Normas Minimas de Calidad de Atencion. CICAD

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COMISION INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO DE DROGAS .CICAD/OEA

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. OPS/OMS

NORMAS DE ATENCION PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGASUna experiencia en las Amricas

Guas y criterios bsicos para el desarrollo de programas de evaluacin de la calidad y normas para la atencin de la dependencia de drogas

Diciembre 1999

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INDICE

Pgina

RECONOCIMIENTOS..................................................................................................... 4 PRESENTACION............................................................................................................. 5 ALCANCE DEL DOCUMENTO........................................................................................ 7

CAPITULO I EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS1.1 EL CONSUMO Y DEPENDENCIA DE LAS DROGAS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA........................................................................8 EVOLUCIN HISTRICA DEL PROBLEMA DEL TRAFICO Y CONSUMO DE DROGAS EN LA REGIN..................................... ... 8 LOS MODELOS DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS............................................................ 10 LOS GOBIERNOS Y EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS........................................................................ 11

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1.4

CAPITULO II LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGASVENTAJAS DE UN SISTEMA DE MONITOREO DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGA................................................ 13

CAPITULO III EXPERIENCIAS NACIONALES EN EVALUACION DE LA CALIDAD Y NORMAS DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS....................................................16 CAPITULO IV DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS...................... 23FASE I: PREPARACION ....................................................................................... 24 FASE II: MOTIVACION Y COMPROMISO............................................................. 25 FASE III: EVALUACION DE LA ASISTENCIA PRESTADA.................................. . 26

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CAPITULO V EL MODELO IDEAL DE ATENCION / NORMAS MINIMASMOMENTO DE LA INTERVENCION TERAPEUTICA...................................................... 29 ACCESO AL TRATAMIENTO............................................................................... . 31 EVALUACION DEL PACIENTE............................................................................ . 33 INDOLE, PRESTACION Y ORGANIZACIN DEL TRATAMIENTO: ENCUADRE TERAPEUTICO................................................................................ . 34 ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS ORGANIZACIN INTERNA TIPO DE TRATAMIENTO ENCUADRE INSTITUCIONAL CARACTERSTICAS DEL EQUIPO ORGANIZACIN EXTERNA (M. AMBIENTE) DERECHOS DE LOS PACIENTES.................................................................................. 42 EGRESO, SEGUIMIENTO, REFERENCIA DE CASOS................................................... 42 EVALUACION DEL TRATAMIENTO................................................................................ 43 EVALUACION DE EFECTIVIDAD EVALUACION ECONOMICA INFRAESTRUCTURA FISICA DE LAS INSTALACIONES............................................... 44

CAPITULO VI INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA ASISTENCIA DISPENSADA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS....................................................................................... 45 REFERENCIAS..................................................................................................................... 66 ANEXOS:1. RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE EXPERTOS EN REDUCCION DE LA DEMANDA DE LA CICAD/OEA ...................... 69 2. GUIA INFORMATIVA RELACIONADA CON DISPOSICIONES REGULATORIAS SOBRE CONSUMO DE DROGAS, TRATAMIENTO Y REHABILITACION DEL DEPENDIENTE DE DROGAS, Franklin Zambrano, Romina Robalino .................................. 70 3. INSTRUMENTO PARA EVALUACION DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCION A CONSUMIDORES Y DEPENDIENTES DE LAS DROGAS, Luis Alfonzo B........................ 88 4. PROTOCOLOS DE INTERVENCION EN TRATAMIENTO DE DEPENDENCIA DE LAS DROGAS, Luis Alfonzo B., Elas Torres A.................................................................. 99

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RECONOCIMIENTOSRESPONSABLES DEL DOCUMENTO:Dr. Luis Alfonzo B. Mdico Psiquitra Departamento de Alcohol y Drogas Programa de Salud Mental Ministerio de Salud y Desarrollo Social Caracas, Venezuela Dr. Enrique Madrigal S. Programa de Abuso de Sustancias Organizacin Panamericana de la Salud Washington, USA

REVISORES:Dra. Anna Chisman Directora Reduccin de la Demanda, Programacin y Evaluacin Comisin Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) Organizacin de Estados Americanos (OEA) Washington, USA. Lic. Mara Eugenia Prez Especialista en Reduccin de la Demanda Comisin Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) Organizacin de Estados Americanos (OEA) Washington, USA Dr. Pedro Alcal A. Director de Investigacin Oficina de Investigacin y Educacin Ministerio de Salud y Desarrollo Social Caracas, Venezuela Dr. Carlos Cachay Ch. Medico Psiquiatra Especialista en Farmacodependencia Instituto de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi Ministerio de Salud Lima, Per

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PRESENTACIONHa sido para nosotros muy gratificante participar en un esfuerzo conjunto de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y de la Comisin Interamericana contra el Abuso de Drogas (CICAD/OEA) para la produccin de estas guas sobre Normas Mnimas de Atencin para el Tratamiento de la Dependencia a las Drogas. Esta publicacin es el fruto de esfuerzos sistematizados para asistir a los pases a unificar criterios y poner en practica normas basadas en la experiencia y desarrollo del conocimiento sobre el tratamiento y la rehabilitacin de los trastornos adictivos. El proceso tuvo su inicio en ano 1988, gracias al esfuerzo del Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalizacin del Uso de Drogas (PNUFID) y el Programa sobre Dependencia a las Drogas de la Organizacin Mundial de la Salud (PSA/OMS). En la primera fase, se identifico un grupo multinacional de expertos en el rea de tratamiento, capacitacin e investigacin clnica. Este grupo conformo un protocolo de trabajo, el cual se asigno para ejecucin de pruebas en un nivel multicntrico, con la participacin de pases miembros seleccionados. Despus del ajuste del instrumento, los responsables del proyecto, bajo el liderazgo del Dr. Wallace Mandell del Departamento de Higiene Mental de la Escuela de Salud Publica de la Universidad de Johns Hopkins, el Sr. Marcus Grant de la OMS y del suscrito, como Asesor Regional de la OMS en Prevencin y Control de la Farmacodependencia, organizaron reuniones nacionales en varios pases claves de las Regiones de las Amricas, Africa y Asia. De ah salieron los primeros protocolos de trabajo ajustados a las necesidades nacionales, los cuales incluan inventarios especiales para la revisin sistemtica de la calidad, as como de las necesidades locales a travs de un consenso de parte del nivel poltico, del nivel normativo y de los responsables del tratamiento. Una vez concluido el programa piloto, se publicaron los inventarios y los instructivos para llevar a cabo los seminarios y talleres nacionales que serviran de catapulta para la adopcin de programas nacionales . La coyuntura de trabajo colaborativo con la CICAD/OEA permiti extender este programa, por lograr el apoyo poltico necesario a travs de las Comisiones Nacionales de Drogas CND de los pases participantes, segn se describe en la seccin de antecedentes. Debe recalcarse que la consolidacin de las comisiones intersectoriales en el nivel de pas constituye un desafo muy importante para vincular una mejor u optima prxis de acuerdo a la evidencia cientfica con los aspectos polticos (incluyendo poltica publica de atencin al dependiente a drogas).

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Este constituye un proceso circular, en donde la legislacin y poltica publica sobre drogas influencia de manera inevitable la tarea del sector salud, incluyendo los aspectos sociales, psicolgicos, ocupacionales y otros mas que son parte del problema del consumo adictivo de drogas. Se busca as una reciprocidad, con la cual las contribuciones de los avances y mejores practicas pueden ser determinantes en el diseo y ejecucin de las polticas publicas. El objetivo primordial de este enfoque es lograr un mejor resguardo del acceso, equidad y calidad de la atencin al adicto. Con la participacin de un mximo posible de grupos interesados y la apertura del sector normativo y poltico al dialogo, se postula que seria ms factible un monitoreo con propsito de cambio positivo por consenso. De otra manera, es posible que se siga cayendo en el divorcio o la brecha entre estos dos niveles claves: el asistencial y el poltico. Por ultimo, no se debe olvidar que el crecimiento geomtrico de las necesidades de atencin de grupos poblacionales de adictos hizo que proliferaran tambin iniciativas de ndole tica, religiosa y de muchas ideologas que asumieron esta misin. Hay que reconocer este trabajo paralelo a un sector salud muy limitado en cuanto a la atencin de la salud mental y diversos problemas sociales. He aqu una oportunidad para abrir estas practicas, a veces aisladas, a un conocimiento de avance en cuanto a las diversas modalidades de tratamiento. No se pretende combatir estas ideologas, si no traerlas a la mesa del dialogo y a la necesidad de establecer redes de centros acreditados. La acreditacin en si debera ser, en mi opinin, un motivo de satisfaccin para aquellos que acepten el desafo de abrir la puerta a un conocimiento que costo mucho incorporar al proceso de construccin de una base de evidencias cientficas.

Dr. Enrique Madrigal S.

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ALCANCE DEL DOCUMENTO

La presente publicacin tiene como finalidad, revisar los fundamentos de la evaluacin de la calidad de atencin en el tratamiento para la farmacodependencia y elaborar un compendio de orientaciones prcticas que sirvan de gua para el desarrollo de programas de monitoreo en los pases de la regin. Partiendo del inventario de normas mnimas de funcionamiento para los centros de tratamiento de consumidores y dependientes del alcohol y otras drogas, desarrollado por expertos de la OPS/OMS, en el documento: Evaluacin de la Asistencia Dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas (OMS, 1994), se busca lograr una visin compartida del problema de la evaluacin del tratamiento, que permita la comparacin de experiencias y el desarrollo de estrategias comunes para la optimizacin de la atencin en los distintos pases. Se hace un esfuerzo para incorporar en las recomendaciones contenidas en este documento, los conocimientos actuales sobre el abordaje del tratamiento de la farmacodependencia, la visin general del tratamiento y de su evaluacin en varios pases de la regin, as como tambin, la experiencia acumulada en este sentido, por el Programa para el Abuso de Sustancias de la Organizacin Panamericana de la Salud, con el apoyo de la Comisin Interamericana para el Control del Abuso de Drogas de la Organizacin de Estados Americanos.

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CAPITULO I: EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS1.1. EL CONSUMO Y DEPENDENCIA DE LAS DROGAS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICAEl consumo y dependencia de las drogas afecta de modo significativo la calidad de vida de las personas y en razn de su magnitud, trascendencia y elevado costo social y econmico, se le considera entre los ms graves problemas de salud pblica. La disponibilidad de drogas para el consumo en el continente americano se encuentra favorecida por la proximidad de los centros de produccin y las rutas del trfico ilcito, lo cual establece una gran diversidad en cuanto a la oferta de estas sustancias a un relativo bajo costo. El incremento de la oferta y la demanda de drogas lcitas e ilcitas para el consumo ha acentuado tambin sus repercusiones en la poblacin, como es el caso de las emergencias mdicas, en especial las relacionadas a lesiones por causa externa, las afecciones al desarrollo fetal y al recin nacido, los trastornos adictivos y la transmisin de enfermedades infecciosas. Entre las consecuencias psicosociales del trfico y consumo de drogas tenemos la disminucin de la productividad laboral y acadmica, el aumento en la criminalidad y los delitos, la violencia domstica y familiar, el lavado de dinero y la corrupcin.1

1.2. EVOLUCION HISTORICA DEL PROBLEMA DEL TRAFICO Y CONSUMO DE DROGAS EN LA REGIONLa dcada de los aos 60 marc el inicio de una nueva poca en lo que respecta sobre todo al mercado de las drogas ilcitas. En esos aos, la disponibilidad de dichas sustancias, su consumo, as como sus repercusiones sociales y econmicas, se incrementaron de manera dramtica, como respuesta a una intensa actividad de mercadeo internacional.21 2

CICAD/OEA Resumen Estadstico 1998, Vol.II-Preliminar.SIDUC. Washington D.C. Con la dcada del 60 explota el llamado problema de las drogas en los pases desarrollados y concretamente en Estados Unidos... el consumo no se limita ya a poblaciones marginales o a grupos minoritarios, sino que llega a los jvenes de clase media... Los medios de comunicacin se convertiran en cajas de resonancia de aquellos que

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En diversos escenarios, es que posteriormente se ratifica el reconocimiento del consumidor de drogas como un enfermo que requiere de tratamiento, aprobndose programas que contemplan el abordaje teraputico psiquitrico de la adiccin. En Amrica Latina, el consumo de drogas se convierte en un problema social. 3 Con el transcurrir del tiempo, se ha modificado el perfil de los consumidores y en consecuencia, de la demanda de servicios de atencin para los problemas de abuso y dependencia, el consumo de drogas segua incrementndose ms all de la juventud y ms all de la marihuana. Al extenderse el consumo de herona a la clase media, result fcil dirigir los mximos esfuerzos a crear programas de tratamiento... 4 Durante los aos 80 aument el nmero de usuarios en los servicios de atencin de dependientes de las drogas, la cocana se transforma en la droga principal de abuso entre los que buscan tratamiento, se incrementa el nmero de consultas de mujeres dependientes al alcohol u otras drogas, as como de sujetos de mayor edad, consumidores de mltiples drogas y aquellos con largas historias de tratamiento5. En la ltima dcada, las cifras de prevalencia de consumo de sus reportan una progresiva disminucin de la edad de inicio del mismo, as como un desplazamiento hacia el uso de sustancias con mayor potencial adictivo y con una rpida evolucin hacia patrones de uso compulsivo, como es el caso de la cocana y sus derivados, en especial de la pasta bsica (basuco, PBC) de uso comn en las comunidades de Colombia, Bolivia, Venezuela, Ecuador, Per y Brasil 6 y del crack. En relacin al uso de crack, se reporta un aumento en la frecuencia y severidad de las complicaciones del consumo, en especial, de las complicaciones psiquitricas.7 Actualmente hay ms usuarios de cocana, en especial de pasta bsica y crack, y menos de herona. Sin embargo, en algunos pases de la regin como Colombia, Mxico y Bolivia, empieza a reportarse en forma significativa, un incremento de la herona como droga de inicio. Se observa adems, un mayor nmero de mujeres que buscan atencin en los servicios de tratamiento por problemas de dependencia de las drogas, en comparacin con lo ocurrido durante los aos 80.8

aceptaban la droga como un estilo de vida... exaltaban los festivales de msica, los hippies y la revolucin psicodlica Del Olmo, R. (1985) La sociopoltica de las drogas.2ed.Div. de Pub. FACES, UCV. Caracas, Venezuela 3 CONACUID (1987) La Cuestin de las drogas en Amrica Latina-Una visin global- Caracas, Venezuela 4 Del Olmo, R. (1989) Drogas:Distorsiones y realidades.La Alquimia poltica de las drogas.Ed.Nueva Sociedad No.102. Caracas, Venezuela. 5 Mc.Lellan,T. (1998) Effectiveness and cost effectiveness of treatment. NIDA-NIH National Conference on drug addiction treatment From research to practice.Forum I: The benefits of treatment. USA 6 Ver Inciardi, J. La guerra contra las drogas. Col.Est.Pol.Soc. Grupo Editor Latinoamericano. Buenos Aires 7 Op.cit8

Op.cit

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1.3. LOS MODELOS DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGASLa variacin en las caractersticas sociodemogrficas, en los patrones de consumo de la poblacin de usuarios de los programas de tratamiento de LA dependencia de las drogas y la necesidad de obtener respuestas satisfactorias en la rehabilitacin, obliga a hacer cambios significativos en la oferta de atencin. Las modificaciones producidas en la oferta y demanda de los servicios de tratamiento en pases, como los Estados Unidos, van a tener repercusiones y se reflejaran en mayor o menor medida, en el comportamiento respectivo del resto de los pases americanos.9 Como poda predecirse, el incremento del consumo en los ltimos treinta aos, condujo a una elevacin correspondiente en las necesidades de atencin para los trastornos por dependencia a drogas y a una mayor demanda de servicios por este motivo en los establecimientos de salud, los cuales no cuentan con los recursos necesarios para dar una respuesta apropiada a estos nuevos requerimientos. En la mayora de los pases, el desarrollo e implementacin de opciones de tratamiento para la dependencia de las drogas, ha sido principalmente el resultado de iniciativas de organizaciones privadas o no gubernamentales, bajo la figura de fundaciones, organizaciones religiosas o de carcter comunitario. En muy pocos casos, se trata de programas de tratamiento promovidos por entes gubernamentales. El surgimiento y consolidacin de estos servicios, al margen de las polticas y planes oficiales de salud de los pases, excluye en la prctica, la intervencin normativa de los organismos sanitarios gubernamentales, tanto en lo concerniente al diseo, como a la aplicacin o evaluacin de los programas de tratamiento. No obstante requerir para su funcionamiento, de aportes del sector pblico, bajo la figura de donaciones, subsidios o de exencin de impuestos. En los pases menos avanzados, la evolucin de la atencin en dependencia de las drogas, se ha caracterizado por la importacin y replicacin de experiencias teraputicas que empezaban a usarse en los pases desarrollados. La implementacin de estos modelos de intervencin se ha hecho sin una evaluacin previa suficiente, de su real utilidad en contextos socioculturales distintos y con sustancias diferentes a las consumidas en los pases donde se haba generado el programa de tratamiento. Los modelos de atencin ms utilizados y promocionados fueron desarrollados principalmente durante las dcadas de los aos 60 y 70. La vigencia de estos modelos ha sido fuertemente amenazada por las rpidas e intensas transformaciones sociales que ejercen presin sobre el sistema de tratamiento, generando crisis que requieren de necesarias revisiones con miras a su adecuacin a las condiciones actuales de reforma sanitaria que vienen desarrollando la mayora de los pases.9

Marsden,M. Organizational structures and the enviromental context of drug abuse treatment. Issue paper. Heller School BrandeisUniversity, USA

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Las caractersticas que presenta un programa de tratamiento van depender en buena parte del momento histrico en el que ste se desarroll y las instituciones a partir de las cuales se implement. La definicin misma de tratamiento es muy variable, pudiendo incluir trminos como resocializacin, reintegracin, reeducacin, reinsercin o reincorporacin social. Esta amplia gama de aproximaciones al tratamiento de la dependencia de las drogas, responde tambin a diversidad de orgenes de los distintos programas y es posible encontrarla al comparar la atencin entre distintos pases, pero tambin en el interior de un slo pas. En algunos casos, el tratamiento para la dependencia de las drogas, puede haberse desarrollado a partir del sistema general de atencin en salud pblica o especficamente en el sistema de salud mental; pero tambin puede partir de movimientos de tipo comunitario, como los movimientos pro-abstinencia o como parte del servicio de bienestar social.10

1.4. EL ROL DE LOS GOBIERNOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGASLa magnitud alcanzada por el problema del trfico y consumo de drogas ilcitas, as como de los problemas relacionados con uso de las drogas controladas, como el alcohol, el tabaco o los psicofrmacos, ha obligado a los gobiernos a desarrollar instrumentos jurdicos e instancias gubernamentales para el Control y Prevencin del Abuso y Dependencia de las Drogas. En las distintas leyes y reglamentos en materia de drogas, se abordan cuestiones relativas a la regulacin o penalizacin del consumo, el tratamiento y la prevencin. En lo que respecta al tratamiento de la dependencia de las drogas, la tendencia parece orientar hacia una posicin en la cual, es cada vez mayor la responsabilidad de los gobiernos en el sentido de proveer los recursos necesarios, as como establecer las normas y regulaciones de los programas de tratamiento. Como consecuencia, se ha generado una mayor presencia de los entes gubernamentales en las actividades de tratamiento y la progresiva aparicin de instrumentos normativos, as como de leyes y resoluciones orientadas a regular la apertura, el funcionamiento, la administracin y la calidad de los servicios destinados a atender las consecuencias derivadas del uso nocivo y la dependencia de las drogas. Las Comisiones Nacionales contra el Uso de Drogas, juegan un papel muy importante como articuladoras de los diferentes actores involucrados en la actividad de tratamiento y a ellas corresponde coordinar el apoyo poltico necesario para la10

World Health Organization (1993) National Drug and Alcohol Treatment Responses in 23 countries. Result of a key informant survey. Geneve.

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implementacin del sistema de tratamiento, incluyendo el programa de monitoreo. Puede afirmarse que las mismas sirven de puente entre el sistema de tratamiento y otras actividades de capital importancia, como la prevencin, la administracin de justicia y el control de la oferta. A travs de las Comisiones Nacionales, se puede facilitar la asignacin de recursos necesarios para la puesta en marcha de los programas de monitoreo de la calidad de atencin en dependencia de las drogas. Es importante que el programa de monitoreo de la calidad de atencin para el tratamiento de la dependencia de las drogas, cuente con el debido respaldo de las normas jurdicas en cada pas, tanto de la legislacin especfica sobre drogas, como de otros instrumentos jurdicos, tales como leyes de salud, seguridad social y reglamentos de funcionamiento de establecimientos; de all la importancia de que, una vez elaboradas las normas en un determinado Estado miembro, se procure la adecuacin de la norma jurdica que respalde dicho conjunto de normas mnimas de tratamiento consensuada a nivel nacional. En materia normativa, existe en el sector gubernamental suficiente experiencia acumulada. Se han desarrollado normas de calidad de los servicios, en relacin con la autorizacin para la operacin de centros hospitalarios y otros servicios y una metodologa de evaluacin de la actividad en estos establecimientos en trminos de impacto o procesos. Dichas normas estudian la accesibilidad o disponibilidad de los servicios, as como la extensin e intensidad de utilizacin de los mismos, la calidad de la atencin medida en trminos de posibilidad de atender las necesidades de los usuarios, recursos disponibles, destreza y oportunidad en las intervenciones, productividad, efectividad y cobertura.11

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Pabn, H (1987) Evaluacin de los Servicios de Salud. Conceptos, Indicadores, Ejemplos de Anlisis Cuantitativo y Cualitativo. Modelo PRIDES.2.Ed.Univ.del Valle.Cali, Colombia.

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CAPITULO II: LA EVALUACIN DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGASLos trastornos adictivos comprenden entidades nosolgicas, cuya expresin en lo biolgico, psicolgico y social, requiere de modelos de tratamiento que contemplan acciones de variada ndole. Acciones a ser realizadas por servicios adecuadamente distribuidos, eficientemente conectados entre s y que a su vez, se encuentren integrados a la red general de atencin en salud, a fin de poder garantizar la adecuada asistencia a los usuarios de dichos servicios.

VENTAJAS DE UN SISTEMA DE MONITOREO DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGASLas evaluaciones de la calidad de atencin brindada a los problemas asociados al consumo de drogas y alcohol, proporciona una valiosa informacin acerca de las caractersticas que presenta en una localidad especfica este tipo de problemas, permitiendo el diseo e implementacin de medidas ajustadas a la realidad local. 12 Sin embargo, en relacin con el tratamiento para los problemas de consumo y dependencia de las drogas, la tarea no ha sido sencilla, tomando en cuenta lo complejo de la problemtica en cuestin, novedoso y diverso del enfoque teraputico, haciendo que muchos de los indicadores habitualmente utilizados en la evaluacin de los servicios de salud sean de difcil aplicacin en los establecimientos de tratamiento para dependientes de las drogas. Algunos pases han desarrollado y aplicado programas de capacitacin, supervisin y control para los servicios y agentes proveedores de tratamiento en dependencia de las drogas, a travs de agencias regionales o gubernamentales, obligando principalmente al cumplimiento de requisitos bsicos de funcionamiento y ofreciendo asistencia tcnica o financiera para la correccin de deficiencias.13 A travs de organismos internacionales como la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) y la Organizacin de Estados Americanos (OEA), se han adelantado esfuerzos con miras a desarrollar estrategias de evaluacin de los programas de tratamiento en dependencia de las drogas, habindose generado documentos elaborados por expertos en el rea que sirven de orientacin para12 13

Op.cit. Organizacin Mundial de la Salud (1988) Farmacodependencia. Metodologa para evaluar el tratamiento y la rehabilitacin. Ginebra.

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aspectos como la elaboracin de normas, evaluacin de efectividad y orientaciones para clasificacin de tratamientos.14 15 16 En relacin con la evaluacin de la calidad de asistencia de los programas de tratamiento, la Organizacin Mundial de la Salud - con el concurso de un grupo de cientficos y clnicos- desarroll una metodologa con base en un instrumento que permite la ejecucin del programa de monitoreo de la atencin, detectar cumplimientos de pautas, analizar las deficiencias y hacer las recomendaciones pertinentes para su solucin, en la bsqueda de una adecuada atencin.17 La metodologa propuesta por la OMS para la evaluacin de la calidad de la atencin ha servido de modelo para el desarrollo y actualizacin de normas en varios pases. Se ha contado con la cooperacin tcnica y econmica de la OPS/OMS y la CICAD/OEA para la realizacin de talleres nacionales, en los cuales han participado las Comisiones Nacionales, Ministerios de Salud, agencias gubernamentales y no gubernamentales de tratamiento en pases como Costa Rica, Chile, Venezuela, Panam, Per, Bolivia y Ecuador. Algunos de estos documentos tratan de compensar la ausencia de informacin sobre la eficacia y efectividad de mtodos de tratamiento de uso corriente en pases industrializados que han sido replicados en pases en desarrollo, as como la posibilidad de realizar, con el debido detenimiento, tanto la evaluacin de nuevos mtodos teraputicos como la aplicacin de sistemas tradicionales de tratamiento. 18 La Comisin Interamericana para el Control del Abuso de Drogas de la Organizacin de Estados Americanos (CICAD/OEA) a travs de las recomendaciones y sugerencias del Grupo de Expertos de dicha organizacin en Reduccin de la Demanda (que cubre las reas de Prevencin, Tratamiento, Rehabilitacin e Investigacin), reafirma la necesidad de contar con normas o requisitos mnimos de funcionamiento de los centros de atencin, con el fin de mejorar la calidad de la misma y respetar los derechos humanos de los usuarios (Buenos Aires, Argentina, 1997) 19 El documento de recomendaciones de la 2. Reunin de Expertos en Reduccin de la Demandas de la CICAD/OEA, le dedica abundante espacio al tema de la calidad del tratamiento de las adicciones, resaltando el deber de los gobiernos de desarrollar polticas que propicien una cobertura mnima de oferta de tratamiento, con eficiencia, calidad, accesibilidad y oportunidad en la prestacin de servicios.

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Op.cit. Organizacin Mundial de la Salud. Programa sobre abuso de sustancias (1944).Evaluacin de la asistencia dispensada en el tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas.Ginebra 16 World Health Organization (1993) Programme on substance abuse. Approaches to treatment of substance abuse. Geneve. 17 Op.cit 18 Op.cit 19 CICAD/OEA (1988) Informe final 1 Reunin de Expertos en reduccin de la demanda. Buenos Aires Argentina.

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Se considera que el desarrollo y adopcin de normas de atencin para el tratamiento del abuso de sustancias son de alta prioridad, para proveer atencin eficaz, accesible, apropiada, con garanta de un mnimo de calidad y el uso adecuado de los recursos pblicos y privados.20 Este grupo recomienda a los pases la utilizacin del documento sobre Normas de Atencin para el Tratamiento del Abuso de Sustancias de la OPS/OMS, como un marco de referencia para la preparacin de normas nacionales al respecto.21 La adopcin de normas no slo contribuye a mejorar la calidad de la atencin brindada en los establecimientos pblicos y privados, sino que tambin promueve la confianza del consumidor nocivo o dependiente de drogas en los servicios de tratamiento. Es factible que tambien se facilite el acceso a los servicios y sensibilice al sistema de salud y a sus profesionales en cuanto a su responsabilidad de atender la demanda de atencin de las personas con problemas de adiccin.

... Los Estados deberan considerar un sistema global de atencin para los problemas del uso indebido de drogas como cuestiones que tienen una prioridad similar a otros problemas de la salud-.22

20 21

CICAD/OEA (1988) Informe final 2.Reunin de Extertos en reduccin de la demanda. Ciudad de Mexico, Mexico. Op.cit 22 Op.cit.

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CAPITULO III: EXPERIENCIAS NACIONALES EN EVALUACION DE LA CALIDAD Y NORMAS DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGASBOLIVIAEn 1994 mediante resolucin de la Secretara Nacional de Salud se aprobaron los reglamentos de la Comisin Nacional de Acreditacin de Hospitales, la cual se encarga de normar la Garanta de calidad y acreditacin en los hospitales y sus equivalentes en el sistema hospitalario del pas, con carcter obligatorio e ineludible. Los departamentos nacionales de Prevencin Integral y Tratamiento de Drogodependencias y de Salud Mental, siguiendo documento base las recomendaciones de la OMS y en el marco legal de las Polticas Nacionales de Salud revisaron el material relativo a Evaluacin de la Asistencia en Farmacodependencia, dentro del proceso de acreditacin de centros hospitalarios, lo cual condujo a que en fecha de implementacin 1997, responsable gubernamental el Ministerio de Desarrollo Humano a travs de la Secretara Nacional de Salud, con la cooperacin de OPS/OMS, elaborase el Instrumento Manual de Acreditacin para Centros de Tratamiento y Rehabilitacin de Dependientes de Sustancias Psicotrpas, cuya finalidad es proporcionar las pautas de proteccin al usuario ante la falta de control surgida por la proliferacin no sistematizada de institutos. Tomando como base las Tablas para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas de OMS, se plantea determinar los diferentes tipos de tratamiento, los estndares de calidad en la prestacin de servicios, evaluacin de las instituciones de acuerdo a estos estndares y acreditar aquellas que los cumplen satisfactoriamente, promover la bsqueda de alternativas para corregir las deficiencias y buscar el mximo de calidad en evaluaciones sucesivas. La norma boliviana, utiliza el cuestionario para definir niveles de acreditacin: Establecimiento Acreditado: cumple el 100% de las normas esenciales Establecimiento acreditado provisionalmente: incumplimiento o cumplimiento parcial de normas esenciales, que puede ser resuelto en un plazo de un ao Establecimiento acreditado condicionalmente: como el anterior, pero que puede ser resuelto en seis meses No acreditado: incumplimiento de ms de tres normas esenciales

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CHILE23Realiz en 1993, bajo la coordinacin de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud y el apoyo auspicio y asesora de la OPS/OMS, el taller Calidad de Atencin a Personas que abusan de Drogas y Alcohol, en el que se revisaron y adecuaron las Tablas para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas de OMS. En 1994, el documento resultado de este taller se someti a revisin en los 26 servicios de salud del pas y se realiz un estudio piloto del instrumento de normas en cuatro servicios de salud, aplicndolo a diferentes instituciones relacionadas con el tratamiento. Se sistematiz el proceso de monitoreo de la atencin sobre la base de dicho instrumento de Normas de calidad de atencin para personas con problemas de drogas y alcohol. En 1996, el Ministerio de Salud aprueba el Reglamento para los Establecimientos de Rehabilitacin de Personas Dependientes de Sustancias Psicoactivas a travs de la Modalidad Comunidad Teraputica, en el cual se contemplan los aspectos relacionados con las condiciones de ingreso, caractersticas del local e instalaciones, requisitos de funcionamiento, cuestiones administrativas y ticas.

