Participação de Sinistro Acidentes de Trabalho - Particulares - ?· 2018-02-21 · Instruções de…

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    24-Nov-2018

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<ul><li><p>PARTICIPAO DE SINISTROS I Acidentes de Trabalho Pg. 1/4 Ref </p><p>. O</p><p>CSRSC09011/JU</p><p>N/2015 </p><p>10900043 M</p><p>AR/2017 </p><p>Participao de Sinistro Acidentes de Trabalho </p><p>N Assistncia Aplice </p><p>1. N Identificao da Seguradora </p><p>2. N de Identificao do Acidente No Preencher as zonas sombreadas </p><p>Identificao do Segurado / Entidade Empregadora </p><p>3. Empresa/Nome 6. </p><p>NIB 7. </p><p>4. N Pessoa Coletiva N Pessoas ao Servio Telefone </p><p>5. Morada Colaborador n </p><p>Localidade Cdigo Postal: - </p><p>7. Atividade Principal do Estabelecimento Contacto </p><p>Identificao do Sinistrado </p><p>8. Nome do Sinistrado </p><p>N de Empregado 9. Nacionalidade Telefone </p><p>10. Morada do Sinistrado </p><p>Cdigo Postal - NIB </p><p>11. Naturalidade/Freguesia Concelho </p><p>12. Sexo : F M 13. Data de Nascimento 14. B.I. n </p><p>N Contribuinte: 15. Data de Admisso ao Servio </p><p>16. Estado Civil : Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viuvo(a) Unio de Facto </p><p>17. Tem dependentes a cargo Sim No 18. Indique se em relao ao Segurado : Administrador Gerente Familiar Outra Situao </p><p>19. Situao Profissional Trabalhador Por Conta de Outrm Trabalhador Por Conta Prpria ou Empregador Familiar No Remunerado </p><p> Estagirio Praticante/Aprendiz Outra: </p><p>20. Horrio Praticado pelo Sinistrado no momento do acidente: Em Perodo Normal Em Turno Fixo Em Turno Rotativo Outro Horrio. Qual ? </p><p>Departamento onde trabalha habitualmente: </p><p>21. Profisso </p><p>22. Indique as Remuneraes (Montantes e Periodicidade) </p><p> Salrio Base , Mensal Dirio Sim Horrio </p><p> Subsdio de Alimentao/Ms , N de Meses Por Ano </p><p> Outras Remuneraes/Ms , </p><p> Subsdio de Frias , </p><p> Subsdio de Natal , </p><p> Salrio Lquido , </p><p>23. No caso de se verificar alguma das seguintes situaes, indique o montante de Salrios: </p><p> Se o salrio no for regular, indique a mdia dos ltimos 12 meses: . </p><p> Se o sinistrado for Aprendiz ou Tirocinante, indique o salrio mdio dos Oficiais da mesma categoria: . </p><p> Se o sinistrado for menor de idade (18 anos) e no for Aprendiz ou Tirocinante, indique o salrio mdio de trabalhador maior no qualificado: . </p><p>24. Desde quando aufere o salrio citado? </p><p>Teve algum acidente nos ltimos 24 meses? No Sim Se sim, indique a data: </p><p>Linha de Apoio: 808 30 31 31 </p><p>Enviar a Participao devidamente preenchida/assinada por uma das seguintes vias: </p><p> Preferencialmente: Sucursal Millenniumbcp </p><p> E-mail: sinistros.acidentes.trabalho@ocidentalseguros.pt </p><p> Morada: Apartado 15009 1074-003 Lisboa </p><p> Fax: 21 317 86 40 </p><p>mailto:sinistros.acidentes.trabalho@ocidentalseguros.pt</p></li><li><p>PARTICIPAO DE SINISTROS I Acidentes de Trabalho Pg. 2/4 Ref </p><p>. O</p><p>CSRSC09011/JU</p><p>N/2015 </p><p>10900043 M</p><p>AR/2017 </p><p> Identificao do Acidente </p><p>25. Data e Hora do Acidente: (Das 0 s 24H) h m </p><p>26. Data e Hora em que deixou de trabalhar em consequncia do acidente: (Das 0 s 24H) h m </p><p>27. Se o acidente no ocorreu no estabelecimento, indique: Em Servio Exterior No Trajeto Residncia - Trabalho Residncia </p><p>Local do Acidente (se ocorrido no exterior): Concelho: Propriedade (se Seguro Agrcola): </p><p>28. Existem testemunhas? Sim No Se sim, especifique: </p><p> Nome: Telefone: </p><p> Nome: Telefone: </p><p>29. Quem prestou os primeiros socorros? Localidade: </p><p>30. Ficou hospitalizado? Sim No 31. Estabelecimento Hospitalar (em caso de Hospitalizao): </p><p>32. N Total de Vitimas 33. Acidente de Viao Sim No 34. Veculos de Duas Rodas: Sim No </p><p>35. Se o Acidente foi da responsabilidade de terceiros, indique (preencher Seguradora, Aplice e Matricula, se for de Viao) </p><p> Nome: Seguradora: </p><p> Morada: Localidade: </p><p> Cdigo Postal: - N de Aplice do Terceiro Matrcula: </p><p>35.1 Se houve interveno de Autoridade, especifique: </p><p> Nome: Telefone </p><p> Nome: Telefone </p><p>Tipo e Ambiente de Trabalho: </p><p> 36. Que tipo de trabalho estava a fazer o sinistrado no momento do acidente? </p><p> Tipo de Trabalho </p><p> 37. Onde estava o sinistrado no momento do acidente? </p><p> Ambiente de Trabalho </p><p>Circunstncias do Acidente: </p><p>38. Descreva pormenorizadamente o acidente mencionando, designadamente, os acontecimentos que deram origem leso. Mencione as substncias, os equipamentos e ferramentas que usava. </p><p>38.1 Atividade do Sinistrado 38. 2 Item associado Atividade </p><p>38.3 Ao de Desvio 38.4 Item associado ao de Desvio </p><p>39. Indique o objeto prximo que conduziu leso e/ou que provocou o acidente: </p><p>39.1 Ao que conduziu leso 39.2 Agente da leso </p><p>40. Descreva a tarefa que o Sinistrado executava no momento do acidente: </p><p>41. Relativamente tarefa descrita, assinale se executada Habitualmente Ocasionalmente Outras </p><p>42. Indique o N de horas exatas at ao momento do acidente: De forma ininterrupta (sem intervalo) Total j executadas </p><p>Detalhes da Leso </p><p>43. Natureza da Leso: </p><p> Contuso, Ferida Contuso e Leses Internas Ferida Aberta Amputao Fratura Exposta </p><p> Fratura Fechada Luxao Deslocamento Entorses, Rotura de Ligamentos Asfixia, Inalao de Gases, Afogamento </p><p> Intoxicao Queimadura por Calor ou Frio Queimadura por Outros Qumicos </p><p> Efeitos de Radiao Descarga Eltrica </p><p> Leso no diagnosticada Outro tipo de Leso no pormenorizada, por ex., Choque, Insolao, Paragem Cardaca, etc. ... Ignorada </p><p>44. Partes do Corpo Atingidas Cabea, exceto Olhos Olhos Pescoo Costa, Coluna </p><p> Trax Abdmen Ombro, Brao, Cotovelo Antebrao, Pulso Mo Dedos da Mo </p><p> Articulao da Anca, Coxa, Rtula Articulao do Joelho, Perna, Tornozelo P Dedos do P </p><p> Localizaes Mltiplas Outras Leses </p><p>45. Ausncia: Sem ausncia/menor que 1 dia De 1 a 3 dias De 4 a 14 dias Superior a 14 dias Incapacidade Permanente Morte </p><p> Nome e Assinatura do Segurado ou Representante </p><p>Legal </p><p> Nome do responsvel pelo preenchimento da informao </p><p>por parte do Segurado ou Entidade Empregadora Data de Preenchimento </p></li><li><p>PARTICIPAO DE SINISTROS I Acidentes de Trabalho Pg. 3/4 Ref </p><p>. O</p><p>CSRSC09011/JU</p><p>N/2015 </p><p>10900043 M</p><p>AR/2017 </p><p> Instrues de Preenchimento </p><p> Acidente de Trabalho o acidente que se verifique no local e no tempo de trabalho e produza direta ou indiretamente leso corporal, perturbao funcional ou doena de que resulte a morte ou a reduo na capacidade de trabalho ou ganho. Considera-se