PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA TRAUMÁTICA PERIFERIC

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    PARALISIA FACIAL PERIFRICA TRAUMTICA

    PERIFERIC FACIAL PALSY CAUSED BY TRAUMA

    _________________________________________________________________________________________

    A paralisia perifrica do VII par de nervos cranianos, decorrente da interrupo do influxo nervoso de qualquer

    um dos seus segmentos. Esta apresenta diferentes e variadas etiologias, sendo a traumtica a de maior interesse

    para o cirurgio bucomaxilofacial, uma vez que acomete a face e/ou a regio temporal. Sero abordados neste

    trabalho os variados mtodos de diagnstico, os tipos de prognstico e condutas teraputicas mais usuais da

    paralisia facial perifrica de origem traumtica.

    UNITERMOS: Paralisia facial, Fratura do osso temporal

    Rev. Cir. Traumat. Buco-Maxilo-Facial,v.1, n.2, P. 13-20, jul/dez - 2001

    *Professor Assistente Doutor da disciplina de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco/UPE; Coordenadordo programa de Mestrado em Odontologia (BucoMaxiloFacial) da Faculdade de Odontologia de Pernambuco/UPE**Cirurgio-Dentista, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Professor Adjunto IV e Regente da Disciplina de Cirurgia e TraumatologiaBuco-Maxilo-Facial da FOP/UPE.***Aluno do programa de Doutorado em Odontologia (BucoMaxiloFacial) da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco. ProfessorAssistente da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.****Aluna da graduao da Faculdade de Odontologia de Pernambuco/UPE.*****Aluna da graduao da Faculdade de Odontologia de Pernambuco/UPE

    Belmiro E. C. VASCONCELOS*Emanuel Dias de Oliveira e SILVA**

    Wagner Ranier M. DANTAS*** Erika Salviano BARROS****

    Gabriela Queiroz de M. MONTEIRO*****

    INTRODUOA paralisia facial perifrica decorre da in-

    terrupo do influxo nervoso de qualquer um dos

    segmentos do nervo facial. Esta apresenta diver-

    sas etiologias, tais como: idioptica, traumtica,

    infecciosa, metablica, herptica, tumoral, txicas,

    congnitas, otite mdia aguda, otite mdia crnica

    entre outras.

    Mais de 50% da populao acometida pela

    paralisia facial perifrica, tambm denominada

    paralisia de Bell, tem etiologia desconhecida 9.

    A segunda maior incidncia da paralisia

    facial perifrica de origem traumtica, podendo

    ocorrer como conseqncia tanto das fraturas da

    face, como as crnio-enceflicas. Seu diagnstico

    feito atravs de avaliaes clnicas, e testes

    eletrofisiolgicos.

    O prognstico depender do tipo de le-

    so, quantidade de tecido cicatricial, nutrio do

    nervo, idade do paciente e teraputica instituida.18

    REVISTA DA LITERATURAPARALISIA FACIAL PERIFRICA TRAUM-TICA

    A paralisia facial perifrica decorrente de

    traumatismo crnio-enceflico no uma entida-

    de rara, podendo est associada a fratura do

    osso temporal, inclusive em diversos segmentos 2,3.

    O osso temporal participa da composio da par-

    te lateral da caixa timpnica e corresponde, tam-

    VASCONCELOS, B.E.C.; DIAS, E.; DANTAS, W.R.M; BARROS, E.S.; MONTEIRO, G.Q.M. - Paralisia facial perif-rica traumtica. Rev. Cir. Traumat. Buco - Maxilo-Facial, v.1, n.2, p. 13-20, jul/dez - 2001

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    bm, a quase dois teros do soalho da fossa cere-

    bral mdia e a um tero da fossa cerebral posteri-

    or. Cerca de 80% das fraturas da base do crnio

    atingem a fossa cerebral mdia, comprometendo,

    deste modo, o osso temporal11.

    A leso do VII par craniano pode ocorrer

    tanto nas fraturas transversas como nas longitu-

    dinais do osso temporal ou por ferimentos de arma

    de fogo, atingindo-o diretamente ou comprimin-

    do-o pelo deslocamento de fragmentos 7,10,11. Tam-

    bm existe a possibilidade da etiologia ser por fra-

    turas mistas que so aquelas em que ocorre uma

    associao das fraturas longitudinais e transver-

    sas, podendo ser ainda chamadas de cominutivas3,12.