COSTA RICA 24Particip en el proceso de pruebas de campo de las Tablas para evaluacin de asistencia dispensada en el tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas (OMS, 1988). En 1989 fue creado el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia IAFA, el cual tiene a su cargo el estudio, prevencin, tratamiento y rehabilitacin del alcoholismo y la farmacodependencia, as como la coordinacin y aprobacin de todos los programas pblicos y privados orientados a aquellos mismos fines marco legal (Ley Orgnica del Ministerio de Salud, Costa Rica, 1988). Desde 1996 cuenta con el Manual de normas y procedimientos para la Aprobacin y seguimiento tcnico a Programas pblicos y privados en el fenmeno droga, el cual se refiere a un conjunto de normas y procedimientos a ser acatados por los programas pblicos y privados dedicados a la Prevencin, Tratamiento y Rehabilitacin del fenmeno droga, para obtener la objetivo acreditacin para su funcionamiento, con base en la Gua para la elaboracin de programas en farmacodependencia (Gua Tcnica) del IAFA.

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Op.cit Instituto sobre alcoholismo y farmacodependencia IAFA (1966) Manual de Normas y procedimientos. Aprobacin y seguimiento tcnico a Programas pblicos y Privados en el fenmeno droga. San Jos, C.Rica

17

ECUADOREn 1996 se crea la Direccin Nacional de Tratamiento y Rehabilitacin, encargada de objetivo planificar, autorizar, orientar, controlar, capacitar, evaluar y supervisar los planes, programas y proyectos inmersos en los organismos pblicos y privados, que estn atendiendo en las reas de tratamiento, rehabilitacin y reintegracin social, la cual realiz en 1997 un censo y supervisin de establecimientos que dan atencin a farmacodependientes con un anlisis de la situacin de atencin en el Ecuador. Se realiz en 1998, el Seminario Internacional de Fortalecimiento Institucional y Normas de Calidad relacionadas con el Tratamiento y Rehabilitacin de Frmacodependientes, coordinado por el Consejo Nacional sobre Estupefacientes, con el apoyo y asesora de OPS/OMS y la CICAD/OEA, con el objetivo de fortalecer los mecanismos institucionales de supervisin y control sobre las actividades de atencin brindada por establecimientos pblicos y privados, en relacin con el tratamiento, la red institucional de atencin, conocer las ventajas de un sistema de monitoreo de la calidad de atencin y contar con un conjunto de normas mnimas de control de calidad en la asistencia a dependientes de las drogas. En este seminario participaron representantes de instituciones gubernamentales y no gubernamentales relacionadas con el tratamiento, rehabilitacin y reinsercin social de dependientes de las drogas en el Ecuador. Se revis la situacin actual del consumo de drogas y la asistencia al dependiente de las drogas en el Ecuador. Se revisaron las Tablas para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas de OMS, con miras a su adecuacin para la aplicacin local, se defini el plan de accin para el desarrollo del sistema de monitoreo. Ecuador cuenta con una Ley de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas, la cual norma lo relativo al tratamiento de los farmacodependientes (Ley Reformatoria # 25-RO 173, 1997)25 y un Reglamento de control y funcionamiento de los centros pblicos y privados de tratamiento (CONSEP- Resolucin 028, 1998). A finales del 1998 se da a conocer un instrumento proyecto de Normas de Atencin para Instituciones pblicas y Privadas de tratamiento, rehabilitacin y reinsercin social de personas con abuso o dependencia de las drogas, con base a la propuesta de OMS.

ESTADOS UNIDOSEn los Estados Unidos se ha intentado desarrollar varias fuentes de datos para analizar el funcionamiento de los servicios de tratamiento para problemas por consumo de drogas:26

25 26

Op.cit NIDA (1998) Other sources of national treatment data. Drug Abuse treatment study (DATOS) report.USA.

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El Drug Services Research Survey (DSRS, 1990) diseado para obtener informacin sobre los establecimientos de tratamiento (muestra representativa seleccionada telefnicamente) y las caractersticas de los consultantes (registros de tratamiento), a fin de complementar la informacin obtenida mediante National Drug and Alcoholism Treatment Unit Survey (NDATUS, 1989). Se incluye informacin sobre modalidad de tratamiento, servicios prestados a poblaciones especiales, volumen de atencin por modalidad y en lista de espera, perfil representativo nacional de consultantes, que incluye caractersticas sociodemogrficas, historia de tratamientos previos, historia de uso de drogas, caractersticas del tratamiento incluyendo extensin del tiempo en tratamiento, condiciones de ingreso y egreso. El Services Research Outcomes Study (SROS) consiste en un seguimiento posterior al egreso de una muestra representativa nacional de pacientes, quienes recibieron tratamiento durante 1989-1990. La muestra est basada en una muestra representativa nacional de establecimientos de tratamiento y clientes identificados en 1990, como parte del Drug Services Research Survey (DSRS). Durante 1995 y 1996, SROS localiz y entrevist a los sujetos seleccionados para precisar su condicin y comportamiento 5 6 aos despus del tratamiento. Los resultados se analizan segn el tipo y costo de los servicios de tratamiento recibidos. El Drug Abuse Treatment System Survey (DATSS) es una encuesta nacional por muestreo y un estudio de panel de unidades ambulatorias de tratamiento del abuso de drogas, llevada acabo en 1988, 1990 y 1995 por el Survey Research Center del Institute of Social Research de la Universidad de Michigan, financiada por el National Institute on Drug Abuse, para evaluar los cambios en el tiempo en cuanto a: financiamiento, permisos y acreditacin; evaluacin y monitoreo de pacientes; colaboracin y competencia con otras organizaciones de tratamiento; cambios programticos recientes; fuentes de referencia; equipo; tipos de servicios prestados, metas teraputicas y esfuerzos para elevar la calidad del tratamiento.

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El Alcohol and Drug Services Study (ADSS) es una encuesta nacional, la cual obtendr informacin nueva sobre los establecimientos de tratamiento para el abuso de drogas y sus consultantes, para ser utilizada en la formulacin de las polticas de servicios de tratamiento, requerimientos de recursos y resultadosdel tratamiento. ADSS es una continuacin de las encuestas DSRS y SROS (1990) y proporcionar informacin ms detallada sobre la organizacin del sistema nacional de tratamiento y la efectividad y efectividad-costo del tratamiento. ADSS recoger datos sobre la capacidad de tratamiento y su utilizacin, tratamiento de mujeres embarazadas y usuarios de drogas inyectadas y sobre el nivel educativo del personal de tratamiento. Adicionalmente, ADSS recoger datos sobre rehabilitacin en la cohorte seleccionada de pacientes. ADSS consiste en tres fases: (1) entrevista telefnica con una muestra representativa de establecimientos para el tratamiento del abuso de sustancias; (2) encuesta sobre la base de registros de pacientes, donde la informacin en el mbito de pacientes19

ser recogida sobre los pacientes egresados durante un perodo de seis meses en 1997 y 1999; y (3) entrevistas personales de seguimiento con pacientes y un grupo control para determinar uso de sustancias, conducta criminal y otras caractersticas funcionales. Las variables relacionadas con drogas incluyen tipo de tratamiento y extensin de la estada en tratamiento, historia de uso de drogas, resultados de pruebas de orina, uso de drogas inyectadas y fuente de pago para el tratamiento. Otras variables a ser recogidas incluyen: caractersticas del establecimiento tales como, propiedad, acreditacin, dotacin de personal, fuentes de financiamiento y costo del tratamiento; caractersticas demogrficas de los pacientes, tales como edad, raza, sexo, fuente de referencia al tratamiento, condiciones de vida e informacin de seguimiento, incluyendo uso de alcohol y drogas, conducta criminal, condicin laboral y uso de recursos de salud.

PANAMLos problemas relacionados con la dependencia de las drogas corresponden al terreno del Departamento de Salud Mental, a travs del Sub-programa de Alcoholismo y otras Farmacodependencias hasta 1994. Desde entonces existe el Departamento de Prevencin y Control de las Farmacodependencias del Ministerio de Salud de Panam, que tiene entre sus componentes principales, el componente de Tratamiento y Rehabilitacin. Bajo la coordinacin de este departamento se organiz en 1996 un seminario-taller para elaborar las normas de atencin de pacientes que abusan o dependen de las drogas, bajo el apoyo y la asesora de la OPS, con la participacin de organismos pblicos y privados relacionados con la problemtica. En dicho taller se revis y adapt el documento Instrumentos para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas de OMS, el cual fue validado en el mbito nacional, sirviendo de patrn para la elaboracin del documento definitivo Normas de atencin para centros o programas pblicos y privados de tratamiento y rehabilitacin de pacientes con abuso y dependencia de las drogas. 27

PEREn 1978 mediante Decreto Ley, se establece la competencia del estado en la recuperacin de los drogadictos y la responsabilidad del sector salud. La supervisin de las actividades de atencin est contenidas en el marco legal normativa legal sobre Centros de Atencin para Adictos (Ministerio de Salud, 1994) y un

27

Repblica de Panam (1996) Normas de Atencin para Centros o programas pblicos y privados e tratamiento y rehabilitacin de pacientes con abuso y dependencia de las drogas. Panam.

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decreto complementario (1995) que regula lo referente a requisitos de apertura y funcionamiento de los establecimientos Centros de atencin para adictos. En septiembre de 1997, se aprueban las instrumento Normas complementarias para autorizacin, funcionamiento y supervisin de centros de atencin a dependientes de sustancias psicoactivas del Ministerio de Salud.28 En 1995 se realiza el Taller Nacional de Evaluacin de la Calidad de Atencin en Centros de Tratamiento para Frmacodependientes, organizado por el Instituto Peruano de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, con el apoyo de la OPS. En 1997 y 1998 se realizan respectivamente el Taller Andino sobre Evaluacin de Calidad de Atencin en Farmacodependencia y Taller Nacional sobre Monitoreo de Calidad de Atencin en Farmacodependencia y Fortalecimiento Institucional, coordinado por el Instituto Peruano de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi y la Comisin Nacional de Lucha Contra el Consumo de Drogas (CONTRADROGAS), con el auspicio y asesora de OPS y CICAD/OEA. Participaron las diversas instituciones gubernamentales y no gubernamentales del pas relacionadas con el tratamiento de dependientes de las drogas, as como representantes de Panam, Venezuela, Ecuador, Bolivia y Chile. Se revis la normativa oficial nacional sobre establecimientos de tratamiento, las experiencias sobre monitoreo de tratamiento de los distintos pases y las Tablas para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas de OMS y se defini un plan de accin para establecer el programa de monitoreo en el Per. Todo lo cual s esta tratando de implementar dentro del proceso de acreditacion de establecimientos de salud que esta en curso en el marco de la reforma sanitaria del pais.

VENEZUELA.El control y supervisin de las actividades de tratamiento de consumidores y dependientes de drogas est bajo la responsabilidad del Programa Nacional de Salud Mental, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. En 1988 se publican las Normas de Funcionamiento de los Establecimientos de Atencin al Farmacodependiente, tanto del Sector Pblico y Privado. En 1993 realiz el Taller sobre Normas Mnimas de Atencin en el Tratamiento del Consumo y Dependencia a las Drogas, coordinado por la entonces Divisin de Salud Mental del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y la Fundacin Jos Felix Ribas, dependencia del Ministerio de la Familia, contando con la cooperacin de OPS/OMS y la participacin de expertos nacionales e internacionales, responsables de la elaboracin de polticas oficiales y representantes de organismos gubernamentales y nogubernamentales vinculadas a las actividades de tratamiento de problemas relacionados con el consumo y dependencia de las drogas.28

Repblica de Per (1997) Resolucin ministerial No.407-97-SA/DM.Normas complementarias para la atencin, funcionamiento y supervisin de los centros de atencin para dependientes a sustancias psicoactivas. Lima, Per.

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Se revis la normativa vigente y el instrumento propuesto por OPS/OMS para evaluacin de la atencin (Tablas para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas), para considerar su adecuacin a la realidad nacional. Al ao siguiente se inicia un programa de coordinacin entre instituciones de tratamiento, bajo la conduccin del departamento de Alcohol y Drogas, de la mencionada Divisin de Salud Mental, con la finalidad de actualizar las normas de tratamiento vigentes y sistematizar las actividades de monitoreo, que incluan la elaboracin de un cuestionario basado en el documento de OPS, el cual fue revisado por un grupo de expertos nacionales y sometido a pruebas de campo en varios establecimientos del pas, concluyendo en 1997 con una nueva marco legal resolucin ministerial sobre funcionamiento de los establecimientos, la cual sustituye a la anterior y es compatible con la legislacin sobre drogas vigente y los criterios actualizados por el grupo de trabajo interinstitucional.

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CAPITULO IV: DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS

El xito en la tarea de evaluar la calidad de atencin proporcionada en el tratamiento de la dependencia de las drogas, requiere de una visin que integre los mltiples aspectos intervinientes en este complejo proceso, por parte de los diversos actores involucrados en el mismo. En este ltimo grupo destacan los proveedores de servicios, ya sea que stos funcionen de manera independiente o como parte de un sistema de tratamiento, los entes gubernamentales encargados de velar por la prestacin de una adecuada atencin y los usuarios de estos servicios. Es de gran ayuda la aproximacin al anlisis de la prestacin de servicios de tratamiento a las personas dependientes de las drogas desde la perspectiva de la salud pblica, la consideracin de los aspectos financieros relacionados y por supuesto, el componente social de la atencin. Para desarrollar un sistema de evaluacin de la atencin de la dependencia de las drogas, es necesario contar con informacin actualizada sobre: 29 Estado de la problemtica asociada al consumo de alcohol y drogas Necesidades de los servicios Relacin entre la demanda de tratamiento y los servicios existentes Distribucin de los servicios Disponibilidad de recursos humanos y materiales Composicin de los equipos que proveen el tratamiento Costos y efectividad de las intervenciones Existencia de un modelo ideal de prestacin de servicios Posibilidades de adiestramiento de los recursos humanos Desarrollo de actividades de investigacin, coordinacin y administracin Conocimiento de las ventajas del tratamiento

En el proceso de implementacin de un programa de evaluacin y monitoreo de la calidad de atencin en dependencia de las drogas pueden definirse tres fases o momentos:

29

Op.cit

23

Fase I: PreparacinEn la que se realiza el diagnstico de la situacin de atencin y se definen las normas mnimas para la atencin y evaluacin. En el diagnstico de situacin30 se incluyen: El anlisis del consumo de drogas y sus consecuencias (magnitud y caractersticas ) La descripcin de la poblacin afectada (caractersticas sociodemogrficas, perfil de los consultantes a establecimientos de tratamiento, usuarios potenciales) Los recursos disponibles para la atencin tanto especializada en dependencia de las drogas, como de la red general de salud (cantidad, calidad, distribucin) El cuerpo de leyes, normas y reglamentos referidos a la prestacin de servicios de tratamiento a los problemas relacionados con el consumo y dependencia de drogas31.

El modelo ideal de atencin y el instrumento utilizado para su evaluacin contienen los criterios mnimos esenciales de atencin definidos localmente con el apoyo de un equipo de expertos y tambin en seminarios o talleres donde participan representantes de sectores e instituciones involucrados en su aplicacin. El modelo sirve como patrn de comparacin en la evaluacin, por lo que es importante su adaptacin a las condiciones locales en diferentes momentos y circunstancias. En la definicin del modelo ideal de atencin se deben tener en cuenta: Las particularidades de la red de atencin en salud general La normativa jurdica Los recursos disponibles para la atencin Las situaciones especficas del tratamiento, tales como: Tipo de sustancia involucrada, Grado de evolucin del trastorno clnico y sus complicaciones Caractersticas socio demogrficas de los usuarios Modalidad de intervencin Tipo de institucin.

30

Para estos fines se pueden utilizar los registros disponibles en cada uno de los pases, de informacin epidemiolgica sobre consumo, en especial, las estadsticas de consultantes a establecimientos de tratamiento. En este mbito la CICAD/OEA, viene desarrollando el proyecto del Sistema Interamericano de Datos Uniformes sobre el Consumo de Drogas (SIDUC) mediante el cual se podra disponer de informacin estandarizada para los pases de la regin, sobre la poblacin atendida en centros de tratamiento para farmacodependientes y en los servicios de urgencias. 31 En cuanto a la revisin de la legislacin y normativa existentes sobre tratamiento de problemas de dependencia, la misma puede encontrarse dispersa en cuerpos de leyes y normativas de servicios o establecimientos de salud en general, por ejemplo, leyes y reglamentos sanitarios, leyes sobre drogas, reglamentos para autorizacin de funcionamiento de establecimientos de salud, etc.,.

24

Los objetivos principales de la normativa mnima para regular la calidad de los servicios de tratamiento en dependencia de las drogas son: Definir los distintos procedimientos que conforman la atencin Garantizar que el tratamiento sea prestado oportunamente, con equidad, que est accesible para todos aquellos que lo requieren Garantizar la mayor efectividad de las intervenciones a un costo razonable Procurar la disponibilidad de recursos humanos en cantidad y calidad suficiente Lograr un nivel mnimo aceptable en los servicios y una progresiva elevacin del grado de desarrollo de los mismos.32

Fase II: Motivacin y CompromisoEsta fase se fundamenta en la realizacin de talleres nacionales sobre evaluacin de calidad de la atencin en el tratamiento de la dependencia de las drogas, los cuales son dirigidos tanto al nivel de los responsables de la formulacin de polticas gubernamentales y privadas relacionadas con el tratamiento, as como a los responsables del nivel operativo o de ejecucin de programas. La finalidad de esta actividad es: Proporcionar informacin pertinente acerca de las ventajas de un sistema nacional de evaluacin del tratamiento para los problemas de drogas y de los requerimientos para su implementacin. Permitir la integracin entre los organismos pblicos y privados y los diferentes sectores relacionados. Sentar las bases para la implementacin del sistema de evaluacin, favoreciendo el compromiso dentro del mismo de los distintos actores involucrados.

-

La coordinacin de esta actividad puede estar a cargo del sector salud 33, tomando en consideracin su experiencia previa en el control y evaluacin de establecimientos, con la participacin de expertos en la materia, as como de las agencias gubernamentales de tratamiento, las asociaciones de comunidades teraputicas, las sociedades cientficas y gremios.

Fase III: Evaluacin de la asistencia prestadaEsta fase consiste en la comparacin del modelo ideal de atencin, desarrollado en las fases previas, con la situacin real de asistencia, mediante la aplicacin del respectivo instrumento de evaluacin.

32 33

Op.cit En algunos pases la iniciativa ha sido tomada por los ministerios de salud, apoyada por las respectivas Comisiones Nacionales de drogas y agencias internacionales. Coyuntura que ha fortalecido el apoyo poltico para la adopcin de normas mnimas en los pases con quienes se ha trabajado o brindado asistencia

25

En primer lugar deben realizarse pruebas piloto de dicho instrumento de evaluacin. Esta actividad es de gran ayuda y debe incluirse en ella la mayor variedad posible de establecimientos, en distintas localidades. Ello permite comprobar a nivel prctico, la utilidad del instrumento de evaluacin, adems de brindar la oportunidad para realizar los ajustes necesarios. A travs de la aplicacin del instrumento de evaluacin se busca: Detectar las necesidades locales de atencin Estudiar las causas de las insuficiencias encontradas Proponer los elementos necesarios para corregir las deficiencias.

En la estrategia dirigida al establecimiento del programa de evaluacin de la atencin en dependencia de las drogas, es necesario definir: Responsabilidades en el desarrollo y aplicacin del programa. Periodicidad y alcance de la aplicacin del instrumento

La responsabilidad en el desarrollo y aplicacin del programa de evaluacin debe estar definida en el marco jurdico, donde se especifica el rol a jugar por los diferentes sectores, en particular salud, justicia, ministerio pblico y las comisiones contra el uso de drogas.34 Con la participacin de estos sectores puede conformarse una Comisin Nacional de Evaluacin, la cual se encarga de coordinar el programa, con el apoyo de expertos asesores en la materia y que de acuerdo con las necesidades, puede tener representacin regional. El equipo de expertos que se encarga de la elaboracin y adecuacin del instrumento en el nivel nacional, debe participar en el pilotaje del mismo y adems en la capacitacin de los equipos a nivel nacional, como observadores o supervisores35. El alcance y frecuencia de la evaluacin depender de las realidades locales, la disponibilidad de recursos para la evaluacin y las necesidades detectadas. Una propuesta racional de aplicacin sugiere una frecuencia como mnimo, anual y que

34

En Venezuela, por ejemplo, la supervisin de la calidad de la atencin aparece asignada por la ley antidrogas (Ley Orgnica Sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas, LOSEP 1993) a la Divisin de Salud Mental del Ministerio de Sanidad, conjuntamente con el Ministerio Pblico. En la prctica, ha funcionado una comisin interinstitucional integrada por representantes del Sector Salud, la Comisin Antidrogas y la Fiscala; la cual tiene carcter nacional y cuenta con representantes designados, delegaciones, en las diferentes regiones del pas (coordinadores regionales de salud mental, fiscales y funcionarios de las comisiones antidrogas en el interior del pas)35

En Per, por ejemplo, se est planteado la conformacin de un equipo evaluador interno que prepara a su institucin para adecuarse a las normas de calidad y un equipo evaluador externo encargado de verificar el cumplimiento de dichos estndares. El perfil de los evaluadores requiere adems poseer conocimientos de administracin y de auditora mdica.

26

incluya la mayor cantidad y variedad de establecimientos posible, tanto del sector pblico como del sector privado.36

ESTABLECIMIENTOS QUE PARTICIPAN EN LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCION EN DEPENDENCIA DE LAS DROGAS SECTOR SALUDRed de atencin primaria - Ambulatorios urbanos y rurales - Servicios de salud mental comunitaria - Ambulatorios especializados Hospitales generales - Salas de emergencia - Servicios de hospitalizacin Servicios Especializados - Hospitales y ambulatorios psiquitricos - Establecimientos especializados en farmacodependencia

OTROS SECTORESCentros de detencin policial Prisiones Centros para menores en situacin irregular, con carcter nacional Centros comunitarios donde se realicen actividades de tratamiento Grupos de autoayuda

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Los equipos de evaluacin, se conforman de acuerdo a un perfil definido con el apoyo de los expertos, lo cual se hace conjuntamente con la definicin de los objetivos de la supervisin y del instrumento de evaluacin. En la seleccin y capacitacin de estos equipos se toma en consideracin en primer lugar, la experticia en lo relativo al conocimiento de la problemtica del consumo y dependencia de drogas, as como en la prctica de actividades de tratamiento. La capacitacin incluye aspectos sobre la metodologa especfica de evaluacin, los objetivos del sistema de monitoreo y el instrumento de evaluacin, as como la realizacin de prcticas de campo, bajo supervisin.

36

Op. cit.

27

CAPITULO V: EL MODELO IDEAL DE ATENCION / NORMAS MINIMASEl modelo ideal de atencin resume la concepcin que se tiene sobre el problema de consumo y dependencia de drogas, as como los objetivos perseguidos en el programa de tratamiento. Constituye el patrn o gua a seguir para la realizacin de las actividades de tratamiento, sobre el cual se fundamentan las normas y en consecuencia, la evaluacin. El desarrollo de un sistema de tratamiento eficaz y que aborde integralmente el problema del consumo y dependencia de drogas requiere de un cuerpo de normas bsicas de funcionamiento de los programas, el cual se aplique de manera uniforme y que vincule a los diferentes servicios de atencin en forma de un programa nacional de tratamiento37 En la construccin del modelo ideal de atencin se toman en cuenta diversos aspectos de particular importancia:

5.1. MOMENTO DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA.El proceso de tratamiento o intervencin teraputica, comprende una serie de eventos que se inician en el momento en que los consumidores o dependientes de sustancias psicoactivas establecen contacto con un establecimiento de salud u otro servicio comunitario, prosiguiendo con acciones de variada ndole, orientadas a la identificacin, asistencia, atencin de salud e integracin social, en el intento de alcanzar el mayor grado de salud y bienestar posible (OMS, 1998). Es necesario precisar si el establecimiento atiende a los usuarios en distintos momentos de la evolucin del trastorno por dependencia de drogas o si se especializa en una fase particular de la misma. En un sistema ideal de tratamiento, de acuerdo con el momento evolutivo de la enfermedad en el cual se interviene, se pueden identificar los siguientes componentes de la atencin:38

37 38

Op.cit Op.cit

28

ATENCIN INMEDIATA Intervencin de emergencia / Manejo de casos agudos Se refiere a todos aquellos procedimientos o intervenciones cuyo objetivo es: Corregir las perturbaciones psicofisiolgicas directamente relacionadas con el consumo o la supresin absoluta o relativa de una droga. Atender las complicaciones fsicas, psiquitricas o psicosociales derivadas del consumo.

Estas intervenciones son realizadas principalmente por equipos profesionales especializados, los cuales pueden complementarse con el apoyo de personal no profesional o grupos de autoayuda. Dependiendo de la evaluacin del trastorno y el riesgo existente para la vida del consumidor o de terceras personas (OMS, 1998). Incluyen el manejo de: Intoxicacin aguda o sobredosis Sndrome de abstinencia aguda Complicaciones agudas de tipo fsico, psiquitrico o psicosocial

Pesquisa o identificacin de casos probables Incluyen las actividades de diagnstico presuntivo de trastornos relacionados con el consumo de drogas, las cuales pueden ser realizadas de manera activa, mediante la aplicacin de instrumentos de despistaje o procedimientos de entrevista, realizadas en establecimientos de salud o de otro tipo, como lugar de trabajo, centros de estudio, organizaciones deportivas, culturales, entre otras, a aquellas personas que presentan indicadores que puedan hacer sospechar la existencia de dichos trastornos. En este rengln se consideran las siguientes actividades: Evaluacin inicial. Diagnstico presuntivo Orientacin y referencia TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA Se refiere a todas aquellas actividades orientadas a la reduccin del estado de dependencia de drogas y de sus complicaciones, las cuales incluyen intervenciones psicosociales y conductuales, orientadas al logro de una vida libre de consumo de estas sustancias o en su defecto, a la reduccin del dao asociado a dicho consumo. Incluye como actividades principales: Induccin teraputica o motivacin al tratamiento

29

Evaluacin diagnstica Prolongacin de la abstinencia o tratamiento propiamente dicho

SEGUIMIENTO Consiste en todas aquellas medidas conducentes a la prolongacin del estado de abstinencia de drogas, mediante la prevencin de recadas, as como a la preservacin de la mejora alcanzada en el funcionamiento psicosocial del individuo mediante el tratamiento y a la atencin de las discapacidades resultantes, para disminuir su impacto en la calidad de vida. Incluye las siguientes actividades: Prevencin de recadas Reincorporacin social Atencin de las secuelas y apoyo para las discapacidades.

5.2. ACCESO AL TRATAMIENTOLa evaluacin del acceso al tratamiento se refiere al estudio de las posibilidades que tiene un potencial usuario de los servicios, de recibirlo efectivamente. Incluye los siguientes aspectos: A. ACCESIBILIDAD 39 Las oportunidades de acceso y los patrones para entrar en un sistema de tratamiento determinan en buena parte la composicin o perfil sociodemogrfico de los usuarios e influyen tambin en el contenido del programa teraputico. 40 Dependen de : La cantidad y suficiencia de los servicios ofertados Ubicacin geogrfica Costo al usuario

-

DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS Corresponde a la relacin existente entre la demanda de atencin por problemas de dependencia de las drogas y la oferta de programas de tratamiento. Puede estar referida a un mbito geogrfico determinado.4139 40

Op.cit. Op.cit. 41 Op.cit.

30

FUENTES DE REFERENCIA: La fuente de referencia por s misma influye en el perfil del tratamiento al generar expectativas en cuanto al encuadre teraputico, pero tambin a la manera de ingresar, porque presupone algunas caractersticas fsicas, psicolgicas o sociales de parte del consultante que modifican las condiciones de tratamiento.42 Es distinta la configuracin de un programa, si los usuarios provienen de un tribunal de justicia o de una consulta externa de psiquiatra. Por lo tanto, es de gran valor el conocimiento de las principales instancias de donde procede la demanda de atencin. Entre las ms relevantes tenemos: Sistema de salud general o especficamente de salud mental Sistema judicial Otras fuentes: Servicio social o Servicios de atencin al empleado.43

-

MOTIVACION AL TRATAMIENTO La llegada del usuario al programa puede responder o no a una decisin personal y esto constituye una diferencia que marca las condiciones en que se lleva a cabo la intervencin. El grado de motivacin y disposicin para el tratamiento puede variar segn el tipo de referencia.44Algunos pases tienen mecanismos para la auto-referencia, en otros existen variados grados de coercin u obligacin con base en el marco legal.45 La motivacin a recibir tratamiento depende de varios factores relacionados y a su vez, influye de manera determinante en las caractersticas de los programas de atencin. La bsqueda de tratamiento puede ser voluntaria, siendo a veces una expresa exigencia de los programas, pero en muchas oportunidades responde a presiones familiares o procedimientos judiciales. Pueden sealarse en este sentido, los siguientes motivos de consulta: Voluntaria Por presin familiar Recomendacin mdica Orden judicial Otros

42 43

Op.cit Op.cit 44 Op.cit. 45 Op.cit

31

PERFIL DEL USUARIO DE LOS SERVICIOS En el perfil de los usuarios de los servicios de atencin para farmacodependientes estn resumidas muchas de las caractersticas del programa de tratamiento. Dicho perfil esta conformado por: Caractersticas sociodemogrficas Tipo de sustancia involucrada Patrn de consumo Atencin de la Comorbilidad. Atencin especial a grupos especialmente vulnerables (p.ej. reclusos, nios y adolescentes, mujeres, embarazadas o menores transgresores).

