Nursing in Obstetrica Ginecologie

  • Published on
    04-Jan-2016

  • View
    405

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

nursing

Transcript

CURS OBSTETRIC

OBSTETRIC

MODIFICRI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN, NATERE I LEHUZIE

Sarcina poate fi considerat ca o stare fiziologic dezvoltat pe baza integrrii unor procese care au drept rezultat dezvoltarea i naterea unui copil sntos.

Mecanismele homeostatice materne funcioneaz la cote noi adaptndu-se necesitilor dezvoltrii produsului de concepie. Modificri adaptative se nregistreaz i n timpul naterii i lehuziei.

Adaptarea organismului matern se realizeaz prin modificri generale (sistemele cardio-circulator, respirator, urinar, digestiv, endocrin, metabolic) i locale (uter, ovare, trompe, gland mamar).

MODIFICRI GENERALE

Fiziologia cardio-circulatorie n sarcin, natere i lehuzie

n ansamblul modificrilor morfofuncionale adaptative impuse de puerperalitate funcia circulatorie este cel mai intens solicitat. Modificrile circulatorii din sarcina normal apar ca rspuns anticipativ al necesitilor creterii fetale i ca adaptare la procesele metabolice i nutriionale ale produsului de concepie.Volumul sanguin crete pe baza creterii volumelor plasmatic i eritrocitar. Este una din modificrile majore.Volumul plasmatic crete din sptmna a 6-a pn n sptmnile 34-36 cnd atinge un maxim; rmne n platou pn la termen. Creterea medie este de 45% (1200 ml la primipare, 1500 ml la multipare, pn la 2000 ml n sarcina gemelar). Dup natere scade rapid cu 600-800 ml. La 6-8 sptmni revine la valorile din afara sarcinii. n mecanismul hipervolemiei au fost incriminai mai muli factori:

hormonii steroizi caracteristici sarcinii scderea tonusului vascular periferic efectul postural (n trimestrul III) factori individuali.Volumul eritrocitar crete mai lent i mai puin (circa 30%) i se realizeaz prin creterea produciei de eritropoietin. Eritropoietina este o glicoprotein produs de rinichi i care are drept aciune stimularea producerii eritrocitelor prin creterea i diferenierea celulelor precursoare. Este un factor major de cretere eritropoietic. n serul matern crete ncepnd cu sptmna a 8-a, ating un maxim la 20 sptmni i o scdere n ultimele sptmni.

Creterea volumului sanguin este interpretat ca fenomen adaptativ:

necesiti metabolice protecia ftului fa de eventualitatea scderii ntoarceri venoase i diminuarea debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitat de uter mecanism compensator fa de pierderea sanguin de livrare.

modificri sanguine:

globulele roii scad (creterea volumului eritrocitar este mai lent) hemoglobina scade (10 g% la 20 sptmni; 11 g% sau mai puin n trimestrul III, traduc anemia)

hematocritul scade globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm3, trimestrul II 10-11.000/mm3, trimestrul III 10.000/mm3) eritropoieza este crescut apa total este crescut Ca, Cu, Zn, Mg, Cr, sczute proteinele sczute, lipidele crescute glucidele scad, glicozuria este relativ frecvent hemostaza:

a.primar: numrul plachetelor scade discret (opinie neunitar); adezivitatea nemodificat;

b.secundar (coagularea): fibrinogen crescut, prin creterea sintezei, factorii VII, VIII, X crescui, activitatea fibrinolitic a plasmei sczut.

Creterea unor factori de coagulare i diminuarea activitii fibrinolitice instaureaz o stare de hipercoagulabilitate nesemnificativ n condiii normale. Dup delivrare, fibrinogenul i plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitic crete.

Modificri cardiace anatomice

cordul se orizontalizeaz i se produce o rotaie anterioar n axul transversal (datorit ascensionrii cupolelor difragmatice) miocardul se hipertrofiaz, volumul cardiac crete.

