Obesidad Morbida

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    07-Jun-2015

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Clase que todavia no se di

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OBESIDAD MRBIDA

Dr Lisandro Moreno Htal Nac A posadas -2007-

La obesidad es una epidemia global que en la actualidad afecta a mas de 300 millones de personas en el mundo. Es una condicin compleja con repercusin social y psicolgica importante en la que estan involucradostodos los grupos etarios y socioeconmicos

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal que por lo general se ve acompaada por un incremento del peso corporal. Las causas son mltiples (gentica, sistema nervioso, endcrino y metabolico) En nuestro pas se calcula que el 30 % tiene sobrepeso o es obesa

Enfermedades asociadas a la obesidad -Diabetes Tipo II -HTA -Enfermedades cardacas -Osteoartritis (miembros inf); edema de los miembros -Trastornos del sueo -Problemas respiratorios -Reflujo gastro-esofgico -Depresin -Infertilidad; Irregularidad menstrual -Incontinencia urinaria

CLASIFICACIN DE LA OBESIDADSe utiliza el IMC (ndice de masa corporal), que se expresa como el cociente entre el peso en kgs y el cuadrado de la altura en mts. KG/MTS 2. IMC < 18,5: bajo peso IMC entre 18,5 y 24,9: peso normal IMC entre 25 y 30: sobrepeso

CLASIFICACION DE LA OBESIDAD CLASE 1: IMC entre 30 y 34,9 CLASE 2: IMC entre 35 y 39,9 CLASE 3 (obesidad mrbida): IMC entre 40 Y 50 CLASE 4 (superobeso): IMC > 50

Tratamiento -Puede se mdico-diettico o quirrugico -Es fundamental que el pte con sobrepeso sea tratado por un equipo multidisciplinario (nutricionista, clnico, cardilogo, psiclogo, neumonlogo, endocrinlogo, anestesilogo, cirujano) -El objetivo final es que el pte comprenda la importancia en el cambio de su hbito alimenticio y su estilo de vida

TRATAMIENTO MDICO Indicado en pacientes con sobrepeso y obesidad clase I -Dieta: dietas de bajas caloras -Ejercicios fsicos -Modificaciones del comportamiento -Farmacoterapia

Farmacoterapia Las dos drogas mas utilizadas con mejores resultados son la sibutramina y el orlistat. La sibutramina es un anorexgeno El Orlistat inhibe la digestin y absorcin de grasas. La farmacoterapia sola no produce suficiente descenso de peso; debe acompaarse por cambios del comportamiento, educacin nutricional y actividad fsica.

Tratamiento quirrgico

Sin importar el tto quirrgico seleccionado, las indicaciones para la ciruga deben ser las mismas.

Indicaciones-IMC > de 40 o IMC > de 35 asociado con una comorbilidad mayor. -Edad entre 18 y 65 aos -Haber intentado y fracasado en distintos ttos dietticos supervisados -Presentar un RQ aceptable -Conocer, comprender y asumir los riesgos qx -Conocer y asumir los cambios dietticos y del comportamiento que debera realizar post cx

Contraindicaciones -Enfermedad inflamatoria intestinal -Procesos neoplsicos -Enfermedades sistmicas (lupus) -Alcoholismo-Drogadiccin -Alteraciones psiquitricas

Evaluacin pre-operatoriaEs indispensable la colaboracin de diferentes especialistas para lograr un abordaje multidisciplinario adecuado-Enf respiratorias: apneas del sueo; sme de hipoventilacin. En general son ptes de difcil intubacin (en algunos casos se requiere traqueostoma). Se debe realizar EFR y polisomnografa

Enfermedades cardiovasculares Las afecciones cardacas son la causa principal de muerte en el enfermo obeso mrbido La HTA y las enfermedades isqumicas deben tratarse antes de la cx

Trastornos digestivos: debe realizarse VEDA y SGD. Para detectar anomalas como tumores o lceras

Alteraciones endcrinasLa diabetes tipo II es el paradigma de la enfermedad asociada con la obesidad, y en el 90 % de los casos desaparece con la prdida de peso -Monitoreo estrico de la glucemia -Sindrome metablico: insulinorresistencia, hiperinsulinemia, dislipemia, HTA y riesgo aumentado de enf cardiovasculares. Se lo asocia a poliquistosis ovrica y esteatohepatitis no alcohlica.

