Normas Minimas de Calidad de Atencion en FD.cicaD

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COMISION INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO DE DROGAS .CICAD/OEA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. OPS/OMS NORMAS DE ATENCION PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA…

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COMISION INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO DE DROGAS .CICAD/OEA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. OPS/OMS NORMAS DE ATENCION PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS Una experiencia en las Américas Guías y criterios básicos para el desarrollo de programas de evaluación de la calidad y normas para la atención de la dependencia de drogas Diciembre 1999 INDICE Página RECONOCIMIENTOS ...................................................................... ........ 4 PRESENTACION .................................................................................... 5 ALCANCE DEL DOCUMENTO.................................................................... 7 CAPITULO I EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS 1.1 EL CONSUMO Y DEPENDENCIA DE LAS DROGAS COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA….................................................................................................8 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA DEL TRAFICO Y CONSUMO DE DROGAS EN LA REGIÓN..................................... ... 8 LOS MODELOS DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS............................................................ 10 LOS GOBIERNOS Y EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS ...................................................................... 11 1.2 1.3 1.4 CAPITULO II LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS VENTAJAS DE UN SISTEMA DE MONITOREO DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS ............................................ 13 CAPITULO III EXPERIENCIAS NACIONALES EN EVALUACION DE LA CALIDAD Y NORMAS DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS .................................................. 16 CAPITULO IV DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS ............. FASE I: PREPARACION .......................................................................................... FASE II: MOTIVACION Y COMPROMISO............................................................... FASE III: EVALUACION DE LA ASISTENCIA PRESTADA.................................. 23 24 25 26 2 CAPITULO V EL MODELO IDEAL DE ATENCION / NORMAS MINIMAS MOMENTO DE LA INTERVENCION TERAPEUTICA.......................................... ACCESO AL TRATAMIENTO............................................................................... EVALUACION DEL PACIENTE............................................................................ INDOLE, PRESTACION Y ORGANIZACIÓN DEL TRATAMIENTO: ENCUADRE TERAPEUTICO................................................................................ ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS ORGANIZACIÓN INTERNA TIPO DE TRATAMIENTO ENCUADRE INSTITUCIONAL CARACTERÍSTICAS DEL EQUIPO ORGANIZACIÓN EXTERNA (M. AMBIENTE) DERECHOS DE LOS PACIENTES............................................................................... EGRESO, SEGUIMIENTO, REFERENCIA DE CASOS.................................................. EVALUACION DEL TRATAMIENTO............................................................................... EVALUACION DE EFECTIVIDAD EVALUACION ECONOMICA INFRAESTRUCTURA FISICA DE LAS INSTALACIONES........................................... 29 31 33 34 42 42 43 44 CAPITULO VI INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA ASISTENCIA DISPENSADA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS ...................................................................................................45 REFERENCIAS ............................................................................ ANEXOS: 1. RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE EXPERTOS EN REDUCCION DE LA DEMANDA DE LA CICAD/OEA ............................... 69 66 2. GUIA INFORMATIVA RELACIONADA CON DISPOSICIONES REGULATORIAS SOBRE CONSUMO DE DROGAS, TRATAMIENTO Y REHABILITACION DEL DEPENDIENTE DE DROGAS, Franklin Zambrano, Romina Robalino ........................................................ 70 3. INSTRUMENTO PARA EVALUACION DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCION A CONSUMIDORES Y DEPENDIENTES DE LAS DROGAS, Luis Alfonzo B. ................ 88 4. PROTOCOLOS DE INTERVENCION EN TRATAMIENTO DE DEPENDENCIA DE LAS DROGAS, Luis Alfonzo B., Elías Torres A.,. ................................................................. 99 3 RECONOCIMIENTOS RESPONSABLES DEL DOCUMENTO: Dr. Luis Alfonzo B. Médico Psiquiátra Departamento de Alcohol y Drogas Programa de Salud Mental Ministerio de Salud y Desarrollo Social Caracas, Venezuela Dr. Enrique Madrigal S. Programa de Abuso de Sustancias Organización Panamericana de la Salud Washington, USA REVISORES: Dra. Anna Chisman Directora Reducción de la Demanda, Programación y Evaluación Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) Organización de Estados Americanos (OEA) Washington, USA. Lic. María Eugenia Pérez Especialista en Reducción de la Demanda Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) Organización de Estados Americanos (OEA) Washington, USA Dr. Pedro Alcalá A. Director de Investigación Oficina de Investigación y Educación Ministerio de Salud y Desarrollo Social Caracas, Venezuela Dr. Carlos Cachay Ch. Medico Psiquiatra Especialista en Farmacodependencia Instituto de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi” Ministerio de Salud Lima, Perú 4 PRESENTACION Ha sido para nosotros muy gratificante participar en un esfuerzo conjunto de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y de la Comisión Interamericana contra el Abuso de Drogas (CICAD/OEA) para la producción de estas guías sobre Normas Mínimas de Atención para el Tratamiento de la Dependencia a las Drogas. Esta publicación es el fruto de esfuerzos sistematizados para asistir a los países a unificar criterios y poner en practica normas basadas en la experiencia y desarrollo del conocimiento sobre el tratamiento y la rehabilitación de los trastornos adictivos. El proceso tuvo su inicio en ano 1988, gracias al esfuerzo del Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalización del Uso de Drogas (PNUFID) y el Programa sobre Dependencia a las Drogas de la Organización Mundial de la Salud (PSA/OMS). En la primera fase, se identifico un grupo multinacional de expertos en el área de tratamiento, capacitación e investigación clínica. Este grupo conformo un protocolo de trabajo, el cual se asigno para ejecución de pruebas en un nivel multicéntrico, con la participación de países miembros seleccionados. Después del ajuste del instrumento, los responsables del proyecto, bajo el liderazgo del Dr. Wallace Mandell del Departamento de Higiene Mental de la Escuela de Salud Publica de la Universidad de Johns Hopkins, el Sr. Marcus Grant de la OMS y del suscrito, como Asesor Regional de la OMS en Prevención y Control de la Farmacodependencia, organizaron reuniones nacionales en varios países claves de las Regiones de las Américas, Africa y Asia. De ahí salieron los primeros protocolos de trabajo ajustados a las necesidades nacionales, los cuales incluían inventarios especiales para la revisión sistemática de la calidad, así como de las necesidades locales a través de un consenso de parte del nivel político, del nivel normativo y de los responsables del tratamiento. Una vez concluido el programa piloto, se publicaron los inventarios y los instructivos para llevar a cabo los seminarios y talleres nacionales que servirían de catapulta para la adopción de programas nacionales . La coyuntura de trabajo colaborativo con la CICAD/OEA permitió extender este programa, por lograr el apoyo político necesario a través de las Comisiones Nacionales de Drogas CND de los países participantes, según se describe en la sección de antecedentes. Debe recalcarse que la consolidación de las comisiones intersectoriales en el nivel de país constituye un desafío muy importante para vincular una mejor u optima práxis de acuerdo a la evidencia científica con los aspectos políticos (incluyendo política publica de atención al dependiente a drogas). 5 Este constituye un proceso circular, en donde la legislación y política publica sobre drogas influencia de manera inevitable la tarea del sector salud, incluyendo los aspectos sociales, psicológicos, ocupacionales y otros mas que son parte del problema del consumo adictivo de drogas. Se busca así una reciprocidad, con la cual las contribuciones de los avances y mejores practicas pueden ser determinantes en el diseño y ejecución de las políticas publicas. El objetivo primordial de este enfoque es lograr un mejor resguardo del acceso, equidad y calidad de la atención al adicto. Con la participación de un máximo posible de grupos interesados y la apertura del sector normativo y político al dialogo, se postula que seria más factible un monitoreo con propósito de cambio positivo por consenso. De otra manera, es posible que se siga cayendo en el divorcio o la brecha entre estos dos niveles claves: el asistencial y el político. Por ultimo, no se debe olvidar que el crecimiento geométrico de las necesidades de atención de grupos poblacionales de adictos hizo que proliferaran también iniciativas de índole ética, religiosa y de muchas ideologías que asumieron esta misión. Hay que reconocer este trabajo paralelo a un sector salud muy limitado en cuanto a la atención de la salud mental y diversos problemas sociales. He aquí una oportunidad para abrir estas practicas, a veces aisladas, a un conocimiento de avance en cuanto a las diversas modalidades de tratamiento. No se pretende combatir estas ideologías, si no traerlas a la mesa del dialogo y a la necesidad de establecer redes de centros acreditados. La acreditación en si debería ser, en mi opinión, un motivo de satisfacción para aquellos que acepten el desafío de abrir la puerta a un conocimiento que costo mucho incorporar al proceso de construcción de una base de evidencias científicas. Dr. Enrique Madrigal S. 6 ALCANCE DEL DOCUMENTO La presente publicación tiene como finalidad, revisar los fundamentos de la evaluación de la calidad de atención en el tratamiento para la farmacodependencia y elaborar un compendio de orientaciones prácticas que sirvan de guía para el desarrollo de programas de monitoreo en los países de la región. Partiendo del inventario de normas mínimas de funcionamiento para los centros de tratamiento de consumidores y dependientes del alcohol y otras drogas, desarrollado por expertos de la OPS/OMS, en el documento: “Evaluación de la Asistencia Dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas” (OMS, 1994), se busca lograr una visión compartida del problema de la evaluación del tratamiento, que permita la comparación de experiencias y el desarrollo de estrategias comunes para la optimización de la atención en los distintos países. Se hace un esfuerzo para incorporar en las recomendaciones contenidas en este documento, los conocimientos actuales sobre el abordaje del tratamiento de la farmacodependencia, la visión general del tratamiento y de su evaluación en varios países de la región, así como también, la experiencia acumulada en este sentido, por el Programa para el Abuso de Sustancias de la Organización Panamericana de la Salud, con el apoyo de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas de la Organización de Estados Americanos. 7 CAPITULO I: EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS 1.1 EL CONSUMO Y DEPENDENCIA DE LAS DROGAS COMO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA El consumo y dependencia de las drogas afecta de modo significativo la calidad de vida de las personas y en razón de su magnitud, trascendencia y elevado costo social y económico, se le considera entre los más graves problemas de salud pública. La disponibilidad de drogas para el consumo en el continente americano se encuentra favorecida por la proximidad de los centros de producción y las rutas del tráfico ilícito, lo cual establece una gran diversidad en cuanto a la oferta de estas sustancias a un relativo bajo costo. El incremento de la oferta y la demanda de drogas lícitas e ilícitas para el consumo ha acentuado también sus repercusiones en la población, como es el caso de las emergencias médicas, en especial las relacionadas a lesiones por causa externa, las afecciones al desarrollo fetal y al recién nacido, los trastornos adictivos y la transmisión de enfermedades infecciosas. Entre las consecuencias psicosociales del tráfico y consumo de drogas tenemos la disminución de la productividad laboral y académica, el aumento en la criminalidad y los delitos, la violencia doméstica y familiar, el lavado de dinero y la corrupción.1 1.2 EVOLUCION HISTORICA DEL PROBLEMA DEL TRAFICO Y CONSUMO DE DROGAS EN LA REGION La década de los años ´60 marcó el inicio de una nueva época en lo que respecta sobre todo al mercado de las drogas ilícitas. En esos años, la disponibilidad de dichas sustancias, su consumo, así como sus repercusiones sociales y económicas, se incrementaron de manera dramática, como respuesta a una intensa actividad de mercadeo internacional.2 1 2 CICAD/OEA Resumen Estadístico 1998, Vol.II-Preliminar.SIDUC. Washington D.C. “Con la década del 60 explota el llamado problema de las drogas en los países desarrollados y concretamente en Estados Unidos... el consumo no se limita ya a poblaciones marginales o a grupos minoritarios, sino que llega a los jóvenes de clase media... Los medios de comunicación se convertirían en cajas de resonancia de aquellos que 8 En diversos escenarios, es que posteriormente se ratifica el reconocimiento del consumidor de drogas como un enfermo que requiere de tratamiento, aprobándose programas que contemplan el abordaje terapéutico psiquiátrico de la adicción. En América Latina, el consumo de drogas se convierte en un problema social. 3 Con el transcurrir del tiempo, se ha modificado el perfil de los consumidores y en consecuencia, de la demanda de servicios de atención para los problemas de abuso y dependencia, “el consumo de drogas seguía incrementándose más allá de la juventud y más allá de la marihuana. Al extenderse el consumo de heroína a la clase media, resultó fácil dirigir los máximos esfuerzos a crear programas de tratamiento...” 4 Durante los años ´80 aumentó el número de usuarios en los servicios de atención de dependientes de las drogas, la cocaína se transforma en la droga principal de abuso entre los que buscan tratamiento, se incrementa el número de consultas de mujeres dependientes al alcohol u otras drogas, así como de sujetos de mayor edad, consumidores de múltiples drogas y aquellos con largas historias de tratamiento5. En la última década, las cifras de prevalencia de consumo de sus reportan una progresiva disminución de la edad de inicio del mismo, así como un desplazamiento hacia el uso de sustancias con mayor potencial adictivo y con una rápida evolución hacia patrones de uso compulsivo, como es el caso de la cocaína y sus derivados, en especial de la pasta básica (basuco, PBC) “de uso común en las comunidades de Colombia, Bolivia, Venezuela, Ecuador, Perú y Brasil” 6 y del crack. En relación al uso de crack, se reporta un aumento en la frecuencia y severidad de las complicaciones del consumo, en especial, de las complicaciones psiquiátricas.7 Actualmente hay más usuarios de cocaína, en especial de pasta básica y crack, y menos de heroína. Sin embargo, en algunos países de la región como Colombia, México y Bolivia, empieza a reportarse en forma significativa, un incremento de la heroína como droga de inicio. Se observa además, un mayor número de mujeres que buscan atención en los servicios de tratamiento por problemas de dependencia de las drogas, en comparación con lo ocurrido durante los años 80.8 aceptaban la droga como un estilo de vida... exaltaban los festivales de música, los hippies y la revolución psicodélica” Del Olmo, R. (1985) La sociopolítica de las drogas.2ªed.Div. de Pub. FACES, UCV. Caracas, Venezuela 3 CONACUID (1987) La Cuestión de las drogas en América Latina-Una visión global- Caracas, Venezuela 4 Del Olmo, R. (1989) Drogas:Distorsiones y realidades.La Alquimia política de las drogas.Ed.Nueva Sociedad No.102. Caracas, Venezuela. 5 Mc.Lellan,T. (1998) Effectiveness and cost effectiveness of treatment. NIDA-NIH National Conference on drug addiction treatment “From research to practice”.Forum I: The benefits of treatment. USA 6 Ver Inciardi, J. La guerra contra las drogas. Col.Est.Pol.Soc. Grupo Editor Latinoamericano. Buenos Aires 7 Op.cit 8 Op.cit 9 1.3 LOS MODELOS DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS La variación en las características sociodemográficas, en los patrones de consumo de la población de usuarios de los programas de tratamiento de LA dependencia de las drogas y la necesidad de obtener respuestas satisfactorias en la rehabilitación, obliga a hacer cambios significativos en la oferta de atención. Las modificaciones producidas en la oferta y demanda de los servicios de tratamiento en países, como los Estados Unidos, van a tener repercusiones y se reflejaran en mayor o menor medida, en el comportamiento respectivo del resto de los países americanos.9 Como podía predecirse, el incremento del consumo en los últimos treinta años, condujo a una elevación correspondiente en las necesidades de atención para los trastornos por dependencia a drogas y a una mayor demanda de servicios por este motivo en los establecimientos de salud, los cuales no cuentan con los recursos necesarios para dar una respuesta apropiada a estos nuevos requerimientos. En la mayoría de los países, el desarrollo e implementación de opciones de tratamiento para la dependencia de las drogas, ha sido principalmente el resultado de iniciativas de organizaciones privadas o no gubernamentales, bajo la figura de fundaciones, organizaciones religiosas o de carácter comunitario. En muy pocos casos, se trata de programas de tratamiento promovidos por entes gubernamentales. El surgimiento y consolidación de estos servicios, al margen de las políticas y planes oficiales de salud de los países, excluye en la práctica, la intervención normativa de los organismos sanitarios gubernamentales, tanto en lo concerniente al diseño, como a la aplicación o evaluación de los programas de tratamiento. No obstante requerir para su funcionamiento, de aportes del sector público, bajo la figura de donaciones, subsidios o de exención de impuestos. En los países menos avanzados, la evolución de la atención en dependencia de las drogas, se ha caracterizado por la importación y replicación de experiencias terapéuticas que empezaban a usarse en los países desarrollados. La implementación de estos modelos de intervención se ha hecho sin una evaluación previa suficiente, de su real utilidad en contextos socioculturales distintos y con sustancias diferentes a las consumidas en los países donde se había generado el programa de tratamiento. Los modelos de atención más utilizados y promocionados fueron desarrollados principalmente durante las décadas de los años 60 y 70. La vigencia de estos modelos ha sido fuertemente amenazada por las rápidas e intensas transformaciones sociales que ejercen presión sobre el sistema de tratamiento, generando crisis que requieren de necesarias revisiones con miras a su adecuación a las condiciones actuales de reforma sanitaria que vienen desarrollando la mayoría de los países. 9 Marsden,M. Organizational structures and the enviromental context of drug abuse treatment. Issue paper. Heller School BrandeisUniversity, USA 10 Las características que presenta un programa de tratamiento van depender en buena parte del momento histórico en el que éste se desarrolló y las instituciones a partir de las cuales se implementó. La definición misma de “tratamiento” es muy variable, pudiendo incluir términos como “resocialización”, “reintegración”, “reeducación”, “reinserción” o “reincorporación social”. Esta amplia gama de aproximaciones al tratamiento de la dependencia de las drogas, responde también a diversidad de orígenes de los distintos programas y es posible encontrarla al comparar la atención entre distintos países, pero también en el interior de un sólo país. En algunos casos, el tratamiento para la dependencia de las drogas, puede haberse desarrollado a partir del sistema general de atención en salud pública o específicamente en el sistema de salud mental; pero también puede partir de movimientos de tipo comunitario, como los movimientos “pro-abstinencia” o como parte del servicio de bienestar social.10 1.4 EL ROL DE LOS GOBIERNOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS La magnitud alcanzada por el problema del tráfico y consumo de drogas ilícitas, así como de los problemas relacionados con uso de las drogas controladas, como el alcohol, el tabaco o los psicofármacos, ha obligado a los gobiernos a desarrollar instrumentos jurídicos e instancias gubernamentales para el Control y Prevención del Abuso y Dependencia de las Drogas. En las distintas leyes y reglamentos en materia de drogas, se abordan cuestiones relativas a la regulación o penalización del consumo, el tratamiento y la prevención. En lo que respecta al tratamiento de la dependencia de las drogas, la tendencia parece orientar hacia una posición en la cual, es cada vez mayor la responsabilidad de los gobiernos en el sentido de proveer los recursos necesarios, así como establecer las normas y regulaciones de los programas de tratamiento. Como consecuencia, se ha generado una mayor presencia de los entes gubernamentales en las actividades de tratamiento y la progresiva aparición de instrumentos normativos, así como de leyes y resoluciones orientadas a regular la apertura, el funcionamiento, la administración y la calidad de los servicios destinados a atender las consecuencias derivadas del uso nocivo y la dependencia de las drogas. Las Comisiones Nacionales contra el Uso de Drogas, juegan un papel muy importante como articuladoras de los diferentes actores involucrados en la actividad de tratamiento y a ellas corresponde coordinar el apoyo político necesario para la 10 World Health Organization (1993) National Drug and Alcohol Treatment Responses in 23 countries. Result of a key informant survey. Geneve. 11 implementación del sistema de tratamiento, incluyendo el programa de monitoreo. Puede afirmarse que las mismas sirven de puente entre el sistema de tratamiento y otras actividades de capital importancia, como la prevención, la administración de justicia y el control de la oferta. A través de las Comisiones Nacionales, se puede facilitar la asignación de recursos necesarios para la puesta en marcha de los programas de monitoreo de la calidad de atención en dependencia de las drogas. Es importante que el programa de monitoreo de la calidad de atención para el tratamiento de la dependencia de las drogas, cuente con el debido respaldo de las normas jurídicas en cada país, tanto de la legislación específica sobre drogas, como de otros instrumentos jurídicos, tales como leyes de salud, seguridad social y reglamentos de funcionamiento de establecimientos; de allí la importancia de que, una vez elaboradas las normas en un determinado Estado miembro, se procure la adecuación de la norma jurídica que respalde dicho conjunto de normas mínimas de tratamiento consensuada a nivel nacional. En materia normativa, existe en el sector gubernamental suficiente experiencia acumulada. Se han desarrollado normas de calidad de los servicios, en relación con la autorización para la operación de centros hospitalarios y otros servicios y una metodología de evaluación de la actividad en estos establecimientos en términos de impacto o procesos. Dichas normas estudian la accesibilidad o disponibilidad de los servicios, así como la extensión e intensidad de utilización de los mismos, la calidad de la atención medida en términos de posibilidad de atender las necesidades de los usuarios, recursos disponibles, destreza y oportunidad en las intervenciones, productividad, efectividad y cobertura.11 11 Pabón, H (1987) Evaluación de los Servicios de Salud. Conceptos, Indicadores, Ejemplos de Análisis Cuantitativo y Cualitativo. Modelo PRIDES.2ª.Ed.Univ.del Valle.Cali, Colombia. 12 CAPITULO II: LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS Los trastornos adictivos comprenden entidades nosológicas, cuya expresión en lo biológico, psicológico y social, requiere de modelos de tratamiento que contemplan acciones de variada índole. Acciones a ser realizadas por servicios adecuadamente distribuidos, eficientemente conectados entre sí y que a su vez, se encuentren integrados a la red general de atención en salud, a fin de poder garantizar la adecuada asistencia a los usuarios de dichos servicios. VENTAJAS DE UN SISTEMA DE MONITOREO DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS Las evaluaciones de la calidad de atención brindada a los problemas asociados al consumo de drogas y alcohol, proporciona una valiosa información acerca de las características que presenta en una localidad específica este tipo de problemas, permitiendo el diseño e implementación de medidas ajustadas a la realidad local. 12 Sin embargo, en relación con el tratamiento para los problemas de consumo y dependencia de las drogas, la tarea no ha sido sencilla, tomando en cuenta lo complejo de la problemática en cuestión, novedoso y diverso del enfoque terapéutico, haciendo que muchos de los indicadores habitualmente utilizados en la evaluación de los servicios de salud sean de difícil aplicación en los establecimientos de tratamiento para dependientes de las drogas. Algunos países han desarrollado y aplicado programas de capacitación, supervisión y control para los servicios y agentes proveedores de tratamiento en dependencia de las drogas, a través de agencias regionales o gubernamentales, obligando principalmente al cumplimiento de requisitos básicos de funcionamiento y ofreciendo asistencia técnica o financiera para la corrección de deficiencias.13 12 13 Op.cit. Organización Mundial de la Salud (1988) Farmacodependencia. Metodología para evaluar el tratamiento y la rehabilitación. Ginebra. 13 A través de organismos internacionales como la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y la Organización de Estados Americanos (OEA), se han adelantado esfuerzos con miras a desarrollar estrategias de evaluación de los programas de tratamiento en dependencia de las drogas, habiéndose generado documentos elaborados por expertos en el área que sirven de orientación para aspectos como la elaboración de normas, evaluación de efectividad y orientaciones para clasificación de tratamientos.14 15 16 En relación con la evaluación de la calidad de asistencia de los programas de tratamiento, la Organización Mundial de la Salud - con el concurso de un grupo de científicos y clínicos- desarrolló una metodología con base en un instrumento que permite la ejecución del programa de monitoreo de la atención, detectar cumplimientos de pautas, analizar las deficiencias y hacer las recomendaciones pertinentes para su solución, en la búsqueda de una adecuada atención.17 La metodología propuesta por la OMS para la evaluación de la calidad de la atención ha servido de modelo para el desarrollo y actualización de normas en varios países. Se ha contado con la cooperación técnica y económica de la OPS/OMS y la CICAD/OEA para la realización de talleres nacionales, en los cuales han participado las Comisiones Nacionales, Ministerios de Salud, agencias gubernamentales y no gubernamentales de tratamiento en países como Costa Rica, Chile, Venezuela, Panamá, Perú, Bolivia y Ecuador. Algunos de estos documentos tratan de compensar la ausencia de información sobre la eficacia y efectividad de métodos de tratamiento de uso corriente en países industrializados que han sido replicados en países en desarrollo, así como la posibilidad de realizar, con el debido detenimiento, tanto la evaluación de nuevos métodos terapéuticos como la aplicación de sistemas tradicionales de tratamiento. 18 La Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas de la Organización de Estados Americanos (CICAD/OEA) a través de las recomendaciones y sugerencias del Grupo de Expertos de dicha organización en Reducción de la Demanda (que cubre las áreas de Prevención, Tratamiento, Rehabilitación e Investigación), reafirma la necesidad de “contar con normas o requisitos mínimos de funcionamiento de los centros de atención, con el fin de mejorar la calidad de la misma y respetar los derechos humanos de los usuarios” (Buenos Aires, Argentina, 1997) 19 El documento de recomendaciones de la 2ª. Reunión de Expertos en Reducción de la Demandas de la CICAD/OEA, le dedica abundante espacio al tema de la calidad del 14 15 Op.cit. Organización Mundial de la Salud. Programa sobre abuso de sustancias (1944).Evaluación de la asistencia dispensada en el tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas.Ginebra 16 World Health Organization (1993) Programme on substance abuse. Approaches to treatment of substance abuse. Geneve. 17 Op.cit 18 Op.cit 19 CICAD/OEA (1988) Informe final 1ª Reunión de Expertos en reducción de la demanda. Buenos Aires Argentina. 14 tratamiento de las adicciones, resaltando el deber de los gobiernos de desarrollar políticas que propicien una cobertura mínima de oferta de tratamiento, con eficiencia, calidad, accesibilidad y oportunidad en la prestación de servicios. Se considera que el desarrollo y adopción de normas de atención para el tratamiento del abuso de sustancias son de alta prioridad, para proveer atención eficaz, accesible, apropiada, con garantía de un mínimo de calidad y el uso adecuado de los recursos públicos y privados.20 Este grupo recomienda a los países la utilización del documento sobre Normas de Atención para el Tratamiento del Abuso de Sustancias de la OPS/OMS, como un marco de referencia para la preparación de normas nacionales al respecto.21 La adopción de normas no sólo contribuye a mejorar la calidad de la atención brindada en los establecimientos públicos y privados, sino que también promueve la confianza del consumidor nocivo o dependiente de drogas en los servicios de tratamiento. Es factible que tambien se facilite el acceso a los servicios y sensibilice al sistema de salud y a sus profesionales en cuanto a su responsabilidad de atender la demanda de atención de las personas con problemas de adicción. “... Los Estados deberían considerar un sistema global de atención para los problemas del uso indebido de drogas como cuestiones que tienen una prioridad similar a otros problemas de la salud-.” 