Monografia Artritis Reumatoidea

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U.N.R Escuela de medicina Ctedra de Clnica Mdica y Teraputica Hospital Provincial del Centenario 6to. Ao Trabajo final

Artritis reumatoidea: Enfoque Teraputico

Docente: Acharta, Ma. Eugenia Integrantes:

Secone, Mara Florenciae-mail: florsecone@hotmail.com

Seghesso, Mara Florenciae-mail: fofiparana@hotmail.com

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Septiembre 2006

IndiceObjetivos_ Introduccin. _ Desarrollo_ Etiopatogenia _ Patognesis Patologa Manifestaciones clnicas Criterios para la clasificacin de AR Tratamiento -Terapia con Frmacos _ DAINES Corticoides DARME Agentes Biolgicos _ Tiempo de inicio de accin y dosis Ultimos estudios relacionados con el tratamiento de AR Tratamiento quirrgico Conclusin. Bibliografa . Pg.3 Pg.3 Pg.4 Pg.4 Pg.4 Pg.6 Pg.7 Pg.7 Pg.8 Pg.10 Pg.10 Pg.10 Pg.11 Pg.16 .Pg.18 Pg.19 Pg.22 Pg.28 .Pg.29

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ObjetivosEstablecer una breve resea y conceptuar la enfermedad jerarquizando los puntos principales y haciendo verdadero hincapi en el tratamiento de la misma Comprender los efectos farmacolgicos de varios agentes en la artritis reumatoidea. Conocer las nuevas drogas que surgen para la artritis reumatoidea, y sus efectos adversos

IntroduccinLa Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria, crnica, autoinmune y sistmica, de etiologa desconocida, cuyo principal rgano blanco es la membrana sinovial de las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene distribucin mundial. La prevalencia es del 0,8% con una variacin del 0,3 % al 2,1 % (segn Harrison). Su incidencia vara en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por ao y tiende a aumentar con la edad. Es ms frecuente en mujeres que en hombres, con una relacin de 2-3 : 1 en EE.UU. Esta diferencia entre sexos disminuye a edades ms avanzadas. La edad de inicio es a los 40 aos 10 aos (25-50 aos, aunque puede comenzar a cualquier edad).1 Aproximadamente el 10% de los enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad. Los gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos); pero en los gemelos monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20% lo que indica que hay otros factores aparte de los genticos que desempean un papel etiopatognico importante.2 La severidad del compromiso articular es variable, pero por lo general es progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad, deformidad y destruccin articular.3 Los pacientes sufren dao con dolor y limitacin en la funcin articular, pueden presentar manifestaciones extraarticulares y su expectativa de vida est acortada. No hay un tratamiento curativo conocido para la AR.1 El impacto econmico y social es muy grande, ya que el 50% de los pacientes estn severamente discapacitados a los 10 aos de la enfermedad.3 Hasta hoy no se ha encontrado ningn agente teraputico simple que resulte universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido en una regla aplicar un rgimen de combinacin de drogas. Recientemente se han introducido varios agentes nuevos con mecanismos nicos de accin y se ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio clnico. Entre estos agentes estn: los antagonistas de los folatos y de la purina, los agentes alquilantes y antipiridaminas. Tanto el anticuerpo monoclonal quimrico factor de necrosis tumoral alfa, como la interleukina-1 recombinante humana antagonista- del receptor, esperan por su aprobacin para uso general, pero ya han sido sometidos a considerable estudio.1

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DesarrolloEtiopatogenia:Se ha reconocido por aos la agregacin familiar, no obstante, no se conoce el mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad (MHC) induce susceptibilidad a AR. Sin embargo se sabe el papel de algunos genes del locus DR. As se demostr que hasta un 70% de los pacientes con AR clsica o definida expresan HLADR4. Los pacientes homocigotos para el DR4 tienen manifestaciones clnicas mas severas y generalmente son seropositivos para el Factor Reumatoideo (FR). Otros antgenos del MHC, especialmente del locus DP y DQ, tambin se han asociado a la enfermedad.3 Los factores de riesgo gentico no explican la totalidad de la incidencia, lo que sugiere la participacin de agentes ambientales y/o infecciosos.2 Un husped susceptible genticamente puede desarrollar una sinovitis crnica al ponerse en contacto con antgenos bacterianos o virales. Se inicia una respuesta inmune contra stos, la cual se vuelve permanente por reaccin cruzada con antgenos similares del husped, ocasionando prdida de la tolerancia inmunolgica normal y autoinmunidad crnica y destructiva.3 De los virus implicados en la AR se incluyen: Epstein Barr, Citomegalovirus, Coxsackie B, Echovirus, Parvovirus B-19, Rubola, Herpes, Micoplasma, etc.3 El proceso por el cual el agente infeccioso podra desencadenar una artritis crnica podra ser: la infeccin persistente de las estructuras articulares o la retencin de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generara una respuesta inflamatoria crnica; que los microorganismos o la respuesta a ellos indujera una reaccin inmunitaria contra componentes de la articulacin, alterando su integridad y desenmascarando los pptidos antignicos (reactividad frente al colgeno tipo II y protenas del shock trmico); otra se basa en que el agente saturara al husped de determinantes con reaccin cruzada, expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud molecular; los productos de los microorganismos infecciosos podran inducir tambin la enfermedad; y la posible importancia de los superantgenos producidos por Estafilococo, Estreptococo y M. Arthritidis que son protenas con capacidad de unin a las molculas de HLADR.2 De los factores ambientales posiblemente implicados, el nico que se ha demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos.2

