Normas-minimas Anestesia 2015

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    28-Jan-2016

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Normas Mnimas de Seguridad en AnestesiologaRevisin y actualizacin Normas Mnimas de Seguridad en AnestesiologaRevisin y actualizacin 2015, Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin, S.C.A.R.E.Pgina Web: www.scare.org.coCarrera 15 No. 120 A - 74Centro de Desarrollo TecnolgicoJavier Eslava Schmalbach, gerente del CDTJefe de Socializacin del ConocimientoDiana Milena Rojas GarznDiseo, diagramacin y produccin editorial Socializacin del Conocimiento, S.C.A.R.E.Diseo, ejecucin y consolidacin de resultados con Mtodo Delphi:Ana Carolina Amaya AriasJefe de Promocin y PrevencinIlustradoraMara Fernanda MantillaDiseoAlexandra Romero CortinaEditoraLina Mara Patricia Manrique VillanuevaCorrector de estiloscar SalamancaImpreso en Colombia / Printed in ColombiaPor Panamericana Formas e ImpresosBogot, 2015Las Normas Mnimas de Seguridad en Anestesiologa son fruto del consenso entre expertos. Para esta versin, los expertos participantes en el consenso fueron:Luz Mara Gmez Subdireccin Cientfica, S.C.A.R.E. Bernardo Robledo Coordinacin de Comit de Seguridad, S.C.A.R.E.Pedro Ibarra Anestesilogodgar Eduardo Barato AnestesilogoJuan Felipe ValenciaAnestesilogoOlga Marina RestrepoAnestesilogaJos Hugo AriasAnestesilogoDavid Felipe CastrillnAnestesilogoMnica MontalvoAnestesilogaGina GutirrezAnestesilogaMauricio VascoAnestesilogoPiedad EcheverryAnestesilogaAndrea Carolina PrezAnestesilogaOscar SurezAnestesilogoJuan Carlos BocanegraAnestesilogoGustavo ReyesAnestesilogoAna Helena PereaAnestesilogaOscar CaasAnestesilogoManuel GalindoAnestesilogoAsesora jurdica Olga Janeth CubidesGerente Jurdica, Responsabilidad Sancionatoria, S.C.A.R.E.Luis Gonzalo PeaSubdirector Jurdico, S.C.A.R.E. ContenidoCAPTULO 1Sobre los deberes del paciente 10CAPTULO 2Sobre la estructura orgnica y los procesos de atencin12CAPTULO 3Sobre la atencin brindada por el anestesilogo17CAPTULO 4Infraestructura, dotacin e insumos29CAPTULO 5Administracin de medicamentos37 6 IntroduccinLas Normas Mnimas de Seguridad en Anestesiologa y Reanimacin (NMSA), en Colombia, tienen su origen en 1984, durante la presi-dencia, frente a la S.C.A.R.E., del Dr. Julio Enrique Pea, cuando se enco-mend a los miembros del Comit de Seguridad elaborar recomen-daciones que sirvieran como pauta de referencia para la prctica de la anestesiologa en el pas. Estas normas aparecieron en el pri-mer nmero de la Revista Colom-biana de Anestesiologa de 1985. En la asamblea de la S.C.A.R.E. de agosto de 1991 en Manizales, se aprobaron oficialmente las prime-ras normas, construidas desde la perspectiva de un ejercicio seguro y de calidad para la prctica de la anestesiologa en Colombia.Desde entonces, las normas han tenido algunas modificaciones y actualizaciones. En 2009 se realiz su ltima actualizacin y se acord revisarlas cada dos aos o cuando el Comit de Seguridad lo considera-ra pertinente. En ese orden de ideas, y transcurridos ms de dos aos, se inici en 2014 otra revisin y actua-lizacin bajo la presidencia del Dr. Ricardo Navarro y las directrices de la Subdireccin Cientfica y del Co-mit de Seguridad de la S.C.A.R.E., con atencin a las nuevas polticas y tendencias nacionales e interna-cionales en el rea de seguridad del paciente. El documento final se consolid en julio de 2015, despus de reuniones de consenso para ajus-tar dichas normas, tras haber sido presentadas y discutidas en el XXXI Congreso Colombiano de Aneste-siologa y Reanimacin. 7 MetodologaSe hizo una convocatoria a las dife-rentes seccionales de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa, para conformar un grupo ampliado del Comit de Seguridad; se ubi-caron y contactaron, por regiones, anestesilogos que pudiesen cola-borar de forma activa en el proceso, y se present al grupo el plan de tra-bajo, estructurado en tres fases: Primera faseSe organizaron doce grupos de tra-bajo, los cuales fueron divididos por reas temticas de experticia. Cada uno revis el apartado correspon-diente a su rea de especialidad, y de acuerdo con la nueva evidencia disponible, se propusieron las mo-dificaciones pertinentes en vas a un ejercicio ms seguro. Segunda faseSe realiz un consenso de exper-tos, con base en el mtodo Delphi modificado. En primera instancia, se les envi el documento original, junto con la propuesta de modifica-cin de cada grupo de especialistas, para que cada juez experto realiza-ra su revisin e hiciera sugerencias de forma individual. Luego, se reali-z una sesin presencial, en la cual se presentaron las modificaciones recomendadas por cada grupo, si-guiendo las pautas enunciadas a continuacin: Lectura del cambio sugerido, y comparacin de este con la ver-sin de las NMSA de 2009. Solicitud de votacin annima, en la que cada experto eligi en-tre tres opciones: a) en desacuer-do; b) de acuerdo, pero con 8 leves modificaciones; c) de acuer-do. Si el 80 % del grupo estaba de acuerdo con la modificacin, se aprobaba el cambio. Si el 50 % o ms estaban de acuerdo, pero con leves modificaciones, se haca la revisin correspondien-te; aqu, uno de los jueces que marcaron esta opcin haca su contrapropuesta, escuchaba uno o varios contraargumentos (si los haba), y finalmente se defina la segunda versin por consenso del grupo; el grupo volva a votar con esta segunda opcin, y si el de acuerdo superaba el 80 %, se asuma este cambio. Por ltimo, si el 40 % o ms es-taban en desacuerdo, se escu-chaban los argumentos que as lo soportaban, se haca un in-tercambio de posiciones a favor y en contra, y el grupo volva a votar; el resultado de esta ltima votacin era el que se aprobaba; por lo dems, se estableci que la opcin en desacuerdo deba superar el 70 % de los votos para que se eliminara el cambio. Tercera faseEl coordinador del Comit de Se-guridad y la Subdireccin Cientfica elaboraron un documento donde se consolidaron los resultados del consenso, el cual fue revisado con profesionales del rea Jurdica y de Asesora