Obstetrica Ginecologie Curs 4 - Sarcina

  • Published on
    26-Nov-2015

  • View
    17

  • Download
    4

DESCRIPTION

Obstetrica Ginecologie Curs 4 - Sarcina.doc

Transcript

<p>Sarcina normala si patologica</p> <p>Obstetrica Ginecologie CURS 4Sarcina normala si patologicaSarcina este starea fiziologica a femeii ajunsa la maturitate sexuala, prin care trupul si psihicul ei realizeaza armonia deplina, implinirea menirii sale biologice si sociale. Sarcina dureaza din momentul fecundatiei pana la expulzarea produsului de conceptie. Se numeste uterina (normala), cand oul se grefeaza si se dezvolta in cavitatea uterina, si extrauterina, cand grefarea se face in afara cavitatii uterine. Sarcina dureaza in medie 40 saptamani. Data probabila a nasterii se stabileste in raport cu data ultimei menstruatii.</p> <p>Diagnosticul de sarcinObiective Date privind:* Diagnosticul clinic de sarcin n primul trimestru;</p> <p>* Determinarea ct mai corect a vrstei gestaionale (elemente clinice i paraclinice);</p> <p>* Timpii obligatorii ai primei consultaii i supravegherea corect a unei femei gravide;</p> <p>* Examinrile complementare obligatorii n diagnosticul i supravegherea unei sarcini;</p> <p>* Cunotinele necesare pentru a putea sftui gravida n ceea ce privete modul su de via (somn, activitate profesional, via sexual, sport, medicamente, tutun, alcool, etc);</p> <p>* Principii i modaliti de pregtire psihologic pentru natere.Prima consultaie - Are ca scop: - confirmarea strii de gestaie;</p> <p>- calcularea datei probabile a naterii;</p> <p>- evaluarea factorilor de risc;</p> <p>- stabilirea planului de supraveghere pe parcursul sarcinii;</p> <p>- efectuarea unor examene paraclinice (cu caracter "sistematic" sau care sunt impuse de anumite patologii descoperite).</p> <p>Aceast consultaie este recomandata se efectua nainte de 15 sptmni de gestaie.</p> <p>Consultaia va ncepe ntotdeauna cu anamnez, urmat de examenul clinic i examenul ginecologic.</p> <p>Confirmarea strii de gestaie se bazeaz pe:</p> <p>Amenoreea - este un semn prezumtiv de sarcin. Este esenial s se precizeze</p> <p>data exact a ultimei menstruaii i caracterul ciclurilor;</p> <p>Existena semnelor simpatice de sarcin: greuri, vrsturi matinale, sialoree,</p> <p>meteorism, constipaie, polakiurie;</p> <p>Sni: destini, turgesceni, sensibili;</p> <p>Inspecie:</p> <p>- modificri de coloraie a tegumentelor i mucoaselor : pigmentarea specific</p> <p>riei (cloasma gravidica), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraia violacee</p> <p>a vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier) i vaginului;</p> <p>- modificri la nivelul snilor : hiperpigmentarea areolei mamare, apariia areolei</p> <p>secundare, hipertrofia tuberculilor Montgomery-Morgagni, reea venoas Haller evident.</p> <p>Tueul vaginal: evideniaz modificri la nivelul uterului, acesta fiind mrit n volum, moale i globulos. Se pot decela anumite semne caracteristice uterului gravid:</p> <p>- semnul Tarnier: n sarcin colul uterin este nmuiat; n afara sarcinii acesta are o</p> <p>consisten asemntoare cartilajului nazal;</p> <p>- semnul Holzapfel: consistena uterului n sarcin este moale, pstoas ceea ce</p> <p>permite "prinderea" sa uoar ntre degetele examinatorului. In afara sarcinii,</p> <p>uterul are o consisten ferm, iar la tueul vaginal "fuge" de sub degete "ca un</p> <p>smbure de cirea";</p> <p>- semnul Bonnaire: consistena sczut a uterului n sarcin permite compararea</p> <p>palprii uterului cu "nfundarea degetelor ntr-o bucat de unt";</p> <p>- semnul Noble-Budin: uterul gravid este mrit de volum, iar forma sa n primul</p> <p>trimestru de sarcin este globuloas, astfel nct umple fundurile de sac vaginale</p> <p>i poate fi palpat prin acestea;</p> <p>- semnul Hegar: nmuierea istmului permite la tueul bimanual apropierea degetelor</p> <p>vaginale, plasate napoia colului, de cele abdominale;</p> <p>- semnul McDonald: ramolirea istmului permite flectarea uoar a corpului uterin</p> <p>pe col;</p> <p>- semnul Piscacek: n cazul n care nidarea oului are loc n apropierea unui corn</p> <p>uterin, apare o asimetrie a corpului uterin.A. Diagnosticul biologic al sarcinii - se bazeaz pe detectarea gonadotrofinei corionice umane (HCG) produs de sincitiotrofoblast.