Naskah Artikel Jurnal.docx Muhyiddin

  • Published on
    25-Dec-2015

  • View
    220

  • Download
    7

DESCRIPTION

0(-.o)0

Transcript

PENGARUH PEMBERIAN TRAMADOL 1 mg/kgbb INTRAVENA UNTUK MENGURANGI NYERI SUNTIK PROPOFOLARTIKEL ILMIAH

Diajukan sebagai syarat meraih gelar sarjana pada Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Oleh:

Muhyiddin H1A 010 002FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

MATARAM

2013PENGARUH PEMBERIAN TRAMADOL 1 mg/kgbb INTRAVENA UNTUK MENGURANGI NYERI SUNTIK PROPOFOLMuhyiddin, Erwin Kresnoadi, Agriana RosmalinaFakultas Kedokteran Universitas MataramAbstractBackground:Propofol is a drug commonly used anesthetic induction in general anesthesia. Incidence of pain on injection of propofol varied between 28-90% in adults during induction of anesthesia. This is a problem that often arises and very worrying for the patient.

Tramadol is an opioid analgesic group can reduce propofol injection pain due norepinephrine inhibit the re-uptake in the central nervous system.

Methods: This research is an experimental clinical trial phase II randomized double-blind. Subjects were patients undergoing elective surgery using general anesthesia, age 18-40 years, weight 50-70 kg, physical status of ASA I-II. Subjects were divided into two groups, each of 24 people. Group I was the control group (0.9% NaCl) and group II (tramadol). Assessed pain scores and pain intensity in both groups immediately after the injection of propofol. Data presented in the form of a mean value standard deviations, and then tested using the Mann Whitney test and Independent T-test.

Result: Tramadol treatment group receiving 1 mg/kg body weight proved to reduce the degree of pain and pain scores significantly as compared with the control group.

Conclusion: Use of tramadol 1 mg/kg body weight intravenously may reduce pain scores and the degree of pain due to propofol injection pain.

Keywords: propofol injection pain, tramadol, pain scores, degree of pain.AbstrakLatar belakang: Propofolmerupakan salah satu obat induksi anestesi yang sering digunakan dalam anestesi umum. Insidennyeripada injeksipropofol bervariasi antara28-90% pada orang dewasaselama induksianestesi. Hal ini merupakan masalah yang sering timbul dan sangat mencemaskan bagi pasien.Tramadol merupakan obat analgetik golongan opioid dapat mengurangi nyeri suntik propofol karena bekerja menghambat pengambilan kembali noradrenalin di susunan saraf pusat.Metode: Penelitian ini bersifat eksperimental uji klinis tahap II secara acak tersamar ganda. Subjek penelitian adalah pasien yang menjalani operasi elektif dengan menggunakan general anestesi, usia 18-40 tahun, berat badan antara 50-70 kg, status fisik ASA I-II. Subjek dibagi menjadi dua kelompok, masing-masing 24 orang. Kelompok I adalah kelompok kontrol (NaCl 0.9%) serta kelompok II (tramadol). Dinilai skor nyeri dan derajat nyeri pada kedua kelompok segera setelah penyuntikan propofol. Data disajikan dalam bentuk nilai reratasimpang baku, kemudian diuji menggunakan uji Mann Whitney dan Independen T-Test.

Hasil: Kelompok perlakuan yang mendapatkan tramadol 1 mg/kgbb terbukti mampu menurunkan skor nyeri dan derajat nyeri secara bermakna dibandingkan dengan kelompok kontrol.

Kesimpulan: Penggunaan tramadol 1 mg/kgbb intravena dapat mengurangi skor nyeri dan derajat nyeri akibat nyeri suntik porpofol.

Kata kunci: nyeri suntik propofol, tramadol, skor nyeri, derajat nyeri.