Mdica Especializada. Luego, este documento ya revisado se envi a consulta nacional, a los presidentes de las seccionales de anestesia, para que desde all se hi-cieran las observaciones pertinen-tes, las cuales fueron incluidas en el documento presentado a discusin Metodologa 9 el 6 de junio de 2015, en el marco del XXXI Congreso Colombiano de Anestesiologa y Reanimacin.El documento final se presenta aqu, en un formato estructurado en cin-co captulos. Los aspectos novedo-sos respecto a las versiones anterio-res son la inclusin de un captulo acerca de los deberes del paciente, y el nfasis en seguridad en la admi-nistracin de medicamentos y en la vigilancia posoperatoria.Metodologa 10 CAPTULO 1Sobre los deberes del paciente10 11 En este captulo, se resalta el em-poderamiento que debe tener el paciente en su autocuidado, como aspecto trascendental para mejorar la seguridad en la atencin.Son deberes del paciente, o de sus responsables en el caso de menores de edad o incapaces, los siguientes:1.1. Entregar informacin veraz, completa y precisa al anestesilogo y a los dems integrantes del equi-po que participa en la atencin en salud. 1.2. Involucrarse en la toma de decisiones relacionadas con el cui-dado de su salud, excepto cuando, por razones mdicas, no sea lo con-veniente. 1.3. Seguir los tratamientos y pla-nes prescritos por el anestesilogo.1.4. Ser respetuoso(a) con todo el equipo de salud y con los dems pa-cientes. 1.5. Realizar el diligenciamiento de los documentos requeridos para otorgar las autorizaciones corres-pondientes al acto anestsico.1.6. Expresar por escrito tanto su voluntad de aceptar o rechazar al-gn tratamiento o procedimiento, como su deseo de un segundo con-cepto, si as lo considera.1.7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotacin y los servicios de la institu-cin.1.8. Conocer y cumplir con la nor-matividad vigente en el Sistema de Seguridad Social en Salud, en los aspectos que ataen a la atencin mdica requerida.CAPTULO 1: Sobre los deberes del paciente 12 CAPTULO 2Sobre la estructura orgnica y los procesos de atencin 12 13 Toda institucin hospitalaria que preste servicios quirrgicos debe: 2.1. Tener en su estructura el De-partamento o rea de Anestesiolo-ga y Reanimacin.2.2. Contar con talento humano ne-cesario, calificado y suficiente para los requerimientos de los servicios habilitados.2.3. Disear e implementar un programa de entrenamiento y se-guimiento, dirigido en especial al grupo de anestesia, sobre el uso de equipos y nuevas tecnologas con las que cuente la institucin.2.4. Incentivar a los anestesilogos para que realicen de forma peri-dica el proceso de recertificacin voluntaria.2.5. Disponer de personal de apo-yo necesario suficiente y entrenado, para colaborar durante el desarro-llo de las diferentes fases de la anes-tesia.2.6. Hacer partcipe al rea de anestesia en la elaboracin de los perfiles profesionales necesarios para el personal de apoyo en la Uni-dad de Cuidados Posanestsicos (UCPA), y velar para que estos per-files se cumplan.2.7. Estimular y proporcionar el entrenamiento y la educacin del staff de enfermera en habilidades y competencias especficas, de acuer-do con los perfiles necesarios para la atencin perioperatoria requeri-da en la institucin.2.8. Contar con Unidad de Cuida-do Intensivo (UCI), en caso de que se encuentre habilitado este servi-cio, o gestionar lo pertinente para la CAPTULO 2: Sobre la estructura orgnica y los procesos de atencin 14 remisin de pacientes que requie-ran este nivel de atencin.2.9. Disponer transitoriamente en la UCPA de los mecanismos necesa-rios para proveer al personal mdi-co especializado y de enfermera, as como de equipos necesarios para la atencin del paciente (ventiladores, equipos de monitoreo, bombas de infusin, etc.), cuando no haya dis-ponibilidad de cama en la UCI o no sea posible la remisin inmediata.2.10. Gestionar y socializar con el grupo de anestesilogos y el resto del equipo quirrgico la implemen-tacin de estrategias e intervencio-nes perioperatorias, que propendan por la seguridad del paciente en las diferentes fases de la anestesia: Medidas para mantener la nor-motermia. Apropiacin y seguimiento de guas y protocolos de profilaxis antibitica, anafilaxia y profilaxis de trombosis venosa. Apropiacin y seguimiento de guas y protocolos para el control de las infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS), inclu-yendo lavado de manos e higieni-zacin con alcohol glicerinado. Apropiacin y seguimiento de guas y protocolos para transfusio-nes de componentes sanguneos. Apropiacin y seguimiento de pro-tocolos de RCCP (reanimacin cerebro-cardiopulmonar) adap ta-dos para la prctica anestsica. Apropiacin y seguimiento de guas y protocolos para otras es-trategias que surjan y que tengan impacto en la calidad y seguri-dad en la atencin.CAPTULO 2: Sobre la estructura orgnica y los procesos de atencin 15 2.11. Implementar estrategias para la atencin del equipo de salud, me-diante el control del ruido y de la po-lucin sonora en salas de ciruga du-rante la induccin y finalizacin de la anestesia; por ejemplo, mediante la estrategia de cabina estril1, o promoviendo el manejo adecuado de celulares y telecomunicaciones en salas de ciruga, entre otros. 2.12. Disear o apropiar formatos para el registro de la evaluacin preanestsica, el procedimiento anestsico y el cuidado posanest-sico (registro o rcord anestsico).2.13. Disear o apropiar un cues-tionario, que debe ser diligenciado y firmado por el paciente o su acu-diente previamente a la entrevista con el anestesilogo. El contenido del cuestionario debe dirigirse a la bsqueda de antecedentes espec-ficos que se consideren de impor-tancia para un procedimiento anes-tsico, y debe servir de base para la reconciliacin medicamentosa, as como involucrar una participacin activa y responsable del paciente o los cuidadores.2.14. Cumplir con las disposiciones sobre historia clnica, de acuerdo con la resolucin 1995 y con la ha-bilitacin institucional vigente.2.15. Propender por la adecua-da gestin de los eventos adversos perioperatorios, y por su reporte y seguimiento frente a las instancias correspondientes, si es el caso (IPS, Invima, Ministerio de Salud, etc.).CAPTULO 2: Sobre la estructura orgnica y los procesos de atencin1 La cabina estril es un mecanismo de seguri-dad utilizado en la aviacin durante el despegue o el aterrizaje, con el que se busca que, en estos mo-mentos, no se interrumpa el desarrollo normal de los procedimientos operativos crticos. 