22 20 21 CICAD/OEA (1988) Informe final 2ª.Reunión de Extertos en reducción de la demanda. Ciudad de Mexico, Mexico. Op.cit 22 Op.cit. 15 CAPITULO III: EXPERIENCIAS NACIONALES EN EVALUACION DE LA CALIDAD Y NORMAS DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS BOLIVIA En 1994 mediante resolución de la Secretaría Nacional de Salud se aprobaron los reglamentos de la Comisión Nacional de Acreditación de Hospitales, la cual se encarga de normar la Garantía de calidad y acreditación en los “hospitales y sus equivalentes en el sistema hospitalario del país”, con “carácter obligatorio e ineludible”. Los departamentos nacionales de Prevención Integral y Tratamiento de Drogodependencias y de Salud Mental, siguiendo documento base las recomendaciones de la OMS y en el marco legal de las Políticas Nacionales de Salud revisaron el material relativo a Evaluación de la Asistencia en Farmacodependencia, dentro del proceso de acreditación de centros hospitalarios, lo cual condujo a que en fecha de implementación 1997, responsable gubernamental el Ministerio de Desarrollo Humano a través de la Secretaría Nacional de Salud, con la cooperación de OPS/OMS, elaborase el Instrumento “Manual de Acreditación para Centros de Tratamiento y Rehabilitación de Dependientes de Sustancias Psicotrópas”, cuya finalidad es “proporcionar las pautas de protección al usuario ante la falta de control surgida por la proliferación no sistematizada de institutos”. Tomando como base las “Tablas para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas” de OMS”, se plantea determinar los diferentes tipos de tratamiento, los estándares de calidad en la prestación de servicios, evaluación de las instituciones de acuerdo a estos estándares y acreditar aquellas que los cumplen satisfactoriamente, promover la búsqueda de alternativas para corregir las deficiencias y buscar el máximo de calidad en evaluaciones sucesivas. La norma boliviana, utiliza el cuestionario para definir niveles de acreditación: Establecimiento Acreditado: cumple el 100% de las normas esenciales Establecimiento acreditado provisionalmente: incumplimiento o cumplimiento parcial de normas esenciales, que puede ser resuelto en un plazo de un año Establecimiento acreditado condicionalmente: como el anterior, pero que puede ser resuelto en seis meses No acreditado: incumplimiento de más de tres normas esenciales 16 CHILE23 Realizó en 1993, bajo la coordinación de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud y el apoyo auspicio y asesoría de la OPS/OMS, el taller “Calidad de Atención a Personas que abusan de Drogas y Alcohol”, en el que se revisaron y adecuaron las “Tablas para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas” de OMS. En 1994, el documento resultado de este taller se sometió a revisión en los 26 servicios de salud del país y se realizó un estudio piloto del instrumento de normas en cuatro servicios de salud, aplicándolo a diferentes instituciones relacionadas con el tratamiento. Se sistematizó el proceso de monitoreo de la atención sobre la base de dicho instrumento de “Normas de calidad de atención para personas con problemas de drogas y alcohol”. En 1996, el Ministerio de Salud aprueba el Reglamento para los Establecimientos de Rehabilitación de Personas Dependientes de Sustancias Psicoactivas a través de la Modalidad Comunidad Terapéutica, en el cual se contemplan los aspectos relacionados con las condiciones de ingreso, características del local e instalaciones, requisitos de funcionamiento, cuestiones administrativas y éticas. COSTA RICA 24 Participó en el proceso de pruebas de campo de las “Tablas para evaluación de asistencia dispensada en el tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas” (OMS, 1988). En 1989 fue creado el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia IAFA, el cual tiene a su cargo “el estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación del alcoholismo y la farmacodependencia, así como la coordinación y aprobación de todos los programas públicos y privados orientados a aquellos mismos fines” marco legal (Ley Orgánica del Ministerio de Salud, Costa Rica, 1988). Desde 1996 cuenta con el “Manual de normas y procedimientos para la Aprobación y seguimiento técnico a Programas públicos y privados en el fenómeno droga”, el cual se refiere a un conjunto de normas y procedimientos a ser acatados por los programas públicos y privados dedicados a la Prevención, Tratamiento y Rehabilitación del fenómeno droga, para obtener la objetivo acreditación para su funcionamiento, con base en la “Guía para la elaboración de programas en farmacodependencia (Guía Técnica)” del IAFA. 23 24 Op.cit Instituto sobre alcoholismo y farmacodependencia IAFA (1966) Manual de Normas y procedimientos. Aprobación y seguimiento técnico a Programas públicos y Privados en el fenómeno droga. San José, C.Rica 17 ECUADOR En 1996 se crea la Dirección Nacional de Tratamiento y Rehabilitación, encargada de objetivo “planificar, autorizar, orientar, controlar, capacitar, evaluar y supervisar los planes, programas y proyectos inmersos en los organismos públicos y privados, que estén atendiendo en las áreas de tratamiento, rehabilitación y reintegración social”, la cual realizó en 1997 un censo y supervisión de establecimientos que dan atención a farmacodependientes con un análisis de la situación de atención en el Ecuador. Se realizó en 1998, el “Seminario Internacional de Fortalecimiento Institucional y Normas de Calidad relacionadas con el Tratamiento y Rehabilitación de Fármacodependientes”, coordinado por el Consejo Nacional sobre Estupefacientes, con el apoyo y asesoría de OPS/OMS y la CICAD/OEA, con el objetivo de fortalecer los mecanismos institucionales de supervisión y control sobre las actividades de atención brindada por establecimientos públicos y privados, en relación con el tratamiento, la red institucional de atención, conocer las ventajas de un sistema de monitoreo de la calidad de atención y contar con un conjunto de normas mínimas de control de calidad en la asistencia a dependientes de las drogas. En este seminario participaron representantes de instituciones gubernamentales y no gubernamentales relacionadas con el tratamiento, rehabilitación y reinserción social de dependientes de las drogas en el Ecuador. Se revisó la situación actual del consumo de drogas y la asistencia al dependiente de las drogas en el Ecuador. Se revisaron las “Tablas para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas” de OMS, con miras a su adecuación para la aplicación local, se definió el plan de acción para el desarrollo del sistema de monitoreo. Ecuador cuenta con una Ley de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas, la cual norma lo relativo al tratamiento de los farmacodependientes (Ley Reformatoria # 25-RO 173, 1997)25 y un Reglamento de control y funcionamiento de los centros públicos y privados de tratamiento (CONSEP- Resolución 028, 1998). A finales del 1998 se da a conocer un instrumento proyecto de “Normas de Atención para Instituciones públicas y Privadas de tratamiento, rehabilitación y reinserción social de personas con abuso o dependencia de las drogas”, con base a la propuesta de OMS. ESTADOS UNIDOS En los Estados Unidos se ha intentado desarrollar varias fuentes de datos para analizar el funcionamiento de los servicios de tratamiento para problemas por consumo de drogas:26 25 26 Op.cit NIDA (1998) Other sources of national treatment data. Drug Abuse treatment study (DATOS) report.USA. 18 - El Drug Services Research Survey (DSRS, 1990) diseñado para obtener información sobre los establecimientos de tratamiento (muestra representativa seleccionada telefónicamente) y las características de los consultantes (registros de tratamiento), a fin de complementar la información obtenida mediante National Drug and Alcoholism Treatment Unit Survey (NDATUS, 1989). Se incluye información sobre modalidad de tratamiento, servicios prestados a poblaciones especiales, volumen de atención por modalidad y en lista de espera, perfil representativo nacional de consultantes, que incluye características sociodemográficas, historia de tratamientos previos, historia de uso de drogas, características del tratamiento incluyendo extensión del tiempo en tratamiento, condiciones de ingreso y egreso. El Services Research Outcomes Study (SROS) consiste en un seguimiento posterior al egreso de una muestra representativa nacional de pacientes, quienes recibieron tratamiento durante 1989-1990. La muestra está basada en una muestra representativa nacional de establecimientos de tratamiento y clientes identificados en 1990, como parte del Drug Services Research Survey (DSRS). Durante 1995 y 1996, SROS localizó y entrevistó a los sujetos seleccionados para precisar su condición y comportamiento 5 ó 6 años después del tratamiento. Los resultados se analizan según el tipo y costo de los servicios de tratamiento recibidos. El Drug Abuse Treatment System Survey (DATSS) es una encuesta nacional por muestreo y un estudio de panel de unidades ambulatorias de tratamiento del abuso de drogas, llevada acabo en 1988, 1990 y 1995 por el Survey Research Center del Institute of Social Research de la Universidad de Michigan, financiada por el National Institute on Drug Abuse, para evaluar los cambios en el tiempo en cuanto a: financiamiento, permisos y acreditación; evaluación y monitoreo de pacientes; colaboración y competencia con otras organizaciones de tratamiento; cambios programáticos recientes; fuentes de referencia; equipo; tipos de servicios prestados, metas terapéuticas y esfuerzos para elevar la calidad del tratamiento. - - - El Alcohol and Drug Services Study (ADSS) es una encuesta nacional, la cual obtendrá información nueva sobre los establecimientos de tratamiento para el abuso de drogas y sus consultantes, para ser utilizada en la formulación de las políticas de servicios de tratamiento, requerimientos de recursos y resultadosdel tratamiento. ADSS es una continuación de las encuestas DSRS y SROS (1990) y proporcionará información más detallada sobre la organización del sistema nacional de tratamiento y la efectividad y efectividad-costo del tratamiento. ADSS recogerá datos sobre la capacidad de tratamiento y su utilización, tratamiento de mujeres embarazadas y usuarios de drogas inyectadas y sobre el nivel educativo del personal de tratamiento. Adicionalmente, ADSS recogerá datos sobre rehabilitación en la cohorte seleccionada de pacientes. ADSS consiste en tres fases: (1) entrevista telefónica con una muestra representativa de establecimientos para el tratamiento del abuso de sustancias; (2) encuesta sobre la base de registros de pacientes, donde la información en el ámbito de pacientes 19 será recogida sobre los pacientes egresados durante un período de seis meses en 1997 y 1999; y (3) entrevistas personales de seguimiento con pacientes y un grupo control para determinar uso de sustancias, conducta criminal y otras características funcionales. Las variables relacionadas con drogas incluyen tipo de tratamiento y extensión de la estadía en tratamiento, historia de uso de drogas, resultados de pruebas de orina, uso de drogas inyectadas y fuente de pago para el tratamiento. Otras variables a ser recogidas incluyen: características del establecimiento tales como, propiedad, acreditación, dotación de personal, fuentes de financiamiento y costo del tratamiento; características demográficas de los pacientes, tales como edad, raza, sexo, fuente de referencia al tratamiento, condiciones de vida e información de seguimiento, incluyendo uso de alcohol y drogas, conducta criminal, condición laboral y uso de recursos de salud. PANAMÁ Los problemas relacionados con la dependencia de las drogas corresponden al terreno del Departamento de Salud Mental, a través del Sub-programa de Alcoholismo y otras Farmacodependencias hasta 1994. Desde entonces existe el Departamento de Prevención y Control de las Farmacodependencias del Ministerio de Salud de Panamá, que tiene entre sus componentes principales, el componente de Tratamiento y Rehabilitación. Bajo la coordinación de este departamento se organizó en 1996 un seminario-taller para elaborar las normas de atención de pacientes que abusan o dependen de las drogas, bajo el apoyo y la asesoría de la OPS, con la participación de organismos públicos y privados relacionados con la problemática. En dicho taller se revisó y adaptó el documento “Instrumentos para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas” de OMS, el cual fue validado en el ámbito nacional, sirviendo de patrón para la elaboración del documento definitivo “Normas de atención para centros o programas públicos y privados de tratamiento y rehabilitación de pacientes con abuso y dependencia de las drogas”.27 PERÚ En 1978 mediante Decreto Ley, se establece la competencia del estado en la recuperación de los “drogadictos” y la responsabilidad del sector salud. La supervisión de las actividades de atención está contenidas en el marco legal normativa legal sobre Centros de Atención para Adictos (Ministerio de Salud, 1994) y un 27 República de Panamá (1996) Normas de Atención para Centros o programas públicos y privados e tratamiento y rehabilitación de pacientes con abuso y dependencia de las drogas. Panamá. 20 decreto complementario (1995) que regula lo referente a requisitos de apertura y funcionamiento de los establecimientos “Centros de atención para adictos”. En septiembre de 1997, se aprueban las instrumento “Normas complementarias para autorización, funcionamiento y supervisión de centros de atención a dependientes de sustancias psicoactivas” del Ministerio de Salud.28 En 1995 se realiza el “Taller Nacional de Evaluación de la Calidad de Atención en Centros de Tratamiento para Fármacodependientes”, organizado por el Instituto Peruano de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, con el apoyo de la OPS. En 1997 y 1998 se realizan respectivamente el “Taller Andino sobre Evaluación de Calidad de Atención en Farmacodependencia” y “Taller Nacional sobre Monitoreo de Calidad de Atención en Farmacodependencia y Fortalecimiento Institucional”, coordinado por el Instituto Peruano de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” y la Comisión Nacional de Lucha Contra el Consumo de Drogas (CONTRADROGAS), con el auspicio y asesoría de OPS y CICAD/OEA. Participaron las diversas instituciones gubernamentales y no gubernamentales del país relacionadas con el tratamiento de dependientes de las drogas, así como representantes de Panamá, Venezuela, Ecuador, Bolivia y Chile. Se revisó la normativa oficial nacional sobre establecimientos de tratamiento, las experiencias sobre monitoreo de tratamiento de los distintos países y las “Tablas para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas” de OMS y se definió un plan de acción para establecer el programa de monitoreo en el Perú. Todo lo cual sé esta tratando de implementar dentro del proceso de acreditacion de establecimientos de salud que esta en curso en el marco de la reforma sanitaria del pais. VENEZUELA. El control y supervisión de las actividades de tratamiento de consumidores y dependientes de drogas está bajo la responsabilidad del Programa Nacional de Salud Mental, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. En 1988 se publican las “Normas de Funcionamiento de los Establecimientos de Atención al Farmacodependiente, tanto del Sector Público y Privado”. En 1993 realizó el “Taller sobre Normas Mínimas de Atención en el Tratamiento del Consumo y Dependencia a las Drogas”, coordinado por la entonces División de Salud Mental del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y la Fundación “José Felix Ribas”, dependencia del Ministerio de la Familia, contando con la cooperación de OPS/OMS y la participación de expertos nacionales e internacionales, responsables de la elaboración de políticas oficiales y representantes de organismos gubernamentales y nogubernamentales vinculadas a las actividades de tratamiento de problemas relacionados con el consumo y dependencia de las drogas. 28 República de Perú (1997) Resolución ministerial No.407-97-SA/DM.Normas complementarias para la atención, funcionamiento y supervisión de los centros de atención para dependientes a sustancias psicoactivas. Lima, Perú. 21 Se revisó la normativa vigente y el instrumento propuesto por OPS/OMS para evaluación de la atención (“Tablas para Evaluar la Asistencia dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas”), para considerar su adecuación a la realidad nacional. Al año siguiente se inicia un programa de coordinación entre instituciones de tratamiento, bajo la conducción del departamento de Alcohol y Drogas, de la mencionada División de Salud Mental, con la finalidad de actualizar las normas de tratamiento vigentes y sistematizar las actividades de monitoreo, que incluían la elaboración de un cuestionario basado en el documento de OPS, el cual fue revisado por un grupo de expertos nacionales y sometido a pruebas de campo en varios establecimientos del país, concluyendo en 1997 con una nueva marco legal resolución ministerial sobre funcionamiento de los establecimientos, la cual sustituye a la anterior y es compatible con la legislación sobre drogas vigente y los criterios actualizados por el grupo de trabajo interinstitucional. 22 CAPITULO IV: DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS El éxito en la tarea de evaluar la calidad de atención proporcionada en el tratamiento de la dependencia de las drogas, requiere de una visión que integre los múltiples aspectos intervinientes en este complejo proceso, por parte de los diversos actores involucrados en el mismo. En este último grupo destacan los proveedores de servicios, ya sea que éstos funcionen de manera independiente o como parte de un sistema de tratamiento, los entes gubernamentales encargados de velar por la prestación de una adecuada atención y los usuarios de estos servicios. Es de gran ayuda la aproximación al análisis de la prestación de servicios de tratamiento a las personas dependientes de las drogas desde la perspectiva de la salud pública, la consideración de los aspectos financieros relacionados y por supuesto, el componente social de la atención. Para desarrollar un sistema de evaluación de la atención de la dependencia de las drogas, es necesario contar con información actualizada sobre: 29 Estado de la problemática asociada al consumo de alcohol y drogas Necesidades de los servicios Relación entre la demanda de tratamiento y los servicios existentes Distribución de los servicios Disponibilidad de recursos humanos y materiales Composición de los equipos que proveen el tratamiento Costos y efectividad de las intervenciones Existencia de un modelo ideal de prestación de servicios Posibilidades de adiestramiento de los recursos humanos Desarrollo de actividades de investigación, coordinación y administración Conocimiento de las ventajas del tratamiento En el proceso de implementación de un programa de evaluación y monitoreo de la calidad de atención en dependencia de las drogas pueden definirse tres fases o momentos: 29 Op.cit 23 Fase I: Preparación En la que se realiza el diagnóstico de la situación de atención y se definen las normas mínimas para la atención y evaluación. En el diagnóstico de situación30 se incluyen: El análisis del consumo de drogas y sus consecuencias (magnitud y características ) La descripción de la población afectada (características sociodemográficas, perfil de los consultantes a establecimientos de tratamiento, usuarios potenciales) Los recursos disponibles para la atención tanto especializada en dependencia de las drogas, como de la red general de salud (cantidad, calidad, distribución) El cuerpo de leyes, normas y reglamentos referidos a la prestación de servicios de tratamiento a los problemas relacionados con el consumo y dependencia de drogas31. El modelo ideal de atención y el instrumento utilizado para su evaluación contienen los criterios mínimos esenciales de atención definidos localmente con el apoyo de un equipo de expertos y también en seminarios o talleres donde participan representantes de sectores e instituciones involucrados en su aplicación. El modelo sirve como patrón de comparación en la evaluación, por lo que es importante su adaptación a las condiciones locales en diferentes momentos y circunstancias. En la definición del modelo ideal de atención se deben tener en cuenta: Las particularidades de la red de atención en salud general La normativa jurídica Los recursos disponibles para la atención Las situaciones específicas del tratamiento, tales como: Tipo de sustancia involucrada, Grado de evolución del trastorno clínico y sus complicaciones Características sociodemográficas de los usuarios Modalidad de intervención Tipo de institución. 30 Para estos fines se pueden utilizar los registros disponibles en cada uno de los países, de información epidemiológica sobre consumo, en especial, las estadísticas de consultantes a establecimientos de tratamiento. En este ámbito la CICAD/OEA, viene desarrollando el proyecto del “Sistema Interamericano de Datos Uniformes sobre el Consumo de Drogas” (SIDUC) mediante el cual se podría disponer de informacion estandarizada para los países de la región, sobre la población atendida en centros de tratamiento para fármacodependientes y en los servicios de urgencias. 31 En cuanto a la revisión de la legislación y normativa existentes sobre tratamiento de problemas de dependencia, la misma puede encontrarse dispersa en cuerpos de leyes y normativas de servicios o establecimientos de salud en general, por ejemplo, leyes y reglamentos sanitarios, leyes sobre drogas, reglamentos para autorización de funcionamiento de establecimientos de salud, etc.,. 24 Los objetivos principales de la normativa mínima para regular la calidad de los servicios de tratamiento en dependencia de las drogas son: Definir los distintos procedimientos que conforman la atención Garantizar que el tratamiento sea prestado oportunamente, con equidad, que esté accesible para todos aquellos que lo requieren Garantizar la mayor efectividad de las intervenciones a un costo razonable Procurar la disponibilidad de recursos humanos en cantidad y calidad suficiente Lograr un nivel mínimo aceptable en los servicios y una progresiva elevación del grado de desarrollo de los mismos.32 Fase II: Motivación y Compromiso Esta fase se fundamenta en la realización de talleres nacionales sobre evaluación de calidad de la atención en el tratamiento de la dependencia de las drogas, los cuales son dirigidos tanto al nivel de los responsables de la formulación de políticas gubernamentales y privadas relacionadas con el tratamiento, así como a los responsables del nivel operativo o de ejecución de programas. La finalidad de esta actividad es: Proporcionar información pertinente acerca de las ventajas de un sistema nacional de evaluación del tratamiento para los problemas de drogas y de los requerimientos para su implementación. Permitir la integración entre los organismos públicos y privados y los diferentes sectores relacionados. Sentar las bases para la implementación del sistema de evaluación, favoreciendo el compromiso dentro del mismo de los distintos actores involucrados. - La coordinación de esta actividad puede estar a cargo del sector salud 33, tomando en consideración su experiencia previa en el control y evaluación de establecimientos, con la participación de expertos en la materia, así como de las agencias gubernamentales de tratamiento, las asociaciones de comunidades terapéuticas, las sociedades científicas y gremios. Fase III: Evaluación de la asistencia prestada Esta fase consiste en la comparación del modelo ideal de atención, desarrollado en las fases previas, con la situación real de asistencia, mediante la aplicación del respectivo instrumento de evaluación. 32 33 Op.cit En algunos países la iniciativa ha sido tomada por los ministerios de salud, apoyada por las respectivas Comisiones Nacionales de drogas y agencias internacionales. Coyuntura que ha fortalecido el apoyo político para la adopción de normas mínimas en los países con quienes se ha trabajado o brindado asistencia 25 En primer lugar deben realizarse pruebas piloto de dicho instrumento de evaluación. Esta actividad es de gran ayuda y debe incluirse en ella la mayor variedad posible de establecimientos, en distintas localidades. Ello permite comprobar a nivel práctico, la utilidad del instrumento de evaluación, además de brindar la oportunidad para realizar los ajustes necesarios. A través de la aplicación del instrumento de evaluación se busca: Detectar las necesidades locales de atención Estudiar las causas de las insuficiencias encontradas Proponer los elementos necesarios para corregir las deficiencias. En la estrategia dirigida al establecimiento del programa de evaluación de la atención en dependencia de las drogas, es necesario definir: Responsabilidades en el desarrollo y aplicación del programa. Periodicidad y alcance de la aplicación del instrumento La responsabilidad en el desarrollo y aplicación del programa de evaluación debe estar definida en el marco jurídico, donde se especifica el rol a jugar por los diferentes sectores, en particular salud, justicia, ministerio público y las comisiones contra el uso de drogas.34 Con la participación de estos sectores puede conformarse una Comisión Nacional de Evaluación, la cual se encarga de coordinar el programa, con el apoyo de expertos asesores en la materia y que de acuerdo con las necesidades, puede tener representación regional. El equipo de expertos que se encarga de la elaboración y adecuación del instrumento en el nivel nacional, debe participar en el pilotaje del mismo y además en la capacitación de los equipos a nivel nacional, como observadores o supervisores35. El alcance y frecuencia de la evaluación dependerá de las realidades locales, la disponibilidad de recursos para la evaluación y las necesidades detectadas. Una propuesta racional de aplicación sugiere una frecuencia como mínimo, anual y que 34 En Venezuela, por ejemplo, la supervisión de la calidad de la atención aparece asignada por la ley antidrogas (Ley Orgánica Sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas, LOSEP 1993) a la División de Salud Mental del Ministerio de Sanidad, conjuntamente con el Ministerio Público. En la práctica, ha funcionado una comisión interinstitucional integrada por representantes del Sector Salud, la Comisión Antidrogas y la Fiscalía; la cual tiene carácter nacional y cuenta con representantes designados, delegaciones, en las diferentes regiones del país (coordinadores regionales de salud mental, fiscales y funcionarios de las comisiones antidrogas en el interior del país) 35 En Perú, por ejemplo, se está planteado la conformación de un equipo evaluador interno que prepara a su institución para adecuarse a las normas de calidad y un equipo evaluador externo encargado de verificar el cumplimiento de dichos estándares. El perfil de los evaluadores requiere además poseer conocimientos de administración y de auditoría médica. 26 incluya la mayor cantidad y variedad de establecimientos posible, tanto del sector público como del sector privado.36 ESTABLECIMIENTOS QUE PARTICIPAN EN LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCION EN DEPENDENCIA DE LAS DROGAS SECTOR SALUD Red de atención primaria - Ambulatorios urbanos y rurales - Servicios de salud mental comunitaria - Ambulatorios especializados Hospitales generales - Salas de emergencia - Servicios de hospitalización Servicios Especializados - Hospitales y ambulatorios psiquiátricos - Establecimientos especializados en farmacodependencia OTROS SECTORES Centros de detención policial Prisiones Centros para menores en situación irregular, con carácter nacional Centros comunitarios donde se realicen actividades de tratamiento Grupos de autoayuda - Los equipos de evaluación, se conforman de acuerdo a un perfil definido con el apoyo de los expertos, lo cual se hace conjuntamente con la definición de los objetivos de la supervisión y del instrumento de evaluación. En la selección y capacitación de estos equipos se toma en consideración en primer lugar, la experticia en lo relativo al conocimiento de la problemática del consumo y dependencia de drogas, así como en la práctica de actividades de tratamiento. La capacitación incluye aspectos sobre la metodología específica de evaluación, los objetivos del sistema de monitoreo y el instrumento de evaluación, así como la realización de prácticas de campo, bajo supervisión. 36 Op. cit. 27 CAPITULO IV: EL MODELO IDEAL DE ATENCION / NORMAS MINIMAS El modelo ideal de atención resume la concepción que se tiene sobre el problema de consumo y dependencia de drogas, así como los objetivos perseguidos en el programa de tratamiento. Constituye el patrón o guía a seguir para la realización de las actividades de tratamiento, sobre el cual se fundamentan las normas y en consecuencia, la evaluación. El desarrollo de un sistema de tratamiento eficaz y que aborde integralmente el problema del consumo y dependencia de drogas requiere de un cuerpo de normas básicas de funcionamiento de los programas, el cual se aplique de manera uniforme y que vincule a los diferentes servicios de atención en forma de un programa nacional de tratamiento37 En la construcción del modelo ideal de atención se toman en cuenta diversos aspectos de particular importancia: 1. MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA. El proceso de tratamiento o intervención terapéutica, comprende una serie de eventos que se inician en el momento en que los consumidores o dependientes de sustancias psicoactivas establecen contacto con un establecimiento de salud u otro servicio comunitario, prosiguiendo con acciones de variada índole, orientadas a la “identificación, asistencia, atención de salud e integración social”, en el intento de alcanzar el mayor grado de salud y bienestar posible (OMS, 1998). Es necesario precisar si el establecimiento atiende a los usuarios en distintos momentos de la evolución del trastorno por dependencia de drogas o si se especializa en una fase particular de la misma. En un “sistema ideal de tratamiento”, de acuerdo con el momento evolutivo de la enfermedad en el cual se interviene, se pueden identificar los siguientes componentes de la atención:38 37 38 Op.cit Op.cit 28 A. ATENCIÓN INMEDIATA Intervención de emergencia / Manejo de casos agudos Se refiere a todos aquellos procedimientos o intervenciones cuyo objetivo es:   Corregir las perturbaciones psicofisiológicas directamente relacionadas con el consumo o la supresión absoluta o relativa de una droga. Atender las complicaciones físicas, psiquiátricas o psicosociales derivadas del consumo. Estas intervenciones son realizadas principalmente por equipos profesionales especializados, los cuales pueden complementarse con el apoyo de personal no profesional o grupos de autoayuda. Dependiendo de la evaluación del trastorno y el riesgo existente para la vida del consumidor o de terceras personas (OMS, 1998). Incluyen el manejo de:    Intoxicación aguda o sobredósis Síndrome de abstinencia aguda Complicaciones agudas de tipo físico, psiquiátrico o psicosocial Pesquisa o identificación de casos probables Incluyen las actividades de diagnóstico presuntivo de trastornos relacionados con el consumo de drogas, las cuales pueden ser realizadas de manera activa, mediante la aplicación de instrumentos de despistaje o procedimientos de entrevista, realizadas en establecimientos de salud o de otro tipo, como lugar de trabajo, centros de estudio, organizaciones deportivas, culturales, entre otras, a aquellas personas que presentan indicadores que puedan hacer sospechar la existencia de dichos trastornos. En este renglón se consideran las siguientes actividades:    Evaluación inicial. Diagnóstico presuntivo Orientación y referencia B. