Orl Glandele Salivare

  • Published on
    16-Feb-2015

  • View
    229

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p>Glandele salivareExista trei perechi de glande salivare principale: 1. Glanda parotid, 2. Glanda submaxilar, 3. Glanda sublingual. n plus mai sunt de la 700 pn la 1000 de glande salivare minore, izolate, repartizate n deosebi n mucoasa cavitii bucale i a faringelui. Embriologia ,structura, anomaliile i malformaiile congenitale. Glandele salivare principale se dezvolta din insulile celulare eczodermice, dense din intestinul anterior, ntre a patra i a asea sptamn a vieii embrionare. Canalele apar n curs de 22 sptmni. Poate exist o aplazie a uneia sau a mai multor glande. ns absena complet a glandelor salivare principale este extrem de rar ntlnit. Diverticulile i dilataiile canalului Stenon poate fi cauza parotiditei. esutul glandular eczotopic poate fi prezent n ganglionii limfatici cervicali, n urechea medie i n mandibul. Glandele accesorii sunt anexe a glandelor salivare principale (mai des a glandei parotide) ele au canule excretoare i sunt funcionale. Glanda parotid , este cea mai voluminoas din glandele salivare principale. Este situat n regiunea retromandibular, n spaiul sub-cutanat, nconjurat de un esut conjunctiv dens care formeaz o capsul. Aceast pseudocapsul este foarte groas ndeosebi la suprafa. Aceasta explic apariia durerii prin compresiune datorit tumefaciei parotidiene. Exist n partea inferioar a glandei esut conjunctiv cu lacune prin care infecia i tumorile pot penetra n fosa pterigopalatin i n spaiul parafaringian. Limitele anatomice Polul superior: n fa margina anterioar a ramurii montate a mandibulei; n posterior conductul auditiv extern. Polul inferior: este situat ntre unghiul mandibulei i apofiza mastoidian. Limita inferioar este format de marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian i a pntecelui posterior a m. digastric. Constatare: adenoma pleomorf a polului inferior poate s se dezvolte n iceberg ctre orofarinx. Canalul stenon, care are aproape 6 cm lungime, las margina anterioar a glandei concrete cu m. maseter, traverseaz m. buccinator i mucoasa bucal. Orificiul se afl alturi de al doilea molar superior. Nervul facial iese de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian i penetreaz parenchima glandei parotide printr-un trunchi scurt (0,7-1,5 cm lungime). El se mparte n 2 sau 3 ramuri principale care i ele dau ramurile sale terminale: frontal, zigomatic, bucal i cervical.</p> <p>Ramurile zigomatice i bucale fac mpreun numeroase anastomoze .Ramura frontal i mandibular inf. (ram.mentonier pentru buza inf.) .Nervul facial inerveaz toi m. mimicii i m. pieloi. n interiorul nervului se afl ramuri a arterei carotide externe(a. transvers a feei maxilar intern, auricular posterioar). Drenajul venos se face spre v. jugular intern. Remarc: Locul cel mai sigur pentru descoperirea n. Facial n chirurgie conservatoare (de ex: adenomul pleomorf) este trunchiul su. Drenaj limfatic: n i n jurul glandei se afl civa ganglioni limfatici de la care limfa este drenat spre ganglionii submaxilari sau direct spre ganglionii jugulari superiori. Controlul vegetativ al secreiei salivare: Fibrele preganglionare provin din nucleul salivar inferior. Ele urmeaz n. glosofaringian pn la trunchiul posterior, prsesc nervul la nivelul ganglionilor Andersch pentru a urma n. Jacobson care d natere plexului timpanic al urechii medii i n. mic petros profund. n final fibrele ajung la ganglionul otic n care fac releu . Fibrele parasimpatice post ganglionare . Urmeaz n. auriculotemporal pentru a ajunge la gland . Fibrele simpatice provin din plexul pericarotidian i cotroleaz circulaia sanguin n gland, prin vasoconstricie . Ele au o mic influen asupra secreiilor salivare.