16 2.16. Disponer de los medios ne-cesarios para el seguimiento y el reporte estadstico peridico de procedimientos anestsicos y sus incidentes, as como de eventos ad-versos y complicaciones, a travs de las TIC (Tecnologas de Informacin y Comunicacin).2.17. Contar con un programa de seguridad y salud ocupacional, que muestre la gestin de los riesgos identificados en el anestesilogo y el equipo de trabajo.2.18. Se recomienda la implemen-tacin de registros electrnicos au-tomatizados.CAPTULO 2: Sobre la estructura orgnica y los procesos de atencin 17 CAPTULO 3Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 17 18 En este captulo, se resaltan, como fundamentos de la atencin perio-peratoria, el respeto por los dere-chos de los pacientes, en especial el principio de autonoma2, el cual incluye el deber de informar, que se hace explcito en un adecuado con-sentimiento informado, as como el cumplimiento de los estndares de calidad y la obligacin de hacer re-gistro en la historia clnica, en cual-quiera de las fases preoperatoria, intraoperatoria o posoperatoria.3.1. Fase preoperatoria; evaluacin preanestsica:3.1.1. El anestesilogo debe reali-zarla en todo paciente programado para ciruga o procedimiento diag-nstico o teraputico bajo anestesia o sedacin, independientemente de la tcnica a utilizar. El paciente de urgencia debe ser sometido a la evaluacin de anestesia que su con-dicin y las circunstancias permitan.3.1.2. El anestesilogo debe revisar la informacin suministrada previa-mente por el paciente y consignarla en la historia clnica o en el formato adoptado para tal fin en la institucin. Como se mencion anteriormente (captulo 2), la institucin debe con-tar con un formato para ser diligen-ciado por el paciente o el responsable de este, previamente a la consulta, el cual debe incluir antecedentes m-dicos, quirrgicos, medicamentosos, transfusionales, traumticos, alrgi-cos, anestsicos, ginecoobsttricos y familiares, relevantes para la eva-luacin del riesgo del procedimiento anestsico y el manejo de las compli-caciones anestsicas.CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo2 Ley 23 de 1981. 19 3.1.3. El anestesilogo debe re-gistrar la informacin y el estado clnico identificado durante la eva-luacin, en la historia clnica o en el formato de evaluacin preanest-sica adoptado por la institucin, el cual debe hacer parte, en todo caso, de la historia clnica. Se recomienda registrar los siguientes aspectos: Signos vitales. Examen fsico con especial nfa-sis en la valoracin de la va area y sus predictores de dificultad. Solicitud o revisin de exmenes paraclnicos, si fuesen necesa-rios, de acuerdo a los protocolos institucionales. Conceptos de interconsultas con otros especialistas, si fuesen ne-cesarios. Aplicacin de escalas de riesgo, como ASA, capacidad funcional y otras que la institucin consi-dere pertinentes. Paraclnicos acordes con el pro-tocolo adoptado por la institu-cin. Conceptos especializados adi-cionales que se consideren ne-cesarios, de acuerdo a los ante-cedentes, la condicin clnica del paciente y el procedimiento quirrgico. Tcnica anestsica selecciona-da, que incluya el monitoreo (recomendado en especial si es una tcnica invasiva), el manejo posoperatorio (en especial si es en UCI), y la posicin durante la ciruga, aclarando aqu si esta posicin es diferente a la anat-mica. Pautas de manejo que se con-sideren pertinentes, como, por CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 20 ejemplo, ayuno recomendado, manejo de medicamentos, pre-medicacin, etc.3.1.4. El anestesilogo debe infor-mar al paciente o a la persona res-ponsable sobre el procedimiento anestsico, el riesgo general del acto anestsico, el riesgo individual concreto del paciente, los benefi-cios, las consecuencias y los efectos colaterales de las diferentes tcnicas anestsicas posibles para el caso es-pecfico, la necesidad de monitoreo invasivo si es pertinente, la coloca-cin del paciente en posiciones no anatmicas si as lo requiere el acto quirrgico, y dems aspectos rele-vantes.3.1.5. El anestesilogo debe ob-tener el consentimiento informado del paciente, es decir, la acepta-cin del procedimiento. En caso de paciente peditrico o incapaz, el consentimiento debe ser otorgado por sus padres, aun si estos son me-nores, o por el representante legal. 3.1.6. El anestesilogo debe re-gistrar en la historia clnica o en el formato adoptado para tal fin por la institucin, la informacin brinda-da al paciente o al responsable, y la aceptacin del procedimiento.3.1.7. El anestesilogo debe rea-lizar nueva evaluacin previa a la administracin de la anestesia, en caso de que en la evaluacin preoperatoria se hayan solicitado exmenes prequirrgicos o inter-consultas; debe dejar registro de ella en la historia clnica y actualizar la informacin del riesgo, con el pa-ciente directamente y con los regis-tros, si se presenta algn cambio. CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 21 3.2. Fase operatoria: La fase operatoria se inicia cuando que el paciente hace su arribo a sa-las de ciruga o de preparacin pre-quirrgica, con fines de realizacin de un procedimiento quirrgico o diagnstico con anestesia o seda-cin. Con objeto de organizar la vi-gilancia apropiada, se estructura en esta fase el momento previo al inicio de la anestesia o sedacin, y el pro-cedimiento propiamente dicho.3.2.1. Momento previo a la aneste-sia o sedacin: Verificar con el paciente: Que los nombres y apellidos coin-cidan con los de la manilla de identificacin y la historia clnica. Si recibi la informacin relacio-nada con el acto anestsico