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA Se refiere a todas aquellas actividades orientadas a la reducción del estado de dependencia de drogas y de sus complicaciones, las cuales incluyen intervenciones psicosociales y conductuales, orientadas al logro de una vida libre de consumo de estas sustancias o en su defecto, a la reducción del daño asociado a dicho consumo. Incluye como actividades principales: 29  Inducción terapéutica o motivación al tratamiento  Evaluación diagnóstica  Prolongación de la abstinencia o tratamiento propiamente dicho C. SEGUIMIENTO Consiste en todas aquellas medidas conducentes a la prolongación del estado de abstinencia de drogas, mediante la prevención de recaídas, así como a la preservación de la mejoría alcanzada en el funcionamiento psicosocial del individuo mediante el tratamiento y a la atención de las discapacidades resultantes, para disminuir su impacto en la calidad de vida. Incluye las siguientes actividades:   Prevención de recaídas Reincorporación social Atención de las secuelas y apoyo para las discapacidades.  2. ACCESO AL TRATAMIENTO La evaluación del acceso al tratamiento se refiere al estudio de las posibilidades que tiene un potencial usuario de los servicios, de recibirlo efectivamente. Incluye los siguientes aspectos: A. ACCESIBILIDAD 39 Las oportunidades de acceso y los patrones para entrar en un sistema de tratamiento determinan en buena parte la composición o perfil sociodemográfico de los usuarios e influyen también en el contenido del programa terapéutico. 40 Dependen de : La cantidad y suficiencia de los servicios ofertados Ubicación geográfica Costo al usuario - B. DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS Corresponde a la relación existente entre la demanda de atención por problemas de dependencia de las drogas y la oferta de programas de tratamiento. Puede estar referida a un ámbito geográfico determinado.41 39 40 Op.cit. Op.cit. 30 C. FUENTES DE REFERENCIA: La fuente de referencia por sí misma influye en el perfil del tratamiento al generar expectativas en cuanto al encuadre terapéutico, pero también a la manera de ingresar, porque presupone algunas características físicas, psicológicas o sociales de parte del consultante que modifican las condiciones de tratamiento.42 Es distinta la configuración de un programa, si los usuarios provienen de un tribunal de justicia o de una consulta externa de psiquiatría. Por lo tanto, es de gran valor el conocimiento de las principales instancias de donde procede la demanda de atención. Entre las más relevantes tenemos: Sistema de salud general o específicamente de salud mental Sistema judicial Otras fuentes: Servicio social o Servicios de atención al empleado.43 - D. MOTIVACION AL TRATAMIENTO La llegada del usuario al programa puede responder o no a una decisión personal y esto constituye una diferencia que marca las condiciones en que se lleva a cabo la intervención. El grado de motivación y disposición para el tratamiento puede variar según el tipo de referencia.44Algunos países tienen mecanismos para la auto-referencia, en otros existen variados grados de coerción u obligación con base en el marco legal.45 La motivación a recibir tratamiento depende de varios factores relacionados y a su vez, influye de manera determinante en las características de los programas de atención. La búsqueda de tratamiento puede ser voluntaria, siendo a veces una expresa exigencia de los programas, pero en muchas oportunidades responde a presiones familiares o procedimientos judiciales. Pueden señalarse en este sentido, los siguientes motivos de consulta: 41 42 Voluntaria Por presión familiar Recomendación médica Orden judicial Otros Op.cit. Op.cit 43 Op.cit 44 Op.cit. 45 Op.cit 31 E. PERFIL DEL USUARIO DE LOS SERVICIOS En el perfil de los usuarios de los servicios de atención para farmacodependientes están resumidas muchas de las características del programa de tratamiento. Dicho perfil esta conformado por: Características sociodemográficas Tipo de sustancia involucrada Patrón de consumo Atención de la Comorbilidad. Atención especial a grupos especialmente vulnerables (p.ej. reclusos, niños y adolescentes, mujeres, embarazadas o menores transgresores). - El tratamiento para alcohol y otras drogas, que tradicionalmente se ha manejado en forma independiente, ha comenzado a trabajarse conjuntamente en muchos programas, como respuesta a las llamadas “dependencias cruzadas” y a un mayor reconocimiento de las similitudes entre las dependencias a distintas drogas46. Es de gran importancia el desarrollo de programas de tratamiento para poblaciones especiales, como aquellas que presentan otros trastornos de salud concomitantes, menores de edad, mujeres o reclusos en establecimientos carcelarios. 3. EVALUACIÓN DEL PACIENTE El enfoque terapéutico aplicado en un establecimiento está determinado por el diagnóstico individual de los estados patológicos y los trastornos que presentan los consultantes al mismo. Una evaluación precisa e integral de los demandantes de atención permite planear el tratamiento y adaptarlo a las necesidades particulares de cada sujeto . La evaluación integral incluye: Evaluación física, psiquiátrica y social Exámenes de laboratorio generales y específicos (toxicológicos) Registro y diagnóstico Plan de tratamiento 46 Op.cit 32 A través de la evaluación diagnóstica se definen los posibles estados clínicos, según la CIE-10: Intoxicación aguda Uso nocivo Síndrome de dependencia Estado de Abstinencia Comorbilidad psiquiátrica Comorbilidad somática Discapacidades crónicas - 4. INDOLE, PRESTACIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL TRATAMIENTO: ENCUADRE TERAPÉUTICO El tratamiento se inicia desde el momento en que el consumidor de drogas accede a una instancia prestadora de atención, ya se trate de un establecimiento de salud o cualquier otro servicio comunitario. Incluye el diagnóstico, la asistencia en salud y la integración social de las personas afectadas, con la finalidad de mejorar su salud y su calidad de vida, mediante la reducción de la dependencia de las drogas, la disminución de la morbilidad y mortalidad por el uso de estas sustancias, el máximo aprovechamiento de las capacidades, el acceso a los servicios y oportunidades y la plena integración social (OMS, 1998) En el tratamiento de la dependencia de las drogas, la variabilidad de las intervenciones terapéuticas viene a ser la norma. Es necesario considerar las múltiples opciones de abordaje, sus diferentes orientaciones y fundamentación científica. Tanto en el interior de un país, como entre grupos de diferentes países, la comparación entre tratamientos tropieza con la ausencia de criterios comunes para clasificar las distintas intervenciones.47 4.1 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS La manera como se organizan los servicios de tratamiento va a determinar en definitiva, quienes son los beneficiarios de la atención, qué elementos van a ser parte de esta atención y la efectividad de los servicios prestados. Se considera la manera como el programa de tratamiento se estructura internamente con sus diferentes componentes y también como interactúa con el medio ambiente en el cual se inserta. 47 Op.cit. 33 4.1.1. ORGANIZACIÓN INTERNA Se refiere al encuadre terapéutico e incluye: A. Tipo de tratamiento, B. Características del establecimiento C. Composición de los equipos. 48 A. TIPO DE TRATAMIENTO49: En el estudio del tipo de tratamiento se consideran los siguientes aspectos fundamentales: a. b. c. d. El Carácter de la Intervención La Estrategia Terapéutica La Metas Terapéuticas La Filosofía del tratamiento a. Carácter predominante de la intervención: Se refiere al objeto sobre el cual recae la intervención, ya sea concebida en forma limitada al consumidor o incluyendo su entorno Intervención sobre el consumidor    Biofísica: Uso de procedimientos de intervención física no farmacológica (p.ej. masajes, acupuntura, electroterapia) Farmacológica: Administración de sustancias con efecto farmacológico (p.ej. metadona, disulfiram). Psicológica: Intervención psicoterapéutica individual o grupal Intervención sobre el consumidor y su entorno  Sociocultural: Abordaje consistente en intervenciones dirigidas a modificar el entorno sociocultural del consumidor (p.ej. Comunidad Terapéutica) Intervención combinada  Mezcla de los enfoques anteriores 48 49 Op.cit Op.cit 34 b. Estrategia terapéutica Las estrategias de intervención se clasifican en tres grupos principales, los cuales pueden combinarse de forma simultánea o consecutiva: Tratamiento profesional (requiere de formación especializada) Estructuras de apoyo no profesional Actividades no oficiales de ayuda mutua y autoayuda Entre las alternativas corrientemente utilizadas como estrategias terapéuticas tenemos, a manera de ejemplo:     Programas de “Doce Pasos”.- Programa secuencial utilizado por Alcohólicos Anónimos (AA) y otras organizaciones de ayuda mutua. Terapia Aversiva.- Generación de una respuesta displacentera al uso de la sustancia por condicionamiento Psicológica.- Utilización de métodos de abordaje psicológico para la solución de problemas asociados a la dependencia, como la psicoterapia de corte psicoanalítico o cognitivo-conductual Otras estrategias c. Metas u objetivos terapéuticos: Se refiere a la meta que se propone alcanzar mediante el tratamiento. Se consideran las siguientes:    Reducción del Consumo: Se propone la disminución de la dependencia y la morbimortalidad asociada al consumo de drogas mediante la reducción o eliminación de éste. Modificación de causas del consumo: Actuar sobre las causas antecedentes del consumo Reducción de Consecuencias del consumo: Se propone la modificación de las consecuencias derivadas del consumo. d. Filosofía del tratamiento.50 Se refiere a los fundamentos de orden ideológico y supuestos teóricos, en base a los cuales se estructura el programa de tratamiento. Se toman en consideración a fines de guía:  Moral.- Insiste en el carácter “pecaminoso del consumo”, en el efecto rehabilitador de la culpa. 50 Op.cit 35      Espiritual.- Enfasis en la trascendencia de la existencia humana, la espiritualidad y religiosidad como alternativa terapéutica. Biológica.- Concepción de la dependencia de drogas como expresión de una anormalidad metabólica o fisiológica, la cual puede tener carácter genético. Psicológica.- Plantea la dependencia de drogas como el resultado de determinantes psicogenéticas, como expresión de conflictos o disfunciones emocionales. Sociocultural.- La dependencia de drogas como reflejo de una alteración en el proceso de socialización de los sujetos Integrativa multifactorial.- combinación de distintos enfoques, en la que la dependencia de drogas es concebida como resultante de la interacción de múltiples factores. B. TIPO DE ENCUADRE INSTITUCIONAL O CARACTERÍSTICAS DEL 51 ESTABLECIMIENTO Se refiere al tipo de instituciones en la cual se lleva a cabo la intervención terapéutica, tomando en cuenta las condiciones de permanencia de los pacientes y el grado de especificidad de la atención. Establecimientos especializados en Tratamiento de dependencia de las drogas  Residenciales Permanencia corta (días).- Programas residenciales de internamiento breve, generalmente para la atención inmediata de situaciones críticas. Por ejemplo: Unidades de Desintoxicación, Centros de Acogida. Permanencia intermedia (semanas).- Programas residenciales para el mantenimiento y prolongación de la abstinencia, con objetivos precisos y limitados. Puden servir de complemento a otras intervenciones. Permanencia larga (meses o años).- Programas residenciales de larga duración, generalmente en la modalidad de Comunidad Terapéutica, suelen incluir actividades de reincorporación social - -  - No Residenciales Ambulatorio.- Programas no residenciales, que van desde la atención en consultas individuales, hasta la atención grupal con gran número de actividades estructuradas. 51 Op.cit 36 - Hospitalización parcial.- Programa que combina aspectos del tratamiento residencial, con los del tratamiento ambulatorio, alternando períodos de permanencia dentro de la institución, durante el día, la noche, fines de semana u otros períodos críticos, con actividades extrainstitucionales, generalmente laborales o académicas. Establecimiento no especializado en Tratamiento de dependencia de las drogas Establecimiento de salud en general, público o privado. Institución de salud mental comunitaria Consultorios de otros profesionales de servicio social Prisiones Red de apoyo voluntario compuesta por grupos de autoayuda y ayuda mutua, como Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos. C. CARACTERÍSTICAS DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO Dentro de la organización de un programa de tratamiento para la dependencia de las drogas, juega un rol fundamental la conformación del equipo terapéutico. Deben definirse pautas uniformes y técnicas básicas de intervención en la atención de personas con problema de consumo de drogas. El tratamiento de la dependencia de las drogas es llevado a cabo por equipos heterogéneos, compuestos por personas con diferentes niveles de educación y entrenamiento, lo cual está determinado por elementos tan dispares como la filosofía del establecimiento o las condiciones de financiamiento de los programas.52 53 La relación existente entre las características del personal y la calidad de los servicios de tratamiento no ha sido bien investigada, así como tampoco son concluyentes los informes acerca de la eficiencia comparativa entre programas adelantados por equipos de rehabilitados y no-rehabilitados, profesionales o no profesionales. (Gerstein & Harwood, 1990) 54 . La complejidad de los problemas derivados del consumo y dependencia de drogas, hace difícil definir el “equipo ideal” para la atención de los mismos. Es recomendable contar con equipos en los cuales exista la posibilidad de contar con la participación complementaria, no excluyente, de profesionales y no profesionales, insistiendo en la necesaria formación y acreditación específica para este tipo de trabajo. En la definición de una estrategia para la conformación de equipos de tratamiento en dependencia de las drogas es básica la existencia de: 52 53 Op.cit Op.cit. 54 Op.cit 37 (a) Protocolos de selección y reclutamiento de personal, fundamentados y revisados periódicamente para su actualización científicamente (b) Actividades de capacitación y actualización de conocimientos sobre: - Procedimientos terapéuticos en general - Aspectos relativos al establecimiento o programa de tratamiento en particular - Atención de poblaciones especiales (menores, mujeres, grupos étnicos) - Reconocimiento o acreditación oficial de la capacitación En los programas de capacitación de recursos humanos para la atención en dependencia de las drogas debe darse prioridad a los siguientes grupos55: Trabajadores de atención de la salud en general, servicios sociales, correccionales u otros ambientes Trabajadores en establecimientos para detección, asistencia breve u orientación de problemas de uso indebido de drogas. Personas que trabajan o planean trabajar en el tratamiento especializado de fármacodependientes, en servicios de rehabilitación o de readaptación social. - - 4.1.2. ORGANIZACIÓN EXTERNA (MEDIO AMBIENTE) 56 Se refiere a las características sociales, culturales, políticas y económicas del medio ambiente circundante y a las relaciones que se establecen entre éstas y el programa de tratamiento. Incluye: Variables financieras    Situación económica del país o localidad Asignación presupuestaria para programas de tratamiento de dependencia de las drogas Financiamiento del establecimiento Los valores sociales y comunitarios   55 56 Aceptación y valoración social del tratamiento Compromiso de la comunidad con actividades terapéuticas Op.cit. Op.cit. 38 Las regulaciones políticas y administrativas  Legislación referente al tratamiento La estructura de mercado de los servicios de salud  Composición de la Red de servicios públicos y privados de atención en dependencia de las drogas Aspectos sociodemográficos y epidemiológicos    Perfil de usuarios a establecimientos de atención Demanda de tratamiento Necesidad de tratamiento Las dificultades fiscales, mucho más evidentes en economías en crisis, con reducidos presupuestos sociales, se traducen en una limitación de los aportes financieros a los programas de tratamiento, lo cual influye en el perfil de lo usuarios, las características de los servicios recibidos, su continuidad, su relación con otros sistemas de asistencia, así como en los resultados obtenidos con el tratamiento.57 58 La planificación de los programas de tratamiento con base en el rango de poblaciones afectadas, en vez de responder a las fuerzas del mercado, influye en su estabilidad, continuidad e integridad.59 En la evaluación ha de precisarse si los servicios se ofrecen de forma aislada e independiente o se corresponden con un sistema planificado que permitan el manejo de las diferentes etapas evolutivas del trastorno adictivo.60 Deben definirse los acuerdos mínimos acerca de la manera de prestar los servicios de tratamiento, la integración del sistema o red de tratamiento y la manera de controlar y evaluar esta actividad, favoreciendo la satisfacción de las necesidades tanto de los proveedores de servicios, como de los usuarios de los programas de tratamiento, con criterios de calidad, accesibilidad, oportunidad y eficiencia, dentro de un modelo de atención compartido.61 62 57 58 Op.cit Op.cit 59 Op.cit 60 Op.cit 61 Madrigal, E.;Mandell, W. (1996) Seminario para el nivel de ejecución de programas:Evaluación de las Normas de Atención en el tratamiento de la Farmacodependencia. Washington, D.C. 62 Op.cit 39 Al propiciar la atención integrada, mediante una red interprogramática, con un sistema de referencias funcional, se facilita la optimización del manejo clínico y de la relación entre costos y beneficios. Las acciones de coordinación en red de los establecimientos de atención al dependiente de las drogas se refieren a : La ubicación de los establecimientos63: (a) (b) Aislado o independiente Integrado a sistemas de:  Salud: - General - Especializado dependencia de drogas  Sistema de Seguridad social  Otros sistemas La orientación y derivación de casos La centralización de los registros de admisión, referencia y seguimiento “El reconocimiento de la necesidad de actuar conjuntamente, por parte de los distintos actores relacionados con las actividades de tratamiento, así como de establecer vínculos funcionales con los demás componentes del sistema de atención constituye una de las tareas a ser resueltas por los programas de mejoramiento de la calidad de la atención.”64 5. DERECHOS DE LOS PACIENTES Las normas mínimas de atención en dependencia de las drogas deben incluír un aparte relativo al resguardo de los derechos fundamentales de las personas que solicitan tratamiento, en concordancia con la Declaración Universal de Derechos Humanos, adoptada y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, en su resolución 217ª (III), del 10 de Diciembre de 1948. Deben considerarse todos aquellos aspectos relativos al resguardo del anonimato de la identidad de las personas en tratamiento y de su evolución, así como del conocimiento y 63 64 Op.cit Op.cit 40 consentimiento previo informado del paciente para las intervenciones que conforman dicho tratamiento. En esta norma deben incluirse las disposiciones referidas al registro de imágenes, grabaciones de audio o similares obtenidas de los pacientes, las cuales deben ser autorizadas por estos, solo para los fines que le fueron informados previamente. Otros aspectos importantes son los relacionados con las condiciones de permanencia en el establecimiento de tratamiento, la prescripción del uso de coerción física, la permanencia no voluntaria en el tratamiento y el contacto con familiares o allegados, los cuales deben estar adecuadamente justificados y acordes con el marco jurídico vigente. 6. EGRESO, SEGUIMIENTO, REFERENCIA DE CASOS. Así como se establecen las condiciones que determinan el ingreso de los pacientes a tratamiento, deben precisarse las que determinan el egreso del mismo, ya sea por culminación del tratamiento - lo cual incluye los criterios de éxito terapéutico, de acuerdo a los objetivos ya definidos -, la suspensión del tratamiento o la derivación a otro establecimiento. En la normativa mínima se precisan los criterios de expulsión, retención involuntaria, de curación y mejoría, las alternativas a seguir en el caso de fracaso terapéutico o complicaciones. Requiere de especial atención lo referente a las actividades que se realizan posterior al tratamiento propiamente dicho, ya sea cuando el paciente egresa de un período de internamiento o pasa de una modalidad ambulatoria a una fase de menor intensidad, en la llamada fase de “seguimiento”. A este momento corresponden las actividades de prevención de recaídas, reincorporación social, atención de las secuelas y apoyo para las discapacidades, las cuales pueden ser realizadas directamente por el establecimiento o apoyado en una red interinstitucional y comunitaria de servicios. 7. EVALUACION DEL TRATAMIENTO La evaluación de la intervención terapéutica se hace princialmente en dos sentidos, por una parte la utilidad y efectividad del tratamiento y por otra, lo referente a los aspectos económicos, en base a costos y beneficios. Es necesario comparar las diversas opciones terapéuticas, desde la “no intervención”, los grupos de auto ayuda, los servicios comunitarios, hasta la intervención profesional u otras opciones.65 65 Op.cit. 41 Hay experiencias de aplicación de los mismos criterios y métodos científicos utilizados para evaluar medicaciones y equipos médicos, en establecimientos para la atención de dependientes de las drogas, con resultados satisfactorios en cuanto a la credibilidad.66 EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD Se fundamenta en la evidencia aportada por diversas fuentes: la evidencia anecdótica subjetiva, opinión de especialistas, comités de expertos. los estudios sistemáticos de resultados de tratamiento, observación y seguimiento los ensayos controlados Ensayos clínicos aleatorizados múltiples El mayor peso a la hora de las evaluaciones, le corresponde a aquellos argumentos obtenidos a través de técnicas de mayor fiabilidad. Se considera al ensayo clínico aleatorizado, el método más sólido de evaluación de los tratamientos 6768 Pueden diferenciarse entre las intervenciones de uso corriente en programas de tratamiento, las de efectividad demostrada mediante ensayos controlados, las cuales se consideran esenciales en el tratamiento de la dependencia de las drogas, en contraste con otras intervenciones cuya efectividad es dudosa o cuestionable, a las que se le asigna un carácter accesorio.69 Se han descrito factores organizacionales “predictores” del éxito terapeútico en dependencia de las drogas70:     Equipo terapeútico idóneo Esfuerzos por garantizar la calidad del servicio Seguimiento de los usuarios Factores de selección de usuarios La idoneidad del equipo terapéutico, depende sobre todo, de su adecuación al tipo de usuarios que debe atender y de la capacitación específica que tenga para la atención de dependientes de las drogas. La preocupación del programa en garantizar la calidad del servicio, requiere de la evaluación sistemática, de la actualización del personal y la revisión de los protocolos de tratamiento. Tanto la selección de los usuarios, incluyendo la evaluación integral y la inducción terapéutica, como el seguimiento y la prevención de recaídas, son elementos fundamentales para “garantizar” el éxito del tratamiento 66 67 Op.cit Op.cit 68 OMS-Comité de Expertos de la OMS en Farmacodependencia (30º informe). OMS, Serie de Informes Técnicos No.873. OMS. Ginebra, 1998 69 Op.cit 70 Op.cit. 42 EVALUACION ECONOMICA En la evaluación del aspecto económico, se comparan los costos, es decir todos los gastos asociados, directa o indirectamente, con dicho programa, con los efectos positivos para el individuo y la reducción de problemas a la sociedad. Esta comparación incluye:     EVALUACION COSTO –BENEFICIO.- Compara todos los costos y beneficios que surgen del tratamiento y con los que se producirían si no hubiera tratamiento. EVALUACION COSTO –UTILIDAD.- Toma en cuenta los beneficios al individuo en cuanto a duración y calidad de vida. COSTO- EFICACIA.- Se refiere a la obtención de un resultado determinado, cuantificable y significativo como resultado de las intervenciones. COMPENSACION DEL COSTO.- Compara el costo del tratamiento con el ahorro en costos de atención en salud y en todos los sistemas institucionales afectados. Fuente: OMS, 1995 8. INFRAESTRUCTURA TRATAMIENTO FISICA DE LAS INSTALACIONES DE El ambiente físico de los establecimientos destinados para la atención de personas dependientes de las drogas debe cumplir con los requerimientos mínimos que le permitan garantizar:  El logro de los objetivos terapéuticos  El bienestar de los pacientes  La seguridad de los pacientes y de sus pertenencias. El resguardo de la privacidad y el acceso a áreas de esparcimiento son fundamentales, esto último sobre todo en modalidades de tratamiento residencial. Entre los aspectos a tener en cuenta en las normas de instalaciones de centros de tratamiento para dependientes de las drogas tenemos: Aspectos arquitectónicos  Tipo de construcción, área del terreno y de construcción propiamente dicha, materiales utilizados. Servicios  Agua potable  Aguas servidas  Fuentes de energía  Telecomunicaciones  Seguridad Areas funcionales  Administrativas  Terapéuticas (Consultorios, Salas de terapia grupal)  Recreativas y deportivas (Campo deportivo, gimnasio, salón de juegos, salas de reunión) 43  Docentes y de actividades productivas (Salones de Clase, Talleres, Biblioteca, huerto, granja)  Residenciales (Cocina, comedor, dormitorios, sanitarias, depósito, lavandería, taller de mantenimiento) Dotación de equipos  Actividad clínica- equipos médicos de diagnóstico y tratamiento  Administrativa- informática, máquinas de escribir  Residencial : cocina, horno, refrigeradores, lavadora, secadora, TV, VCR  Docente: equipos audiovisuales, maquinarias de talleres 44 CAPITULO V: INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA ASISTENCIA DISPENSADA EN EL TRATAMIENTO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (OMS) El instrumento propuesto por el Programa sobre Abuso de Sustancias OMS para Evaluación de la Asistencia Dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas (WHO/PSA/93.5), consiste en un conjunto de tablas, que de acuerdo a la Clasificación de Trastornos CIE-10 (OMS), reconoce los siguientes ámbitos de atención:       Intoxicación aguda Síndrome de abstinencia Dependencia Comorbilidad física Comorbilidad psiquiátrica Comorbilidad psicosocial Para cada uno de estos ámbitos de atención se enuncian las respectivas normas, agrupadas en diferentes aspectos relacionados con la atención en la farmacodependencia, a saber: A. Normas de acceso, disponibilidad y criterios de admisión Se refieren a la posibilidad que tiene la población de recibir tratamiento, en términos de cercanía de los servicios de atención, horarios, oferta de opciones, requisitos de ingreso B. Normas de evaluación del paciente Establecen las características que debe tener la evaluación del paciente, enfatizando el carácter integral de la misma y su relación con el tratamiento que recibirá, la utilización de procedimientos diagnósticos complementarios, tales como pruebas de laboratorio, test psicológicos u otras exploraciones, así como el registro y clasificación diagnóstica con base en sistemas establecidos. C. Normas de índole, prestación y organización del tratamiento Se refieren a las características de la intervención terapéutica, sus fundamentos, la forma como se estructuran los distintos elementos en relación con el tratamiento, la forma de aplicación del mismo. D. Normas sobre la finalización de la internación, la atención posterior y el envío de casos 45 Se refieren a los criterios para la finalización del tratamiento, incluída la concepción del éxito o fracaso terapéutico, las actividades de seguimiento posteriores al tratamiento y el procedimiento para referencia y derivación de casos. E. Normas sobre el alcance de los servicios y la intervención rápida Se refieren a la definición de la cobertura del tratamiento, las actividades orientadas a satisfacer oportunamente las necesidades de atención inmediata de la población, la promoción del programa de tratamiento entre sus potenciales usuarios, la estructuración de redes para la atención F. Normas sobre aspectos éticos (Derechos de los pacientes) Se refiere a la garantía del respeto a los derechos humanos de las personas en tratamiento, tal y como lo establece la Declaración Universal de Derechos Humanos, enfatizando en aquellas circunstancias inherentes al tratamiento, como la garantía de confidencialidad, anonimato, el consentimiento informado para las intervenciones. G. Normas sobre aspectos físicoambientales del lugar de tratamiento Buscan garantizar la idoneidad de las instituciones utilizadas para los fines de tratamiento, en concordancia con las especificaciones técnicas para establecimientos de salud H. Normas sobre dotación de personal Define lo concerniente al perfil de los proveedores de servicios de tratamiento, la selección de los mismos, descripción de sus responsabilidades y funciones, la instrumentación de actividades de capacitación, evaluación de desempeño y programas de actualización Metodología de aplicación La aplicación del instrumento busca determinar el grado de satisfacción de las necesidades de tratamiento en la población. Su utilización depende de las circunstancias locales y de la adaptabilidad a las particularidades políticas, sanitarias y jurídicas, así como a los cambios en el tiempo. Proporciona pautas de evaluación de los servicios existentes y guías para la elaboración de normas de atención al: Definir el ideal de atención. Comparar este ideal de atención con la atención efectivamente dispensada a nivel local En primer lugar se evalúa la pertinencia de la aplicación de cada una de estas normas, en los distintos ámbitos de atención y en los diferentes niveles operativos (nacional, regional, local o del establecimiento en particular), asignándole el carácter de norma esencial, recomendable o no aplicable, según corresponda a cada caso. Esencial (E) Recomendable (R) 46 - No se indica (NI) En segundo término, se evalúa el grado de cumplimiento de las normas calificadas como Esenciales o Recomendables, según se haga de forma satisfactoria, no satisfactoria o no se cumpla en ningún grado. Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se cumple (N) Con respecto a estas dos últimas opciones, se indican las razones que explican el porqué de esta situación y las posibles alternativas de corrección de las deficiencias 47 Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación A. Acceso, disponibilidad y criterios de admisión 1. Los servicios son de fácil acceso considerando su ubicación, el tiempo de viaje necesario y los medios de transporte disponibles Los servicios pueden recibirse sin restricciones de horario ni de día El tratamiento puede dispensarse inmediatamente, sin retrasos que podrían agravar el estado del paciente Se dispone de una variedad de condiciones de tratamiento y de opciones terapéuticas (internación, tratamiento ambulatorio y atención diurna) Los servicios están a disposición sin que sea necesario realizar pruebas de laboratorio, por ejemplo, para la detección del VIH Los servicios están a disposición de todos los pacientes potenciales, independientemente de su edad y sexo Los servicios están a disposición de todos los pacientes potenciales, independientemente de sus características raciales, étnicas, culturales, ideológicas, políticas o religiosas o de sus creencias 2. 