</p> <p>Glanda submandibular: este inclus n trunchiul submaxilar care are urmtoarele limite: n faza m. digastric, posterior ligamentul stilomandibular, n sus mandibula. Canalul excretor Canalul Wharton cu o lungime de aproximativ de 5 cm se dirijeaz n faa submucoas planeului bucal pentru a se deschide n cavitatea bucal de partea frenului limbii la nivelul caroncului (sosocec) submaxilar i sublingual. Concluzia clinic: Infecia poate s se rspndeasc dea lungul glandei care are forma a U pn la cavitatea bucal n partea posterioar a planeului bucal dnd natere la flegmon i abces a planeului bucel. Canalul ecscretor trece alaturi (en dehors) i deasupra nervului lingual .dac canalul este deschis atunci cu o zond pe cale bucal nu prezint nici un pericol pentru nervul respectiv. Inervaia vegetativ: Se face prin n. lingual care fibre parasimpatice preganglionare care provin din coarda timpanului . Sinapsele cu fibrele postganglionare se prefac n ganglionii submaxilari. Fibrele simpatice ale ganglionului cervical superior controleaz mai ales vascularizaia. Glanda sublingual Este mai mic dect celelalte glande salivare principale i este situat sub mucoasa planeului bucal. Extremitatea sa posterioar este n contact cu extremitatea anterioar a glandei submaxilare. Canalul excretor de regul se unete cu canalul glandei submaxilare la nivelul caronculilor (papilei). Inervaia este comun cu cea a glandelor salivare principale. Constatare (nsemntatea clinic) o tumoare sublingual La grenauillette este un chist prin retenia glandei sublinguale ori a canalelor de exoretie. Ca rezultat i n dependen de mrimea sa, ea poate antrena</p> <p>tulbureri de deglutiie i de vorbire (pronunare) prin diminuare mobilitii de limb. Tratamentul este chirurgical. Glande salivare minore Ele sunt desiminate in mucoasa n mucoasa bucal , orofaringian nazal , sinusal , laringian i traheal. Exist insulile glandulare pe faa intern a buzelor , palatului i a obrajilor. Ele produc 5-8% di volumul salivar total, dar asigur o unitate suficient a mucoasei n caz de insuficien a unei sau mai multor glande salivare principale. Dac funcia secretorie este suprimat (de ex. dup radioterapie) se produce o xerostomie. Constatri clinice: Tumorile glandei salivare minore sunt frecvent maligne(carcinoame adenoidocistice, tumori cu celule acinoase), mai rar benigne (adenoame pleomorfe). Tabelul 7.1 Structurile morfologice i funcionale ale glandelor salivare. Uniti funcionale Acini Funciile Au funcia de a forma saliva primar, enzime proteice, sialomucin. Canalele salivare: canalele intercalare; canalele striate; canalele excretoare. Mezenchim Au funcia de reglare hidroelectrolitic, formarea componentelor secretoare. Au funcia de a face un element de susinere, are rol n transportul substanelor cu transmiterea influxului; secret IgA. Formarea i funciile salivei Muli factori psihici, chimici i/sau fizici acioneaz asupra secreiei salivare. Cantitatea produs zilnic variaz ntre 1000-1500 ml constituit n proporia de 99,5% din ap. Restul este format din substane neorganice, organice i material celular. Fiecare tip de gland are o contribuie variabil la o cantitate global de ser. (Tabelul 7.2). Prelevarea salivei: canalele excretoare ale glandelor parotide i submaxilare pot fi catetirizate selectiv cu un cateter din polivenil cu vid extern 1 mm i vid intern de 0,5 mm. Cateterul se introduce aproximativ cu 2 cm n canal, apoi este fixat de comisura labial de o band adeziv. Secreia este recoltat ntr-un tub de centrifug. Se preleveaz 2 eantioane: unul corespunde secreiei de repaos timp de 10-20 minute (n funcie de secreie), altul dup stimulare (de exemplu cu pilocarpin) timp de 5 minute. Prin acelai cateter se poate practica apoi sealografia. Secreia se produce n dou etape: secreia primar produs n acini este Elementele constituitive Sunt formate din reticul endoplazmatic, aparat Golgi, granule de secreie, vacuole de mucus. Sunt formate din membrane celulare, mitocondrii, ATP. Este format din fibre de esut conjunctiv, mucopolizaharide, vase limfatice i sanguine, fibre nervoase, imunocite.