y dio su autorizacin. El cumplimiento del ayuno reco-mendado. La aparicin de manifestacio-nes clnicas o de enfermedades despus de la evaluacin prea-nestsica, que tengan inciden-cia cl nica en el acto anestsico. Se hace nfasis en la infeccin respira toria. La facilidad de acceso venoso.Revisar y complementar los registros siguientes, si es el caso: La evaluacin preanestsica. El registro de consentimiento de anestesia elaborado y firmado. La conciliacin de medicamen-tos. La premedicacin recomendada, y si se hizo su administracin. La presencia de predictores de va area difcil.CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 22 La tcnica anestsica elegida. La tcnica sugerida y selecciona-da de analgesia posoperatoria. El registro de la revisin realiza-da en la historia clnica o lista de chequeo.Verificar con la administracin de la sala: La reserva de componentes san-guneos, si fuese necesario. La reserva de cama en la UCI, si es el caso.Revisar equipos e insumos: Revisar la mquina de anestesia: autochequeo de la mquina de anestesia (si el modelo tiene esa opcin), el cual debe efectuarse sin novedad. Revisar el estado de flujmetros, vaporizadores, circuitos, vlvu-las unidireccionales, vlvula de sobrepresin, baln reservorio y absorbedor de CO2. Revisar el funcionamiento del ventilador. Revisar la adecuada presin de oxgeno y de otros gases a utilizar.En cuanto a los integrantes del equipo quirrgico, es necesario: Participar con el cirujano y el res-to del equipo quirrgico en la ve-rificacin de la lista de chequeo quirrgico adoptada en la insti-tucin. Preguntar al profesional de ins-trumentacin, antes del inicio de la anestesia, si se tienen los equi-pos necesarios para el acto qui-rrgico.3.2.2. Durante la anestesia:3.2.2.1. En todo momento, debe haber en la sala de ciruga o de pro-CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 23 cedimientos un mdico anestesilo-go responsable del acto anestsico. 3.2.2.2. El anestesilogo a cargo del procedimiento debe verificar el cum-plimiento del protocolo institucional de profilaxis antibitica y de trom-boembolismo, de acuerdo al caso.3.2.2.3. Cuando un anestesilogo deba entregar su paciente a otro anestesilogo, debe informarle la condicin previa, el manejo anest-sico realizado, los eventos relevantes y el plan inmediato. En el registro de anestesia, el anestesilogo que en-trega debe dejar constancia de dicha entrega, y de las condiciones del pa-ciente en ese momento.3.2.2.4. Durante todo el procedi-miento anestsico, los monitores deben permanecer encendidos, con las alarmas activadas y el volumen adecuado para que puedan ser escu-chadas.3.2.2.5. El anestesilogo a cargo del procedimiento debe diligenciar la in-formacin completa del registro de anestesia, que debe incluir al menos los siguientes aspectos: Tcnica anestsica empleada. Monitoreo bsico intraoperato-rio del paciente. Localizacin no convencional de monitores. Medicamentos y lquidos admi-nistrados. Lquidos eliminados. Posiciones durante la ciruga. Medidas de proteccin ocular se-gn protocolo. Medidas para mitigar compre-sin de nervios o tejidos segn protocolo.CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 24 Medidas para mitigar riesgo de trombosis venosa y TEP segn protocolo. Medidas para mantener la tem-peratura del paciente en rangos fisiolgicos segn protocolo. Estrategias intraoperatorias de manejo del dolor segn protocolo. Descripcin de procedimientos como: insercin de catteres de acceso venoso central, insercin de catteres de arteria peri-frica, realizacin de bloqueos de tronco o nervios para anes-tesia y analgesia y la tcnica de apoyo utilizada (neuroestimula-dor, ecografa, parmetros clni-cos, etc.), colocacin de sondas, etc. Dejar registro de los eventos o complicaciones.3.2.2.6. Durante el procedimiento, el anestesilogo debe evaluar y mo-nitorizar: La oxigenacin, mediante la satu-racin de oxgeno en la sangre, con un oxmetro de pulso. La concentracin de oxgeno en el gas inspirado, mediante un analizador de oxgeno. La ventilacin, mediante signos clnicos y monitoreo continuo de la capnometra y capnografa. Durante la anestesia regional y la sedacin, deben vigilarse es-trechamente los parmetros cl-nicos, as como utilizar los equi-pos de monitoreo que faciliten la vigilancia; si se utiliza aporte de oxgeno por cnula nasal o ms-caras faciales, se debe adaptar, en lo posible, monitoreo de cap-nografa.CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 25 La posicin del tubo a travs de la auscultacin, cuando se prac-tique intubacin endotraqueal, y la auscultacin de los ruidos respiratorios, cuando se utilicen otros mtodos y dispositivos para controlar la va area. Las alarmas que indiquen fallas en el circuito o su desconexin, si la ventilacin es mecnica. Las alarmas de presin alta de la va area, que deben estar dispo-nibles si hay intubacin endotra-queal o algn otro dispositivo que controle la va area (mscara larngea clsica o modificada, o cualquier dispositivo supragltico). Los parmetros aportados por la mquina de anestesia, como el control de frecuencia respi-ratoria, el volumen corriente y el volumen minuto, la relacin inspiracin/espiracin y la pre-sin inspiratoria mxima. El paciente debe tener monito-reo electrocardiogrfico perma-nente. Se debe hacer tomas de tensin arterial y de frecuencia cardiaca por lo menos cada cinco minutos. Siempre debe haber posibilidad de monitorizar la temperatura en ciruga cardiaca, en trauma moderado o severo, en ciruga de neonatos e infantes menores, en cirugas de ms de tres horas y en aquellas en que se prevean prdidas sanguneas superiores a la volemia. Relajacin muscular en el transo-peratorio, mediante estimulador de nervio perifrico, cuando se han utilizado bloqueadores neu-romusculares.CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 26 Se recomienda el uso de anlisis biespectral o similares, en pa-cientes bajo anestesia total intra-venosa o con tcnicas basadas en opioides, para vigilancia del SNC. Se recomienda el uso de monito-reo de gases anestsicos inspira-dos y espirados. Otros elementos de monitoreo para diuresis, presin arterial invasiva, saturacin venosa de oxgeno, gasto cardiaco, presin venosa central, ecocardiografa, presin de arteria pulmonar, etc., segn la necesidad definida por el tipo de procedimiento y de pa-ciente.3.2.2.7. Para los pacientes proce-dentes de UCI, es recomendable ofrecerles sistemas de ventilacin si-milares a los que estaban recibiendo en estos servicios. 