    A paralisia facial perifrica ocorre em

    aproxidadamente 40% das fraturas transversas, e

    em aproximadamente 20% das fraturas longitudi-

    nais do osso temporal. Outras causas atribudas

    so edema local, lacerao e rutura do nervo 3,7,11.

    O nervo facial pode ser lesado no segmen-

    to timpnico ou no mastideo 3,7,11, podendo ser

    atribudo a hematoma, leso completa do nervo

    facial ou ainda compresso por fragmento sseo

    deslocado dentro do conduto de Falpio. Mais de

    90% das leses do nervo facial devidas a fratura

    longitudinal esto localizadas na altura do gnglio

    geniculado 7,11, mais especificamente na poro

    mais distal7.

    Em geral, vrios dias aps o acidente

    que se vai notar a paralisia facial, em razo de

    acentuado edema de face (decorrente do trauma

    craniano), prejudicando o exame, ou pelo fato do

    estado geral do paciente ser grave, quase sempre

    em coma 11.

    As otorragias ps-trauma craniana cons-

    tituem sinal de fratura da base do crnio, quase

    sempre do tipo longitudinal11,

    Os pacientes com paralisia facial traumti-

    ca devem ser estudados radiologicamente, atravs

    de radiografias simples ou, de preferncia, pela

    tomografia computadorizada em cortes axiais e

    coronais, quando disponvel, para evidenciar tra-

    os de fratura e eventuais leses da cpsula tica3.

    A paralisia facial perifrica, tambm pode

    decorrer das fraturas dos ossos da face, que so

    comumente associadas fratura temporal. So, por

    ordem de freqncia: as do cndilo mandibular,

    zigomtico orbital e disjunes crnio-faciais seve-

    ras.

    comum tambm atribuir-se a etiologia

    ferimentos por arma de fogo na regio facial, ocor-

    rendo na maioria das vezes a associao do com-

    prometimento do nervo facial intratemporal e

    extratemporal (poro parotdea).

    DIAGNSTICOO diagnstico de leso do nervo facial

    relativamente simples, nos primeiros momentos

    aps o trauma de face, baseando-se na anamnese

    e no exame fsico 4.

    O exame fsico inicia-se ao primeiro contato

    com o paciente, uma vez que a assimetria facial

    chama logo ateno. Aps avaliar o paciente com

    fisionomia em repouso, passa-se a execuo de

    vrios testes, tais como, franzir a testa, aproximar

    o superclio do outro, fechar os olhos, expirar e

    inspirar rapidamente, abrir a boca, fazer caretas e

    insuflar bochechas11.

    O tipo e a localizao do trauma apontam

    possvel comprometimento do nervo facial. Os trau-

    mas fechados cobrem o tronco do facial e podem

    provocar esmagamento do nervo contra a mand-

    bula. Raramente os traumas mais intensos que se

    localizam no osso temporal podem afetar a por-

    o infratemporal (fraturas, hematomas). Os

    VASCONCELOS, B.E.C.; DIAS, E.; DANTAS, W.R.M; BARROS, E.S.; MONTEIRO, G.Q.M. - P aralisia facial perifricatraumtica. Rev. Cir. Traumat. Buco - Maxilo-Facial, v.1, n.2, p. 13-20, jul/dez - 2001

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    ferimentos lacerantes, principalmente aqueles pro-

    duzidos por impacto da face contra vidros, costu-

    ma atingir os ramos nervosos 4 .

    O diagnstico da paralisia facial se torna-

    r clinicamente difcil se o paciente for examinado

    algumas horas aps o trauma e houver formao

    de edema na face. Este edema quando intenso

    dificulta bastante o movimento da face, mesmo que

    a funo do nervo facial seja normal4.

    TOPODIAGNSTICOO topodiagnstico da leso perifrica do

    nervo facial de importncia fundamental, uma

    vez que, principalmente na paralisia traumtica

    pode-se obter com preciso o ponto de injria

    nervosa para fornecer dados sobre o prognstico

    e evoluo do quadro7. Clinicamente, deve ser

    determinado se a leso perifrica ou central5.

    Nesta ltima devido s conexes bilaterais da por-

    o do ncleo facial responsvel pela musculatu-

    ra frontal, no encontramos dficit motor em an-

    dar superior. Porm pacientes com leso do n-

    cleo ou do nervo facial propriamente dita apre-

    sentam comprometimento de toda hemiface5. Na

    leso perifrica do facial pode-se precisar o local

    de comprometimento do nervo testando a funo

    de cada um de seus ramos.