3. NO ES PERTINENTE 4. 5. 6. 7. Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación A. Acceso, disponibilidad y criterios de admisión (cont.) 8. Los servicios están a disposición de todos los pacientes potenciales independientemente de la sustancia o droga en cuestión, de la vía de administración (por ejemplo, intravenosa u oral) o de que dicha sustancia sea o no lícita Los pacientes pueden continuar un tratamiento anterior de otras afecciones sin que ello perjudique sus posibilidades de acceso a este tipo de tratamiento Los servicios están a disposición independientemente de las afecciones físicas o psiquiátricas del paciente(incluido el VIH) Los servicios están a disposición independientemente de la situación legal del paciente o de que haya sido o esté procesado, inclusive en relación con el uso de drogas Los servicios están a disposición independientemene de los medios financieros del paciente y de su situación profesional o socioeconómica Los servicios están a disposición en medios custodiados (por ejemplo, celdas policiales, prisiones) 9. 10. 11. 12. 13. 2 Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación A. Acceso, disponibilidad y criterios de admisión (cont.) 14. Los servicios están a disposición independientemente de que los pacientes sigan consumiendo drogas o no 15. Los servicios están a disposición independientemente de los antecedentes de tratamiento del paciente 16. Hay un contacto regular entre los centros especializados de tratamiento de los problemas asociados a la droga y los servicios generales (por ejemplo, hospitales generales, policía y sistema judicial), para que puedan hacerse los envíos de casos, según corresponda y para que los centros especializados puedan hacer consultas a los servicios generales B. Evaluación del paciente 1. Se hace una evaluación inicial para establecer la prioridad de las intervenciones conforme a un plan de tratamiento coordinado Se hace una evaluación para detectar complicaciones físicas y neurológicas 2. 3 3. Se hace una evaluación psiquiátrica/ psicológica para detectar complicaciones (por ejemplo, depresión) que podrían influir en el tratamiento del paciente Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación B. Evaluación del paciente (cont.) 4. Se hace una evaluación de la situación social del paciente (por ejemplo, familia, empleo, vivienda, situación financiera y legal) Se dispone de métodos para identificar rápidamente las sustancias utilizadas, ya sea mediante pruebas de laboratorio (por ejemplo, análisis de orina o de sangre) u otros procedimientos Se dispone de medios de laboratorio u otros para facilitar la evaluación del estado físico y psiquiátrico/psicológico del paciente Se dispone de pruebas de laboratorio para determinar los parámetros bioquímicos, metabólicos, inmunológicos y biológicos Se dispone de pruebas de laboratorio para determinar alteraciones bioquímicas y metabólica asociadas a la comorbilidad psiquiátrica NO ES PERTINENTE 5. NO ES PERTINENTE 6. NO ES PERTINENTE 7. NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE 8. NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE 4 9. Se dispone de métodos para determinar las cantidades de sustancias absorbidas 10. Se dispone de medios de laboratorio para determinar las drogas que son objeto de abuso o de dependencia de otras sustancias tóxicas presentes en los fluidos corporales (orina, sangre) Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación B. Evaluación del paciente (cont.) 11. La evaluación del paciente se efectúa utilizándose instrumentos y procedimientos normalizados y sistema establecidos de clasificación (por ejemplo, la CIE10) 12. Se llevan registros adecuados de la entrada de los pacientes en el servicio C. Indole, prestación y organización del tratamiento 1. Se lleva un registro de tratamiento del paciente, de sus progresos y de su envío a otros servicios; el registro se actualiza regularmente (en lo posible) para asegurar la continuación de la atención clínica 5 2. 3. El tratamiento o los tratamientos se eligen en función de la droga o las drogas utilizadas y de la intensidad de su utilización, del grado de dependencia, del estado físico y mental del paciente y de su situación social. El tratamiento o los tratamientos se eligen en función de la índole del trastorno físico, teniéndose en cuenta la modalidad del consumo de la droga y la presencia de otras afecciones físicas y psiquiátricas y los antecedentes socioculturales del paciente Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación C. Indole, prestación y organización del tratamiento (cont.) 4. El tratamiento o los tratamientos se eligen en función de las carcterísticas del trastorno psiquiátrico (síntomas, gravedad, momento en que se desencadenó) y de la condición específica del paciente (estado físico, edad y situación social) El tratamiento o los tratamientos se eligen en función de los impedimentos psicosociales, tomando en consideración la existencia de otras afecciones físicas y/o psiquiátricas y la situación social del paciente. NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE 5. NO ES PERTINENTE 6 6. 7. 8. El personal de salud examina y modifica los tratamientos junto con el paciente a fin de asegurar una buena gestión Existen protocolos claramente definidos para hacer recetas y otras intervenciones apropiadas según las necesidades específicas del paciente y los diferentes grupos de drogas. Los protocolos están firmemente basados, siempre que sea posible, en los resultados de investigaciones. Si ello no es posible, se ajustan a la práctica aceptada. Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación C. Indole, prestación y organización del tratamiento 9. Se describen al paciente la diversas opciones terapéuticas posibles 10. Se dispone de medios de laboratorio y otros para vigilar los progresos realizados y la observancia del tratamiento que se está administrando 11. Se dispone de acceso a grupos de autoayuda y otros grupos de apoyo NO ES PERTINENTE 7 12. Independientemente de que el objetivo del tratamiento sea o no la abstinencia, se toman medidas para reducir los daños resultantes del so contínuo de droga por el paciente (por ejemplo, administración de vitaminas, instrucciones acerca de la manera de desinfectar los utensilios de inyección) 13. Cuando se está examinando un procedimiento que entraña riesgos conocidos, se hace una evaluación alterna de riesgos y beneficios como resultado de la cual se elige el procedimiento menos arriesgado 14. Se dispensa tratamiento a domicilio mediante el contacto regular de personal adiestrado para iniciar el tratamiento y supervisar los progresos realizados NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación C. Indole, prestación y organización del tratamiento (cont.) 15. Se proporciona a los pacientes que están en tratamiento ambulatorio o domiciliario y a sus familiares, información acerca de los servicios de urgencia abiertos las 24 horas 16. Existe un mecanismo para velar por la continuidad de la atención que se presta a los pacientes NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE 8 17. Se hace una evaluación regular de los resultadoe de los servicios para determinar la eficiencia y eficacia generales (es decir, una evaluación del porgrama) 18. Entre los programas de tratamiento de la dependencia y otros servicios, existen lazos para facilitar las intervenciones a favor de los hijos y otros familiares del consumidor de droga, que hayan sufrido psicológica o socialmente 19. Se dispone de un servicio de apoyo de urgencia (o de algún medio detransporte apropiado) en caso de presentarse un peligro de muerte como consecuencia del uso de drogas Los servicios están a disposición Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica NO ES PERTINENTE Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación D. Normas sobre la finalización de la internación, la atención posterior y el envio de casos 1. Existen criterios definidos para expulsar a los pacientes como consecuencia de violaciones de reglas de los servicios de tratamiento, violencia, uso contínuo de fármacos no prescritos, etc. Existen criterios definidos para retener a los pacientes (por ejemplo, intoxicación, intento de suicidio) 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. Se pone fin a la internación sobre la base de una determinación previa del grado de recuperación del paciente Se presta atención al tratamiento y apoyo ulteriores (por ejemplo, familiar, social) que puedan necesitarse, sobre la base de los diagnósticos, objetivos y recursos del paciente. Se examinan planes de atención que trazan vías alternativas posibles en caso de fracaso parcial o total del plan inicial, o se expulsa al paciente de los servicios de tratamiento de los problemas asociados al uso de sustancias psicoactivas Los individuos que durante el tratamiento de la intoxicación muestran signos de un síndrome de abstinencia inminente, tienen acceso al tratamiento de dicho síndrome Existen lazos (por ejemplo, un repertorio, una comunicación regular) con servicos especializados de tratamiento del abuso de drogas con vistas al envio de casos NO ES PERTINENTE 10 Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación D. Normas sobre la finalización de la internación, la atención posterior y el envío de casos (cont.) 8. Los pacientes que han obtenido beneficios máximos del tratamiento, pero que todavía no son autosuficientes, tienen acceso a tratamiento en entornos custodiados NO ES PERTINENTE E. Alcance de los servicios e intervención rápida 1. Se detecta a las personas intoxicadas, que necesitan que su intoxicación y síndrome de abstinencia se traten, en lugares públicos Hay acuerdos y colaboración activa entre el personal de salud y el responsable de aplicar la ley, para velar porque en los lugares de detención y otros sitios custodiados haya servicios relacionados con el consumo de drogas En los servicios sanitarios generales se hacen habitualmente interrogatorios voluntarios para detectar los casos de dependencia y de consumo excesivo de drogas Se promueve la intervención rápida en caso de problemas relacionados con el consumo drogas NO ES PERTINENTE 2. NO ES PERTINENTE 3. NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE 4. 11 5. La intervención rápida se promueve también en otros medios además de los servicios de salud (por ejemplo lugares de trabajo , escuelas) NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación E. Alcance de los servicios e intervención rápida (cont.) 6. Se promueve la intervención rápida entre subgrupos específicos de la población (por ejemplo, mujeres embarazadas, prostitutas, estudiantes y niños expuestos, personas sin hogar) 7. Se promueve la búsqueda voluntaria de tratamiento de los problemas relacionados con la droga 8. La información sobre los procedimientos de evaluación y los recursos para el tratamiento se distribuyen a los individuos que son puntos de contacto iniciales de los pacientes potenciales 9. Se facilita asesoramiento a los familiares, empleadores y otros que piden asistencia para hacer tratar a una persona que se droga 10. Se lleva un registro de los envíos de casos para asegurar la continuidad de la atención clínica 12 11. El personal de atención primaria y otro personal sanitario, el de asistencia social y el de policía, reciben durante su formación, adiestramiento en materia de reconocimiento, tratamiento básico y envío de personas con discapacidades relacionadas con la droga Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación F. Derechos de los pacientes 1. Se protegen los derechos humanos de los pacientes (vease la Declaración Universal de Derechos Humanos) La información acerca de los progresos de los pacientes o de su participación en el tratamiento, no se revela a ningún individuo, ni autoridad, sin el consentimiento previo del paciente Los pacientes están plenamente informados de la naturaleza y del contenido del tratamiento, así como de los riesgos y beneficios que pueden esperar Se obtiene el consentimiento informado previo de los pacientes acerca del contenido, las condiciones y las restricciones del tratamiento (si el paciente tiene capacidad legal) 2. 3. 4. 13 5. 6. 7. No se fotografía al paciente, ni se registran de él, grabaciones de audio, video u otros medios sismilares, sin su consentimiento informado previo, obtenido después de habérsele explicado la finalidad de dicho registro (por ejemplo, adiestramiento, investigación, difusión pública) El paciente tiene derecho a mnatenerse en contacto con su familia y con otras personas (por ejemplo, maestros, empleadores, lideres religiosos) y a recibir visitas de ellos Se aceptan las disposiciones de la resolución 45.35 de la Asamblea Mundial de la Salud, en la que se reconoce que, desde el punto de vista de la salud pública, carecen de fundamento las medidas que imponen la detección obligatoria del VIH 14 Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación F. Derechos de los pacientes (cont.) 8. No se recurre a la coerción física para detener o encerrar a pacientes que tienen capacidad legal para salir Existe un procedimiento documentado de denuncia, que se da a conocer a los pacientes y/o a sus familiares 9. G. Aspectos físicos del lugar de tratamiento 1. El medio ambiente físico de los servicios está ideado para proteger el bienestar de los pacientes (por ejemplo, higiene, seguridad del edificio y protección contra posibles daños causados por uno mismo y por otros) Los pacientes tratados en régimen de internación, tienen un espacio para sí, en el que pueden guardar con seguridad sus efectos personales Los pacientes tratados en régimen de internación tienen posibilidad de no ser importunados Los pacientes tratados en régimen de internación tienen acceso a medios de esparcimiento 2. 3. 4. 15 Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación H. Dotación de personal 1. Hay personal calificado disponible, ya sea en el mismo lugar donde se conducen los programas de tratamiento, o de guardia en todo momento, durante el tratamiento Se proporciona al personal nuevo (tanto al especializado, como a los agentes de atención sanitaria general) adiestramiento en materia de reconocimiento y métodos de gestión de los problemas asociados al abuso de droga Se proporciona al personal (tanto al personal especializado, como a los agentes de atención sanitaria general) una actualización regular del adiestramiento. A la hora de determinar la composición del personal de los servicios, se tienen en cuenta las características (sexo, composición racial y étnica) de la población que tiene acceso a dichos servicios Se dispone de personal de apoyo adicional para la gestión de los pacientes violentos, a fin de preservar la seguridad de los pacientes y del personal 2. 3. 4. 5. NO ES PERTINENTE NO ES PERTINENTE 16 6. 7. 8. Hay más de un miembro del personal en servicio durante las horas de actividad del programa de tratamiento Para mantener la calidad de los servicios, el personal recibe una supervisión regular de personal superior y se realizan exámenes interpares y conferencias sobre casos Se hace una evaluación regular del caudal de los servicios y de la proporción entre personal y pacientes Primer paso: Indiquese si la norma es: Esencial (E) Recomendable (R) No es indica (NI) Segundo paso: Indiquese si la norma se cumple de manera: Satisfactoria (S) Insatisfactoria (I) No se (N) Tratamiento de la intoxicacion aguda Tratamiento del sindrome de abstinencia aguda Tratamiento de la d ependencia Tratamiento de la comorbilidad fisica Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica Tratamiento de la comorbilidad psicosocial Tercer paso: Con respecto a la atención insatisfactoria (I) o que no se dispensa (N), indicar: Por qué sucede así y como se propone corregir la situación Ejemplo: Se dispone de medios de laboratorio para determinar la presencia de drogas u otras sustancias tóxicas en los fluidos corporales E I R N NI E S E S No es pertinente Hay laboratorios solamente en los principales hospitales La situación podría corregirse promoviéndose un enlace entre dichos hospitales y los centros de desintoxicación En estas páginas pueden añadirse más normas de atención 17 REFERENCIAS 1. Alfonzo, L.; (1994) Evaluación de Normas de Atención en Farmacodependencia. Experiencia en República de Venezuela. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Caracas. CICAD / OEA (1998) Informe final 1ª Reunión de Expertos en reducción de la demanda. Buenos Aires, Argentina. CICAD / OEA (1998) Informe final 2ª Reunión de Expertos en reducción de la demanda. Ciudad de México, México. CICAD / OEA Resumen Estadístico 1998. Vol.II- Preliminar. Sistema Interamericano de Datos Uniformes sobre el Consumo de Drogas (SIDUC). Washington, D.C. CICAD / OEA (1998). Compilación de Regulaciones referidas al Uso Indebido de Sustancias Controladas y al Tratamiento y Rehabilitación de los afectados por su uso. Washington, D.C. CICAD / OEA. (1998) Ejemplos de Normas de Atención. Versión Resumida. Washington, D.C.. CONACUID (1987). La Cuestión de las Drogas en América Latina –Una visión global-. Caracas, Venezuela. CONSEP (1998) Proyecto de Manual de Normas de Atención para Instituciones Públicas y Privadas de Tratamiento, Rehabilitación y Reinserción Social de personas con abuso o dependencia de las drogas. Quito. Del Olmo, R. (1989). Drogas: Distorsiones y realidades. La alquimia política de las drogas. Revista Nueva Sociedad. No.102. (jul-ago 1989). Caracas, Venezuela. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Del Olmo, R. (1985). La Socio-Política de las Drogas. 2ª.ed. División de Publicaciones. FACES, UCV. Caracas, Venezuela 11. Inciardi, J. (1993). La guerra contra las drogas. Col.Estudios Políticos y Sociales. Grupo Editor Latinoamericano. Buenos Aires, Argentina 12. Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia IAFA. (1996) Manual de Normas y Procedimientos. Aprobación y Seguimiento Técnico a Programas públicos y Privados en el Fenómeno Droga. San José, Costa Rica. 13. Leshner, A. National Study offer strong evidence of the effectiveness of drug abuse treatment. NIDA notes. Vol 12 No.5. USA 14. Madrigal, E.; Mandell, W.; Freitas, C.; Moore, B. (1996). Seminario para el Nivel de Ejecución de Programas: Evaluación de las Normas de Atención en el Tratamiento de las Farmacodependencias. Washington, D.C. 15. Madrigal, E.; Mandell, W.; Freitas, C.; Moore, B. (1996). Seminario para el Nivel de Formulación de Políticas: Evaluación de las Normas de Atención en el Tratamiento de las Farmacodependencias. Washington, D.C. 16. Ministerio de Salud de la República de Chile (1996). Informe de la Reunión de Punto Focal de Farmacodependencia de la Subregión Andina 1996. Santiago de Chile. 17. Ministerio de Salud de la República de Chile (1996). Normas de Calidad de Atención para Personas con Problemas de Drogas y Alcohol. Publicaciones de Salud Mental No.7. (9-17). Santiago de Chile 18 18. Ministerio de Salud. República de Chile. (1996) Reglamento para los Establecimientos de Rehabilitación de Personas dependientes de Sustancias psicoactivas a través de la modalidad comunidad terapéutica. Santiago de Chile. 19. Ministerio de Salud. República de Chile. (1993) Normas Técnicas y Programáticas en Beber Problema. Publicaciones de Salud Mental No.2 Santiago de Chile. 20. Marsden, M (1998) Organizational structures and the enviromental context of drug abuse treatment. Issue paper. Heller School Brandeis University. USA. 21. Mc.Lellan, T. (1998) Effectiveness and cost effectiveness of treatment. NIDA-NIH National Conference on Drug Addiction Treatment “From research to practice”. Forum I : The Benefits of Treatment (Abstracts). USA 22. NIDA (1998) Other sources of national treatment data. Drug abuse treatment study (DATOS) report. USA 23. NIDA (1993) How Good Is Your Drug Abuse Treatment Program? A Guide to Evaluation. National Institute on Drug Abuse. NIH Publication No.93-3609. Rockville, MD. 24. NIDA (1997) Measuring and Improving Cost, Cost-Effectiveness. And Cost-Benefit for Substance Abuse Treatment Programs. National Institute on Drug Abuse. NIH Publication. Rockville, MD. 25. Organización Mundial de la Salud. Comité de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 30º informe. OMS, Serie de Informes Técnicos 873. Ginebra, 1998 26. Organización Mundial de la Salud (1988). Farmacodependencia. Metodología para Evaluar el Tratamiento y la Rehabilitación. (3-9). Ginebra. 27. Organización Mundial de la Salud. Programa sobre Abuso de Sustancias (1994). Evaluación de la Asistencia Dispensada en el Tratamiento del Abuso de Sustancias Psicoactivas (1-19). Washington D.C. 28. Pabón, H. (1987) Evaluación de los Servicios de Salud. Conceptos, Indicadores, Ejemplos de Análisis Cuantitativo y Cualitativo. Modelo PRIDES. 2ª. Ed. Universidad del Valle. Cali, Colombia. 29. República de Bolivia. Ministerio de Desarrollo Humano. Secretaría Nacional de Salud (1997). Manual de Acreditación para Centros de Tratamiento y Rehabilitación de Dependientes de Sustancias Psicotrópas. La Paz, Bolivia. 30. República de Panamá (1996). Normas de Atención para Centros o Programas Públicos y Privados de Tratamiento y Rehabilitación de Pacientes con Abuso y Dependencias de las Drogas. Ciudad de Panamá. 31. República de Perú. (1997) Resolución Ministerial No. 407-97-SA/DM. Normas complementarias para la autorización, funcionamiento y supervisión de los centros de atención para dependientes a sustancias psicoactivas. Lima 32. República de Venezuela. Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. (1993). Caracas, Venezuela. 33. República de Venezuela. (1988) Resolución G-1112. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Normas de Funcionamiento de los establecimientos de atención al farmacodependiente, tanto del sector público como del privado. Caracas. 34. República de Venezuela (1997). Resolución SG-695. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Normas de Funcionamiento de los establecimientos de atención al farmacodependiente, del sector público y privado. Caracas. 19 35. Souza, M.; Guisa, V. (1997) Farmacoterapia de los Síndromes de Intoxicación y Abstinencia por Psicotrópicos. Centros de Integración Juvenil, A.C.. México D.F. 36. Stocker, S. (1998) Researchers at NIDA Symposium discuss. New Directions for Health services research. NIDA notes. Vol.13.No.15. USA 37. World Health Organization. (1993) Programme on Substance Abuse. Approaches to Treatment of Substance Abuse. Geneve. 38. World Health Organization (1993) National Drug and Alcohol Treatment Responses in 23 Countries. Results of a key informant survey. Geneve 20 ANEXO 1: RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE EXPERTOS EN REDUCCIÓN DE LA DEMANDA DE LA COMISION INTERAMERICANA CONTRA EL ABUSO DE DROGAS DE LA ORGANIZACIÓN DE ESTADOS AMERICANOS (CICAD/OEA) En relación con las estrategias nacionales para la implementación de un programa de monitoreo de la calidad de atención en tratamiento de la farmacodependencia, el Grupo de Expertos en Reducción de la Demanda de la Comisión Interamericana Contra el Abuso de Drogas de la Organización de Estados Americanos (CICAD/OEA) hace las siguientes recomendaciones: 71 Debe procurarse que los países incorporen dentro de sus sistemas jurídicos, normas para el tratamiento, apropiado, accesible y eficaz de personas con trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. Determinar la disponibilidad y capacidad de los servicios de tratamiento, rehabilitación y reinserción social y decidir sobre los tipos de servicios a los que se deberán aplicar las normas de atención. Valorar y reconocer el papel de los grupos de autoayuda como servicios de apoyo complementarios para personas con problemas de drogas; Los grupos de autoayuda son, por definición, voluntarios, anónimos y gratuitos. Propiciar la creación de mecanismos de convocatoria para aquellos involucrados en el suministro de servicios (gubernamentales, de salud, profesionales, consumidores) de rehabilitación y tratamiento de farmacodependientes para formular normas de calidad y para asegurar la participación necesaria y el consenso requerido para la adopción de este tipo de normas. Facilitar la difusión de información al público en general sobre la disponibilidad de servicios de tratamiento y de rehabilitación para farmacodependientes y para promover la aceptación y uso de este tipo de servicios. Establecer mecanismos de capacitación para abordar los problemas que impidan un adecuado cumplimiento de las normas junto con los establecimientos normados. Establecer mecanismos que garanticen la periodicidad y continuidad de la evaluación. - - - - - - 71 Op.cit 21 ANEXO 2 GUIA INFORMATIVA RELACIONADA CON DISPOSICIONES REGULATORIAS SOBRE CONSUMO DE DROGAS, TRATAMIENTO Y REHABILITACION DEL DEPENDIENTE DE DROGAS 03/00 Franklin Zambrano, Jefe Romina Robalino, Especialista Sección Fortalecimiento Institucional / CICAD-OEA NOTA EXPLICATIVA: la agrupación por temas y párrafos numerados que presenta este documento, tiene el propósito de facilitar su lectura, concordancia y ubicación de disposiciones, las que han sido tomadas de regulaciones vigentes en varios países, incluidas en la “Compilación de Regulaciones referidas al uso indebido de sustancias controladas y al tratamiento y rehabilitación de los afectados por su uso“. Estos dos trabajos han sido realizados por la Sección Fortalecimiento Institucional de la Secretaría Ejecutiva de la CICAD/OEA, actualizados a 08/99; son documentos de referencia, sin clasificar (S/C), no oficiales. Del Tratamiento y Rehabilitación 1.- La CND, conjuntamente con el Ministerio de Salud, diseñarán los programas gubernamentales y coordinarán todas las actividades y programas del sector privado para la investigación, tratamiento y rehabilitación de la dependencia física y psíquica de los consumidores de drogas y sustancias controladas. 2.- Previa recomendación de la Comisión Nacional de Drogas, y según los índices de afección por el uso de sustancias sujetas a fiscalización que se presenten en determinadas zonas del país, el Ministerio de Salud Pública creará casas asistenciales o secciones especializadas, con adecuado personal en las ya existentes, en los lugares que estimare adecuados. Su servicio, en lo posible, será gratuito. Los establecimientos privados que realicen programas de tratamiento y rehabilitación serán autorizados por el Ministerio de Salud, en la forma prevista en la Ley Antidrogas y estarán sujetos a su vigilancia y control. 3.- El Ministerio de Salud (en forma coordinada con la CND), vigilará, controlará, evaluará y hará el seguimiento periódico de los centros de desintoxicación, tratamiento, rehabilitación y de reinserción social, para garantizar el cumplimiento de sus fines; los indicados centros deberán obtener su acreditación y ceñirse a las normas mínimas de funcionamiento, así como de atención a fármacodependientes, establecidas por las entidades antes indicadas. 4.- La asistencia médica a las personas dependientes del uso de sustancias fiscalizadas podrá ser solicitada por ellas, sus representantes legales, sus parientes, su cónyuge, el Ministerio Público, el Tribunal de Menores correspondiente, el Juez competente o los Jueces que conozcan el caso. 5.- Se entiende por fármacodependiente al consumidor del tipo intensificado, caracterizado por un consumo a nivel mínimo de dosis diaria, generalmente motivado por la necesidad de aliviar tensiones. Es un consumo regular, escalando a patrones de consumo que pueden definirse como dependencia, de manera que se convierta en una actividad de la vida diaria, aun cuando el individuo siga integrado a la comunidad. 22 El consumidor de tipo compulsivo está caracterizado por altos niveles de consumo en frecuencia e intensidad con dependencias fisiológicas o psicológicas, de manera que el funcionamiento individual y social se reduce al mínimo. 6.- Se entiende por consumidor ocasional quien sea declarado del tipo experimental, motivado generalmente por la curiosidad, en un ensayo a corto plazo de baja frecuencia. El consumidor ocasional se caracteriza por un acto voluntario que no tiende a la escalada, ni en frecuencia ni en intensidad y no se puede considerar como dependencia. El consumidor de tipo circunstancial se caracteriza por una motivación para lograr un efecto anticipado con el fin de enfrentar una situación o condición de tipo personal o vocacional. 7.- Cuando el consumidor sometido a tratamiento, o los padres o representantes legales tengan medios económicos suficientes, el Juez, con vista al informe que presente el Trabajador Social, le establecerá el pago de una cantidad de dinero para cubrir gastos del tratamiento que se le haya indicado. En caso de no contar con los recursos económicos necesarios deberá remitirse a un centro de tratamiento gratuito. En todo caso, los padres, cónyuge, representantes o la familia del consumidor deberán someterse a las medidas de orientación y tratamiento que indiquen los especialistas, con fines relativos a la rehabilitación del sujeto. El incumplimiento de la obligación impuesta en este número dará lugar al pago de una multa equivalente entre xxx a xxx. 8.- El padre y la madre, en sus casos, serán privados de la patria potestad: l. Cuando por consumo habitual de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, pudieren comprometer la salud, la seguridad o la moralidad de los hijos. Cuando los utilicen para cualesquiera de los delitos previstos en la Ley Antidrogas. Cuando la notoriedad de las conductas delictivas previstas en la Ley Antidrogas trascienda al hogar o influya en la formación de los hijos. Cuando consintieren que sus hijos consuman cualesquiera de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, salvo que demuestren lo contrario. 2. 3. 4. Tampoco podrán obtener el cargo de tutor ordinario o interino, ni de protutor o curador, ni ser miembro del Consejo de Tutela, aquellas personas que se encuentren involucradas en las acciones descritas en este número. 9.- El trabajador que se encuentre bajo los efectos de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, durante el ejercicio de sus funciones, se considerará incurso en falta grave a las obligaciones que le impone su contrato de trabajo y será sancionado con destitución inmediata, debiendo someterse a las medidas de seguridad establecidas en la Ley antes mencionada. El trabajador que por ley nacional o por convenio internacional tenga prohibido, por razones de seguridad e higiene laboral, el consumo de medicamentos que contengan sustancias estupefacientes o sicotrópicos o de otra naturaleza que puedan alterar su capacidad física o psíquica, no podrá ejercer sus funciones bajo los efectos de estos medicamentos, ya que se considerará incurso en falta grave a las obligaciones que le impone su contrato de trabajo y será sancionado con destitución inmediata. Cuando estuviere obligado a consumir estos medicamentos por prescripción médica, deberá obtener un certificado médico que así lo demuestre, a fin de quedar liberado de cumplir con las obligaciones que le impone su contrato de trabajo, para que el patrono prevea un sustituto. 23 10.