3.2.2.8. Con el fin de evitar la hipo-termia, se debe aplicar las medidas para mantener la normotermia. Es altamente deseable disponer de m-todos para evitar el enfriamiento, o en todo caso calentar al paciente.3.3. Fase posoperatoria (cuidado posanestsico): 3.3.1. El anestesilogo que admi-nistr la anestesia debe acompaar al paciente cuando este sale de la sala de ciruga y es transportado a la UCPA o a la UCI, verificando que tenga el monitoreo requerido y ox-geno suplementario si es necesario, que tenga control adecuado de la va area, que est hemodinmica-mente estable y que tenga un nivel de conciencia cercano al que tena antes del acto anestsico; el puntaje de Al-drete modificado, en ese momento, CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 27 debe ser mnimo de 7, salvo limita-ciones previas del paciente.3.3.2. El anestesilogo que admi-nistr la anestesia debe hacer la entrega del paciente al personal responsable de la UCPA, y dejar el respectivo registro de su estado en el momento de la entrega, en el documento correspondiente o en la historia clnica.3.3.3. El personal a cargo de la UCPA debe: Supervisar que el paciente tenga el monitoreo y soporte necesario acorde con su condicin, similar al de la sala de ciruga, y llevar su respectivo registro. Vigilar y registrar el estado de las variables fisiolgicas, como la oxigenacin (oximetra de pul-so), la ventilacin y la circulacin. Cuantificar el dolor y establecer medidas para controlarlo de ma-nera adecuada. Evaluar la presencia de nuseas, vmito y otras complicaciones, y registrar el manejo hecho al res-pecto. Informar y solicitar evaluacin por ciruga, anestesia u otra es-pecialidad, cuando el caso lo ame rite. Evaluar y registrar, en la historia clnica, las condiciones de re-gresin de los bloqueos neuro-axiales, especialmente en casos ambulatorios, usando una escala como la de Bromage. Ordenar traslado o remisin a Unidad de Cuidado Intermedio o Intensivo, cuando las condiciones del paciente lo ameriten.CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 28 Un anestesilogo debe autorizar el egreso del paciente, dejando registro de esto en la historia cl-nica, previa verificacin del pun-taje de Aldrete modificado, que debe ser de 10, salvo que el pa-ciente tenga una limitacin pre-via. Todas estas recomendaciones aplican para recuperacin de pacientes sometidos a sedacin o anestesia fuera de quirfanos.3.3.4. Consideraciones especiales para anestesia obsttrica:Para la paciente obsttrica aplican las recomendaciones y normas de la poblacin general, y se aaden los siguientes aspectos: Ningn procedimiento anestsi-co debe practicarse, hasta que la paciente y el feto hayan sido eva-luados por el recurso humano acreditado para ello. En la sala de ciruga debe haber una persona calificada, diferente del anestesilogo, para atender al recin nacido. Ante la ausencia del pediatra, la responsabilidad del anestesilo-go, en principio, es con la madre; si esta no corre ningn peligro, el anestesilogo podr asistir al re-cin nacido. Despus de un procedimiento di-ferente a la analgesia obsttrica con peridural, todas las pacientes deben ir a una UCPA.CAPTULO 3: Sobre la atencin brindada por el anestesilogo 29 CAPTULO 4Infraestructura, dotacin e insumos29 30 4.1. Infraestructura:Las recomendaciones son las si-guientes: Si se dispone de una sala de ci-ruga asignada para urgencias, esta debe contar con los mismos estndares de calidad que el resto de los quirfanos de la institucin. En toda institucin hospitalaria debe existir un sitio contiguo a las salas de ciruga, donde se haga el cuidado posanestsico de todos los pacientes que ha-yan recibido anestesia general o regional; es decir, una Unidad de Cuidados Posanestsicos (UCPA). La UCPA no es sustituto de la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) ni de la Unidad de Cuida-do Intermedio; el paciente crtico requiere de un cuidado especiali-zado y talento humano dedicado. Para el rea de recuperacin po-sanestsica, la institucin debe contar con profesionales y auxi-liares de enfermera de manera permanente; este personal debe ser suficiente, de acuerdo al ni-vel de complejidad y volumen de pacientes, y estar adecuadamen-te entrenado en reanimacin y recuperacin posanestsica; se recomienda contar con un (1) auxiliar de enfermera por cada dos (2) pacientes quirrgicos de alta complejidad, y con un (1) auxiliar de enfermera por cada tres (3) pacientes quirrgicos de complejidad baja o media; asimismo, debe haber disponibi-lidad de un especialista en anes-tesiologa o de un mdico con CAPTULO 4: Infraestructura, dotacin e insumos 31 entrena miento y experiencia en reanimacin avanzada. Debe existir un sistema de llama-do de emergencia conocido por todo el personal (timbre, alarma, etc.); su funcionamiento debe ve-rificarse regularmente. En la UCPA, debe haber un pro-medio de dos camillas por cada sala de ciruga. Cada paciente que se encuentre en recuperacin debe contar, de forma permanente, con los ele-mentos bsicos para monitorizar tensin arterial, trazado electro-cardiogrfico y oximetra de pul-so, as como disponibilidad de estimulador de nervio perifrico para monitoreo de relajacin re-sidual, cuando se utilizan RNM-ND (relajantes neuromusculares no despolarizantes). Cada cubculo debe contar con dos tomas elctricas conectadas a la red de emergencia del hospi-tal, una fuente de oxgeno y una fuente de succin. La UCPA debe contar con los elementos adecuados para prac-ticar reanimacin cerebro-car-diopulmonar, incluido el desfi-brilador, cuyo funcionamiento debe verificarse peridicamente.4.2. Recomendaciones tcnicas: Toda