-

El tratamiento para alcohol y otras drogas, que tradicionalmente se ha manejado en forma independiente, ha comenzado a trabajarse conjuntamente en muchos programas, como respuesta a las llamadas dependencias cruzadas y a un mayor reconocimiento de las similitudes entre las dependencias a distintas drogas46. Es de gran importancia el desarrollo de programas de tratamiento para poblaciones especiales, como aquellas que presentan otros trastornos de salud concomitantes, menores de edad, mujeres o reclusos en establecimientos carcelarios.

5.3. EVALUACIN DEL PACIENTEEl enfoque teraputico aplicado en un establecimiento est determinado por el diagnstico individual de los estados patolgicos y los trastornos que presentan los consultantes al mismo. Una evaluacin precisa e integral de los demandantes de atencin permite planear el tratamiento y adaptarlo a las necesidades particulares de cada sujeto.

La evaluacin integral incluye: Evaluacin fsica, psiquitrica y social Exmenes de laboratorio generales y especficos (toxicolgicos) Registro y diagnstico Plan de tratamiento

A travs de la evaluacin diagnstica se definen los posibles estados clnicos, segn la CIE-10:46

Op.cit

32

-

-

Intoxicacin aguda Uso nocivo Sndrome de dependencia Estado de Abstinencia Comorbilidad psiquitrica Comorbilidad somtica Discapacidades crnicas

5.4. INDOLE, PRESTACIN Y ORGANIZACIN DEL TRATAMIENTO: ENCUADRE TERAPUTICOEl tratamiento se inicia desde el momento en que el consumidor de drogas accede a una instancia prestadora de atencin, ya se trate de un establecimiento de salud o cualquier otro servicio comunitario. Incluye el diagnstico, la asistencia en salud y la integracin social de las personas afectadas, con la finalidad de mejorar su salud y su calidad de vida, mediante la reduccin de la dependencia de las drogas, la disminucin de la morbilidad y mortalidad por el uso de estas sustancias, el mximo aprovechamiento de las capacidades, el acceso a los servicios y oportunidades y la plena integracin social(OMS, 1998)

En el tratamiento de la dependencia de las drogas, la variabilidad de las intervenciones teraputicas viene a ser la norma. Es necesario considerar las mltiples opciones de abordaje, sus diferentes orientaciones y fundamentacin cientfica. Tanto en el interior de un pas, como entre grupos de diferentes pases, la comparacin entre tratamientos tropieza con la ausencia de criterios comunes para clasificar las distintas intervenciones.47

ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS La manera como se organizan los servicios de tratamiento va a determinar en definitiva, quienes son los beneficiarios de la atencin, qu elementos van a ser parte de esta atencin y la efectividad de los servicios prestados. Se considera la manera como el programa de tratamiento se estructura internamente con sus diferentes componentes y tambin como interacta con el medio ambiente en el cual se inserta.

47

Op.cit.

33

ORGANIZACIN INTERNASe refiere al encuadre teraputico e incluye: A. Tipo de tratamiento, B. Caractersticas del establecimiento C. Composicin de los equipos. 48

A. TIPO DE TRATAMIENTO49: En el estudio del tipo de tratamiento se consideran los siguientes aspectos fundamentales: a. b. c. d. El Carcter de la Intervencin La Estrategia Teraputica La Metas Teraputicas La Filosofa del tratamiento

a. Carcter predominante de la intervencin: Se refiere al objeto sobre el cual recae la intervencin, ya sea concebida en forma limitada al consumidor o incluyendo su entorno

Intervencin sobre el consumidor Biofsica: Uso de procedimientos de intervencin fsica no farmacolgica (p.ej. masajes, acupuntura, electroterapia) Farmacolgica: Administracin de sustancias con efecto farmacolgico (p.ej. metadona, disulfiram). Psicolgica: Intervencin psicoteraputica individual o grupal

Intervencin sobre el consumidor y su entorno Sociocultural: Abordaje consistente en intervenciones dirigidas a modificar el entorno sociocultural del consumidor (p.ej. Comunidad Teraputica)

Intervencin combinada Mezcla de los enfoques anteriores

48

Op.cit

34

b. Estrategia teraputica Las estrategias de intervencin se clasifican en tres grupos principales, los cuales pueden combinarse de forma simultnea o consecutiva: Tratamiento profesional (requiere de formacin especializada) Estructuras de apoyo no profesional Actividades no oficiales de ayuda mutua y autoayuda Entre las alternativas corrientemente utilizadas como estrategias teraputicas tenemos, a manera de ejemplo: Programas de Doce Pasos.- Programa secuencial utilizado por Alcohlicos Annimos (AA) y otras organizaciones de ayuda mutua. Terapia Aversiva.- Generacin de una respuesta displacentera al uso de la sustancia por condicionamiento Psicolgica.- Utilizacin de mtodos de abordaje psicolgico para la solucin de problemas asociados a la dependencia, como la psicoterapia de corte psicoanaltico o cognitivo-conductual Otras estrategias c. Metas u objetivos teraputicos: Se refiere a la meta que se propone alcanzar mediante el tratamiento. Se consideran las siguientes: Reduccin del Consumo: Se propone la disminucin de la dependencia y la morbimortalidad asociada al consumo de drogas mediante la reduccin o eliminacin de ste. Modificacin de causas del consumo: Actuar sobre las causas antecedentes del consumo Reduccin de Consecuencias del consumo: Se propone la modificacin de las consecuencias derivadas del consumo.

d. Filosofa del tratamiento.50 Se refiere a los fundamentos de orden ideolgico y supuestos tericos, en base a los cuales se estructura el programa de tratamiento. Se toman en consideracin a fines de gua: 50

Moral.- Insiste en el carcter pecaminoso del consumo, en el efecto rehabilitador de la culpa.Op.cit

35

Espiritual.- Enfasis en la trascendencia de la existencia humana, la espiritualidad y religiosidad como alternativa teraputica. Biolgica.- Concepcin de la dependencia de drogas como expresin de una anormalidad metablica o fisiolgica, la cual puede tener carcter gentico. Psicolgica.- Plantea la dependencia de drogas como el resultado de determinantes psicogenticas, como expresin de conflictos o disfunciones emocionales. Sociocultural.- La dependencia de drogas como reflejo de una alteracin en el proceso de socializacin de los sujetos Integrativa multifactorial.- combinacin de distintos enfoques, en la que la dependencia de drogas es concebida como resultante de la interaccin de mltiples factores.

B. TIPO DE ENCUADRE INSTITUCIONAL O CARACTERSTICAS DEL 51 ESTABLECIMIENTO Se refiere al tipo de instituciones en la cual se lleva a cabo la intervencin teraputica, tomando en cuenta las condiciones de permanencia de los pacientes y el grado de especificidad de la atencin. Establecimientos especializados en Tratamiento de dependencia de las drogas Residenciales Permanencia corta (das).- Programas residenciales de internamiento breve, generalmente para la atencin inmediata de situaciones crticas. Por ejemplo: Unidades de Desintoxicacin, Centros de Acogida. Permanencia intermedia (semanas).- Programas residenciales para el mantenimiento y prolongacin de la abstinencia, con objetivos precisos y limitados. Puden servir de complemento a otras intervenciones. Permanencia larga (meses o aos).- Programas residenciales de larga duracin, generalmente en la modalidad de Comunidad Teraputica, suelen incluir actividades de reincorporacin social

-

-

-

No Residenciales Ambulatorio.- Programas no residenciales, que van desde la atencin en consultas individuales, hasta la atencin grupal con gran nmero de actividades estructuradas.

51

Op.cit

36

-

Hospitalizacin parcial.- Programa que combina aspectos del tratamiento residencial, con los del tratamiento ambulatorio, alternando perodos de permanencia dentro de la institucin, durante el da, la noche, fines de semana u otros perodos crticos, con actividades extrainstitucionales, generalmente laborales o acadmicas.

Establecimiento no especializado en Tratamiento de dependencia de las drogas Establecimiento de salud en general, pblico o privado. Institucin de salud mental comunitaria Consultorios de otros profesionales de servicio social Prisiones Red de apoyo voluntario compuesta por grupos de autoayuda y ayuda mutua, como Alcohlicos Annimos y Narcticos Annimos.

C. CARACTERSTICAS DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO Dentro de la organizacin de un programa de tratamiento para la dependencia de las drogas, juega un rol fundamental la conformacin del equipo teraputico. Deben definirse pautas uniformes y tcnicas bsicas de intervencin en la atencin de personas con problema de consumo de drogas. El tratamiento de la dependencia de las drogas es llevado a cabo por equipos heterogneos, compuestos por personas con diferentes niveles de educacin y entrenamiento, lo cual est determinado por elementos tan dispares como la filosofa del establecimiento o las condiciones de financiamiento de los programas.52 53 La relacin existente entre las caractersticas del personal y la calidad de los servicios de tratamiento no ha sido bien investigada, as como tampoco son concluyentes los informes acerca de la eficiencia comparativa entre programas adelantados por equipos de rehabilitados y no-rehabilitados, profesionales o no profesionales. (Gerstein & Harwood, 1990) 54 . La complejidad de los problemas derivados del consumo y dependencia de drogas, hace difcil definir el equipo ideal para la atencin de los mismos. Es recomendable contar con equipos en los cuales exista la posibilidad de contar con la participacin complementaria, no excluyente, de profesionales y no profesionales, insistiendo en la necesaria formacin y acreditacin especfica para este tipo de trabajo.

52 53

Op.cit Op.cit. 54 Op.cit

37

En la definicin de una estrategia para la conformacin de equipos de tratamiento en dependencia de las drogas es bsica la existencia de:

(a) Protocolos de seleccin y reclutamiento de personal, fundamentados y revisados peridicamente para su actualizacin

cientficamente

(b) Actividades de capacitacin y actualizacin de conocimientos sobre: - Procedimientos teraputicos en general - Aspectos relativos al establecimiento o programa de tratamiento en particular - Atencin de poblaciones especiales (menores, mujeres, grupos tnicos) - Reconocimiento o acreditacin oficial de la capacitacin En los programas de capacitacin de recursos humanos para la atencin en dependencia de las drogas debe darse prioridad a los siguientes grupos55: Trabajadores de atencin de la salud en general, servicios sociales, correccionales u otros ambientes Trabajadores en establecimientos para deteccin, asistencia breve u orientacin de problemas de uso indebido de drogas. Personas que trabajan o planean trabajar en el tratamiento especializado de frmacodependientes, en servicios de rehabilitacin o de readaptacin social.

-

-

ORGANIZACIN EXTERNA (MEDIO AMBIENTE) 56Se refiere a las caractersticas sociales, culturales, polticas y econmicas del medio ambiente circundante y a las relaciones que se establecen entre stas y el programa de tratamiento. Incluye: Variables financieras Situacin econmica del pas o localidad Asignacin presupuestaria para programas de tratamiento de dependencia de las drogas Financiamiento del establecimiento

Los valores sociales y comunitarios 55 56

Aceptacin y valoracin social del tratamiento Compromiso de la comunidad con actividades teraputicasOp.cit. Op.cit.

38

Las regulaciones polticas y administrativas Legislacin referente al tratamiento

La estructura de mercado de los servicios de salud Composicin de la Red de servicios pblicos y privados de atencin en dependencia de las drogas

Aspectos sociodemogrficos y epidemiolgicos Perfil de usuarios a establecimientos de atencin Demanda de tratamiento Necesidad de tratamiento

Las dificultades fiscales, mucho ms evidentes en economas en crisis, con reducidos presupuestos sociales, se traducen en una limitacin de los aportes financieros a los programas de tratamiento, lo cual influye en el perfil de lo usuarios, las caractersticas de los servicios recibidos, su continuidad, su relacin con otros sistemas de asistencia, as como en los resultados obtenidos con el tratamiento.57 58 La planificacin de los programas de tratamiento con base en el rango de poblaciones afectadas, en vez de responder a las fuerzas del mercado, influye en su estabilidad, continuidad e integridad.59 En la evaluacin ha de precisarse si los servicios se ofrecen de forma aislada e independiente o se corresponden con un sistema planificado que permitan el manejo de las diferentes etapas evolutivas del trastorno adictivo.60

Deben definirse los acuerdos mnimos acerca de la manera de prestar los servicios de tratamiento, la integracin del sistema o red de tratamiento y la manera de controlar y evaluar esta actividad, favoreciendo la satisfaccin de las necesidades tanto de los proveedores de servicios, como de los usuarios de los programas de tratamiento, con criterios de calidad, accesibilidad, oportunidad y eficiencia, dentro de un modelo de atencin compartido.61 62

57 58

Op.cit Op.cit 59 Op.cit 60 Op.cit 61 Madrigal, E.;Mandell, W. (1996) Seminario para el nivel de ejecucin de programas:Evaluacin de las Normas de Atencin en el tratamiento de la Farmacodependencia. Washington, D.C. 62 Op.cit

39

Al propiciar la atencin integrada, mediante una red interprogramtica, con un sistema de referencias funcional, se facilita la optimizacin del manejo clnico y de la relacin entre costos y beneficios. Las acciones de coordinacin en red de los establecimientos de atencin al dependiente de las drogas se refieren a : La ubicacin de los establecimientos63: (a) (b) Aislado o independiente Integrado a sistemas de: Salud: General Especializado dependencia de drogas Sistema de Seguridad social Otros sistemas

La orientacin y derivacin de casos La centralizacin de los registros de admisin, referencia y seguimiento

El reconocimiento de la necesidad de actuar conjuntamente, por parte de los distintos actores relacionados con las actividades de tratamiento, as como de establecer vnculos funcionales con los dems componentes del sistema de atencin constituye una de las tareas a ser resueltas por los programas de mejoramiento de la calidad de la atencin.645.5. DERECHOS DE LOS PACIENTESLas normas mnimas de atencin en dependencia de las drogas deben inclur un aparte relativo al resguardo de los derechos fundamentales de las personas que solicitan tratamiento, en concordancia con la Declaracin Universal de Derechos Humanos, adoptada y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, en su resolucin 217 (III), del 10 de Diciembre de 1948. Deben considerarse todos aquellos aspectos relativos al resguardo del anonimato de la identidad de las personas en tratamiento y de su evolucin, as como del conocimiento y63 64

Op.cit Op.cit

40

consentimiento previo informado del paciente para las intervenciones que conforman dicho tratamiento. En esta norma deben incluirse las disposiciones referidas al registro de imgenes, grabaciones de audio o similares obtenidas de los pacientes, las cuales deben ser autorizadas por estos, solo para los fines que le fueron informados previamente. Otros aspectos importantes son los relacionados con las condiciones de permanencia en el establecimiento de tratamiento, la prescripcin del uso de coercin fsica, la permanencia no voluntaria en el tratamiento y el contacto con familiares o allegados, los cuales deben estar adecuadamente justificados y acordes con el marco jurdico vigente.

5.6. EGRESO, SEGUIMIENTO, REFERENCIA DE CASOS.As como se establecen las condiciones que determinan el ingreso de los pacientes a tratamiento, deben precisarse las que determinan el egreso del mismo, ya sea por culminacin del tratamiento - lo cual incluye los criterios de xito teraputico, de acuerdo a los objetivos ya definidos -, la suspensin del tratamiento o la derivacin a otro establecimiento. En la normativa mnima se precisan los criterios de expulsin, retencin involuntaria, de curacin y mejora, las alternativas a seguir en el caso de fracaso teraputico o complicaciones. Requiere de especial atencin lo referente a las actividades que se realizan posterior al tratamiento propiamente dicho, ya sea cuando el paciente egresa de un perodo de internamiento o pasa de una modalidad ambulatoria a una fase de menor intensidad, en la llamada fase de seguimiento. A este momento corresponden las actividades de prevencin de recadas, reincorporacin social, atencin de las secuelas y apoyo para las discapacidades, las cuales pueden ser realizadas directamente por el establecimiento o apoyado en una red interinstitucional y comunitaria de servicios.

5.7. EVALUACION DEL TRATAMIENTOLa evaluacin de la intervencin teraputica se hace principalmente en dos sentidos, por una parte la utilidad y efectividad del tratamiento y por otra, lo referente a los aspectos econmicos, en base a costos y beneficios.

41

Es necesario comparar las diversas opciones teraputicas, desde la no intervencin, los grupos de auto ayuda, los servicios comunitarios, hasta la intervencin profesional u otras opciones.65 Hay experiencias de aplicacin de los mismos criterios y mtodos cientficos utilizados para evaluar medicaciones y equipos mdicos, en establecimientos para la atencin de dependientes de las drogas, con resultados satisfactorios en cuanto a la credibilidad.66 A. EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD Se fundamenta en la evidencia aportada por diversas fuentes: la evidencia anecdtica subjetiva, opinin de especialistas, comits de expertos. los estudios sistemticos de resultados de tratamiento, observacin y seguimiento los ensayos controlados Ensayos clnicos aleatorizados mltiples El mayor peso a la hora de las evaluaciones, le corresponde a aquellos argumentos obtenidos a travs de tcnicas de mayor fiabilidad. Se considera al ensayo clnico aleatorizado, el mtodo ms slido de evaluacin de los tratamientos 6768 Pueden diferenciarse entre las intervenciones de uso corriente en programas de tratamiento, las de efectividad demostrada mediante ensayos controlados, las cuales se consideran esenciales en el tratamiento de la dependencia de las drogas, en contraste con otras intervenciones cuya efectividad es dudosa o cuestionable, a las que se le asigna un carcter accesorio.69 Se han descrito factores organizacionales predictores del xito teraputico en dependencia de las drogas70:

Equipo teraputico idneo Esfuerzos por garantizar la calidad del servicio Seguimiento de los usuarios Factores de seleccin de usuarios

La idoneidad del equipo teraputico, depende sobre todo, de su adecuacin al tipo de usuarios que debe atender y de la capacitacin especfica que tenga para la atencin de dependientes de las drogas. La preocupacin del programa en garantizar la calidad del servicio, requiere de la evaluacin sistemtica, de la actualizacin del personal y la65 66

Op.cit. Op.cit 67 Op.cit 68 OMS-Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia (30 informe). OMS, Serie de Informes Tcnicos No.873. OMS. Ginebra, 1998 69 Op.cit 70 Op.cit.

42

revisin de los protocolos de tratamiento. Tanto la seleccin de los usuarios, incluyendo la evaluacin integral y la induccin teraputica, como el seguimiento y la prevencin de recadas, son elementos fundamentales para garantizar el xito del tratamiento

B. EVALUACION ECONOMICA En la evaluacin del aspecto econmico, se comparan los costos, es decir todos los gastos asociados, directa o indirectamente, con dicho programa, con los efectos positivos para el individuo y la reduccin de problemas a la sociedad. Esta comparacin incluye: EVALUACION COSTO BENEFICIO.- Compara todos los costos y beneficios que surgen del tratamiento y con los que se produciran si no hubiera tratamiento. EVALUACION COSTO UTILIDAD.- Toma en cuenta los beneficios al individuo en cuanto a duracin y calidad de vida. COSTO - EFICACIA.- Se refiere a la obtencin de un resultado determinado, cuantificable y significativo como resultado de las intervenciones. COMPENSACION DEL COSTO.- Compara el costo del tratamiento con el ahorro en costos de atencin en salud y en todos los sistemas institucionales afectados.Fuente: OMS, 1995

5.8. INFRAESTRUCTURA TRATAMIENTO

FISICA

DE

LAS

INSTALACIONES

DE

El ambiente fsico de los establecimientos destinados para la atencin de personas dependientes de las drogas debe cumplir con los requerimientos mnimos que le permitan garantizar: El logro de los objetivos teraputicos El bienestar de los pacientes La seguridad de los pacientes y de sus pertenencias. El resguardo de la privacidad y el acceso a reas de esparcimiento son fundamentales, esto ltimo sobre todo en modalidades de tratamiento residencial. Entre los aspectos a tener en cuenta en las normas de instalaciones de centros de tratamiento para dependientes de las drogas tenemos:Aspectos arquitectnicos Tipo de construccin, rea del terreno y de construccin propiamente dicha, materiales utilizados. Servicios Agua potable Aguas servidas Fuentes de energa Telecomunicaciones

43

Seguridad Areas funcionales Administrativas Teraputicas (Consultorios, Salas de terapia grupal) Recreativas y deportivas (Campo deportivo, gimnasio, saln de juegos, salas de reunin) Docentes y de actividades productivas (Salones de Clase, Talleres, Biblioteca, huerto, granja) Residenciales (Cocina, comedor, dormitorios, sanitarias, depsito, lavandera, taller de mantenimiento) Dotacin de equipos Actividad clnica- equipos mdicos de diagnstico y tratamiento Administrativa- informtica, mquinas de escribir Residencial : cocina, horno, refrigeradores, lavadora, secadora, TV, VCR Docente: equipos audiovisuales, maquinarias de talleres

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CAPITULO VI: INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA ASISTENCIA DISPENSADA EN EL TRATAMIENTO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (OMS)El instrumento propuesto por el Programa sobre Abuso de Sustancias OMS para Evaluacin de la Asistencia Dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas (WHO/PSA/93.5), consiste en un conjunto de tablas, que de acuerdo a la Clasificacin de Trastornos CIE-10 (OMS), reconoce los siguientes mbitos de atencin: Intoxicacin aguda Sndrome de abstinencia Dependencia Comorbilidad fsica Comorbilidad psiquitrica Comorbilidad psicosocial

Para cada uno de estos mbitos de atencin se enuncian las respectivas normas, agrupadas en diferentes aspectos relacionados con la atencin en la farmacodependencia, a saber: A. Normas de acceso, disponibilidad y criterios de admisin Se refieren a la posibilidad que tiene la poblacin de recibir tratamiento, en trminos de cercana de los servicios de atencin, horarios, oferta de opciones, requisitos de ingreso B. Normas de evaluacin del paciente Establecen las caractersticas que debe tener la evaluacin del paciente, enfatizando el carcter integral de la misma y su relacin con el tratamiento que recibir, la utilizacin de procedimientos diagnsticos complementarios, tales como pruebas de laboratorio, test psicolgicos u otras exploraciones, as como el registro y clasificacin diagnstica con base en sistemas establecidos. C. Normas de ndole, prestacin y organizacin del tratamiento Se refieren a las caractersticas de la intervencin teraputica, sus fundamentos, la forma como se estructuran los distintos elementos en relacin con el tratamiento, la forma de aplicacin del mismo.

45

D. Normas sobre la finalizacin de la internacin, la atencin posterior y el envo de casos Se refieren a los criterios para la finalizacin del tratamiento, includa la concepcin del xito o fracaso teraputico, las actividades de seguimiento posteriores al tratamiento y el procedimiento para referencia y derivacin de casos. E. Normas sobre el alcance de los servicios y la intervencin rpida Se refieren a la definicin de la cobertura del tratamiento, las actividades orientadas a satisfacer oportunamente las necesidades de atencin inmediata de la poblacin, la promocin del programa de tratamiento entre sus potenciales usuarios, la estructuracin de redes para la atencin F. Normas sobre aspectos ticos (Derechos de los pacientes) Se refiere a la garanta del respeto a los derechos humanos de las personas en tratamiento, tal y como lo establece la Declaracin Universal de Derechos Humanos, enfatizando en aquellas circunstancias inherentes al tratamiento, como la garanta de confidencialidad, anonimato, el consentimiento informado para las intervenciones. G. Normas sobre aspectos fsicoambientales del lugar de tratamiento Buscan garantizar la idoneidad de las instituciones utilizadas para los fines de tratamiento, en concordancia con las especificaciones tcnicas para establecimientos de salud H. Normas sobre dotacin de personal Define lo concerniente al perfil de los proveedores de servicios de tratamiento, la seleccin de los mismos, descripcin de sus responsabilidades y funciones, la instrumentacin de actividades de capacitacin, evaluacin de desempeo y programas de actualizacin

Metodologa de aplicacinLa aplicacin del instrumento busca determinar el grado de satisfaccin de las necesidades de tratamiento en la poblacin. Su utilizacin depende de las circunstancias locales y de la adaptabilidad a las particularidades polticas, sanitarias y jurdicas, as como a los cambios en el tiempo. Proporciona pautas de evaluacin de los servicios existentes y guas para la elaboracin de normas de atencin al: Definir el ideal de atencin. Comparar este ideal de atencin con la atencin efectivamente dispensada a nivel local

46

En primer lugar se evala la pertinencia de la aplicacin de cada una de estas normas, en los distintos mbitos de atencin y en los diferentes niveles operativos (nacional, regional, local o del establecimiento en particular), asignndole el carcter de norma esencial, recomendable o no aplicable, segn corresponda a cada caso. Esencial (E) Recomendable (R) No se indica (NI) En segundo trmino, se evala el grado de cumplimiento de las normas calificadas como Esenciales o Recomendables, segn se haga de forma satisfactoria, no satisfactoria o no se cumpla en ningn grado. Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se cumple (N) Con respecto a estas dos ltimas opciones, se indican las razones que explican el porqu de esta situacin y las posibles alternativas de correccin de las deficiencias

47

Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

6. E I

R

N

NI

E

S

E

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No es pertinente

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

A. Acceso, disponibilidad y criterios de admisin1. 2. 3. Los servicios son de fcil acceso considerando su ubicacin, el tiempo de viaje necesario y los medios de transporte disponibles Los servicios pueden recibirse sin restricciones de horario ni de da El tratamiento puede dispensarse inmediatamente, sin retrasos que podran agravar el estado del paciente Se dispone de una variedad de condiciones de tratamiento y de opciones teraputicas (internacin, tratamiento ambulatorio y atencin diurna) Los servicios estn a disposicin sin que sea necesario realizar pruebas de laboratorio, por ejemplo, para la deteccin del VIH Los servicios estn a disposicin de todos los pacientes potenciales, independientemente de su edad y sexo Los servicios estn a disposicin de todos los pacientes potenciales, independientemente de sus caractersticas raciales, tnicas, culturales, ideolgicas, polticas o religiosas o de sus creencias NO ES PERTINENTE

4.

5.

6.

7.

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Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

7. E I

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N

NI

E

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E

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No es pertinente

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

A. Acceso, disponibilidad y criterios de admisin (cont.)8. Los servicios estn a disposicin de todos los pacientes potenciales independientemente de la sustancia o droga en cuestin, de la va de administracin (por ejemplo, intravenosa u oral) o de que dicha sustancia sea o no lcita Los pacientes pueden continuar un tratamiento anterior de otras afecciones sin que ello perjudique sus posibilidades de acceso a este tipo de tratamiento Los servicios estn a disposicin independientemente de las afecciones fsicas o psiquitricas del paciente(incluido el VIH) Los servicios estn a disposicin independientemente de la situacin legal del paciente o de que haya sido o est procesado, inclusive en relacin con el uso de drogas Los servicios estn a disposicin independientemene de los medios financieros del paciente y de su situacin profesional o socioeconmica Los servicios estn a disposicin en medios custodiados (por ejemplo, celdas policiales, prisiones)

9.

10.

11.

12.

13.

49

Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

E

I

R

N

NI

E

S

E

S

No es pertinente

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

A. Acceso, disponibilidad y criterios de admisin (cont.)14. Los servicios estn a disposicin independientemente de que los pacientes sigan consumiendo drogas o no 15. Los servicios estn a disposicin independientemente de los antecedentes de tratamiento del paciente 16. Hay un contacto regular entre los centros especializados de tratamiento de los problemas asociados a la droga y los servicios generales (por ejemplo, hospitales generales, polica y sistema judicial), para que puedan hacerse los envos de casos, segn corresponda y para que los centros especializados puedan hacer consultas a los servicios generales

B. Evaluacin del paciente1. 2. 3. Se hace una evaluacin inicial para establecer la prioridad de las intervenciones conforme a un plan de tratamiento coordinado Se hace una evaluacin para detectar complicaciones fsicas y neurolgicas Se hace una evaluacin psiquitrica/ psicolgica para detectar complicaciones (por ejemplo, depresin) que podran influir en el tratamiento del paciente

50

Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera:

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

E

I

R

N

NI

E

S

E

S

No es pertinente

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

B. Evaluacin del paciente (cont.)4. Se hace una evaluacin de la situacin social del paciente (por ejemplo, familia, empleo, vivienda, situacin financiera y legal) 5. Se dispone de mtodos para identificar rpidamente las sustancias utilizadas, ya sea mediante pruebas de laboratorio (por ejemplo, anlisis de orina o de sangre) u otros procedimientos 6. Se dispone de medios de laboratorio u otros para facilitar la evaluacin del estado fsico y psiquitrico/psicolgico del paciente 7. Se dispone de pruebas de laboratorio para determinar los parmetros bioqumicos, metablicos, inmunolgicos y biolgicos 8. Se dispone de pruebas de laboratorio para determinar alteraciones bioqumicas y metablica asociadas a la comorbilidad psiquitrica 9. Se dispone de mtodos para determinar las cantidades de sustancias absorbidas 10. Se dispone de medios de laboratorio para determinar las drogas que son objeto de abuso o de dependencia de otras sustancias txicas presentes en los fluidos corporales (orina, sangre) NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE

51

Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera:

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

E

I

R

N

NI

E

S

E

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No es pertinente

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

B. Evaluacin del paciente (cont.)11. La evaluacin del paciente se efecta utilizndose instrumentos y procedimientos normalizados y sistema establecidos de clasificacin (por ejemplo, la CIE10) 12. Se llevan registros adecuados de la entrada de los pacientes en el servicio

C. Indole, prestacin y organizacin del tratamiento1. Se lleva un registro de tratamiento del paciente, de sus progresos y de su envo a otros servicios; el registro se actualiza regularmente (en lo posible) para asegurar la continuacin de la atencin clnica El tratamiento o los tratamientos se eligen en funcin de la droga o las drogas utilizadas y de la intensidad de su utilizacin, del grado de dependencia, del estado fsico y mental del paciente y de su situacin social. El tratamiento o los tratamientos se eligen en funcin de la ndole del trastorno fsico, tenindose en cuenta la modalidad del consumo de la droga y la presencia de otras afecciones fsicas y psiquitricas y los antecedentes socioculturales del paciente

2.