</p> <p>- Metodele calitative utilizeaz reacia de inhibare a aglutinrii hematiilor sau a</p> <p>articulelor de latex pe care s-a fixat n prealabil HCG i care sunt puse n contact cu ser</p> <p>anti-HCG. Rezultatul pozitiv atest absena HCG-ului la concentraii mai mari de 25U/I i nu absena lui total, ceea ce nseamn posibilitatea existenei unei sarcini incipiente. Testul trebuie repetat peste cteva zile pentru a recunoate o sarcin care era incert n momentul primei testri).</p> <p>Acest test este simplu (utilizeaz urina simpl), rapid, ieftin i poate fi efectuat i de ctre pacient. Nu se folosete n diagnosticul sarcinii extrauterine.</p> <p>- Metode cantitative</p> <p>B. Examenul ecografic, efectuat transabdominal sau transvaginal permite diagnosticul de sarcin ncepnd de la 4-5 sptmni de amenoree (SA), termen la care sacul ovular devine vizibil intrauterin. Acest examen va permite, n afara confirmrii:- determinarea vrstei gestaionale i a vitalitii embrionare.</p> <p>- la 5 SA sacul gestaional are un diametru intern de aproximativ 5 mm;</p> <p>- la 6-7 SA embrionul devine vizibil, iar vitalitatea sa este atestat prin prezena</p> <p>activitii cardiace;</p> <p>- la 8-9 SA se pot observa micri ale embrionului;</p> <p>- la 10 SA embrionul are o lungime craniocaudal de 30 mm.</p> <p>- Tot ecografic putem studia "calitatea oului": existena unei sarcini unice sau</p> <p>multiple, sarcina oprit n evoluie, ou clar genetic, nidare joas a oului, mola hidatiform.</p> <p>- La sfritul primului trimestru poate fi efectuat un prim studiu ecografic morfologic</p> <p>al embrionului n scopul depistrii unor anomalii.</p> <p>Diagnosticul de sarcin este incert cnd:</p> <p>- femeia prezint menstruaii neregulate sau nu poate preciza data ultimei menstruaii;</p> <p>- a prezentat o sngerare care nu corespunde cu data la care ar fi trebuit s survin menstruaia;</p> <p>- nu sunt prezente semnele simpatice de sarcin;</p> <p>- tueul vaginal neconcludent datorit obezitii, vaginismului sau lipsei de cooperare a pacientei.</p> <p>Dac diagnosticul de sarcin este pozitiv - Se va face:1. O anamnez metodic i amnunit care s permit nc de la prima</p> <p>consultaie depistarea sarcinii cu risc obstetrical crescut:</p> <p>- risc datorat terenului: vrsta pacientei (sub 18 ani sau peste 35 de ani), talia (sub 1,55 m), greutatea (ex. femeie obez, prezentnd un teren diabetic), paritatea (marile multipare, primipare, prea tinere sau prea n vrst).</p> <p>- circumstane socio-economice: prezint risc crescut pacientele ce lucreaz n mediu toxic, ce efectueaz munci fizice grele, prezint condiii improprii de locuit;</p> <p>- antecedente heredocolaterale (de exemplu prezena unor boli genetice n familie);</p> <p>- antecedente obstetricale: sarcina cu risc prezint pacientele care au avut n antecedente avorturi repetate, nateri premature, copii nscui mori, cu malformaii sau cu sechele psihomotorii;</p> <p>- antecedente ginecologice: risc crescut au pacientele ce au prezentat n antecedente tratament pentru sterilitate, malformaii uterine, intervenii chirurgicale pe corp sau col uterin;</p> <p>- antecedente personale patologice: hipertensiune arterial, patologie vascular, diabet zaharat, infecii urinare, afeciuni care modific dimensiunile bazinului osos (fracturi de bazin, cifoscolioz).2. Se va calcula ct mai exact posibil vrsta sarcinii i data probabil a naterii.