    Utilizam-se, rotineiramente, trs testes para

    estes fins:

    Teste de Lacrimejamento ou de Schimer -

    tem como objetivo evidenciar leses localizadas

    acima do nervo petroso superficial, aps estmu-

    los olfatrios de amnia5. Este teste consiste na

    anlise quantitativa e comparativa da funo da

    glndula lacrimal 5,7. A diminuio ou mesmo au-

    sncia de lacrimejamento significa que a leso est

    no nervo petroso superficial ou acima 4,5,7.

    Teste do Reflexo Estapediano tem como

    objetivo detectar leses acima do estapdio. Este

    teste realizado atravs do impedancimetro.

    Quando houver ausncia deste reflexo significa que

    a leso esta acima da emergncia do nervo

    estapediano 5,7.

    Gustometria - tem como objetivo testar a

    funo do nervo corda do tmpano. No utiliza-

    mos de rotina o teste para volume de salivao,

    pois seus resultados na prtica so discutveis1. Se

    a funo do nervo corda do tmpano estiver alte-

    rada, haver suspeita de leso supracordal 5,11.

    Evidentemente, numa paralisia facial peri-

    frica que se apresente com lacrimejamento, refle-

    xo estapediano presente e gustao normal, a le-

    so estar na poro extratemporal do nervo

    facial4.

    O topodiagnstico complementado com

    a utilizao de exames por imagens, principalmen-

    te pela politomografia multidirecional, por acha-

    dos ao exame otolgico e histria do paciente pelo

    eletrodiagnstico7.

    No entanto, para a localizao topogrfi-

    ca no consegue, certamente, identificar esse stio

    na paralisia de Bell, herpes zoster e fraturas na

    base do crnio, os quais juntos representam 90 a

    95% de todos os casos da paralisia facial.

    ELETRODIAGNSTICOTem como objetivo avaliar a extenso do

    comprometimento do nervo atravs de provas

    eltricas, como: eletromiografia, eletroneurografia

    e teste de excitabilidade eltrica 8,11,16.

    A eletromiografia determina a atividade

    eltrica das fibras musculares. Ela um excelente

    mtodo para diagnosticar a degenerao

    waleriana. Prem seu inconveniente que s pode

    ser utilizado duas semanas aps o incio da para-

    lisia 1,11.

    VASCONCELOS, B.E.C.; DIAS, E.; DANTAS, W.R.M; BARROS, E.S.; MONTEIRO, G.Q.M. - P aralisia facial perifricatraumtica. Rev. Cir. Traumat. Buco - Maxilo-Facial, v.1, n.2, p. 13-20, jul/dez - 2001

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    O aparecimento de fibrilao muscular

    sinal de denervao, isto degenerao waleriana,

    parcial ou total, dos axnios no tronco nervoso 11.

    Um outro tipo de eletrodiagnstico a

    eletroneurografia, a qual mede a amplitude do

    pontencial de ao composto produzido pela mus-

    culatura facial, seguida da estimulao eltrica do

    nervo facial. A vantagem deste mtodo poder

    quantificar precisamente a porcentagem de fibras

    degeneradas do nervo14.

    O teste de excitabilidade eltrica (teste de

    Hilger) visa a verificao de possveis mudanas

    do valor do limiar de conduo no tronco nervoso6,11. A perda da excitabilidade eltrica no tronco

    do nervo mais precoce do que ao nvel dos ms-

    culos, da esta prova ser mais sensvel no tocante

    informao sobre o incio da degenerao

    waleriana dos axnios, que geralmente aparece

    no terceiro ou quarto dia da leso do nervo11.

    O melhor critrio de avaliao dos desvios

    do normal a comparao com os limiares obti-

    dos no nervo facial do lado oposto ao paralisado.

    Se a paralisia facial decorre de simples bloqueio

    reversvel de conduo onde no h degenerao

    waleriana (neuropraxia), o estmulo aplicado re-

    sulta em forte contrao muscular, mesmo no

    periodo de paralisia. Quando a conduo normal

    do nervo est presente alm de trs a cinco dias

    aps a instalao da paralisia o prognstico

    bom, ou seja, haver uma total recuperao que

    se inicia dos primeiros dias ao vigsimo dia da ins-

    talao da paralisia facial 11.

