New Patient Registration Form Spanishmedicalass Word - New Patient Registration Form _Spanish_.docx…

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    19-Sep-2018

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<ul><li><p> S.P.I. Clinic / R.G.V. Day &amp; Night Clinic </p><p>425 E. Los Ebanos Blvd., Brownsville, Texas 78520 (956)546-3116 3808 Padre Blvd., South Padre Island, Texas (956)761-3996</p><p>REGISTRATIONFORMFechadeHoy: PCP:</p><p>INFORMACINDELPACIENTE</p><p>Apellido: Nombre: Medio: EstadoCivil:CDVSEsteessunombrelegal?</p><p>Sino,culessunombrelegal? NombreAnterior: Fechadenacimiento: Edad: Sexo:</p><p>MF</p><p>Direccin:CuidadEstado Cdigopostal ______________________________________________________________________________________________________________________Correoelectrnico:</p><p>NumeroSocial:_____________________________</p><p>Nmerodetelfono:_______________________________________</p><p>Celular:_______________________________________________</p><p>Idioma:InglsEspaol</p><p>Otro:</p><p>tnicidad:Latino/HispanoNoHispano</p><p>NegarseaContestar</p><p>Raza:BlancoHispanoAsiticoAfricano</p><p>Ocupacin: Empleador: Numerodetelfonodelempleador:</p><p> Nombre(s)deotromdicoquienloatiende: </p><p>Farmacia:INFORMACINDESEGURO</p><p>Personaresponsableporlafactura:</p><p>Fechadenacimiento: Direccin(siesdiferente): Nmerodetelfono:</p><p>Ocupacin: Empleador: DireccindeEmpleador: NumerodetelfonoEmpleador:</p><p>Nombredelseguroprimario:</p><p>NombredeSuscriptor: Fechadenacimiento: Nmerodegrupo: Nmerodepliza: Copago:$</p><p>Relacindelpacientealsuscriptor:</p><p>Nombredelsegurosecundario(siprocede): </p><p>Nombredelsuscriptor: Fechadenacimiento: Nmerodegrupo: Nmerodepliza: Copago:$</p><p>Relacindelpacientealsuscriptor:ENCASODEEMERGENCIA</p><p>ContactodeEmergencia:</p><p>Relacinconelpaciente: Nmerodetelfonodecontactodeemergencia:</p><p>Lainformacinanterioresverdaderaalomejordemiconocimientoyentiendoquesoyfinancieramenteresponsabledecualquierbalance.</p><p> Firmadepaciente Fecha </p></li><li><p> S.P.I. Clinic / R.G.V. Day &amp; Night Clinic </p><p>425 E. Los Ebanos Blvd., Brownsville, Texas 78520 (956)546-3116 3808 Padre Blvd., South Padre Island, Texas (956)761-3996</p><p>INFORMACINYCONSENTIMIENTODELPACIENTE</p><p>Nombredelpaciente:_____________________________________________________________________Fechadenacimiento:__________________________FirstNameM.I.LastName</p><p>ASIGNACINDEBENEFICIOSDESEGURO:Yoautorizoelpagodebeneficiosmdicos,deotromodopagaderoam,aMedicalAssociatesofBrownsvilleparatodoslosserviciosqueproveen.EntiendoquesoyfinancieramenteresponsableaMedicalAssociatesofBrownsvilleparaloscargosnocubiertosporestaasignacin.YoautorizoMedicalAssociatesofBrownsvilleliberaramicompaadesegurosdecualquierinformacinmdicaparaelprocedimientodeunareclamacin.YoautorizoMedicalAssociatesofBrownsvilleparaobtenerinformacinrelacionadaconmicoberturadeseguroylosbeneficiosdelacompaadelmismo.Mepermitounacopiadeestaautorizacinparaserutilizadoenlugardeloriginal. </p><p>ASIGNACINDEBENEFICIOSDEMEDICARE:SolicitoqueelpagodelosbeneficiosautorizadosdeMedicarehacerseaMedicalAssociatesofBrownsvilleporcualquierservicioquereciva.AutoricacualquierposeedordeinformacinmdicaacercademparaliberaralaHealthCareFinancingAdministrationysusagentescualquierinformacinnecesariaparadeterminarestosbeneficiosolosbeneficiospagaderosalosserviciosrelacionados.Entiendoquemifirmasolicitaquesehagaelpagoyautorizaladivulgacindelainformacindelmedicamentonecesarioparapagarelreclamo.EnloscasosMedicareasignados,elmdicooelproveedorsecomprometeaaceptarladeterminacindecustodiadeltransportistadeMedicarecomolacargacompleta.Elpacienteesresponsablesloporeldeducible,coaseguro,ylosserviciosnocubiertos.ElcoaseguroyeldeduciblesebasanenladeterminacincargodelportadordeMedicare.