</p> <p>Astfel: la data primei zile a ultimului ciclu se vor aduga 10 zile i apoi 9 luni, obinnd</p> <p>astfel data probabil a naterii. Durata unei sarcini este de 285 de zile +/-10 zile. n</p> <p>cazul unor cicluri neregulate, cu data incert a fecundatiei sau n cazul unor date</p> <p>anamnestice incerte, vrsta gestaional se va calcula corobornd examenul clinic cu</p> <p>examenul ecografic precoce.3. Se efectueaz examenul clinic general pe aparate i sisteme urmat de examenul</p> <p>clinic obstetrical.4. Se vor prescrie examinri complementare obligatorii: determinarea grupului sangvin i a Rh-ului; hemograma; glicemia; analiza de urin (glicozurie cantitativ - la nevoie); serologia pentru sifilis, SIDA.</p> <p>Alte examene pot fi recomandate, n funcie de caz: serologia pentru rubeole i toxoplasmoz; hiperglicemia provocat (n cazul suspiciunii unui diabet); serologia hepatitei B; tehnici de diagnostic antenatal (de exemplu n caz de vrst a femeii peste 35 de ani, antecedente familiale de anomalii cromosomiale); alte examinri impuse de o patologie preexistent sarcinii.5. Se vor acorda cteva sfaturi utile gravidei:</p> <p>- s nu mnnce "pentru doi", dar regimul alimentar s fie mbogit, echilibrat n glucide, lipide i proteine. Creterea n greutate pe parcursul ntregii sarcini va fii de 10-12 kg;</p> <p>- s evite munca fizic grea, cltoriile lungi i oboseala excesiv; s respecte orele de odihn;</p> <p>- mbrcmintea i nclmintea s fie comode;</p> <p>- va evita orice administrare de medicamente fr avizul medicului;</p> <p>- se va recomanda participarea la cursurile organizate n cadrul colii mamei</p> <p>Supravegherea sarcinii</p> <p>Dup luarea n eviden, gravida va fi urmrit lunar pn n luna a 7-a, bilunar in lunile 7 i 8, apoi sptmnal n luna a 9-a. Aceste consultaii au ca scop:</p> <p>- verificarea bunei evoluii a sarcinii i absenei unei patologii. In cazul depistrii unei patologii induse de sarcin se va decide asupra terapiei de urmat;</p> <p>- stabilirea datei concediului prenatal;</p> <p>- pregtirea n vederea naterii i a creterii nou-nscutului;</p> <p>- n trimestrul II, n afara datelor obinute n primul trimestru, se vor urmri atent:</p> <p>- creterea n greutate i valorile tensiunii arteriale;</p> <p>- examenul obstetrical va urmri nlimea fundului uterin, circumferina abdominal, prezena btilor cordului fetal (din luna a 5-a), eventualele modificri decelabile la examenul cu valve sau tueul vaginal. Prin balotare abdominal sau combinat se pot percepe pri mici fetale;</p> <p>- este recomandat efectuarea unei ecografii morfologice (la 20 SA) pentru depistarea unor malformaii fetale;</p> <p>- se vor repeta examinrile curente de laborator (hemogram, glicemie, examenul urinei).</p> <p>- n trimestrul III, se vor urmri:</p> <p>- din anamnez: numrul micrilor fetale active percepute de ctre mam n decurs de o or, n repaus;</p> <p>- examenul clinic general i examenul obstetrical vor fi similare controalelor anterioare. - - se vor repeta analizele curente de laborator;</p> <p>- examenul ecografic va evalua dezvoltarea fetal - efectund biometria putem urmri creterea fetal;</p> <p>- se va aprecia prognosticul naterii i locul unde aceasta va avea loc.Modificrile morfofuncionale ale organismului matern n sarcinModificrile fiziologice ale organismului matern survenite n timpul strii de gestaie sunt n strns corelaie cu statusul hormonal si cu creterea fetal.</p> <p>Modificri generale- Creterea n greutate - n medie cu 12 kg, aceast cretere fiind legat de greutatea ftului, a placentei, a lichidului amniotic dar i de cantitatea de ap extracelular i de acumularea de esut adipos.</p> <p>- Modificrile hematologice sunt foarte importante- volumul plasmatic la 34 SG este de 3800 ml ceea ce seamn o cretere cu 40% (2600 ml n afara strii de gestaie), - scderea numrului de hematii de la 4 milioane/mm3 la 3,7 milioane i o scdere a hematocritului de la 40% la 34%. Limita inferioar a hemoglobinei considerat fiziologic este 10,5 g/ 100 ml. - crete numrul de leucocite i VSH-ul. - concentraia fierului seric este cu 35% &lt; dect normal. Aceste modificri cresc capacitatea de transport a oxigenului cu aproximativ 18%. - creterea concentraiei serice a majoritii factorilor coagulrii (VII, VIII IX, fibrinogen) i a diminurii activitii fibrinolitice, ceea ce creaz n cursul sarcinii o stare de hipercoagulabilitate normal. De altfel este greu de definit starea de normalitate n sarcin. Normalul trebuie s in cont de noul echilibru fiziologic aprut n starea de gestaie.