PENDAHULUAN

Propofolmerupakan salah satu obat induksi anestesi yang sudah sering digunakan. Obat ini diberikan secara intravena dan sering menyebabkan nyeriketika disuntikkan. Insidensinyeripada injeksipropofol bervariasi antara28-90% pada orang dewasaselama induksianestesi.1,2Injeksi propofol menimbulkan rasa nyeri pada tempat injeksi, yaitu pada daerah dorsum manus berkisar antara 25-100%, dan 50-70%. Penyuntikan pada daerah vena yang lebih besar seperti pada vena fossa cubiti insidensi nyeri menurun sekitar 30-40%.3,4Untuk mengurangi nyeri pada penyuntikan propofol, banyak penelitian sudah dilakukan, mulai dengan menggunakan terapi farmakologi sampai non-farmakologi. Tidak satupun yang dapat menghilangkan nyeri secara total.5 Beberapa metodetelah diusulkan untukmenguranginyerisuntik propofol (Koo et al, 2006). Metode yang digunakanuntuk mengurangi rasa sakitinimeliputipenambahanlidokain, pendinginan,pemanasan, pengenceran larutanpropofol,injeksipropofolke pembuluh darah besar, dan injeksi beberapa zat;efedrin, ondansetron, metoklopramid, opioid, thiopental, atauketamin,sebelum induksi propofol.1Obat yang dapat digunakan untuk mengurangi nyeri propofol tersebut antara lain dari golongan opioid analgesik, yaitu tramadol. Tramadol dapat mengurangi insidensi dan intensitas nyeri yang ditimbulkan propofol akibat kerjanya di sistem saraf pusat yang menghambat reuptake noradrenalin dan berfungsi sebagai blok reseptor opioid.2,6Stein. C (1995) beranggapan bahwa tramadol juga mempunyai kerja kuat di ujung serabut saraf perifer bebas pada pembuluh darah.2 Hal ini dibuktikan dengan kerjanya menghambat sensasi nyeri pada plexus brachialis tanpa disertai efek yang merugikan seperti mual, muntah, dan perubahan hemodinamika.7Vickers et al (1992) meneliti tramadol sebagai pereda nyeri, dimana tramadol dengan dosis 0,5-2 mg/kgbb didapatkan memberi efek analgesik tanpa ada depresi pernafasan.2Berdasarkan uraian diatas, maka penulis melakukan penelitian mengenai pengaruh pemberian tramadol 1 mg/kgbb intravena untuk mengurangi nyeri suntik propofol.METODELOGI PENELITIANPenelitian ini merupakan penelitian eksperimental murni uji klinis tahap II yang dilakukan secara acak tersamar ganda (double blind).8Penelitian ini dilaksanakan selama 8 minggu (April-Mei 2013) dengan mengambil tempat penelitian di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Bhayangkara Mataram NTB. Subyek penelitian adalah semua pasien yang akan menjalani proses operasi/pembedahan elektif dengan menggunakan anestesi umum di Rumah Sakit Bhayangkara Mataram NTB.Pemilihan sampel dilakukan dengan menggunakan quota sampling pada pasien yang akan melakukan tindakan operasi elektif dengan general anestesi (GA) / anestesi umum, status fisik ASA I-II, kelompok umur 18-40 tahun, dan berat badan antara 50-70 kg. Pasien yang memenuhi kriteria dan bersedia menjadi sukarelawan ditandai dengan menyetujui informed consent dimasukkan sebagai subyek penelitian.Besar sampel dihitung menggunakan rumus dan didapatkanbesar sampel 24 orang untuk masing-masing kelompok. Total sampel yang dibutuhkan adalah 48 orang yang dibagi ke dalam 2 kelompok, masing-masing berjumlah 24 orang. Terdiri atas:

a. Kelompok A (kontrol) berjumlah 24 orang, dan

b. Kelompok B (perlakuan) berjumlah 24 orang.Kelompok perlakuan diberikan injeksi tramadol 1 mg/kgbb secara intravena selama 30 detik. Setelah 5 menit kemudian dilakukan induksi propofol 2 mg/kgbb secara intravena selama 60 detik. Kelompok kontrol sebagai placebo yang mendapatkan NaCl 0,9% sebanyak 5 cc yang diberikan secara intravena selama 30 detik. Setelah 5 menit kemudian dilakukan induksi propofol 2 mg/kgbb secara intravena selama 60 detik. Nyeri akibat injeksi propofol dinilai dengan skor nyeri dan derajat nyeri.2,3Kriteria nyeri diberi skor sebagai berikut:

0=Tidak ada rasa nyeri

1=Rasanyeriterasapadadorsum manusatausampai pergelangan tangan.

2=Rasa nyeri terasa menjalar sampai titik tengah lengan bawah.

3=Rasa nyeri menjalar sampai siku.

Derajat nyeri diberi skor sebagai berikut :

0=Tidak ada rasa nyeri

1=Nyeriringanditandai dengan pergerakan lengan bawah pasien secara

2=Nyeri sedang ditandai dengan pergerakan lengan bawah pasien secara cepat.

3=Nyeri berat ditandai dengan pasien mengeluh sakit secara spontan.

Data-data yang dikumpulkan berasal dari data primer.Data-data dicatat untuk perhitungan statistik yang termasuk dalam tujuan penelitian adalah skor nyeri dan derajat nyeri. Data yang diperoleh tersebut dicatat dalam suatu lembar penelitian khusus yang telah disediakan sebanyak satu lembar untuk setiap pasien dan dipisahkan antara kelompok kontrol dan perlakuan.Data diolah, dianalisa dan dinyatakan dalam nilai rerata simpang baku (mean SD). Uji statistik digunakan untuk membandingkan 2 kelompok, yaitu kontrol dan perlakuan. Untuk data nominal meliputi variabel tingkat pendidikan, jenis kelamin, dan status ASA dengan menggunakan uji Mann Whitney sedangkan untuk data numerik yang meliputi variabel umur, tinggi badan, berat badan, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, laju jantung, laju pernafasan menggunakan Independent t-test dengan derajat kemaknaan p < 0,05. Penyajian data dipaparkan dalam bentuk tabel.HASIL PENELITIAN

Telah dilakukan penelitian pada 48 pasien laki-laki dan perempuan dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok A (kontrol) 24 pasien mendapat injeksi NaCl 0,9 % sebanyak 5 cc i.v selama 30 detik, kemudian dilakukan injeksi propofol 2 mg/kgbb selama 60 detik dan kelompok B (perlakuan) 24 pasien mendapatkan tramadol 1 mg/kgbb i.v selama 30 detik kemudian dilakukan injeksi propofol 2 mg/kgbb selama 60 detik. Setelah diinduksi dinilai tekanan darah sistolik (TDS), tekanan darah diastolik (TDD) dan tekanan arteri rerata (TAR).

Uji statistik yang dilakukan untuk membandingkan 2 kelompok (kontrol dan perlakuan). Untuk data nominal meliputi variabel tingkat pendidikan, jenis kelamin, dan status ASA diuji dengan menggunakan uji Mann Whitney, sedangkan untuk data numerik yang meliputi variabel umur, tinggi badan, berat badan, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, laju jantung, laju pernafasan menggunakan uji Independent t-test.