tambm acidente de trabalho o ocorrido: </p><p>a) Fora do local ou do tempo de trabalho quando verificado na execuo de servios determinados pela entidade ou por esta consentidos; b) Na execuo de servios espontaneamente prestados e de que possa resultar proveitos econmicos para a entidade patronal. </p><p> Acidente de trajeto o acidente que ocorra no percurso que o trabalhador utiliza para ir para o trabalho ou no regresso, podendo provocar morte ou leso corporal, perturbao funcional ou doena de que resulte a morte ou reduo na capacidade de trabalho ou ganho. IDENTIFICAO DO SEGURADO OU ENTIDADE PATRONAL N DE PESSOA COLETIVA(Campo 4) Para as entidades a que no se aplica a atribuio do nmero de pessoa coletiva ou de entidade equiparada, deve esta rubrica ser preenchida com o nmero de contribuinte de pessoa singular. PESSOAS AO SERVIO DA ENTIDADE EMPREGADORA (empresas ou equiparadas) (Campo 5) Considere todas as pessoas que, no ms em que ocorreu o acidente, efetuaram qualquer trabalho remunerado - de, pelo menos, uma hora - para a empresa, independentemente do vnculo que tinham. Inclua, portanto, os scios gerentes, cooperantes e familiares que trabalham na data de referncia, tendo recebido por esse trabalho uma remunerao. No caso de unidades abrangidas pelo seguro agrcola, inclua tambm os trabalhadores familiares no remunerados. Se a entidade empregadora for utilizadora de trabalhadores cedidos temporariamente por outra entidade patronal, no inclua estes trabalhadores. Inclua as pessoas temporariamente ausentes, por frias, maternidade, conflito de trabalho, formao profissional, assim como por doena e acidente de trabalho de durao igual ou inferior a um ms. Inclua tambm os trabalhadores de outras empresas que se encontrem a trabalhar na empresa sendo a diretamente remunerados. Exclua os trabalhadores a cumprir servio militar, em regime de licena sem vencimento, em desempenho de cargos pblicos (ex.: vereadores, deputados), ausentes por doena ou acidente de trabalho de durao superior a um ms, assim como trabalhadores com vinculo ao estabelecimento deslocados para outras empresas, sendo diretamente remunerados. ESTABELECIMENTO (Campo 6) Corresponde a uma empresa ou parte de empresa (fbrica, oficina, mina, armazm, loja, entreposto, etc.) situado num local topograficamente identificado. Nesse local ou a partir dele, exercem-se atividades econmicas para as quais, regra geral, uma ou vrias pessoas trabalham por conta de uma mesma empresa. ATIVIDADE PRINCIPAL (Campo 7) Entende-se como atividade principal a de maior importncia, medida pelo valor a preos de venda dos seus produtos vendidos ou fabricados ou de servios prestados. Na impossibilidade da sua determinao por este critrio, considera-se como principal a que ocupa, com carter de permanncia, o maior nmero de pessoas ao servio. IDENTIFICAO DO SINISTRADO SITUAO PROFISSIONAL (Campo 19) TRABALHADOR POR CONTA DE OUTRM (Campo 19.1) Indivduo que exerce uma atividade sob autoridade e direo de outrm, nos termos de um contrato de trabalho, sujeito ou no a forma escrita e que lhe confere o direito a uma remunerao, a qual no depende dos resultados da unidade econmica para a qual trabalha. Para efeitos de preenchimento da participao de acidente, no englobe nesta situao os estagirios, praticantes ou aprendizes que se encontrem autonomizados neste modelo nos pontos 19.4 e 19.5 TRABALHADOR POR CONTA