NO ES PERTINENTE

3.

NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE

52

Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

8. E I

R

N

NI

E

S

E

S

No es pertinente

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

C. Indole, prestacin y organizacin del tratamiento (cont.)4. El tratamiento o los tratamientos se eligen en funcin de las carctersticas del trastorno psiquitrico (sntomas, gravedad, momento en que se desencaden) y de la condicin especfica del paciente (estado fsico, edad y situacin social) El tratamiento o los tratamientos se eligen en funcin de los impedimentos psicosociales, tomando en consideracin la existencia de otras afecciones fsicas y/o psiquitricas y la situacin social del paciente. El personal de salud examina y modifica los tratamientos junto con el paciente a fin de asegurar una buena gestin Existen protocolos claramente definidos para hacer recetas y otras intervenciones apropiadas segn las necesidades especficas del paciente y los diferentes grupos de drogas. Los protocolos estn firmemente basados, siempre que sea posible, en los resultados de investigaciones. Si ello no es posible, se ajustan a la prctica aceptada. NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE

5.

NO ES PERTINENTE

6.

7.

8.

53

Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

9. E I

R

N

NI

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No es pertinente

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

C. Indole, prestacin y organizacin del tratamiento9. 10. Se describen al paciente la diversas opciones teraputicas posibles Se dispone de medios de laboratorio y otros para vigilar los progresos realizados y la observancia del tratamiento que se est administrando Se dispone de acceso a grupos de autoayuda y otros grupos de apoyo Independientemente de que el objetivo del tratamiento sea o no la abstinencia, se toman medidas para reducir los daos resultantes del so contnuo de droga por el paciente (por ejemplo, administracin de vitaminas, instrucciones acerca de la manera de desinfectar los utensilios de inyeccin) Cuando se est examinando un procedimiento que entraa riesgos conocidos, se hace una evaluacin alterna de riesgos y beneficios como resultado de la cual se elige el procedimiento menos arriesgado

NO ES PERTINENTE

11. 12.

13.

NO ES PERTINENTE

14. Se dispensa tratamiento a domicilio mediante el contacto regular de personal adiestrado para iniciar el tratamiento y supervisar los progresos realizados

NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE

54

Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

E

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NI

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No es pertinente

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

C. Indole, prestacin y organizacin del tratamiento (cont.)15. Se proporciona a los pacientes que estn en tratamiento ambulatorio o domiciliario y a sus familiares, informacin acerca de los servicios de urgencia abiertos las 24 horas 16. Existe un mecanismo para velar por la continuidad de la atencin que se presta a los pacientes 17. Se hace una evaluacin regular de los resultadoe de los servicios para determinar la eficiencia y eficacia generales (es decir, una evaluacin del porgrama) 18. Entre los programas de tratamiento de la dependencia y otros servicios, existen lazos para facilitar las intervenciones a favor de los hijos y otros familiares del consumidor de droga, que hayan sufrido psicolgica o socialmente 19. Se dispone de un servicio de apoyo de urgencia (o de algn medio detransporte apropiado) en caso de presentarse un peligro de muerte como consecuencia del uso de drogas Los servicios estn a disposicin NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE

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Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

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No es pertinente

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

D. Normas sobre la finalizacin de la internacin, la atencin posterior y el envo de casos1. Existen criterios definidos para expulsar a los pacientes como consecuencia de violaciones de reglas de los servicios de tratamiento, violencia, uso contnuo de frmacos no prescritos, etc. Existen criterios definidos para retener a los pacientes (por ejemplo, intoxicacin, intento de suicidio) Se pone fin a la internacin sobre la base de una determinacin previa del grado de recuperacin del paciente Se presta atencin al tratamiento y apoyo ulteriores (por ejemplo, familiar, social) que puedan necesitarse, sobre la base de los diagnsticos, objetivos y recursos del paciente. Se examinan planes de atencin que trazan vas alternativas posibles en caso de fracaso parcial o total del plan inicial, o se expulsa al paciente de los servicios de tratamiento de los problemas asociados al uso de sustancias psicoactivas Los individuos que durante el tratamiento de la intoxicacin muestran signos de un sndrome de abstinencia inminente, tienen acceso al tratamiento de dicho sndrome Existen lazos (por ejemplo, un repertorio, una comunicacin regular) con servicos especializados de tratamiento del abuso de drogas con vistas al envio de casos

2. 3. 4.

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6.

NO ES PERTINENTE

7.

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Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

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No es pertinente

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

D. Normas sobre la finalizacin de la internacin, la atencin posterior y el envo de casos (cont.)8. Los pacientes que han obtenido beneficios mximos del tratamiento, pero que todava no son autosuficientes, tienen acceso a tratamiento en entornos custodiados NO ES PERTINENTE

E. Alcance de los servicios e intervencin rpida1. Se detecta a las personas intoxicadas, que necesitan que su intoxicacin y sndrome de abstinencia se traten, en lugares pblicos Hay acuerdos y colaboracin activa entre el personal de salud y el responsable de aplicar la ley, para velar porque en los lugares de detencin y otros sitios custodiados haya servicios relacionados con el consumo de drogas En los servicios sanitarios generales se hacen habitualmente interrogatorios voluntarios para detectar los casos de dependencia y de consumo excesivo de drogas Se promueve la intervencin rpida en caso de problemas relacionados con el consumo drogas La intervencin rpida se promueve tambin en otros medios adems de los servicios de salud (por ejemplo lugares de trabajo , escuelas) NO ES PERTINENTE

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NO ES PERTINENTE

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NO ES PERTINENTE

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NO ES PERTINENTE

NO ES PERTINENTE

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Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

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No es pertinente

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

E. Alcance de los servicios e intervencin rpida (cont.)6. Se promueve la intervencin rpida entre subgrupos especficos de la poblacin (por ejemplo, mujeres embarazadas, prostitutas, estudiantes y nios expuestos, personas sin hogar) 7. Se promueve la bsqueda voluntaria de tratamiento de los problemas relacionados con la droga 8. La informacin sobre los procedimientos de evaluacin y los recursos para el tratamiento se distribuyen a los individuos que son puntos de contacto iniciales de los pacientes potenciales 9. Se facilita asesoramiento a los familiares, empleadores y otros que piden asistencia para hacer tratar a una persona que se droga 10. Se lleva un registro de los envos de casos para asegurar la continuidad de la atencin clnica 11. El personal de atencin primaria y otro personal sanitario, el de asistencia social y el de polica, reciben durante su formacin, adiestramiento en materia de reconocimiento, tratamiento bsico y envo de personas con discapacidades relacionadas con la droga

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Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

10. E I

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No es pertinente

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

F. Derechos de los pacientes1. 2. Se protegen los derechos humanos de los pacientes (vease la Declaracin Universal de Derechos Humanos) La informacin acerca de los progresos de los pacientes o de su participacin en el tratamiento, no se revela a ningn individuo, ni autoridad, sin el consentimiento previo del paciente Los pacientes estn plenamente informados de la naturaleza y del contenido del tratamiento, as como de los riesgos y beneficios que pueden esperar Se obtiene el consentimiento informado previo de los pacientes acerca del contenido, las condiciones y las restricciones del tratamiento (si el paciente tiene capacidad legal) No se fotografa al paciente, ni se registran de l, grabaciones de audio, video u otros medios sismilares, sin su consentimiento informado previo, obtenido despus de habrsele explicado la finalidad de dicho registro (por ejemplo, adiestramiento, investigacin, difusin pblica) El paciente tiene derecho a mnatenerse en contacto con su familia y con otras personas (por ejemplo, maestros, empleadores, lideres religiosos) y a recibir visitas de ellos Se aceptan las disposiciones de la resolucin 45.35 de la Asamblea Mundial de la Salud, en la que se reconoce que, desde el punto de vista de la salud pblica, carecen de fundamento las medidas que imponen la deteccin obligatoria del VIH

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Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

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La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

F. Derechos de los pacientes (cont.)8. 9. No se recurre a la coercin fsica para detener o encerrar a pacientes que tienen capacidad legal para salir Existe un procedimiento documentado de denuncia, que se da a conocer a los pacientes y/o a sus familiares

G. Aspectos fsicos del lugar de tratamiento1. El medio ambiente fsico de los servicios est ideado para proteger el bienestar de los pacientes (por ejemplo, higiene, seguridad del edificio y proteccin contra posibles daos causados por uno mismo y por otros) Los pacientes tratados en rgimen de internacin, tienen un espacio para s, en el que pueden guardar con seguridad sus efectos personales Los pacientes tratados en rgimen de internacin tienen posibilidad de no ser importunados Los pacientes tratados en rgimen de internacin tienen acceso a medios de esparcimiento

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Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

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La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

H. Dotacin de personal1. Hay personal calificado disponible, ya sea en el mismo lugar donde se conducen los programas de tratamiento, o de guardia en todo momento, durante el tratamiento Se proporciona al personal nuevo (tanto al especializado, como a los agentes de atencin sanitaria general) adiestramiento en materia de reconocimiento y mtodos de gestin de los problemas asociados al abuso de droga Se proporciona al personal (tanto al personal especializado, como a los agentes de atencin sanitaria general) una actualizacin regular del adiestramiento. A la hora de determinar la composicin del personal de los servicios, se tienen en cuenta las caractersticas (sexo, composicin racial y tnica) de la poblacin que tiene acceso a dichos servicios Se dispone de personal de apoyo adicional para la gestin de los pacientes violentos, a fin de preservar la seguridad de los pacientes y del personal Hay ms de un miembro del personal en servicio durante las horas de actividad del programa de tratamiento Para mantener la calidad de los servicios, el personal recibe una supervisin regular de personal superior y se realizan exmenes interpares y conferencias sobre casos Se hace una evaluacin regular del caudal de los servicios y de la proporcin entre personal y pacientes

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Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI)

Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N)

Tratamiento de la intoxicacion aguda

Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda

Tratamiento de la d ependencia

Tratamiento de la comorbilidad fisica

Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica

Tratamiento de la comorbilidad psicosocial

Tercer paso: Con respecto a la atencin insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qu sucede as y como se propone corregir la situacin

Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias txicas en los fluidos corporales

Hay laboratorios solamente en los principales hospitales

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La situacin podra corregirse promovindose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicacin

En estas pginas pueden aadirse ms normas de atencin

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REFERENCIAS1. Alfonzo, L.; (1994) Evaluacin de Normas de Atencin en Farmacodependencia. Experiencia en Repblica de Venezuela. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Caracas. CICAD / OEA (1998) Informe final 1 Reunin de Expertos en reduccin de la demanda. Buenos Aires, Argentina. CICAD / OEA (1998) Informe final 2 Reunin de Expertos en reduccin de la demanda. Ciudad de Mxico, Mxico. CICAD / OEA Resumen Estadstico 1998. Vol.II- Preliminar. Sistema Interamericano de Datos Uniformes sobre el Consumo de Drogas (SIDUC). Washington, D.C. CICAD / OEA (1998). Compilacin de Regulaciones referidas al Uso Indebido de Sustancias Controladas y al Tratamiento y Rehabilitacin de los afectados por su uso. Washington, D.C. CICAD / OEA. (1998) Ejemplos de Normas de Atencin. Versin Resumida. Washington, D.C.. CONACUID (1987). La Cuestin de las Drogas en Amrica Latina Una visin global-. Caracas, Venezuela. CONSEP (1998) Proyecto de Manual de Normas de Atencin para Instituciones Pblicas y Privadas de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin Social de personas con abuso o dependencia de las drogas. Quito. Del Olmo, R. (1989). Drogas: Distorsiones y realidades. La alquimia poltica de las drogas. Revista Nueva Sociedad. No.102. (jul-ago 1989). Caracas, Venezuela.

2.

3.

4.

5.

6. 7. 8.

9.

10. Del Olmo, R. (1985). La Socio-Poltica de las Drogas. 2.ed. Divisin de Publicaciones. FACES, UCV. Caracas, Venezuela 11. Inciardi, J. (1993). La guerra contra las drogas. Col.Estudios Polticos y Sociales. Grupo Editor Latinoamericano. Buenos Aires, Argentina 12. Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia IAFA. (1996) Manual de Normas y Procedimientos. Aprobacin y Seguimiento Tcnico a Programas pblicos y Privados en el Fenmeno Droga. San Jos, Costa Rica. 13. Leshner, A. National Study offer strong evidence of the effectiveness of drug abuse treatment. NIDA notes. Vol 12 No.5. USA 14. Madrigal, E.; Mandell, W.; Freitas, C.; Moore, B. (1996). Seminario para el Nivel de Ejecucin de Programas: Evaluacin de las Normas de Atencin en el Tratamiento de las Farmacodependencias. Washington, D.C. 15. Madrigal, E.; Mandell, W.; Freitas, C.; Moore, B. (1996). Seminario para el Nivel de Formulacin de Polticas: Evaluacin de las Normas de Atencin en el Tratamiento de las Farmacodependencias. Washington, D.C. 16. Ministerio de Salud de la Repblica de Chile (1996). Informe de la Reunin de Punto Focal de Farmacodependencia de la Subregin Andina 1996. Santiago de Chile. 17. Ministerio de Salud de la Repblica de Chile (1996). Normas de Calidad de Atencin para Personas con Problemas de Drogas y Alcohol. Publicaciones de Salud Mental No.7. (9-17). Santiago de Chile 63

18. Ministerio de Salud. Repblica de Chile. (1996) Reglamento para los Establecimientos de Rehabilitacin de Personas dependientes de Sustancias psicoactivas a travs de la modalidad comunidad teraputica. Santiago de Chile. 19. Ministerio de Salud. Repblica de Chile. (1993) Normas Tcnicas y Programticas en Beber Problema. Publicaciones de Salud Mental No.2 Santiago de Chile. 20. Marsden, M (1998) Organizational structures and the enviromental context of drug abuse treatment. Issue paper. Heller School Brandeis University. USA. 21. Mc.Lellan, T. (1998) Effectiveness and cost effectiveness of treatment. NIDA-NIH National Conference on Drug Addiction Treatment From research to practice. Forum I : The Benefits of Treatment (Abstracts). USA 22. NIDA (1998) Other sources of national treatment data. Drug abuse treatment study (DATOS) report. USA 23. NIDA (1993) How Good Is Your Drug Abuse Treatment Program? A Guide to Evaluation. National Institute on Drug Abuse. NIH Publication No.93-3609. Rockville, MD. 24. NIDA (1997) Measuring and Improving Cost, Cost-Effectiveness. And Cost-Benefit for Substance Abuse Treatment Programs. National Institute on Drug Abuse. NIH Publication. Rockville, MD. 25. Organizacin Mundial de la Salud. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 30 informe. OMS, Serie de Informes Tcnicos 873. Ginebra, 1998 26. Organizacin Mundial de la Salud (1988). Farmacodependencia. Metodologa para Evaluar el Tratamiento y la Rehabilitacin. (3-9). Ginebra. 27. Organizacin Mundial de la Salud. Programa sobre Abuso de Sustancias (1994). Evaluacin de la Asistencia Dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas (1-19). Washington D.C. 28. Pabn, H. (1987) Evaluacin de los Servicios de Salud. Conceptos, Indicadores, Ejemplos de Anlisis Cuantitativo y Cualitativo. Modelo PRIDES. 2. Ed. Universidad del Valle. Cali, Colombia. 29. Repblica de Bolivia. Ministerio de Desarrollo Humano. Secretara Nacional de Salud (1997). Manual de Acreditacin para Centros de Tratamiento y Rehabilitacin de Dependientes de Sustancias Psicotrpas. La Paz, Bolivia. 30. Repblica de Panam (1996). Normas de Atencin para Centros o Programas Pblicos y Privados de Tratamiento y Rehabilitacin de Pacientes con Abuso y Dependencias de las Drogas. Ciudad de Panam. 31. Repblica de Per. (1997) Resolucin Ministerial No. 407-97-SA/DM. Normas complementarias para la autorizacin, funcionamiento y supervisin de los centros de atencin para dependientes a sustancias psicoactivas. Lima 32. Repblica de Venezuela. Ley Orgnica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. (1993). Caracas, Venezuela. 33. Repblica de Venezuela. (1988) Resolucin G-1112. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Normas de Funcionamiento de los establecimientos de atencin al farmacodependiente, tanto del sector pblico como del privado. Caracas. 34. Repblica de Venezuela (1997). Resolucin SG-695. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Normas de Funcionamiento de los establecimientos de atencin al farmacodependiente, del sector pblico y privado. Caracas.

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35. Souza, M.; Guisa, V. (1997) Farmacoterapia de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia por Psicotrpicos. Centros de Integracin Juvenil, A.C.. Mxico D.F. 36. Stocker, S. (1998) Researchers at NIDA Symposium discuss. New Directions for Health services research. NIDA notes. Vol.13.No.15. USA

37. World Health Organization. (1993) Programme on Substance Abuse. Approaches to Treatment of Substance Abuse. Geneve. 38. World Health Organization (1993) National Drug and Alcohol Treatment Responses in 23 Countries. Results of a key informant survey. Geneve

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ANEXO 1: RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE EXPERTOS EN REDUCCIN DE LA DEMANDA DE LA COMISION INTERAMERICANA CONTRA EL ABUSO DE DROGAS DE LA ORGANIZACIN DE ESTADOS AMERICANOS (CICAD/OEA)En relacin con las estrategias nacionales para la implementacin de un programa de monitoreo de la calidad de atencin en tratamiento de la farmacodependencia, el Grupo de Expertos en Reduccin de la Demanda de la Comisin Interamericana Contra el Abuso de Drogas de la Organizacin de Estados Americanos (CICAD/OEA) hace las siguientes recomendaciones: 71 Debe procurarse que los pases incorporen dentro de sus sistemas jurdicos, normas para el tratamiento, apropiado, accesible y eficaz de personas con trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. Determinar la disponibilidad y capacidad de los servicios de tratamiento, rehabilitacin y reinsercin social y decidir sobre los tipos de servicios a los que se debern aplicar las normas de atencin. Valorar y reconocer el papel de los grupos de autoayuda como servicios de apoyo complementarios para personas con problemas de drogas; Los grupos de autoayuda son, por definicin, voluntarios, annimos y gratuitos. Propiciar la creacin de mecanismos de convocatoria para aquellos involucrados en el suministro de servicios (gubernamentales, de salud, profesionales, consumidores) de rehabilitacin y tratamiento de farmacodependientes para formular normas de calidad y para asegurar la participacin necesaria y el consenso requerido para la adopcin de este tipo de normas. Facilitar la difusin de informacin al pblico en general sobre la disponibilidad de servicios de tratamiento y de rehabilitacin para farmacodependientes y para promover la aceptacin y uso de este tipo de servicios. Establecer mecanismos de capacitacin para abordar los problemas que impidan un adecuado cumplimiento de las normas junto con los establecimientos normados. Establecer mecanismos que garanticen la periodicidad y continuidad de la evaluacin.

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Op.cit 66

ANEXO 2GUIA INFORMATIVA RELACIONADA CON DISPOSICIONES REGULATORIAS SOBRE CONSUMO DE DROGAS, TRATAMIENTO Y REHABILITACION DEL DEPENDIENTE DE DROGAS03/00 Franklin Zambrano, Jefe Romina Robalino, Especialista Seccin Fortalecimiento Institucional / CICAD-OEANOTA EXPLICATIVA: la agrupacin por temas y prrafos numerados que presenta este documento, tiene el propsito de facilitar su lectura, concordancia y ubicacin de disposiciones, las que han sido tomadas de regulaciones vigentes en varios pases, incluidas en la Compilacin de Regulaciones referidas al uso indebido de sustancias controladas y al tratamiento y rehabilitacin de los afectados por su uso. Estos dos trabajos han sido realizados por la Seccin Fortalecimiento Institucional de la Secretara Ejecutiva de la CICAD/OEA, actualizados a 08/99; son documentos de referencia, sin clasificar (S/C), no oficiales.

Del tratamiento y rehabilitacin1.- La CND, conjuntamente con el Ministerio de Salud, disearn los programas gubernamentales y coordinarn todas las actividades y programas del sector privado para la investigacin, tratamiento y rehabilitacin de la dependencia fsica y psquica de los consumidores de drogas y sustancias controladas. 2.- Previa recomendacin de la Comisin Nacional de Drogas, y segn los ndices de afeccin por el uso de sustancias sujetas a fiscalizacin que se presenten en determinadas zonas del pas, el Ministerio de Salud Pblica crear casas asistenciales o secciones especializadas, con adecuado personal en las ya existentes, en los lugares que estimare adecuados. Su servicio, en lo posible, ser gratuito. Los establecimientos privados que realicen programas de tratamiento y rehabilitacin sern autorizados por el Ministerio de Salud, en la forma prevista en la Ley Antidrogas y estarn sujetos a su vigilancia y control. 3.- El Ministerio de Salud (en forma coordinada con la CND), vigilar, controlar, evaluar y har el seguimiento peridico de los centros de desintoxicacin, tratamiento, rehabilitacin y de reinsercin social, para garantizar el cumplimiento de sus fines; los indicados centros debern obtener su acreditacin y ceirse a las normas mnimas de funcionamiento, as como de atencin a frmacodependientes, establecidas por las entidades antes indicadas. 4.- La asistencia mdica a las personas dependientes del uso de sustancias fiscalizadas podr ser solicitada por ellas, sus representantes legales, sus parientes, su cnyuge, el Ministerio Pblico, el Tribunal de Menores correspondiente, el Juez competente o los Jueces que conozcan el caso. 5.- Se entiende por frmacodependiente al consumidor del tipo intensificado, caracterizado por un consumo a nivel mnimo de dosis diaria, generalmente motivado por la necesidad de aliviar tensiones. Es un consumo regular, escalando a patrones de consumo que pueden definirse como dependencia, de manera que se convierta en una actividad de la vida diaria, aun cuando el individuo siga integrado a la comunidad. 67

El consumidor de tipo compulsivo est caracterizado por altos niveles de consumo en frecuencia e intensidad con dependencias fisiolgicas o psicolgicas, de manera que el funcionamiento individual y social se reduce al mnimo. 6.- Se entiende por consumidor ocasional quien sea declarado del tipo experimental, motivado generalmente por la curiosidad, en un ensayo a corto plazo de baja frecuencia. El consumidor ocasional se caracteriza por un acto voluntario que no tiende a la escalada, ni en frecuencia ni en intensidad y no se puede considerar como dependencia. El consumidor de tipo circunstancial se caracteriza por una motivacin para lograr un efecto anticipado con el fin de enfrentar una situacin o condicin de tipo personal o vocacional. 7.- Cuando el consumidor sometido a tratamiento, o los padres o representantes legales tengan medios econmicos suficientes, el Juez, con vista al informe que presente el Trabajador Social, le establecer el pago de una cantidad de dinero para cubrir gastos del tratamiento que se le haya indicado. En caso de no contar con los recursos econmicos necesarios deber remitirse a un centro de tratamiento gratuito. En todo caso, los padres, cnyuge, representantes o la familia del consumidor debern someterse a las medidas de orientacin y tratamiento que indiquen los especialistas, con fines relativos a la rehabilitacin del sujeto. El incumplimiento de la obligacin impuesta en este nmero dar lugar al pago de una multa equivalente entre xxx a xxx. 8.- El padre y la madre, en sus casos, sern privados de la patria potestad: l. Cuando por consumo habitual de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, pudieren comprometer la salud, la seguridad o la moralidad de los hijos. Cuando los utilicen para cualesquiera de los delitos previstos en la Ley Antidrogas. Cuando la notoriedad de las conductas delictivas previstas en la Ley Antidrogas trascienda al hogar o influya en la formacin de los hijos. Cuando consintieren que sus hijos consuman cualesquiera de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, salvo que demuestren lo contrario.

2. 3.

4.

Tampoco podrn obtener el cargo de tutor ordinario o interino, ni de protutor o curador, ni ser miembro del Consejo de Tutela, aquellas personas que se encuentren involucradas en las acciones descritas en este nmero. 9.- El trabajador que se encuentre bajo los efectos de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, durante el ejercicio de sus funciones, se considerar incurso en falta grave a las obligaciones que le impone su contrato de trabajo y ser sancionado con destitucin inmediata, debiendo someterse a las medidas de seguridad establecidas en la Ley antes mencionada. El trabajador que por ley nacional o por convenio internacional tenga prohibido, por razones de seguridad e higiene laboral, el consumo de medicamentos que contengan sustancias estupefacientes o sicotrpicos o de otra naturaleza que puedan alterar su capacidad fsica o psquica, no podr ejercer sus funciones bajo los efectos de estos medicamentos, ya que se considerar incurso en falta grave a las obligaciones que le impone su contrato de trabajo y ser sancionado con destitucin inmediata. Cuando estuviere obligado a consumir estos medicamentos por prescripcin mdica, deber obtener un certificado mdico que as lo demuestre, a fin de quedar liberado de cumplir con las obligaciones que le impone su contrato de trabajo, para que el patrono prevea un sustituto.

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10.- El Estado y las empresas privadas no podrn rechazar a los sujetos rehabilitados y socialmente readaptados cuando procuren ante ellos ubicacin laboral, siempre y cuando cumplan los requisitos solicitados por el empleador en su oferta. 11.- El Estado, con la participacin de instituciones privadas, prestar proteccin y auxilio a aquellas personas que, siendo consumidoras de las sustancias estupefacientes o sicotrpicas a las que se refiere la Ley Antidrogas, se presenten voluntariamente a los centros de rehabilitacin, a los fines de curacin y a ellos se sometan. Dichas personas permanecern en el anonimato mientras dure el tratamiento y sern atendidas segn su perfil clnico, en centros ambulatorios, centros de internamiento voluntarios o cerrados, o en comunidades teraputicas. El Estado tambin procurar el funcionamiento de centros de reinsercin social, laboral, familiar, as como para nios de la calle.

Del Consumo y las Medidas de Seguridad12.- Ninguna persona ser privada de su libertad por el nico hecho de parecer encontrarse bajo los efectos de sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. En el presente caso, si una persona afectada por el uso de sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas hubiere sido conducida a un centro de detencin, el director o funcionario responsable del mismo deber enviarla, dentro de las seis horas siguientes a su ingreso, al instituto asistencial correspondiente, con notificacin al Tribunal de Menores respectivo, si se tratare de un menor de edad, o a la oficina ms cercana de la Direccin de Migracin, si se tratare de un extranjero. 13.- Quedan sujetos a las medidas de seguridad previstas en la Ley Antidrogas: 1 2 El consumidor de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. Quien siendo consumidor, posea dichas sustancias en dosis personal para su consumo. A tal efecto, se tendr como dosis personal hasta dos (2) gramos en los casos de cocana o sus derivados, compuestos o mezclas, con uno o varios ingredientes; y, hasta cinco (5) gramos en los casos de cannabis sativa y de otras sustancias estupefacientes o sicotrpicos, para lo cual el Juez considerar la naturaleza y presentacin habitual de la sustancia, as como el grado de pureza. En este caso, el Juez decidir con vista al informe que presenten los expertos forenses a que se refiere esta Regulacin.

El consumidor que posea con fines de trfico ilcito sustancias en cantidades iguales o superiores a las antes indicadas, ser juzgado por delito de trfico ilcito de drogas, y se dispondrn las medidas de tratamiento, desintoxicacin y rehabilitacin necesarias. 13a.- Si el que adquiere o posee drogas, depende fsica o psquicamente de las mismas y la cantidad es escasa, de modo que acredite que son para su uso personal, se le aplicarn nicamente medidas de seguridad. Se entender por cantidad escasa destinada para su uso personal, la medida posolgica limitada a una dosis, la cual ser establecida por el mdico forense del Ministerio Pblico. (Nota explicativa: Esta es una norma alternativa que puede ser contemplada como modelo) 14.- En los casos previstos en esta Regulacin, se aplicarn las siguientes medidas de seguridad: 1. El internamiento en un centro de rehabilitacin o de terapia especializada, que consiste en hacer residir al frmacodependiente en un establecimiento adecuado para su tratamiento; 69

2. La desintoxicacin y rehabilitacin, que es el conjunto de procedimientos teraputicos dirigidos a la recuperacin de la salud fsica y mental del frmacodependiente, con o sin internamiento; 3. La readaptacin o reinsercin social del sujeto consumidor, que consiste en aplicar los medios cientficos dirigidos a lograr la capacidad adecuada del individuo rehabilitado, a los fines de reincorporarlo al medio social para su normal desenvolvimiento en la comunidad. El procedimiento de readaptacin o reinsercin social incluye la enseanza de un arte u oficio para aquellas personas que lo requieran; 4. La libertad vigilada o seguimiento, que consiste en recomendar al consumidor ocasional, a uno o ms especialistas para orientar su conducta y prevenir la posible reiteracin en el consumo. Este seguimiento conlleva control peridico mediante examen toxicolgico, realizado por mdicos forenses. 5. La expulsin del extranjero consumidor del territorio de la Repblica, no residente, es una medida que impone la obligacin de no volver a ste. Esta medida slo ser aplicable a los extranjeros en situacin ilegal, transentes o turistas. 15.- La rehabilitacin del condenado estar sujeta a lo previsto en la Ley de Rehabilitacin del Delincuente. 16.- Los directores de hospitales, clnicas y otros centros de salud en los cuales se trate a personas afectadas por el uso de sustancias sujetas a fiscalizacin, informarn mensualmente a la Comisin Nacional de Drogas sobre las actividades cumplidas por el servicio especializado y el nmero y caractersticas de los casos tratados.