Tabel 3. Karakteristik pasien dalam distribusi antara kedua kelompok

VariabelKelompok

Kontrol (n=24)Kelompok

Perlakuan

(n=24)p

Pendidikan (%)

a. SD3 (12,49)6 (25)0,359**

b. SMP7 (29,17)6 (25)

c. SMA7 (29,17)7 (29,20)

d. Sarjana7 (29,17)5 (20,80)

Jenis Kelamin (%)

a. Laki-laki12 (50)11 (45,80)0,775**

b. Perempuan12 (50)13 (54,20)

Status Fisik/ASA (%)

a. ASA I9 (37,50)12 (50)0,388**

b. ASA II15 (62,50)12 (50)

Jenis Operasi (%)

a. Laparatomi10 (41,67) 7 (29,20) 0,334**

b. Kuretase4 (16,67)5 (20,80)

c. Metode Operasi Wanita5 (20,83)4 (16,60)

d. Hernia5 (20,83)8 (33,40)

Umur32,54 5,8632,08 5,850,788*

Tinggi Badan (cm)160,41 4,08161,25 4,430,502*

Berat Badan (kg)55,62 3,5355,87 3,560,808*

TDS (mmHg)127,00 7,38124,91 9,910,414*

TDD (mmHg)77,83 7,0482,08 10,270,102*

TAR (mmHg)94,19 6,8096,35 9,120,356*

Laju Jantung (x/menit)77,87 4,9880,16 7,250,209*

Laju Nafas (x/menit)18,41 2,2017,16 2,210,056*

Sumber : Data Primer

* = Uji statistik menggunakan Independent t-Test ** = Uji Statistik menggunakan. Mann Whitney testKarakteristik pasien dalam distribusi antara kedua kelompok tersebut (Tabel 3) menunjukkan nilai p > 0,05, yang menunjukkan kedua kelompok tidak berbeda bermakna. Tabel 4. Uji Perbandingan skor nyeri kedua kelompok

VariabelKelompok Kontrol Mean SD

(n=24)Kelompok Perlakuan Mean SD

(n=24)p

Skor Nyeri2,83 0,380,95 0,200,000**

Sumber : Data Primer

** = Uji Statistik menggunakan. Mann Whitney testDengan demikian skor nyeri pada kelompok perlakuan lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol. Tabel 5. Uji Perbandingan derajat nyeri kedua kelompok

VariabelKelompok Kontrol Mean SD

(n=24)Kelompok Perlakuan Mean SD

(n=24)p

Derajat Nyeri2,70 0,461,12 0,330,000**

Sumber : Data Primer

** = Uji Statistik menggunakan. Mann Whitney testDengan demikian derajat nyeri pada kelompok perlakuan lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol. PEMBAHASANPropofol merupakan larutan berwarna seperti putih susu, tidak larut air termasuk golongan alkali fenol serta memiliki struktur kimia yaitu 2,6-diisopropilfenol. 4,9Nyeri yang terjadi pada penyuntikan propofol timbul akibat iritasi propofol pada vena yang menyebabkan aktivasi protease yang dapat memecah kininogen jaringan plasma menjadi bradikinin non peptide yang merupakan substansi nyeri yang sangat poten. Umumnya kinin memiliki durasi yang pendek akibat aktivasi kininase, namun pada inflamasi lingkungan akan menjadi asam dan akan menghambat kininase sehingga memperbanyak jumlah kinin yang mengaktivasi nosiresptor pada ujung saraf atau nerve ending. 2,4Reseptor opioid ditemukan di akar dorsal ganglia, jalur pusat dari saraf aferen primer dan serabut saraf sensorik perifer. Opioid endogen atau eksogen mengaktifkan reseptor-reseptor tersebut yang kemudian akan meningkatkan arus kalium dan mengurangi arus kalsium dalam sel neuron sensorik tubuh yang menyebabkan penghambatan transmisi sinyal. Opioid juga dapat menghambat pelepasan senyawa excitatory dan proinflamasi dari ujung saraf sensorik.2,11,12Pengurangan nyeri suntik injeksi propofol yang telah direkomendasikan meliputi: injeksi dengan kecepatan tinggi, pemakaian vena yang lebih besar, pencampuran dengan golongan opioid, pencampuran dengan lidokain, pemberian lidokain sebelum injeksi propofol, pencairan emulsi, dan pendinginan propofol.3,4Dengan demikian opioid secara teori dapat digunakan untuk mengurangi atau mencegah terjadinya nyeri. Sehingga pada penelitian ini penulis mengamati pengaruh pemberian tramadol dari golongan opioid dalam mengurangi nyeri suntik propofol.