- El Estado y las empresas privadas no podrán rechazar a los sujetos rehabilitados y socialmente readaptados cuando procuren ante ellos ubicación laboral, siempre y cuando cumplan los requisitos solicitados por el empleador en su oferta. 11.- El Estado, con la participación de instituciones privadas, prestará protección y auxilio a aquellas personas que, siendo consumidoras de las sustancias estupefacientes o sicotrópicas a las que se refiere la Ley Antidrogas, se presenten voluntariamente a los centros de rehabilitación, a los fines de curación y a ellos se sometan. Dichas personas permanecerán en el anonimato mientras dure el tratamiento y serán atendidas según su perfil clínico, en centros ambulatorios, centros de internamiento voluntarios o cerrados, o en comunidades terapéuticas. El Estado también procurará el funcionamiento de centros de reinserción social, laboral, familiar, así como para “niños de la calle”. F. Del Consumo y las Medidas de Seguridad 12.- Ninguna persona será privada de su libertad por el único hecho de parecer encontrarse bajo los efectos de sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. En el presente caso, si una persona afectada por el uso de sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas hubiere sido conducida a un centro de detención, el director o funcionario responsable del mismo deberá enviarla, dentro de las seis horas siguientes a su ingreso, al instituto asistencial correspondiente, con notificación al Tribunal de Menores respectivo, si se tratare de un menor de edad, o a la oficina más cercana de la Dirección de Migración, si se tratare de un extranjero. 13.- Quedan sujetos a las medidas de seguridad previstas en la Ley Antidrogas: 1 2 El consumidor de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. Quien siendo consumidor, posea dichas sustancias en dosis personal para su consumo. A tal efecto, se tendrá como dosis personal hasta dos (2) gramos en los casos de cocaína o sus derivados, compuestos o mezclas, con uno o varios ingredientes; y, hasta cinco (5) gramos en los casos de cannabis sativa y de otras sustancias estupefacientes o sicotrópicos, para lo cual el Juez considerará la naturaleza y presentación habitual de la sustancia, así como el grado de pureza. En este caso, el Juez decidirá con vista al informe que presenten los expertos forenses a que se refiere esta Regulación. El consumidor que posea con fines de tráfico ilícito sustancias en cantidades iguales o superiores a las antes indicadas, será juzgado por delito de tráfico ilícito de drogas, y se dispondrán las medidas de tratamiento, desintoxicación y rehabilitación necesarias. 13a.- Si el que adquiere o posee drogas, depende física o psíquicamente de las mismas y la cantidad es escasa, de modo que acredite que son para su uso personal, se le aplicarán únicamente medidas de seguridad. Se entenderá por cantidad escasa destinada para su uso personal, la medida posológica limitada a una dosis, la cual será establecida por el médico forense del Ministerio Público. (Nota explicativa: Esta es una norma alternativa que puede ser contemplada como modelo) 14.- En los casos previstos en esta Regulación, se aplicarán las siguientes medidas de seguridad: 1. El internamiento en un centro de rehabilitación o de terapia especializada, que consiste en hacer residir al fármacodependiente en un establecimiento adecuado para su tratamiento; 2. La desintoxicación y rehabilitación, que es el conjunto de procedimientos terapéuticos dirigidos a la recuperación de la salud física y mental del fármacodependiente, con o sin internamiento; 24 3. La readaptación o reinserción social del sujeto consumidor, que consiste en aplicar los medios científicos dirigidos a lograr la capacidad adecuada del individuo rehabilitado, a los fines de reincorporarlo al medio social para su normal desenvolvimiento en la comunidad. El procedimiento de readaptación o reinserción social incluye la enseñanza de un arte u oficio para aquellas personas que lo requieran; 4. La libertad vigilada o seguimiento, que consiste en recomendar al consumidor ocasional, a uno o más especialistas para orientar su conducta y prevenir la posible reiteración en el consumo. Este seguimiento conlleva control periódico mediante examen toxicológico, realizado por médicos forenses. 5. La expulsión del extranjero consumidor del territorio de la República, no residente, es una medida que impone la obligación de no volver a éste. Esta medida sólo será aplicable a los extranjeros en situación ilegal, transeúntes o turistas. 15.- La rehabilitación del condenado estará sujeta a lo previsto en la Ley de Rehabilitación del Delincuente. 16.- Los directores de hospitales, clínicas y otros centros de salud en los cuales se trate a personas afectadas por el uso de sustancias sujetas a fiscalización, informarán mensualmente a la Comisión Nacional de Drogas sobre las actividades cumplidas por el servicio especializado y el número y características de los casos tratados. G. Del Procedimiento en los casos de Consumo de las Sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas 17.- La persona que fuere sorprendida en el consumo ilícito de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, o que las adquiera o posea en dosis no superior a la medida diaria establecida en el número 13 para su consumo personal, será depositada en un centro de prevención especial no penitenciario y quedará sometida al procedimiento que se instruirá conforme a las reglas aquí establecidas. Ninguna persona será privada de su libertad por el hecho de parecer encontrarse bajo los efectos de sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas; el agente de la fuerza pública depositará al presunto consumidor en el Centro de Prevención Especial de régimen no penitenciario, a órdenes del Juez Especializado de Familia de la jurisdicción correspondiente. (Nota explicativa: El Juez competente podrá ser de lo Penal o Civil, dependiendo del sistema de cada país. Para la preparación de esta Guía Informativa se usa la frase “Juez Especializado de Familia”) 18.- Los Centros de Prevención Especial son centros de depósito de régimen no penitenciario para los presuntos consumidores que no hayan cometido algún hecho punible. En tal sentido, ningún presunto consumidor podrá ser detenido por los órganos de Policía Judicial y mantenido con otros detenidos a quienes se les esté procesando por la comisión de algún delito, mientras dure la investigación y se le practiquen los exámenes toxicológicos. En caso de no existir Centros de Prevención Especial en alguna demarcación judicial, el Juez de la causa y el representante del Ministerio Público de la demarcación tomarán las previsiones necesarias para ubicar a los presuntos consumidores en Jefaturas u otros locales Ad-Hoc. 19.- Corresponde el conocimiento de los procesos judiciales en los casos de consumo de las sustancias estupefacientes o sicotrópicas establecidas en la Ley Antidrogas, al Juez Especializado de Familia del lugar donde tiene su domicilio el presunto consumidor y se observará el procedimiento señalado en la Ley de Protección Frente a la Violencia Familiar. 20.- El Juez deberá decidir, con vista a lo actuado, si ratifica la medida de seguridad, cuando conste en el examen toxicológico del individuo que es consumidor; o, si la revoca, cuando conste que no lo es. 25 Si consta que es consumidor, el Juez ordenará practicar al mismo los exámenes a que se refiere el número 22, a fin de acordar las medidas de seguridad que recomiendan los especialistas y el procedimiento de reincorporación social. Durante dicho término, el juez podrá ampliar las actuaciones policiales previas y ordenar la práctica de cuantas diligencias crea conveniente. 21.- El consumidor será sometido a examen médico, psiquiátrico, psicológico forense y, si fuere necesario, a solicitud del Juez, a nuevo examen toxicológico; a tal efecto, se designarán dos (2) expertos forenses por lo menos. En la jurisdicción donde no los hubiere, el Juez podrá llamar a profesionales en ejercicio privado que residan en su demarcación y al declararlos como peritos, prestarán juramento y llenarán las demás prescripciones establecidas en el Código de Proceder en lo Penal. 22.- Si se comprobare que la persona es fármacodependiente, será sometido al tratamiento obligatorio que recomiendan los especialistas. Si de la averiguación y los exámenes forenses se comprobare que el investigado es consumidor ocasional, el Juez, de común acuerdo con el procesado y los familiares, acordará su libertad y lo someterá al control de especialistas designados al efecto, por el tiempo que éstos indiquen. Dichos especialistas deberán informar periódicamente al Juez de la causa acerca del estado del consumidor. Con vista al informe, en ambos casos, el Juez ordenará la continuación o suspensión de la medida de seguridad. 23.- Conjuntamente con la medida de seguridad aplicada, el Juez de la causa ordenará la suspensión de la licencia de conducir vehículo, nave o aeronave; de la licencia de porte de arma y del pasaporte o su equivalente por el lapso que dure la medida de seguridad. El Juez podrá revocar la medida de suspensión del pasaporte si el fármacodependiente o consumidor demuestra fehacientemente que será tratado en un establecimiento terapéutico en el extranjero y deberá, al concluir el mismo, presentar el informe médico correspondiente a fin de revocar las otras medidas. 24.- Cuando el consumidor sea menor de dieciocho (18) años de edad, se aplicará el antes mencionado y será competente para conocer el Juez de Menores de la jurisdicción. procedimiento Durante el procedimiento el menor será sometido al régimen de libertad vigilada o de colocación familiar que establece la Ley Tutelar de Menores, por el tiempo que dure el tratamiento. En ningún caso, el menor consumidor que no haya incurrido en hechos sancionados por las leyes penales u ordenanzas policiales, podrá ser internado con menores infractores, mientras dure el procedimiento, el tratamiento médico o el de reincorporación social. 25.- Cuando se compruebe la reiteración en el consumo ilícito de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, por parte de un consumidor que haya sido sometido a la rehabilitación correspondiente, dicho sujeto se internará, por orden del juez, en un centro de rehabilitación por un término no mayor de un (1) año y se le aplicará obligatoriamente el tratamiento que recomienden los especialistas. En este caso se procederá en una sola instancia. 26.- El que por cualquier medio, se sustraiga o eluda el tratamiento de curación, rehabilitación, reincorporación social o el seguimiento a que ha sido obligatoriamente sometido por decreto judicial, será internado en un centro de rehabilitación por un término no menor de seis (6) meses y no mayor de doce (12) meses. Si fuere reiterante será internado por doce (12) meses. 27.- El procesamiento por hechos punibles, especiales u ordinarios, no impide la aplicación de este procedimiento cuando el investigado fuere consumidor de cualesquiera de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. En estos casos, las actuaciones relativas al consumo se sustanciarán y decidirán en expediente separado por el Juez competente para conocer del hecho punible, sin que por ello se paralice el juicio penal. Si se determina que el sujeto es consumidor, el tratamiento se le aplicará dentro del establecimiento penal donde se encuentre recluido con motivo del juicio penal que se le sigue. 26 28.- Este procedimiento no se aplicará a aquellos sujetos consumidores que voluntariamente soliciten al Juez Especializado de Familia, el tratamiento en establecimientos o de referencia y orientación del Estado o privados y se sometan al tratamiento indicado. 29.- Las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas que fueren decomisadas al sujeto consumidor, quedan sometidas a lo previsto en la misma Ley. 30.- El Estado, por órgano del Ministerio de Justicia, creará centros de rehabilitación para consumidores, con el fin de someter a tratamiento a los reclusos que lo requieran. De los Derechos de los Pacientes 31. Las personas en tratamiento tienen derecho a su ingreso, a pactar un programa individual de rehabilitación que considere metas, objetivos y plazos, el que podrá contemplar, además la realización de actividades laborales remuneradas o no, aun cuando no se hayan convenido inicialmente, si son aceptadas por el paciente. Este programa no podrá impedir la continuación de tratamientos médicos que se estimen necesarios relacionados o no con la farmacodependencia- sea que éstos se verifiquen dentro o fuera del Establecimiento de Comunidad Terapéutica. Tanto, las personas como sus familiares tendrán derecho a ser informadas acerca de la naturaleza y contenido del programa de rehabilitación, así como de los riesgos y beneficios esperados y de los motivos que fundamentan su eventual suspensión. 32. El paciente en tratamiento tiene derecho al respeto de su privacidad, razón por la cual no se realizará registro por audio, video o fotográfico del mismo, sin su consentimiento y, en el caso de obtenerlo, su utilización con fines de enseñanza, investigación, publicidad u otros deberá ser aceptada también previamente. La correspondencia y efectos particulares de la persona en tratamiento tendrán carácter privado. 33. Todos los pacientes que se encuentren en régimen de internación tendrán derecho a la recreación y a contar con espacios para ello. Asimismo, deberán contar con un espacio que les permita privacidad si así lo requieren, de acuerdo a las condiciones y recursos del programa de rehabilitación. 34. Se deberá respetar la libre voluntad de renunciar a la permanencia en el programa terapéutico. La internación no podrá ser utilizada para retener personas en contra de su voluntad, a menos que exista una orden judicial en tal sentido, o bien, que una certificación médica lo disponga así, caso este último en que no podrá exceder de 24 horas. 35. Las personas en tratamiento tendrán derecho a manifestar su disconformidad con el programa de rehabilitación o la forma como se lleva a la práctica, ante las autoridades del establecimiento, del Servicio de Salud o a la Justicia Ordinaria, según sea el caso. Existirá un mecanismo documentado con este objeto, que estará a disposición del paciente y de sus familiares. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE DROGAS De la Prevención Integral Social en materia de Sustancias 27 Estupefacientes y Sicotrópicas 36.- Se declara de interés público la prevención al uso indebido de las sustancias estupefacientes y sicotrópicas a las que se refiere la Ley Antidrogas. Es función del Estado adoptar las medidas que considere necesarias para prevenir, controlar y evitar el consumo ilícito de las mismas. 37.- Es deber de todo ciudadano y persona jurídica, colaborar en la prevención de los delitos y el consumo ilícito de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. 38.- Se considerará servicio a favor de la colectividad y de utilidad pública, la constitución de sociedades civiles, asociaciones y fundaciones sin fines de lucro para la prevención, rehabilitación y la investigación científica sobre la materia a la que se refiere la Ley Antidrogas, pero las mismas deberán estar bajo la supervisión, control y fiscalización del Ministerio de Salud, en coordinación con la Comisión Nacional de Drogas (CND). 39.- La CND elaborará planes y programas de predicción, previsión y prevención, en coordinación con las entidades responsables de su ejecución, a fin de evitar el consumo y tráfico indebido de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. Las acciones preventivas estarán dirigidas a mantener programas permanentes y de cobertura nacional en los sectores educativo y laboral, para la familia, los jóvenes y la comunidad. 40.- Las Fuerzas Armadas Nacionales, los cuerpos policiales y los servicios aduaneros incluirán entre las materias de estudios de sus respectivas escuelas, academias y cuarteles, programas de conocimiento, capacitación y entrenamiento sobre la prevención, control, fiscalización y represión de los delitos a los que se refiere la Ley Antidrogas. Dispondrán de unidades especializadas en sus centros hospitalarios, para el tratamiento y rehabilitación de fármacodependientes, en beneficio directo de su personal que estuviere afectado por el consumo de las drogas. 41.- Las Fuerzas Armadas Nacionales, con la cooperación técnica y en coordinación con la CND, incluirán dentro de sus programas de educación y salud comunitaria, el desarrollo de actividades de prevención al uso indebido de sustancias estupefacientes, sicotrópicas y químicas, en beneficio de la población más pobre. También colaborarán con los Municipios en la ejecución de los programas preventivos en la comunidad. 42.- El Estado dispondrá, con carácter obligatorio, el establecimiento de programas de orientación e información coordinados por la CND, sobre el tráfico y consumo ilícito de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, para el personal de los ministerios, institutos autónomos, empresas del Estado y demás dependencias. 43.- El Ministerio de Educación en coordinación con la CND, diseñará y desarrollará programas de prevención integral social, tendientes a la capacitación de educadores y orientadores, a fin de incorporar a nivel curricular todo lo relacionado a la prevención del uso y abuso del consumo de drogas. En tal sentido elaborarán: 1. A nivel de educación básica, media y técnica, programas de orientación y formación. 2. A nivel de universidades e institutos universitarios, a través del Consejo Nacional de Universidades, programas de educación e investigación sobre la materia. Así mismo, el Ministerio de Educación, conjuntamente con los Ministerios de Salud y del Trabajo, coordinados por la CND, diseñarán y desarrollarán programas sistemáticos para la población en general y para los que no puedan asistir a los programas de educación básica, media y superior e igualmente para los padres y representantes de los educandos. 44.- El Instituto Nacional de Seguridad Social, así como las empresas que brindan sus servicios, en coordinación con la CND, desarrollará programas de prevención permanentes contra el alcoholismo, 28 tabaquismo y drogadicción en todo el país, en beneficio de los trabajadores afiliados y sus familiares; también dispondrá de centros de tratamiento y rehabilitación de los trabajadores adictos al alcohol, tabaco, así como a las sustancias fiscalizadas de acuerdo a la Ley Antidrogas. 45.- Los organizadores o responsables de actos culturales, artísticos, deportivos o sociales, deberán incluir en su desarrollo o transmisión mensajes que promuevan una vida sana y contribuyan a la erradicación del uso indebido de sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. 46.- El Consejo Nacional de Deportes y sus filiales controlarán e impedirán en las actividades y centros deportivos que dirigen y controlan, el uso de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, así como licores y cigarrillos. 47.- Los medios de comunicación del país deberán llevar a cabo campañas destinadas a combatir la producción, tráfico y consumo de drogas, estupefacientes y sicotrópicos; el contenido, la duración y frecuencia de éstas serán determinadas de común acuerdo entre el Ministerio de Educación, la CND y los medios de comunicación. 48.- Prohíbese la producción, circulación y venta de carteles, afiches, adhesivos, calcomanías, prendas de vestir, utensilios, discos o cualquier tipo de grabación que sugieran, ensalcen o induzcan al uso indebido de sustancias sujetas a fiscalización. 49.- En cada Provincia / Departamento funcionará un Consejo Provincial / Departamental de prevención integral al uso indebido de drogas, integrado así: por los delegados departamentales / provinciales de las entidades que conforman la CND; por un delegado de las ONGs legalmente constituidas, electos entre ellas mismas que funcionan en el Departamento; por un delegado de las organizaciones juveniles legalmente constituidas, electos entre ellas mismas que funcionan en el Departamento; un Concejal delegado por el Municipio de la Capital Departamental / Provincial. El Consejo coordinará y supervisará la ejecución del Plan Nacional Antidrogas en el respectivo Departamento / Provincia y sus Municipios. La CND elaborará los instructivos para su funcionamiento. De los Delitos Comunes y Militares H. y de las Penas 50.- Quien fuere sorprendido conduciendo vehículos, naves o aeronaves de cualquier tipo, bajo los efectos de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, será sancionado sin perjuicio de las penas contempladas en otras leyes, con la suspensión de la licencia o el permiso de conducir por un tiempo no menor de un (1) año, lo cual se notificará a la autoridad competente que otorga el permiso o licencia para conducir vehículos, naves o aeronaves. Para obtener la revocatoria, el sancionado deberá demostrar su rehabilitación ante el Juez competente, previo dictamen de los médicos forenses. Tampoco podrán conducir vehículos, naves o aeronaves los que se encuentren sometidos a las medidas de seguridad previstas en la Ley Antidrogas. 51.- Todo trabajador encargado del transporte terrestre, aéreo o marítimo, o en funciones de seguridad, que se encuentre bajo los efectos de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, y ponga en peligro la seguridad o protección de los usuarios durante el servicio, será penado con prisión de xxx a xxx meses. Si a consecuencia de estos hechos resulta la muerte de varias o la muerte de una sola persona y las heridas de una o más, con tal que las heridas acarreen las consecuencias previstas en el artículo xxx del Código Penal, la pena será de prisión y podrá aumentarse hasta xxx años . 52.- El que suministre, aplique o facilite las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas a un menor de edad, a una persona que se halle en estado minusválido por causas mentales o físicas o a un indígena perteneciente a tribu claramente definida y ubicada en territorio alejado o de difícil acceso desde los centros poblados, será sancionado con prisión de xxx, a xxx años; y, si además de ello utilizare a un 29 menor, a un minusválido o a un indígena en la comisión de los delitos previstos en los artículos xxx de la Ley Antidrogas, será sancionado con pena de prisión de xxx a xxx años. 53.- Quien sin incurrir en los delitos previstos en los números anteriores destine o permita que sea destinado un vehículo o un local o un lugar para reunión de personas que concurran a consumir las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, será sancionado con prisión de xxx a xxx años. Si el lugar o local es público o abierto al público o está destinado a actividades oficiales o el vehículo está destinado al uso oficial o público, la pena será de xxx a xxx de ...... Quien permita la concurrencia de menores de edad a dichos locales, lugares o vehículos, será sancionado con una pena de xxx a xxx de ...... El que obtenga algún beneficio de cualquier naturaleza como producto de las actividades ilícitas a que se refiere este número, se le aumentará la pena de una cuarta parte a la mitad. 54.- Cuando por cualquier medio de comunicación audiovisual, radio eléctrico o impreso se publique, publicite, realicen propagandas o programas que contengan estímulos y mensajes subliminales, auditivos, impresos o audiovisuales o se permita que los productores independientes lo hagan con el propósito de favorecer el consumo o el tráfico ilícito de sustancias estupefacientes y sicotrópicas, dichos medios serán sancionados con multa equivalente entre xxx a xxx, impuesta por el Ministerio de Transporte y Comunicaciones, a solicitud de la CND. Se comisará el material utilizado para el cometimiento de la infracción, sin perjuicio de la aplicación de la pena por los delitos de incitación al consumo e instigación, previstos en los artículos xxx de la Ley Antidrogas. La autoridad competente duplicará la multa o aplicará la medida de clausura temporal de la empresa, en caso de comprobada reincidencia. A los fines del análisis del material cuestionado, el Ministerio de Transporte y Comunicaciones oirá la opinión de la CND. 55.- Se prohibe la publicación de los nombres y fotografías de las personas sometidas al procedimiento por el consumo ilícito de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas. La violación de esta disposición se sancionará con multa equivalente entre xxx a xxx. 56.- El que incite o promueva el consumo, done, ofrezca o suministre para el consumo inmediato cualesquiera de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, será sancionado con pena de xxx a xxx años de ...... Si la incitación, promoción u oferta a que se refiere este artículo se hicieren a través de medios auditivos, impresos o visuales, por medio de dibujos, grabados, fotografías impresas o por medio de tejidos o en cualquier otra forma de expresión simbólica, la pena será aplicada en su límite máximo. 57.- El que para obtener ventaja o causar perjuicio en un espectáculo o competencia deportiva, incite o induzca a un deportista, profesional o aficionado, al consumo de las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, o se las suministre, será sancionado con prisión de xxx a xxx años. Si el delito se hubiere cometido mediante coacción moral, engaño o de manera subrepticia, la pena será aumentada en la mitad. 58.- El que suministre o aplique a cualquier animal las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, será sancionado con prisión de xxx a xxx años . Cuando fueren animales de competencia, la pena se aumentará en un tercio. Quedan excluidos de esta disposición los especialistas o científicos que las emplearan con fines de investigación. 30 59.- El que con engaño, amenaza o violencia logre que alguna persona consuma las sustancias a las que se refiere la Ley Antidrogas, será sancionado con prisión de xxx. 60.- El centinela militar, que consuma sustancias estupefacientes o sicotrópicas, será penado así: 1. Si el hecho se ejecuta frente al enemigo o de los rebeldes o a los sediciosos, con prisión de xxx a xxx años, y si de sus resultas se sigue algún daño de consideración al servicio, con prisión de xxx a xxx años. Si el hecho se comete en campaña, sin estar enfrente del enemigo, con prisión de xxx a xxx años. Pero si actuase la circunstancia anotada en el numeral precedente, se castigará con prisión de xxx a xxx años. Si el hecho ocurre en cualquier otra circunstancia, con prisión de xxx a xxx años. 2. 3. Se entiende por centinela los militares que integran la guardia de prevención: Soldados para el servicio de centinela, Oficial o Suboficial al mando, Oficial del Día, el Comandante de Guardia de Prevención, Sargento de Guardia, Cabo Relevante, Soldado de Guardia, Centinela de Guardia, Ordenanza de Guardia y el Bando de Guardia, así como las patrullas y Ronda Mayor, además de los encargados del servicio telegráfico, telefónico o cualquier otro servicio de comunicaciones militares, los imaginarios o cuarteleros dentro del buque, cuarteles o establecimientos militares y los estafetas o conductores de órdenes y demás comunicaciones militares. El delito antes señalado será de la competencia de la jurisdicción militar. Se aplicará el procedimiento del Código de Justicia Militar con los medios probatorios y el sistema de valoración de las pruebas establecidas en la Ley Antidrogas. 61.- El Oficial, el Suboficial Profesional de Carrera y la Tropa Profesional, que durante el cumplimiento de un acto de servicio, consuman indebidamente sustancias estupefacientes o sicotrópicas, serán penados con prisión de xxx a xxx años. Si el mismo delito se comete en Campaña, la pena se duplicará. El delito antes señalado será de la competencia de la jurisdicción militar y se aplicará el procedimiento establecido en el Código de Justicia Militar, con los medios probatorios y el sistema de valoración de las pruebas establecidas en la Ley Antidrogas. 62.- El militar profesional, sea cual fuere su jerarquía y la situación militar en que se encuentre, que incurra en los delitos comunes previstos en la Ley Antidrogas, le será aumentada la pena de una sexta (6ta.) a una tercera (3ra.) parte. Si el delito común ha sido cometido por militares profesionales, sea cual fuere su jerarquía y situación militar, conjuntamente con civiles o militares no profesionales, como autores principales o cómplices o cooperadores, todos los implicados serán sometidos a la jurisdicción militar, de la manera anteriormente señalada. 63.- Si bajo los efectos de alguna sustancia estupefaciente o psicotrópica se cometieren hechos punibles, se aplicarán las reglas siguientes: 1 Si se probare que el agente ingirió la droga con el fin de facilitarse la perpetración del hecho punible o de prepararse una excusa, las penas correspondientes se aumentarán de un tercio a la mitad; Si se probare que el agente ha perdido la capacidad de comprender o querer, por empleo de alguna de dichas sustancias, debido a caso fortuito o fuerza mayor, quedará exento de pena Si no fuera probada ninguna de las circunstancias a que se contraen las dos (2) reglas anteriores y resultare demostrada la perturbación por causa del consumo de las 31 2 3 sustancias a que se refiere este número, se aplicarán sin atenuación las penas correspondientes al hecho punible cometido. 4 No es punible el fármacodependiente (consumidor crónico) cuando su dependencia compulsiva sea tal, que tenga los efectos de una enfermedad mental que le haga perder la capacidad de comprender y de querer. Cuando el estado mental sea tal, que atenúe en alto la responsabilidad sin excluirla totalmente, la pena establecida para el delito o falta se rebajará conforme a las reglas establecidas en el artículo xxx del Código Penal. 5 64.- Quien incurra en cualesquiera de los hechos punibles previstos en la Ley Antidrogas, siendo menor de dieciocho (18) años, quedará sometido a la medida de asistencia en instituciones de reeducación cerrada prevista en la legislación de menores. Del procedimiento conocerá el Juez competente de dicha materia. 65.- En los casos en que el juez lo considere necesario y fuere procedente, dispondrá la interdicción o inhabilitación del fármacodependiente, de acuerdo a la legislación civil pertinente. 66.- Las sustancias estupefacientes y sicotrópicas a las que se refiere la Ley Antidrogas, decomisadas por las autoridades militares, policiales, aduaneras o por los Tribunales competentes, no tendrán ningún valor de cambio cuantificable en dinero, ni podrán hacer publicidad de dicho valor y el destino de las mismas se decidirá de conformidad con lo previsto en el artículo . . . . 67.- Las multas impuestas por violación a la Ley Antidrogas se destinarán para coadyuvar al financiamiento de las actividades de la CND relacionadas con la prevención y tratamiento VENTA DE SUSTANCIAS MEDICAS - USO DE RECETAS 68.- Será reprimido con prisión de xxx a xxx, el que estando autorizado para la venta de sustancias medicinales, las suministrare en especie, calidad o cantidad no correspondiente a la receta médica o diversa de la declarada o convenida, o sin la presentación y archivo de la receta de aquellos productos que según las reglamentaciones vigentes no pueden ser comercializados sin ese requisito. 69.- Cuando el delito previsto en el número anterior se cometiere por negligencia, se impondrá una de multa de xxx a xxx 70.- Será reprimido con prisión de xxx a xxx, el que sin autorización vendiere sustancias medicinales que requieran receta médica para su comercialización. 71.