Modificri cardiace funcionaleDebitul cardiac (DC) este produsul ntre volumul sistolic i frecvena cardiac. Creterea DC este una din cele mai semnificative. Debutul creterii se face n sptmna a 10-a, atinge un maxim n intervalul 20-24 sptmni, dup care se menine. Valorile creterii, comparativ cu cele din afara sarcinii, sunt de 30-50% (mai mari n sarcina multipl). n explicaia acestei modificri sunt implicai steroizii ovarieni i placentari. Iniial, creterea se realizeaz prin amplificarea volumului sistolic, ulterior prin frecvena cardiac.Un fenomen hemodinamic important i unic l constituie fluctuaiile DC legate de modificrile de poziie. Uterul gravid (de la un anumit volum) n decubit dorsal exercit o compresiune asupra venei cave inferioare care, atunci cnd sistemul de drenaj colateral este precar, antreneaz o diminuare a ntoarcerii venoase la cord i o scdere a TA pn la stadii sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecvena sa este variabil (0,5 pn la 11%). Se corecteaz prin trecere n decubit lateral. Compresiunea vasculare exercitat de uter poate interesa i aorta cu ramurile sale.

Presiunea sistolic scade cu 5-10 mmHg, cea diastolic cu 9-15 mmHg. Scderile se instaleaz n trimestrul I, sunt evidente la jumtatea evoluiei sarcinii, TA revenind la valori normale nainte de termen. Se consider c scderea TA, n sarcina normal, ar fi explicat de circulaia utero-placentar, teritoriu de rezisten sczut. Rspunsul presor la aciunea AII este diminuat (n special prin creterea sintezei i/sau eliberrii vasculare de PGE2 sau PGI2).

Rezistena vascular periferic scade. Aceast scdere este maxim n perioada 14-24 sptmni, apoi se nregistreaz o cretere lent fr a atinge valorile medii din afara gestaiei. Scderea RVP ar fi explicat prin aciunea direct a E asupra vaselor, cu diminuarea capacitii de rspuns la stimulii presori fiziologici. P favorizeaz relaxarea venoas i creterea capacitii vasculare cu retenie lichidian.

Fluxurile sanguine regionale. DC, crescut n sarcin, este distribuit preferenial teritoriilor suprasolicitate funcional:

fluxul utero-placentar are un rol primordial pentru dezvoltarea oului. Diminuarea rezistenei vasculare uterine duce la creterea fluxului sanguin la acest nivel din primele etape ale evoluiei sarcinii. Debitul uterin crete de la 50 ml/min n sptmna a 10-a la 500 ml/min la termen. Fraciunea placentar a fluxului utero-placentar asigur schimburile materno-fetale n spaiul intervilozitar i nutriia esutului placentar. Modificrile sistemice descrise anterior (volum sanguin, DC, RVP), la care se adaug factorii locali (flux arterial, drenaj venos, contractilitate uterin) constituie factorii materni ai controlului hemodinamic n spaiul intervilos hemodinamica renal prezint unele dintre cele mai importante modificri din fiziologia sarcinii. Fluxul sanguin renal i filtraia glomerular cresc favoriznd creterea aportului de 02 i amplificarea unor procese active. Accentuarea filtraiei glomerulare particip la explicarea glicozuriei, aminoaciduriei i creterii excreiei de vitamine circulaia la nivelul extremitilor se amplific, la fel cea la nivelul pielii i glandei mamare.

Consumul tisular de 02 crete progresiv i nregistreaz un maxim de 20-30% n apropierea termenului. Aceast cretere poate fi atribuit necesitilor metabolice crescute, materne i fetale, creterii travaliului cardiac, hiperventilaiei.

Simptome i semne cardio-circulatorii n sarcina normal

reducerea toleranei la efort, fatigabilitatea i dispneea sunt manifestri relativ comune pulsul poate prezenta creteri urmate de scderi diastolice zgomotele cardiace:

I crete n intensitate II tinde s prezinte clivare expiratorie (dup spt. a 30-a) poate fi perceput n protodiastol (90% din cazuri) contemporan contraciei AS, poate fi nregistrat ocazional. incidena suflurilor sistolice este crescut datorit hiperkineticii circulatorii i creterii DC modificri ale ECG relative la ritm, ax electric, configuraie QRS, repolarizare modificri ecocardiografice: creterea dimensiunilor VS i AS, creterea volumului de ejecie a VS, creterea vitezei de scurtare circumferenial a fibrelor.

