferior (15). El eje central de la snfisis pue-de ser ms difcil de ver si el disco articular est cal-cificado. Las imgenes se pueden tomar en distintas posiciones y con vejiga llena o vaca, pero la vejiga llena puede limitar la movilidad de la vejiga y ocultar la presencia de POP (16). En bipedestacin la veji-ga est en posicin ms baja que en decbito, pero el descenso con la maniobra de Valsalva es similar (17). Es importante no ejercer Presin excesiva con el trasnductor que limite el descenso de la vejiga. La uretra de la paciente con hipermovilidad uretral sale de una posicin en reposo ms baja y desciende ms con el esfuerzo, que la de la paciente continente.</p><p> En el estudio se realizan medidas en reposo y con Valsalva. La diferencia entre ellas da un va-lor numrico que refleja el descenso del cuello de la vejiga. Adems en el Valsalva se ve si hay rotacin de la uretra proximal en direccin posteroinferior. El </p><p>434</p><p>1. Posicin y movilidad del cuello vesical y </p><p> uretra proximal</p><p>2. Documentar la Incontinencia Urinaria</p><p> Femenina de Esfuerzo</p><p>3. Medida del grosor de la pared vesical</p><p>4. Actividad del elevador del ano</p><p>5. Cuantificacin del Prolapso de rganos </p><p> Pelvianos (POP)</p><p>6. Visualizacin de las mallas</p><p>7. Otros hallazgos (Divertculos uretrales,</p><p> tumores vesicales,)</p><p>TABLA II. UTILIDAD DE LA ECOGRAFA TRANSPE-RINEAL EN EL ESTUDIO DE LA INCONTINENCIA </p><p>URINARIA FEMENINA.</p></li><li><p>ECOGRAFA EN EL DIAGNSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA.</p><p>grado de rotacin (ngulo rotacional) que se puede medir desde distintos sitios: comparando el ngulo de inclinacin entre la uretra proximal mvil y la ure-tra distal, llamado ngulo beta (18), obtenido por visualizacin del acodamiento uretral (urethral knee), que es el punto donde la uretra entra en el diafragma urogenital (Figura 2). En l, esta porcin distal de la uretra est rodeada por dos arcos de msculo estria-do: el compresor uretral y el esfnter uretrovaginal. Algunos miden el ngulo retrovesical o uretrovesical posterior que es el formado entre la uretra proximal y el trgono (19), otros determinan el ngulo alfa entre el eje central de la snfisis del pubis y la lnea...</p></li></ul>