institucin que realice proce-dimientos anestsicos debe contar, para el manejo de sus pacientes, con los siguientes elementos:4.2.1. Mquina de anestesia: Deben utilizarse cdigos de co-lores, tanto para los gases me-dicinales como para los agentes anestsicos voltiles.CAPTULO 4: Infraestructura, dotacin e insumos 32 Las mangueras de conduccin de gases, desde una red central o desde un cilindro a la mquina de anestesia, no deben ser colap-sables y deben tener el cdigo de color para cada gas. El diseo de la mquina y de los monitores debe ser ergonmi-co. Todos los componentes, in-cluidos controles, manmetros y monitores, deben ser fcilmente visibles desde el sitio de trabajo del anestesilogo, para que este, sin necesidad de desplazarse, pueda vigilar a su paciente y a la vez observar todas las partes de la mquina de anestesia y los mo-nitores. Esto debe cumplirse aun en anestesia fuera del quirfano. Las conexiones de los cilindros de gases medicinales deben estar identificadas con el smbolo y el color. Deben ser no intercambia-bles entre los diferentes gases. Toda mquina de anestesia debe poseer una conexin para oxge-no de reserva, con su respectivo manmetro, y disponer de un cilindro lleno en forma perma-nente. Debe existir un mecanismo que impida la administracin de mezclas hipxicas. Cuando se disponga de ms de un vaporizador, debe existir un mecanismo que impida abrir ms de uno de estos al mismo tiempo. Es altamente recomendable la medicin de gases espirados, lo cual puede ser obtenido mediante un monitor externo a la mquina. Debe haber un buen funcio-namiento del dispositivo para CAPTULO 4: Infraestructura, dotacin e insumos 33 administracin de oxgeno de flujo rpido (flush). El botn de paso rpido de oxgeno (flush) debe estar colocado de manera que no se pueda activar en forma inadvertida. Debe poder activar-se con una sola mano y volver a su posicin de reposo en el momen-to en el cual deje de activarse. La mquina de anestesia debe tener una alarma auditiva que in-dique la baja presin de oxgeno. No se debe poder apagar sino hasta que la presin de oxgeno sea normal. Debe tenerse alarma de alta pre-sin en la va area. Toda mquina de anestesia debe tener un analizador de oxgeno dentro del circuito. Debe existir un sistema de eva-cuacin de gases sobrantes; este sistema debe estar conectado a otro sistema de pared de pre-sin negativa, para la extraccin de gases y la minimizacin de la contaminacin del quirfano. Debe existir una vlvula de so-brepresin, que permita la sali-da de gases sobrantes al sistema de evacuacin. La mquina de anestesia debe te-ner una cmara para captacin y absorcin del CO2 espirado por el paciente. Toda mquina de anestesia elec-trnica debe tener una batera que suministre energa durante por lo menos 20 minutos. Toda mquina debe tener la posibilidad de ajustarse para pro porcionar anestesia a los pa-cientes peditricos, incluidos los neo natos.CAPTULO 4: Infraestructura, dotacin e insumos 34 El manual de instrucciones para el usuario debe entregarse en espaol, y debe dejarse en cada mquina de anestesia.4.2.2. Equipo para el manejo de la va area:Toda institucin hospitalaria que cuente con servicios de anestesio-loga, debe tener disponible, las 24 horas, un carro de va area mvil, con los siguientes elementos: Tubos orotraqueales, mscaras faciales, y cnulas oro y nasofa-rngeas. Hojas de laringoscopios curvos y rectos de diferentes tamaos, incluidas las peditricas. Bujas o guas de intubacin (bougie) y dispositivos supra-glticos. Mscaras larngeas de diferentes tamaos, incluidas las peditri-cas. Equipo para practicar cricotiroi-dotoma por puncin o percut-nea. Es altamente recomendable dis-poner de una mscara larngea tipo Fastrach, o de un dispositi-vo similar. Sistemas de succin con sondas adecuadas. En instituciones con ciruga de mediana y alta complejidad, o que realicen ciruga maxilofa-cial, debe disponerse de un fi-brobroncoscopio. En instituciones de tercer o cuar-to nivel, se recomienda contar con elementos para practicar in-tubacin retrgrada.CAPTULO 4: Infraestructura, dotacin e insumos 35 4.2.3. Equipo de monitoreo:Fonendoscopio, monitoreo elec-trocardiogrfico, tensimetro, ox-metro, capngrafo, termmetro cutneo/esofgico o timpnico, y monitor de gases anestsicos inspi-rados y espirados.4.2.4. Equipo para manejo de RCCP:En el rea donde se administre anestesia, debe disponerse siem-pre de todos los elementos nece-sarios para practicar reanimacin cerebro-cardiopulmonar (RCCP), incluyendo los medicamentos per-tinentes y el desfibrilador, cuyo fun-cionamiento debe verificarse peri-dicamente.4.2.5. Es altamente deseable que las instituciones, en especial aque-llas que manejan procedimien tos quirrgicos de mediana y alta com-plejidad, cuenten con: Estimulador de nervio perifrico para relajacin muscular en el transoperatorio. Dispositivo de neurolocalizacin, como neuroestimulador o ultra-sonido, para la anestesia regional. Ultrasonido para accesos yugu-lares internos. Anlisis biespectral o similares, para vigilancia del SNC en pa-cientes bajo anestesia total intra-venosa, o con tcnicas basadas en opioides. Otros elementos de monitoreo para diuresis, presin arterial invasiva, saturacin venosa de oxgeno, gasto cardiaco, presin venosa central, presin de arte-ria pulmonar, y otros parmetros segn necesidad.CAPTULO 4: Infraestructura, dotacin e insumos 36 Gafas plomadas y elementos de proteccin recomendados para el anestesilogo, cuando se rea-licen procedimientos con inten-sificador de imgenes.4.3. Mantenimiento de equipos: Toda compra de equipos debe tener una garanta de servicios y de provisin de repuestos, res-paldada tanto por el distribuidor como por la casa matriz. Tanto la mquina de anestesia como los elementos de monitoreo deben estar incluidos dentro de un programa de mantenimiento preventivo, de acuerdo a las espe-cificaciones del fabricante. El funcionamiento del desfibrila-dor debe verificarse peridica-mente. El mantenimiento es de entera responsabilidad de la institucin. En todo caso, dicho manteni-miento debe realizarse