Tramadol adalah suatu opioid sintetik yang bekerja pada reseptor mu (m) agonis yang lemah. Tramadol mempunyai efek pada reseptor monoaminergik pada sistem saraf pusat yaitu reseptor serotonin (5-hydroxytryptamine (5-HT)) dan noradrenalin. Tramadol meningkatkan fungsi jalur inhibisi descenden pada spinal dengan menghambat re-uptake 5-HT dan noradrenalin, bersamaan dengan stimulasi pelepasan 5-HT presinaps.10 Tramadol juga menghambat pelepasan neurotransmitter dari saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat. Selain bekerja secara sentral, ada penelitian yang mengemukakan bahwa tramadol juga mempunyai efek perifer kuat yang kerjanya berada pada akhiran saraf bebas dari pembuluh darah. Reseptor opioid dapat ditemukan di sistem saraf pusat dan juga di saraf perifer, tepatnya di saraf sensorik primer. Reseptor opioid ini bekerja dengan menghambat pelepasan mediator proinflamasi dan eksitatorik dari jaras jaras sensorik.2,11,12Hasil penelitian ini menunjukkan efektifitas tramadol mampu menurunkan skor nyeri dan derajat nyeri secara bermakna. Hal ini sesuai dengan penelitian Wong et al (2001) yang membandingkan kemampuan lidokain dan tramadol dalam mengurangi nyeri suntik propofol pada 3 kelompok perlakuan berjumlah masing-masing 30 pasien. Dari penelitian tersebut didapatkan hasil bahwa tramadol dan lidokain secara signifikan memiliki efektivitas dalam mengurangi nyeri suntik propofol dibandingkan kelompok plasebo. Namun dapat dilihat pada penelitian tersebut didapatkan efektivitas yang sama pada pemberian tramadol 50 mg dan lidokain 50 mg dalam mengurangi nyeri propofol.2Babul et al (2004) mencoba meneliti keefektivitasan tramadol dalam mengurangi nyeri pada pasien osteoarthritis dibandingkan dengan plasebo. Setelah pengukuran selama 12 minggu,didapatkan hasil yang lebih signifikan lagi bahwa keefektivitasan tramadol mengurangi nyeri lebih baik 49%, sedangkan plasebo hanya 27%.12Dari data karakteristik pasien yang meliputi umur, pendidikan, jenis kelamin, jenis operasi, status fisik, berat badan, tinggi badan, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, laju jantung, dan laju nafas pasien, dapat dilihat tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p>0,05) dari kedua perlakuan. Hal ini sesuai dengan penelitian Wong et al (2001) yang membandingkan kemampuan lidokain dan tramadol dalam mengurangi nyeri suntik propofol dalam 3 kelompok perlakuan. Analisis data dari 3 kelompok itu tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna pada data demografi berupa umur, jenis kelamin dan berat badan.2Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kelompok tramadol mampu mengurangi nyeri suntik propofol dibandingkan dengan kelompok kontrol yang secara klinis didapatkan perbedaan bermakna. Hal ini sesuai dengan hipotesis penulis sebelumnya yang menyatakan bahwa pemeberian tramadol 1 mg/kgbb intravena dapat mengurangi nyeri suntik propofol. Hal ini dikarenakan kerja tramadol pada dua reseptor yaitu reseptor di saraf pusat (persepsi) dan reseptor opioid (modulasi) menjadikan kerjanya lebih baik.2,4,7,10,11,12Keuntungan yang didapat dengan memakai tramadol selain pengaruh terhadap hemodinamik yang tidak bermakna adalah obat ini tidak menyebabkan depresi pernafasan dan sedasi yang lebih sedikit dibanding opioid lain. Sehingga dapat dikatakan penggunaan tramadol aman, terutama pada pasien dengan kondisi kardiorespirasi yang tidak baik. Pada sistem gastrointestinal, tramadol dapat menyebabkan mual, muntah dan konstipasi, namun lebih rendah jika dibandingkan dengan opioid yang lain, jarang menyebabkan kerusakan mukosa gastrointestinal. Hal ini merupakan salah satu keuntungan penggunaan tramadol untuk mengurangi nyeri suntik propofol.10,11Kelemahan dari penelitian ini adalah hanya menilai nyeri secara subyektif sehingga tidak dapat memberikan informasi mengenai perubahan rasa nyeri yang sesungguhnya. Penilaian nyeri secara objektif dapat dilakukakan dengan cara mengukur kadar kininogen, kortisol, serta prostaglandin darah.SIMPULAN DAN SARAN