PRPRIA OU EMPREGADOR (Campo 19.2) Trabalhador que explora a sua prpria empresa ou exerce independentemente uma profisso ou ofcio, tendo ou no pessoal ao servio. O trabalhador por conta prpria considerado como empregador se tem habitualmente um ou mais trabalhadores remunerados ao seu servio ou como isolado se no tem trabalhadores remunerados ao seu servio, podendo trabalhar com ou sem ajuda de familiares. FAMILIARES NO REMUNERADOS (Campo 19.3) Indivduo que exerce uma atividade independente na empresa explorada por um familiar no sendo, contudo seu associado e sem estar vinculado por um contrato de trabalho. ESTAGIRIO (Campo 19.4) Trabalhadores por conta de outrm, com preparao terica, que se encontra em fase de formao profissional para as funes ligadas profisso que pretende exercer. PRATICANTE / APRENDIZ (Campo 19.5) Considere o trabalhador que, sob orientao de trabalhadores especializados, adquire conhecimentos tcnico-profissionais que lhe permitam desempenhar uma funo diferenciada (administrativa, de produo ou outra). HORRIO PRATICADO PELO SINISTRADO NO MOMENTO DO ACIDENTE (Campo 20) Em perodo normal (campo 20.1) o horrio fixado por Lei ou instrumento de Regulamentao Coletiva de Trabalho ou, ainda, por norma ou usos no estabelecimento, correspondente ao perodo para alm do qual o trabalho pago como extraordinrio. Em horrio de turno (campo 20.2 e 20.3) o horrio de trabalho em que a prestao de trabalho se realiza mediante uma sucesso de equipas, o que resulta de um horrio de laborao do estabelecimento superior ao perodo normal de trabalho nele estabelecido. Turno Fixo trabalho por turnos em que as equipas so fixas sempre no mesmo perodo do dia ou da noite. Turno Rotativo trabalho por turnos em que as equipas alternam o perodo de trabalho. PROFISSO (Campo 21) Indique o mais pormenorizadamente possvel a profisso seguindo, sempre que possvel, a Classificao Nacional de Profisses em vigor. No se limite a indicar aprendiz, operador de mquina. Complete, por exemplo, com aprendiz de mecnico de automveis, operador de mquina de lapidar metais. Nunca indique apenas operrio. SALRIOS (Campo 22) Salrio Base Obrigatrio preenchimento com os valores declarados Segurana Social. Montante ilquido (antes da deduo de quaisquer descontos) pago em dinheiro ou em gneros e correspondente s horas normais de trabalho. Inclua a remunerao paga por horas no efetuadas. No inclua no salrio base quaisquer prmios, subsdios, diuturnidades ou gratificaes. Indique o salrio base correspondente periodicidade de pagamento que assinalou. </p></li><li><p>PARTICIPAO DE SINISTROS I Acidentes de Trabalho Pg. 4/4 Ref </p><p>. O</p><p>CSRSC09011/JU</p><p>N/2015 </p><p>10900043 M</p><p>AR/2017 </p><p>Instrues de Preenchimento (continuao) </p><p> TIPO DE TRABALHO (Campo 36) Exemplos Um trabalhador a preparar um animal de abate, feriu-se no grampo que serve para pendurar o animal. Tipo de trabalho trabalho em matadouros. A vitima estava a acionar uma mquina de descarolagem (tiragem do milho do carolo) e feriu-se. Tipo de trabalho trabalho em colheitas. CIRCUNSTNCIAS DO ACIDENTE Nas perguntas desta parte do questionrio responda sempre da maneira mais pormenorizada possvel mesmo que repita informao em algumas delas. CAMPO 38 A descrio pormenorizada do acidente deve conter as respostas s seguintes perguntas. </p><p>- O que estava a fazer a vitima no momento do acide...</p></li></ul>