</p> <p>ulterior rezurbit i modificat n cursul pasajului su n canalele excretoare (analogice cu funcia renal, Tabelul 7.3). Tabelul 7.2 Proporiile i compoziia salivei produs de diferite glande salivare Cantitatea se saliv produs n condiii de repaos Glande parotide aproximativ 30% Glande submaxilare 55-65% Glande sublinguale aproximativ 5% Glande minore 5-8% Compoziia Seroas Mixt, seromucoas Mucoas Mixt, cu predominare mucoas.</p> <p>Proporia de saliv produs de parotid crete dup o stimulare puternic. Rolurile fiziologice ale salivei: 1. Protecia mucoasei bucale i ale cilor respiratorii superioare prin curarea mecanic i aprarea imunologic (proteinele care vehiculeaz lizosomul, imunoglobuline, mai ales IgA). 2. Excreia produilor autogeni i exogeni n particular: iodul, factori de coagulare, alcaloizi, virusul Epstein-Barr, a polimielitei, al rujeolei, al hepatitei, virusurile Coxackies i citomegalovirui. Excreia produilor constituitivi ai grupelor sanguine n saliv poate avea importan n medicina legal. 3. Funii diverse prin lubrifierea alimentelor i nceputul digestiei amidonului de ctre amilaze. 4. Protecia dinilor. Constitueni organici i neorganici (de exemplu fluor) al salivei sunt importani formarea i protecia emalului dentar. Saliva intervine n prevenirea depozitelor bacteriene. 5. Rolul gustativ prin splarea papilelor gustative. Compoziia salivei depinde printre altele, de cantitatea secretat, de ritmul circodian, de sezon i alimentaie. Tabelul 7.3 Compoziia secreiei salivare parotidiene Secreie de repaos Volumul secretat Electrolii: Na+ K+ Ca++ Proteine totale Amelaz IgA Fosfataza acid Lizozimi Calicrein Inhibitor de tripsin 0,03-0,1 ml/min 2-8 meg/l 25-30 meg/l 1-5 meg/l 2-10 mg/ml 150-600 U/ml 0,03-0,3 mg/ml 1,5-6,0 mU/ml 16-520 mg/ml 8-48 mU-ml 5-18 mU/ml Secreie stimulat 0,2-1,2 ml/min 20-65 meg/l 20-30 meg/l 1-5 meg/l 2-10 mg/ml 100-700 U/ml 0,01-01 mg/ml 1,0-4,0 mU/ml 8-60 mg/ml 5-20 mU/ml 0,5-10 mU/ml</p> <p>Principalii anioni ai salivei parotidiene sunt Clouel, fosfatul i bicarbonatul. Principalii cationi sunt Mg, Fe, Cu, Se, Pt. Ali autori sunt Fl, Br, I, triocianatul i nitraii.</p> <p>Imunoglobulinele G i IgM cresc n cursul leziunii inflamatorii. Tulburri ale secreiei: a) Xerostomia este un simptom foarte penibil. Ea se poate datora leziunilor centrale n afectarea inervaiei autonome a glandelor salivare, sau unor leziuni proprii ale glandelor, sau unei deshidratri prin diaree sau vrsturi datorit radioterapiei sau datorit bolilor sistemice cum ar fi sol. Gougerot-Sjogren. b) Sialoreea este o cretere a produciei salivare. Cauzele sunt afeciunile mucoasei bucale i linguale, afeciunile durtare, factori psihici. c) Ptialismul este o scurgere salivar anormal, afar din gur n cursul unor afeciuni neurologice, a bolii Parkinson, epilepsiei, paraliziei muchilor deglutiiei. Secreia salivar este influenat i de unele boli generale i de unele medicamente (Tabelul 7.4). Metode de explorare: Bolile glandelor salivare sunt frecvent diagnosticate pe baza analizei, a vrstei pacientului i a sistemului semnelor clinice: tumefacie, consisten, mobilitate, vitez de cretere, durere, funcia n. facial. Exemple: 1. Crize dureroase, intense, repetate orienteaz spre o litiaz salivar. 2. O afeciune bilateral orientat spre o sialadenoz oreion. 3. Sexul: sialadenit mioepiteliar (sindromul Gougerot-Sjogren) nu exist practic dect la femei. 4. Durerea paralizia facial, ganglioni regionali, o ulceraie cutanat ne orienteaz spre o malignizare. Afeciuni n relaie cu vrst: 1. Hemangioamele i limfangioamele congenitale se vd la noi nscui. 