Del Procedimiento en los casos de Consumo de las Sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas17.- La persona que fuere sorprendida en el consumo ilcito de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, o que las adquiera o posea en dosis no superior a la medida diaria establecida en el nmero 13 para su consumo personal, ser depositada en un centro de prevencin especial no penitenciario y quedar sometida al procedimiento que se instruir conforme a las reglas aqu establecidas. Ninguna persona ser privada de su libertad por el hecho de parecer encontrarse bajo los efectos de sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas; el agente de la fuerza pblica depositar al presunto consumidor en el Centro de Prevencin Especial de rgimen no penitenciario, a rdenes del Juez Especializado de Familia de la jurisdiccin correspondiente. (Nota explicativa: El Juez competente podr ser de lo Penal o Civil, dependiendo del sistema de cada pas. Para la preparacin de esta Gua Informativa se usa la frase Juez Especializado de Familia) 18.- Los Centros de Prevencin Especial son centros de depsito de rgimen no penitenciario para los presuntos consumidores que no hayan cometido algn hecho punible. En tal sentido, ningn presunto consumidor podr ser detenido por los rganos de Polica Judicial y mantenido con otros detenidos a quienes se les est procesando por la comisin de algn delito, mientras dure la investigacin y se le practiquen los exmenes toxicolgicos. En caso de no existir Centros de Prevencin Especial en alguna demarcacin judicial, el Juez de la causa y el representante del Ministerio Pblico de la demarcacin tomarn las previsiones necesarias para ubicar a los presuntos consumidores en Jefaturas u otros locales Ad-Hoc. 19.- Corresponde el conocimiento de los procesos judiciales en los casos de consumo de las sustancias estupefacientes o sicotrpicas establecidas en la Ley Antidrogas, al Juez Especializado de Familia del lugar donde tiene su domicilio el presunto consumidor y se observar el procedimiento sealado en la Ley de Proteccin Frente a la Violencia Familiar. 70

20.- El Juez deber decidir, con vista a lo actuado, si ratifica la medida de seguridad, cuando conste en el examen toxicolgico del individuo que es consumidor; o, si la revoca, cuando conste que no lo es. Si consta que es consumidor, el Juez ordenar practicar al mismo los exmenes a que se refiere el nmero 22, a fin de acordar las medidas de seguridad que recomiendan los especialistas y el procedimiento de reincorporacin social. Durante dicho trmino, el juez podr ampliar las actuaciones policiales previas y ordenar la prctica de cuantas diligencias crea conveniente. 21.- El consumidor ser sometido a examen mdico, psiquitrico, psicolgico forense y, si fuere necesario, a solicitud del Juez, a nuevo examen toxicolgico; a tal efecto, se designarn dos (2) expertos forenses por lo menos. En la jurisdiccin donde no los hubiere, el Juez podr llamar a profesionales en ejercicio privado que residan en su demarcacin y al declararlos como peritos, prestarn juramento y llenarn las dems prescripciones establecidas en el Cdigo de Proceder en lo Penal. 22.- Si se comprobare que la persona es frmacodependiente, ser sometido al tratamiento obligatorio que recomiendan los especialistas. Si de la averiguacin y los exmenes forenses se comprobare que el investigado es consumidor ocasional, el Juez, de comn acuerdo con el procesado y los familiares, acordar su libertad y lo someter al control de especialistas designados al efecto, por el tiempo que stos indiquen. Dichos especialistas debern informar peridicamente al Juez de la causa acerca del estado del consumidor. Con vista al informe, en ambos casos, el Juez ordenar la continuacin o suspensin de la medida de seguridad. 23.- Conjuntamente con la medida de seguridad aplicada, el Juez de la causa ordenar la suspensin de la licencia de conducir vehculo, nave o aeronave; de la licencia de porte de arma y del pasaporte o su equivalente por el lapso que dure la medida de seguridad. El Juez podr revocar la medida de suspensin del pasaporte si el frmacodependiente o consumidor demuestra fehacientemente que ser tratado en un establecimiento teraputico en el extranjero y deber, al concluir el mismo, presentar el informe mdico correspondiente a fin de revocar las otras medidas. 24.- Cuando el consumidor sea menor de dieciocho (18) aos de edad, se aplicar el antes mencionado y ser competente para conocer el Juez de Menores de la jurisdiccin. procedimiento

Durante el procedimiento el menor ser sometido al rgimen de libertad vigilada o de colocacin familiar que establece la Ley Tutelar de Menores, por el tiempo que dure el tratamiento. En ningn caso, el menor consumidor que no haya incurrido en hechos sancionados por las leyes penales u ordenanzas policiales, podr ser internado con menores infractores, mientras dure el procedimiento, el tratamiento mdico o el de reincorporacin social. 25.- Cuando se compruebe la reiteracin en el consumo ilcito de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, por parte de un consumidor que haya sido sometido a la rehabilitacin correspondiente, dicho sujeto se internar, por orden del juez, en un centro de rehabilitacin por un trmino no mayor de un (1) ao y se le aplicar obligatoriamente el tratamiento que recomienden los especialistas. En este caso se proceder en una sola instancia. 26.- El que por cualquier medio, se sustraiga o eluda el tratamiento de curacin, rehabilitacin, reincorporacin social o el seguimiento a que ha sido obligatoriamente sometido por decreto judicial, ser internado en un centro de rehabilitacin por un trmino no menor de seis (6) meses y no mayor de doce (12) meses. Si fuere reiterante ser internado por doce (12) meses. 27.- El procesamiento por hechos punibles, especiales u ordinarios, no impide la aplicacin de este procedimiento cuando el investigado fuere consumidor de cualesquiera de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. En estos casos, las actuaciones relativas al consumo se sustanciarn y decidirn en expediente separado por el Juez competente para conocer del hecho punible, sin que por ello se paralice el juicio penal.

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Si se determina que el sujeto es consumidor, el tratamiento se le aplicar dentro del establecimiento penal donde se encuentre recluido con motivo del juicio penal que se le sigue. 28.- Este procedimiento no se aplicar a aquellos sujetos consumidores que voluntariamente soliciten al Juez Especializado de Familia, el tratamiento en establecimientos o de referencia y orientacin del Estado o privados y se sometan al tratamiento indicado. 29.- Las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas que fueren decomisadas al sujeto consumidor, quedan sometidas a lo previsto en la misma Ley. 30.- El Estado, por rgano del Ministerio de Justicia, crear centros de rehabilitacin para consumidores, con el fin de someter a tratamiento a los reclusos que lo requieran.

De los Derechos de los Pacientes31. Las personas en tratamiento tienen derecho a su ingreso, a pactar un programa individual de rehabilitacin que considere metas, objetivos y plazos, el que podr contemplar, adems la realizacin de actividades laborales remuneradas o no, aun cuando no se hayan convenido inicialmente, si son aceptadas por el paciente. Este programa no podr impedir la continuacin de tratamientos mdicos que se estimen necesarios relacionados o no con la farmacodependencia- sea que stos se verifiquen dentro o fuera del Establecimiento de Comunidad Teraputica. Tanto, las personas como sus familiares tendrn derecho a ser informadas acerca de la naturaleza y contenido del programa de rehabilitacin, as como de los riesgos y beneficios esperados y de los motivos que fundamentan su eventual suspensin.

32. El paciente en tratamiento tiene derecho al respeto de su privacidad, razn por la cual no se realizar registro por audio, video o fotogrfico del mismo, sin su consentimiento y, en el caso de obtenerlo, su utilizacin con fines de enseanza, investigacin, publicidad u otros deber ser aceptada tambin previamente. La correspondencia y efectos particulares de la persona en tratamiento tendrn carcter privado. 33. Todos los pacientes que se encuentren en rgimen de internacin tendrn derecho a la recreacin y a contar con espacios para ello. Asimismo, debern contar con un espacio que les permita privacidad si as lo requieren, de acuerdo a las condiciones y recursos del programa de rehabilitacin. 34. Se deber respetar la libre voluntad de renunciar a la permanencia en el programa teraputico. La internacin no podr ser utilizada para retener personas en contra de su voluntad, a menos que exista una orden judicial en tal sentido, o bien, que una certificacin mdica lo disponga as, caso este ltimo en que no podr exceder de 24 horas. 35. Las personas en tratamiento tendrn derecho a manifestar su disconformidad con el programa de rehabilitacin o la forma como se lleva a la prctica, ante las autoridades del establecimiento, del Servicio de Salud o a la Justicia Ordinaria, segn sea el caso. Existir un mecanismo documentado con este objeto, que estar a disposicin del paciente y de sus familiares.

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Disposiciones complementarias relacionadas con e l consumo de drogasDe la Prevencin Integral Social en materia de Sustancias Estupefacientes y Sicotrpicas 36.- Se declara de inters pblico la prevencin al uso indebido de las sustancias estupefacientes y sicotrpicas a las que se refiere la Ley Antidrogas. Es funcin del Estado adoptar las medidas que considere necesarias para prevenir, controlar y evitar el consumo ilcito de las mismas. 37.- Es deber de todo ciudadano y persona jurdica, colaborar en la prevencin de los delitos y el consumo ilcito de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. 38.- Se considerar servicio a favor de la colectividad y de utilidad pblica, la constitucin de sociedades civiles, asociaciones y fundaciones sin fines de lucro para la prevencin, rehabilitacin y la investigacin cientfica sobre la materia a la que se refiere la Ley Antidrogas, pero las mismas debern estar bajo la supervisin, control y fiscalizacin del Ministerio de Salud, en coordinacin con la Comisin Nacional de Drogas (CND). 39.- La CND elaborar planes y programas de prediccin, previsin y prevencin, en coordinacin con las entidades responsables de su ejecucin, a fin de evitar el consumo y trfico indebido de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. Las acciones preventivas estarn dirigidas a mantener programas permanentes y de cobertura nacional en los sectores educativo y laboral, para la familia, los jvenes y la comunidad.

40.- Las Fuerzas Armadas Nacionales, los cuerpos policiales y los servicios aduaneros incluirn entre las materias de estudios de sus respectivas escuelas, academias y cuarteles, programas de conocimiento, capacitacin y entrenamiento sobre la prevencin, control, fiscalizacin y represin de los delitos a los que se refiere la Ley Antidrogas. Dispondrn de unidades especializadas en sus centros hospitalarios, para el tratamiento y rehabilitacin de frmacodependientes, en beneficio directo de su personal que estuviere afectado por el consumo de las drogas. 41.- Las Fuerzas Armadas Nacionales, con la cooperacin tcnica y en coordinacin con la CND, incluirn dentro de sus programas de educacin y salud comunitaria, el desarrollo de actividades de prevencin al uso indebido de sustancias estupefacientes, sicotrpicas y qumicas, en beneficio de la poblacin ms pobre. Tambin colaborarn con los Municipios en la ejecucin de los programas preventivos en la comunidad. 42.- El Estado dispondr, con carcter obligatorio, el establecimiento de programas de orientacin e informacin coordinados por la CND, sobre el trfico y consumo ilcito de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, para el personal de los ministerios, institutos autnomos, empresas del Estado y dems dependencias. 43.- El Ministerio de Educacin en coordinacin con la CND, disear y desarrollar programas de prevencin integral social, tendientes a la capacitacin de educadores y orientadores, a fin de incorporar a nivel curricular todo lo relacionado a la prevencin del uso y abuso del consumo de drogas. En tal sentido elaborarn: 1. A nivel de educacin bsica, media y tcnica, programas de orientacin y formacin. 2. A nivel de universidades e institutos universitarios, a travs del Consejo Nacional de Universidades, programas de educacin e investigacin sobre la materia. As mismo, el Ministerio de Educacin, conjuntamente con los Ministerios de Salud y del Trabajo, coordinados 73

por la CND, disearn y desarrollarn programas sistemticos para la poblacin en general y para los que no puedan asistir a los programas de educacin bsica, media y superior e igualmente para los padres y representantes de los educandos. 44.- El Instituto Nacional de Seguridad Social, as como las empresas que brindan sus servicios, en coordinacin con la CND, desarrollar programas de prevencin permanentes contra el alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin en todo el pas, en beneficio de los trabajadores afiliados y sus familiares; tambin dispondr de centros de tratamiento y rehabilitacin de los trabajadores adictos al alcohol, tabaco, as como a las sustancias fiscalizadas de acuerdo a la Ley Antidrogas. 45.- Los organizadores o responsables de actos culturales, artsticos, deportivos o sociales, debern incluir en su desarrollo o transmisin mensajes que promuevan una vida sana y contribuyan a la erradicacin del uso indebido de sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. 46.- El Consejo Nacional de Deportes y sus filiales controlarn e impedirn en las actividades y centros deportivos que dirigen y controlan, el uso de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, as como licores y cigarrillos. 47.- Los medios de comunicacin del pas debern llevar a cabo campaas destinadas a combatir la produccin, trfico y consumo de drogas, estupefacientes y sicotrpicos; el contenido, la duracin y frecuencia de stas sern determinadas de comn acuerdo entre el Ministerio de Educacin, la CND y los medios de comunicacin. 48.- Prohbese la produccin, circulacin y venta de carteles, afiches, adhesivos, calcomanas, prendas de vestir, utensilios, discos o cualquier tipo de grabacin que sugieran, ensalcen o induzcan al uso indebido de sustancias sujetas a fiscalizacin. 49.- En cada Provincia / Departamento funcionar un Consejo Provincial / Departamental de prevencin integral al uso indebido de drogas, integrado as: por los delegados departamentales / provinciales de las entidades que conforman la CND; por un delegado de las ONGs legalmente constituidas, electos entre ellas mismas que funcionan en el Departamento; por un delegado de las organizaciones juveniles legalmente constituidas, electos entre ellas mismas que funcionan en el Departamento; un Concejal delegado por el Municipio de la Capital Departamental / Provincial. El Consejo coordinar y supervisar la ejecucin del Plan Nacional Antidrogas en el respectivo Departamento / Provincia y sus Municipios. La CND elaborar los instructivos para su funcionamiento.

De los Delitos Comunes y Militares y de las Penas50.- Quien fuere sorprendido conduciendo vehculos, naves o aeronaves de cualquier tipo, bajo los efectos de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, ser sancionado sin perjuicio de las penas contempladas en otras leyes, con la suspensin de la licencia o el permiso de conducir por un tiempo no menor de un (1) ao, lo cual se notificar a la autoridad competente que otorga el permiso o licencia para conducir vehculos, naves o aeronaves. Para obtener la revocatoria, el sancionado deber demostrar su rehabilitacin ante el Juez competente, previo dictamen de los mdicos forenses. Tampoco podrn conducir vehculos, naves o aeronaves los que se encuentren sometidos a las medidas de seguridad previstas en la Ley Antidrogas. 51.- Todo trabajador encargado del transporte terrestre, areo o martimo, o en funciones de seguridad, que se encuentre bajo los efectos de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, y ponga en peligro la seguridad o proteccin de los usuarios durante el servicio, ser penado con prisin de xxx a xxx meses. Si a consecuencia de estos hechos resulta la muerte de varias o la muerte de una sola persona y las heridas de una o ms, con tal que las heridas acarreen las consecuencias previstas en el artculo xxx del Cdigo Penal, la pena ser de prisin y podr aumentarse hasta xxx aos . 74

52.- El que suministre, aplique o facilite las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas a un menor de edad, a una persona que se halle en estado minusvlido por causas mentales o fsicas o a un indgena perteneciente a tribu claramente definida y ubicada en territorio alejado o de difcil acceso desde los centros poblados, ser sancionado con prisin de xxx, a xxx aos; y, si adems de ello utilizare a un menor, a un minusvlido o a un indgena en la comisin de los delitos previstos en los artculos xxx de la Ley Antidrogas, ser sancionado con pena de prisin de xxx a xxx aos. 53.- Quien sin incurrir en los delitos previstos en los nmeros anteriores destine o permita que sea destinado un vehculo o un local o un lugar para reunin de personas que concurran a consumir las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, ser sancionado con prisin de xxx a xxx aos. Si el lugar o local es pblico o abierto al pblico o est destinado a actividades oficiales o el vehculo est destinado al uso oficial o pblico, la pena ser de xxx a xxx de ...... Quien permita la concurrencia de menores de edad a dichos locales, lugares o vehculos, ser sancionado con una pena de xxx a xxx de ...... El que obtenga algn beneficio de cualquier naturaleza como producto de las actividades ilcitas a que se refiere este nmero, se le aumentar la pena de una cuarta parte a la mitad. 54.- Cuando por cualquier medio de comunicacin audiovisual, radio elctrico o impreso se publique, publicite, realicen propagandas o programas que contengan estmulos y mensajes subliminales, auditivos, impresos o audiovisuales o se permita que los productores independientes lo hagan con el propsito de favorecer el consumo o el trfico ilcito de sustancias estupefacientes y sicotrpicas, dichos medios sern sancionados con multa equivalente entre xxx a xxx, impuesta por el Ministerio de Transporte y Comunicaciones, a solicitud de la CND. Se comisar el material utilizado para el cometimiento de la infraccin, sin perjuicio de la aplicacin de la pena por los delitos de incitacin al consumo e instigacin, previstos en los artculos xxx de la Ley Antidrogas. La autoridad competente duplicar la multa o aplicar la medida de clausura temporal de la empresa, en caso de comprobada reincidencia. A los fines del anlisis del material cuestionado, el Ministerio de Transporte y Comunicaciones oir la opinin de la CND. 55.- Se prohibe la publicacin de los nombres y fotografas de las personas sometidas al procedimiento por el consumo ilcito de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. La violacin de esta disposicin se sancionar con multa equivalente entre xxx a xxx. 56.- El que incite o promueva el consumo, done, ofrezca o suministre para el consumo inmediato cualesquiera de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, ser sancionado con pena de xxx a xxx aos de ...... Si la incitacin, promocin u oferta a que se refiere este artculo se hicieren a travs de medios auditivos, impresos o visuales, por medio de dibujos, grabados, fotografas impresas o por medio de tejidos o en cualquier otra forma de expresin simblica, la pena ser aplicada en su lmite mximo. 57.- El que para obtener ventaja o causar perjuicio en un espectculo o competencia deportiva, incite o induzca a un deportista, profesional o aficionado, al consumo de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, o se las suministre, ser sancionado con prisin de xxx a xxx aos. Si el delito se hubiere cometido mediante coaccin moral, engao o de manera subrepticia, la pena ser aumentada en la mitad.

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58.- El que suministre o aplique a cualquier animal las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, ser sancionado con prisin de xxx a xxx aos . Cuando fueren animales de competencia, la pena se aumentar en un tercio. Quedan excluidos de esta disposicin los especialistas o cientficos que las emplearan con fines de investigacin. 59.- El que con engao, amenaza o violencia logre que alguna persona consuma las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, ser sancionado con prisin de xxx. 60.- El centinela militar, que consuma sustancias estupefacientes o sicotrpicas, ser penado as: 1. Si el hecho se ejecuta frente al enemigo o de los rebeldes o a los sediciosos, con prisin de xxx a xxx aos, y si de sus resultas se sigue algn dao de consideracin al servicio, con prisin de xxx a xxx aos. Si el hecho se comete en campaa, sin estar enfrente del enemigo, con prisin de xxx a xxx aos. Pero si actuase la circunstancia anotada en el numeral precedente, se castigar con prisin de xxx a xxx aos. Si el hecho ocurre en cualquier otra circunstancia, con prisin de xxx a xxx aos.

2.

3.

Se entiende por centinela los militares que integran la guardia de prevencin: Soldados para el servicio de centinela, Oficial o Suboficial al mando, Oficial del Da, el Comandante de Guardia de Prevencin, Sargento de Guardia, Cabo Relevante, Soldado de Guardia, Centinela de Guardia, Ordenanza de Guardia y el Bando de Guardia, as como las patrullas y Ronda Mayor, adems de los encargados del servicio telegrfico, telefnico o cualquier otro servicio de comunicaciones militares, los imaginarios o cuarteleros dentro del buque, cuarteles o establecimientos militares y los estafetas o conductores de rdenes y dems comunicaciones militares. El delito antes sealado ser de la competencia de la jurisdiccin militar. Se aplicar el procedimiento del Cdigo de Justicia Militar con los medios probatorios y el sistema de valoracin de las pruebas establecidas en la Ley Antidrogas. 61.- El Oficial, el Suboficial Profesional de Carrera y la Tropa Profesional, que durante el cumplimiento de un acto de servicio, consuman indebidamente sustancias estupefacientes o sicotrpicas, sern penados con prisin de xxx a xxx aos. Si el mismo delito se comete en Campaa, la pena se duplicar. El delito antes sealado ser de la competencia de la jurisdiccin militar y se aplicar el procedimiento establecido en el Cdigo de Justicia Militar, con los medios probatorios y el sistema de valoracin de las pruebas establecidas en la Ley Antidrogas. 62.- El militar profesional, sea cual fuere su jerarqua y la situacin militar en que se encuentre, que incurra en los delitos comunes previstos en la Ley Antidrogas, le ser aumentada la pena de una sexta (6ta.) a una tercera (3ra.) parte. Si el delito comn ha sido cometido por militares profesionales, sea cual fuere su jerarqua y situacin militar, conjuntamente con civiles o militares no profesionales, como autores principales o cmplices o cooperadores, todos los implicados sern sometidos a la jurisdiccin militar, de la manera anteriormente sealada. 63.- Si bajo los efectos de alguna sustancia estupefaciente o psicotrpica se cometieren hechos punibles, se aplicarn las reglas siguientes: 1 Si se probare que el agente ingiri la droga con el fin de facilitarse la perpetracin del hecho punible o de prepararse una excusa, las penas correspondientes se aumentarn de un tercio a la mitad; 76

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Si se probare que el agente ha perdido la capacidad de comprender o querer, por empleo de alguna de dichas sustancias, debido a caso fortuito o fuerza mayor, quedar exento de pena Si no fuera probada ninguna de las circunstancias a que se contraen las dos (2) reglas anteriores y resultare demostrada la perturbacin por causa del consumo de las sustancias a que se refiere este nmero, se aplicarn sin atenuacin las penas correspondientes al hecho punible cometido. No es punible el frmacodependiente (consumidor crnico) cuando su dependencia compulsiva sea tal, que tenga los efectos de una enfermedad mental que le haga perder la capacidad de comprender y de querer. Cuando el estado mental sea tal, que atene en alto la responsabilidad sin excluirla totalmente, la pena establecida para el delito o falta se rebajar conforme a las reglas establecidas en el artculo xxx del Cdigo Penal.

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64.- Quien incurra en cualesquiera de los hechos punibles previstos en la Ley Antidrogas, siendo menor de dieciocho (18) aos, quedar sometido a la medida de asistencia en instituciones de reeducacin cerrada prevista en la legislacin de menores. Del procedimiento conocer el Juez competente de dicha materia. 65.- En los casos en que el juez lo considere necesario y fuere procedente, dispondr la interdiccin o inhabilitacin del frmacodependiente, de acuerdo a la legislacin civil pertinente. 66.- Las sustancias estupefacientes y sicotrpicas a las que se refiere la Ley Antidrogas, decomisadas por las autoridades militares, policiales, aduaneras o por los Tribunales competentes, no tendrn ningn valor de cambio cuantificable en dinero, ni podrn hacer publicidad de dicho valor y el destino de las mismas se decidir de conformidad con lo previsto en el artculo . . . . 67.- Las multas impuestas por violacin a la Ley Antidrogas se destinarn para coadyuvar al financiamiento de las actividades de la CND relacionadas con la prevencin y tratamiento

Venta de sustancias medicas - uso de recetas68.- Ser reprimido con prisin de xxx a xxx, el que estando autorizado para la venta de sustancias medicinales, las suministrare en especie, calidad o cantidad no correspondiente a la receta mdica o diversa de la declarada o convenida, o sin la presentacin y archivo de la receta de aquellos productos que segn las reglamentaciones vigentes no pueden ser comercializados sin ese requisito. 69.- Cuando el delito previsto en el nmero anterior se cometiere por negligencia, se impondr una de multa de xxx a xxx 70.- Ser reprimido con prisin de xxx a xxx, el que sin autorizacin vendiere sustancias medicinales que requieran receta mdica para su comercializacin. 71.- Ser reprimido con prisin de xxx a xxx y multa de xxx a xxx e inhabilitacin especial de xxx a xxx, el mdico u otro profesional autorizado para recetar, que prescribiera, suministrare o entregare estupefacientes fuera de los casos que indica la teraputica o en dosis mayores de las necesarias. Si lo hiciera con destino ilegtimo la pena de prisin ser de xxx a xxx. 72.- Las ventas o entregas a cualquier ttulo de drogas o productos psicotrpicos que se efecten a los laboratorios, drogueras farmacias o establecimientos de atencin mdica, debern ser comunicadas al X, dentro del plazo de X, mediante copia de las respectivas guas de entrega, suscritas por el X. Las 77

farmacias remitirn asimismo, al X respectivo, las recetas cheques a que se refiere el nmero siguiente y las copias de las guas de entrega aludidas en este nmero, dentro del plazo de X. 73.- Los preparados o productos sicotrpicos slo podrn expenderse al pblico en farmacias o laboratorios mediante "Receta Cheque", en los casos de los productos contenidos en las Listas II y III o "Receta Mdica Retenida", tratndose de los contemplados en la Lista IV, segn sea su respectiva condicin de venta. Ambos tipos de recetas tendrn los formatos que fije el Ministerio de Salud. Sin perjuicio de lo anterior, en el caso de los preparados o productos farmacuticos que contengan dosis mnimas de drogas sicotrpicas mezcladas con uno o varios ingredientes ms, la autoridad sanitaria podr disponer otra modalidad de venta. 74.- Las recetas cheques slo podrn extenderse en los formularios oficiales que formen parte de talonarios que X proporcionar a los mdicos cirujanos, previa acreditacin de su calidad profesional. En ellos deber individualizarse claramente el nombre y cdula de identidad del mdico cirujano. Los formularios de recetas cheques sern de uso personal y exclusivo del profesional y no podrn transferirse ni cederse a ningn ttulo. En caso de extravo, hurto, robo o sustraccin de uno o ms formularios, el profesional deber dar aviso de inmediato a la X, la que, a su vez, formular la denuncia correspondiente a la justicia y lo comunicar a los dems servicios de salud. El mdico cirujano podr hacer esta denuncia y deber, adems, publicar el hecho en un aviso destacado en el diario de mayor circulacin de la localidad durante tres das consecutivos, y acompaar el recibo de pago de estas publicaciones al solicitar un nuevo talonario de recetas cheques. En caso de anularse una o ms recetas, el profesional deber hacer entrega de ellas al X correspondiente, al momento de solicitar un nuevo talonario. 75.- La receta cheque y la receta retenida debern ser extendidas ntegramente de puo y letra por el mdico cirujano y en ellas se anotarn en forma clara y completa los antecedentes indicados en el respectivo formulario, sin dejar espacios en blanco ni enmendaduras. En caso de ser el paciente menor de edad y no tener cdula de identidad, el mdico dejar el espacio correspondiente al nmero de la cdula en blanco y consignar junto al nombre del menor y entre parntesis, la edad del mismo, en aos cumplidos. Asimismo, la receta cheque deber extenderse en original y duplicado y el profesional que lo haga registrar en el taln correspondiente los datos que en l se indican. En cada receta podr prescribirse un solo producto sicotrpico en la dosis necesaria para un paciente, indicndose las cantidades en letras y nmeros, su dosis diaria y la clave correspondiente al producto, segn el cdigo que haya fijado el X. La receta cheque y la receta retenida tendrn validez de X contados desde la fecha en que ellas sean extendidas. 76.- Las farmacias podrn adquirir formularios de recetas cheques para su utilizacin en casos de emergencia, en el X en cuyo territorio estn ubicadas. El formulario deber usarse exclusivamente en el establecimiento y no podr ser transferido ni cedido a ningn ttulo. 77.- Las recetas cheques y las recetas mdicas retenidas en que se prescriben drogas o productos sicotrpicos, debern ser despachadas personalmente por el Director de la farmacia o laboratorio de produccin, siempre que ellas se presenten por una persona mayor de dieciocho aos de edad quien deber exhibir su cdula de identidad. 78.- Antes de despachar la receta, el Director del establecimiento deber revisarla minuciosamente, para comprobar que ella est extendida en las condiciones fijadas por la Ley Antidrogas. Si constatare defectos u omisiones, se abstendr de despacharla y la devolver al interesado, consignando en el reverso sus observaciones, su firma, la fecha y el timbre del establecimiento. En el caso de que el Director estimare fundadamente que la receta ha sido falsificada o adulterada, no la despachar y la retendr en su poder, tomando nota del nombre, apellidos, domicilio y cdula de 78

identidad del portador, procurar ubicar al profesional que supuestamente haya suscrito la receta, y dar cuenta de la situacin al Ministerio de Salud. 79.- Si la receta no mereciera objeciones, el Director anotar, en el espacio destinado a su uso exclusivo, los datos que indica el formulario. Inmediatamente de despachada la receta, el Director proceder a inscribirla en el registro de sicotrpicos del establecimiento. Todas las recetas despachadas debern inutilizarse y permanecer archivadas correlativamente en el establecimiento, a lo menos, durante el ao siguiente a su despacho. A requerimiento del interesado, el Director del establecimiento deber proporcionarle copia de la prescripcin consignada en la receta despachada, expresando esta circunstancia al pie del documento bajo su firma. 80.- Las prescripciones magistrales u oficinales que contengan drogas de las Listas II y III slo podrn extenderse y despacharse mediante "receta cheque" y las que contengan drogas de la Lista IV, a travs de "receta retenida". 81.- Se exceptuarn de la exigencia de la receta cheque, las prescripciones de productos sicotrpicos que se formulen en recetarios especiales autorizados para estos efectos por los X, en los establecimientos asistenciales dependientes del sistema nacional de x, destinadas exclusivamente al uso interno de estos establecimientos. 82.- Los cirujanos dentistas slo podrn prescribir y adquirir preparados hipnticos para administrarlos directamente a sus pacientes. El expendio de estos productos deber efectuarse personalmente a esos profesionales en las farmacias mediante el uso de una receta cheque de emergencia, previa individualizacin del cirujano dentista, quien deber registrar en un libro especial el detalle de su utilizacin. Los mdicos veterinarios podrn prescribir y adquirir productos sicotrpicos para utilizarlos personalmente en el tratamiento de animales, mediante rdenes autorizadas por el Servicio de Salud correspondiente, y debern anotar en un libro especial las dosis administradas, la fecha de su utilizacin, la especie animal y el nombre del propietario de ste. Los productos de la Lista IV podrn prescribirlos mediante las correspondientes recetas retenidas, las que sin perjuicio de ajustarse a lo dispuesto en los artculos anteriores, debern adems consignar su uso veterinario y el nombre y cdula de identidad del dueo o responsable del animal al que se efecta la prescripcin. 83.- No podrn elaborarse ni distribuirse muestras mdicas de ninguno de los productos sicotrpicos comprendidos en las Listas II, III y IV, ni efectuar promocin o difusin comercial de ellos, salvo que contengan dosis mnimas de productos sicotrpicos y el X autorice especficamente distribuir muestras mdicas y promover esos medicamentos. 84.- Sin perjuicio de lo establecido en el artculo anterior, los laboratorios de produccin podrn elaborar y distribuir muestras mdicas de benzodiazepinas, a excepcin de aquellas que contengan lorazepam, triazolam y fluritrazepam, para lo cual debern declarar la cantidad de materia prima que destinarn a su elaboracin. El xx determinar la cantidad de unidades posolgicas y dems menciones que deber contener el envase de la muestra mdica, en el momento de otorgar su autorizacin. La distribucin de estas muestras, que efecte el laboratorio a los mdicos - cirujanos y cirujanos dentistas, se materializar mediante recibo que se otorgar en copia y original cuyo formato y contenido ser aprobado por resolucin del X. El original de dicho documento, suscrito por el profesional, ser mantenido en custodia por el laboratorio durante el plazo de dos aos contados desde su recepcin y estar a disposicin de la autoridad sanitaria. La copia quedar en poder del profesional. 79

Los laboratorios podrn asimismo informar acerca de estos productos, en forma directa y personalizada, a los profesionales encargados de su prescripcin y dispensacin. 85.- Todos los establecimientos autorizados para mantener existencias de productos sicotrpicos debern conservarlos permanentemente bajo llave y adoptar las dems medidas necesarias para prevenir su hurto, robo, sustraccin o extravo. 86.- Los propietarios, representantes legales o responsables tcnicos de establecimientos farmacuticos en que se haya despachado ms de tres veces sin receta previa, con recetas caducadas o de profesionales no autorizados, drogas o preparados que contengan sustancias sujetas a fiscalizacin, sern sancionados con multa de xxx, si no fueren responsables de un delito sancionado con pena mayor. La reincidencia ser sancionada con multa de xxx. La persistencia en la conducta sealada en el inciso primero se sancionar con multa de xxx y clausura del establecimiento.

