PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO ACIDENTES ?ão de Sinistro... · 01/02 Participação de Sinistro Acidentes…

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  • 01/02

    Participao de Sinistro Acidentes Pessoais - dezembro 2013

    PARTICIPAO DE SINISTROACIDENTES PESSOAIS

    808 29 39 49fidelidade.pt

    Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A.NIPC e Matrcula 500 918 880, na CRC Lisboa - Sede: Largo do Calhariz, 30 1249-001 - Lisboa - Portugal Capital Social 381 150 000 www.fidelidade.pt

    Linha de Apoio ao Cliente: T. 808 29 39 49 F. 21 323 78 09 E. apoiocliente@fidelidade.ptAtendimento telefnico personalizado nos dias teis das 8h30 s 20h

    PREENCHER A CANETA PRETA

    MODALIDADE/PRODUTO APLICE N

    SISTEMA DE INFORMAO

    SRIE 1 0 0

    CDIGO MEDIADOR BALCO

    NOME MEDIADOR

    O COMPLETO PREENCHIMENTO DESTA PARTICIPAO E O ENVIO DA DOCUMENTAO RESPETIVA FACILITAR A APRECIAO E TORNAR POSSVEL UMA RPIDA DECISO SOBRE A COMPARTICIPAO SOLICITADA.

    DATA DE ENTRADA

    TODA A DOCUMENTAO DEVER SER ENVIADA PARA:

    SINISTROS DE ACIDENTES PESSOAIS - RUA ALEXANDRE HERCULANO, 53 - 2. PISO - 1269-152 LISBOA OU POR FAX 21 761 98 39

    1. TOMADOR DO SEGURO / SEGURADO

    NOME

    3. IDENTIFICAO / DESCRIO DO SINISTRO

    DATA DO SINISTRO HORA : LOCAL DO SINISTRO

    DANOS OCORRIDOS/SOFRIDOS

    DESCRIO PORMENORIZADA DO SINISTRO (SE NECESSRIO UTILIZE A PG. 2)

    O ACIDENTE RELACIONA-SE COM A SUA PROFISSO? SIM NO

    O ACIDENTE ENCONTRA-SE COBERTO POR ALGUMA APLICE DE ACIDENTES DE TRABALHO? SIM NO EM QUE COMPANHIA

    N. DE APLICE E/OU NOME DA ENTIDADE PATRONAL

    O SINISTRADO TEM OUTRO SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS COM COBERTURA DAS DESPESAS MDICAS? SIM NO EM QUE COMPANHIA

    N. DE APLICE? QUAL O VALOR?

    ACIDENTE DE VIAO SIM NO SE SIM INFORMAR MATRCULA DO VECULO - -

    NOME DOS PASSAGEIROS

    IDENTIFICAO DAS TESTEMUNHAS (SE AS HOUVER)

    AS AUTORIDADES TOMARAM NOTA DA OCORRNCIA SIM NO GNR PSP POSTO/BRIGADA/ESQUADRA

    N DE AUTO DA NOTCIA DATA

    S.F.F. VER PG. 2 QUAIS OS DOCUMENTOS A JUNTAR PARA INSTRUO DO PROCESSO

    D D M M A A A A

    2. PESSOA SINISTRADA

    NOME COMPLETO

    MORADA

    LOCALIDADE CDIGO POSTAL

    TELEFONE TELEMVEL FAX

    BILHETE DE IDENTIDADE / CDULA PESSOAL N DE CONTRIBUINTE

    DATA DE NASCIMENTO

    IBAN BIC

    D D M M A A A A

    D D M M A A A A

  • 02/02

    Participao de Sinistro Acidentes Pessoais - dezembro 2013

    LOCAL E DATA O TOMADOR DO SEGURO / PESSOA SEGURA

    5. DESCRIO

    6. DOCUMENTAO NECESSRIA E OBRIGATRIA EM FUNO DAS PRINCIPAIS COBERTURAS

    7. A PREENCHER PELOS SERVIOS DA COMPANHIA

    OBSERVAES

    DESPESAS DE TRATAMENTOInformao Clnica, Prescrio Clnica(receita) e Apresentao de Recibos Originais (Farmcia, Clnica, Hospital, etc)

    INDEMNIZAO POR INCAPACIDADE TEMPORRIARelatrio mdico a referir:- Leses sofridas, Tratamentos efetuados- Cpias dos exames auxiliares de diagnstico- Perodo de Incapacidade Temporria Absoluta e Situao final

    Comprovativo da quebra salarial verificada, nos casos de Incapacidade Temporria Parcial.No que respeita s situaes de Incapacidade Temporria Absoluta, comprovativo de rendimentos do trabalho (por conta prpia ou por conta de outrm)

    INDEMNIZAO POR INTERNAMENTO HOSPITALARDeclarao do Hospital a referir o motivo do internamento e respetivo perodo.

    INDEMNIZAO POR INCAPACIDADE PERMANENTE PARCIALRelatrio mdico a referir:- Leses sofridas, Tratamentos efetuados- Cpias dos exames auxiliares de diagnstico- Perodo necessrio recuperao e sequelas existentes.

    INDEMNIZAO POR MORTE- Certido de habilitao de Herdeiros, sempre que no haja beneficirios designados. Sempre que haja menores, Certido de cpias integral do assento de nascimento. Relatrio de autpsia e

    resultado da anlise toxicolgica ao sangue e Auto de Ocorrncia, caso a morte decorra de acidente de viao.

    DESPESAS DE FUNERALRecibo original da despesa de funeral.

    RESPONSABILIDADE CIVIL- Declarao escrita do terceiro e indicao de testemunhas presenciais. Os salvados dos objetos danificados, tm de ser preservados at regularizao do sinistro.- Os comprovativos das Despesas (Faturas/Recibos) devem ser sempre originais e devem estar em nome do Tomador.- reservado seguradora o direito de Averiguao- Declarao de pais/tutores a assumir a responsabilidade do(a) filho(a) pelo sucedido.- Fotocpia do ttulo do Registo de Propriedade do veculo (sempre que estejam envolvidos veculos).

    VIAGEMNo desaparecimento de bagagem, na transportadora ou em hotis:- Cpia do formulrio participando o desaparecimento da bagagem transportadora ou Administrao do Hotel e Declarao a informar os valores indemnizados.

    Nos cancelamento de viagem:- Justificativo sobre o episdio verificado que originou o cancelamento.

    Em caso de roubo:- Cpia da participao polcia local.

    RECEO NA COMPANHIA - NUC RUBRICA

    ANLISE

    NUC RUBRICA

    4. IDENTIFICAO DO TERCEIRO (CASO EXISTA)

    NO CASO DE O SINISTRO TER PROVOCADO DANOS EM TERCEIROS, INDIQUE:

    NOME

    MORADA

    LOCALIDADE CDIGO POSTAL

    TELEFONE TELEMVEL FAX

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