</p> <p>- Modificri metabolice - n timpul sarcinii se observ o cretere a metabolismului bazal, a ritmului cardiac, a volumului respirator, toate acestea ncercnd s se adapteze necesitilor fetale. Aportul caloric necesar este estimat la 2 500 kcal/zi. - principala surs de energie este glucoza, vom asista deci la o cretere a metabolismului hidratilor de carbon. Intre principalele mese nivelul glicemiei este meninut prin neo-glucogenez, iar imediat dup aportul alimentar meninerea glicemiei necesit un aport de insulina. Aceast suprasolicitare pancreatic poate s duc la apariia diabetului gestaional.</p> <p>- Modificri cardio-vasculare. - creterea volumului circulant cu hemodiluie.</p> <p>- debitul cardiac crete cu 40% prin creterea ejeciei ventriculare. Aceast crestere se menine pn la termen - frecvena cardiac crete uor (15 - 20 bti/min). - la femeia normal presiunea sistolic i diastolic n prima jumtate a sarcinii scade cu 10 -15 mm Hg, dar progresiv pe msur ce ne apropiem de termen ea revine la valorile normale. Clasic se accept ca valori superioare ale normalului 80 mm Hg pentru presiunea diastolic i 140 mm Hg pentru cea sistolic. Tensiunea arterial la femeia gravid depinde foarte mult de postur, ea este mai mare n poziie vertical sau eznd dect n decubit lateral sau dorsal. Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul comprim marile vase i n special vena cav inferioar ceea ce determin o diminuare a ntoarcerii venoase i uneori apariia ocului postural cnd femeia este n decubit dorsal. Presiunea venoas periferic este relativ mai mare n membrele inferioare, consecin a comprimrii marilor trunchiuri venoase. n ultimul trimestru de sarcin asistm la o acumulare a unei importante cantiti de snge n sistemul venos periferic i cu o destindere a acestor vase. Presiunea venoas central nu este modificat de sarcin. In mod obinuit femeia nsrcinat reacioneaz la stres prin vasodilataie i aceasta datorit modificrilor hormonale legate de gestaie.</p> <p>- Modificri gastro-intestinale. - In primul trimestru de sarcin atta timp ct avem concentraii serice mari de HCG pot s apar greuri i vrsturi. - Datorit efectului relaxant al progesteronului asupra musculaturii netede apare frecvent constipaia. - De asemenea progesteronul poate determina o reducere a motilitii tractului intestinal i a tranzitului, ceea ce favorizeaz creterea absoriei intestinale. - Reducerea motilitii gastrice i relaxarea fibrelor musculare netede de la nivelul cardiei favorizeaz refluxul gastro-esofagian cu apariia pirozisului.</p> <p>- Aparatul respirator. - Uterul apas asupra diafragmului determinnd ascensionarea lui ceea ce determin schimbarea tipului de respiraie din diafragmatic n costal. - Frecvena respiratorie nu se modific. Capacitatea rezidual i cea inspiratorie scad uor. Debitul ventilator crete cu aproximativ 40%.- Consumul de oxigen la femeia gravid crete cu aproximativ 15%. - Creterea ventilaiei determin o scdere a concentraiei n gaz carbonic i deci asistm la o hipocapnie fiziologic.</p> <p>- Aparatui renal. - Anatomic exist o dilatare caracteristic a bazinetelor i ureterelor, fapt datorat att compresiunii exercitate de uterul gravid ct i modificrilor hormonale. Dilatarea cilor urinare determin o staz urinar crescnd riscul infeciilor. - Ctre sfritul sarcinii datorit compresiei vezicale cu diminuarea capacitii sale duce la apariia polakiuriei. - Debitul sanguin renal crete n sarcin cu 25 - 30% la fel i filtrarea glomerular. Dei are loc o reabsorie crescut a apei i a electroliilor debitul urinar nu se schimb. Filtrarea glomerular are o cre...</p>