por lo menos cada seis meses, por per-sonal calificado. Es recomendable que el grupo de anestesia de cada institucin solicite y guarde una copia del contrato de mantenimiento de equipos mdicos. Toda institucin debe contar con un plan de vigilancia y control de contaminantes ambientales, como gases anestsicos, radia-ciones ionizantes, y otras sustan-cias que impliquen riesgo ocupa-cional para los anestesilogos y el equipo quirrgico en general.CAPTULO 4: Infraestructura, dotacin e insumos 37 CAPTULO 5Administracin de medicamentos 37 38 5.1. La institucin es la encargada de: Realizar capacitacin peridica en administracin segura de medi-camentos, al recurso humano que deba cumplir con esta actividad. Disponer de medicaciones anest-sicas seguras, con documentacin de origen y fabricante, que cum-plan con la normatividad nacional. Implementar y socializar proto-colos para profilaxis antibitica, profilaxis de trombosis venosa, manejo de anafilaxia medica-mentosa y transfusiones de com-ponentes sanguneos. Implementar y socializar con el grupo de anestesia un protocolo para el manejo de crisis de hiper-termia maligna. Disponer de estrategias explci-tas para la obtencin urgente de dantroleno, cuando lo requiera un anestesilogo (manejo de una crisis de hipertermia maligna). Implementar y socializar con el grupo de anestesia un protocolo para el manejo de la intoxicacin sistmica con anestsicos loca-les, incluyendo la emulsin de lpidos al 20 %. Disponer de estrategias expl-citas para la obtencin urgente de emulsin de lpidos al 20 %, cuando se requiera para el ma-nejo de la intoxicacin sistmica con anestsicos locales. Adoptar y socializar estrategias explcitas para minimizar los errores en la administracin de medicamentos. Adoptar y socializar estrategias para asegurar el reporte, la inves-tigacin y la gestin de incidentes CAPTULO 5: Administracin de medicamentos 39 y eventos adversos medicamen-tosos.5.2. El anestesilogo es el encarga-do de: Revisar en la historia clnica o in-dagar con el paciente o el respon-sable de este, las posibles alergias a medicamentos. Educar e informar al paciente so-bre los medicamentos que se van a administrar para su cuidado preoperatorio o manejo de dolor agudo posoperatorio. Preparar, envasar y rotular las mezclas, medicamentos y jeringas que se utilizarn durante el acto anestsico. Adoptar medidas para el cumpli-miento de los protocolos institu-cionales de profilaxis antibitica, profilaxis de trombosis venosa, anafilaxia y transfusiones de com-ponentes sanguneos. Verificar la fecha de caducidad de los medicamentos. Verificar en la historia clnica, antes de administrar un medica-mento, las interacciones con otros medicamentos y la hora de la l-tima administracin, para evitar duplicaciones, sobredosis o alte-rar horarios de administracin. Cumplir y verificar el cumplimien-to en el personal que administre medicamentos, de los siguientes tems: Paciente correcto Medicamento correcto Dosis correcta Va correcta Hora y velocidad correctasCAPTULO 5: Administracin de medicamentos 40 Promover e implementar el uso de estrategias de seguridad en la ad-ministracin de medicamentos, como el doble chequeo o el eco, entre otras. Registrar la aplicacin de medica-mentos en la historia clnica o en el formato de registro de anestesia. Registrar la ocurrencia de eventos adversos medicamentosos en la historia clnica. Informar al paciente y a su fami-lia cuando se presente un evento adverso relacionado con medica-mentos.CAPTULO 5: Administracin de medicamentos 41 BIBLIOGRAFA1. Broom MA, Capek AL, Carachi P, Ake-royd MA, Hilditch G. Critical phase distractions in anaesthesia and the sterile cockpit concept. Anaesthesia. 2011;66:175-9.2. European Board of Anaesthesiology; European Society of Anaesthesiology. Declaracin de Helsinky sobre segu-ridad del paciente en Anestesiologia. Eur J Anaesthesiology. 2010;27:592-7. [Citado 01-04-2015]. Disponible en: https://www.dropbox.com/s/mqf0d7h-q3t8b3cv/helsinky.pptx?dl=0 3. Fore AM, Sculli GL, Albee D, Neily J. Im-proving patient safety using the sterile cockpit principle during medication ad-ministration: a collaborative, unit-based project. J Nurs Manag. 2013;21:106-11.4. Galindo M, Carrillo R, Giraldo JC, Iba-rra P, Nio C, Robledo B. Normas M-nimas de Seguridad en Anestesiologa, CLASA-SCARE 2006. Rev Col Anest. 2006;34:185-90.5. Galindo M, Carrillo R, Giraldo JC, Iba-rra PA, Robledo B, Ruiz I, et al. Normas Mnimas de Seguridad en Anestesiolo-ga. Rev Col Anest. 1998;25:187.6. Hartle A, Anderson E, Bythell V, Gem-mell L, Jones H, McIvor D, et al. Checking Anaesthetic Equipment 2012. Anaesthe-sia. 2012;67:660-8.7. Ibarra P, Robledo B, Galindo M, Nio C, Rincn D. Normas mnimas 2009 para el ejercicio de la anestesiologa en Colom-bia. Rev Col Anest. 2009;37(3):235-53. [Citado 01-04-2015]. Disponible en: www.anestesianet.com/normasyde-cretos/normasminimas03.htm 8. Koh SH. Guidelines for the provision of anaesthesia services. The association of anaesthetists of Great Britain and Ire-land. Anaesthesia Services for Post-Ope-rative care; 2014. Chapter 4. [Cited 01-04-2105]. Available from: http://www.rcoa.ac.uk/system/files/GPAS-2014-04-POSTOP_0.pdf 42 BIBLIOGRAFA9. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An updated report by the American Society of Anesthesiologist TASA force on preanesthesia evaluation. Anesthesiology. 2012;116(3):522-38. [Cited 01-04-2015]. Available from: http://pathways.nice.org.uk/pathways/preoperative-tests 10. Staender S, Mellin Olsen J, Pelosi P, Van Aken H. Safety in Anaesthesia Clinical Anaesthesiology. Elsevier, Best Practice and Research. 2011 Jun;25(2). 