- Será reprimido con prisión de xxx a xxx y multa de xxx a xxx e inhabilitación especial de xxx a xxx, el médico u otro profesional autorizado para recetar, que prescribiera, suministrare o entregare estupefacientes fuera de los casos que indica la terapéutica o en dosis mayores de las necesarias. Si lo hiciera con destino ilegítimo la pena de prisión será de xxx a xxx. 72.- Las ventas o entregas a cualquier título de drogas o productos psicotrópicos que se efectúen a los laboratorios, droguerías farmacias o establecimientos de atención médica, deberán ser comunicadas al X, dentro del plazo de X, mediante copia de las respectivas guías de entrega, suscritas por el X. Las farmacias remitirán asimismo, al X respectivo, las recetas cheques a que se refiere el número siguiente y las copias de las guías de entrega aludidas en este número, dentro del plazo de X. 73.- Los preparados o productos sicotrópicos sólo podrán expenderse al público en farmacias o laboratorios mediante "Receta Cheque", en los casos de los productos contenidos en las Listas II y III o "Receta Médica Retenida", tratándose de los contemplados en la Lista IV, según sea su respectiva condición de venta. Ambos tipos de recetas tendrán los formatos que fije el Ministerio de Salud. 32 Sin perjuicio de lo anterior, en el caso de los preparados o productos farmacéuticos que contengan dosis mínimas de drogas sicotrópicas mezcladas con uno o varios ingredientes más, la autoridad sanitaria podrá disponer otra modalidad de venta. 74.- Las recetas cheques sólo podrán extenderse en los formularios oficiales que formen parte de talonarios que X proporcionará a los médicos cirujanos, previa acreditación de su calidad profesional. En ellos deberá individualizarse claramente el nombre y cédula de identidad del médico cirujano. Los formularios de recetas cheques serán de uso personal y exclusivo del profesional y no podrán transferirse ni cederse a ningún título. En caso de extravío, hurto, robo o sustracción de uno o más formularios, el profesional deberá dar aviso de inmediato a la X, la que, a su vez, formulará la denuncia correspondiente a la justicia y lo comunicará a los demás servicios de salud. El médico cirujano podrá hacer esta denuncia y deberá, además, publicar el hecho en un aviso destacado en el diario de mayor circulación de la localidad durante tres días consecutivos, y acompañar el recibo de pago de estas publicaciones al solicitar un nuevo talonario de recetas cheques. En caso de anularse una o más recetas, el profesional deberá hacer entrega de ellas al X correspondiente, al momento de solicitar un nuevo talonario. 75.- La receta cheque y la receta retenida deberán ser extendidas íntegramente de puño y letra por el médico cirujano y en ellas se anotarán en forma clara y completa los antecedentes indicados en el respectivo formulario, sin dejar espacios en blanco ni enmendaduras. En caso de ser el paciente menor de edad y no tener cédula de identidad, el médico dejará el espacio correspondiente al número de la cédula en blanco y consignará junto al nombre del menor y entre paréntesis, la edad del mismo, en años cumplidos. Asimismo, la receta cheque deberá extenderse en original y duplicado y el profesional que lo haga registrará en el talón correspondiente los datos que en él se indican. En cada receta podrá prescribirse un solo producto sicotrópico en la dosis necesaria para un paciente, indicándose las cantidades en letras y números, su dosis diaria y la clave correspondiente al producto, según el código que haya fijado el X. La receta cheque y la receta retenida tendrán validez de X contados desde la fecha en que ellas sean extendidas. 76.- Las farmacias podrán adquirir formularios de recetas cheques para su utilización en casos de emergencia, en el X en cuyo territorio estén ubicadas. El formulario deberá usarse exclusivamente en el establecimiento y no podrá ser transferido ni cedido a ningún título. 77.- Las recetas cheques y las recetas médicas retenidas en que se prescriben drogas o productos sicotrópicos, deberán ser despachadas personalmente por el Director de la farmacia o laboratorio de producción, siempre que ellas se presenten por una persona mayor de dieciocho años de edad quien deberá exhibir su cédula de identidad. 78.- Antes de despachar la receta, el Director del establecimiento deberá revisarla minuciosamente, para comprobar que ella esté extendida en las condiciones fijadas por la Ley Antidrogas. Si constatare defectos u omisiones, se abstendrá de despacharla y la devolverá al interesado, consignando en el reverso sus observaciones, su firma, la fecha y el timbre del establecimiento. En el caso de que el Director estimare fundadamente que la receta ha sido falsificada o adulterada, no la despachará y la retendrá en su poder, tomando nota del nombre, apellidos, domicilio y cédula de identidad del portador, procurará ubicar al profesional que supuestamente haya suscrito la receta, y dará cuenta de la situación al Ministerio de Salud. 79.- Si la receta no mereciera objeciones, el Director anotará, en el espacio destinado a su uso exclusivo, los datos que indica el formulario. Inmediatamente de despachada la receta, el Director procederá a inscribirla en el registro de sicotrópicos del establecimiento. Todas las recetas despachadas deberán inutilizarse y permanecer archivadas correlativamente en el establecimiento, a lo menos, durante el año siguiente a su despacho. 33 A requerimiento del interesado, el Director del establecimiento deberá proporcionarle copia de la prescripción consignada en la receta despachada, expresando esta circunstancia al pie del documento bajo su firma. 80.- Las prescripciones magistrales u oficinales que contengan drogas de las Listas II y III sólo podrán extenderse y despacharse mediante "receta cheque" y las que contengan drogas de la Lista IV, a través de "receta retenida". 81.- Se exceptuarán de la exigencia de la receta cheque, las prescripciones de productos sicotrópicos que se formulen en recetarios especiales autorizados para estos efectos por los X, en los establecimientos asistenciales dependientes del sistema nacional de x, destinadas exclusivamente al uso interno de estos establecimientos. 82.- Los cirujanos dentistas sólo podrán prescribir y adquirir preparados hipnóticos para administrarlos directamente a sus pacientes. El expendio de estos productos deberá efectuarse personalmente a esos profesionales en las farmacias mediante el uso de una receta cheque de emergencia, previa individualización del cirujano dentista, quien deberá registrar en un libro especial el detalle de su utilización. Los médicos veterinarios podrán prescribir y adquirir productos sicotrópicos para utilizarlos personalmente en el tratamiento de animales, mediante órdenes autorizadas por el Servicio de Salud correspondiente, y deberán anotar en un libro especial las dosis administradas, la fecha de su utilización, la especie animal y el nombre del propietario de éste. Los productos de la Lista IV podrán prescribirlos mediante las correspondientes recetas retenidas, las que sin perjuicio de ajustarse a lo dispuesto en los artículos anteriores, deberán además consignar su uso veterinario y el nombre y cédula de identidad del dueño o responsable del animal al que se efectúa la prescripción. 83.- No podrán elaborarse ni distribuirse muestras médicas de ninguno de los productos sicotrópicos comprendidos en las Listas II, III y IV, ni efectuar promoción o difusión comercial de ellos, salvo que contengan dosis mínimas de productos sicotrópicos y el X autorice específicamente distribuir muestras médicas y promover esos medicamentos. 84.- Sin perjuicio de lo establecido en el artículo anterior, los laboratorios de producción podrán elaborar y distribuir muestras médicas de benzodiazepinas, a excepción de aquellas que contengan lorazepam, triazolam y fluritrazepam, para lo cual deberán declarar la cantidad de materia prima que destinarán a su elaboración. El xx determinará la cantidad de unidades posológicas y demás menciones que deberá contener el envase de la muestra médica, en el momento de otorgar su autorización. La distribución de estas muestras, que efectúe el laboratorio a los médicos - cirujanos y cirujanos dentistas, se materializará mediante recibo que se otorgará en copia y original cuyo formato y contenido será aprobado por resolución del X. El original de dicho documento, suscrito por el profesional, será mantenido en custodia por el laboratorio durante el plazo de dos años contados desde su recepción y estará a disposición de la autoridad sanitaria. La copia quedará en poder del profesional. Los laboratorios podrán asimismo informar acerca de estos productos, en forma directa y personalizada, a los profesionales encargados de su prescripción y dispensación. 85.- Todos los establecimientos autorizados para mantener existencias de productos sicotrópicos deberán conservarlos permanentemente bajo llave y adoptar las demás medidas necesarias para prevenir su hurto, robo, sustracción o extravío. 34 86.- Los propietarios, representantes legales o responsables técnicos de establecimientos farmacéuticos en que se haya despachado más de tres veces sin receta previa, con recetas caducadas o de profesionales no autorizados, drogas o preparados que contengan sustancias sujetas a fiscalización, serán sancionados con multa de xxx, si no fueren responsables de un delito sancionado con pena mayor. La reincidencia será sancionada con multa de xxx. La persistencia en la conducta señalada en el inciso primero se sancionará con multa de xxx y clausura del establecimiento. ETIQUETAS 87.- El fabricante o distribuidor de productos farmacéuticos de patente que omita indicar en las etiquetas de los mismos, los riesgos de fármacodependencia que aquéllos impliquen, incurrirá en multa de xxx. 88.- El que fabrique, venda o distribuya artículo de cualquier clase con etiquetas o avisos que inciten al consumo de drogas que producen dependencia, incurrirán en multa de xxx. Las autoridades decomisarán y destruirán tales artículos. JERINGAS 89.- El que fabrique o introduzca al país jeringas o agujas hipodérmicas, sin la autorización previa del Ministerio de Salud, incurrirá en multa de xxx. 90.- El que expenda jeringas o agujas hipodérmicas sin la autorización legal, incurrirá en multa de xxx. 91.- En los casos previstos en los dos números anteriores, se ordenará también el decomiso de las jeringas y agujas hipodérmicas y la suspensión de la licencia de funcionamiento de los establecimientos respectivos por el término de xxx. MENORES DE EDAD - MUJERES EMBARAZADAS 92.- En todos los casos en que una mujer embarazada diera a luz en el transcurso del proceso o durante el cumplimiento de una condena por infracción a la Ley Antidrogas, la madre deberá, dentro de los cinco días posteriores al nacimiento, someter al hijo a una revisión médica especializada para determinar si presenta síntomas de dependencia de aquéllos. Su incumplimiento será penado con multa de xxx y el juez deberá ordenar la medida omitida. 93.- Si como consecuencia de infracciones a la Ley Antidrogas, el juez de la causa advirtiere que el padre o la madre han comprometido la seguridad, la salud física o psíquica o la moralidad de sus hijos menores, deberá remitir los antecedentes pertinentes al juez competente para que resuelva sobre la procedencia de las previsiones del artículo X del Código Civil. 94.- Todo menor tiene derecho a ser protegido contra el uso de sustancias que producen dependencia. En consecuencia, ningún menor, mujer embarazada o en período de lactancia podrá portar o consumir estupefacientes o sustancias sicotrópicas. Lo dispuesto en este número se aplicará igualmente a las personas incapaces de acuerdo con el Código Civil. 95.- El menor y la mujer embarazada o en período de lactancia que posea o consuma estupefacientes o sustancias sicotrópicas, se remitirá al defensor de familia competente, con el objeto de que determine la aplicación de las siguientes medidas de protección, según el caso: 35 A los menores: 1. La prevención o amonestación a los padres o a las personas de quienes dependa. 2. La atribución de su custodia o cuidado personal al pariente más cercano que se encuentre en condiciones de ejercerlos. 3. La colocación familiar. 4. La atención integral en un centro de protección especial. 5. La iniciación de los trámites de adopción del menor declarado en situación de abandono. 6. Cualesquiera otras cuya finalidad sea la de asegurar el cuidado personal, proveer la atención de sus necesidades básicas o poner fin a los peligros que amenacen su salud o su formación moral. 7. El defensor de familia podrá imponer al menor, con cualquiera de las medidas de protección, el cumplimiento de alguna de las reglas de conducta de que trata el artículo X del Código del Menor. A los padres o personas a cuyo cuidado esté el menor, así como a las mujeres embarazadas o en período de lactancia: 1. Asistencia a un programa, oficial o comunitario, de orientación de tratamiento familiar. 2. Asistencia a un programa de asesoría, orientación o tratamiento a alcohólicos o adictos a sustancias que produzcan dependencia, cuando sea el caso. 3. Asistencia a un programa de tratamiento psicológico o psiquiátrico. 4. Cualquiera otra actividad que contribuya a garantizar un ambiente adecuado para el desarrollo del menor. Para efectos de la aplicación de las medidas de protección previstas en el Código, se considera en situación irregular el menor cuyo padre o madre o quien tenga su cuidado personal sea adicto a estupefacientes o sustancias sicotrópicas. 96.- Por iniciativa del Juez o defensor de familia o de quien tenga a su cuidado personal, se proporcionará a los menores y a las mujeres embarazadas o en período de lactancia, adictos a estupefacientes o sustancias sicotrópicas, tratamiento tendiente a su rehabilitación, de conformidad con las disposiciones que regulan la materia. Para tal efecto, el tratamiento previsto para la rehabilitación de los menores será aplicable a las mujeres embarazadas o en período de lactancia. Para efectos de lo dispuesto en el Código X, también se considera en estado de abandono o peligro al menor, al lactante o a quien está por nacer, cuando la madre o el padre sean adictos a estupefacientes o sustancias sicotrópicas. 97.- En los Municipios donde no existan defensores de familia, cumplirán las funciones de policía los alcaldes municipales, en coordinación con las autoridades competentes y la colaboración de los personeros municipales; en caso de que el menor deba ser vinculado a un proceso de protección, deberá remitirse al defensor de familia competente. 98.- En la adopción de las medidas correspondientes, los comisarios de familia colaborarán con los defensores de familia, en lo de su competencia. 36 99.- En todo caso y con independencia del lugar donde se realice la conducta, se prohibe el consumo de estupefacientes o sustancias sicotrópicas cuando dicha actividad se realice en presencia de menores, mujeres embarazadas o en período de lactancia, o cuando se afecten derechos de terceros. 100.- El que suministre a menores de 18 años productos que contengan hidrocarburos aromáticos, tales como benceno, tolueno u otras sustancias similares, en proporción suficiente para producir efectos tóxicos o sicotrópicos, sabiendo o debiendo saber que están destinados a ser consumidos por dichos menores, incurrirá en la pena de X y multa de X. El Tribunal podrá, además, atendidas las circunstancias del delito, imponer las medidas de clausura y prohibición de funcionamiento. El Tribunal deberá solicitar el análisis químico de la sustancia suministrada, su naturaleza, contenido y composición, como, asimismo, un informe acerca de los efectos tóxicos o sicotrópicos que produce. 101.- Estas disposiciones se aplicarán también a los menores de 18 años y mayores de 16, los que serán puestos a disposición del juez de menores correspondiente, el que, prescindiendo de la declaración de haber obrado o no con discernimiento, les impondrá en la sentencia respectiva alguna de las siguientes medidas: 1.- Asistencia obligatoria a programas de prevención por un máximo de 50 días en instituciones consideradas como idóneas por el Servicio de Salud de la ciudad asiento de la Corte de Apelaciones respectiva. Esta medida se cumplirá, en lo posible, sin afectar la jornada escolar o laboral del infractor. 2.- Participación del menor, con acuerdo expreso de éste, en actividades determinadas a beneficio de la comunidad, hasta por un máximo de 30 horas. El juez de menores deberá indicar el tipo de actividades de que se trate, el lugar en que se desarrollarán y el organismo o autoridad encargada de su supervisión. Esta medida se cumplirá sin afectar la jornada escolar o laboral del infractor. Los que no cumplieren las medidas o fueren reincidentes en las faltas sancionadas, serán objeto de ambas medidas, o de una sola de ellas cuya duración se extenderá hasta el doble del tiempo estipulado. Los menores de 16 años que incurrieren en alguna de las conductas descritas en el número 24 de esta Regulación, serán sometidos a las normas de la Ley de Menores, y el juez respectivo podrá imponerles algunas de las medidas establecidas en dicha Ley, si resulta conducente a su rehabilitación. El juez deberá, en todo caso, ordenar el examen médico y disponer la obligación del menor de seguir el tratamiento que se aconseje, pudiendo ordenar las medidas conducentes a su cumplimiento. 102.- Cuando se trate de un menor de edad que se encuentre drogado y no incurso en investigación como presunto autor de acto considerado como delito o falta, será puesto a disposición de sus padres, tutores o de las personas que lo tienen a su cuidado, dentro del término de 24 horas, bajo responsabilidad, remitiendo un informe al Juez de Menores, para que dicte las medidas pertinentes. Si el menor no estuviera a cargo de ninguna persona, será puesto dentro del mismo término y bajo igual responsabilidad, a disposición del Juez de Menores. 103.- El mayor o menor de edad que fuera reiterante en la drogadicción, obligatoriamente será internado por orden del Juez de Primera Instancia en lo Civil o del Juez de Menores, respectivamente, en un Centro de Rehabilitación para fármacodependientes. 104.- El Juez de Primera Instancia en lo Civil o el de Menores, según corresponda, de oficio podrá trabar embargo en los bienes del drogadicto o de sus representantes legales, a fin de solventar los gastos de rehabilitación. VARIAS ALTERNATIVAS PARA EL AUTO FINANCIAMIENTO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS 37 105.- Las empresas privadas que ocupen cien (100) trabajadores o más, destinarán el uno por ciento (1%) de su ganancia neta anual a programas de prevención integral social del tráfico y consumo de drogas, para sus trabajadores,. El Ministerio del Trabajo, en coordinación con la CND, supervisará el cumplimiento de esta disposición y el patrono infractor será sancionado con multa equivalente entre xxx a xxx, la cual será impuesta por la Inspectoría respectiva, de acuerdo al procedimiento establecido en el artículo xxx de la Ley Orgánica del Trabajo. 106.- Los centros de educación privados / particulares de todos los niveles y modalidades, destinarán el 2% de los valores que perciben por la educación que imparten, para ejecutar programas de prevención integral al uso indebido de drogas en beneficio de sus alumnos, padres de familia y profesores, de acuerdo con los programas diseñados por el Ministerio de Educación en coordinación con la CND; los centros de educación privados / particulares también podrán adoptar / apadrinar / subvencionar a centros de educación públicos, los indicados programas de prevención, sobre la base de convenios de cooperación que suscribirán y ejecutarán bajo la supervisión del Ministerio de Educación y la CND. En cada centro de educación se formará un comité preventivo integrado por representantes de los estudiantes, padres de familia y profesores. Los valores destinados a la ejecución de programas preventivos, sobre la base de la certificación que en cada caso otorgue la CND, serán considerados como gastos deducibles en la renta neta. 107.- Con el objeto de financiar los programas preventivos permanentes contra el alcoholismo, tabaquismo y drogadicción en todo el país, que desarrollan la CND y las entidades de los sectores público y privado coordinadas por ésta, se autoriza a las empresas productoras o comercializadoras de cigarrillos, tabaco, alcohol o de licores para que deduzcan del impuesto sobre la renta, los donativos que realicen en beneficio de la CND para financiar dichos programas. Con este mismo fin se autoriza a las fábricas de alcohol o licores de propiedad estatal, para que trasladen en beneficio de los programas de la CND, el 2% del valor de venta al público de sus productos. 108.- Las donaciones de las personas naturales o jurídicas a favor de los planes y programas establecidos por el Estado aprobadas por la CND, serán deducibles del impuesto sobre la renta. 109.- Con el objeto de financiar los programas preventivos permanentes contra el uso indebido de drogas, así como de tratamiento y rehabilitación de drogadictos en todo el país, que desarrollan la CND y las entidades de los sectores público y privado coordinadas por ésta, se destinará el 40% del producto de las multas del valor de la venta de los bienes decomisados, así como de las inversiones de los dineros aprehendidos, incautados o decomisados por violación a la Ley Antidrogas. 38 ANEXO 3 “INSTRUMENTO DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO PARA ESTABLECIMIENTOS DE ATENCION A CONSUMIDORES Y DEPENDIENTES DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICAS DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO”* Luis Alfonzo B, Coordinador Nacional de Programa de Salud Mental, Venezuela ORIENTACIONES GENERALES  El presente instrumento constituye una herramienta de utilidad para el registro y supervisión rutinaria de los establecimientos públicos y privados que brindan asistencia a las personas consumidoras y dependientes de sustancias estupefacientes y psicotrópicas. La actividad de supervisión tiene como finalidad:  - Vigilar la calidad de atención prestada en los establecimientos que dan afectadas por el consumo de sustancias estupefacientes y psicotrópicas tratamiento a las personas Describir sistemáticamente los elementos que componen la atención a las personas dependientes de sustancias estupefacientes y psicotrópicas Evaluar el grado de observancia de la normativa oficial vigente que rige el funcionamiento de estos establecimientos, así como de las guías y recomendaciones respectivas.  La aplicación de este instrumento estará a cargo de los equipos de supervisión, integrados por la Coordinación Regional de Salud Mental del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, con el apoyo de la representación de la Comisión Nacional Contra el Uso Ilícito de las Drogas y de personal debidamente capacitado que ellos designen para esta actividad. La aplicación del instrumento se hará mediante visitas a los establecimientos, el número y la duración de las cuales dependerá de la necesidad detectada y de la disponibilidad de recursos. La supervisión debe hacerse periódicamente, con una frecuencia anual, como mínimo.   INFORMACION SOBRE EL INSTRUMENTO  El instrumento de evaluación está estructurado en dos secciones principales: La primera, correspondiente a información general sobre el establecimiento La segunda, a aspectos específicos, a saber: Registro y documentación, Organización, Servicios, Financiamiento, Información y evaluación, Infraestructura física, Recursos humanos, Actividades, Reinserción social, Programa de seguimiento y Programas alternativos. Ambas secciones se complementan y proporcionan un panorama general del establecimiento y del funcionamiento del mismo. El instrumento permite además, a través de la ponderación del cumplimiento de la normativa, clasificar a la atención brindada en el establecimiento, lo cual se realiza evaluando cada aspecto específico por separado y de manera global.   * Documento preliminar propuesto por el Programa de Salud Mental, en revisión por Comisión de Expertos y equipo técnico de la Comisión Nacional Contra el Uso Ilícito de las Drogas (CONACUID, Venezuela) 39 CLASIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS EXCELENTE (2+): Cumple la totalidad de las normas oficiales y recomendaciones técnicas, a un nivel que supera lo exigido en cantidad y calidad (más del 75%) BUENO (2-): Cumple la normativa y recomendaciones técnicas, sin superar lo exigido en cantidad o calidad o el cumplimiento es parcial, pero mayor del 60%. ACEPTABLE (1+): Cumple la normativa y recomendaciones técnicas, entre el 50% y el 60%. DEFICIENTE (1-): Cumple la normativa y recomendaciones técnicas, entre un 40% y 50% NO APTO (0): Cumple menos del 40% de la normativa y recomendaciones técnicas Esta clasificación se obtiene a partir de la puntuación promedio lograda en la escala ponderada (Sección 3), a la cual se le agrega un signo “-“ ó “+”, según el grado de cumplimiento de las normas (Sección 2) En el caso de las clasificaciones Deficiente (1-) y Aceptable (1+) se darán plazos máximos que oscilan entre tres meses y un año, según la gravedad de la insuficiencia, para la corrección de la misma. Los establecimientos No aptos (0), no pueden realizar actividades de tratamiento. Los establecimientos Deficientes podrán funcionar durante este lapso con una autorización provisional. Si al cabo del período de funcionamiento provisional no se ha corregido la deficiencia detectada, se podrán aprobar hasta dos prorrogas del permiso provisional, cada una equivalente a la mitad del tiempo de la inmediata anterior. En caso de no alcanzar la calificación Aceptable ó una superior al cabo de este tiempo, se consideran No Aptos y deberán esperar un mínimo de un año para optar de nuevo por su aprobación de funcionamiento, durante el cual no podrán realizar actividades de tratamiento. Solo podrán realizar actividad docente los establecimientos Buenos y Excelente. - - - INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO SECCION 1: INFORMACION GENERAL DEL ESTABLECIMIENTO UBICACIÓN GEOGRAFICA: Se especifica donde corresponda la entidad federal, ciudad, municipio o centro poblado (población, caserío, barrio, urbanización), donde está ubicado el establecimiento y si corresponde a un área urbana o rural, lo cual se marca con una “x” NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: Anotar la denominación oficial del establecimiento DIRECCION:Anotar la dirección completa FECHA DE FUNDACION: Tal y como aparece en el documento de registro TELEFONO, FAX, E-MAIL: Anotar lo correspondiente DEMARCACION SANITARIA: Area sanitaria donde está ubicado el establecimiento INSTITUCION DE LA CUAL DEPENDE: Se anotará lo que corresponda. Si es perteneciente al sector público se marca la institución de la cual depende administrativamente. En caso de recibir ingresos de varias fuentes oficiales, se anotarán estas en la casilla de OTRA (especifique) 40 TIPO DE ESTABLECIMIENTO: Se marca el tipo de establecimiento correspondiente. Pueden anotarse varias opciones si es necesario. RESPONSABLES: Se anota en la casilla correspondiente, el nombre, profesión y tiempo en el cargo de las personas que ejercen funciones directivas en el establecimiento SEDES ANEXAS: Otros establecimientos que funcionen como sedes anexas, se anotará en la casilla correspondiente, la denominación del establecimiento, la fase de tratamiento que allí se realiza y su ubicación. SECCION 2: DESCRIPCION DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO En esta sección se anotará en la casilla (SI ó NO) el cumplimiento del requisito evaluado, o la presencia o ausencia de determinada condición en el establecimiento REGISTRO Y DOCUMENTACION Toda documentación legal concerniente al funcionamiento del establecimiento, de acuerdo a la norma oficial vigente. Deberá consignarse copia de los documentos para los respectivos archivos. La nómina del equipo de planta deberá ir acompañada de curriculum y soportes. Nota: El no cumplimiento de este requisito dentro de los plazos previstos para tal fín determina la calificación del establecimiento como No Apto ORGANIZACIÓN Distribución de los componentes del programa de tratamiento. Debe estar respaldado por el Manual de Organización y Funciones y del Organigrama. Deberán consignarse copias certificadas de los formatos de Admisión y Registro, Manual del Programa de Tratamiento y Contrato Terapéutico FINANCIAMIENTO Se marcan las fuentes de financiamiento correspondientes: Recursos Propios (Público).- dependiente totalmente de asignaciones del sector público Recursos Propios (Privado).- dependiente totalmente de recursos autogenerados Ingresos complementarios:- Ayuda del sector público, del sector privado, cooperación internacional Costo paciente.- estimación del costo del tratamiento de un mes paciente promedio SISTEMAS DE INFORMACION ESTADISTICA Y EVALUACION La calidad de la información se evalúa mediante elementos que fundamentan la confiabilidad de los datos suministrados, tales como el entrenamiento específico y actualizado de quienes la proporcionan, el procesamiento de la información suministrada (planillas, formularios, bases de datos, cuadros, gráficos), la oportunidad con la que son remitidos los datos a los centros de recepción. INFORMACION ESTADISTICA: Se precisa el envío regular de información estadística a la División de Salud Mental, en los formatos especificados y en cualquiera otra modalidad utilizada en el establecimiento.Deberá consignarse una copia del formulario utilizado para fines diagnósticos y destacar el modelo de clasificación usado como referencia. El uso de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10ª revisión) es obligatorio, pero puede ir acompañado de cualquier otro sistema clasificatorio, siempre y cuando se haga la correspondiente equivalencia de términos. DISCRIMINACION DE LA ATENCION Se refiere a la existencia de algún tipo de selección de la población a ser atendida, fundamentada en base a factores sociodemográficos (sexo, edad, estado civil, nivel socioeconómico, origen étnico, religion, filiacion politica, condicion social, tipo de sustancia, antecedentes de tratamiento). También si dentro del programa de atención, se brinda asistencia a los llamados grupos especiales, tales como, personas con comorbilidad física o psiquiátrica, población estudiantil, indigentes, niños de la calle, a hijos de alcohólicos o farmacodependientes, conductores infractores o pacientes no farmacodependientes. POBLACION OBJETO Se precisa si la asistencia va dirigida fundamentalmente a individuos, parejas o grupos, incluyendo familias y también si se trabaja en forma de redes de atención, con cobertura de grupos poblacionales más amplios, comunidades, etc.,. 41 SERVICIOS DISPONIBLES Tipo de asistencia que se brinda en el establecimiento. Se consideran las siguientes opciones. 