2. Oreionul i parotidele cronice recidivante ne orienteaz ctre copilul de vrst colar. 3. Adenoamele i sialadenozele sunt afeciuni ale adultului. 4. Proporia afeciunilor maligne crete cu vrsta. n mod normal, numai faa superficial a glandei submaxilare poate fi palpat, sub stratul fin cutanat, n triunghiul submaxilar. Glanda parotid nu este vizibil dect atunci cnd ea crete n volum. Semnele clinice caracteristice pot fi regsite la palparea bimanual comparnd cele 2 pri i la palparea bimanual cervical i intrabucal. Remarc: Hipertrofia uni sau bilateral a maxilarilor este frecvent confundat cu o afeciune parotidian. Glanda poate individualizat de muchi, cernd pacientului s strng tare dinii ceea ce face ca muchiul s ias n relief. Trebuie notat: talia (n cm), consistena aspectului superficial, mobilitatea, sensibilitatea, semnele inflamatorii ale tegumentelor, la fel roeala i tumefacia orificiilor canalelor excretoare, aspectul salivei (clar, floculant, purulent, cu tent sang. Calculii canalului Stenon i mai ales cei ai canalelor Wharton sunt adesea palpabili. Diagnosticul radiologic: Radiografiile simple tangenial i de profil ale planeului bucal ale glandei submaxilare i parotide nu sunt utile dect n caz de calcul din calcium. Calculele radiotransparente pot fi</p> <p>evideniate prin sialografie care vizualizeaz o imagine rotungit care ia contact. Calculii mici multiple nu sunt evideniate prin substan de contrast. Tehnica sialografiei: n canalul excretor al glandei parotide sau submaxilare se ntroduce un cateter plastic cu o canul. Substana de contrast este injectat lent, n cantiti mici. Radiografiile se fac n 2 planuri diferite. Remarc: Salografia este contraindicat n cursul infeciilor acute. Imagini sialografice relativ tipice sunt obinute n sialadenitele cronice recidivante, care arat aspectul de arbore n floare cu dilataia acinelor i a canalelor n partea lor distal i excretoare. Tumorile benigne se prezint ca o mas sferic sau ncurbat, care refuleaz canalele opacifiate cu substan de contrast. Tumorile maligne pot deplasa canalele al cror calibru este ngustat, se pot rupe i pot atenua o extravazare a substanei de contrast. n sindromul Gougerot-Sjogren aspectele sunt variabile: la debut, sistemul canolicular preyint fine ramificaii cu o opacifiere punctuat a parenchimului glandular (aspect arbore acoperit cu chiciur (promoroac)), mai trziu aspect de arbore mort cu rarifierea canalelor i atrofia parenchimului. Scanografia parotidei a ctigat importan, mai ales cnd este asociat cu sialografia. Ea permite aprecierea taliei i extensia evocat n profunzime a tumorilor parotidei, mai ales cele ale lobului profund. Aceast tehnic permite i deosebirea tumorilor dezvoltarea plecnd de la gland de cele care invadeaz glanda plecnd de la alte structuri, de exemplu: metastaze, tumori parafaringiene. Scintigrafia glandelor salivare cu Th 99 este de res mic importan, leziunile circumscrise (tumori) neputnd fi evideniate dect de la o dimensiune de 1 cm. Acest examen este util i n leziunile atrofice i/sau difuze, exemplu dup radioterapie. Biopsia. Diagnosticul histologic este cheia tuturor afeciunilor glandelor salivare. Pe baza ei se precizeaz decizia de a opera sau de a o trata medical (de exemplu: sialadenoza, sindrom GougerotSjogren). Puncia biopsie se poate face la consultaie. Rezultatele punciei nu au valoare n caz de pozitivitate dect dac sunt interpretate de un citolog experimentat. Biopsia cu acul care prelev carotte (esanion) de esut este mai util, chiar dac valoarea sa este nde.. n tumorile chistice. Lezarea n. facial este evitabil, dar colonizarea de celule tumorale de-a lungul acului este posibil. Biopsia unei leziuni ulcerate este uoar. Dac pielea este intact, cel mai bun loc pentru biopsia par...</p>