Patognesis:En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenmenos: Uno que lleva a la inflamacin articular, probablemente mediado por linfocitos T y otro que lleva a la destruccin articular, donde vasos de neoformacin, clulas sinoviales, clulas tipo fibroblastos y macrfagos, constituyen el tejido de granulacin que destruir al cartlago y al hueso. El primer hecho patolgico en la AR es la generacin de nuevos vasos sanguneos sinoviales. Esto se acompaa de trasudacin de lquido y migracin de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al lquido sinovial, fenmenos mediados por la expresin de molculas de adhesin especficas. Esto produce mltiples efectos que lleva a la organizacin de la 4

sinovial en un tejido invasor, llamado pannus, que puede degradar cartlago y hueso. La sinovial reumatodea tiene muchas caractersticas de un tumor que invade localmente, pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o antiinflamatorios ni da metstasis. En la etapa inicial de la enfermedad, los linfocitos T son activados por un antgeno o antgenos actualmente desconocidos. Se supone que en esta etapa se inicia la informacin que llevar a la amplificacin de la respuesta inmune, el reclutamiento de mononucleares, la transformacin de linfocitos B en clulas productoras de anticuerpos, liberacin de citoquinas, formacin de complejos inmunes, activacin del complemento, quimiotaxis, llegada de polimorfonucleares, fagocitosis, liberacin de enzimas lisosomales y radicales libres, todo lo cual contribuye a la gnesis del proceso inflamatorio. Por otro lado, la activacin de macrfagos lleva a la liberacin de potentes citoquinas proinflamatorias, como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), que inducen la expresin de molculas de adhesin en el endotelio y la activacin de metaloproteinasas. Esto favorece el reclutamiento celular y la destruccin tisular. El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por la relacin entre el antgeno de histocompatibilidad de clase II, el HLA-DR4 y la enfermedad. Estos antgenos presentan pptidos a los linfocitos T CD4. Se ha descrito una asociacin de intensidad variable entre estos antgenos, en particular entre una secuencia de 4 aminocidos conocido como "el eptope compartido", ubicados en la cadena b de ellos en un sector que est en contacto estrecho con el pptido que se presenta y con el receptor del linfocito T; la asociacin de esta secuencia de "epitope compartido" es con las formas clnicas de mayor gravedad de la AR. Sin embargo, las citoquinas derivadas de los linfocitos T, el Interfern g y la Il-2, son extraordinariamente escasas en la membrana sinovial reumatodea y la expansin clonal de los linfocitos en la sinovial ha sido controvertida. Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos T para iniciar y mantener una respuesta inmune, o que otras citoquinas o que las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este mecanismo. La destruccin tisular lleva a la aparicin de neoantgenos, como el colgeno tipo II, constituyente principal del cartlago articular, lo que contribuye a la cronicidad de la inflamacin. La enorme infiltracin de linfocitos de la sinovial, podra corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicin de nuevos antgenos, lo que explicara las dificultades en encontrar expansin oligoclonal de los linfocitos T, ya que habra muchos antgenos estimulando la proliferacin de ellos. La infiltracin linfocitaria y la formacin de centros germinales que hacen de la sinovial casi un rgano linfoide secundario, apoyan la idea de la naturaleza autoinmune de esta enfermedad. Uno de los autoanticuerpos ms caractersticos, aunque no exclusivo de la AR, es el factor reumatodeo (FR), sintetizado en parte en la sinovial, que aparece tambin en el suero. Los Factores Reumatodeos son anticuerpos habitualmente del tipo de la inmunoglobulina M (IgM), dirigidos contra el fragmento Fc de la inmunoglobulina G (IgG), la que por razones no bien precisadas se hace antignic