1. CENTRO DE ACOGIDA: Atención al consumidor en fase aguda previo a su ingreso en una modalidad terapéutica propiamente dicha. Aquí se maneja la abstinencia inicial y se da inducción al tratamiento DESINTOXICACION: manejo de la abstinencia e intoxicación aguda, con asesoramiento profesional (toxicológico). Usualmente por un período e tiempo menor de un mes. HOSPITALIZACION: tratamiento residencial para mantenimiento de la abstinencia, por tiempo variable, generalmente de varios meses. CENTRO DE REINSERCION: programa residencial intermedio posterior a la hospitalización, con finalidad de favorecer la reincorporación social y prevenir la ocurrencia de recaídas CONSULTA AMBULATORIA: modalidad de tratamiento no residencial, en consulta externa HOSPITALIZACION PARCIAL: modalidad de tratamiento con permanencia durante períodos de tiempo, generalmente el día o la noche (hospital día) ATENCION PERSONAL: intervención de tipo personalizada, de tipo orientador o de apoyo, generalmente en consultorios privados. Incluye aquellas medidas de reducción del daño para consumidores que no pueden detener el consumo TERAPIA FAMILIAR ASISTENCIA LEGAL ACTIVIDADES PREVENTIVAS PROMOCIÓN DE ATENCIÓN PRECÓZ.- Conjunto de actividades orientadas a favorecer la búsqueda de tratamiento por parte de las personas afectadas por el consumo de sustancias estupefacientes y psicotrópicas, en etapas precoces de la evolución del trastorno adictivo COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL PARA LA ATENCIÓN INMEDIATA DIFUSIÓN DE INFORMACIÓN INVESTIGACIÓN DOCENCIA LABOR SOCIAL OTROS: Anotar lo que corresponda 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. TIPO DE INTERVENCION ESPECIFICA Se precisa el tipo de intervención terapéutica que se realiza en el establecimiento, correspondiente a cada fase de atención: PESQUISA DE CASOS .- Se refiere a la búsqueda activa de casos. FASE AGUDA (EMERGENCIA) DESINTOXICACION MANEJO DE SINDROME DE ABSTINENCIA, FASE INTERMEDIA O TRATAMIENTO (Propiamente dicho) APOYO .- Cuando se limita a acompañar el proceso de obtención de la abstinencia, el cual queda bajo la casi exclusiva responsabilidad del consumidor o dependiente INTERVENCION.- Cuando se realizan intervenciones terapéuticas intencionalmente orientadas a conseguir y mantener la abstinencia ESTABILIZACION.- Cuando la intervención se refiere al mantenimiento de un estado de abstinencia ya alcanzado por el paciente, el cual se busca preservar y fortalecer MANTENIMIENTO SEGUIMIENTO: Incluye actividades de control de la abstinencia y del estado de recuperación, el cual implica atención a la familia, visitas domiciliarias o al lugar de trabajo o estudios, monitoreo toxicológico PREVENCION DE RECAIDAS: conjunto de actividades específicamente orientadas a prevenir la recaída en el consumo o en actividades relacionadas. APOYO EN PROGRAMA DE VIDA: Intervenciones dirigidas a apoyar las iniciativas de cambio hacia un modo de vida libre del consumo de sustancias. METAS DEL TRATAMIENTO 42 Objetivo hacia el que se orientan las acciones terapéuticas, ya sea el consumo, sus causas o consecuencias del consumo SECCION 3: EVALUACION DE LA CALIDAD A través de la aplicación de una escala ponderada, se evalúan áreas del programa de tratamiento. Las calificaciones pueden hacerse por componentes, a lo cuales corresponde un número entero (0, 1 ó 2) y el promedio de las mismas corresponde al puntaje del área evaluada. A su vez, estos promedios van a constituir el promedio total del establecimiento. La fracción decimal de los promedios, si es igual o mayor de 0,5 aproxima como el número entero siguiente (por ejemplo, en el caso de 1,7, equivale a 2) y si es menor a 0,5 se aproxiama al entero inmediato inferio ( por ejemplo, el 1,3 coresponde a 1) 1. ACCESIBILIDAD Facilidad con la que las personas pueden recibir el tratamiento, según: HORARIO: (la valoración de este ítem depende del tipo de establecimiento, ya se trate de un programa de tipo residencial o ambulatorio). Se refiere a un nivel de funcionamiento mínimo, que permita cubrir los objetivos del programa Calificación: 0 No existe un horario regular de atención o está restringido, insuficiente para la demanda o a horarios inconvenientes 1 2 Horario de atención restringido a un turno matutino o vespertino Horario de atención matutino y vespertino; incluye horarios especiales (mediodía, noches, fines de semana o feriados) - DISPONIBILIDAD DE MEDIOS DE TRANSPORTE.- Posibilidad de contar con medios de transporte adecuados para movilizarse desde y hacia el establecimiento, ya sean propios de la institución o no. 0 1 2 No cuenta con medio de transporte propio, ni con un sistema de transporte público. Los usuarios solo pueden llegar con sus propios medios o con sistema público de transporte muy deficiente. Transporte propio o público regular Transporte propio permanente y buen servicio de transporte público Calificación: La calidad del medio de transporte se evalúa en base a la disponibilidad en tiempo y al estado de las unidades de transporte . - ACCESO A TRANSPORTE PUBLICO- Punto de embarque de transporte público más cercano al establecimiento de tratamiento. o duración promedio (+ ó – 5 minutos) del trayecto entre ambos puntos. Calificación: 0 1 2 Más de 60 minutos ó 2 Km. Entre 60 – 30 minutos ó 2 - 1 Km. Menor de 30 minutos ó 500 mts. - COSTO DEL TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE.- Cantidad de dinero que debe desembolsar el paciente para pagar el total del tratamiento INFRAESTRUCTURA AREAS O AMBIENTES *- Número y tipo de ambientes y los materiales con que están hechos. INSTALACIONES Y SERVICIOS *.- Servicios o facilidades de habitabilidad (*) De acuerdo a las normas correspondientes Calificacion 0 1 2 Inadecuado o muy insuficiente Aceptable, con leves deficiencias. Adecuado y suficiente. 43 RECURSOS HUMANOS Conformación del equipo encargado de realizar las tareas de tratamiento, en términos cuantitativos (número de personas, tiempo de contratación, permanencia en la institución) y cualitativos (capacitación, experiencia, características socioculturales); la manera como se selecciona este personal para su ingreso y los patrones que rigen su desempeño. CONFORMACIÓN DEL EQUIPO TERAPÉUTICO: - Profesionales.- Personas con formación universitaria, a nivel de licenciatura o técnica superior, específica en el área de tratamiento o en disciplina afín. - Rehabilitados.- Egresados de programas de tratamiento que desempeñan el rol de terapeutas - Religiosos.- Sacerdotes, pastores o guías espirituales - Mixto Calificación 0 1 2 Marcadamente inadecuado para los objetivos del programa Adecuado o con leves insuficiencias Adecuado y adaptado a los objetivos del programa La calificación se hace según: CONFORMACION DEL EQUIPO TERAPEUTICO.- relación proporcional entre los distintos componentes del equipo de tratamiento. ASISTENCIA.- Frecuencia y duración de la permanencia de los distintos miembros del equipo de tratamiento. INDICE DE ROTACION DEL PERSONAL (PERMANENCIA).- Desde hace cuanto tiempo trabaja en la institución. Promedio de duración del personal en una función determinada. CAPACITACIÓN.- Características de la capacitación o entrenamiento recibido para la función que desempeña dentro del programa de tratamiento SELECCIÓN.- Se refiere al modo como se realiza la escogencia o reclutamiento de los integrantes del equipo de tratamiento. Aquí es necesario acotar: - La existencia de un manual de procedimientos para selección del personal - La conformación de una Comisión Técnica, que se encarga de proveer el Aval de competencia - Tipo, duración y frecuencia del adiestramiento recibido por los integrantes del equipo. - Actualización de capacitación - Supervisión sistemática del personal - Manual de procedimiento para manejo de situaciones especiales (violencia, emergencias ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS. Repertorio de actividades que componen el tratamiento. El criterio para la evaluación se orienta hacia la relación existente entre la frecuencia con la que se ejecuta la actividad y el objetivo que se pretende a través de la misma, sí como definir quien es el responsable de la conducción de la actividad y si su perfil se ajusta al tipo y objetivo de la misma. Incluyen actividades de tipo Individual, Grupal, Familiar, Emocional, Confrontación, Informativa / Educativa, Acondicionamiento físico, Recreación, Laborterapia, Mantenimiento Calificación 0 1 2 Limitaciones graves de actividades y personal (más del 50%) Limitaciones moderadas de actividades y personal (hasta 50%) Limitaciones leves (menos de 25%) de actividades y personal o actividades permanentes PLAN DE EVALUACIÓN INICIAL: Describe y evalúa los componentes de la evaluación previa la ingreso al programa de tratamiento, incluye la evaluación física, psicológica, social (incluyendo situación legal), exámenes complementarios (laboratorio, Rx, EEG, ECG, otros), la existencia de historia clínica Calificación 0 1 No existe, no se realiza Existe pero es incompleto o no se realiza sistemáticamente Existe, es exhaustivo y se realiza sistemáticamente 2 MONITOREO DE LA ABSTINENCIA- Modo de hacerle seguimiento a la abstinencia. Clasificacion: 0 1 No se realiza Información del paciente o de familiares Observación del equipo terapéutico y análisis toxicológico 2 44 ACCESO A SERVICIOS DE ATENCION MEDICA.- se anota la distancia desde el establecimiento a la que se encuentra el servicio más cercano para la atención médica y su disponibilidad horaria Clasificacion: 0 1 2 No hay o en Centro de Salud lejano (entre 1 y 6 horas de viaje) En Centro de Salud cercano (a menos de una hora de viaje) A Tiempo parcial o permanente en el mismo establecimiento RESGUARDO DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES: Importancia que se le da a la preservación de los derechos de los pacientes Anonimato y confidencialidad Consentimiento informado Contacto con familiares y allegados, visitas No obligatoriedad de detección del VIH Prohibición de coerción física Procedimiento para quejas Calificación 0 1 Ninguna o escasa importancia Se adoptan medidas, pero no constituye un aspecto relevante del tratamiento Se le otorga un rol muy importante a este aspecto 2 MECANISMOS DE CONTROL Y CONTENCIÓN.Medidas para garantizar el cumplimiento de la normativa. Se explorará particularmente la aplicación de Sanciones o Castigos, así como los Premios. Calificación 0 1 2 No existen mecanismos de control o están limitados a la aplicación de sanciones Mecanismos de control poco sistematizados Equilibrio entre sanciones y premios REINSERCIÓN SOCIAL Medidas conducentes a reducir el impacto del trastorno adictivo y promover el restablecimiento del funcionamiento de la persona en todas sus dimensiones. Se describirá y evaluará la existencia de un programa de Reinserción Social, Coordinación interinstitucional con este fin, las actividades de educación formal, el apoyo familiar y comunitario, la atención de discapacidad, la capacitación laboral y realización de actividades productivas Calificación 0 1 2 No existen Existen pero son insuficientes Se aplican de manera sistemática PROGRAMA DE SEGUIMIENTO Y ALTERNATIVAS POR FRACASO TERAPÉUTICO Se describen acciones de monitoreo o seguimiento post-egreso del programa y la existencia de alternativas que se puedan ofrecer a los pacientes, en caso de fracasar el tratamiento actual. Calificación 0 1 2 No existen Existen pero son insuficientes Se aplican de manera sistemática EVALUACIÓN DE LA GESTION Evaluación de la eficacia terapéutica de las intervenciones que componen el programa de tratamiento Calificación 0 1 2 No se realiza evaluación Se realiza en base a testimonios o estudios no controlados Se aplican de manera sistemática procedimientos de evaluación correctamente fundamentados 45 INSTRUMENTO DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO PARA ESTABLECIMIENTOS DE ATENCION A CONSUMIDORES Y DEPENDIENTES DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICAS DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO” SECCION 1: Información General del Establecimiento RAZON SOCIAL: RAZON COMERCIAL: ESTADO: CIUDAD: MUNICIPIO: POBLADO: REGION SANITARIA: DTO. SANITARIO: TLF: FAX: E-MAIL: FUNDADO EN: PRIVADO: FINES DE LUCRO 6. ONG OTRO: UBICACIÓN GEOGRAFICA RURAL: URBANO: PUBLICO: MSDS JUSTICIA I. .AUTONOMO ESTADAL 2. MUNICIPAL 3. 4. 5. 1. - TIPO DE ESTABLECIMIE NTO SERVICIO EN: HOSPITAL GENERAL HOSPITAL PSIQUIATRICO CENTRO ESPECIALIZADO AMBULATORIO ESPECIALIZADO EN: DEPENDENCIAS SALUD MENTAL CASA INTERMEDIA CENTRO PSIQUIATRICO DE LARGA ESTANCIA ÓTRO: Responsables Director Técnico Director Administrativo Nombre Profesión Tiempo en el Cargo Sedes Anexas Local Fase de Tratamiento Dirección Area U r b a n a Ubicación R Municipio u r a l Estado 46 SECCION 2: CARACTERISTICAS DEL ESTABLECIMIENTO REGISTRO Y DOCUMENTACION Documento constitutivo Autorización de apertura por autoridad sanitaria competente Registro en el MSDS Registro en CONACUID Registro en INCE Inscripción en Asociación de Comunidades Terapéuticas SI NO ORGANIZACIÓN Manual de organización y funciones Organigrama Servicios administrativos Director técnico Director administrativo Manual de programa de tratamiento Protocolo de admisión e ingreso Contrato terapéutico SI NO FINANCIAMIENTO Recursos Propios (Público) Recursos Propios (Privado) Ayuda del sector público Ayuda del sector privado Cooperación internacional Costo/paciente (Tratamiento promedio) SI NO INFORMACION ESTADISTICA Informe de actividades (IMA)/ Registro diagnóstico ICD-10 Ficha Registro de Consumo de Drogas (MSDS-CONACUID) SI NO ATENCIÓN DISCRIMINADA POR: Factores sociodemográficos Tipo de sustancia Antecedentes de tratamiento Condiciones especiales SI NO POBLACIÓN OBJETO Individuos Parejas o Familias Grupos Redes Comunidades o Centros poblados Libro de Admisión y Egresos SI NO 47 SERVICIOS DISPONIBLES Acogida Desintoxicación Hospitalización Consulta ambulatoria Hospitalización parcial Atención personal Terapia familiar Asistencia legal Actividades preventivas Promoción de atención precoz Coordinación interinstitucional para atención inmediata Centro de reinserción Difusión de información Investigación Docencia Labor social Otra SI NO TIPO DE INTERVENCION ESPECIFICA Búsqueda activa de Casos FASE AGUDA Emergencia Desintoxicación Manejo del Síndrome de Abstinencia FASE INTERMEDIA O TRATAMIENTO (Propiamente dicho) Apoyo Intervención Estabilización MANTENIMIENTO Seguimiento Prevención de Recaídas SI NO OBJETIVO DEL TRATAMIENTO El consumo Causas Consecuencias SI NO 48 SECCION 3: EVALUACION DE LA CALIDAD ASPECTO A EVALUAR 1. ACCESIBILIDAD Horario de atención Disponibilidad de medios de transporte Acceso a transporte público Costo del tratamiento para el paciente PROMEDIO DEL AREA DE ACCESIBILIDAD PUNTOS 0 1 2 2. INFRAESTRUCTURA FISICA Aspectos arquitectónicos PROMEDIO DEL SUB-AREA Areas funcionales Administrativas Residenciales Terapéuticas Recreativas y deportivas Docentes y de actividades productivas PROMEDIO DEL SUB-AREA Servicios Agua potable Aguas servidas Fuentes de energía Telecomunicaciones Seguridad PROMEDIO DEL SUB-AREA Dotación de equipos Actividad clínica Administrativa Residencial Docente PROMEDIO DEL SUB-AREA PROMEDIO DEL AREA DE INFRAESTRUCTURA 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3. RECURSOS HUMANOS Conformación del equipo terapéutico: Indice de rotación del personal Selección del personal: Adiestramiento Actualización de capacitación Supervisión sistemática del personal Manual de procedimiento manejo de situaciones especiales PROMEDIO DEL AREA DE RECURSOS HUMANOS 0 1 2 49 ASPECTO A EVALUAR 4. ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS Frecuencia Participación profesional Evaluación inicial Monitoreo de la abstinencia Acceso a servicios de atención médica PROMEDIO DEL AREA DE ACTIVIDADES TERAPEUTICAS PUNTOS 0 1 2 5. DERECHOS HUMANOS DE LOS PACIENTES PROMEDIO DEL AREA DE DERECHOS HUMANOS 6. CONTROL Y CONTENCIÓN PROMEDIO DEL AREA DE CONTROL Y CONTENCION 7. REINSERCIÓN SOCIAL PROMEDIO DEL AREA DE REINSERCION SOCIAL 8. SEGUIMIENTO PROMEDIO DEL AREA DE SEGUIMIENTO 9. EVALUACIÓN DE LA GESTION PROMEDIO DEL AREA DE EVALUACION DE GESTION PROMEDIO DE LAS AREAS EVALUADAS CLASIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO 50 ANEXO 4: PROTOCOLO DE INTERVENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS NORMAS DEL PROGRAMA DE SALUD MENTAL PREVENCION Y MANEJO DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO POR USO NOCIVO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOTROPICAS DR. LUIS ALFONZO B. DR. ELIAS TORRES A CARACAS, VENEZUELA AGOSTO 1998 51 I. DEFINICION Conjunto de trastornos mentales y del comportamiento secundarios al consumo agudo o crónico de una ó más sustancias psicotrópicas, con determinantes genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en su desarrollo. Se caracteriza por la presencia de deseo intenso y pérdida de la capacidad para controlar el consumo de estas sustancias, haciéndolo de manera persistente a pesar de sus consecuencias dañinas, en desmedro del cumplimiento de otras actividades u obligaciones, lo cual conlleva daño a la salud del individuo y a su funcionamiento familiar, ocupacional o social. SINDROMES CLINICOS 1. INTOXICACION AGUDA 2. USO NOCIVO (ABUSO) 3. DEPENDENCIA 4. ESTADO DE ABSTINENCIA 5. TRASTORNO PSICOTICO (PSICOSIS POR DROGAS) 6. SINDROME AMNESICO 7. TRASTORNO PSICOTICO RESIDUAL Y DE COMIENZO TARDIO CLASIFICACION DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ASOCIADAS A ABUSO Y DEPENDENCIA Las sustancias psicoactivas son clasificadas según variados criterios. A los fines de la presente normativa tomaremos en cuenta los efectos sobre el comportamiento humano para la clasificación de estas sustancias.   Estimulantes: Cocaína, anfetaminas Sedantes: Alcohol, ansiolíticos, hipnóticos, opiáceos Alucinógenos: Cannabinoides, LSD  52 SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ASOCIADAS A ABUSO Y DEPENDENCIA ( CIE - 10 )           Alcohol Opiáceos Cannabinoides. Sedantes, ansiolíticos ó hipnóticos. Cocaína. Estimulantes. Alucinógenos. Tabaco (nicotina). Solventes volátiles ó inhalables. Otras. II. JUSTIFICACION El consumo nocivo y la dependencia de sustancias psicotrópicas constituye un fenómeno emergente en los últimos treinta años, afectando especialmente a la población joven y en edad productiva. Sus consecuencias impáctan negativamente en la calidad de vida de la población, con un elevado costo 72 social, motivo por el cual se le considera un problema de salud pública . La magnitud del mismo es difícil de precisar, por factores como: Subregistro de la morbimortalidad El carácter ilícito del consumo de muchas de las sustancias utilizadas La resistencia a considerar y registrar el uso nocivo o la dependencia de las sustancias psicotrópicas como entidades nosológicas. 73  La “Encuesta Nacional de Hogares, sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas” (CONACUID,1996), sobre una muestra de 6.000 sujetos, representativa de la población a nivel nacional reporta una prevalencia de vida en mayores de 15 años, de 3.6% para marihuana y 1,6% para cocaína.  En población adolescente, según la “Encuesta Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas 74 en estudiantes de Educación Media Básica y Diversificada” , (CONACUID, 1996), sobre una muestra de 6.963 sujetos, representativa a nivel nacional, la prevalencia de vida de marihuana es de 1.8% y la de cocaína de 1,3%  En la población atendida en Servicios de Emergencia, según Encuesta del Area Metropolitana de 75 Caracas , en 1993 (n=760), replicada en Valencia en 1993 y 1994, se reporta un predominio de la utilización de psicofármacos: tranquilizantes y estimulantes (ver cuadro #1), especialmente por la población femenina; mientras que entre los hombres, predomina el uso del alcohol, marihuana y 72 El consumo de sustancias psicotrópicas con fines variados y sus consecuencias perjudiciales para la población son hechos conocidos desde épocas remotas. Las transformaciones sociales, el desarrollo tecnológico, la industrialización y globalización de los mercados, han contribuido de forma notable a la diversificación y extensión de la oferta de estas sustancias y en consecuencia de su consumo, 73 Encuesta Nacional de Hogares por Muestreo sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas (N=6000). Comisión Nacional Contra el Uso Ilícito de las Drogas.1996 74 Estudio Nacional Sobre Consumo De Sustancias Psicoactivas Y Valores, En Estudiantes De Eduación Media Básica Y Diversificada (N=6.963). Comisión Nacional Contra el Uso Ilícito de las Drogas. Ministerio de Educación.1996 75 Estudio Piloto De Consumo De Sustancias Psicoactivas En Consultantes A Servicios De Emergencia Y Cntros De Detención Policial (Caracas, 1993; Valencia, 1994; Valencia, 1995) 53     cocaína. En esta muestra la prevalencia de vida para marihuana fue de 8.46% ; para cocaína (clorhidrato) fue de 3.96% y para cocaína (basuco) de 3.42%. En las muestras mencionadas de Servicios de Emergencia, se observa una fuerte asociación estadística entre el consumo de estas sustancias durante el año anterior y el diagnóstico asociado a hechos violentos, heridas, traumatismos Datos provenientes del Registro de Consultantes a Centros Especializados en Tratamiento de Farmacodependencia de la CONACUID, entre 1993 (n=100) y 1997 (n=1395), reportan como edad 76 de inicio promedio de 15 años, con alcohol (25%), marihuana (44.1%) o cocaína (21.2%) Datos de Centros Especializados en Tratamiento de Farmacodependencia de la CONACUID (1997) muestran un incremento de uso de cocaína como droga de inicio, así como de cocaína-crack (de 77 intenso poder adictívo) como sustancia motivadora de la consulta en el 70% de los casos atendidos. La prevalencia de consumo de heroína y otros derivados del opio aunque es muy baja en nuestro 78 país , aparece reportada en la “Encuesta Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas en 79 estudiantes de Educación Media Básica y Diversificada” , (CONACUID, 1996) con una prevalencia 80 de vida del 0,6% III. OBJETIVOS GENERAL: Promover estilos saludables de vida libres del consumo de sustancias psicotrópicas y reducir el impacto del uso nocivo o dependencia de las mismas, así como de sus complicaciones en la población. ESPECIFICOS:     Reforzar la integridad psicosocial de los individuos, el grupo familiar y la comunidad. Identificar y controlar los factores de riesgo y consolidar los factores protectores presentes en la comunidad. Brindar atención integral, oportuna, especializada y de alta calidad a las personas afectadas por el consumo de sustancias psicotrópicas. Mantener al nivel premorbido ó con un mínimo de limitación el desempeño de las personas afectadas por el consumo de sustancias psicotrópicas. VI.    76 77 ESTRATEGIAS GENERALES: Participación y apoyo técnico a programas de prevención de la dependencia a sustancias psicotrópicas y de desarrollo integral en la comunidad . Educar, formar y capacitar equipos multidisciplinarios de alta calidad para la prevención y el manejo de los problemas relacionados con el uso de sustancias psicotrópicas Investigación epidemiológica del consumo de sustancias psicotrópicas. Estadísticas De Centros De Tratamiento. CONACUID Por encontrarse cercanas las fuentes de producción y ser nuestro país lugar de tránsito, la elevada disponibilidad de esta sustancia, así como su bajo precio, son factores de alta presión para el consumo. Los decomisos de cocaína constituyen el 60% de los decomisos de droga realizados en Venezuela de 1993 a 1997, pasando la cocaína clorhidrato de 1.750 kg. a 15.591; el crack que no se decomisó en 1993 y 1994, pasó de 0,07 Kg. en 1995, a 6,1 Kg. en 1996 y a 26,5 Kg. en 1997. 78 Los decomisos de heroína han aumentado sostenidamente durante los últimos años, así como la erradicación de cultivos de amapola en la frontera con Colombia, lo cual hace prever un aumento del uso de opiáceos a mediano plazo, como respuesta a una mayor disponibilidad de estas sustancias. 79 Estudio Nacional Sobre Consumo De Sustancias Psicoactivas Y Valores, En Estudiantes De Eduación Media Básica Y Diversificada (N=6.963). Comisión Nacional Contra el Uso Ilícito de las Drogas. Ministerio de Educación.1996 80 El abuso de jarabes con codeína, es una conducta reportada con frecuencia entre adolescentes. 54    Desarrollo de acciones de coordinación interprogramática e intersectorial para la prevención del uso de sustancias psicotrópicas y el manejo adecuado de sus consecuencias. Desarrollar, implementar y difundir modelos de abordaje diagnóstico y terapéutico coordinados entre los diferentes niveles de atención para el tratamiento, seguimiento y control de los sujetos afectados por el uso de sustancias psicotrópicas. Desarrollar un sistema nacional de evaluación continua de la calidad de los programas de prevención y tratamiento de los problemas relacionados con el uso de sustancias psicotrópicas POBLACION OBJETO Promoción y Prevención Primaria.- Toda la población Prevención Secundaria y Terciaria .- Ambos sexos de edad igual a 7 años y más, con diagnóstico de consumo nocivo o dependencia de sustancias psicotrópicas, así como a sus grupos familiares. VII. CAMPO DE APLICACION Estas disposiciones serán de cumplimiento obligatorio para todo el personal de los establecimientos de atención médica centralizados, descentralizados, públicos y privados, en todo el territorio nacional. VIII. DISPOSICIONES GENERALES 1. Toda la población deberá recibir Educación Preventiva Integral sobre la problemática derivada del consumo de sustancias psicotrópicas. 2. En todos los niveles y modalidades del sistema educativo, especialmente en Educación Básica y Diversificada, deberán incluirse contenidos programáticos orientados hacia la información preventiva sobre factores de riesgo y protectores de problemas derivados del consumo de sustancias psicotrópicas. 3. El personal docente de todos los niveles y modalidades del sistema educativo deberá recibir capacitación periódica específica para la prevención y detección precoz de los trastornos derivados del consumo de sustancias psicotrópicas. 4. El personal que labora en actividades de servicios a la comunidad (policías, bomberos, defensa civil, tránsito, etc.,) deberá recibir capacitación periódica específica para la prevención, detección precoz y manejo de las situaciones relacionadas con trastornos por consumo de sustancias psicotrópicas. 5. El personal de salud debe recibir formación y capacitación específica sobre trastornos por consumo de sustancias psicotrópicas, que le permita el adecuado abordaje de los mismos en los diferentes niveles de atención. 6. En todo paciente atendido en servicios de salud públicos o privados deberá investigarse el antecedente de consumo de sustancias psicotrópicas, así como la presencia de factores de riesgo para uso nocivo o dependencia de las mismas, lo cual deberá asentarse en la historia clínica respectiva. Cuando se trate de un menor con historia de síndrome de niño maltratado deberá explorarse el antecedente de consumo de alcohol u otras sustancias psicotrópicas en familiares. 7. Todas las personas atendidas en establecimientos de salud en quienes se sospeche o detecten factores de riesgo, así como aquellas quienes presenten criterios clínicos suficientes para el 55 diagnóstico de trastornos por consumo de sustancias psicotrópicas deben ser evaluados y atendidas oportunamente, incluyendo la hospitalización en caso de ser necesaria, de acuerdo a las normas de manejo. Deben hacerse las referencias pertinentes al nivel especializado, para la evaluación y tratamiento de las complicaciones físicas o psiquiátricas. 8. Toda persona con factores de riesgos priorizados presentes para trastornos por consumo de sustancias psicotrópicas debe ser reevaluada anualmente y cuando el especialista se lo indique. 9. En la evaluación de toda persona que presente deterioro en el rendimiento académico, social o laboral deberá descartarse, entre otras posibilidades, la presencia de factores de riesgo o trastornos por uso nocivo o dependencia a sustancias psicotrópicas. 10. En todas las fases de la atención de consumidores nocivos o dependientes de sustancias psicotrópicas se implementará un componente que incluya la atención del grupo familiar. 11. Todo paciente ingresado a un servicio de emergencia como consecuencia de lesiones por accidentes de cualquier tipo, en especial de tránsito, en vehículos automotor o de hechos violentos, debe ser investigado para descartar uso reciente de sustancias psicotrópicas. 12. Se debe ofrecer en la asistencia a toda persona con diagnóstico de uso nocivo o dependencia de sustancias psicotrópicas, educación preventiva sobre dichos trastornos, así como orientación sobre su mayor riesgo para enfermedades de transmisión sexual, infección por VIH, embarazo no deseado, accidentes de todo tipo o para ser objeto de actos violentos (p.e. asaltos, violaciones) 13. Es obligatorio para el otorgamiento de certificados de salud mental y permisos para conducción de vehículos automotores, porte de armas, o para cualquiera otra actividad cuya responsabilidad implique riesgo potencial para terceros, realizar una exhaustiva exploración de los antecedentes de consumo de sustancias psicotrópicas, así como de la presencia de factores de riesgo o de trastornos derivados de este consumo y recibir un curso básico de orientación preventiva de los problemas derivados del uso de dichas sustancias. El otorgamiento de dichos permisos o certificaciones, estará sujeto a la evaluación y al tratamiento correspondiente, en caso de ser necesario y a la aprobación del curso básico preventivo 14. Los hijos de pacientes con diagnóstico de dependencia a sustancias psicotrópicas serán considerados como población de alto riesgo en Salud Mental, para trastornos emocionales y de conducta, así como para el maltrato físico o psicológico y deberán realizarse los procedimientos especificados para dichos trastornos. 15. Todo paciente con clínica de alteraciones agudas del comportamiento, deterioro del estado de conciencia, dolor torácico o abdominal, debe ser evaluado para descartar cuadro de intoxicación ó abstinencia de sustancias psicotrópicas. 16. Toda persona con historia de trastorno por consumo de sustancias psicotrópicas en quien se sospeche riesgo suicida será evaluada por psiquiatra. 17. El personal de los servicios de atención realizará actividades dirigidas a la detección, orientación, tratamiento y rehabilitación psicosocial de problemas por consumo de sustancias psicoactivas y de salud mental en otros miembros de la familia del consumidor. 18. El personal de los servicios de atención explorará la ocurrencia de violencia doméstica, en el entorno familiar de todo consumidor nocivo o dependiente de sustancias psicotrópicas, la cual será atendida desde el punto de vista terapéutico por Salud Mental y referida para orientación legal 19. El personal que labora en los establecimientos públicos y privados, donde se preste atención prenatal debe explorar el antecedente de consumo de sustancias psicotrópicas, así como la presencia de factores de riesgo para uso nocivo o dependencia a las mismas, lo cual deberá asentarse en la 56 historia clínica. Las embarazadas con factores de riesgo priorizados presentes serán objeto de supervisión y control al respecto durante todo el embarazo y cuando el especialista se lo indique. Aquellas que presenten uso nocivo o dependencia serán consideradas de “alto riesgo obstétrico”, según Normas de Atención en Salud Reproductiva, así mismo, manejadas como casos urgentes y de atención inmediata de manera interprogramática entre Salud Mental y Salud Reproductiva. 20. En los centros que brindan atención obstétrica, se considerará a todo niño nacido de madre con uso nocivo o dependencia de sustancias psicotrópicas durante su embarazo, como “recién nacido de alto riesgo” , según Normas de Atención Materno-Infantil, debiendo ser referido para Estimulación Temprana, control y seguimiento por el programa de Salud Mental, conjuntamente con el grupo familiar. 