Participação de Sinistro - credito- ?· Participação de Sinistro IMP.PO.08.00000010.01.04 Página…

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    18-Nov-2018

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  • Participao de Sinistro

    IMP.PO.08.00000010.01.04

    Pgina 1/3

    AEHHG

    CRDITO AGRCOLA SEGUROSCompanhia de Seguros de Ramos Reais, S.A.

    Rua de Campolide, 372 - 3. Dt. | 1070 - 040 Lisboa tel.: (+351) 213 806 000 (dias teis das 8:30 h s 17:30 h) | fax: (+351) 213 806 001

    www.ca-seguros.ptGrupo CA Crdito Agrcola

    Capital Social: 18.000.000 Euros | M.C.R.C. Lisboa e Pessoa Colectiva n. 503 384 089

    N. APLICE PROCESSO DE SINISTRO N.

    TOMADOR DO SEGURO

    NOME

    MORADA

    LOCALIDADE CDIGO POSTAL -

    TELEFONE TELEMVEL

    NIB

    DATA DO ACIDENTE HORA LOCAL DO ACIDENTE DIA MS ANO

    CONDUTOR IDADE

    MORADA TELEFONE

    LICENA DE CONDUO N. CATEGORIA OBTIDA EMDIA MS ANO

    EMITIDA POR EM VLIDA ATDIA MS ANO DIA MS ANO

    VECULO (A) - MARCA / MODELO MATRCULA OU N. DE CHASSIS

    TIPO COR

    CARTA VERDE VLIDA ATDIA MS ANO

    O CONDUTOR HABITUAL DO VECULO ? NO SIM DESDEDIA MS ANO

    1. DADOS DA OFICINA DO SEGURADO LOCALIZAO DOS DANOS

    NOME

    MORADA

    TELEFONE

    O VECULO CIRCULA ? NO SIM

    2. LOCALIZAO DOS DANOS

    PARTICIPAO DE SINISTRO RECLAMAO DE TERCEIRO ACCIONAR DANOS PRPRIOS

    (Necessrio preencher informao sobre autoridades (2. folha))

    DESCRIO PORMENORIZADA (POR FAVOR DESENHE ESQUEMA DO ACIDENTE)

    INDIQUE A QUE VELOCIDADE SEGUIA NO VECULO KM / H

    LOCAL DA PARTICIPAO DIA MS ANO O SEGURADO

  • Participao de Sinistro

    IMP.PO.08.00000010.01.04

    Pgina 2/3

    CRDITO AGRCOLA SEGUROSCompanhia de Seguros de Ramos Reais, S.A.

    Rua de Campolide, 372 - 3. Dt. | 1070 - 040 Lisboa tel.: (+351) 213 806 000 (dias teis das 8:30 h s 17:30 h) | fax: (+351) 213 806 001

    www.ca-seguros.ptGrupo CA Crdito Agrcola

    Capital Social: 18.000.000 Euros | M.C.R.C. Lisboa e Pessoa Colectiva n. 503 384 089

    TOMADOR DO SEGURO

    NOME N. APLICE

    VECULOS TERCEIRO (TTULAR DO REGISTO DE PROPRIEDADE)

    MORADA

    TELEFONE TELEMVEL

    NIB

    VECULO (B) - MARCA / MODELO MATRCULA OU N. DE MOTOR

    TIPO COR

    COMPANHIA DE SEGUROS N. APLICE (OU CERTIF. PROVISRIO)

    CARTA VERDE VLIDA AT OS DANOS PRPRIOS DO VECULO B ESTO SEGUROS ? NO SIMDIA MS ANO

    CONDUTOR IDADE

    MORADA TELEFONE

    LICENA DE CONDUO N. TIPO

    EMITIDA POR EM VLIDA ATDIA MS ANO DIA MS ANO

    1. DADOS DA OFICINA DO TERCEIRO LOCALIZAO DOS DANOS

    NOME

    MORADA

    TELEFONE

    O VECULO CIRCULA ? NO SIM

    2. LOCALIZAO DOS DANOS

    EM SUA OPINIO QUEM FOI O CULPADO E PORQU ?

    FOI LEVANTADO O AUTO PELAS AUTORIDADES ? NO SIM GNR PSP

    POSTO / BRIGADA / ESQUADRA DE

    RESULTADO DO TESTE ANTI - ALCOLICO CONDUTOR (A) CONDUTOR (B)

    OUTROS DANOS MATERIAIS ALM DOS CAUSADOS AOS VECULOS A E B (IDENTIFICAO DOS PROPRIETRIOS E NATUREZA DOS DANOS)

    NO CASO DE OCORRNCIA DE DANOS CORPORAIS E / OU PARA IDENTIFICAO DE TESTEMUNHAS, POR FAVOR PREENCHA A PGINA 3

    LOCAL DA PARTICIPAO DIA MS ANO O SEGURADO

  • Participao de Sinistro

    IMP.PO.08.00000010.01.04

    Pgina 3/3

    CRDITO AGRCOLA SEGUROSCompanhia de Seguros de Ramos Reais, S.A.

    Rua de Campolide, 372 - 3. Dt. | 1070 - 040 Lisboa tel.: (+351) 213 806 000 (dias teis das 8:30 h s 17:30 h) | fax: (+351) 213 806 001

    www.ca-seguros.ptGrupo CA Crdito Agrcola

    Capital Social: 18.000.000 Euros | M.C.R.C. Lisboa e Pessoa Colectiva n. 503 384 089

    TOMADOR DO SEGURO

    NOME N. APLICE

    TESTEMUNHAS

    1. NOME

    MORADA

    LOCALIDADE CDIGO POSTAL -

    TELEFONE TELEMVEL

    NIF E-MAIL

    2. NOME

    MORADA

    LOCALIDADE CDIGO POSTAL -

    TELEFONE TELEMVEL

    NIF E-MAIL

    3. NOME

    MORADA

    LOCALIDADE CDIGO POSTAL -

    TELEFONE TELEMVEL

    NIF E-MAIL

    FERIDOS

    1. NOME

    MORADA

    PROFISSO E IDADE

    LESES SOFRIDAS

    PRIMEIROS SOCORROS EM

    HOSPITALIZADO EM

    PEO OCUPANTE DO VECULO A OCUPANTE DO VECULO B CONDUTOR DO VECULO A CONDUTOR DO VECULO B

    2. NOME

    MORADA

    PROFISSO E IDADE

    LESES SOFRIDAS

    PRIMEIROS SOCORROS EM

    HOSPITALIZADO EM

    PEO OCUPANTE DO VECULO A OCUPANTE DO VECULO B CONDUTOR DO VECULO A CONDUTOR DO VECULO B

    3. NOME

    MORADA...

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