Simpulan: Pemberian tramadol 1 mg/kgbb intravena mampu mengurangi skor rasa nyeri dan derajat nyeri suntik propofol secara bermakna dibandingkan dengan yang tidak diberikan tramadol.

Saran :Tramadol dapat digunakan sebagai obat alternatif dalam mengurangi nyeri suntik propofol.Daftar Pustaka1. Koo SW, Cho SJ, Kim YK, Ham KD, Hwang JH. 2006. Small-dose ketamine reduces the pain of propofol injection. Anesthesia Analgesia 103:14447.2. Wong HW, Cheong KF. 2001. Role of Tramadol in Reducing Pain on Propofol Injection. Singapore Medical Journal. Vol 42 (5) : 193-195.3. Yokota S, Komatsu T, Komura Y, Nishiwaki K, Kimura T, Hosoda R, Shimada Y. 1997. Pretreatment with Topical 60% Lidocaine Tape Reduces Pain on Injection of Propofol. Anesth Analg 85:672-4.4. Susilo AAH. 1999. Pengaruh pemberian lidokain intravena terhadap nyeri injeksi propofol. Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro Semarang. Karya Akhir.5. Kim SY, Jeong DW, Jung MW, Kim JM. 2011. Reduction of propofol injection pain by utilizing the gate control theory. Korean J Anesthesiol October 61(4): 288-291.6. Pang WW, Huang PY, Chang DP, Huang MH. 1999. The peripheral analgesic effect of tramadol in reducing propofol injection pain: a comparison with lidocaine. Reg Anesth Pain Med; 24: 2469.7. Kapral Stephan, MD, Gollmann Gabriel, MD, Barbara Waltl, MD, Rudolf Likar, MD, Sladen RN, MD, Christian Weinstabl, MD, and Franz Lehofer, MD. 1999. Tramadol Added to Mepivacaine Prolongs the Duration of an Axillary Brachial Plexus Blockade. International Anesthesia Research Society. Anesthesy Analgesia;88:8536.8. Sri, et al. 1995. Uji Klinis. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Binarupa Aksara: Jakarta, Hal. 110.9. Laurence L et al (editors). 2006. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics-11th Ed. The McGraw-Hill.10. Bamigbade TA, Langford RM. 1998. The clinical use of tramadol hydrocloride. Pain Reviews. Vol 5. pp.155-82.11. Altunkaya H, MD, Yetkin Ozer, MD, Eksal Kargi, MD, Isil Ozkocak, MD, Mubin Hosnuter, MD, Cengiz Bekir Demirel, MD, and Orhan Babuccu, MD. 2004. The Postoperative Analgesic Effect of Tramadol When Used as Subcutaneous Local Anesthetic. Anesthesia Analgesic, International Anesthesia Research Society 99:14614.12. Babul, N; Noveck, R; Chipman, H, et al. 2004. Efficacy and safety of extended-release, once-daily tramadol in chronic pain: a randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee. J PainSymptom Management.28:5971.