    A denervao parcial (axonotmese) provo-

    ca retardamento no tempo de conduo, mas no

    conduz nunca ausncia completa de resposta

    ao estmulo eltrico: em tais casos, a recuperao

    funcional ainda satisfatria. Ao contrrio, se, trs

    a quatro dias aps o incio da paralisia, as provas

    revelam parada de conduo do estmulo, isto sig-

    nifica que a leso degenerativa e total

    (neurotmese), e, portanto, ser irreversvel, deixando

    sempre seqelas acentuadas 11.

    CONDUTAS TERAPUTICAS DA PARA-LISIA FACIAL PERIFRICA TRAUMTI-CA

    A indicao do tratamento cirrgico da

    paralisia facial perifrica est na dependncia

    direta da evoluo clnica e do eletrodiagnstico6,15.

    O tratamento da paralisia facial ps-trau-

    ma craniano pode ser imediato ou tardio. Quan-

    do a paralisia surge dias aps o trauma, isto em

    geral significa que conseqente compresso

    por derrame sanguneo ou edema (neuropraxia e

    axonotmese): a recuperao espontnea a regra4,17. Caso no haja a recuperao espontnea,

    opta-se pelo tratamento cirrgico, cuja indicao

    dada pela maioria dos autores, o tratamento ci-

    rrgico, atravs da tcnica de descompresso do

    nervo facial. Esta, tem como propsito, na maioria

    dos casos, evitar a degenerao waleriana do seg-

    mento distal e mesmo quando a degenerao

    acentuada favorecer o mecanismo de regenerao

    por conta do segmento proximal evitando a maior

    incidncia das sincinesias 6,13. Porm, ADOUR 1 no

    recomenda a descompresso do nervo facial como

    forma de terapia, para ele a forma mais adequada

    pode ser conseguida com a teraputica

    medicamentosa, atravs do uso do corticide

    prednisona.

    A paralisia que se instala logo aps o

    trauma geralmente decorre de leso maior 11. In-

    dependente da forma que ocorreu a injria ao nervo

    facial, importante considerar a localizao e ex-

    tenso da injria antes que se pense no melhor

    VASCONCELOS, B.E.C.; DIAS, E.; DANTAS, W.R.M; BARROS, E.S.; MONTEIRO, G.Q.M. - P aralisia facial perifricatraumtica. Rev. Cir. Traumat. Buco - Maxilo-Facial, v.1, n.2, p. 13-20, jul/dez - 2001

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    mtodo de reparo17.

    Em geral, a injria mais perifrica menos

    provvel que qualquer reparo seja necessrio, pois

    a distribuio plexiforme do nervo pode perfeita-

    mente compens-las 4,17. Em particular, a

    transeco de pequenos ramos dos dois segmen-

    tos intermedirios do facial (zigomtico e bucal) e

    da diviso cervical no requeiram reparo, devido

    as mltiplas conexes cruzadas no caso dos dois

    primeiros, e uma pequena perda funcional no l-

    timo. As injrias perifricas aos ramos temporal e

    marginal mandibular, so mais provveis de pro-

    duzirem uma perda notvel da funo e devem

    ser reparados quando possvel. As leses dos ra-

    mos tmporo-zigomtico e cervico-facial e o tron-

    co principal iro, claro, sempre resultar em um

    dficit significante e deve ser reparado em prati-

    camente todos os casos 17.

    Outro fator a ser levado em

    considerao, a extenso da injria do nervo. Isto

    decorre, uma vez que anastomoses diretas trmi-

    no-terminais, geralmente resultam em melhor re-

    torno funcional, devendo o cirurgio optar por

    esses procedimento sempre que possvel 4,12,17.

    Ferimentos por arma branca e certas injrias ci-

    rrgicas, permitiro anastomoses com praticamen-

    te nenhuma perda de comprimento nervoso. Por

    outro lado, as resseces de grandes tumores e

    os traumas extensos, usualmente requerem enxer-

    to nervoso ou redirecionamento do nervo. Quan-

    do redireciona-se o nervo pode-se ganhar de ga-

    nhar 2 a 3 mm de comprimento em alguns casos,

    conseqentemente permitindo uma anastomose

    direta trmino-terminal, ao invs de um enxerto

    nervoso. J que a qualidade do retorno da fun-

    o ser diminuda, geralmente pelo nmero de

    anastomoses que o nervo em regenerao tem de

    cruzar, a anastomose primria dar melhores re-

    sultados do que o enxerto nervoso, quando este

    pode ser conseguido sem tenso 17. Em caso de

    dvida, sobre qual o melhor procedimento, geral-...