Hemodinamica n timpul naterii i lehuziei

n cursul naterii pe ci naturale, durerea, stress-ul emoional, contractilitatea uterin determin creteri ale DC (n timpul contraciei uterine crete cu 30%), TA i pulsului.

n timpul cezarienei, pin apariia brusc n circulaie a circa 600 ml snge din peretele uterin i prin diminuarea presiunii n urma golirii uterului pot aprea decompensri la cazurile cu cardiopatii. Aceste modificri sunt influenate de tipul de analgezic sau anestezie utilizate.

n lehuzie, echilibrul hemodinamic este influenat de pierderea de snge legat de decolarea i expulzia placentei. DC rmne crescut zile i chiar sptmni dup natere, probabil prin drenajul sngelui uterin n circulaia sistemic i prin diminuarea compresiunii pe vena cav.

APARATUL RESPIRATOR

Modificri anatomice

ascensionarea diafragmului (cel mai important muchi respirator) baza toracelui se lrgete, tonusul i activitatea muchilor abdominali scad, respiraia devine predominant toracic mucoasa respiratorie este congestionat, edem, secreii excesive.

Modificri funcionale

volumul curent crete, cel rezidual scade capacitatea vital este apreciat variabil (crete, scade sau nu se modific) frecvena respiratorie crete moderat debitul ventilator crete, ventilaia alveolar crete se instaleaz o alcaloz respiratorie, prin diminuarea PCO2, compensat de acidoza metabolic rezultat din creterea excreiei renale a bicarbonailor.

n travaliu:

cresc: frecvena respiratorie, ventilaia/minut, ventilaia alveolar (fraciunea aerului ajuns n zona de schimb), volumul curent (aerul vehiculat ntr-un ciclu respirator normal) hiperventilaia, manifest n special n timpul contraciilor, produce scderea PCO2 (hipocapnie matern), alcaloz respiratorie matern i acidoz fetal transportul O2 la ft scade cu aproximativ 25%; administrarea O2 n timpul naterii este o practic curent.

FUNCIA EXCRETORIE

Modificri anatomice

rinichii au o probabil cretere n volum cile urinare: dilatare pielocaliceal i ureteral i diminuarea peristalticii (cauze: compresiune ureteral la nivelul strmtorii superioare, prin uter sau artera iliac dreapt, relaxare muscular, efect progesteronic).

Efectele acestor modificri se materializeaz n creterea frecvenei infeciilor urinare i bacteriurii lor asimptomatice datorit stazei i refluxului vezico-ureteral.

Modificri funcionale

Debitul plasmatic renal i filtraia glomerular cresc cu 25-40%, respectiv 15-70%. Rezult o scdere a creatininemiei i a ureei sanguine. Funciile tubulare sunt mai puin modificate. Pot fi observate eliminri urinare de glucoz, acizi aminai, acid uric. Bilanul sodat este pozitiv. Creterea filtraiei glomerulare impune o reabsorbie tubular crescut pentru Na. Creterea Na este n relaie de cauzalitate cu creterea volumului hidric.

SISTEMUL RENIN - ANGIOTENSIN - ALDOSTERON

n sarcin exist un triplu SRAA funcional: matern, uterin, placentar i fetal.

Sarcina se caracterizeaz printr-o cretere a activitii SRAA matern de aproximativ 10 ori, comparativ cu starea de negraviditateRenina a fost evideniat n uter i la nivelul structurilor intrauterine (placent, decidu, lichid amniotic).

Sectorul utero-placentar este o surs de prorenin matern. Nu exist dovezi sigure c renina extrarenal circul n sngele matern.

n timpul sarcinii normale concentraiile angiotensinogenului cresc de 4-6 ori. Aceast cretere se manifest precoce i este n relaie cu nivelele estrogenilor.

Renina fetal poate fi sintetizat n rinichi i extrarenal.

Concentraiile angiotensinogenului cresc lent (explicaia este dat de imaturitatea funcional hepatic).