</p><p>AUTORIZACINPARADIVULGARINFORMACINPERSONALNOPBLICA:CertificoqueherecibidoyledounacopiadeMedicalAssociatesofBrownsvillesInformacindelPacientePolticadeprivacidad.PorlapresenteautorizoMedicalAssociatesofBrownsvilleparaliberarcualquierademiomisdedependientes,lainformacinpersonalnopblicamdicaoaccidentesquepuedansernecesariasparaunaevaluacinmdica,tratamiento,consulta,oelprocedimientodeseguro.AUTORIZACINPARAELCORREO,LLAMEOCORREOELECTRONICO:Certificoqueentiendolosriesgosparalaprivacidaddelcorreo,llamadastelefnicas,y/ocorreoselectrnicos.PorlapresenteautorizoaMedicalAssociatesofBrownsville/S.P.I.Clinic/R.G.V.Day&amp;NightClinicrepresentanteparaenviarporcorreo,llameoenvemeuncorreoelectrnicoconlascomunicacionesconrespectoamisalud,incluyendoperonolimitadoacosastalescomorecordatoriosdecitas,losacuerdosdereferencia,ylosresultadosdelaboratorio.Entiendoquetengoelderechoderescindirestaautorizacinencualquiermomentomediantenotificacinalainstalacindelosmismosenlaescritura.Indiqueporfavorsumtodopreferidodecomunicacinconuncrculoabajo:</p><p>Home/CellPhone Work WrittenCorrespondence</p><p>Solamentedejarnmerodetelfono Solamentedejarnmerodetelfono PorCorreo</p><p>Dejarmensajeconalgunapersona Dejarmensajeconalgunapersona PorFax:_________________________</p><p>Dejaunmensajedetalladoenelcontestador/correodevoz</p><p>Dejaunmensajedetalladoenelcontestador/correodevoz</p><p>Enviaracorreoelectrnicopersonal</p><p>LABORATORIO/RADIOLOGA/SERVICIOSDEDIAGNSTICO:Entiendoquepuedorecibirunafacturaporseparadosimicuidadomdicoincluyelaboratorio,radiologa,uotrosserviciosdediagnstico.Adems,entiendoquesoyfinancieramenteresponsabledecualquiercopagoosaldoapagarporestosserviciossinosonreembolsadospormiseguroporcualquierrazn.CONSENTIMIENTOPARATRATAMIENTO:Doymiconsentimientoparalaevaluacin,laspruebasyeltratamientosegnlasindicacionesdemimdicoosudesignado/a.FIRMADEPACIENTE:_____________________________________________________________________________DATE:_____________________________FIRMADELTUTORLEGAL:_________________________________________________________________________DATE:_____________________________NOMBREDELTUTORLEGAL(pleaseprint):________________________________________________________________________</p></li><li><p> S.P.I. Clinic / R.G.V. Day &amp; Night Clinic </p><p>425 E. Los Ebanos Blvd., Brownsville, Texas 78520 (956)546-3116 3808 Padre Blvd., South Padre Island, Texas (956)761-3996</p><p>CONSENTTOOBTAINEXTERNALPRESCRIPTIONHISTORY:IauthorizeMedicalAssociatesofBrownsville/S.P.I.Clinic/R.G.V.Day&amp;NightClinictoviewmyexternalprescriptionhistoryviatheRxHubservice.Iunderstandthatprescriptionhistoryfrommultipleotherunaffiliatedmedicalproviders,insurancecompanies,andpharmacybenefitmanagersmaybeviewablebymyprovidersandstaffhere,anditmayincludeprescriptionsbackintimeforseveralyears.MYSIGNATURECERTIFIESTHATIREADANDUNDERSTOODTHESCOPEOFMYCONSENTANDTHATIAUTHORIZETHEACCESS.</p><p>CONSENTIMIENTOPARAOBTENERHISTORIALEXTERNODEMISRECETASMEDICAS:YoautorizoalasclnicasMedicalAssociatesofBrownsville/S.P.I.ClinicyR.G.V.obteneraccesototalsobreelhistorialdemisrecetasmdicasexternasvaelserviciodeinternetRxHub.Igualcomprendoyconsientoquemihistorialderecetasmedicaspodrseranalizadapormltiplesproveedoresmdicosconysinafiliacin,personalmdico,distintosabastecedores,ycompaasdeseguros.Estopuedeincluirprescribesantiguasyvigentes.MIFIRMACERTIFICAQUELEIYENTENDIELALCANCEDEMICONSENTIMIENTOYQUEAUTORIZOELACCESO.</p><p>FIRMADEPACIENTE:_____________________________________________________________________________DATE:_____________________________FIRMADELTUTORLEGAL:_________________________________________________________________________DATE:_____________________________NOMBREDELTUTORLEGAL(pleaseprint):________________________________________________________________________</p></li></ul>