Procedimientos quirrgicos El tto quirrgico de la obesidad mrbida se inici hace ms de medio siglo Las opciones quirrgicas pueden dividirse en tres grupos: restrictivos, malabsortivos, combinados

Procedimientos restrictivos-Banda gstrica ajustable -Gastroplastia vertical con banda -Gastroplastia con anillo de silicona

Procedimientos malabsortivos-By pass yeyuno ileal -Derivacin bilio-pancretica -Derivacin duodenal

Procedimientos combinados-By pass gstrico

Procedimientos restrictivos Son los que menos alteran la anatoma del tubo digestivo. Los alimentos siguen el trnsito intestinal habitual. Para que sean eficaces deben combinarse con ejercicios y dieta fraccionada para evitar las complicaciones mas frecuentes (vmitos y dilatacin esofgica)

Banda gstrica Consiste en la creacin de un pequeo reservorio gstrico mediante la localizacin de la banda en una posicin alta en el estmago. Se logra la saciedad temprana con cantidades mnimas de alimento El tamao del reservorio y el tracto de salida deben se pequeos (saciedad precoz), pero lo bastante amplios para evitar la obstruccin.

Se recomienda la construccin de un reservorio gstrico de 15 cm3. El orificio de salida puede modificarse con el ajuste del dimetro interno de la banda

El ajuste de la banda se realiza a traves de un puerto colocado debajo de la piel cerca de la parrilla costal; este elemento no es visible y se detecta al tacto o con Rx Es un procedimiento reversible; es decir que la banda puede ser retirada mediante otra ciruga, conservando la anatoma del paciente.

Las series mundiales comunican resultados similares con prdidas del 35-50 % del exceso corporal al ao, llegando al 70 % a los tres aos. Este tipo de procediiento requiere un seguimiento estricto de la dieta y evitar la ingesta de lquidos con alto aporte calrico (helados). La falta de cumplimiento de la dieta es la principal causa del fracaso de esta tcnica

Post operatorioTranscurre habitualmente en sala. Se realiza SGD y se inicia dieta lquida al 1er da Alta hospitalaria a las 48 hs. Ingestin de licuados proteicos los primeros 15 dias, para luego iniciar slidos. Se indican complejos multivitamnicos (Hierro, complejo B, calcio) Se realizan aprox 3 ajustes bajo visin radioscpica.

BANDA

PUERTO

Complicaciones Erosin gstrica Desplazamiento de la banda Infeccin de la banda Dilatacin esofgica Dilatacin del reservorio (con la consecuente recuperacin del peso perdido)

By pass gstrico (procedimiento combinado) Diseado por Mason a principios de los 70, en la universidad de Iowa. En 1994 Wittgrove y Clark describieron la tcnica por va laparoscpica. Est compuesto de un reservorio gstrico creado a expensas de la curvatura menor que provee un componente restrictivoy una derivacin intestinal en Y de Roux que proporciona el componente malabsortivo

Se confecciona una Y de Roux y un pequeo reservorio gstrico que produce saciedad temprana El intestino delgado se reconfigura en dos asas: una biliopancretica o proximal (drena bilis, enzimas digestivas y secrecin gstrica), y otra alimentaria o asa en y de Roux (que se encuentra en continuidad con el reservorio gstrico. En la unin de las dos asaa, el alimento se mezcla con el jugo digestivo y continua a traves del canal comn hacia el colon.

Es un procedimiento irreversible. Resultados excelentes (prdida 70-80 % del exceso de peso) El descenso de peso se prolonga en el tiempo Permite la ingesta de alimentos slidos Disminuye el apetito por 12 meses.

Problemas con nutrientes (Fe, Ca, B12) Acceso limitado al estmago distal

Post operatorio Internacin en UTI. SGD a las 24 hs para observar el tamao de la bolsa y corroborar que la anastomosis sea hermtica Ingesta de licuados proteicos por 15 das Ingesta de complejos vitamnicos (Fe, Ca, complejo B) Suplemento nutricional: Hiperproteico, hipohidrocarbonado, bajo en azcar refinada

Conclusiones La obesidad es el mayor problema de salud en el mundo desarrollado La ciruga es el patrn oro (en especial el bypass gstrico) El tto debe ser la conjuncin de: dieta adecuada, educacin nutricional, ciruga, cambio de hbitos, ejercicios fsicos.

Si bien en la actualidad el tto de eleccin es la ciruga, es posible que los avances en el conocimiento de esta patologa, en la gentica y en la biologa molecular, as como en el descubrimiento de nuevos frmacos, permitan tratar a estos pacientes con menos efectos adversos y en forma menos invasiva