43 ANEXOPanorama normativo del ejercicio de la anestesiologa en Colombia 44 Como aporte final, a modo de re-ferenciacin jurdica, y con el fin de enfocar al lector en la amplia y compleja normatividad del ejercicio de la salud en Colombia, se presen-ta a continuacin un resumen de este panorama, donde se integra la obligatoriedad normativa que, por su carcter gubernamental, es de mandatorio cumplimiento, ms all de lo incluido en las normas an te-riores. Se resaltan las normas mnimas como uno de los pilares en aras de la regulacin del ejercicio de la anestesiologa en Colombia, mediante la Ley 6 de 1991 del Ministerio de Salud, y su Decreto reglamentario 097 de 1991. Desde las primeras versiones de las NMSA, se incluyeron ele-mentos y conceptos que, en su momento, no eran considerados expresamente en la normatividad colombiana, los cuales apunta-ban a la seguridad del paciente y la calidad en la prestacin del servicio; esto contribuy a que, en la actualidad, la mayora de dichas recomendaciones estn incluidas en la normatividad vi-gente en nuestro pas. De igual manera, se consideraron en ellas las normas del Cdigo de tica Mdica (Ley 23 del 27 de febre-ro de 1981) y su Decreto regla-mentario 3380 de 1981. El elemento de calidad que debe existir en la prestacin del servicio de salud, se encuen-tra reflejado en la Ley 1164 de 2007, mediante la cual se dic-tan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud, y ANEXO 45 donde se reconocen dos compo-nentes interrelacionados: el ejer-cicio idneo de competencias propias de cada profesin u ocu-pacin en salud, y la satisfaccin y el mejoramiento de la salud de los usuarios de los servicios. Esta norma introduce, adicionalmen-te, unos principios ticos y bio-ticos que deben observar los profesionales de la salud, dentro de los cuales se incluye la auto-noma de los pacientes y de los profesionales de la salud para deliberar, decidir y actuar. Por otra parte, para armonizar dos de los aspectos mencionados, la calidad y el talento humano, el Decreto 2376 de julio de 2010 del Ministerio de la Proteccin Social, que regula la relacin do-cencia-servicio en programas de formacin de talento humano del rea de la salud, establece que todas las actividades asistenciales de los estudiantes en formacin deben realizarse bajo estricta supervisin del personal docente y/o responsable de la prestacin de los servicios, y que en la rela-cin docencia-servicio se debe asegurar la calidad tanto en el mbito acadmico como en la prestacin del servicio. La Ley 1438 de 2011 del Minis-terio de Salud y Proteccin So-cial, en que se reforma el Sistema General de Seguridad Social y se dictan otras disposiciones, cre el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, como mecanismo de control y evaluacin de la calidad del servicio de salud dentro del Sistema General de Seguridad ANEXO 46 ANEXOSocial; all se incorporaron cua-tro componentes, uno de los cuales es el Sistema nico de Habilitacin, de obligatorio cum-plimiento por parte de las entida-des prestadoras de servicios de salud, actualmente regulado en la Resolucin de 2003 del Minis-terio de Salud y Proteccin Social del 28 de mayo de 2014, en cu-yos estndares se recogen gran parte de las recomendaciones contenidas en las NMSA. El Decreto 903 del 13 de mayo de 2014 y la Resolucin 2082 de mayo de 2014 del Ministerio de Salud, en los cuales se dictan disposiciones para la operativi-dad del Sistema nico de Acre-ditacin en Salud y se definen los procedimientos y condiciones de inscripcin de los prestadores de servicios de salud y de habilita-cin de los servicios de salud, tie-nen el objetivo de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin. Permiten a las instituciones prestadoras de servicios de salud optar de forma voluntaria por la acreditacin, proceso que exige un mayor nivel de calidad, el cual debe ser certi-ficado por entidades nacionales e internacionales. En la resolucin 2082, se sealan como ejes tra-zadores, entre otros, la gestin del riesgo y la gestin clnica ex-celente y segura, con la meta de minimizar la presentacin de eventos adversos en el proceso de atencin en salud. En cuanto a la acreditacin, las normas mni-mas deben marcar la pauta dife-rencial en seguridad, sin exceder lo alcanzable para los diferentes 47 ANEXO rincones de la geografa nacional en donde se administra anestesia. La Ley estatutaria 1751 de 2015, en que se regula el derecho fun-damental a la salud y se dictan otras disposiciones, hace nfasis en la autonoma profesional, que debe ser ejercida en el marco de esquemas de autorregulacin, tica, racionalidad y evidencia cientfica. La autorregulacin aqu referida se ha venido con-cretando desde la Ley 1438 de 2011, que determin la impor-tancia de contar con guas de prctica clnica y protocolos, a modo de referentes basados en evidencia cientfica. Tanto el Sistema de Habilitacin como la Ley estatutaria determi-nan la obligacin de las institu-ciones de contar con guas de prctica clnica, que se convier-tan en una herramienta til para mejorar la calidad y la seguridad de la atencin en las diferentes disciplinas; entre estas se encuen-tra la anestesia, y al respecto, las NMSA constituyen la pauta de referencia en el diseo de guas y protocolos para la atencin pe-rioperatoria.La Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin pre-senta a la comunidad cientfica las Normas Mnimas de Seguri-dad para el ejercicio de la anestesiologa en Colombia. Como novedad, se incluye un captulo sobre los deberes del paciente, el nfasis en la seguridad de la administracin de medicamentos y la vigilancia posoperatoria.La metodologa empleada tuvo tres fases. En primer lugar, se conform un grupo ampliado del Comit de Seguridad. En la primera fase se organizaron doce grupos de trabajo en diferentes regiones del pas. En la segunda fase se realiz un consenso de expertos con base en el mtodo Delphi modificado. En la tercera fase, el coordinador del Comit de Seguridad y la subdireccin cientfica elaboraron un documento donde se consolidaron los resultados del consenso, los cuales fueron revisados posterior-mente por el rea jurdica y de asesora mdica especializada. El documento final fue sometido a consulta nacional y discutido el 6 de junio de 2015 en el marco del XXXI Congreso Colombiano de Anestesiologa y Reanimacin. Hoy se extiende una invitacin a los anestesilogos y las anestesilogas a mantener en el quirfano este documento, para su consulta permanente.