Etiquetas87.- El fabricante o distribuidor de productos farmacuticos de patente que omita indicar en las etiquetas de los mismos, los riesgos de frmacodependencia que aqullos impliquen, incurrir en multa de xxx. 88.- El que fabrique, venda o distribuya artculo de cualquier clase con etiquetas o avisos que inciten al consumo de drogas que producen dependencia, incurrirn en multa de xxx. Las autoridades decomisarn y destruirn tales artculos.

Jeringas89.- El que fabrique o introduzca al pas jeringas o agujas hipodrmicas, sin la autorizacin previa del Ministerio de Salud, incurrir en multa de xxx. 90.- El que expenda jeringas o agujas hipodrmicas sin la autorizacin legal, incurrir en multa de xxx. 91.- En los casos previstos en los dos nmeros anteriores, se ordenar tambin el decomiso de las jeringas y agujas hipodrmicas y la suspensin de la licencia de funcionamiento de los establecimientos respectivos por el trmino de xxx.

Menores de edad - mujeres embarazadas92.- En todos los casos en que una mujer embarazada diera a luz en el transcurso del proceso o durante el cumplimiento de una condena por infraccin a la Ley Antidrogas, la madre deber, dentro de los cinco das posteriores al nacimiento, someter al hijo a una revisin mdica especializada para determinar si presenta sntomas de dependencia de aqullos. Su incumplimiento ser penado con multa de xxx y el juez deber ordenar la medida omitida. 93.- Si como consecuencia de infracciones a la Ley Antidrogas, el juez de la causa advirtiere que el padre o la madre han comprometido la seguridad, la salud fsica o psquica o la moralidad de sus hijos menores, deber remitir los antecedentes pertinentes al juez competente para que resuelva sobre la procedencia de las previsiones del artculo X del Cdigo Civil.

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94.- Todo menor tiene derecho a ser protegido contra el uso de sustancias que producen dependencia. En consecuencia, ningn menor, mujer embarazada o en perodo de lactancia podr portar o consumir estupefacientes o sustancias sicotrpicas. Lo dispuesto en este nmero se aplicar igualmente a las personas incapaces de acuerdo con el Cdigo Civil. 95.- El menor y la mujer embarazada o en perodo de lactancia que posea o consuma estupefacientes o sustancias sicotrpicas, se remitir al defensor de familia competente, con el objeto de que determine la aplicacin de las siguientes medidas de proteccin, segn el caso: A los menores: 1. La prevencin o amonestacin a los padres o a las personas de quienes dependa. 2. La atribucin de su custodia o cuidado personal al pariente ms cercano que se encuentre en condiciones de ejercerlos. 3. La colocacin familiar. 4. La atencin integral en un centro de proteccin especial. 5. La iniciacin de los trmites de adopcin del menor declarado en situacin de abandono. 6. Cualesquiera otras cuya finalidad sea la de asegurar el cuidado personal, proveer la atencin de sus necesidades bsicas o poner fin a los peligros que amenacen su salud o su formacin moral. 7. El defensor de familia podr imponer al menor, con cualquiera de las medidas de proteccin, el cumplimiento de alguna de las reglas de conducta de que trata el artculo X del Cdigo del Menor. A los padres o personas a cuyo cuidado est el menor, as como a las mujeres embarazadas o en perodo de lactancia: 1. Asistencia a un programa, oficial o comunitario, de orientacin de tratamiento familiar. 2. Asistencia a un programa de asesora, orientacin o tratamiento a alcohlicos o adictos a sustancias que produzcan dependencia, cuando sea el caso. 3. Asistencia a un programa de tratamiento psicolgico o psiquitrico. 4. Cualquiera otra actividad que contribuya a garantizar un ambiente adecuado para el desarrollo del menor. Para efectos de la aplicacin de las medidas de proteccin previstas en el Cdigo, se considera en situacin irregular el menor cuyo padre o madre o quien tenga su cuidado personal sea adicto a estupefacientes o sustancias sicotrpicas. 96.- Por iniciativa del Juez o defensor de familia o de quien tenga a su cuidado personal, se proporcionar a los menores y a las mujeres embarazadas o en perodo de lactancia, adictos a estupefacientes o sustancias sicotrpicas, tratamiento tendiente a su rehabilitacin, de conformidad con las disposiciones que regulan la materia. Para tal efecto, el tratamiento previsto para la rehabilitacin de los menores ser aplicable a las mujeres embarazadas o en perodo de lactancia. Para efectos de lo dispuesto en el Cdigo X, tambin se considera en estado de abandono o peligro al menor, al lactante o a quien est por nacer, cuando la madre o el padre sean adictos a estupefacientes o sustancias sicotrpicas. 81

97.- En los Municipios donde no existan defensores de familia, cumplirn las funciones de polica los alcaldes municipales, en coordinacin con las autoridades competentes y la colaboracin de los personeros municipales; en caso de que el menor deba ser vinculado a un proceso de proteccin, deber remitirse al defensor de familia competente. 98.- En la adopcin de las medidas correspondientes, los comisarios de familia colaborarn con los defensores de familia, en lo de su competencia. 99.- En todo caso y con independencia del lugar donde se realice la conducta, se prohibe el consumo de estupefacientes o sustancias sicotrpicas cuando dicha actividad se realice en presencia de menores, mujeres embarazadas o en perodo de lactancia, o cuando se afecten derechos de terceros. 100.- El que suministre a menores de 18 aos productos que contengan hidrocarburos aromticos, tales como benceno, tolueno u otras sustancias similares, en proporcin suficiente para producir efectos txicos o sicotrpicos, sabiendo o debiendo saber que estn destinados a ser consumidos por dichos menores, incurrir en la pena de X y multa de X. El Tribunal podr, adems, atendidas las circunstancias del delito, imponer las medidas de clausura y prohibicin de funcionamiento. El Tribunal deber solicitar el anlisis qumico de la sustancia suministrada, su naturaleza, contenido y composicin, como, asimismo, un informe acerca de los efectos txicos o sicotrpicos que produce. 101.- Estas disposiciones se aplicarn tambin a los menores de 18 aos y mayores de 16, los que sern puestos a disposicin del juez de menores correspondiente, el que, prescindiendo de la declaracin de haber obrado o no con discernimiento, les impondr en la sentencia respectiva alguna de las siguientes medidas: 1.- Asistencia obligatoria a programas de prevencin por un mximo de 50 das en instituciones consideradas como idneas por el Servicio de Salud de la ciudad asiento de la Corte de Apelaciones respectiva. Esta medida se cumplir, en lo posible, sin afectar la jornada escolar o laboral del infractor. 2.- Participacin del menor, con acuerdo expreso de ste, en actividades determinadas a beneficio de la comunidad, hasta por un mximo de 30 horas. El juez de menores deber indicar el tipo de actividades de que se trate, el lugar en que se desarrollarn y el organismo o autoridad encargada de su supervisin. Esta medida se cumplir sin afectar la jornada escolar o laboral del infractor. Los que no cumplieren las medidas o fueren reincidentes en las faltas sancionadas, sern objeto de ambas medidas, o de una sola de ellas cuya duracin se extender hasta el doble del tiempo estipulado. Los menores de 16 aos que incurrieren en alguna de las conductas descritas en el nmero 24 de esta Regulacin, sern sometidos a las normas de la Ley de Menores, y el juez respectivo podr imponerles algunas de las medidas establecidas en dicha Ley, si resulta conducente a su rehabilitacin. El juez deber, en todo caso, ordenar el examen mdico y disponer la obligacin del menor de seguir el tratamiento que se aconseje, pudiendo ordenar las medidas conducentes a su cumplimiento. 102.- Cuando se trate de un menor de edad que se encuentre drogado y no incurso en investigacin como presunto autor de acto considerado como delito o falta, ser puesto a disposicin de sus padres, tutores o de las personas que lo tienen a su cuidado, dentro del trmino de 24 horas, bajo responsabilidad, remitiendo un informe al Juez de Menores, para que dicte las medidas pertinentes. Si el menor no estuviera a cargo de ninguna persona, ser puesto dentro del mismo trmino y bajo igual responsabilidad, a disposicin del Juez de Menores. 103.- El mayor o menor de edad que fuera reiterante en la drogadiccin, obligatoriamente ser internado por orden del Juez de Primera Instancia en lo Civil o del Juez de Menores, respectivamente, en un Centro de Rehabilitacin para frmacodependientes. 82

104.- El Juez de Primera Instancia en lo Civil o el de Menores, segn corresponda, de oficio podr trabar embargo en los bienes del drogadicto o de sus representantes legales, a fin de solventar los gastos de rehabilitacin.

VARIAS ALTERNATIVAS PARA EL AUTO FINANCIAMIENTO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS 105.- Las empresas privadas que ocupen cien (100) trabajadores o ms, destinarn el uno por ciento (1%) de su ganancia neta anual a programas de prevencin integral social del trfico y consumo de drogas, para sus trabajadores,. El Ministerio del Trabajo, en coordinacin con la CND, supervisar el cumplimiento de esta disposicin y el patrono infractor ser sancionado con multa equivalente entre xxx a xxx, la cual ser impuesta por la Inspectora respectiva, de acuerdo al procedimiento establecido en el artculo xxx de la Ley Orgnica del Trabajo. 106.- Los centros de educacin privados / particulares de todos los niveles y modalidades, destinarn el 2% de los valores que perciben por la educacin que imparten, para ejecutar programas de prevencin integral al uso indebido de drogas en beneficio de sus alumnos, padres de familia y profesores, de acuerdo con los programas diseados por el Ministerio de Educacin en coordinacin con la CND; los centros de educacin privados / particulares tambin podrn adoptar / apadrinar / subvencionar a centros de educacin pblicos, los indicados programas de prevencin, sobre la base de convenios de cooperacin que suscribirn y ejecutarn bajo la supervisin del Ministerio de Educacin y la CND. En cada centro de educacin se formar un comit preventivo integrado por representantes de los estudiantes, padres de familia y profesores. Los valores destinados a la ejecucin de programas preventivos, sobre la base de la certificacin que en cada caso otorgue la CND, sern considerados como gastos deducibles en la renta neta. 107.- Con el objeto de financiar los programas preventivos permanentes contra el alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin en todo el pas, que desarrollan la CND y las entidades de los sectores pblico y privado coordinadas por sta, se autoriza a las empresas productoras o comercializadoras de cigarrillos, tabaco, alcohol o de licores para que deduzcan del impuesto sobre la renta, los donativos que realicen en beneficio de la CND para financiar dichos programas. Con este mismo fin se autoriza a las fbricas de alcohol o licores de propiedad estatal, para que trasladen en beneficio de los programas de la CND, el 2% del valor de venta al pblico de sus productos. 108.- Las donaciones de las personas naturales o jurdicas a favor de los planes y programas establecidos por el Estado aprobadas por la CND, sern deducibles del impuesto sobre la renta. 109.- Con el objeto de financiar los programas preventivos permanentes contra el uso indebido de drogas, as como de tratamiento y rehabilitacin de drogadictos en todo el pas, que desarrollan la CND y las entidades de los sectores pblico y privado coordinadas por sta, se destinar el 40% del producto de las multas del valor de la venta de los bienes decomisados, as como de las inversiones de los dineros aprehendidos, incautados o decomisados por violacin a la Ley Antidrogas.

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ANEXO 3 INSTRUMENTO DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO PARA ESTABLECIMIENTOS DE ATENCION A CONSUMIDORES Y DEPENDIENTES DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICAS DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO*Luis Alfonzo B, Coordinador Nacional de Programa de Salud Mental, Venezuela

Orientaciones Generales El presente instrumento constituye una herramienta de utilidad para el registro y supervisin rutinaria de los establecimientos pblicos y privados que brindan asistencia a las personas consumidoras y dependientes de sustancias estupefacientes y psicotrpicas. La actividad de supervisin tiene como finalidad:

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Vigilar la calidad de atencin prestada en los establecimientos que dan afectadas por el consumo de sustancias estupefacientes y psicotrpicas

tratamiento a las personas

Describir sistemticamente los elementos que componen la atencin a las personas dependientes de sustancias estupefacientes y psicotrpicas Evaluar el grado de observancia de la normativa oficial vigente que rige el funcionamiento de estos establecimientos, as como de las guas y recomendaciones respectivas.

La aplicacin de este instrumento estar a cargo de los equipos de supervisin, integrados por la Coordinacin Regional de Salud Mental del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, con el apoyo de la representacin de la Comisin Nacional Contra el Uso Ilcito de las Drogas y de personal debidamente capacitado que ellos designen para esta actividad. La aplicacin del instrumento se har mediante visitas a los establecimientos, el nmero y la duracin de las cuales depender de la necesidad detectada y de la disponibilidad de recursos. La supervisin debe hacerse peridicamente, con una frecuencia anual, como mnimo.

Informacin sobre el instrumento El instrumento de evaluacin est estructurado en dos secciones principales: La primera, correspondiente a informacin general sobre el establecimiento La segunda, a aspectos especficos, a saber: Registro y documentacin, Organizacin, Servicios, Financiamiento, Informacin y evaluacin, Infraestructura fsica, Recursos humanos, Actividades, Reinsercin social, Programa de seguimiento y Programas alternativos. Ambas secciones se complementan y proporcionan un panorama general del establecimiento y del funcionamiento del mismo.

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Documento preliminar propuesto por el Programa de Salud Mental, en revisin por Comisin de Expertos y equipo tcnico de la Comisin Nacional Contra el Uso Ilcito de las Drogas (CONACUID, Venezuela) 84

El instrumento permite adems, a travs de la ponderacin del cumplimiento de la normativa, clasificar a la atencin brindada en el establecimiento, lo cual se realiza evaluando cada aspecto especfico por separado y de manera global.

CLASIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOSEXCELENTE (2+): Cumple la totalidad de las normas oficiales y recomendaciones tcnicas, a un nivel que supera lo exigido en cantidad y calidad (ms del 75%) BUENO (2-): Cumple la normativa y recomendaciones tcnicas, sin superar lo exigido en cantidad o calidad o el cumplimiento es parcial, pero mayor del 60%. ACEPTABLE (1+): Cumple la normativa y recomendaciones tcnicas, entre el 50% y el 60%. DEFICIENTE (1-): Cumple la normativa y recomendaciones tcnicas, entre un 40% y 50% NO APTO (0): Cumple menos del 40% de la normativa y recomendaciones tcnicasEsta clasificacin se obtiene a partir de la puntuacin promedio lograda en la escala ponderada (Seccin 3), a la cual se le agrega un signo - +, segn el grado de cumplimiento de las normas (Seccin 2) En el caso de las clasificaciones Deficiente (1-) y Aceptable (1+) se darn plazos mximos que oscilan entre tres meses y un ao, segn la gravedad de la insuficiencia, para la correccin de la misma. Los establecimientos No aptos (0), no pueden realizar actividades de tratamiento. Los establecimientos Deficientes podrn funcionar durante este lapso con una autorizacin provisional. Si al cabo del perodo de funcionamiento provisional no se ha corregido la deficiencia detectada, se podrn aprobar hasta dos prorrogas del permiso provisional, cada una equivalente a la mitad del tiempo de la inmediata anterior. En caso de no alcanzar la calificacin Aceptable una superior al cabo de este tiempo, se consideran No Aptos y debern esperar un mnimo de un ao para optar de nuevo por su aprobacin de funcionamiento, durante el cual no podrn realizar actividades de tratamiento. Solo podrn realizar actividad docente los establecimientos Buenos y Excelente.

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADOSECCION 1: INFORMACION GENERAL DEL ESTABLECIMIENTOUBICACIN GEOGRAFICA: Se especifica donde corresponda la entidad federal, ciudad, municipio o centropoblado (poblacin, casero, barrio, urbanizacin), donde est ubicado el establecimiento y si corresponde a un rea urbana o rural, lo cual se marca con una x

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: Anotar la denominacin oficial del establecimiento DIRECCION:Anotar la direccin completa FECHA DE FUNDACION: Tal y como aparece en el documento de registro TELEFONO, FAX, E-MAIL: Anotar lo correspondiente DEMARCACION SANITARIA: Area sanitaria donde est ubicado el establecimiento INSTITUCION DE LA CUAL DEPENDE: Se anotar lo que corresponda. Si es perteneciente al sector pblico semarca la institucin de la cual depende administrativamente. En caso de recibir ingresos de varias fuentes oficiales, se anotarn estas en la casilla de OTRA (especifique)

TIPO DE ESTABLECIMIENTO: Se marca el tipo de establecimiento correspondiente. Pueden anotarse variasopciones si es necesario.

RESPONSABLES: Se anota en la casilla correspondiente, el nombre, profesin y tiempo en el cargo de laspersonas que ejercen funciones directivas en el establecimiento

SEDES ANEXAS: Otros establecimientos que funcionen como sedes anexas, se anotar en la casillacorrespondiente, la denominacin del establecimiento, la fase de tratamiento que all se realiza y su ubicacin.

SECCION 2: DESCRIPCION DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTOEn esta seccin se anotar en la casilla (SI NO) el cumplimiento del requisito evaluado, o la presencia o ausencia de determinada condicin en el establecimiento

REGISTRO Y DOCUMENTACIONToda documentacin legal concerniente al funcionamiento del establecimiento, de acuerdo a la norma oficial vigente. Deber consignarse copia de los documentos para los respectivos archivos. La nmina del equipo de planta deber ir acompaada de curriculum y soportes. Nota: El no cumplimiento de este requisito dentro de los plazos previstos para tal fn determina la calificacin del establecimiento como No Apto

ORGANIZACINDistribucin de los componentes del programa de tratamiento. Debe estar respaldado por el Manual de Organizacin y Funciones y del Organigrama.Debern consignarse copias certificadas de los formatos de Admisin y Registro, Manual del Programa de Tratamiento y Contrato Teraputico

FINANCIAMIENTOSe marcan las fuentes de financiamiento correspondientes: Recursos Propios (Pblico).- dependiente totalmente de asignaciones del sector pblico Recursos Propios (Privado).- dependiente totalmente de recursos autogenerados Ingresos complementarios:- Ayuda del sector pblico, del sector privado, cooperacin internacional Costo paciente.- estimacin del costo del tratamiento de un mes paciente promedio

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SISTEMAS DE INFORMACION ESTADISTICA Y EVALUACIONLa calidad de la informacin se evala mediante elementos que fundamentan la confiabilidad de los datos suministrados, tales como el entrenamiento especfico y actualizado de quienes la proporcionan, el procesamiento de la informacin suministrada (planillas, formularios, bases de datos, cuadros, grficos), la oportunidad con la que son remitidos los datos a los centros de recepcin. INFORMACION ESTADISTICA: Se precisa el envo regular de informacin estadstica a la Divisin de Salud Mental, en los formatos especificados y en cualquiera otra modalidad utilizada en el establecimiento.Deber consignarse una copia del formulario utilizado para fines diagnsticos y destacar el modelo de clasificacin usado como referencia. El uso de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10 revisin) es obligatorio, pero puede ir acompaado de cualquier otro sistema clasificatorio, siempre y cuando se haga la correspondiente equivalencia de trminos.

DISCRIMINACION DE LA ATENCIONSe refiere a la existencia de algn tipo de seleccin de la poblacin a ser atendida, fundamentada en base a factores sociodemogrficos (sexo, edad, estado civil, nivel socioeconmico, origen tnico, religion, filiacion politica, condicion social, tipo de sustancia, antecedentes de tratamiento). Tambin si dentro del programa de atencin, se brinda asistencia a los llamados grupos especiales, tales como, personas con comorbilidad fsica o psiquitrica, poblacin estudiantil, indigentes, nios de la calle, a hijos de alcohlicos o farmacodependientes, conductores infractores o pacientes no farmacodependientes.

POBLACION OBJETOSe precisa si la asistencia va dirigida fundamentalmente a individuos, parejas o grupos, incluyendo familias y tambin si se trabaja en forma de redes de atencin, con cobertura de grupos poblacionales ms amplios, comunidades, etc.,.

SERVICIOS DISPONIBLESTipo de asistencia que se brinda en el establecimiento. Se consideran las siguientes opciones.1. CENTRO DE ACOGIDA: Atencin al consumidor en fase aguda previo a su ingreso en una

modalidad teraputica propiamente dicha. Aqu se maneja la abstinencia inicial y se da induccin al tratamiento2. 3. 4. 5. 6. 7. DESINTOXICACION: manejo de la abstinencia e intoxicacin aguda, con asesoramiento profesional (toxicolgico). Usualmente por un perodo e tiempo menor de un mes. HOSPITALIZACION: tratamiento residencial para mantenimiento de la abstinencia, por tiempo variable, generalmente de varios meses. CENTRO DE REINSERCION: programa residencial intermedio posterior a la hospitalizacin, con finalidad de favorecer la reincorporacin social y prevenir la ocurrencia de recadas CONSULTA AMBULATORIA: modalidad de tratamiento no residencial, en consulta externa HOSPITALIZACION PARCIAL: modalidad de tratamiento con permanencia durante perodos de tiempo, generalmente el da o la noche (hospital da) ATENCION PERSONAL: intervencin de tipo personalizada, de tipo orientador o de apoyo, generalmente en consultorios privados. Incluye aquellas medidas de reduccin del dao para consumidores que no pueden detener el consumo TERAPIA FAMILIAR ASISTENCIA LEGAL ACTIVIDADES PREVENTIVAS PROMOCIN DE ATENCIN PRECZ.- Conjunto de actividades orientadas a favorecer la bsqueda de tratamiento por parte de las personas afectadas por el consumo de sustancias estupefacientes y psicotrpicas, en etapas precoces de la evolucin del trastorno adictivo COORDINACIN INTERINSTITUCIONAL PARA LA ATENCIN INMEDIATA DIFUSIN DE INFORMACIN INVESTIGACIN DOCENCIA LABOR SOCIAL OTROS: Anotar lo que corresponda

8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

TIPO DE INTERVENCION ESPECIFICASe precisa el tipo de intervencin teraputica que se realiza en el establecimiento, correspondiente a cada fase de atencin: - PESQUISA DE CASOS .- Se refiere a la bsqueda activa de casos.

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FASE AGUDA (EMERGENCIA) DESINTOXICACION MANEJO DE SINDROME DE ABSTINENCIA, FASE INTERMEDIA O TRATAMIENTO (Propiamente dicho) APOYO.- Cuando se limita a acompaar el proceso de obtencin de la abstinencia, el cual queda bajo la casi exclusiva responsabilidad del consumidor o dependiente INTERVENCION.- Cuando se realizan intervenciones teraputicas intencionalmente orientadas a conseguir y mantener la abstinencia ESTABILIZACION.- Cuando la intervencin se refiere al mantenimiento de un estado de abstinencia ya alcanzado por el paciente, el cual se busca preservar y fortalecer MANTENIMIENTO SEGUIMIENTO: Incluye actividades de control de la abstinencia y del estado de recuperacin, el cual implica atencin a la familia, visitas domiciliarias o al lugar de trabajo o estudios, monitoreo toxicolgico PREVENCION DE RECAIDAS: conjunto de actividades especficamente orientadas a prevenir la recada en el consumo o en actividades relacionadas. APOYO EN PROGRAMA DE VIDA: Intervenciones dirigidas a apoyar las iniciativas de cambio hacia un modo de vida libre del consumo de sustancias.

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METAS DEL TRATAMIENTO Objetivo hacia el que se orientan las acciones teraputicas, ya sea el consumo, sus causas o consecuencias del consumo

SECCION 3: EVALUACION DE LA CALIDADA travs de la aplicacin de una escala ponderada, se evalan reas del programa de tratamiento. Las calificaciones pueden hacerse por componentes, a lo cuales corresponde un nmero entero (0, 1 2) y el promedio de las mismas corresponde al puntaje del rea evaluada. A su vez, estos promedios van a constituir el promedio total del establecimiento. La fraccin decimal de los promedios, si es igual o mayor de 0,5 aproxima como el nmero entero siguiente (por ejemplo, en el caso de 1,7, equivale a 2) y si es menor a 0,5 se aproxiama al entero inmediato inferio ( por ejemplo, el 1,3 coresponde a 1)

ACCESIBILIDADFacilidad con la que las personas pueden recibir el tratamiento, segn: - HORARIO: (la valoracin de este tem depende del tipo de establecimiento, ya se trate de un programa de tipo residencial o ambulatorio). Se refiere a un nivel de funcionamiento mnimo, que permita cubrir los objetivos del programaCalificacin: 0 No existe un horario regular de atencin o est restringido, insuficiente para la demanda o a horarios inconvenientes 1 Horario de atencin restringido a un turno matutino o vespertino 2 Horario de atencin matutino y vespertino; incluye horarios especiales (medioda, noches, fines de semana o feriados) -

DISPONIBILIDAD DE MEDIOS DECalificacin: 0 1 2

TRANSPORTE.- Posibilidad de contar con medios de transporte adecuados para movilizarse desde y hacia el establecimiento, ya sean propios de la institucin o no.No cuenta con medio de transporte propio, ni con un sistema de transporte pblico. Los usuarios solo pueden llegar con sus propios medios o con sistema pblico de transporte muy deficiente. Transporte propio o pblico regular Transporte propio permanente y buen servicio de transporte pblico

La calidad del medio de transporte se evala en base a la disponibilidad en tiempo y al estado de las unidades de transporte .

88

-

ACCESO A TRANSPORTE PUBLICO- Punto de embarque de transporte pblico ms cercano al establecimiento de tratamiento. o duracin promedio (+ 5 minutos) del trayecto entre ambos puntos.Calificacin: 0 1 2 Ms de 60 minutos 2 Km. Entre 60 30 minutos 2 - 1 Km. Menor de 30 minutos 500 mts.

COSTO DEL TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE.- Cantidad de dinero que debe desembolsar el paciente para pagar el total del tratamiento

INFRAESTRUCTURAAREAS O AMBIENTES *- Nmero y tipo de ambientes y los materiales con que estn hechos. INSTALACIONES Y SERVICIOS *.- Servicios o facilidades de habitabilidad(*) De acuerdo a las normas correspondientesCalificacin 0 1 2 Inadecuado o muy insuficiente Aceptable, con leves deficiencias. Adecuado y suficiente.