21. Todo paciente en el cual se sospeche presencia de un trastorno por consumo de sustancias psicotrópicas, será objeto de un plan diagnóstico (ver Tabla A) 22. Toda persona consumidora de sustancias psicotrópicas, sin criterio suficiente para diagnóstico de uso nocivo o dependencia, con factores de riesgo presentes, será objeto de un plan terapéutico (ver tabla 1) 23. Todo paciente con diagnóstico de intoxicación aguda por sustancias psicotrópicas, debe ser objeto de un plan terapéutico (ver Tabla 2) 24. Todo paciente con diagnóstico de síndrome de abstinencia de sustancias psicotrópicas, debe ser objeto de un plan terapéutico (ver Tabla 3) 25. Todo paciente con diagnóstico de consumo nocivo de sustancias psicotrópicas, debe ser objeto de un plan terapéutico (ver Tabla 4) 26. Todo paciente con diagnóstico de dependencia de sustancias psicotrópicas, debe ser objeto de un plan terapéutico (ver Tabla 4) 27. Todo paciente egresado de un programa terapéutico para uso nocivo o dependencia de sustancias psicotrópicas debe ser objeto de actividades de seguimiento (ver Tabla 4) 28. Toda persona con diagnóstico de uso nocivo o dependencia del sustancias psicotrópicas que presente signos y síntomas de complicación psiquiátrica deberá ser objeto de un plan terapéutico (ver Tabla 6) 29. Es de obligatorio cumplimiento todo lo establecido en la Ley de Sanidad Nacional, Legislación de Menores, Ley Orgánica de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas y cualquiera otra en relación con la materia. 30. Todo paciente con diagnóstico de trastornos por consumo de sustancias psicotrópicas debe ser sometido a las siguientes normas de manejo y tratamiento especificadas, de la intoxicación y síndrome de abstinencia agudos, del uso nocivo o dependencia, así como de sus complicaciones. 57 TABLA A DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO POR CONSUMO EVALUACION DIAGNOSTICA PLAN DE DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS OBJETIVOS: 1. 2. Establecer la relación entre la clínica presentada por el paciente y el uso de sustancias psicotrópicas. Caracterizar el consumo de sustancias psicotrópicas y el daño asociado en base a criterios diagnósticos estandarizados (CIE-10). Orientar adecuadamente el abordaje del consumidor a fin de atender las situaciones de riesgo o de daño detectadas. 3. CLINICA:  ASINTOMATICOS  SINTOMATICOS - Traumatismos, lesiones Sintomatología cardiovascular: - Hipertensión arterial. - Taquicardia. - Arritmias. - Dolor precordial. Sintomatología neurológica: - Estado confusional. Coma. - Convulsiones. Alteraciones del comportamiento - Inquietud, agitación psicomotora. - Alucinaciones, delirios. - Trastornos del afecto. PROCEDIMIENTO 1. ENTREVISTA CLINICA Y FAMILIAR  Motivo de consulta  Antecedentes personales y familiares de problemas por uso de sustancias y problemas mentales.  Nivel de consumo informado.  Cuestionarios de despistaje (AUDIT, EBBA, etc.,.). 2. 3.   EXAMEN FISICO Y MENTAL EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio general y específico. Otras: Rx, EEG, ECG. (según clínica) 4. ORIENTACION Y REFERENCIA SEGUN PRESUNCION DIAGNOSTICA. DIAGNOSTICO TIPO DE CONSUMO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. CONSUMO NO PATOLOGICO INTOXICACION AGUDA SINDROME DE ABSTINENCIA CONSUMO RIESGOSO CONSUMO PATOLOGICO (ABUSO) SINDROME DE DEPENDENCIA COMPLICACIONES FISICAS COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. TIPO DE SUSTANCIA OPIOIDES CANNABINOIDES SEDANTES O HIPNOTICOS COCAINA OTROS ESTIMULANTES ALUCINOGENOS TABACO DISOLVENTES VOLATILES 58 TABLA Nº 1: APLICACION DE TECNOLOGIA SUSTANCIAS PSICOACTIVAS MANEJO DEL CONSUMO NO PATOLOGICO PLAN DIAGNOSTICO 1. ENTREVISTA CLINICA Y FAMILIAR  Motivo de consulta  Antecedentes personales y familiares de problemas por uso de sustancias y problemas mentales.  Nivel de consumo informado.  Cuestionarios de despistaje (AUDII, EBBA, etc.,.) 5. EXAMEN FISICO Y MENTAL 6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS  Laboratorio general y específico.  Otras: Rx, EEG, ECG. (según clínica) 7. ORIENTACION Y REFERENCIA SEGUN PRESUNCION DIAGNOSTICA. PLAN TERAPEUTICO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Entrevista individual y familiar. Charlas de orientación. Apoyo audiovisual (rotafolios, carteleras, video, proyecciones). Trípticos y folletos divulgativos. Informacion sobre riesgos del consumo. Recomendacion de participacion en grupos de autoayuda. Alta Reevaluacion en un año. 59 INTOXICACION AGUDA TABLA Nº 2: MANEJO DE LA INTOXICACION AGUDA POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS PLAN DIAGNOSTICO BASICO Entrevista clínica: Establecer relación con uso de psicotrópicos. Detectar comorbilidad física y psiquiátrica. Examen físico y mental: Evaluación de signos vitales y nivel de conciencia AMPLIADO Exámenes complementarios según sintomatología Determinación de sustancia (Ex. Toxicológicos) PLAN TERAPEUTICO MEDIDAS GENERALES Monitoreo de signos y nivel de conciencia durante 8-12 horas como mínimo Venoclisis: Hidratación para mantener vía Inducción al vómito: Ipecacuana (30-60 cc/litro de agua) Agua salina (40-60 mg de Na Cl o mostaza casera + 250 cc de agua tibia) Lavado gástrico: Catéter Levine Muestra para toxicología Evolución: Mejoría: alta y referencia para tratamiento de abuso o dependencia Deterioro de signos o Edo. de conciencia: proceder según normas de Intoxicación grave. INTOXICACION AGUDA GRAVE Monitoreo del nivel de conciencia y signos vitales. Permeabilización de vías aéreas. Intubación endotraqueal. Oxigenoterapia (Catéter nasal: 1000 a 1500 ml x min). En caso de apnea: Ventilación asistida. Valoración cardiovascular. Pulso. TA. ECG. Maniobras de resucitación SOS. Glicemia, Electrolitos en sangre. Mantener balance hidroeléctrico. Shock: Vasopresores. Gases arteriales. Equilibrio de ácido-básico. Fibrilación ventricular: lidocaína o cardioversión. Convulsiones: diazepam (60-100 mg IV, a 20-60 mg x min). Hemodiálisis: Indicaciones: 1. Coma grave + apnea + hipotensión. 2. Dosis letal o concentración plasmática potencialmente letal. 3. Disfunción metabólica o excretora. 60 MEDIDAS ESPECIFICAS OPIOIDES: - En caso de fuerte sospecha de uso de opiáceos o deterioro paulatino hacia coma o shock: Prueba de desensibilización a opiáceos (Naloxona: Dosis única IM 0,16 mg; si no aparecen signos de abstinencia, segunda dosis IV 0.24 mg). Monitoreo cada 15 minutos. La reversión rápida de la depresión respiratoria confirma la sobredosis de opioides; la ausencia de respuesta orienta hacia uso de múltiples sustancias. CANNABINOIDES - Calmar la agitación: - Cuadro psicóticos: Diazepam IM 10-20 mg. Haloperidol IM 5-10 mg/8h. Diazepam IV ó VO 10 mg/12h - Taquicardia: B-bloqueadores (Propanolol: 40 mg VO 2-3 veces/día). COCAINA Y OTROS ESTIMULANTES - Descartar traumatismo oculto. - Lavado de mucosas. - Venoclisis. TABLA Nº 2: - Control de la agitación: diazepam IV 10 mg. Dosis única. MANEJO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA - Monitoreo cada 15 minutos hasta estabilización del cuadro. - Mejoría: Egreso en 24 h con referencia para tratamiento de la dependencia. - Deterioro de signos: proceder según normas de manejo general para intoxicación grave. ALUCINOGENOS - Descartar traumatismos y enfermedades infecciosas o metabólicas. - Observación en ambiente tranquilo. Contención (si es necesaria) - Calmar la ansiedad o agitación: haloperidol IM 10 mg + diazepam IM ó IV 10-20 mg. c/8h SOS. DISOLVENTES VOLATILES - Descartar otras patologías - Calmar la agitación: haloperidol IM 5-10 mg. - Observación por 12 horas y proceder según normas generales de acuerdo a evolución. Manejo según Normas en caso de consumo asociado de sustancias psicotrópicas. 61 TABLA Nº 3 MANEJO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS PLAN DIAGNOSTICO Entrevista clínica (Anamnesis): Establecer relación con uso de psicotrópicos. Detectar comorbilidad física y psiquiátrica. Investigar apoyo familiar Examen físico y mental: Evaluación y mantenimiento de signos vitales y nivel de conciencia Estado nutricional y complicaciones. Resultado de evaluación: Leve o moderado deterioro de conciencia Apoyo familiar Buen estado general PLAN TERAPEUTICO MEDIDAS GENERALES - Observación Monitoreo de signos y nivel de conciencia durante 8-12 horas, como mínimo Venoclisis: Hidratación para mantener vía Exámenes complementarios según sintomatología. Determinación de sustancia (Ex. Toxicológicos). Evolución: Mejoría: alta y referencia para tratamiento de abuso ó dependencia. En caso de deterioro de signos ó del estado de conciencia: proceder según normas de manejo de intoxicación grave. MEDIDAS ESPECIFICAS Opiaceos: Clonidina - Dosis de contención: 0.1 - 0.3 mg..c/6-8h por 7-10 días: luego 0.2-0.3 mg. día por 12 días, reducir paulatinamente durante 3 días hasta suprimir el tratamiento (vigilar hipotensión). Control de la agitación: 10-20 mg diazepam VO tid. Sedantes: Sustitución con benzodiacepina de acción prolongada: clordiazepóxido 10-15 mg VO tid ó cloracepato dipotásico 20-50 mg VO ó diazepam 0,5 - 1 mg/kg/día en dos tomas. Prueba de tolerancia: 20 mg de diazepam VO inicial y repetir c/2hrs: la prueba es positiva, y el paciente se intoxica con 3 ó más dosis de 60 mg de diazepam y negativa, si se intoxica con 1 ó 2 dosis de 20-40 mg. Se continua el medicamento de sustitución a dosis cercana a la compatible con intoxicación y se disminuye paulatinamente a razón de 10 mg Diarios. Con los barbitúricos se procede igual: utilizando pentobarbital 200 mg inicialmente y luego 100 mg cada 20-30 minutos hasta moderada intoxicación: Luego se sustituye con fenobarbital en dosis similar a la del medicamento que la persona ingería dividida en 4 tomas y se inicia la reducción a un ritmo de 30 mg. por día. Cocaína y otros estimulantes: Bromocriptina: 0.6-1-8 mg bid por 6-20 días. Antidepresivos: desipramina, imipramina, maprotilina (150-200 mg/día). 62 TABLA Nº 4: MANEJO DEL USO NOCIVO (ABUSO) Y LA DEPENDENCIA A LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS PLAN DIAGNOSTICO BASICO ENTREVISTA CLINICA Y FAMILIAR Motivo de consulta Antecedentes personales y familiares de problemas por uso de drogas y problemas mentales. Nivel de consumo informado Administración de cuestionarios de despistaje (AUDIT, EBBA, etc.). Evaluación del consumo y sus consecuencias: motivación al tratamiento. Definir relación con la sustancia (Caracterización del consumo). Uso de Criterios Diagnósticos (CIE-10). Detección de complicaciones y referencia para evaluación o atención especializada. EXAMEN FISICO Y MENTAL EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio general y específico. AMPLIADO (incluye los elementos del básico) Exámenes toxicológicos. Estudios diagnósticos complementarios según clínica (ECG,RX, EEG, etc.,.). Evaluación Psicológica. Evaluación de nivel intelectual Evaluación de Organicidad cerebral Evaluación de Personalidad Definir relación con la sustancia (Caracterización del consumo). Uso de Criterios Diagnósticos (CIE-10). Evaluación Social (2 entrevistas) Caracterizar el Medio (Red de Apoyo Sociofamiliar). Dx. Laboral, Dx. Educativo, Dx. Social) Mediante entrevistas y visitas domiciliarias. Dx. Familiar Definir nivel socioeconómico Definir relación con la sustancia (Caracterización del consumo). PLAN TERAPEUTICO MEDIDAS GENERALES - Observación Monitoreo de signos y nivel de conciencia durante 8-12 horas Venoclisis: Hidratación para mantener vía Exámenes complementarios según sintomatología. Determinación de sustancia (Ex. Toxicológicos). Evolución: Mejoría: alta y referencia para tratamiento de abuso ó dependencia. En caso de deterioro de signos ó del estado de conciencia: proceder según normas de manejo de intoxicación grave. MEDIDAS ESPECIFICAS Alcohol: Hidratación y corrección de electrolitos según evaluación clínica por vía oral ó IV (Glucosa 10%) Tiamina: 100 mg IM bid por 5 días. 63 PLAN TERAPEUTICO MEDIDAS GENERALES Grupo de Inducción - Contención y manejo de la abstinencia Grupo de Orientación Familiar. Información sobre riesgos del consumo y hallazgos al examen físico o mental sugerentes de daño o riesgo al daño. - Inducción a estrategias de moderación o abstinencia del consumo. - Orientación y seguimiento a estrategias de moderación o abstinencia de consumo. - Consulta individual semanal por tres semanas para fortalecer alianza terapéutica, establecer y} monitorear estrategia de moderación o abstinencia. - Grupos semanales de discusión y apoyo a partir de la segunda semana, por dos meses. - Charlas informativas y de orientación. - Grupos de Autoayuda. - Monitoreo toxicológico aleatorio. * DISCUSION DEL CASO POR EQUIPO EVALUADOR PARA REDEFINIR CONDUCTA: 1. Consumo sin daño: Reevaluación a los seis meses y al año. 2. Uso nocivo o abuso - Grupos de orientación y seguimiento a estrategias de moderación o abstinencia de consumo: semanal los primeros dos meses; quincenal por 4 meses. - Charlas informativas y de orientación para pacientes y familiares: mensual. - Grupos de Autoayuda. - Monitoreo toxicológico aleatorio. - Seguimiento en consultas individuales mensuales. - Atención especializada de complicaciones. - Reevaluación a los seis meses y al año. 3. Dependencia FASE INICIAL (3-4 semanas)* Incluye todas las actividades señaladas en las medidas generales Hogar intermedio (casa a medio camino) – Para aquellos pacientes cuyos mecanismos de contención interna (capacidad de controlar o suspender el consumo) o externa (Red de apoyo) son débiles o inexistentes y requieren de estar hospitalizados en un ambiente de máximo apoyo, previo a su ingreso a la modalidad de tratamiento más adecuada. Durante esta fase inicial, el equipo evaluador podrá indicar hospitalizacion o tratamiento e permanencia parcial (1-6 meses) seguido de tratamiento ambulatorio (Proceso combinado). El esquema de tratamiento consta de los mismos elementos para la modalidad ambulatoria y de hospitalización, así como para la modalidad combinada, variando solo la intensidad o frecuencia de las intervenciones.  Criterios para hospitalización Fracaso del tratamiento ambulatorio para detener o controlar el consumo a niveles seguros para el sujeto y las demás personas, en ausencia o limitación grave de la red de apoyo y deterioro grave con limitación del funcionamiento bio-psico-social. . FASE DE PROLONGACION DE ABSTINENCIA (6 MESES) - Terapia individual mínimo una vez por semana. - Farmacoterapia: específica para la atención de complicaciones o para apoyar el mantenimiento de la abstinencia (según normas de manejo del síndrome de abstinencia). - Monitoreo toxicológico: semanal en ambulatorio y aleatorio en internamiento. - Terapia grupal: frecuencia diaria en internamiento y tres veces por semana en ambulatorio. - Rehabilitación psicosocial (educativo, laborterapia, deportes, actv. Culturales y recreativas) diarias. 64 Terapia familiar (uno ó más grupos familiares) para el manejo de la co-dependencia: semanal por un mínimo de doce sesiones. - Rehabilitación psicosocial del grupo familiar (educativo, laborterapia, deportes, act. Culturales, recreativas). - Grupos de apoyo y autoayuda. FASE DE REINSERCION SOCIAL - - Terapia individual (Cognitivo-conductual, emocional, autoconocimiento, autocuidado); mínimo una vez por semana Farmacoterapia: específica para la atención de complicaciones o para apoyar el mantenimiento de la abstinencia (según normas de manejo del síndrome de abstinencia). - Monitoreo toxicológico: semanal en ambulatorio y aleatorio en internamiento. - Terapia grupal: frecuencia diaria en internamiento y tres veces por semana en ambulatorio. - Rehabilitación psicosocial (educativo, laborterapia, deportes, act. Culturales y recreativas) diarias. - Terapia familiar (uno ó más grupos familiares) para el manejo de la co-dependencia semanal por un mínimo de doce sesiones. - Rehabilitación psicosocial del grupo familiar (educativo, laborterapia, deportes, act. Culturales, recreativas). - Grupos de apoyo y autoayuda. - Consultas individuales o en grupos para la prevención y atención oportuna de recaídas: frecuencia semanal. - Programa de salidas o contactos controlados con situaciones de la comunidad (reinserción familiar, comunitaria, académica, laboral, recreativa y culturales). SEGUIMIENTO TEMPRANO (3 MESES) 1er. mes - Atención individual y familiar c/semana. - Atención grupal (Grupos de Egresados) c/semana. - Monitoreo toxicológico semanal. - Atención de Emergencias en caso de recaídas. - Asistencia a Grupo de Apoyo o Autoayuda (opcional). 2do. mes - Atención individual y familiar c/2 semanas. - Atención grupal (Grupo de Egresados) c/semana - Monitoreo toxicológico semanal. - Atención de Emergencias en caso de recaídas. - Asistencia a Grupo de Apoyo o Autoayuda (opcional). 3er. mes - Atención individual y familiar c/2 semanas. - Atención grupal (Grupo de Egresados) c/semana. - Monitoreo toxicológico aleatorio. - Atención de Emergencias en caso de recaídas. - Asistencia a Grupo de Apoyo o Autoayuda (opcional). SEGUIMIENTO INTERMEDIO (6 MESES) - Atención individual mensual - Atención familiar cada 2 meses. - Atención grupal (Grupo de Egresados) c 2 semanas los primeros tres meses y mensual los tres meses restantes. - Monitoreo toxicológico aleatorio. - Atención de Emergencia en caso de recaídas. - Asistencia a Grupo de Apoyo o Autoayuda (opcional). 65 SEGUIMIENTO PROLONGADO (12 MESES) Atención individual cada 2 meses (primeros seis meses) y al final (último mes). Entrevista familiar de seguimiento c/seis meses. Monitoreo toxicológico aleatorio. Atención de Emergencia en caso de recaídas. Asistencia a Grupo de Apoyo o Autoayuda (opcional). 66 TABLA Nº 5 MANEJO DE COMPLICACIONES FISICAS PLAN DIAGNOSTICO Historia clínica. Examen físico por aparatos y sistemas. Exámenes complementarios según clínica. Tratamiento específico. Inducción y Referencia para tratamiento de abuso y dependencia. Rehabilitación. PLAN TERAPEUTICO - Interconsulta de especialista según clínica. Exámenes complementarios según clínica. Tratamiento específico y referencia a servicio de Emergencias, Cuidados Intensivos, Hospitalización o Consulta ambulatoria, según evolución. Inducción y Referencia para tratamiento de abuso y dependencia. Rehabilitación 67 COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS TABLA Nº 6: TABLA No.6 TABAL PLAN DIAGNOSTICO MANEJO DE COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS Historia Clínica Evaluación física y mental PLAN TERAPEUTICO MEDIDAS GENERALES - Observación por 72 horas. - Tratamiento específico según clínica. - Mejoría: Referencia a Consulta externa de psiquiatría. - Referencia a tratamiento por abuso o dependencia. - No mejoría: Hospitalización psiquiátrica. - Estabilización del cuadro: Interconsulta para tratamiento por abuso o dependencia. A. MEDIDAS ESPECIFICAS 1.PSICOSIS AGUDAS Observación por 72 horas. Monitoreo de signos vitales. Descartar cualquier otra patología o complicación física. Manejo según normas para intoxicación aguda o síndrome de abstinencia por sustancias psicotrópicas. - Tratamiento: Medicación antipsicótica (Clorpromazina 25 mg. IM qid ó 25-100 mg VO qid; Haloperidol: 5 mg IM TID ó VO 5 – 10 tid; Levomepromazina: 25 mg IM tid ó 25-100 mg VO tid). - Mejoría: Referencia a Consulta externa de psiquiatría y a tratamiento de trastornos por consumo de sustancias psicotrópicas. - No mejoría: Hospitalización psiquiátrica. Estabilización del cuadro: Interconsulta para tratamiento por abuso o dependencia. 2.- PSICOSIS CRONICAS O RESIDUALES - Manejo de la fase aguda según norma. - Mejoría: Control ambulatorio por especialista en psiquiatría y referencia para tratamiento de trastornos por consumo de sustancias psicotrópicas. - No mejoría: Referencia para establecimiento psiquiátrico de larga estancia). 68 CONSUMO NOCIVO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOTROPICAS INDICADORES PROCESO No. de actividades capacitación No. de personas capacitadas No. de reuniones coordinación interprogramática de - RESULTADO de % de pacientes hospitalizados para tratamiento. % de pacientes en tratamiento ambulatorio. % de pacientes farmacodependientes atendidos según tipo de sustancia % de pacientes famacodependientes con comorbilidad psiquiátrica % de deserción del tratamiento % de reingresos a programas de tratamiento % de pacientes farmacodependientes en grupos de autoayuda % de grupos familiares farmacodependientes en tratamiento - IMPACTO Tasa de mortalidad por intoxicación aguda por sustancias psicotrópicas Tasa de mortalidad por síndrome de abstinencia de sust. Psicotrópicas. Tasa de prevalencia de consumo por tipo de sustancia del último año en población general, por grupos de edad y por sexo. Tasa de mortalidad por accidentes relacionados con consumo de sustancias psicotrópicas. Tasa de mortalidad por hechos violentos relacionados con consumo de sustancias psicotrópicas Tasa de suicidios relacionados con consumo de sustancias psicotrópicas. Tasa de morbilidad por sindrome de abstinencia en recién nacidos Tasa de morbilidad por uso nocivo y farmacodependencia en embarazadas. - - - No. de reuniones de coordinación intersectorial - - - No. de promoción primaria actividades de y prevención - - - No. de investigaciones epidemiológicas realizadas No. de establecimientos supervisados anualmente No. de informes enviados No. de Fichas epidemiológicas de consumo enviadas - - - - - - 69 APLICACIÓN DE TECNOLOGIA POR NIVELES DE ATENCION NIVEL I NIVEL II NIVEL III        Entrevista clinica y familiar Examen fisico y mental Orientación y referencia Charlas de Orientación e Información Coordinación con Grupos de Autoayuda Medidas generales en casos leves Coordinación Interprogramática              Examenes complementarios Orientación y referencia Entrevista clinica y familiar Examen fisico y mental Medidas generales en casos leves Evaluación diagnóstica especializada Charlas de Orientación, Contención e Información Inducción al tratamiento Grupos de orientación y seguimiento al control de abstinencia Tratamiento ambulatorio de casos leves Coordinación con Grupos de Autoayuda Seguimiento de egresados Coordinación Interprogramática                 Orientación y referencia Diagnóstico y evaluación en casos graves Medidas generales y específicas en casos graves Atención de las complicaciones Diagnóstico integral Inducción al tratamiento Manejo de la abstinencia Mantenimiento de la abstinencia Reinserción social Seguimiento Atención y orientación de recaídas Charlas de Orientación e Información Coordinación con Grupos de Autoayuda Coordinación con demás niveles Docencia y capacitación Coordinación Interprogramática GLOSARIO DE TERMINOS SUSTANCIA PSICOTROPICA, PSICOACTIVA O DROGA. “Toda sustancia farmacológicamente activa sobre el sistema nervioso central, que introducida en un organismo vivo, es capaz de producir alteraciones de la conducta” DEPENDENCIA. “Conjunto de fenómenos del comportamiento, cognitivos y fisiológicos , que se desarrollan luego del uso repetido de la sustancia en cuestión, entre los cuales se cuentan característicamente los siguientes: Un poderoso deseo de tomar la droga, un deterioro de la capacidad para autocontrolar el consumo de la misma, la persistencia del uso a pesar de consecuencias dañinas, una asignación de mayor prioridad a la utilización de la droga que a otras actividades y obligaciones, un aumento de la tolerancia a la droga y a veces, un estado de abstinencia por dependencia física.” Puede haber síndromes de dependencia de una sustancia específica psicotrópica (tabaco, alcohol o diazepam), de una clase de sustancia ( por ejemplo drogas opioides), o de una variedad más amplia de sustancias psicotrópicas farmacologicamente diferentes. USO NOCIVO (ABUSO) “Patrón de consumo de una sustancia psicotrópica que causa daño a la salud.” El daño puede ser físico (como en el caso de hepatitis por la administración de sustancias psicoactivas inyectables) o mental (por ejemplo, en los episodios de trastornos depresivos secundarios a una ingestión masiva de alcohol). INTOXICACION AGUDA “Estado posterior a la administración de una sustancia psicotrópica, que da lugar a perturbaciones en el nivel de conciencia, en lo cognitivo, en la percepción, en la afectividad o en el comportamiento, o en otras funciones y respuestas psicofisiológicas”. Las perturbaciones se relacionan directamente con los efectos farmacológicos agudos de la sustancia y se resuelven con el tiempo, con restitución completa, salvo en el caso de que haya complicaciones que lo impidan (daño a tejidos por traumatismos, aspiración del vómito, delirio, coma, convulsiones y otras complicaciones médicas) CONSUMO EXPERIMENTAL “Forma de consumo no patológico, motivado por la curiosidad, generalmente con amigos. Es un ensayo a corto plazo de una o más sustancias, con frecuencia máxima de diez veces” CONSUMO RECREATIVO “Acto voluntario de consumo de una sustancia, que no tiende a la escalada, ni en frecuencia, ni en intensidad” CONSUMO CIRCUNSTANCIAL “Forma de consumo caracterizado por la búsqueda de un efecto anticipado deseable para enfrentar una situación o condición específica de tipo personal o vocacional; implica riesgo para el consumidor y la comunidad, en especial de desarrollar formas de consumo intensivas” CONSUMO INTENSIVO “Forma de consumo patológico, a largo plazo y con un nivel mínimo de una dosis diaria, motivada por la necesidad de aliviar tensiones. Se caracteriza por la tendencia a la escalada hacia patrones de consumo dependiente. El consumo se integra a la cotidianidad aún cuando el individuo siga participando en la comunidad” CONSUMO COMPULSIVO “Forma de consumo patológico caracterizado por altos niveles de frecuencia e intensidad, produciendo dependencia fisiológica o psicológica y la reducción del funcionamiento individual y social a su mínima expresión” TOLERANCIA 71 “Necesidad de consumir en mayor cantidad o frecuencia la sustancia para experimentar los efectos que antes se obtenían a dosis menores”. Se relaciona con un mecanismo e neuroadaptación a la sustancia. ESTADO DE ABSTINENCIA “Grupo de síntomas de gravedad y grado de integración variables, que aparecen durante la abstinencia absoluta o relativa de una sustancia psicotrópica, luego de una fase de utilización permanente de la misma” El comienzo y duración del estado de abstinencia son de duración limitada y dependen del tipo y dosis de la sustancia psicotrópica usada inmediatamente antes de la suspensión o disminución de consumo. Puede complicarse con delirio y convulsiones. EMBRIAGUEZ PATOLOGICA “Trastorno caracterizado por inquietud o agitación psicomotora, agresividad, estado confusional o alucinatorio posterior a la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol Suele relacionarse con otras condiciones como lesión orgánica cerebral pre-existente,o fatiga DELIRIUM TREMENS “Forma extrema del síndrome de abstinencia alcohólica, con manifestaciones psicóticas y compromiso grave del estado general del paciente” TRASTORNO PSICOTICO (PSICOSIS POR DROGAS) “Grupo de fenómenos psicóticos que ocurren durante o después del uso de la sustancia psicotrópica, no explicables por una intoxicación aguda pura y que no forman parte de un síndrome de abstinencia” Se caracteriza por alucinaciones, distorsiones perceptivas, delirios, perturbaciones psicomotrices y trastornos del afecto. A menudo con el sensorio lúcido y cierto grado de obnubilación de la conciencia, sin llegar a la confusión grave. SINDROME AMNESICO “Síndrome asociado con deterioro crónico relevante de la memoria reciente y remota con conservación relativa de las demás funciones cognitivas” Hay evidente deterioro del sentido del tiempo y la ordenación cronológica de los sucesos, así como de la capacidad de aprendizaje. TRASTORNO PSICOTICO RESIDUAL Y DE COMIENZO TARDIO “Trastorno directamente relacionado con el uso de la sustancia psicotrópica, en el que los cambios cognitivos, afectivos, de personalidad o conducta, se prolongan más allá del período durante el cual pudiera asumirse razonablemente que está operando un efecto directamente relacionado con las mismas” COMUNIDAD TERAPEUTICA “Modalidad de tratamiento en la cual la totalidad de los recursos de la institución se orientan hacia la búsqueda de la recuperación del estado de salud del paciente, a través de la creación de un ambiente microsocial alterno, con un elevado grado de estructuración de las relaciones entre sus miembros, que promueve la participación activa de los sujetos en tratamiento, en pro del cambio individual y colectivo” CASA INTERMEDIA “Alternativa terapéutica consistente en brindar un espacio intermedio entre el ambiente social externo y la comunidad terapéutica, tanto a la entrada, en la fase de inducción y manejo de la abstinencia, como a la salida, durante el proceso de reincorporación social y seguimiento ” INDUCCION “Fase de la intervención terapéutica que pretende recibir a los solicitantes de tratamiento, favoreciendo en ellos la motivación hacia el cambio, la conciencia de enfermedad y la actitud participativa en el proceso de recuperación” GRUPOS DE ORIENTACION “Actividad terapéutica consistente en proporcionar a las personas afectadas por el consumo de sustancias psicotrópicas, sus familiares y otras personas interesadas en la comunidad, orientaciones básicas acerca de la problemática de salud relacionada con el uso de estas sustancias, las modalidades de tratamiento y formas de prevenir o minimizar el daño resultante. Pueden estar enmarcadas dentro de un programa específico de 72 tratamiento para los problemas derivados del consumo de sustancias o formar parte de estrategias de prevención integral comunitaria” GRUPOS DE SINTOMATICOS “Modalidad de intervención terapéutica del consumo patológico de sustancias psicotrópicas en aquellos pacientes con diagnóstico asociado, tal como psicósis orgánica o funcional, retardo mental leve o moderado, daño orgánico cerebral; para quienes el consumo de dichas sustancias constituye un síntoma más de su trastorno” GRUPOS DE AUTO AYUDA “Organizaciones comunitarias integradas por individuos afectados por el consumo de sustancias, sus familiares y allegados, así como grupos religiosos, culturales o sociales, no dependientes de instancias gubernamentales, cuya misión es apoyar las labores de prevención, tratamiento y rehabilitación de la población afectada” CURACION “Condición en la que le individuo, una vez culminado su proceso terapéutico, alcanza un estado de abstinencia total y permanente del consumo de la sustancia, abandona conductas asociadas al mismo y obtiene un nivel de funcionamiento sociofamiliar adecuado. Todo ello por un período no menor de dos años” RECAIDA “Situación de reinicio en el consumo patológico de sustancias o en conductas asociadas al mismo, en aquel individuo que se encuentra atravesando alguna de las etapas de su proceso terapéutico ” RECIDIVA “Cualquier modificación que implique consumo patológico de sustancias o funcionamiento personal o sociofamiliar, a los niveles previos a los obtenidos y mantenidos , por lo menos durante dos años consecutivos a la culminación de su proceso terapéutico” REFERENCIAS Walsh, B. ; Grant M. “ Public Health Implications of Alcohol Production and Trade”. World Health Organization. Geneva, 1985. 2. Farrel, S. “Review of National Policy measures to prevent alcohol –related problems”. World Health Organization. Geneve, 1985. 3. “Manual de Normas de Tratamiento Alcoholismo y Farmacodependencia”. Instituto sobre Alcoholismo y Faramacodependencia”. San José, Costa Rica. 1991. 4. Varios Autores:“Drogas, Estado y Sociedad”. Nueva Sociedad. 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