Activitatea reninei plasmatice fetale este redus nregistrnd creteri ctre termen.

SRAA fetal are un rol complementar n cretere i n echilibrul cardiovascular.

n cursul sarcinii, SRAA este implicat n 2 procese fiziologice: meninerea echilibrului hidroelectrolitic i reglarea circulatorie.

Sarcina normal se caracterizeaz prin retenie sodat, creterea volumului plasmatic, creterea activitii reninei plasmatice, creterea concentraiilor plasmatice ale reninei.

Concentraiile mari de progesteron (produse n timpul sarcinii) determin creterea filtraiei glomerulare i natriureza.

n compensarea acestei pierderi intervin estrogenii i dezoxicorticosteronul, care favorizeaz reabsorbia i creterea produciei de aldosteron.

SRAA intervine n reglarea volumului plasmatic. Pentru reglarea balanei sodate sunt necesare cantiti mari de AII (angiotensin II) i aldosteron. AII crete ca rspuns la vasodilataia caracteristic sarcinii i ca reacie la natriureza indus de progesteron. Creterea AII nu se nsoete de creterea AII-R.

Creterea excreiei sodate este controlat de progesteron, ADH, INF, PGI2 iar diminuarea sa de ctre aldosteron, AII, estrogeni TxA2.

AII acioneaz n sensul refacerii perfuziei renale i n meninerea homeostaziei Na i K. AII controleaz peste 30% din transportul de sodiu la nivelul tubului proximal i particip la adaptrile impuse de sarcin.

ARP este de 5-10 ori mai intens, comparativ cu starea din afara sarcinii (fapt explicat de creterea substratului, vasodilataie, natriurez).

AII, TxA2, endotelinele sunt factori vasoconstrictori. Este cunoscut reducerea sensibilitii vasculare la aciunea AII. Rezistena la aciunea presoare a AII se manifest precoce n sarcina normal. Mecanismele acestui fenomen sunt necunoscute. Au fost enunate urmtoarele ipoteze:

diminuarea contractilitii musculaturii netede, proces generalizat n sarcin stimulul local exercitat de AII pentru secreia factorilor vasodilatatori scderea numrului AII-R sau afinitii pentru aceti receptori creterea metabolizrii AII.

SRAA intervine n circulaia utero-placentar prin influenarea arterelor intramiometriale.

Se poate presupune c SRAA fetal ar avea un rol n fiziologia reglrii fluxului feto-placentar.

Travaliul se asociaz n mod evident cu creterea activitii SRAA. Pornind de la relaia legat de aciunea ocitocic a AII s-a pus problema eventualului rol al sistemului n fiziologia naterii.

APARATUL DIGESTIV

n sarcina normal pot fi observate urmtoarele modificri:

apetitul poate fi crescut; preferinele alimentare modificate hiperestezie dentar; creterea frecvenei apariiei cariilor sialoree, n special diurn, nsoit sau nu, de greuri i vrsturi n cadrul a ceea ce numim tulburri neuro-vegetative" edem gingival ce poate favoriza apariia gingivitelor pirozis-ul poate aprea dup trimestrul II, legat de un reflux gastro-esofagian motilitatea i tonusul gastric diminu; alturi de fondul psihologic, aceste modificri ar putea explica greurile secreia gastric este diminuat (aciditate i pepsin); secreia de mucus crete (este cunoscut ameliorarea ulcerelor n sarcin)

tranzitul intestinal este ncetinit, constipaie ficatul:

unii constat o cretere a debitului hepatic activitatea enzimatic nu se modific perturbrile funcionale sunt minime vezicula biliar este hipoton i evacuarea lent.

Sarcina este o stare n care necesitile energetice i n elemente nutritive cresc. n aceste condiii se pune problema creterii ingestiei sau creterii absorbiei. ncetinirea tranzitului intestinal poate favoriza creterea absorbiei. Este posibil i intervenia unor modificri a tipurilor de transport la nivelul mucoasei intestinale.

Regimul alimentar al gravidei nu trebuie s difere mult de cel din afara sarcinii:

proteinele sunt importante i pot fi s...