RECURSOS HUMANOS:Conformacin del equipo encargado de realizar las tareas de tratamiento, en trminos cuantitativos (nmero de personas, tiempo de contratacin, permanencia en la institucin) y cualitativos (capacitacin, experiencia, caractersticas socioculturales); la manera como se selecciona este personal para su ingreso y los patrones que rigen su desempeo. CONFORMACIN DEL EQUIPO TERAPUTICO:- Profesionales.- Personas con formacin universitaria, a nivel de licenciatura o tcnica superior, especfica en el rea de tratamiento o en disciplina afn. - Rehabilitados.- Egresados de programas de tratamiento que desempean el rol de terapeutas - Religiosos.- Sacerdotes, pastores o guas espirituales - MixtoCalificacin 0 1 2 Marcadamente inadecuado para los objetivos del programa Adecuado o con leves insuficiencias Adecuado y adaptado a los objetivos del programa

La calificacin se hace segn: CONFORMACION DEL EQUIPO TERAPEUTICO.- relacin proporcional entre los distintos componentes del equipo de tratamiento. ASISTENCIA.- Frecuencia y duracin de la permanencia de los distintos miembros del equipo de tratamiento. INDICE DE ROTACION DEL PERSONAL (PERMANENCIA).- Desde hace cuanto tiempo trabaja en la institucin. Promedio de duracin del personal en una funcin determinada. CAPACITACIN.- Caractersticas de la capacitacin o entrenamiento recibido para la funcin que desempea dentro del programa de tratamiento SELECCIN.- Se refiere al modo como se realiza la escogencia o reclutamiento de los integrantes del equipo de tratamiento. Aqu es necesario acotar: - La existencia de un manual de procedimientos para seleccin del personal - La conformacin de una Comisin Tcnica, que se encarga de proveer el Aval de competencia - Tipo, duracin y frecuencia del adiestramiento recibido por los integrantes del equipo. - Actualizacin de capacitacin - Supervisin sistemtica del personal - Manual de procedimiento para manejo de situaciones especiales (violencia, emergencias

ACTIVIDADES TERAPUTICAS. Repertorio de actividades que componen el tratamiento. El criterio para la evaluacin se orienta hacia la relacin existente entre la frecuencia con la que se ejecuta la actividad y el objetivo que se pretende a travs de la misma, s como definir quien es el responsable de la conduccin de la actividad y si su perfil se ajusta al tipo y objetivo de la misma. Incluyen actividades de tipo Individual, Grupal, Familiar, Emocional, Confrontacin, Informativa / Educativa, Acondicionamiento fsico, Recreacin, Laborterapia, Mantenimiento 89

Calificacin 0 1 2

Limitaciones graves de actividades y personal (ms del 50%) Limitaciones moderadas de actividades y personal (hasta 50%) Limitaciones leves (menos de 25%) de actividades y personal o actividades permanentes

PLAN DE EVALUACIN INICIAL: Describe y evala los componentes de la evaluacin previa la ingreso al programa de tratamiento, incluye la evaluacin fsica, psicolgica, social (incluyendo situacin legal), exmenes complementarios (laboratorio, Rx, EEG, ECG, otros), la existencia de historia clnicaCalificacin 0 1 2 No existe, no se realiza Existe pero es incompleto o no se realiza sistemticamente Existe, es exhaustivo y se realiza sistemticamente

MONITOREO DE LA ABSTINENCIA- Modo de hacerle seguimiento a la abstinencia.Calificacin: 0 1 2 No se realiza Informacin del paciente o de familiares Observacin del equipo teraputico y anlisis toxicolgico

ACCESO A SERVICIOS DE ATENCION MDICA.- se anota la distancia desde el establecimiento a la que se encuentra el servicio ms cercano para la atencin mdica y su disponibilidad horariaCalificacin: 0 1 2 No hay o en Centro de Salud lejano (entre 1 y 6 horas de viaje) En Centro de Salud cercano (a menos de una hora de viaje) A Tiempo parcial o permanente en el mismo establecimiento

RESGUARDO DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES:Importancia que se le da a la preservacin de los derechos de los pacientes Anonimato y confidencialidad Consentimiento informado Contacto con familiares y allegados, visitas No obligatoriedad de deteccin del VIH Prohibicin de coercin fsica Procedimiento para quejas Calificacin 0 Ninguna o escasa importancia 1 Se adoptan medidas, pero no constituye un aspecto relevante del tratamiento 2 Se le otorga un rol muy importante a este aspecto

MECANISMOS DE CONTROL Y CONTENCIN.Medidas para garantizar el cumplimiento de la normativa. Se explorar particularmente la aplicacin de Sanciones o Castigos, as como los Premios.Calificacin 0 No existen mecanismos de control o estn limitados a la aplicacin de sanciones 1 Mecanismos de control poco sistematizados 2 Equilibrio entre sanciones y premios

REINSERCIN SOCIAL Medidas conducentes a reducir el impacto del trastorno adictivo y promover el restablecimiento del funcionamiento de la persona en todas sus dimensiones. Se describir y evaluar la existencia de un programa de Reinsercin Social, Coordinacin interinstitucional con este fin, las actividades de educacin formal, el apoyo familiar y comunitario, la atencin de discapacidad, la capacitacin laboral y realizacin de actividades productivas 90

Calificacin 0 No existen 1 Existen pero son insuficientes 2 Se aplican de manera sistemtica

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO Y ALTERNATIVAS POR FRACASO TERAPUTICO Se describen acciones de monitoreo o seguimiento post-egreso del programa y la existencia de alternativas que se puedan ofrecer a los pacientes, en caso de fracasar el tratamiento actual.Calificacin 0 No existen 1 Existen pero son insuficientes 2 Se aplican de manera sistemtica

EVALUACIN DE LA GESTION Evaluacin de la eficacia teraputica de las intervenciones que componen el programa de tratamientoCalificacin 0 No se realiza evaluacin 1 Se realiza en base a testimonios o estudios no controlados 2 Se aplican de manera sistemtica procedimientos de evaluacin correctamente fundamentados

91

INSTRUMENTO DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO PARA ESTABLECIMIENTOS DE ATENCION A CONSUMIDORES Y DEPENDIENTES DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICAS DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO SECCION 1: INFORMACIN GENERAL DEL ESTABLECIMIENTORAZON SOCIAL: RAZON COMERCIAL: ESTADO: CIUDAD: MUNICIPIO: POBLADO: REGION SANITARIA: DTO. SANITARIO: PRIVADO:FINES DE LUCRO ONG6.

UBICACIN GEOGRAFICARURAL: URBANO:

PUBLICO:MSDS JUSTICIA I. .AUTONOMO ESTADAL MUNICIPAL 3. 4. 5. 1. -

TIPO DE ESTABLECIMIENTOSERVICIO EN: HOSPITAL GENERAL HOSPITAL PSIQUIATRICO CENTRO ESPECIALIZADO AMBULATORIO ESPECIALIZADO EN: DEPENDENCIAS SALUD MENTAL CASA INTERMEDIA CENTRO PSIQUIATRICO DE LARGA ESTANCIA OTRO:

2.

TLF: FAX: E-MAIL:

FUNDADO EN:

TRO:

Responsables Director Tcnico Director Administrativo

Nombre

Profesin

Tiempo en el Cargo

Sedes AnexasLocal Fase de Tratamiento Direccin Area U r b a n a Ubicacin R Municipio u r a l Estado

92

SECCION 2: CARACTERISTICAS DEL ESTABLECIMIENTOREGISTRO Y DOCUMENTACIONDocumento constitutivo Autorizacin de apertura por autoridad sanitaria competente Registro en el MSDS Registro en CONACUID Registro en INCE Inscripcin en Asociacin de Comunidades Teraputicas

SI

NO

ORGANIZACINManual de organizacin y funciones Organigrama Servicios administrativos Director tcnico Director administrativo Manual de programa de tratamiento Protocolo de admisin e ingreso Contrato teraputico

SI

NO

FINANCIAMIENTORecursos Propios (Pblico) Recursos Propios (Privado) Ayuda del sector pblico Ayuda del sector privado Cooperacin internacional Costo/paciente (Tratamiento promedio)

SI

NO

INFORMACION ESTADISTICAInforme de actividades (IMA)/ Registro diagnstico ICD-10 Ficha Registro de Consumo de Drogas (MSDS-CONACUID)

SI

NO

ATENCIN DISCRIMINADA POR:Factores sociodemogrficos Tipo de sustancia Antecedentes de tratamiento Condiciones especiales

SI

NO

POBLACIN OBJETOIndividuos Parejas o Familias Grupos Redes Comunidades o Centros poblados Libro de Admisin y Egresos

SI

NO

93

SERVICIOS DISPONIBLESAcogida Desintoxicacin Hospitalizacin Consulta ambulatoria Hospitalizacin parcial Atencin personal Terapia familiar Asistencia legal Actividades preventivas Promocin de atencin precoz Coordinacin interinstitucional para atencin inmediata Centro de reinsercin Difusin de informacin Investigacin Docencia Labor social Otra

SI

NO

TIPO DE INTERVENCION ESPECFICABsqueda activa de Casos

SI

NO

FASE AGUDAEmergencia Desintoxicacin Manejo del Sndrome de Abstinencia

FASE INTERMEDIA O TRATAMIENTO (Propiamente dicho)Apoyo Intervencin Estabilizacin

MANTENIMIENTOSeguimiento Prevencin de Recadas

OBJETIVO DEL TRATAMIENTOEl consumo Causas Consecuencias

SI

NO

94

SECCION 3: EVALUACION DE LA CALIDADASPECTO A EVALUAR1. ACCESIBILIDADHorario de atencin Disponibilidad de medios de transporte Acceso a transporte pblico Costo del tratamiento para el paciente PROMEDIO DEL AREA DE ACCESIBILIDAD

PUNTOS 0 1 2

2. INFRAESTRUCTURA FISICAAspectos arquitectnicosPROMEDIO DEL SUB-AREA

0

1

2

reas funcionales Administrativas Residenciales Teraputicas Recreativas y deportivas Docentes y de actividades productivasPROMEDIO DEL SUB-AREA

0

1

2

Servicios Agua potable Aguas servidas Fuentes de energa Telecomunicaciones SeguridadPROMEDIO DEL SUB-AREA

0

1

2

Dotacin de equipos Actividad clnica Administrativa Residencial DocentePROMEDIO DEL SUB-AREA

0

1

2

PROMEDIO DEL AREA DE INFRAESTRUCTURA

3. RECURSOS HUMANOSConformacin del equipo teraputico: ndice de rotacin del personal Seleccin del personal: Adiestramiento Actualizacin de capacitacin Supervisin sistemtica del personal Manual de procedimiento manejo de situaciones especiales PROMEDIO DEL AREA DE RECURSOS HUMANOS

0

1

2

95

ASPECTO A EVALUAR

PUNTOS 0 1 2

4. ACTIVIDADES TERAPUTICASFrecuencia Participacin profesional Evaluacin inicial Monitoreo de la abstinencia Acceso a servicios de atencin mdicaPROMEDIO DEL AREA DE ACTIVIDADES TERAPEUTICAS

5. DERECHOS HUMANOS DE LOS PACIENTESPROMEDIO DEL AREA DE DERECHOS HUMANOS

6. CONTROL Y CONTENCINPROMEDIO DEL AREA DE CONTROL Y CONTENCION

7. REINSERCIN SOCIALPROMEDIO DEL AREA DE REINSERCION SOCIAL

8. SEGUIMIENTOPROMEDIO DEL AREA DE SEGUIMIENTO

9. EVALUACIN DE LA GESTIONPROMEDIO DEL AREA DE EVALUACION DE GESTION

PROMEDIO DE LAS AREAS EVALUADAS CLASIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO

96

ANEXO 4: PROTOCOLO TRATAMIENTO DROGAS DE DE INTERVENCION EN LA DEPENDENCIA DE EL LAS

NORMAS DEL PROGRAMA DE SALUD MENTALPREVENCION Y MANEJO DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO POR USO NOCIVO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOTROPICASDR. LUIS ALFONZO B. DR. ELIAS TORRES A

CARACAS, VENEZUELA AGOSTO 199897

I.

DEFINICIONConjunto de trastornos mentales y del comportamiento secundarios al consumo agudo o crnico de una ms sustancias psicotrpicas, con determinantes genticos, psicosociales y ambientales que influyen en su desarrollo. Se caracteriza por la presencia de deseo intenso y prdida de la capacidad para controlar el consumo de estas sustancias, hacindolo de manera persistente a pesar de sus consecuencias dainas, en desmedro del cumplimiento de otras actividades u obligaciones, lo cual conlleva dao a la salud del individuo y a su funcionamiento familiar, ocupacional o social.

SINDROMES CLINICOS1. INTOXICACION AGUDA 2. USO NOCIVO (ABUSO) 3. DEPENDENCIA 4. ESTADO DE ABSTINENCIA 5. TRASTORNO PSICOTICO (PSICOSIS POR DROGAS) 6. SINDROME AMNESICO 7. TRASTORNO PSICOTICO RESIDUAL Y DE COMIENZO TARDIO

CLASIFICACION DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ASOCIADAS A ABUSO Y DEPENDENCIALas sustancias psicoactivas son clasificadas segn variados criterios. A los fines de la presente normativa tomaremos en cuenta los efectos sobre el comportamiento humano para la clasificacin de estas sustancias.

Estimulantes: Cocana, anfetaminas Sedantes: Alcohol, ansiolticos, hipnticos, opiceos Alucingenos: Cannabinoides, LSD

98

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ASOCIADAS A ABUSO Y DEPENDENCIA ( CIE - 10 )

Alcohol Opiceos Cannabinoides. Sedantes, ansiolticos hipnticos. Cocana. Estimulantes. Alucingenos. Tabaco (nicotina). Solventes voltiles inhalables. Otras.

II.

JUSTIFICACION

El consumo nocivo y la dependencia de sustancias psicotrpicas constituye un fenmeno emergente en los ltimos treinta aos, afectando especialmente a la poblacin joven y en edad productiva. Sus consecuencias impctan negativamente en la calidad de vida de la poblacin, con un elevado costo 72 social, motivo por el cual se le considera un problema de salud pblica . La magnitud del mismo es difcil de precisar, por factores como: Subregistro de la morbimortalidad El carcter ilcito del consumo de muchas de las sustancias utilizadas La resistencia a considerar y registrar el uso nocivo o la dependencia de las sustancias psicotrpicas como entidades nosolgicas. 73 La Encuesta Nacional de Hogares, sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas (CONACUID,1996), sobre una muestra de 6.000 sujetos, representativa de la poblacin a nivel nacional reporta una prevalencia de vida en mayores de 15 aos, de 3.6% para marihuana y 1,6% para cocana. En poblacin adolescente, segn la Encuesta Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas 74 en estudiantes de Educacin Media Bsica y Diversificada , (CONACUID, 1996), sobre una muestra de 6.963 sujetos, representativa a nivel nacional, la prevalencia de vida de marihuana es de 1.8% y la de cocana de 1,3% En la poblacin atendida en Servicios de Emergencia, segn Encuesta del Area Metropolitana de 75 Caracas , en 1993 (n=760), replicada en Valencia en 1993 y 1994, se reporta un predominio de la utilizacin de psicofrmacos: tranquilizantes y estimulantes (ver cuadro #1), especialmente por la poblacin femenina; mientras que entre los hombres, predomina el uso del alcohol, marihuana y

72

El consumo de sustancias psicotrpicas con fines variados y sus consecuencias perjudiciales para la poblacin son hechos conocidos desde pocas remotas. Las transformaciones sociales, el desarrollo tecnolgico, la industrializacin y globalizacin de los mercados, han contribuido de forma notable a la diversificacin y extensin de la oferta de estas sustancias y en consecuencia de su consumo, 73 Encuesta Nacional de Hogares por Muestreo sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas (N=6000). Comisin Nacional Contra el Uso Ilcito de las Drogas.1996 74 Estudio Nacional Sobre Consumo De Sustancias Psicoactivas Y Valores, En Estudiantes De Eduacin Media Bsica Y Diversificada (N=6.963). Comisin Nacional Contra el Uso Ilcito de las Drogas. Ministerio de Educacin.1996 75 Estudio Piloto De Consumo De Sustancias Psicoactivas En Consultantes A Servicios De Emergencia Y Cntros De Detencin Policial (Caracas, 1993; Valencia, 1994; Valencia, 1995)

99

cocana. En esta muestra la prevalencia de vida para marihuana fue de 8.46% ; para cocana (clorhidrato) fue de 3.96% y para cocana (basuco) de 3.42%. En las muestras mencionadas de Servicios de Emergencia, se observa una fuerte asociacin estadstica entre el consumo de estas sustancias durante el ao anterior y el diagnstico asociado a hechos violentos, heridas, traumatismos Datos provenientes del Registro de Consultantes a Centros Especializados en Tratamiento de Farmacodependencia de la CONACUID, entre 1993 (n=100) y 1997 (n=1395), reportan como edad 76 de inicio promedio de 15 aos, con alcohol (25%), marihuana (44.1%) o cocana (21.2%) Datos de Centros Especializados en Tratamiento de Farmacodependencia de la CONACUID (1997) muestran un incremento de uso de cocana como droga de inicio, as como de cocana-crack (de 77 intenso poder adictvo) como sustancia motivadora de la consulta en el 70% de los casos atendidos. La prevalencia de consumo de herona y otros derivados del opio aunque es muy baja en nuestro 78 pas , aparece reportada en la Encuesta Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas en 79 estudiantes de Educacin Media Bsica y Diversificada , (CONACUID, 1996) con una prevalencia 80 de vida del 0,6%

III.

OBJETIVOS

GENERAL:Promover estilos saludables de vida libres del consumo de sustancias psicotrpicas y reducir el impacto del uso nocivo o dependencia de las mismas, as como de sus complicaciones en la poblacin.

ESPECIFICOS: Reforzar la integridad psicosocial de los individuos, el grupo familiar y la comunidad. Identificar y controlar los factores de riesgo y consolidar los factores protectores presentes en la comunidad. Brindar atencin integral, oportuna, especializada y de alta calidad a las personas afectadas por el consumo de sustancias psicotrpicas. Mantener al nivel premorbido con un mnimo de limitacin el desempeo de las personas afectadas por el consumo de sustancias psicotrpicas.

VI. 76 77

ESTRATEGIAS GENERALES:Participacin y apoyo tcnico a programas de prevencin de la dependencia a sustancias psicotrpicas y de desarrollo integral en la comunidad . Educar, formar y capacitar equipos multidisciplinarios de alta calidad para la prevencin y el manejo de los problemas relacionados con el uso de sustancias psicotrpicas Investigacin epidemiolgica del consumo de sustancias psicotrpicas.

Estadsticas De Centros De Tratamiento. CONACUID Por encontrarse cercanas las fuentes de produccin y ser nuestro pas lugar de trnsito, la elevada disponibilidad de esta sustancia, as como su bajo precio, son factores de alta presin para el consumo. Los decomisos de cocana constituyen el 60% de los decomisos de droga realizados en Venezuela de 1993 a 1997, pasando la cocana clorhidrato de 1.750 kg. a 15.591; el crack que no se decomis en 1993 y 1994, pas de 0,07 Kg. en 1995, a 6,1 Kg. en 1996 y a 26,5 Kg. en 1997.78

Los decomisos de herona han aumentado sostenidamente durante los ltimos aos, as como la erradicacin de cultivos de amapola en la frontera con Colombia, lo cual hace prever un aumento del uso de opiceos a mediano plazo, como respuesta a una mayor disponibilidad de estas sustancias.79

Estudio Nacional Sobre Consumo De Sustancias Psicoactivas Y Valores, En Estudiantes De Eduacin Media Bsica Y Diversificada (N=6.963). Comisin Nacional Contra el Uso Ilcito de las Drogas. Ministerio de Educacin.1996 80 El abuso de jarabes con codena, es una conducta reportada con frecuencia entre adolescentes.

100

Desarrollo de acciones de coordinacin interprogramtica e intersectorial para la prevencin del uso de sustancias psicotrpicas y el manejo adecuado de sus consecuencias. Desarrollar, implementar y difundir modelos de abordaje diagnstico y teraputico coordinados entre los diferentes niveles de atencin para el tratamiento, seguimiento y control de los sujetos afectados por el uso de sustancias psicotrpicas. Desarrollar un sistema nacional de evaluacin continua de la calidad de los programas de prevencin y tratamiento de los problemas relacionados con el uso de sustancias psicotrpicas

POBLACION OBJETOPromocin y Prevencin Primaria.- Toda la poblacin Prevencin Secundaria y Terciaria .- Ambos sexos de edad igual a 7 aos y ms, con diagnstico de consumo nocivo o dependencia de sustancias psicotrpicas, as como a sus grupos familiares.

VII.

CAMPO DE APLICACION

Estas disposiciones sern de cumplimiento obligatorio para todo el personal de los establecimientos de atencin mdica centralizados, descentralizados, pblicos y privados, en todo el territorio nacional.

VIII.

DISPOSICIONES GENERALES

1. Toda la poblacin deber recibir Educacin Preventiva Integral sobre la problemtica derivada del consumo de sustancias psicotrpicas. 2. En todos los niveles y modalidades del sistema educativo, especialmente en Educacin Bsica y Diversificada, debern incluirse contenidos programticos orientados hacia la informacin preventiva sobre factores de riesgo y protectores de problemas derivados del consumo de sustancias psicotrpicas. 3. El personal docente de todos los niveles y modalidades del sistema educativo deber recibir capacitacin peridica especfica para la prevencin y deteccin precoz de los trastornos derivados del consumo de sustancias psicotrpicas. 4. El personal que labora en actividades de servicios a la comunidad (policas, bomberos, defensa civil, trnsito, etc.,) deber recibir capacitacin peridica especfica para la prevencin, deteccin precoz y manejo de las situaciones relacionadas con trastornos por consumo de sustancias psicotrpicas. 5. El personal de salud debe recibir formacin y capacitacin especfica sobre trastornos por consumo de sustancias psicotrpicas, que le permita el adecuado abordaje de los mismos en los diferentes niveles de atencin. 6. En todo paciente atendido en servicios de salud pblicos o privados deber investigarse el antecedente de consumo de sustancias psicotrpicas, as como la presencia de factores de riesgo para uso nocivo o dependencia de las mismas, lo cual deber asentarse en la historia clnica respectiva. Cuando se trate de un menor con historia de sndrome de nio maltratado deber explorarse el antecedente de consumo de alcohol u otras sustancias psicotrpicas en familiares. 7. Todas las personas atendidas en establecimientos de salud en quienes se sospeche o detecten factores de riesgo, as como aquellas quienes presenten criterios clnicos suficientes para el diagnstico de trastornos por consumo de sustancias psicotrpicas deben ser evaluados y atendidas 101

oportunamente, incluyendo la hospitalizacin en caso de ser necesaria, de acuerdo a las normas de manejo. Deben hacerse las referencias pertinentes al nivel especializado, para la evaluacin y tratamiento de las complicaciones fsicas o psiquitricas. 8. Toda persona con factores de riesgos priorizados presentes para trastornos por consumo de sustancias psicotrpicas debe ser reevaluada anualmente y cuando el especialista se lo indique. 9. En la evaluacin de toda persona que presente deterioro en el rendimiento acadmico, social o laboral deber descartarse, entre otras posibilidades, la presencia de factores de riesgo o trastornos por uso nocivo o dependencia a sustancias psicotrpicas. 10. En todas las fases de la atencin de consumidores nocivos o dependientes de sustancias psicotrpicas se implementar un componente que incluya la atencin del grupo familiar. 11. Todo paciente ingresado a un servicio de emergencia como consecuencia de lesiones por accidentes de cualquier tipo, en especial de trnsito, en vehculos automotor o de hechos violentos, debe ser investigado para descartar uso reciente de sustancias psicotrpicas. 12. Se debe ofrecer en la asistencia a toda persona con diagnstico de uso nocivo o dependencia de sustancias psicotrpicas, educacin preventiva sobre dichos trastornos, as como orientacin sobre su mayor riesgo para enfermedades de transmisin sexual, infeccin por VIH, embarazo no deseado, accidentes de todo tipo o para ser objeto de actos violentos (p.e. asaltos, violaciones) 13. Es obligatorio para el otorgamiento de certificados de salud mental y permisos para conduccin de vehculos automotores, porte de armas, o para cualquiera otra actividad cuya responsabilidad implique riesgo potencial para terceros, realizar una exhaustiva exploracin de los antecedentes de consumo de sustancias psicotrpicas, as como de la presencia de factores de riesgo o de trastornos derivados de este consumo y recibir un curso bsico de orientacin preventiva de los problemas derivados del uso de dichas sustancias. El otorgamiento de dichos permisos o certificaciones, estar sujeto a la evaluacin y al tratamiento correspondiente, en caso de ser necesario y a la aprobacin del curso bsico preventivo 14. Los hijos de pacientes con diagnstico de dependencia a sustancias psicotrpicas sern considerados como poblacin de alto riesgo en Salud Mental, para trastornos emocionales y de conducta, as como para el maltrato fsico o psicolgico y debern realizarse los procedimientos especificados para dichos trastornos. 15. Todo paciente con clnica de alteraciones agudas del comportamiento, deterioro del estado de conciencia, dolor torcico o abdominal, debe ser evaluado para descartar cuadro de intoxicacin abstinencia de sustancias psicotrpicas. 16. Toda persona con historia de trastorno por consumo de sustancias psicotrpicas en quien se sospeche riesgo suicida ser evaluada por psiquiatra. 17. El personal de los servicios de atencin realizar actividades dirigidas a la deteccin, orientacin, tratamiento y rehabilitacin psicosocial de problemas por consumo de sustancias psicoactivas y de salud mental en otros miembros de la familia del consumidor. 18. El personal de los servicios de atencin explorar la ocurrencia de violencia domstica, en el entorno familiar de todo consumidor nocivo o dependiente de sustancias psicotrpicas, la cual ser atendida desde el punto de vista teraputico por Salud Mental y referida para orientacin legal 19. El personal que labora en los establecimientos pblicos y privados, donde se preste atencin prenatal debe explorar el antecedente de consumo de sustancias psicotrpicas, as como la presencia de factores de riesgo para uso nocivo o dependencia a las mismas, lo cual deber asentarse en la historia clnica. Las embarazadas con factores de riesgo priorizados presentes sern objeto de 102

supervisin y control al respecto durante todo el embarazo y cuando el especialista se lo indique. Aquellas que presenten uso nocivo o dependencia sern consideradas de alto riesgo obsttrico, segn Normas de Atencin en Salud Reproductiva, as mismo, manejadas como casos urgentes y de atencin inmediata de manera interprogramtica entre Salud Mental y Salud Reproductiva. 20. En los centros que brindan atencin obsttrica, se considerar a todo nio nacido de madre con uso nocivo o dependencia de sustancias psicotrpicas durante su embarazo, como recin nacido de alto riesgo , segn Normas de Atencin Materno-Infantil, debiendo ser referido para Estimulacin Temprana, control y seguimiento por el programa de Salud Mental, conjuntamente con el grupo familiar.

21. Todo paciente en el cual se sospeche presencia de un trastorno por consumo de sustancias psicotrpicas, ser objeto de un plan diagnstico (ver Tabla A) 22. Toda persona consumidora de sustancias psicotrpicas, sin criterio suficiente para diagnstico de uso nocivo o dependencia, con factores de riesgo presentes, ser objeto de un plan teraputico (ver tabla 1) 23. Todo paciente con diagnstico de intoxicacin aguda por sustancias psicotrpicas, debe ser objeto de un plan teraputico (ver Tabla 2) 24. Todo paciente con diagnstico de sndrome de abstinencia de sustancias psicotrpicas, debe ser objeto de un plan teraputico (ver Tabla 3) 25. Todo paciente con diagnstico de consumo nocivo de sustancias psicotrpicas, debe ser objeto de un plan teraputico (ver Tabla 4) 26. Todo paciente con diagnstico de dependencia de sustancias psicotrpicas, debe ser objeto de un plan teraputico (ver Tabla 4) 27. Todo paciente egresado de un programa teraputico para uso nocivo o dependencia de sustancias psicotrpicas debe ser objeto de actividades de seguimiento (ver Tabla 4) 28. Toda persona con diagnstico de uso nocivo o dependencia del sustancias psicotrpicas que presente signos y sntomas de complicacin psiquitrica deber ser objeto de un plan teraputico (ver Tabla 6) 29. Es de obligatorio cumplimiento todo lo establecido en la Ley de Sanidad Nacional, Legislacin de Menores, Ley Orgnica de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas y cualquiera otra en relacin con la materia. 30. Todo paciente con diagnstico de trastornos por consumo de sustancias psicotrpicas debe ser sometido a las siguientes normas de manejo y tratamiento especificadas, de la intoxicacin y sndrome de abstinencia agudos, del uso nocivo o dependencia, as como de sus complicaciones.

103

TABLA ADIAGNOSTICO DE TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO POR CONSUMO EVALUACION DIAGNOSTICA PLAN DE DE SUSTANCIAS PSICOACTIVASOBJETIVOS:1. 2. Establecer la relacin entre la clnica presentada por el paciente y el uso de sustancias psicotrpicas. Caracterizar el consumo de sustancias psicotrpicas y el dao asociado en base a criterios diagnsticos estandarizados (CIE-10). Orientar adecuadamente el abordaje del consumidor a fin de atender las situaciones de riesgo o de dao detectadas.

3.

CLINICA: ASINTOMATICOS SINTOMATICOS - Traumatismos, lesiones Sintomatologa cardiovascular: - Hipertensin arterial. - Taquicardia. - Arritmias. - Dolor precordial. Sintomatologa neurolgica: - Estado confusional. Coma. - Convulsiones. Alteraciones del comportamiento - Inquietud, agitacin psicomotora. - Alucinaciones, delirios. - Trastornos del afecto.

PROCEDIMIENTO 1. ENTREVISTA CLINICA Y FAMILIAR Motivo de consulta Antecedentes personales y familiares de problemas por uso de sustancias y problemas mentales. Nivel de consumo informado. Cuestionarios de despistaje (AUDIT, EBBA, etc.,.). 2. 3. EXAMEN FISICO Y MENTAL EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio general y especfico. Otras: Rx, EEG, ECG. (segn clnica)

4. ORIENTACION Y REFERENCIA SEGUN PRESUNCION DIAGNOSTICA.

DIAGNOSTICOTIPO DE CONSUMO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. CONSUMO NO PATOLOGICO INTOXICACION AGUDA SINDROME DE ABSTINENCIA CONSUMO RIESGOSO CONSUMO PATOLOGICO (ABUSO) SINDROME DE DEPENDENCIA COMPLICACIONES FISICAS COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. TIPO DE SUSTANCIA OPIOIDES CANNABINOIDES SEDANTES O HIPNOTICOS COCAINA OTROS ESTIMULANTES ALUCINOGENOS TABACO DISOLVENTES VOLATILES

104

TABLA N 1:

APLICACION DE TECNOLOGIA SUSTANCIAS PSICOACTIVAS MANEJO DEL CONSUMO NO PATOLOGICOPLAN DIAGNOSTICO1. ENTREVISTA CLINICA Y FAMILIAR Motivo de consulta Antecedentes personales y familiares de problemas por uso de sustancias y problemas mentales. Nivel de consumo informado. Cuestionarios de despistaje (AUDII, EBBA, etc.,.) 5. EXAMEN FISICO Y MENTAL 6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio general y especfico. Otras: Rx, EEG, ECG. (segn clnica) 7. ORIENTACION Y REFERENCIA SEGUN PRESUNCION DIAGNOSTICA.

PLAN TERAPEUTICO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Entrevista individual y familiar. Charlas de orientacin. Apoyo audiovisual (rotafolios, carteleras, video, proyecciones). Trpticos y folletos divulgativos. Informacion sobre riesgos del consumo. Recomendacion de participacion en grupos de autoayuda. Alta Reevaluacion en un ao.

105

INTOXICACION AGUDATABLA N 2:

MANEJO DE LA INTOXICACION AGUDA POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVASPLAN DIAGNOSTICOBASICO Entrevista clnica: Establecer relacin con uso de psicotrpicos. Detectar comorbilidad fsica y psiquitrica. Examen fsico y mental: Evaluacin de signos vitales y nivel de conciencia AMPLIADO Exmenes complementarios segn sintomatologa Determinacin de sustancia (Ex. Toxicolgicos)

PLAN TERAPEUTICOMEDIDAS GENERALES Monitoreo de signos y nivel de conciencia durante 8-12 horas como mnimo Venoclisis: Hidratacin para mantener va Induccin al vmito: Ipecacuana (30-60 cc/litro de agua) Agua salina (40-60 mg de Na Cl o mostaza casera + 250 cc de agua tibia) Lavado gstrico: Catter Levine Muestra para toxicologa Evolucin: Mejora: alta y referencia para tratamiento de abuso o dependencia Deterioro de signos o Edo. de conciencia: proceder segn normas de Intoxicacin grave. INTOXICACION AGUDA GRAVE Monitoreo del nivel de conciencia y signos vitales. Permeabilizacin de vas areas. Intubacin endotraqueal. Oxigenoterapia (Catter nasal: 1000 a 1500 ml x min). En caso de apnea: Ventilacin asistida. Valoracin cardiovascular. Pulso. TA. ECG. Maniobras de resucitacin SOS. Glicemia, Electrolitos en sangre. Mantener balance hidroelctrico. Shock: Vasopresores. Gases arteriales. Equilibrio de cido-bsico. Fibrilacin ventricular: lidocana o cardioversin. Convulsiones: diazepam (60-100 mg IV, a 20-60 mg x min). Hemodilisis: Indicaciones: 1. Coma grave + apnea + hipotensin. 2. Dosis letal o concentracin plasmtica potencialmente letal. 3. Disfuncin metablica o excretora.

106

MEDIDAS ESPECIFICAS OPIOIDES: - En caso de fuerte sospecha de uso de opiceos o deterioro paulatino hacia coma o shock: Prueba de desensibilizacin a opiceos (Naloxona: Dosis nica IM 0,16 mg; si no aparecen signos de abstinencia, segunda dosis IV 0.24 mg). Monitoreo cada 15 minutos. La reversin rpida de la depresin respiratoria confirma la sobredosis de opioides; la ausencia de respuesta orienta hacia uso de mltiples sustancias. CANNABINOIDES - Calmar la agitacin: - Cuadro psicticos:

Diazepam IM 10-20 mg. Haloperidol IM 5-10 mg/8h. Diazepam IV VO 10 mg/12h - Taquicardia: B-bloqueadores (Propanolol: 40 mg VO 2-3 veces/da). COCAINA Y OTROS ESTIMULANTES - Descartar traumatismo oculto. - Lavado de mucosas. - Venoclisis. TABLA N 2: - Control de la agitacin: diazepam IV 10 mg. Dosis nica. MANEJO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA - Monitoreo cada 15 minutos hasta estabilizacin del cuadro. - Mejora: Egreso en 24 h con referencia para tratamiento de la dependencia. - Deterioro de signos: proceder segn normas de manejo general para intoxicacin grave. ALUCINOGENOS - Descartar traumatismos y enfermedades infecciosas o metablicas. - Observacin en ambiente tranquilo. Contencin (si es necesaria) - Calmar la ansiedad o agitacin: haloperidol IM 10 mg + diazepam IM IV 10-20 mg. c/8h SOS. DISOLVENTES VOLATILES - Descartar otras patologas - Calmar la agitacin: haloperidol IM 5-10 mg. - Observacin por 12 horas y proceder segn normas generales de acuerdo a evolucin.

Manejo segn Normas en caso de consumo asociado de sustancias psicotrpicas.

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TABLA N 3

MANEJO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVASPLAN DIAGNOSTICO Entrevista clnica (Anamnesis): Establecer relacin con uso de psicotrpicos. Detectar comorbilidad fsica y psiquitrica. Investigar apoyo familiar Examen fsico y mental: Evaluacin y mantenimiento de signos vitales y nivel de conciencia Estado nutricional y complicaciones. Resultado de evaluacin: Leve o moderado deterioro de conciencia Apoyo familiar Buen estado general PLAN TERAPEUTICO MEDIDAS GENERALES

-

Observacin

Monitoreo de signos y nivel de conciencia durante 8-12 horas, como mnimo Venoclisis: Hidratacin para mantener va Exmenes complementarios segn sintomatologa. Determinacin de sustancia (Ex. Toxicolgicos). Evolucin: Mejora: alta y referencia para tratamiento de abuso dependencia. En caso de deterioro de signos del estado de conciencia: proceder segn normas de manejo de intoxicacin grave. MEDIDAS ESPECIFICAS Opiaceos: Clonidina - Dosis de contencin: 0.1 - 0.3 mg..c/6-8h por 7-10 das: luego 0.2-0.3 mg. da por 12 das, reducir paulatinamente durante 3 das hasta suprimir el tratamiento (vigilar hipotensin). Control de la agitacin: 10-20 mg diazepam VO tid. Sedantes: Sustitucin con benzodiacepina de accin prolongada: clordiazepxido 10-15 mg VO tid cloracepato dipotsico 20-50 mg VO diazepam 0,5 - 1 mg/kg/da en dos tomas. Prueba de tolerancia: 20 mg de diazepam VO inicial y repetir c/2hrs: la prueba es positiva, y el paciente se intoxica con 3 ms dosis de 60 mg de diazepam y negativa, si se intoxica con 1 2 dosis de 20-40 mg. Se continua el medicamento de sustitucin a dosis cercana a la compatible con intoxicacin y se disminuye paulatinamente a razn de 10 mg Diarios. Con los barbitricos se procede igual: utilizando pentobarbital 200 mg inicialmente y luego 100 mg cada 20-30 minutos hasta moderada intoxicacin: Luego se sustituye con fenobarbital en dosis similar a la del medicamento que la persona ingera dividida en 4 tomas y se inicia la reduccin a un ritmo de 30 mg. por da. Cocana y otros estimulantes: Bromocriptina: 0.6-1-8 mg bid por 6-20 das. Antidepresivos: desipramina, imipramina, maprotilina (150-200 mg/da).

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TABLA N 4:

MANEJO DEL USO NOCIVO (ABUSO) Y LA DEPENDENCIA A LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

PLAN DIAGNOSTICOBASICOENTREVISTA CLINICA Y FAMILIAR Motivo de consulta Antecedentes personales y familiares de problemas por uso de drogas y problemas mentales. Nivel de consumo informado Administracin de cuestionarios de despistaje (AUDIT, EBBA, etc.). Evaluacin del consumo y sus consecuencias: motivacin al tratamiento. Definir relacin con la sustancia (Caracterizacin del consumo). Uso de Criterios Diagnsticos (CIE-10). Deteccin de complicaciones y referencia para evaluacin o atencin especializada.

EXAMEN FISICO Y MENTAL EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio general y especfico.

AMPLIADO (incluye los elementos del bsico)Exmenes toxicolgicos. Estudios diagnsticos complementarios segn clnica (ECG,RX, EEG, etc.,.). Evaluacin Psicolgica. Evaluacin de nivel intelectual Evaluacin de Organicidad cerebral Evaluacin de Personalidad Definir relacin con la sustancia (Caracterizacin del consumo). Uso de Criterios Diagnsticos (CIE-10). Evaluacin Social (2 entrevistas) Caracterizar el Medio (Red de Apoyo Sociofamiliar). Dx. Laboral, Dx. Educativo, Dx. Social) Mediante entrevistas y visitas domiciliarias. Dx. Familiar Definir nivel socioeconmico Definir relacin con la sustancia (Caracterizacin del consumo).

PLAN TERAPEUTICO MEDIDAS GENERALES

-

Observacin

Monitoreo de signos y nivel de conciencia durante 8-12 horas Venoclisis: Hidratacin para mantener va Exmenes complementarios segn sintomatologa. Determinacin de sustancia (Ex. Toxicolgicos). Evolucin: Mejora: alta y referencia para tratamiento de abuso dependencia. En caso de deterioro de signos del estado de conciencia: proceder segn normas de manejo de intoxicacin grave. 109 MEDIDAS ESPECIFICAS Alcohol: Hidratacin y correccin de electrolitos segn evaluacin clnica por va oral IV (Glucosa 10%) Tiamina: 100 mg IM bid por 5 das.

PLAN TERAPEUTICO MEDIDAS GENERALESGrupo de Induccin - Contencin y manejo de la abstinencia Grupo de Orientacin Familiar. Informacin sobre riesgos del consumo y hallazgos al examen fsico o mental sugerentes de dao o riesgo al dao. - Induccin a estrategias de moderacin o abstinencia del consumo. - Orientacin y seguimiento a estrategias de moderacin o abstinencia de consumo. - Consulta individual semanal por tres semanas para fortalecer alianza teraputica, establecer y} monitorear estrategia de moderacin o abstinencia. - Grupos semanales de discusin y apoyo a partir de la segunda semana, por dos meses. - Charlas informativas y de orientacin. - Grupos de Autoayuda. - Monitoreo toxicolgico aleatorio. * DISCUSION DEL CASO POR EQUIPO EVALUADOR PARA REDEFINIR CONDUCTA: 1. Consumo sin dao: Reevaluacin a los seis meses y al ao. 2. Uso nocivo o abuso - Grupos de orientacin y seguimiento a estrategias de moderacin o abstinencia de consumo: semanal los primeros dos meses; quincenal por 4 meses. - Charlas informativas y de orientacin para pacientes y familiares: mensual. - Grupos de Autoayuda. - Monitoreo toxicolgico aleatorio. - Seguimiento en consultas individuales mensuales. - Atencin especializada de complicaciones. - Reevaluacin a los seis meses y al ao. 3. Dependencia

FASE INICIAL (3-4 semanas)*Incluye todas las actividades sealadas en las medidas generalesHogar intermedio (casa a medio camino) Para aquellos pacientes cuyos mecanismos de contencin interna (capacidad de controlar o suspender el consumo) o externa (Red de apoyo) son dbiles o inexistentes y requieren de estar hospitalizados en un ambiente de mximo apoyo, previo a su ingreso a la modalidad de tratamiento ms adecuada. Durante esta fase inicial, el equipo evaluador podr indicar hospitalizacion o tratamiento e permanencia parcial (1-6 meses) seguido de tratamiento ambulatorio (Proceso combinado). El esquema de tratamiento consta de los mismos elementos para la modalidad ambulatoria y de hospitalizacin, as como para la modalidad combinada, variando solo la intensidad o frecuencia de las intervenciones. Criterios para hospitalizacin Fracaso del tratamiento ambulatorio para detener o controlar el consumo a niveles seguros para el sujeto y las dems personas, en ausencia o limitacin grave de la red de apoyo y deterioro grave con limitacin del funcionamiento bio-psico-social. . FASE DE PROLONGACION DE ABSTINENCIA (6 MESES) - Terapia individual mnimo una vez por semana. - Farmacoterapia: especfica para la atencin de complicaciones o para apoyar el mantenimiento de la abstinencia (segn normas de manejo del sndrome de abstinencia). - Monitoreo toxicolgico: semanal en ambulatorio y aleatorio en internamiento. - Terapia grupal: frecuencia diaria en internamiento y tres veces por semana en ambulatorio. - Rehabilitacin psicosocial (educativo, laborterapia, deportes, actv. Culturales y recreativas) diarias. 110

-

Terapia familiar (uno ms grupos familiares) para el manejo de la co-dependencia: semanal por un mnimo de doce sesiones. Rehabilitacin psicosocial del grupo familiar (educativo, laborterapia, deportes, act. Culturales, recreativas). Grupos de apoyo y autoayuda.

FASE DE REINSERCION SOCIAL-

Terapia individual (Cognitivo-conductual, emocional, autoconocimiento, autocuidado); mnimo una vez por semana

Farmacoterapia: especfica para la atencin de complicaciones o para apoyar el mantenimiento de la abstinencia (segn normas de manejo del sndrome de abstinencia). - Monitoreo toxicolgico: semanal en ambulatorio y aleatorio en internamiento. - Terapia grupal: frecuencia diaria en internamiento y tres veces por semana en ambulatorio. - Rehabilitacin psicosocial (educativo, laborterapia, deportes, act. Culturales y recreativas) diarias. - Terapia familiar (uno ms grupos familiares) para el manejo de la co-dependencia semanal por un mnimo de doce sesiones. - Rehabilitacin psicosocial del grupo familiar (educativo, laborterapia, deportes, act. Culturales, recreativas). - Grupos de apoyo y autoayuda. - Consultas individuales o en grupos para la prevencin y atencin oportuna de recadas: frecuencia semanal. - Programa de salidas o contactos controlados con situaciones de la comunidad (reinsercin familiar, comunitaria, acadmica, laboral, recreativa y culturales). SEGUIMIENTO TEMPRANO (3 MESES) 1er. mes - Atencin individual y familiar c/semana. - Atencin grupal (Grupos de Egresados) c/semana. - Monitoreo toxicolgico semanal. - Atencin de Emergencias en caso de recadas. - Asistencia a Grupo de Apoyo o Autoayuda (opcional). 2do. mes - Atencin individual y familiar c/2 semanas. - Atencin grupal (Grupo de Egresados) c/semana - Monitoreo toxicolgico semanal. - Atencin de Emergencias en caso de recadas. - Asistencia a Grupo de Apoyo o Autoayuda (opcional). 3er. mes - Atencin individual y familiar c/2 semanas. - Atencin grupal (Grupo de Egresados) c/semana. - Monitoreo toxicolgico aleatorio. - Atencin de Emergencias en caso de recadas. - Asistencia a Grupo de Apoyo o Autoayuda (opcional). SEGUIMIENTO INTERMEDIO (6 MESES) - Atencin individual mensual - Atencin familiar cada 2 meses. - Atencin grupal (Grupo de Egresados) c 2 semanas los primeros tres meses y mensual los tres meses restantes. - Monitoreo toxicolgico aleatorio. - Atencin de Emergencia en caso de recadas. - Asistencia a Grupo de Apoyo o Autoayuda (opcional). 111

SEGUIMIENTO PROLONGADO (12 MESES) Atencin individual cada 2 meses (primeros seis meses) y al final (ltimo mes). Entrevista familiar de seguimiento c/seis meses. Monitoreo toxicolgico aleatorio. Atencin de Emergencia en caso de recadas. Asistencia a Grupo de Apoyo o Autoayuda (opcional).

TABLA N 5 MANEJO DE COMPLICACIONES FISICASPLAN DIAGNOSTICO Historia clnica. Examen fsico por aparatos y sistemas. Exmenes complementarios segn clnica. Tratamiento especfico. Induccin y Referencia para tratamiento de abuso y dependencia. Rehabilitacin.

PLAN TERAPEUTICO

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Interconsulta de especialista segn clnica. Exmenes complementarios segn clnica. Tratamiento especfico y referencia a servicio de Emergencias, Cuidados Intensivos, Hospitalizacin o Consulta ambulatoria, segn evolucin. Induccin y Referencia para tratamiento de abuso y dependencia. Rehabilitacin

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COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS TABLA N 6: TABLA No.6 TABAL PLAN DIAGNOSTICO MANEJO DE COMPLICACIONES PSIQUIATRICASHistoria Clnica Evaluacin fsica y mental

PLAN TERAPEUTICOMEDIDAS GENERALES - Observacin por 72 horas. - Tratamiento especfico segn clnica. - Mejora: Referencia a Consulta externa de psiquiatra. - Referencia a tratamiento por abuso o dependencia. - No mejora: Hospitalizacin psiquitrica. - Estabilizacin del cuadro: Interconsulta para tratamiento por abuso o dependencia. MEDIDAS ESPECIFICAS 1.- PSICOSIS AGUDAS - Observacin por 72 horas. - Monitoreo de signos vitales. - Descartar cualquier otra patologa o complicacin fsica. - Manejo segn normas para intoxicacin aguda o sndrome de abstinencia por sustancias psicotrpicas. - Tratamiento: Medicacin antipsictica (Clorpromazina 25 mg. IM qid 25-100 mg VO qid; Haloperidol: 5 mg IM TID VO 5 10 tid; Levomepromazina: 25 mg IM tid 25-100 mg VO tid). - Mejora: Referencia a Consulta externa de psiquiatra y a tratamiento de trastornos por consumo de sustancias psicotrpicas. - No mejora: Hospitalizacin psiquitrica. Estabilizacin del cuadro: Interconsulta para tratamiento por abuso o dependencia. 2.- PSICOSIS CRONICAS O RESIDUALES - Manejo de la fase aguda segn norma. - Mejora: Control ambulatorio por especialista en psiquiatra y referencia para tratamiento de trastornos por consumo de sustancias psicotrpicas. - No mejora: Referencia para establecimiento psiquitrico de larga estancia).

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CONSUMO NOCIVO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOTROPICAS INDICADORESPROCESONo. de actividades capacitacin No. de personas capacitadas No. de reuniones coordinacin interprogramtica de-

RESULTADOde % de pacientes hospitalizados para tratamiento. % de pacientes en tratamiento ambulatorio. % de pacientes farmacodependientes atendidos segn tipo de sustancia % de pacientes famacodependientes con comorbilidad psiquitrica % de desercin del tratamiento % de reingresos a programas de tratamiento % de pacientes farmacodependientes en grupos de autoayuda % de grupos familiares farmacodependientes en tratamiento -

IMPACTOTasa de mortalidad por intoxicacin aguda por sustancias psicotrpicas Tasa de mortalidad por sndrome de abstinencia de sust. Psicotrpicas. Tasa de prevalencia de consumo por tipo de sustancia del ltimo ao en poblacin general, por grupos de edad y por sexo. Tasa de mortalidad por accidentes relacionados con consumo de sustancias psicotrpicas. Tasa de mortalidad por hechos violentos relacionados con consumo de sustancias psicotrpicas Tasa de suicidios relacionados con consumo de sustancias psicotrpicas. Tasa de morbilidad por sindrome de abstinencia en recin nacidos Tasa de morbilidad por uso nocivo y farmacodependencia en embarazadas.

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No. de reuniones de coordinacin intersectorial-

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No. de promocin primaria

actividades de y prevencin-

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-

No. de investigaciones epidemiolgicas realizadas No. de establecimientos supervisados anualmente No. de informes enviadosNo. de Fichas epidemiolgicas de consumo enviadas -

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-

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APLICACIN DE TECNOLOGIA POR NIVELES DE ATENCION NIVEL I NIVEL II NIVEL III

Entrevista clnica y familiar Examen fsico y mental Orientacin y referencia Charlas de Orientacin e Informacin

Exmenes complementarios Orientacin y referencia Entrevista clnica y familiar Examen fsico y mental Medidas generales en casos leves Evaluacin diagnstica especializada

Orientacin y referencia Diagnstico y evaluacin en casos graves

Medidas generales y especficas en casos graves

Coordinacin con Grupos de Autoayuda

Atencin de las complicaciones Diagnstico integral Induccin al tratamiento Manejo de la abstinencia Mantenimiento de la abstinencia Reinsercin social Seguimiento Atencin y orientacin de recadas Charlas de Orientacin e Informacin

Medidas generales en casos leves

Charlas de Orientacin, Contencin e Informacin

Coordinacin Interprogramtica

Induccin al tratamiento Grupos de orientacin y seguimiento al control de abstinencia

Tratamiento ambulatorio de casos leves

Coordinacin con Grupos de Autoayuda

Coordinacin con Grupos de Autoayuda

Seguimiento de egresados Coordinacin Interprogramtica

Coordinacin con dems niveles Docencia y capacitacin Coordinacin Interprogramtica

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GLOSARIO DE TERMINOSSUSTANCIA PSICOTROPICA, PSICOACTIVA O DROGA. Toda sustancia farmacolgicamente activa sobre el sistema nervioso central, que introducida en un organismo vivo, es capaz de producir alteraciones de la conducta DEPENDENCIA. Conjunto de fenmenos del comportamiento, cognitivos y fisiolgicos , que se desarrollan luego del uso repetido de la sustancia en cuestin, entre los cuales se cuentan caractersticamente los siguientes: Un poderoso deseo de tomar la droga, un deterioro de la capacidad para autocontrolar el consumo de la misma, la persistencia del uso a pesar de consecuencias dainas, una asignacin de mayor prioridad a la utilizacin de la droga que a otras actividades y obligaciones, un aumento de la tolerancia a la droga y a veces, un estado de abstinencia por dependencia fsica. Puede haber sndromes de dependencia de una sustancia especfica psicotrpica (tabaco, alcohol o diazepam), de una clase de sustancia ( por ejemplo drogas opioides), o de una variedad ms amplia de sustancias psicotrpicas farmacologicamente diferentes. USO NOCIVO (ABUSO) Patrn de consumo de una sustancia psicotrpica que causa dao a la salud. El dao puede ser fsico (como en el caso de hepatitis por la administracin de sustancias psicoactivas inyectables) o mental (por ejemplo, en los episodios de trastornos depresivos secundarios a una ingestin masiva de alcohol). INTOXICACION AGUDA Estado posterior a la administracin de una sustancia psicotrpica, que da lugar a perturbaciones en el nivel de conciencia, en lo cognitivo, en la percepcin, en la afectividad o en el comportamiento, o en otras funciones y respuestas psicofisiolgicas. Las perturbaciones se relacionan directamente con los efectos farmacolgicos agudos de la sustancia y se resuelven con el tiempo, con restitucin completa, salvo en el caso de que haya complicaciones que lo impidan (dao a tejidos por traumatismos, aspiracin del vmito, delirio, coma, convulsiones y otras complicaciones mdicas) CONSUMO EXPERIMENTAL Forma de consumo no patolgico, motivado por la curiosidad, generalmente con amigos. Es un ensayo a corto plazo de una o ms sustancias, con frecuencia mxima de diez veces CONSUMO RECREATIVO Acto voluntario de consumo de una sustancia, que no tiende a la escalada, ni en frecuencia, ni en intensidad CONSUMO CIRCUNSTANCIAL Forma de consumo caracterizado por la bsqueda de un efecto anticipado deseable para enfrentar una situacin o condicin especfica de tipo personal o vocacional; implica riesgo para el consumidor y la comunidad, en especial de desarrollar formas de consumo intensivas CONSUMO INTENSIVO Forma de consumo patolgico, a largo plazo y con un nivel mnimo de una dosis diaria, motivada por la necesidad de aliviar tensiones. Se caracteriza por la tendencia a la escalada hacia patrones de consumo dependiente. El consumo se integra a la cotidianidad an cuando el individuo siga participando en la comunidad CONSUMO COMPULSIVO Forma de consumo patolgico caracterizado por altos niveles de frecuencia e intensidad, produciendo dependencia fisiolgica o psicolgica y la reduccin del funcionamiento individual y social a su mnima expresin

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TOLERANCIA Necesidad de consumir en mayor cantidad o frecuencia la sustancia para experimentar los efectos que antes se obtenan a dosis menores. Se relaciona con un mecanismo e neuroadaptacin a la sustancia. ESTADO DE ABSTINENCIA Grupo de sntomas de gravedad y grado de integracin variables, que aparecen durante la abstinencia absoluta o relativa de una sustancia psicotrpica, luego de una fase de utilizacin permanente de la misma El comienzo y duracin del estado de abstinencia son de duracin limitada y dependen del tipo y dosis de la sustancia psicotrpica usada inmediatamente antes de la suspensin o disminucin de consumo. Puede complicarse con delirio y convulsiones. EMBRIAGUEZ PATOLOGICA Trastorno caracterizado por inquietud o agitacin psicomotora, agresividad, estado confusional o alucinatorio posterior a la ingesta de pequeas cantidades de alcohol Suele relacionarse con otras condiciones como lesin orgnica cerebral pre-existente,o fatiga DELIRIUM TREMENS Forma extrema del sndrome de abstinencia alcohlica, con manifestaciones psicticas y compromiso grave del estado general del paciente TRASTORNO PSICOTICO (PSICOSIS POR DROGAS) Grupo de fenmenos psicticos que ocurren durante o despus del uso de la sustancia psicotrpica, no explicables por una intoxicacin aguda pura y que no forman parte de un sndrome de abstinencia Se caracteriza por alucinaciones, distorsiones perceptivas, delirios, perturbaciones psicomotrices y trastornos del afecto. A menudo con el sensorio lcido y cierto grado de obnubilacin de la conciencia, sin llegar a la confusin grave. SINDROME AMNESICO Sndrome asociado con deterioro crnico relevante de la memoria reciente y remota con conservacin relativa de las dems funciones cognitivas Hay evidente deterioro del sentido del tiempo y la ordenacin cronolgica de los sucesos, as como de la capacidad de aprendizaje. TRASTORNO PSICOTICO RESIDUAL Y DE COMIENZO TARDIO Trastorno directamente relacionado con el uso de la sustancia psicotrpica, en el que los cambios cognitivos, afectivos, de personalidad o conducta, se prolongan ms all del perodo durante el cual pudiera asumirse razonablemente que est operando un efecto directamente relacionado con las mismas COMUNIDAD TERAPEUTICA Modalidad de tratamiento en la cual la totalidad de los recursos de la institucin se orientan hacia la bsqueda de la recuperacin del estado de salud del paciente, a travs de la creacin de un ambiente microsocial alterno, con un elevado grado de estructuracin de las relaciones entre sus miembros, que promueve la participacin activa de los sujetos en tratamiento, en pro del cambio individual y colectivo CASA INTERMEDIA Alternativa teraputica consistente en brindar un espacio intermedio entre el ambiente social externo y la comunidad teraputica, tanto a la entrada, en la fase de induccin y manejo de la abstinencia, como a la salida, durante el proceso de reincorporacin social y seguimiento INDUCCION Fase de la intervencin teraputica que pretende recibir a los solicitantes de tratamiento, favoreciendo en ellos la motivacin hacia el cambio, la conciencia de enfermedad y la actitud participativa en el proceso de recuperacin GRUPOS DE ORIENTACION Actividad teraputica consistente en proporcionar a las personas afectadas por el consumo de sustancias psicotrpicas, sus familiares y otras personas interesadas en la comunidad, orientaciones bsicas acerca de la problemtica de salud relacionada con el uso de estas sustancias, las modalidades de tratamiento y formas de prevenir o minimizar el dao resultante. Pueden estar enmarcadas dentro de un programa especfico de tratamiento para los problemas derivados del consumo de sustancias o formar parte de estrategias de prevencin integral comunitaria

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GRUPOS DE SINTOMATICOS Modalidad de intervencin teraputica del consumo patolgico de sustancias psicotrpicas en aquellos pacientes con diagnstico asociado, tal como psicsis orgnica o funcional, retardo mental leve o moderado, dao orgnico cerebral; para quienes el consumo de dichas sustancias constituye un sntoma ms de su trastorno GRUPOS DE AUTO AYUDA Organizaciones comunitarias integradas por individuos afectados por el consumo de sustancias, sus familiares y allegados, as como grupos religiosos, culturales o sociales, no dependientes de instancias gubernamentales, cuya misin es apoyar las labores de prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la poblacin afectada CURACION Condicin en la que le individuo, una vez culminado su proceso teraputico, alcanza un estado de abstinencia total y permanente del consumo de la sustancia, abandona conductas asociadas al mismo y obtiene un nivel de funcionamiento sociofamiliar adecuado. Todo ello por un perodo no menor de dos aos RECAIDA Situacin de reinicio en el consumo patolgico de sustancias o en conductas asociadas al mismo, en aquel individuo que se encuentra atravesando alguna de las etapas de su proceso teraputico RECIDIVA Cualquier modificacin que implique consumo patolgico de sustancias o funcionamiento personal o sociofamiliar, a los niveles previos a los obtenidos y mantenidos , por lo menos durante dos aos consecutivos a la culminacin de su proceso teraputico

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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

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